OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS"

Transkriptio

1 OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski Sairaus, vamma, diagnoosi Sairautta koskevat lisätiedot (esim. hoitojen kesto) Parantumisen ennuste Paranee Pysyy ennallaan Etenee Hoitajaa koskevat tiedot (täytä kaikki kohdat) Etu- ja sukunimi Ammatti Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Tilinumero Sähköposti Perhe- ja asumistiedot Hakijan perheeseen kuuluu jäsentä Perheessä on alle 18 v lasta Syntymävuodet Asunnon koko on huonetta ja keittiö Asunto on oma vuokra Mukavuudet WC Lämmin vesi Kylpyhuone Sauna Hissi Ei hissiä, asuinkerros Mahdolliset asunnonmuutostyöt (hakijan vamman edellyttämät)

2 Onko hoidettava päivittäin tai muutoin säännöllisesti Koulussa, missä Päiväkodissa, missä Vanhusten päivätoiminnassa, missä Työ- ja päivätoiminnassa, missä Tilapäisessä hoidossa, missä Muualla, missä Käytössä olevat avo- ja tukipalvelut Kotipalvelu Ateriapalvelu Päiväkeskus Pyykkipalvelu Kotisairaanhoito Kylvetyspalvelu Kuljetuspalvelu Turvapuhelin Henkilökohtainen apu Muu palvelu, mikä Muu ulkopuolinen avustaja, kuka Taloudelliset etuudet Perushoitotuki Korotettu hoitotuki Ylin hoitotuki Erityishoitoraha /kk Perusvammaistuki /kk /kk Korotettu vammaistuki /kk /kk Ylin vammaistuki /kk /kk Muu /kk Tapaturmavakuutuslain nojalla saatavat korvaukset Liikennevahinkolain nojalla saatavat korvaukset Potilasvahinkona saatavat korvaukset /kk /kk /kk

3 Hoidettavan toimintakyky ja avuntarve Näkö Hyvä Silmälasit Heikko Sokea Kuulo Hyvä Kuulolaite käytössä Heikko Kuuro Puhuminen Puhe selkeää Puhehäiriö Puhekyvytön Liikkuminen Itsenäisesti Täysin autettava Käytössä olevat apuvälineet Ei ole Kyllä, mitkä Syöminen Itsenäisesti Täysin autettava Lääkkeiden ottaminen Itsenäisesti Täysin autettava Peseytyminen Itsenäisesti Täysin autettava

4 Pukeutuminen Itsenäisesti Täysin autettava WC-asiointi Itsenäisesti Toisen autettava, miten Psyyke/käytös Normaali Häiritsevä Aggressiivinen Masentunut Harhaileva Sekava Haasteet sosiaalisissa suhteissa Keskittymiskyvyn haasteet Muistamisen haasteet Erityisongelmat, mitä Huoltajan tai muun yhteyshenkilön nimi, osoite, puhelinnumero ja sähköposti (yhteyshenkilöllä tarkoitetaan asiaa hoitavaa henkilöä)

5 Päivittäinen hoidontarve Kuvailkaa mahdollisimman tarkasti, mitä säännölliseen hoitoon, avustamiseen tai valvontaan kuuluu (asiat, joista hoidettava ei itse selviä) Päivällä Yöllä Yksin selviytyminen Selviää kotona ikätason mukaan Selviytyy yksin yli 8h Selviytyy yksin 3-7h Selviytyy yksin 1-2h Ei voi jättää yksin Mistä hoidettava suoriutuu omatoimisesti

6 Vanhempien työssäkäynti (kun haetaan lapsen/nuoren omaishoidontukea) Isä Äiti Ammatti Työnantaja Ammatti Työnantaja Kokopäivätyö klo - Kokopäivätyö klo - Osapäivätyö klo - Osapäivätyö klo - Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Tiedot hoitosuhteesta Hoitaja on hoidettavan Puoliso Lapsi Isä tai äiti Muu omainen, kuka Perheen ulkopuolinen palkattu hoitaja Asuvatko hoitaja ja hoidettava samassa taloudessa Kyllä Ei Milloin hoitosuhde on alkanut Onko hoitajalla tällä hetkellä muita hoidettavia Jos hoitaja on hoidettavan lähiomainen, onko hän joutunut jäämään pois ansiotyöstä hoitaakseen tuen hakijaa Kyllä Ei Ei Kyllä, milloin Hoitajan vapaiden järjestäminen Hoitajalle, jonka vastuulla on runsaasti hoitoa ja huolenpitoa tarvitseva henkilö, on oikeus lakisääteiseen vapaaseen. Miten kohdallanne vapaan toteuttaminen tapahtuisi käytännössä (viikoittain, kuukausittain, lomajaksoina /kuka omaisista hoitaisi vai käyttäisittekö lyhytaikaishoitopaikkaa)

