Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton."

Transkriptio

1 Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd ja hyvinvoinnin edistämin. Terveystarkastuks tavoittea on tunnistaa sairauksi riskitekijöitä, naltaehkäistä ja tarjota tarvittavia elämäntapaohjta. Terveystarkastukse kuuluu tarvittaessa laboratoriokokeet ja muita terveyte liittyviä mittauksia. Vastaamalla ohse hyvinvointikyselyyn kartoitamme terveyttänne ja toimintakykyänne. Ottakaa valmiiksi täytetty hyvinvointikysely mukaan terveystarkastukse. Kiitos vastauksistanne! Ajanvaraus terveystarkastukse ja lisätietoja: Terveydhoitaja Sari Armila puh Aikuist naltaehkäisevän työn yksikkö Läntin terveysasema Askolinintie 1 C, 1. kerros Porvoo

2 Omaishoitajan hyvinvointikysely Täyttäkää lomake huolellisesti joko rastittamalla sopivat vaihtoehdot tai kirjoittamalla vastauksne avoimille rivlle. 1. Taustatiedot Nimi Syntymäaika Osoite Puhelin Sähköpostiosoite Äidinkieli Siviilisääty naimaton avio- tai avoliitto eronnut leski 2. Asumin ja ympäristö 2.1. Mit asutte? Yksin Puolison kanssa Jonkun muun kanssa, k? 2.2. Asumismuotonne? Kerrostalo hissillä Kerrostalo ilman hissiä Omakotitalo / rivitalo yhdessä tasossa Omakotitalo / rivitalo useammassa kerroksessa 2.3. Tuottaako liikkumin kotona vaikeuksia? Ei Kyllä, millaisia? 2.4. Tuottaako liikkumin kodin ulkopuolella vaikeuksia? Ei Kyllä, millaisia?

3 2.5. Mit liikutte kodin ulkopuolella? kävell pyörällä sukulaist / tuttavi kyydillä puolison kyydillä ajan itse autoa linja-autolla / palvelulinjalla taksilla 2.6. Selviydyttekö omin voimin seuraavista toiminnoista? Päivittäin asiointi (kaupassakäynti, pankkiasiat), missä? Kevyet kotityöt (imurointi, tiskaus, pyykinpesu, ruoanlaitto), missä? Raskaat kotityöt (ikkunoid pesu, mattoj tamppaamin, lämmitys), missä? Pihatyöt eri vuodaikaan, missä? 2.7 Keltä ylesä saatte apua? puolisolta lapsilta muulta sukulaiselta / lähseltä joltain muulta, keltä? saa apua keltäkään 2.8. Onko asuntonne mielestänne riittävän esteetön? Jos vastasitte, millaisia muutoksia tarvitsisitte asuntoonne?

4 3. Terveys, toimintakyky ja liikkumin 3.1. Millain on mielestänne oma terveydtilanne? hyvä melko hyvä tyydyttävä melko huono huono 3.2. Millain terveydtilanne on nyt verrattuna vuod takaise? parempi joksekin samanlain huonompi Millaisia muutoksia terveydtilassanne on tapahtunut? 3.3. Onko tllä vaivoja tai sairauksia, joid koette haittaavan päivittäistä selviytymistänne? Jos vastasitte, niin kuvailkaa mit vaivanne rajoittavat selviytymistänne? 3.4. Oletteko käynyt lääkärin vastaanotolla viims vuod aikana? 3.5. Oletteko kaatunut viims kuud kuukaud aikana? Jos vastasitte, niin oletteko kaatunut viims kuud kuukaud aikana useammin kuin kerran?, 2-3 kertaa, yli 3 kertaa Jos olette kaatunut yli 3 kertaa, onko kaatumisne syitä tutkittu? Mikä on oma arvionne kaatumis syistä?

