JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS
|
|
|
- Paavo Palo
- 7 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Sivu 1 / 5 JÄMSÄN VANHUSPALVELUIDEN PALVELUHAKEMUS Hakemuksen saapumispäivä: 1. MITÄ HAETAAN JAKSOHOITO, minkä verran jaksohoitoa haetaan: PALVELUASUMINEN (ei ympärivuorokautinen) RYHMÄKOTI(ei ympärivuorokautinen) TEHOSTETTU PALVELUASUMINEN (ympärivuorokautinen) 2. HAETTAVAN PALVELUN SIJAINTI Halli Länkipohja Jämsänkoski Seppola 3. HAKIJAN TIEDOT Nimi ja kotikunta Henkilötunnus Osoite ja puhelinnumero Sotainvalidi Veteraani 4. LÄHIOMAINEN TAI EDUNVALVOJA Yhteyshenkilön nimi, osoite ja puhelinnumero Edunvalvojan nimi, osoite ja puhelinnumero 5. PÄÄTÖSVAS- TAUKSEN LÄHETTÄMINEN Nimi ja osoite 6. NYKYINEN ASUNTO Nykyinen asumismuoto Kerrostalo Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä Nykyinen asunto haasteellinen asua, miksi:
2 Sivu 2 / 5 7. DIAGNOOSIT 8. SAIRAALAHOITO Sairaalahoito viimeisen puolen vuoden aikana, aika ja syy: 9. KOTONA ASUMISTA TUKE- VAT PALVELUT Kunnallinen kotihoito Kuvaile palvelun sisältö lyhyesti: Yksityinen kotihoito/palveluntuottaja, mikä: Kuvaile palvelun sisältö lyhyesti: Omainen, kuka: Kuvaile antamaasi apua lyhyesti: Ateriapalvelu, määrä /vko Kauppapalvelu Yöpartio, käyntejä kpl/vko Turvapuhelin Päiväkeskus Jaksohoito, määrä /kk Omaishoidontuki, tukiluokka, milloin tuki myönnetty Kuljetuspalvelu Henkilökohtainen apu Eläkkeensaajan hoitotuki (Kela) perus korotettu ylin
3 Sivu 3 / HAKIJAN TOI- MINTAKYKY JA AVUN TARVE Kuvaile, miksi palvelua haetaan ja miksi nykyiset palvelut eivät ole riittäviä Milloin toimintakyky on heikentynyt: Jos haette hoitopaikkaa (palveluasuminen, ryhmäkoti, tehostettu asuminen) kuvailkaa, mitä korjaavia toimenpiteitä on jo tehty kotona pärjäämisen tukemiseksi: Korjaavista toimenpiteistä huolimatta, nämä asiat puoltavat hoitopaikan myöntämistä: Miten hakija itse kokee selviytyvänsä kotona tällä hetkellä? HAKIJAN TOIMINTAKYKY Liikkuminen Omatoimisesti Tarvitsee apua, mitä: apuvälineet, mitkä: Pukeutuminen Peseytyminen
4 Sivu 4 / 5 WC käynnit Rakon toiminta Tunnistaa tarpeen Kastelee ajoittain Kastelu jatkuvaa, vaipat käytössä Vatsan toiminta Tunnistaa tarpeen Tunnistaa tarpeen ajoittain Täysin autettava, vaipat käytössä Ruokailu Omatoimisesti Tarvitsee apua, mitä: Vuorovaikutus (puhe, näkö, kuulo) Ei ole ongelmia Ongelmia vuorovaikutuksessa, mitä: Muisti Normaali Ongelmia muistissa, mitä: Käytösoireet Ei käytösoireita On käytösoireita, minkälaisia: Lääkkeiden otto Omatoimisesti Tarvitsee apua, minkälaista: Muut huomiot: 11. SUOSTUMUS Annan suostumukseni siihen, että viranomainen tarkistaa tulotietoni viimeksi vahvistetun verotuksen mukaan. Suostun, että hoitopaikan järjestämiseen liittyviä terveydentilani koskevia tietoja voidaan käsitellä hoitopaikasta päättävissä terveydenhuollon ja kotihoidon yksiköissä sekä SAP -työryhmässä. Tietoja voidaan kirjata tehtävien edellyttämällä tavalla terveyspalveluiden ja kotihoidon yhteisesti pidettävään Effica-tietojärjestelmään. Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi ja suostun niiden tarkistamiseen Paikka ja päivämäärä Allekirjoitus
5 Sivu 5 / 5 Lomakkeen täyttämisessä avustanut henkilö Puhelinnumero 12. LIITTEET Hakemuksen liitteet vanhusten palveluasumiseen haettaessa: Asuntohakemus (hoitopaikkaa hakiessa) Testit ja testin päivämäärä (ympärivuorokautista paikkaa haettaessa) GDS-15 MMSE + kello Barthel IADL EMS 13. ULKOPAIKKA- KUNTALAISET HA- KIJAT Kotikunnan SAS-yhdyshenkilön tai muun palveluasumisesta/laitoshoidosta vastaavan viranomaisen yhteystiedot Onko palveluhakemus vireillä jossakin toisessa kunnassa? Ei Kyllä, missä: Hakemuksen liitteet ulkopaikkakuntalaisille: Lääkärinlausunto Kopio MMSE- testistä Kopio käytössä olevasta toimintakykymittaristosta Hoitohenkilökunnan/sosiaalityöntekijän arvio asiakkaan toimintakyvystä ja kiireellisyydestä 14. PALAUTUS Hakemukset liitteineen toimitetaan osoitteeseen: Palveluohjaus Sairaalantie JÄMSÄ Lisätietoja Hanna-Leena Santaniemi, p Pirkko Peltomaa, p Kati Lahtinen, p
Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?
Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään
HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.
Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa
/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus
Saapumispäivämäärä: HAKEMUS VANHUSPALVELUIHIN / 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Kotikunta Sotaveteraani Kyllä
PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS
PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS Vanhainkoti- ja asumispalvelut Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAP-ryhmässä Tällä hakemuksella haetaan palveluasumiseen (tehostettu palveluasuminen Havulinna,
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso
Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen
LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus
PALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN
Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen
Saarenpääkoti (erillinen hakemus)
Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (5), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski
HAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN
HAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN Tietoa ikäihmisten tavalliseen ja tehostettuun palveluasumiseen hakeutumisesta Tavallinen palveluasuminen sijaitsee Kaavilla palvelukeskuksen
Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014)
Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Asumuserossa
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)
1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (6), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu
HAKEMUS vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Pielaveden kunta/perusturvaosasto Hakemus saapunut / 20 PL 27, 72401 Pielavesi Vastaanottaja
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero
Sivu 1/5 Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma on asiakkaan tai asiakkaan ja hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden
Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)
PALVELUSUUNNITELMA Päiväys ja paikka: Asiakas Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto Edunvalvoja
VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset
1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto
Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?
HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet
Vammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
yksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²
CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu
HEINÄVEDEN ILMOITUS/HAKEMUS SOSIAALIPALVELUJEN TARPEESTA KUNTA Hakemuksen saapumispvm / / 20
1. Palveluja tarvitsevan henkilötiedot / hakija Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Hakijan perhetilanne Lähiomaiset tai asioiden hoitaja/t Siviilisääty avio-/avoliitto naimaton
PALVELUSUUNNITELMA 1/6. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:
1/6 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: N LAATIJAT: DIAGNOOSIT JA TERVEYDENTILA Diagnoosit
1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala Asumispalvelujen toimintayksikkö HAKEMUS / SELVITYS ASUMISPALVELUN TARPEESTA 1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Ammatti Virallinen edunvalvoja /
Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota muuta, mitä? Hakemuksen saapumispäivä (viranomainen täyttää) 1. Hoidettavan henkilötiedot
Osoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
PERUSTURVAOSASTO KEHITYSVAMMAISTEN
ILOMANTSIN KUNTA PERUSTURVAOSASTO VAMMAISPALVELUT HAKULOMAKE KEHITYSVAMMAISTEN PÄIVÄ- JA TYÖTOIMINTA 1. HAKIJAN TIEDOT NIMI HENKILÖTUNNUS PUHELINNUMERO OSOITE 1 2. HAETTAVA PÄIVÄTOIMINTA PÄIVÄ- TAI TYÖTOIMINTA
SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.
SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti
Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)
KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto
VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa
PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.