7 Allekirjoitus ja liitteet Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan ja hakemukseni käsitellään vammaispalvelun asiakastiimissä Paikka ja aika Hoidettavan allekirjoitus Hoitajan allekirjoitus Liitteet Selvitys terveydentilasta (pakollinen) Tapaturmaviraston päätös (sotilasvammalain piiriin kuuluvat) Hakemusten palautus ja lisätiedot yli 65-vuotiauden osalta palveluohjaaja Päivi Mäki-Valkama p , Ikäkeskus Puskantie 31 A Seinäjoki alle 65-vuotiaiden osalta Omaishoidon sosiaaliohjaaja p (vaihde), puh.aika ma, ti ja to klo Sosiaali- ja terveyskeskus / Vammaispalvelut Alvar Aallon katu 9 C Seinäjoki Hakemuksen saapumisen jälkeen sovitaan kotikäynti, jolloin arvioidaan: omaishoitotilanne kokonaisuudessaan hoidettavan ja hoitajan toimintakykyä kotona pärjäämiseen edellyttävää päivittäistä tai ympärivuorokautista avun ja hoidon tarvetta Hoitajan osoitetiedot saa antaa Lakeuden Omaishoitajat ry:lle alueellisten tapahtumien tiedotusta varten

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso

Lisätiedot

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:

Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut: 1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)

Lisätiedot

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa? Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään

Lisätiedot

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja:

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja: SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut _ Diaarinumero:

Lisätiedot

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5) 1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika

Lisätiedot

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014)

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset 1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELUHAKEMUS VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä

Lisätiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus

Lisätiedot

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS

JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Sivu 1 / 5 JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Hakemuksen saapumispäivä: 1. MITÄ HAETAAN JAKSOHOITO, minkä verran jaksohoitoa haetaan: PALVELUASUMINEN (ei ympärivuorokautinen) RYHMÄKOTI(ei ympärivuorokautinen)

Lisätiedot

Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:

Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut: Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään

Lisätiedot

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös

Lisätiedot

HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20

HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20 1. Palveluja tarvitsevan henkilötiedot / hakija Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Hakijan perhetilanne Lähiomaiset tai asioiden hoitaja/t Siviilisääty avio-/avoliitto naimaton

Lisätiedot

LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS

LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ HAEN omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota VASTAANOTTAJA palveluseteleitä Muuta, mitä? HENKILÖTIEDOT Omaishoidettavan Henkilötunnus lapsen tiedot

Lisätiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien

Lisätiedot

Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren

Lisätiedot

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,

Lisätiedot

PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto )

PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto ) 1 Perusturvajaos 13.3.2014 8 Liite 2. PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto ) Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveystoimi

Sosiaali- ja terveystoimi Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI OHJE HAKIJALLE OMAISHOIDON TUKI HYVINKÄÄLLÄ Omaishoidon tuen perusteet Omaishoidon tuki perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005) ja lain muutoksiin (950/2006

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden

Lisätiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Puhelinnumero Etunimet Sähköpostiosoite Osoite Ammatti Henkilötunnus Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä

Lisätiedot

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m² CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu

Lisätiedot

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN

PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen

Lisätiedot

KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT

KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT Kelan kautta haettavia etuuksia: Osittain tai kokonaan korvattavat lääkkeet Eläkettä saavan hoitotuki Eläkkeen saajan asumistuki LÄÄKEKORVAUKSET

Lisätiedot

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista Valitse kohde. 1 (13) 28.3.2014 Kysely kotona asuvien 15-35 -vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista A. Taustatiedot Syntymävuosi? Sukupuoli? nainen mies Äidinkieli? suomi ruotsi muu Postinumero?