5 3.6. Oletteko laihtunut viims kuud kuukaud aikana? Montako kiloa olette laihtunut ja mikä on oma arvionne laihtumisne syistä? 3.7. Oletteko huolissanne muististanne? Jos olette huolissanne, niin onko muistianne tutkittu? 3.8. Onko virtsanpidätyskyvyssänne ilmnyt ongelmia? Jos vastasitte, niin onko virtsanpidätyskykynne ongelmi syitä tutkittu? 3.9. Harrastatteko liikuntaa (vähintään puoli tuntia kävelyä, pyöräilyä, voimistelua tai näihin verrattavissa olevaa hyötyliikuntaa)? Kyllä, lähes päivittäin Kyllä, viikoittain Kyllä, vähemmän kuin kerran viikossa En harrasta liikuntaa, miksi? Jos harrastatte liikuntaa vähemmän kuin kerran viikossa tai ette ollkaan, niin oletteko halukas osallistumaan liikuntaryhmään? Pystyttekö kävelemään vähintään 500 m pysähtymättä välillä (apuväline avulla tai ilman)?, miksi? Millaisia apuvälintä tllä on käytössä? tarvitse apuvälintä kävelykeppi rollaattori pyörätuoli tukikaiteet jokin muu, mikä?

6 3.12. Nukutteko ylesä hyvin?, miksi? Millain ruokahalunne on ylesä? hyvä huono Syöttekö ylesä päivittäin lämpimän aterian? Tupakoitteko?, kuinka monta savuketta päivässä? Kuinka usn juotte olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? (Ottakaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautitte vain piiä määriä, esim. pullo keskiolutta tai lasi viiniä). koskaan kerran kuukaudessa tai harvemmin 2-4 kertaa kuukaudessa 2 3 kertaa viikossa 4 kertaa viikossa tai useammin Onko tllä omia hampaita? Pesettekö hampaanne/proteesinne päivittäin? Oletteko käynyt hammashoidossa viims viid vuod aikana? Koetteko suunne terveyd hyväksi?

7 4. Sosiaalin toimintakyky 4.1. Arvio nykyisestä elämäntilanteestanne hyvä tyydyttävä välttävä huono 4.2. Kuinka usn tapaatte tai olette muut yhteydessä muihin ihmisiin sosiaalis kanssakäymis merkssä? päivittäin viikoittain kuukausittain harvemmin kuin kerran kuukaudessa koskaan 4.3. Onko tllä harrastuksia?, millaisia? 4.4. Millaise kodin ulkopuolise toimintaan haluaisitte osallistua, jos se olisi mahdollista? 4.5. Koetteko olevanne elämään tyytyväin? 4.6. Koetteko olevanne usn yksinäin? 4.7. Koetteko olevanne usn murheellin? 4.8 Koetteko olevanne usn turvaton? 4.9 Koetteko olevanne usn peloissanne? 4.10 Koetteko olevanne usn väsynyt?

8 5. Palvelut 5.1. Saatteko kunnalta seuraavia palveluja: ateriapalvelu kotihoito turvapuhelin kuljetuspalvelu muu, mitä? 5.2. Millaisia palveluita ajattelisitte tulevaisuudessa tarvitsevanne kotona asumisne tukemiseksi? 5.3 Oletteko tällä hetkellä huolissanne jostain hyvinvointiinne liittyvästä asiasta ja haluatte, että thin ollaan yhteydessä siih liitty?, mistä asiasta? 6. Suostumus tietoj käsittelyyn Annan suostumuksi siih, että sosiaali- ja terveystoimessa voidaan käsitellä palvelukokonaisuut liittyviä hoidon kannalta välttämättömiä asioita ja tietoja voidaan tallettaa asiakasrekisteriin. Rekisterinpitäjänä toimii Porvoon kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta. Päiväys Allekirjoitus, nimselvnys

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön Nimi: Asiakkaalle kerrotaan, että Keuruun kaupungin vanhuspalvelut käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoimaa potilastietojärjestelmää, jossa on yhteiskäyttömahdollisuus. Keuruun vanhuspalveluiden

Lisätiedot

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Perhepalvelut Vammaispalvelut Vaikeavammaisen kuljetuspalveluhakemus Käsittelijä Saapunut Päätös Kotikäynti Matkamäärä Ajalle Hakijan tiedot Etu- ja sukunimi

