SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS"

Transkriptio

1 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään asuva naimaton leski eronnut avoliitossa Väestökirjan mukainen kotipaikkakunta Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin kotiin Puhelin toimeen VAMMA TAI SAIRAUS Vamma tai sairaus Missä tai milloin aiheutunut LIIKKUMINEN ilman apua tai apuvälintä apuväline, mikä: keppi/kepit kyynärsauvat rollaattori pyörätuoli toisen henkilön avustamana: saattaja muu, mikä Miten liikutte sisällä asunnossanne Miten selviydytte portaista Miten liikutte ulkona (esim. kuinka pitkän matkan) Asioimis- ja vapaa-ajan matkoilla käyttämänne kulkuvälineet julkiset kulkuvälineet (bussi) palveluliikenne oma auto taksi invataksi 1

2 Voitteko käyttää julkisia kulkuneuvoja saattajan avulla Matkan pituus lähim- mälle pysäkille: Onko perheessänne auto Oletteko saanut tukea auton hankintaan (autoveron palautus, VPL:n mukainen autoavustus, KELAn autoavustus) Haen ensisijaisesti ilmaismatkoja palveluliikenteeseen Haen ensisijaisesti taksimatkoja (omavastuu) Perustelut: Arvioin tarvitsevani yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. Tarvitsen kuljetusmatkoja käydessäni: ULKOPUOLINEN APU Saatteko kotipalvelun palveluja kuinka usn Auttavatko omaiset ttä kuinka usn Auttaako joku muu ttä (ystävä, naapuri, tukihenkilö, henkilökohtainen avustaja) kuinka usn 2

3 ASUMINEN Asumismuoto asukkaiden lukumäärä vanhempien luona avio-/ avopuolison kanssa yksin sisarusten kanssa lasten kanssa muun henkilön kanssa Talotyyppi omakotitalo kerrostalo rivitalo muu Varustetaso hissi hissiä portaat, montako kerrosväliä liuska Pääsettekö omatoimisesti asunnostanne ulos en TYÖ- JA OPISKELUMATKAT Ansiotyö toisen palveluksessa itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja Työpaikan osoite Työpäivien lukumäärä viikossa Päivittäinen työaika Onko tllä mahdollisuus suorittaa työmatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä Opiskelu / oppilaitoksen nimi Oppilaitoksen osoite Opintojen Opintojen Opiskelupäivien Onko tllä mahdollisuus suorittaa alkamispvm. päättymispvm. lukumäärä viikossa opiskelumatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta kuljetuksiin muualta, esim. Kansaneläkelaitokselta, mistä 3

4 ERITYISTIEDOT (sotilasvamma-, tapaturma- tai liikennevakuutuskorvaus Työkyvyttömyysaste % Vakuutusyhtiö Vahinkonumero Saatteko KELAn maksamaa lapsen hoitotukea eläkkeensaajien hoitotukea vammaistukea MAHDOLLINEN YHTEYSHENKILÖ Yhteyshenkilö/ omainen Nimi Puhelin kotiin / töihin Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Sukulaisuussuhde Liitteet Tuloselvitys PÄIVÄYS JA HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Allekirjoituksellani vakuutan edellä olevat tiedot oikksi. Suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Päiväys Allekirjoitus / 20 4

5 TULOSELVITYS KULJETUSPALVELUUN Suku- ja etunimi Osoite: Henkilötunnus Puhelinnumero Avio- tai avopuolison nimi Henkilötunnus Osoite ja puhelinnumero Nettotulot kuukaudessa Asiakas Avio- tai avopuoliso Kansaneläke Työeläke Muut eläkkeet Elinkorot Elatusapu, syytinki yms maksaja Muut jatkuvat henkilökohtaiset tulot, mitkä Vuokratulot Korko- ja osinkotulot Muut säännölliset tulot omaisuudesta, mitkä Säännölliset tulot yhteensä /kk Asunnossa asuvan ruokakunnan pysyvät yhteenlasketut nettokuukausitulojen enimmäismäärät ovat: Henkilöluku Tulot (netto) /kk Tuloiksi lueta asumistukea, asumistukiasetuksen (949/1993) 1 :ssä mainittuja tuloja kä omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 8 :ssä tarkoitettua omaishoito koskevaan sopimukseen perustuvaa hoitopalkkiota. VAKUUTAN ANTAMANI TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN NIIDEN TARKISTAMISEEN Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus 5