Lisätiedot

PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA

PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA 1 PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita. Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä

Lisätiedot

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä? HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet

Lisätiedot

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Postinumero ja -toimipaikka. Puhelin Perhesuhteet

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Postinumero ja -toimipaikka. Puhelin Perhesuhteet 18.01.2010 SEUDULLINEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut

Lisätiedot

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua

Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut / 20 Vaikeavammaisten kuljetus- ja saattajapalvelut on tarkoitettu henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi

Lisätiedot

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista.

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista. HAKEMUS 1 TUUSULAN KUNTA SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMIALA SAAPUNUT / 20 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Kuljetuspalvelun tarve Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18/ yhdensuuntaista

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) PALVELUSUUNNITELMA Päiväys ja paikka: Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto Edunvalvoja

Lisätiedot

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20 Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua voi hakea henkilö, joka on täyttänyt 70 vuotta. Haettaessa

Lisätiedot

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet. PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus

Lisätiedot

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen

Lisätiedot

Omaishoidon tukihakemus kehitysvammaisen hoitoon vammaisen hoitoon sairaan alle 65-v hoitoon

Omaishoidon tukihakemus kehitysvammaisen hoitoon vammaisen hoitoon sairaan alle 65-v hoitoon Kainuun maakunta -kuntayhtymä Sosiaali- ja terveystoimiala Perhepalvelut Vammaispalvelut Omaishoidon tukihakemus kehitysvammaisen hoitoon vammaisen hoitoon sairaan alle 65-v hoitoon Käsittelijä täyttää

Lisätiedot

ASIAKKUUDEN PERIAATTEET ESPOON VANHUSTEN PALVELUJEN KOTIHOIDOSSA

ASIAKKUUDEN PERIAATTEET ESPOON VANHUSTEN PALVELUJEN KOTIHOIDOSSA 1 ASIAKKUUDEN PERIAATTEET ESPOON VANHUSTEN PALVELUJEN KOTIHOIDOSSA Toimintaohjeen tarkoituksena on antaa tietoa Espoon vanhusten palvelujen kotihoidon toimintaperiaatteista kuntalaisille, kotihoidon asiakkaille

Lisätiedot

ASUNTOHAKEMUS. Saapunut / 20 HAKIJAN TIEDOT. Puolison nimi. Kotiosoite. OMAISEN /YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Osoite ja puh EDUNVALVOJA

ASUNTOHAKEMUS. Saapunut / 20 HAKIJAN TIEDOT. Puolison nimi. Kotiosoite. OMAISEN /YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Osoite ja puh EDUNVALVOJA HAKIJAN TIEDOT ASUNTOHAKEMUS Puolison nimi Saapunut / 20 Henkilötunnus Kotikunta Kotiosoite Puhelin kotiin Siviilisääty: naimaton leski avioliitossa eronnut OMAISEN /YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Osoite ja puh

Lisätiedot

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus. HAMINAN KAUPUNKI SOSIAALITYÖ TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Vastaanotettu Sibeliuskatu 36 B 49400 HAMINA Neuvonta p. 749 3031 Henkilö- Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus tiedot ja asuminen Puolison sukunimi

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA. 1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi: N LAATIJAT: ASUMINEN,

Lisätiedot

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

LAPINLAHDEN KUNNAN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMIS- JA MAKSUPERUSTEET 1.6.2012 ALKAEN

LAPINLAHDEN KUNNAN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMIS- JA MAKSUPERUSTEET 1.6.2012 ALKAEN 1 LAPINLAHDEN KUNNAN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMIS- JA MAKSUPERUSTEET 1.6.2012 ALKAEN (Laki omaishoidontuesta 2.12.2005/937) Omaishoidon tuen sisältö: Omaishoidon tuella tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen

Lisätiedot

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax. SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti

Lisätiedot

Jokaiselle sairastuneelle laaditaan hoitosuunnitelma. Järjestetään yhteistyössä OYS:n ja Oulun seudun muistiyhdistyksen