Lisätiedot

KOTIKÄYNTIKANSIO. tukee yhtenäistä ja laadukasta haastattelua ja palveluohjausta

KOTIKÄYNTIKANSIO. tukee yhtenäistä ja laadukasta haastattelua ja palveluohjausta KOTIKÄYNTIKANSIO tukee yhtenäistä ja laadukasta haastattelua ja palveluohjausta 1. PEREHDYTYSKANSIO Ohjeita Yhteydenottoon Haastattelun tekoon Asiakkaan potilastietoihin kirjaamiseen Haastattelun suorittamiseen

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS 1 (5) Hakemuksen saapumispäivä / / Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua myönnetään erityisillä perusteilla, mikäli asiakas terveydellisistä syistä johtuen ei

Lisätiedot

SASTAMALA. Aarnontie 17 A, SASTAMALA Puh. (03) , Fax (03)

SASTAMALA. Aarnontie 17 A, SASTAMALA Puh. (03) , Fax (03) SASTAMALA Yhteenvetoa hyvinvointia edistävistä kotikäynneistä (heko) Sastamalan perusturva-kuntayhtymän alueella vuosina 27-212 ( entiset ehko-käynnit). Aarnontie 17 A, 382 SASTAMALA Puh. (3) 52 11, Fax

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5) 1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika

Lisätiedot

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE HELSINGIN YLIOPISTO KANSANTERVEYSTIETEEN LAITOS JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO PSYKOLOGIAN LAITOS KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE TÄSTÄ ALKAVAT VARSINAISET KYSYMYKSET 1. Milloin ja missä synnyitte?

Lisätiedot

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

Vastaamisen jälkeen lomakkeet suljetaan luokassa kirjekuoreen, joka lähetetään Terveyden ja hyvinvoinnin

Vastaamisen jälkeen lomakkeet suljetaan luokassa kirjekuoreen, joka lähetetään Terveyden ja hyvinvoinnin ETUSIVU Olet osallistumassa Kouluterveyskyselyyn. Tutkimuksesta vastaa Terveyd ja hyvinvoinnin laitos. Lomakkeessa kysytään terveyte, hyvinvointiin ja koulunkäyntiin liittyviä asioita. Vastauksesi on arvokas,

Lisätiedot

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. Anssi Mäkelä

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. Anssi Mäkelä HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: IKÄIHMISTEN PALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen

Lisätiedot

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä? HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet

Lisätiedot

ENNALTAEHKÄISEVÄT KOTIKÄYNNIT UUDESSAKAUPUNGISSA v. 2008

ENNALTAEHKÄISEVÄT KOTIKÄYNNIT UUDESSAKAUPUNGISSA v. 2008 ENNALTAEHKÄISEVÄT KOTIKÄYNNIT UUDESSAKAUPUNGISSA v. 2008 2 Lea Mäkinen 12.12.2008 3 4 ENNALTAEHKÄISEVÄT KOTIKÄYNNIT 2008 Ennaltaehkäisevällä kotikäynnillä tarkoitetaan Uudenkaupungin kaupungin sosiaali-

Lisätiedot

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada riittävän monipuolinen kuva kipuongelmastanne. Lomakkeessa on kysymyksiä, joihin pyydämme Teitä vastaamaan joko ympyröimällä

Lisätiedot

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet. PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus

Lisätiedot

Postinumero ja -toimipaikka

Postinumero ja -toimipaikka SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen

Lisätiedot

Minun arkeni. - tehtäväkirja

Minun arkeni. - tehtäväkirja Minun arkeni - tehtäväkirja 1 Hyvä kotihoidon asiakas, Olet saanut täytettäväksesi Minun arkeni -tehtäväkirjan. ALUKSI Kirjanen tarjoaa sinulle mahdollisuuden pysähtyä tarkastelemaan arkeasi ja hyvinvointiisi

Lisätiedot

Meidän arkemme. -tehtäväkirja

Meidän arkemme. -tehtäväkirja Meidän arkemme -tehtäväkirja 1 2 Hyvä omaishoitoperhe, Olette saaneet täytettäväksenne Meidän arkemme -tehtäväkirjan. Kirjanen on tarkoitettu ensisijaisesti omaishoitajan täytettäväksi. Kirjan alkuosan

Lisätiedot

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.