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv

KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään

Lisätiedot

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut

KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden

Lisätiedot

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu

Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa

Lisätiedot

Postinumero ja -toimipaikka

Postinumero ja -toimipaikka SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake

Lisätiedot

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä? HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet

Lisätiedot

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista.

HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista. HAKEMUS 1 TUUSULAN KUNTA SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMIALA SAAPUNUT / 20 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista

Lisätiedot

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Perhepalvelut Vammaispalvelut Vaikeavammaisen kuljetuspalveluhakemus Käsittelijä Saapunut Päätös Kotikäynti Matkamäärä Ajalle Hakijan tiedot Etu- ja sukunimi

Lisätiedot

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa

Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)

Lisätiedot

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.

Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite:

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:

Lisätiedot

Postinumero ja paikka:

Postinumero ja paikka: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUHAKEMUS

KULJETUSPALVELUHAKEMUS KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus

Lisätiedot

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen

Lisätiedot

KULJETUSPALVELU HAKEMUS

KULJETUSPALVELU HAKEMUS 1 Vammaispalvelulain mukaan vaikeavammaisille: Sosiaalihuoltolain mukaan: Hakemuksen saapumispvm. / 200 vapaa-ajan matkat, enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk Kokkolan kaupungin ja lähikuntien alueilla,

Lisätiedot

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin

Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Sähköpostiosoite

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski

Lisätiedot

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään

Lisätiedot

IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL 33 39501 Ikaalinen Saapumispäivämäärä:

IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL 33 39501 Ikaalinen Saapumispäivämäärä: IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL 33 39501 Ikaalinen Saapumispäivämäärä: 1 (7) + liite VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja

Lisätiedot

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään

Lisätiedot

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus. HAMINAN KAUPUNKI SOSIAALITYÖ TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Vastaanotettu Sibeliuskatu 36 B 49400 HAMINA Neuvonta p. 749 3031 Henkilö- Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus tiedot ja asuminen Puolison sukunimi

Lisätiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5) 1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika

Lisätiedot

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.

PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet. PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus

Lisätiedot

Vamma tai sairaus. Millaisia vaikeuksia teillä on liikkumisessa (sisätiloissa ja ulkona)? Kuinka pitkän kokonaismatkan jaksatte kävellä?

Vamma tai sairaus. Millaisia vaikeuksia teillä on liikkumisessa (sisätiloissa ja ulkona)? Kuinka pitkän kokonaismatkan jaksatte kävellä? KULJETUSPALVELUHAKEMUS LAPINJÄRVEN KUNTA Sosiaalitoimisto Lapinjärventie 20 Saapunut / 20 07800 Lapinjärvi puh. (019) 510 860 Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetus fax (019) 610 124 HAKIJA Sukunimi ja etunimet

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset 1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto

Lisätiedot

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,

Lisätiedot

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²

yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m² CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu

Lisätiedot

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren

Lisätiedot

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin)

Lisätiedot

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle.

VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot 1/4 Hakemus saapunut. / 2015 Hakemuksen vastaanottanut HENKILÖTIEDOT Hakijan henkilötiedot Sukunimi ja entiset nimet Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan) Kotikunta alkaen Nykyinen osoite Postinumero

Lisätiedot

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS

KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS 1 (5) Hakemuksen saapumispäivä / / Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua myönnetään erityisillä perusteilla, mikäli asiakas terveydellisistä syistä johtuen ei

Lisätiedot

HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu

HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu Kuljetuspalvelua saavat VAIKEAVAMMAISET henkilöt, joilla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja jotka eivät vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää

Lisätiedot

PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI

PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI Hakemus ajalle TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut/jätetty / 1 Osoite Sukunimi ja etunimet Avio / avopuolison suku ja etunimet Kotona

Lisätiedot

Kiinteistökeskus Harjuseutu Oy 1

Kiinteistökeskus Harjuseutu Oy 1 ASUNTOHAKEMUS Hakemus on voimassa 4kk jättöpäivästä Hakijoilta tarkistetaan luottotiedot luottotietorekisteristä HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Nykyinen osoite Postinumero Toimipaikka Arvo tai ammatti Työnantaja

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Puhelin (koti,

Lisätiedot

PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA

PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA 1 PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita. Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä

Lisätiedot

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014)

Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista

Lisätiedot

Sukunimi Etunimet Henkilötunnus. Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta

Sukunimi Etunimet Henkilötunnus. Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta Hakemus saapunut / 201 Hakemus ajalle Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta Puhelin Sähköpostiosoite Ammatti ja koulutus Työnantaja

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE

VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PYHÄRANNAN KUNTA SOSIAALIOSASTO Pajamäentie 4 23950 PYHÄRANTA Hakemus saapunut Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki

Lisätiedot

LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS

LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ HAEN omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota VASTAANOTTAJA palveluseteleitä Muuta, mitä? HENKILÖTIEDOT Omaishoidettavan Henkilötunnus lapsen tiedot

Lisätiedot

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk

YKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELUHAKEMUS VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä

Lisätiedot

Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla.

Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla. 1 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus on saapunut Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi

Lisätiedot

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax. SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti

Lisätiedot

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa MÄNTSÄLÄN KUNTA Perusturvapalvelukeskus Heikinkuja 4, 04600 MÄNTSÄLÄ Puh. 019-689 01/vaihde TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut /20 Henkilö tiedot Hakija Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty 1. naimaton

Lisätiedot

LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUN PERUSTEET JA MAKSUT 1.3.2016

LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUN PERUSTEET JA MAKSUT 1.3.2016 LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUN PERUSTEET JA MAKSUT 1.3.2016 Perusturvalautakunta 25.2.2016 Liite Sivu 2 / 7 Sisällys LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET 1.3.2016 -----------------------------

Lisätiedot

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL 20 20101 Turku. Postinumero ja postitoimipaikka

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL 20 20101 Turku. Postinumero ja postitoimipaikka 1 / 5 Selvitämme mahdollisuudet Lindorffin olevien velkojen vapaaehtoiseen järjestelyyn hakemuksessa annettujen tietojen perusteella. Lähetämme hakemuksen saavuttua vastaanottoilmoituksen, jossa kerromme

Lisätiedot

HAKEMUS: LIIKUNTAKORTTI Liikuntapalvelut SOSIAALISIN PERUSTEIN Fredrikinkatu 4 49400 HAMINA P. 0400 1991 491 Saap.pv Dnro

HAKEMUS: LIIKUNTAKORTTI Liikuntapalvelut SOSIAALISIN PERUSTEIN Fredrikinkatu 4 49400 HAMINA P. 0400 1991 491 Saap.pv Dnro HAMINAN KAUPUNKI HAKEMUS: LIIKUNTAKORTTI Liikuntapalvelut SOSIAALISIN PERUSTEIN Fredrikinkatu 4 49400 HAMINA P. 0400 1991 491 Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja Henkilötunnus etunimet Osoite Puhelin PUOLISO

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN

VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN POHJOIS-SATAKUNNAN HANKEKUNNAT HONKAJOKI, JÄMIJÄRVI, KANKAANPÄÄ, KARVIA VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN TOIMINTAOHJE Palvelun määritelmä Vaikeavammaisen määritelmä Palveluasumiseen liittyvät palvelut ja

Lisätiedot

POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT

POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT Kesätöihin otetaan: v. 1994-1997 syntyneitä polvijärveläisiä koululaisia ja opiskelijoita, jotka jatkavat opintojaan syksyllä 2013 ja jotka eivät ole saaneet muuta

Lisätiedot

HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20

HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20 1. Palveluja tarvitsevan henkilötiedot / hakija Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Hakijan perhetilanne Lähiomaiset tai asioiden hoitaja/t Siviilisääty avio-/avoliitto naimaton

Lisätiedot

Liite 1 / johtokunta 21.12.2015 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN LIIKKUMISTA TUKEVA PALVELU (KULJETUSPALVELU) - toimintaohje 1.1.