Jokaiselle sairastuneelle laaditaan hoitosuunnitelma. Järjestetään yhteistyössä OYS:n ja Oulun seudun muistiyhdistyksen Muistipolku Tämä esite on tarkoitettu muistisairaille ja heidän läheisilleen. Esitteeseen on kirjattu palveluita, joita sairastunut voi tarvita sairautensa eri vaiheissa. Esite auttaa valitsemaan jokaiselle

Lisätiedot

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA Neurologisesti pitkäaikaissairaiden ja vammaisten ihmisten asumisen selvitys Alustavia tuloksia Sari Valjakka 2 Selvityksen kysymykset 1. Missä ja miten neurologisesti

Lisätiedot

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Perhepalvelut Vammaispalvelut Vaikeavammaisen kuljetuspalveluhakemus Käsittelijä Saapunut Päätös Kotikäynti Matkamäärä Ajalle Hakijan tiedot Etu- ja sukunimi

Lisätiedot

Postinumero ja -toimipaikka

Postinumero ja -toimipaikka SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake

Lisätiedot

Omaishoidon tuen yleiset myöntämisedellytykset omaishoitolain 937/2005 mukaan

Omaishoidon tuen yleiset myöntämisedellytykset omaishoitolain 937/2005 mukaan OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET 1.1.2015 Mitä omaishoidon tuki on? Omaishoidon tuki on lakisääteinen sosiaalipalvelu, jonka järjestämisestä kunnan tulee huolehtia määrärahojensa puitteissa. Omaishoidon

Lisätiedot

Postinumero ja paikka:

Postinumero ja paikka: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin

Lisätiedot

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20

Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20 Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain 23 mukaista liikkumisen tuen palvelua voi hakea ikääntynyt henkilö, joka ei kykene

Lisätiedot

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei

Lisätiedot

Vammaisetuuslain muutos 1.6.2015. Kela Terveysosasto

Vammaisetuuslain muutos 1.6.2015. Kela Terveysosasto Vammaisetuuslain muutos 1.6.2015 Kela Terveysosasto Lainmuutoksen tavoitteet Vammaisetuuksien määräytymisperusteiden selkeyttäminen Etuuksien kohdentumisen oikeudenmukaisuus kasvaa Etuuksien hakeminen

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET

OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET Laki omaishoidontuesta (937/2005) on tullut voimaan 1.1.2006 alkaen ja se korvaa aikaisemmat omaishoidontukea koskevat sosiaalihuoltolain säännökset sekä asetuksen omaishoidontuesta.

Lisätiedot

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa

Lisätiedot

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Sähköpostiosoite

Lisätiedot

Jyväskylän kaupunki Sosiaali- ja terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET JYVÄSKYLÄSSÄ

Jyväskylän kaupunki Sosiaali- ja terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET JYVÄSKYLÄSSÄ Jyväskylän kaupunki Sosiaali- ja terveyspalvelut Vanhus- ja vammaispalvelut OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET JYVÄSKYLÄSSÄ 2013 SISÄLLYSLUETTELO OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET... 3 Omaishoidon

Lisätiedot

Satakielikeskustelufoorumi 24.5.2016. Vammaisetuudet. Elina Kontio, suunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Vammaisetuusryhmä

Satakielikeskustelufoorumi 24.5.2016. Vammaisetuudet. Elina Kontio, suunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Vammaisetuusryhmä Satakielikeskustelufoorumi 24.5.2016 Vammaisetuudet Elina Kontio, suunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Vammaisetuusryhmä 1 Vammaisetuuslainmuutos 1.6.2015 Lainmuutoksessa erityiskustannusten

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:

Lisätiedot

KUORTANEEN KUNTA PERUSTURVA ASIAKASMAKSUT

KUORTANEEN KUNTA PERUSTURVA ASIAKASMAKSUT KUORTANEEN KUNTA PERUSTURVA ASIAKASMAKSUT 2014 1. SOVELTAMISALA Sosiaali- ja terveyspalveluista perittäviä maksuja koskevat säännökset ovat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa

Lisätiedot

(Tässä ohjeessa kunta tarkoittaa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymää)

(Tässä ohjeessa kunta tarkoittaa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymää) 1 OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISPERUSTEET 1.1.2015 alkaen (Tässä ohjeessa kunta tarkoittaa Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymää) 1. Omaishoidon tuen perusteet Laki omaishoidon tuesta (937/ 2005) Asiakasmaksulaki