Lisätiedot

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa? Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään

Lisätiedot

S e i n ä j o e n k a u p u n g i n I k ä k e s k u s 2 0 1 5

S e i n ä j o e n k a u p u n g i n I k ä k e s k u s 2 0 1 5 Kooste Hyvinvo intia edistävät kotikäynnit 1939 syntyneille vuonna 2014 S e i n ä j o e n k a u p u n g i n I k ä k e s k u s 2 0 1 5 HYVINVOINTIA EDISTÄVÄT KOTIKÄYNNIT 1939 SYNTYNEILLE Ikäkeskus on Seinäjoen

Lisätiedot

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Sähköpostiosoite

Lisätiedot

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA

Lisätiedot

Postinumero ja paikka:

Postinumero ja paikka: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely. Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely 220104274

Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely. Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely 220104274 Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely Vastaajien prosenttiosuudet palvelualueittain Etelän palvelualue 23 Lännen palvelualue 15 Pohjoisen palvelualue 26 Idän palvelualue 29 Sve (ruotsinkieliset)

Lisätiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus

Lisätiedot

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös

Lisätiedot

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut / 20 Vaikeavammaisten kuljetus- ja saattajapalvelut on tarkoitettu henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Kuljetuspalvelun tarve Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18/ yhdensuuntaista

Lisätiedot

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)

Lisätiedot

Palautus: Toimintakeskus Porkkapirtti

Palautus: Toimintakeskus Porkkapirtti HAKEMUS KUNTOUTUSRYHMIIN / VETERAANIKUNTOUTUKSEEN Palautus: Toimintakeskus Porkkapirtti Porkkatie 2 B, puh. 0400 169 904 Hakemus saapunut: / 20 Henkilötiedot Nimi: Henkilötunnus: Osoite ja puh: Lähiomaisen

Lisätiedot

Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33

Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33 Vastausten määrä: 100 Tulostettu 6.6.2011 15:09:33 Poiminta kaikki vastaukset ovat mukana Oletteko osallistunut SUFACARE tutkimukseen aiemmin vastaamalla postikyselyymme keväällä 2010? Kyllä 12 13% En

Lisätiedot

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi?

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi? ASIAKASPALAUTE Tämän asiakaspalaute keskustelun tarkoituksena on asiakkaan saamien palveluiden kehittäminen. Kysymyksiin vastataan keskustelemalla asiakkaan (ja omaisen) kanssa. Kotihoidon työntekijä osallistuu

Lisätiedot

Hakijan perus- ja taustatiedot

Hakijan perus- ja taustatiedot Hakijan perus- ja taustatiedot Hakijan tiedot Nimi Henkilötunnus Siviilisääty naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus Äidinkieli Asuinkunta Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Mukana

Lisätiedot

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Sivu 1 / 5 JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Hakemuksen saapumispäivä: 1. MITÄ HAETAAN JAKSOHOITO, minkä verran jaksohoitoa haetaan: PALVELUASUMINEN (ei ympärivuorokautinen) RYHMÄKOTI(ei ympärivuorokautinen)

Lisätiedot

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20 Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua voi hakea henkilö, joka on täyttänyt 70 vuotta. Haettaessa

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski

Lisätiedot

Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ikääntyneille

Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ikääntyneille Haastattelulomake hyvinvointia edistäville kotikäynneille (HYKO) 1 (13) Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ikääntyneille Kunnan nimi/kuntakoodi Asiakasnumero Nimi Syntymävuosi Sukupuoli nainen mies Osoite

Lisätiedot

Asiakaskysely kotona asuville kehitysvammaisille 2011

Asiakaskysely kotona asuville kehitysvammaisille 2011 Asiakaskysely kotona asuville kehitysvammaisille 2011 TAUSTATIEDOT 1. Sukupuoli ( ) Mies ( ) Nainen 2. Ikä ( ) Alle 12 v. ( ) 12-17 v. ( ) 18-24 v. ( ) 25-34 v. ( ) 35-44 v. ( ) 45-54 v. ( ) 55-64 v. (

Lisätiedot

Oletteko osallistunut oman hoito- ja palvelusuunnitelmanne tekemiseen? riittävästi liian vähän en lainkaan, miksi