Liite 1 / johtokunta 21.12.2015 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN LIIKKUMISTA TUKEVA PALVELU (KULJETUSPALVELU) - toimintaohje 1.1. Liite 1 / johtokunta 21.12.2015 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN LIIKKUMISTA TUKEVA PALVELU (KULJETUSPALVELU) - toimintaohje 1.1.2016 alkaen 1. TAVOITE JA MÄÄRITTELY Sosiaalihuoltolain (1301/2014 23) mukaista

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaalipalvelut/Toimeentuloturva Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen vaikuttavat

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / LIITTEET JOTKA TULEE LIITTÄÄ ENSIMMÄISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN, katso sivu 4. JOKAISEEN TOIMEENTULOTUKIHAKEMUKSEEN ON LIITETTÄVÄ KAIKISTA TULOISTA/MENOISTA TOSITTEET

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto

Lisätiedot

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20

Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen

Lisätiedot

RAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5)

RAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5) Toimeentulotuki 1 (5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon

Lisätiedot

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset

Lisätiedot

Postinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen

Postinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen Nakkilan sosiaalitoimisto Porintie 11 29250 Nakkila TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Haen toimeentulotukea alkaen Hakemuksen saapumispvm ( virkailija täyttää ) HENKILÖTIEDOT Hakijan sukunimi ja etunimet Äidinkieli

Lisätiedot

Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta

Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta ILOMANTSIN KUNTA Perusturvaosasto Vammaispalvelut HAKULOMAKE Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Etunimet Puhelinnumero Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka

Lisätiedot

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite: TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai

Lisätiedot

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. KURSSIHAKULOMAKE Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. Etunimi: Sukunimi: Katuosoite: Postinumero:

Lisätiedot

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. 2015 2016 2.Vuosikurssi HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus. Hakijalle Iloitsemme halustasi antaa kokonainen vuosi Herralle

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) PALVELUSUUNNITELMA Päiväys ja paikka: Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto Edunvalvoja

Lisätiedot

Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm.

Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm. Kainuun maakunta kuntayhtymä Omaishoidontukihakemus Sosiaali- ja terveystoimiala O Kehitysvammaisen hoitoon Perhepalvelut O Vaikeavammaisen hoitoon Vanhuspalvelut O Vanhuksen hoitoon yli 65 v. Organisaatio

Lisätiedot

PERUSOPETUSLAIN MUKAISEN KOULULAISTEN ILTAPÄIVÄTOIMINNAN ASIAKASMAKSUT JA MAKSUHUOJENNUSPERIAATTEET LUKUVUONNA 2015-2016

PERUSOPETUSLAIN MUKAISEN KOULULAISTEN ILTAPÄIVÄTOIMINNAN ASIAKASMAKSUT JA MAKSUHUOJENNUSPERIAATTEET LUKUVUONNA 2015-2016 1 Tiedote huoltajille PERUSOPETUSLAIN MUKAISEN KOULULAISTEN ILTAPÄIVÄTOIMINNAN ASIAKASMAKSUT JA MAKSUHUOJENNUSPERIAATTEET LUKUVUONNA 2015-2016 LIITTEENÄ HAKEMUS ILTAPÄIVÄTOIMINNAN ASIAKASMAKSUN PUOLITTAMISESTA

Lisätiedot

Nykyinen osoite Postinumero ja toimipaikka Puhelin kotiin/matkapuhelin. Kyllä En. Postinumero ja -toimipaikka

Nykyinen osoite Postinumero ja toimipaikka Puhelin kotiin/matkapuhelin. Kyllä En. Postinumero ja -toimipaikka Hakemus palautetaan siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan. ASUNTOHAKEMUS Vuokra-asunto Vuokra-asunnon vaihto Numero Vuosi HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet

Lisätiedot

Nykyinen osoite Postinumero ja toimipaikka Puhelin kotiin/matkapuhelin. Kyllä En. Postinumero ja -toimipaikka

Nykyinen osoite Postinumero ja toimipaikka Puhelin kotiin/matkapuhelin. Kyllä En. Postinumero ja -toimipaikka Hakemus palautetaan siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan. ASUNTOHAKEMUS Vuokra-asunto Vuokra-asunnon vaihto Numero Vuosi HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet

Lisätiedot

Kela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus. 270896-123A Matti Meikäläinen. 00000 Helsinki Puhelinnumero

Kela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus. 270896-123A Matti Meikäläinen. 00000 Helsinki Puhelinnumero Kela Muutosilmoitus Opintotuki OT 15 Voit tehdä tämän ilmoituksen ja lähettää sen liitteet myös verkossa /asiointi Lisätietoja /opiskelijat Voit kysyä lisää opiskelijan tukien palvelunumerosta 020 692

Lisätiedot

Hakemus palautetaan siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan.

Hakemus palautetaan siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan. Hakemus palautetaan siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan. ASUNTOHAKEMUS Vuokra-asunto Vuokra-asunnon vaihto Numero Vuosi HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet

Lisätiedot

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja:

Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta. Henkilötunnus. Saako hoidettava seuraavia palveluja: SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Haminan kaupunki Kotkan kaupunki Miehikkälän kunta Pyhtään kunta Virolahden kunta Hakemus saapunut _ Diaarinumero:

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1(5)

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1(5) 1(5) Saapumispäivä / 20 Pyydämme Teitä täyttämään hakemuksen kaikki kohdat ja allekirjoittamaan sen. Tuloista ja menoista on esitettävä tositteet. Hakemus tulee toimittaa sosiaalitoimistoon sen kuukauden

Lisätiedot

V a m m a i s p a l v e l u t t y ö l l i s t y m i s e n t u k e n a S a n n a K a l m a r i, k u n t o u t u s s u u n n i t t e l i j a

V a m m a i s p a l v e l u t t y ö l l i s t y m i s e n t u k e n a S a n n a K a l m a r i, k u n t o u t u s s u u n n i t t e l i j a V a m m a i s p a l v e l u t t y ö l l i s t y m i s e n t u k e n a S a n n a K a l m a r i, k u n t o u t u s s u u n n i t t e l i j a Vammaispalvelulaki Vammaispalvelulain tarkoituksena on edistää

Lisätiedot

+ + OLESKELULUPAHAKEMUS ENTISEN SUOMEN KANSALAISUUDEN PERUSTEELLA

+ + OLESKELULUPAHAKEMUS ENTISEN SUOMEN KANSALAISUUDEN PERUSTEELLA OLE_EN 1 *1049901* OLESKELULUPAHAKEMUS ENTISEN SUOMEN KANSALAISUUDEN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet oleskelulupaa sillä perusteella, että olet itse ollut Suomen

Lisätiedot

Ikääntyneiden palvelut Asiakasmaksut 2016

Ikääntyneiden palvelut Asiakasmaksut 2016 Ikääntyneiden palvelut Asiakasmaksut 2016 Kotihoidon asiakasmaksut Kotihoitoon kuuluvan kotipalvelun järjestäminen perustuu sosiaalihuoltolain (1301/2014) 19 :n ja kotisairaanhoidon järjestäminen terveydenhuoltolain

Lisätiedot

Kyllä, mistä? En. Maksuhäiriömerkintä Vakuuksien puute

Kyllä, mistä? En. Maksuhäiriömerkintä Vakuuksien puute HAKEMUS MUUTOS HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan nimi Kotiosoite Postinumero ja toimipaikka Saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Puhelin Sähköposti LAINAHAKEMUS Toivottu lainamäärä Käyttökohde ja selvitys, miten