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely. Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely 220104274

Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely. Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely 220104274 Sosiaali- ja terveysvirasto omaishoitokysely Vastaajien prosenttiosuudet palvelualueittain Etelän palvelualue 23 Lännen palvelualue 15 Pohjoisen palvelualue 26 Idän palvelualue 29 Sve (ruotsinkieliset)

Lisätiedot

OMAISHOIDON TUKI PELKOSENNIEMEN KUNNASSA

OMAISHOIDON TUKI PELKOSENNIEMEN KUNNASSA OMAISHOIDON TUKI PELKOSENNIEMEN KUNNASSA Päivitetty 27.1.2015 1. LAINSÄÄDÄNTÖ Omaishoidon tuki perustuu lakiin omaishoidon tuesta (2.12.2005/937 ja 950/2006). Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen

Lisätiedot

PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN

PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN ILOMANTSIN KUNTA PERUSTURVAOSASTO VAMMAISPALVELUT HAKULOMAKE KEHITYSVAMMAISTEN PÄIVÄ- JA TYÖTOIMINTA 1. HAKIJAN TIEDOT NIMI HENKILÖTUNNUS PUHELINNUMERO OSOITE 1 2. HAETTAVA PÄIVÄTOIMINTA PÄIVÄ- TAI TYÖTOIMINTA

Lisätiedot

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm.

Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm. Kainuun maakunta kuntayhtymä Omaishoidontukihakemus Sosiaali- ja terveystoimiala O Kehitysvammaisen hoitoon Perhepalvelut O Vaikeavammaisen hoitoon Vanhuspalvelut O Vanhuksen hoitoon yli 65 v. Organisaatio

Lisätiedot

Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.1.2015 alkaen

Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.1.2015 alkaen Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.1.2015 alkaen OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMINEN Omaishoidon tuki on lakisääteinen sosiaalipalvelu, jonka järjestämisestä vastaa kunta. Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen,

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään

Lisätiedot

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto) Tilannearvio SOS-hanke PILOTTI 1. Perustiedot Asiakkaan nimi: Osoite: Työntekijä: Päivämäärä: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut (

Lisätiedot

Huoltaja on Avioliitossa Avoliitossa Yksinhuoltaja. Muita tietoja perheestä ( sairaudet, työkyvyttömyydet, työttömyydet) Muu selvitys, mikä

Huoltaja on Avioliitossa Avoliitossa Yksinhuoltaja. Muita tietoja perheestä ( sairaudet, työkyvyttömyydet, työttömyydet) Muu selvitys, mikä HAKEMUS JA PÄÄTÖS OPPILAALLE MYÖNNETTÄVÄT SILMÄLASIT TIEDOT OPPILAASTA Oppilaan nimi Henkilötunnus Koulu LUOKKA HAKEMUS Silmälasit joihin avustusta haetaan Koulutyön aikana särkyneet Hakemuksen suuruus

Lisätiedot

Omaishoidon tuen myöntämis- ja maksuperusteet 1.3.2012 alkaen

Omaishoidon tuen myöntämis- ja maksuperusteet 1.3.2012 alkaen Omaishoidon tuen myöntämis- ja maksuperusteet 1.3.2012 alkaen Omaishoidon tuen tarkoitus ja sisältö Omaishoidon tuella on tarkoitus mahdollistaa asiakkaan kotona asuminen sitä tukevine perus- ja erityispalveluineen.

Lisätiedot

Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta

Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta ILOMANTSIN KUNTA Perusturvaosasto Vammaispalvelut HAKULOMAKE Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Etunimet Puhelinnumero Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS 1 (5) Hakemuksen saapumispäivä / / Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua myönnetään erityisillä perusteilla, mikäli asiakas terveydellisistä syistä johtuen ei

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET 1.11.2009 lähtien

OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET 1.11.2009 lähtien Sosiaalityö- ja perhepalvelut/vammaispalvelut OMAISHOIDONTUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET 1.11.2009 lähtien Pitkäaikaissairaat tai vammaiset lapset ja nuoret alle 18 vuotta, sekä yli 18-vuotiaat kehitysvammaiset