Oletteko osallistunut oman hoito- ja palvelusuunnitelmanne tekemiseen? riittävästi liian vähän en lainkaan, miksi OSALLISUUS OMAN ARJEN SUUNNITTELUUN Oletteko osallistunut oman hoito- ja palvelusuunnitelmanne tekemiseen?, miksi Onko hoito- ja palvelusuunnitelmanne tavoitteet määritelty yhdessä teidän kanssanne? lainkaan

Lisätiedot

VitDmet, KYSELYLOMAKE

VitDmet, KYSELYLOMAKE TARRA 1-5 01 Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Päivämäärä: / / -15 VitDmet, KYSELYLOMAKE Vastatkaa jokaiseen kysymykseen omien kokemustenne ja tietojenne

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ

KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ Vammaispalvelu KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ Sukunimi ja etunimet Hkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja postitoimipaikka Puhelin Perhesuhde naimaton avio-/avoliitossa eronnut leski Ha kuljetuspalvelua

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso

Lisätiedot

UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)

UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg) HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI UNIKYSELY Lukekaa koko kysymys ennen vastaamista. Valitkaa sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitkää

Lisätiedot

TAULUKKO 1. Vastaajien taustatiedot Vuosi 2010 Vuosi 2014. Taustamuuttujat n % n % Nainen 133 55 109 53. Mies 109 45 96 47

TAULUKKO 1. Vastaajien taustatiedot Vuosi 2010 Vuosi 2014. Taustamuuttujat n % n % Nainen 133 55 109 53. Mies 109 45 96 47 TAULUKKO 1. Vastaajien taustatiedot Vuosi 2010 Vuosi 2014 Taustamuuttujat n % n % Sukupuoli (n=242) Sukupuoli (n=205) Nainen 133 55 109 53 Mies 109 45 96 47 Ikä (n=240) Ikä (n=205) 68-73-vuotiaat 92 38

Lisätiedot

Tiedätkö, miten alueemme 75-vuotiaat voivat ja mitä he toivovat?

Tiedätkö, miten alueemme 75-vuotiaat voivat ja mitä he toivovat? Tiedätkö, miten alueemme 75-vuotiaat voivat ja mitä he toivovat? Evijärvellä, Kauhavalla ja Lappajärvellä 75-vuotiaille tehtyjen hyvinvointia edistävien kotikäyntien tuloksia vuosilta 2008-2011 HEHKO-seminaari

Lisätiedot

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen

Lisätiedot

KYSELY HENKILÖKOHTAISTEN AVUSTAJIEN TYÖNANTAJILLE KESKI-SUOMESSA TAUSTATIEDOT

KYSELY HENKILÖKOHTAISTEN AVUSTAJIEN TYÖNANTAJILLE KESKI-SUOMESSA TAUSTATIEDOT KYSELY HENKILÖKOHTAISTEN AVUSTAJIEN TYÖNANTAJILLE KESKI-SUOMESSA 1/7 TAUSTATIEDOT 1. Sukupuoli mies nainen 2. Syntymävuosi 3. Asumismuoto itsenäisesti omassa asunnossa (esim. vuokralla) vanhempien luona

Lisätiedot

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Kysely palautetaan terveydenhoitajalle. PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Oppilaan oma puhelinnumero Äidin nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Isän

Lisätiedot

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20 Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain 23 mukaista liikkumisen tuen palvelua voi hakea ikääntynyt henkilö, joka ei kykene

Lisätiedot

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatria 1 FYYSINEN AKTIIVISUUS 1.1 Kuinka paljon liikut ja rasitat itseäsi ruumiillisesti vapaa-aikana? Jos rasitus vaihtelee

Lisätiedot

Hyvinvointia edistävät kotikäynnit 2013.