Lisätiedot

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP +

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP + KAN_6 1 *1219901* KANSALAISUUSILMOITUS; NUORI HENKILÖ Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi sinulle 18-22 -vuotias, jota ei ole tuomittu vapausrangaistukseen ja joka - olet

Lisätiedot

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveyskeskus Silkintie 3 39500 IKAALINEN Hakemus Hakijan henkilötiedot Hakemus saapunut / 20 Toimeentulotuen hakijan, häen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on

Lisätiedot

62100 Lapua Hakemus saapunut..20

62100 Lapua Hakemus saapunut..20 LAPUAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Perusturvakeskus Liuhtarintie 10 (virkailija täyttää) 62100 Lapua Hakemus saapunut..20 Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan

Lisätiedot

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL 400 87070 Kainuu 16.7.2013

Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL 400 87070 Kainuu 16.7.2013 Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 LÄHIOMAINEN (suhde asiakkaaseen) Sukunimi, etunimi Puoliso Vanhempi Lapsi Muu Osoite Puhelinnumero

Lisätiedot

Palvelutalot ( palvelukeskus Punojanportti, Katinalan palvelutalo Kissankello, Helmi) Tehostettu palveluasuminen Willa Katinala Hakemus saapunut

Palvelutalot ( palvelukeskus Punojanportti, Katinalan palvelutalo Kissankello, Helmi) Tehostettu palveluasuminen Willa Katinala Hakemus saapunut Palvelutalot ( palvelukeskus Punojanportti, Katinalan palvelutalo Kissankello, Helmi) Tehostettu palveluasuminen Willa Katinala Hakemus saapunut HAKIJAN HENKILÖTIEDOT ASIOIDEN- HOITAJA NYKYISET PALVELUT

Lisätiedot

Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys

Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys 1/5 Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys Nimi Henkilötunnus Osoite opiskeluaikana Puh.nro. Osoite kesäaikana Oppilaitos ja opintosuunta Olen aloittanut opiskelun /, opiskelu

Lisätiedot

Liite 3 / johtokunta 17.11.2014 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN TOIMINTAOHJE 1.1.2015 ALKAEN

Liite 3 / johtokunta 17.11.2014 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN TOIMINTAOHJE 1.1.2015 ALKAEN Liite 3 / johtokunta 17.11.2014 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN TOIMINTAOHJE 1.1.2015 ALKAEN Tämä toimintaohje kumoaa Sosiaalihuoltolain mukaisesta kuljetuspalvelusta 1.1.2013 voimaan tulleen

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_OPI_040116PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_OPI_040116PP + OLE_OPI 1 *1079901* OLESKELULUPAHAKEMUS OPISKELUN PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, jonka oleskelun tarkoituksena on opiskelu suomalaisessa oppilaitoksessa, johon sinut

Lisätiedot

2. Tilinumero Kirjoita oma tilinumerosi, vaikka tuki maksettaisiinkin hoidon tuottajalle.

2. Tilinumero Kirjoita oma tilinumerosi, vaikka tuki maksettaisiinkin hoidon tuottajalle. Kela Hakemus Lasten kotihoidon tuki Lasten yksityisen hoidon tuki WH 1 Voit tehdä tämän hakemuksen ja lähettää sen liitteet myös verkossa www.kela.fi/asiointi Lisätietoja www.kela.fi/lapsiperheet Voit

Lisätiedot

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd

Lisätiedot

Perusturvalautakunta. puh. 015 788 2111 HAKEMUS HENKILÖTIEDOT

Perusturvalautakunta. puh. 015 788 2111 HAKEMUS HENKILÖTIEDOT PIEKSÄMÄEN KAUPUNKI Perusturvalautakunta PL 125, 76101 PIEKSÄMÄKI puh. 015 788 2111 TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut / 20 Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava

Lisätiedot

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA

PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA PALVELUTARPEET TUTKIMUKSEN VALOSSA Neurologisesti pitkäaikaissairaiden ja vammaisten ihmisten asumisen selvitys Alustavia tuloksia Sari Valjakka 2 Selvityksen kysymykset 1. Missä ja miten neurologisesti

Lisätiedot