Lisätiedot

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 ASIAKKUUS Kehitysvammapalveluiden Vammaispalveluiden Omaishoidon Asiakkaan kotikunta: 2 PALVELUSUUNNITELMA

Lisätiedot

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen

Lisätiedot

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään

Lisätiedot

Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.3.2015 alkaen

Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.3.2015 alkaen Omaishoidon tuen myöntämisperusteet 1.3.2015 alkaen OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMINEN Omaishoidon tuki on lakisääteinen sosiaalipalvelu, jonka järjestämisestä vastaa kunta. Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen,

Lisätiedot

Opas omaishoidontuesta

Opas omaishoidontuesta Opas omaishoidontuesta 1 2 Omaishoito Omaishoito on hoidettavan kotona tapahtuvaa hänen henkilökohtaista hoitoa. Omaishoitajana voi toimia hoidettavan avo- tai aviopuoliso, vanhempi, lapsi tai muu hoidettavalle

Lisätiedot

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. 2015 2016 2.Vuosikurssi HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. Hakijalle Iloitsemme halustasi antaa kokonainen vuosi Herralle

Lisätiedot

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle.

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

Vammaisetuudet. Alle 16-vuotiaan vammaistuki 16 vuotta täyttäneen vammaistuki Eläkettä saavan hoitotuki Ruokavaliokorvaus

Vammaisetuudet. Alle 16-vuotiaan vammaistuki 16 vuotta täyttäneen vammaistuki Eläkettä saavan hoitotuki Ruokavaliokorvaus Vammaisetuudet Vammaisetuuksien tarkoituksena on tukea vammaisten tai pitkäaikaisesti sairaiden selviytymistä jokapäiväisessä elämässä ja parantaa heidän elämänlaatuaan. Vammaisetuuksia ovat: Alle 16-vuotiaan

Lisätiedot

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä

PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi:

Lisätiedot

Hakuohje Nuorten perhekursseille

Hakuohje Nuorten perhekursseille 1(5) Hakuohje Nuorten perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa osallistujat asuvat

Lisätiedot

Sivu 1/5 OMAISHOIDON HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä Hoidettavan nimi Ulla Ahkera Hoidettavan henkilötunnus 111111-1111 Hoidettavan osoite Ahertajantie 6 912121 Kuusioja Hoidettavan puhelinnumero

Lisätiedot

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite:

Lisätiedot

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI JYVÄSKYLÄN KAUPUNGIN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET JA SOVELTAMISOHJEET

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI JYVÄSKYLÄN KAUPUNGIN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET JA SOVELTAMISOHJEET JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI JYVÄSKYLÄN KAUPUNGIN OMAISHOIDON TUEN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET JA SOVELTAMISOHJEET 2016 Sisällys Omaishoidon tuen myöntämisen perusteet... 3 Omaishoidon tuen tarkoitus... 3 Omaishoidon

Lisätiedot

KULJETUSPALVELU HAKEMUS

KULJETUSPALVELU HAKEMUS 1 Vammaispalvelulain mukaan vaikeavammaisille: Sosiaalihuoltolain mukaan: Hakemuksen saapumispvm. / 200 vapaa-ajan matkat, enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk Kokkolan kaupungin ja lähikuntien alueilla,

Lisätiedot

HAKEMUS VAMMAISPALVELULAIN MUKAISESTA PALVELUSTA

HAKEMUS VAMMAISPALVELULAIN MUKAISESTA PALVELUSTA HAKEMUS VAMMAISPALVELULAIN MUKAISESTA PALVELUSTA Hakemus saapui: Viranomainen /toimintayksikkö Vaasan kaupunki Vammaispalvelu PL 241, Vöyrinkatu 46 65100 VAASA P. 06 325 1111/ vaihde Henkilötiedot Sukunimi

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka:

Lisätiedot

ASIAKASHAKEMUS AVUSTAJAKOIRIEN ITSEKOULUTUSPROJEKTI

ASIAKASHAKEMUS AVUSTAJAKOIRIEN ITSEKOULUTUSPROJEKTI 1 Avustajakoiraa tarvitsevan henkilön nimi Osoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite Hakemuksen täyttöpäivämäärä Hakijan syntymävuosi Oletko käynyt Invalidiliitto ry:ssä avustajakoirahaastattelussa?

Lisätiedot