Hyvinvointia edistävät kotikäynnit 2013. Hyvinvointia edistävät kotikäynnit 2013. Kohderyhmään kuuluvia oli 66, käynnin otti vastaan 38 henkilöä = 57%. Vuonna 2012 käyntejä tehtiin 54, 74 kohderyhmään kuuluvaa, joista 20 kieltäytyi (27%)(vuonna

Lisätiedot

Naisten terveys ja hormonien käyttö

Naisten terveys ja hormonien käyttö Helsingin yliopiston Kansanterveystieteen laitoksen tutkimus: Naisten terveys ja hormonien käyttö Tutkimusryhmämme selvittää HORMONIVALMISTEIDEN KÄYTÖN ja NAISTEN TERVEYDEN SUHDETTA. Tässä kyselylomakkeessa

Lisätiedot

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei

Lisätiedot

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m² CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka:

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset 1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa

Lisätiedot

Maahanmuuttajien terveys ja hyvinvointitutkimus MAAMU: Esittelyä ja alustavia tuloksia

Maahanmuuttajien terveys ja hyvinvointitutkimus MAAMU: Esittelyä ja alustavia tuloksia Maahanmuuttajien terveys ja hyvinvointitutkimus MAAMU: Esittelyä ja alustavia tuloksia 14.5.2012 14.5.2012 Anu Castaneda 1 Esityksen sisältö 1. Maamu-tutkimus ja sen tavoitteet 2. Menetelmät 3. Tutkimuksen

Lisätiedot

Perhepäivähoitajan nimi: Syntymäaika: Y-tunnus: puhelin: Osoite: Piha ja ulkoilumahdollisuudet: huomioitavaa: Onko asunnossa eläimiä?

Perhepäivähoitajan nimi: Syntymäaika: Y-tunnus: puhelin: Osoite: Piha ja ulkoilumahdollisuudet: huomioitavaa: Onko asunnossa eläimiä? Päivähoitolain 28 :n mukainen ilmoitus yksityisestä lasten perhepäivähoidosta, on tehtävä kahden viikon kuluessa hoidon alkamisesta, oman alueen. Perhepäivähoitajan nimi: Syntymäaika: Y-tunnus: puhelin:

Lisätiedot

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: OPETUSPALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin strategisen

Lisätiedot

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin

Lisätiedot

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

POHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE

POHJOIS-SUOMESSA 1985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE ID TERVEYSTIETEIDEN LAITOS POHJOIS-SUOMESSA 985-86 SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE PL 5000, 9004 OULUN YLIOPISTO, PUH. 08-53750, FAX. 08-537566 KYSELYLOMAKKEEN

Lisätiedot

Lapsiperheen arjen voimavarat

Lapsiperheen arjen voimavarat Lapsiperheen arjen voimavarat Hyvät vanhemmat! Lapsiperheen elämään sisältyy monenlaisia ilonaiheita, mutta välillä arki voi olla melko rankkaa. Vanhemmat voivat hyötyä siitä, että he joskus kiireenkin

Lisätiedot

Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo

Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo 1 Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE Pvm Kuntoutujan nimi: Sos.turvatunnus: Palveluntuottaja Kurssinumero: Kunta: Kotikäynti nro Kohdat 1-4

Lisätiedot

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: HENKISEN HYVINVOINNIN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen.

HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: HENKISEN HYVINVOINNIN PALVELUT. Tutkimusraportti 21.12.2011. Mikko Kesä Merja Lehtinen. HÄMEENLINNAN KAUPUNKI, ASUKASTUTKIMUS: HENKISEN HYVINVOINNIN PALVELUT Tutkimusraportti 21.12.2011 Mikko Kesä Merja Lehtinen Juuso Heinisuo Anssi Mäkelä TUTKIMUKSESTA YLEENSÄ Tämä on Hämeenlinnan kaupungin

Lisätiedot

Kävijäprofiili 2012. Kotiliesi.fi ja Kotiliesi-lehti

Kävijäprofiili 2012. Kotiliesi.fi ja Kotiliesi-lehti Kävijäprofiili 01 Mediaprofiilit Kotiliesi TNS Atlas heinä joulukuu 0 Tutkimuksen tausta ja tutkittu sivu Tiedot kerätty TNS Atlas tutkimuksessa heinä - joulukuussa 0. Pääryhminä tutkimuksen perusjoukko

Lisätiedot

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista.

