HAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista.

Transkriptio

1 HAKEMUS 1 TUUSULAN KUNTA SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMIALA SAAPUNUT / 20 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista. Kuljetuspalvelun tarve arvioidaan yksilöllisesti. Arviointi perustuu lääkärintodistukseen tai muuhun sosiaali- ja terveydenhuollon lausuntoon/selvitykseen kuljetuspalvelun tarpeesta sekä selvitykseen hakijan elämäntilanteesta ja elinolosuhteista. Kuljetuspalvelua myönnetään asiointi- ja virkistysmatkoihin. Kuljetuspalvelua ei voi käyttää lääkäri-, hammaslääkäri-, sairaala- ja kuntoutusmatkoihin, joihin on mahdollisuus saada Kelan korvaus. Pääsääntöisesti kuljetuspalvelu toteutetaan kutsuohjatun joukkoliikenteen avulla (Sampoliikenne "ovelta ovelle" periaatteella). Sosiaalihuoltolain mukainen taksikortti on sosiaalihuoltolain mukaisin perustein, yksilöllisellä harkinnalla myönnetty tulosidonnainen kuljetuspalvelu tilanteissa, joissa kutsuohjattu joukkoliikenne (Sampo) ei sovellu asiakkaalle. Asiakkaalle voidaan perustelluista syistä myöntää oikeus maksuttomaan saattajaan kuljetuspalvelumatkoja varten. Asiakas hankkii itse saattajan. Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus - Hakijan lähiosoite Postinumero ja -paikka Puhelin Ammatti naimaton avoliitossa naimisissa eronnut leski Hakijan kanssa samassa taloudessa asuvat Syntymäaika

2 Vamma tai sairaus 2 Liikkuminen (rastita sopiva vaihtoehto) itsenäisesti ilman toisen henkilön apua ja ilman apuvälineitä apuvälineiden avulla toisten avustamana liikuntakyvytön Tarvittava apuväline keppi/kepit kyynärsauvat rollaattori pyörätuoli muu, mikä? Miten liikutte sisällä asunnossanne? Miten selviydytte portaissa? Miten liikutte ulkona? Aistitoiminnot (rastita sopiva vaihtoehto) Näkö hyvä heikko sokea Kuulo hyvä heikko kuuro Millaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa? (esim. aiheuttaako pakkanen Teille hengenahdistusta, onko liikkumista haittaavia allergioita yms.) Kuinka pitkän matkan voitte kävellä yhtäjaksoisesti? Pystyttekö käyttämään julkisia kulkuvälineitä (linja-auto, juna)? Kyllä En, miksi?

3 Kuljetuspalvelu Haen ovelta ovelle SAMPO-kuljetusta 3 Haen veteraanien maksutonta SAMPO-kuljetustukea Veteraanitunnus: Liitteeksi kopio KELA-kortista tai muusta veteraanitodistuksesta. taksimatkoja, kuinka monta? Perustelut? Taksikortti on sosiaalihuoltolain mukaisin perustein, yksilöllisellä harkinnalla myönnetty tulosidonnainen kuljetuspalvelu, tilanteissa joissa kutsuohjattu joukkoliikenne ei sovellu asiakkaalle. Taksimatkat kohdennetaan pienituloisille, joiden bruttotulot jäävät alle sosiaali- ja terveyslautakunnan määrittelemän tason. Hakijan tulee toimittaa tositteet tulotiedoistansa hakemuksen liitteenä. Taksikuljetukset toteutetaan tavanomaisen taksipalvelujärjestelmän avulla. Matkoja myönnetään enintään kahdeksan (8) yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. Kuljetuspalvelu kattaa matkat Tuusulan, Keravan ja Järvenpään alueella. Taksimatkoista peritään sosiaali- ja terveyslautakunnan vahvistama omavastuu. Maksuton saattaja Haen oikeutta maksuttomaan saattajaan ei kyllä. Perustelut? Liitteet Allekirjoitus Hakemukseen tulee liittää lääkärintodistus tai muu sosiaali- ja terveydenhuollon lausunto/selvitys kuljetuspalvelun tarpeesta. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun kuljetuspalveluasian käsittelyssä tarpeellisten tietojen antamiseen/hankintaan muilta viranomaisilta. Paikka ja aika Allekirjoitus

4 TULOTIETOLOMAKE Täytetään ainoastaan, jos haetaan kahden (2) euron Sampo-kuljetustukialennusta tai tulosidonnaista taksikuljetuspalvelua (liitteeksi tositteet) 4 BRUTTOTULOT Kansaneläke Eläkettä saavan hoitotuki Työeläke Perhe-eläke Muut eläkkeet Osinko- ja korkotulot Vuokra- ja metsätulot Muut verolliset/verottomat etuudet VÄHENNYKSET TULOISTA Elatusapu tms. Kiinteistön luovutukseen liittyvä syytinki Velkasaneeraus Tulot yhteensä vähennysten jälkeen: Hakijan bruttotulot /kk Puolison bruttotulot /kk Huomioitavat tulot: Kuukausituloina otetaan huomioon palvelun käyttäjän sekä hänen kanssaan yhteistaloudessa avioliitossa tai avioliittomaisissa olosuhteissa elävän henkilön veronalaiset ansio- ja pääomatulot, metsätulot sekä verosta vapaat tulot. Jos kuukausittaiset tulot vaihtelevat, kuukausituloina otetaan huomioon viimeksi kuluneen vuoden keskimääräiset kuukausitulot. Veronalaisina tuloina voidaan ottaa huomioon viimeksi toimitetussa verotuksessa vahvistetut vastaavat veronalaiset tulot korotettuina niillä prosenttimäärillä, jotka verohallitus vuosittain antamissaan päätöksissä ennakkoperinnän laskemisperusteista määrää. Tuloina ei oteta huomioon lapsilisää, lapsen hoitotukea, kansaneläkelain mukaista lapsikorotusta, asumistukea, vammaistukea, tapaturmavakuutuksen perusteella suoritettavia sairaanhoito- ja tutkimuskuluja, sotilasavustusta, rintamalisää, opintorahaa, aikuisopintorahaa, opintotuen asumislisää, toimeentulotukena maksettavaa toimintarahaa ja matkakorvausta, kuntoutusrahalain mukaista ylläpitokorvausta, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain mukaista ylläpitokorvausta, opintojen johdosta suoritettavia apurahoja ja muita vastaavia avustuksia, perhehoidon kustannusten korvauksia eikä lasten kotihoidon tukea.

5 Tulojen vähennyksenä otetaan huomioon suoritetut elatusavut ja tosiasiallisista perhesuhteista johtuvat muut vastaavat kustannukset sekä kiinteistön luovutuksen yhteydessä määräajaksi tai elinkaudeksi pidätetty rahana suoritettava etuus (syytinki). Lisäksi vähennyksenä voidaan ottaa huomioon velkasaneerauksen mukaiset kuukausilyhennykset. 5 Palautusosoite: Tuusulan kunta Vanhus- ja vammaispalvelut PL TUUSULA Käyntiosoite: Pääterveysasema Hyryläntie 13 A Tuusula p