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista. HAKEMUS 1 TUUSULAN KUNTA SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMIALA SAAPUNUT / 20 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään

Lisätiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot 1/4 Hakemus saapunut. / 2015 Hakemuksen vastaanottanut HENKILÖTIEDOT Hakijan henkilötiedot Sukunimi ja entiset nimet Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan) Kotikunta alkaen Nykyinen osoite Postinumero

Lisätiedot

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Oppilaitos/opintosuunta/ryhmä/luokka Nimi: Osoite: Puhelin: Aloitusvuosi: 20 Henkilötunnus: Kotikunta: Sähköposti: Opiskelu Aiemmat koulutukset

Lisätiedot

HYVINVOINTIA EDISTÄVÄ KOTIKÄYNTI 75-VUOTIAALLE

HYVINVOINTIA EDISTÄVÄ KOTIKÄYNTI 75-VUOTIAALLE 1 KUNTAYHTYMÄ KAKSINEUVOINEN PERUSTURVAN EDELLÄKÄVIJÄ HYVINVOINTIA EDISTÄVÄ KOTIKÄYNTI 75-VUOTIAALLE KESKUSTELULOMAKE 2012 Pvm / 2012 A. TAUSTATIEDOT Nimi Osoite Puhelin Sukupuoli: 1. nainen 2. mies Syntymäaika

Lisätiedot

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT

KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT Työskentelen Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen 1 Perhehoitaja(t) Nimi Ammatti Työpaikka,

Lisätiedot

Aluksi kysymme perustietoja vastaajasta. Varsinaiset vapaa-ajanasumiseen ja kunnan kehittämiseen liittyvät kysymykset löytyvät myöhemmistä osiosta

Aluksi kysymme perustietoja vastaajasta. Varsinaiset vapaa-ajanasumiseen ja kunnan kehittämiseen liittyvät kysymykset löytyvät myöhemmistä osiosta Kysely Vaalan vapaa-ajanasukkaille Hyvä Vaalan vapaa-ajanasukas! Tervetuloa vastaamaan Vaalan kunnan vapaa-ajanasukkaille suunnattuun kyselyyn. Vaala haluaa saada vapaa-ajanasukkaansa viihtymään paikkakunnalla

Lisätiedot

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-

Lisätiedot

Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9.

Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9. 1 Sari Lepistö & Noora Ellonen & Mika Helminen & Eija Paavilainen Lapsiin kohdistuvan väkivallan arvioiminen (YP 2/2017). Liitetaulukot 1 9. Liitetaulukko 1. Vastaajien taustatiedot interventioperheissä

Lisätiedot

Suomen eturauhassyöpäyhdistys ry, PROPO. Jäsenkyselyyn perustuva tutkimus. Potilaiden ääni osallistuva potilas. Biomedicum Helsinki, 25.9.

Suomen eturauhassyöpäyhdistys ry, PROPO. Jäsenkyselyyn perustuva tutkimus. Potilaiden ääni osallistuva potilas. Biomedicum Helsinki, 25.9. Suomen eturauhassyöpäyhdistys ry, PROPO Jäsenkyselyyn perustuva tutkimus Potilaiden ääni osallistuva potilas Biomedicum Helsinki, 25.9.2012 Hannu Tavio KYSELYN TOTEUTUS Kyselyn oli suunnitellut PROPO,

Lisätiedot

Diabeteksen ennaltaehkäisyä verkossa

Diabeteksen ennaltaehkäisyä verkossa Diabeteksen ennaltaehkäisyä verkossa Riikka Hirvasniemi, TtM, projektipäällikkö Anne Rajala, th, projektityöntekijä Kehittämistyön tausta KASTE- ohjelma Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelma 2007-2017

Lisätiedot

PALVELUKYLÄ MOISIOVAARA -HANKE

PALVELUKYLÄ MOISIOVAARA -HANKE 1 PALVELUKYLÄ MOISIOVAARA -HANKE Vastaajan nimi: Puh: Pvm: Millä kylällä asute tai vapaa-ajanasuntonne sijaitsee? Moisiovaara Jumaliskylä Iivantiran seutu Oleteko: Vakituinen asukas kesäasukas yritäjä

Lisätiedot

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa

Lisätiedot

ELÄMÄN LAATU JA TULEVAISUUDEN SUUNNITELMAT

ELÄMÄN LAATU JA TULEVAISUUDEN SUUNNITELMAT Kysely 50+ ikäisille ELÄMÄN LAATU JA TULEVAISUUDEN SUUNNITELMAT 1. Haluaisimme ensimmäiseksi tietää minkälaisiin aktiviteetteihin osallistutte. Oletteko viimeisen kuukauden aikana tehnyt minkäänlaista

Lisätiedot

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax. SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti

Lisätiedot

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0 kysymyksen versio, haastattelu Esittely Tämä arviointimenetelmä kehitettiin Maailman terveysjärjestön (WHO) Classification, Terminology and Standards -tiimin toimesta osana WHO:n National Institutes of

Lisätiedot

Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti lähdeviitteellä. Lisätiedot: http://www.fsd.uta.fi/

Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata siihen asianmukaisesti lähdeviitteellä. Lisätiedot: http://www.fsd.uta.fi/ KYSELYLOMAKE Tämä kyselylomake on osa Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoitua tutkimusaineistoa FSD2379 Yli 75-vuotiaiden kotihoitoasiakkaiden palvelujen toteutuminen pk-seudulla 1999 Kyselylomaketta

Lisätiedot

Kävijäprofiili 2012. Suomenkuvalehti.fi ja Suomen Kuvalehti

Kävijäprofiili 2012. Suomenkuvalehti.fi ja Suomen Kuvalehti Kävijäprofiili 0 Tutkimuksen tausta ja tutkittu sivu Tiedot kerätty TNS Atlas tutkimuksessa heinä - joulukuussa 0. Pääryhminä tutkimuksen perusjoukko eli kaikki 1 6-vuotiaat (est. 3.6.000 henkeä, 6.8 vastaajaa)

Lisätiedot

ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU

ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tutkimusnumero -- tarra SVT+D täydentävä tutkimus ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU Tallennuspäivä: / 200 Tallennuksen alkuaika: Sukunimi: Etunimi: Syntymäaika: Sukupuoli: Lähiosoite: Postinumero:

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat

Lisätiedot

Vanhusten tuki- ja hoivapalvelut

Vanhusten tuki- ja hoivapalvelut Vanhusten tuki- ja hoivapalvelut Tietoa vanhuksille tarjottavista tukipalveluista Stöd och omsorg för äldre Information om vilket stöd som finns till dig som är äldre 2 Esitteen tiedot on päivitetty 29.9.2014.

Lisätiedot

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista Valitse kohde. 1 (13) 28.3.2014 Kysely kotona asuvien 15-35 -vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista A. Taustatiedot Syntymävuosi? Sukupuoli? nainen mies Äidinkieli? suomi ruotsi muu Postinumero?

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat

Lisätiedot

KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT : TERVEYS JA TYÖ- OLOT

KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT : TERVEYS JA TYÖ- OLOT KYSELYLOMAKE: FSD2580 ITÄSUOMALAISET POLIISIT 1995-1998: TERVEYS JA TYÖ- OLOT QUESTIONNAIRE: FSD2580 EASTERN FINNISH POLICE OFFICERS 1995-1998: HEALTH AND WORKING CONDITIONS Tämä kyselylomake on osa yllä

Lisätiedot

Tausta Oulun kaupunki Sosiaali- ja terveysministeriö Tekes PPSHP

Tausta Oulun kaupunki Sosiaali- ja terveysministeriö Tekes PPSHP 7.6.2012 Tausta Kuusi haastateltavaa, joista viisi osallistui keskusteluun jollain tasolla Ikähaarukka 70-83 vuotiaita Aktiivisia ikäihmisiä, käyvät säännöllisesti ikäihmisille suunnatuissa toiminnoissa

Lisätiedot

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Versio 14.0 Käytetään kaikkien akuuttiin aivohalvaukseen 1.1.2015 tai sen jälkeen sairastuneiden rekisteröintiin. RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Nämä tiedot täyttää aivohalvausosaston hoitohenkilöstö

Lisätiedot

Liikuntatoimi: Tiistaisin Maksuton jumppa varttuneille vanhalla koululla.

Liikuntatoimi: Tiistaisin Maksuton jumppa varttuneille vanhalla koululla. Pellon ikäihmisten palvelut Liikuntatoimi: Tiistaisin Maksuton jumppa varttuneille vanhalla koululla. Kansalaisopisto: Eri kursseja mm. Joogan senioriryhmä vanhalla koululla, sekä musiikillinen viriketoiminta

Lisätiedot