1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi: N LAATIJAT: ASUMINEN,
ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS
Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-
Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv
KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään
Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta. Päivä- tai työtoiminta. Vaikeavammaisten päivätoiminta
ILOMANTSIN KUNTA Perusturvaosasto Vammaispalvelut HAKULOMAKE Kehitysvammaisten päivä- ja työtoiminta 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Etunimet Puhelinnumero Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka
Postinumero ja -toimipaikka
Hakemus saapunut: / 20 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Puhelin kotiin Sähköpostiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain
Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään
1 Palveluasuntohakemus Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti Asukasvalinnan tekijä täyttää: Hakemuksen saapumispäivä Vastaanottajan allekirjoitus Valitaan: Kolarin palvelutalo
4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka
Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,
PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.
PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus
TEHOSTETUN ASUMISPALVELUN PALVELUSETELI
TEHOSTETUN ASUMISPALVELUN PALVELUSETELI Muutokset mahdollisia 18.10.2017 Tehostettu palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen on tarkoitettu ikäihmisille, joilla on fyysistä, psyykkistä tai sosiaalista
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä
Hoidonporrastuksen kriteerit JJR 10.3.2010. KOTIHOIDON JA HOIDONPORRASTUKSEN KRITEERIT 2010 JJR KUNNISSA Hyv./ perusturvalautakunta 18.3.
KOTIHOIDON JA HOIDONPORRASTUKSEN KRITEERIT 2010 JJR KUNNISSA Hyv./ perusturvalautakunta 18.3.2010 YLEISTÄ Kotona asumista tuetaan ensisijaisesti tukipalvelujen avulla (ateria-, turva- ja kuljetuspalvelu).
ASUNTOHAKEMUS. Saapunut / 20 HAKIJAN TIEDOT. Puolison nimi. Kotiosoite. OMAISEN /YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Osoite ja puh EDUNVALVOJA
HAKIJAN TIEDOT ASUNTOHAKEMUS Puolison nimi Saapunut / 20 Henkilötunnus Kotikunta Kotiosoite Puhelin kotiin Siviilisääty: naimaton leski avioliitossa eronnut OMAISEN /YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Osoite ja puh
PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä
Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi:
kotihoito palveluasuminen laitoshoito tukipalvelut
MYÖNTÄMISPERUSTEET kotihoito palveluasuminen tehostettu palveluasuminen laitoshoito tukipalvelut Sisällys 1. Kotihoidon myöntämisperusteet.3 2. Palveluasumisen myöntämisperusteet 5 3.Tehostetun palveluasumisen
Kotihoidon, kotihoidon tukipalvelujen ja asumispalvelujen myöntämisperusteet
21.12.2018 Kotihoidon, kotihoidon tukipalvelujen ja asumispalvelujen myöntämisperusteet Sotela 18.12.2018 KOTIHOITO 21.12.2018 2 ATERIAPALVELU 21.12.2018 3 21.12.2018 4 KAUPPAPALVELU 21.12.2018 5 KULJETUSPALVELU
VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Ohjeistus lääkäreille Helsingin SAPja SAS-toiminnasta. 10.09.2012 Merja Iso-Aho, kotihoidon ylilääkäri & Riina Lilja, SAS-prosessin omistaja
Ohjeistus lääkäreille Helsingin SAPja SAS-toiminnasta 10.09.2012 Merja Iso-Aho, kotihoidon ylilääkäri & Riina Lilja, SAS-prosessin omistaja 1 SAP-SAS, mitä se on? SAP (Selvitys, Arviointi, Palveluohjaus)
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Hakemus saapunut pvm. Käsittelijä Päätös pvm.
Kainuun maakunta kuntayhtymä Omaishoidontukihakemus Sosiaali- ja terveystoimiala O Kehitysvammaisen hoitoon Perhepalvelut O Vaikeavammaisen hoitoon Vanhuspalvelut O Vanhuksen hoitoon yli 65 v. Organisaatio
Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu
Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL Kainuu Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan. Pro Consona -tietojärjestelmästä
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 ASIAKKUUS Kehitysvammapalveluiden Vammaispalveluiden Omaishoidon Asiakkaan kotikunta: 2 PALVELUSUUNNITELMA
VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN
POHJOIS-SATAKUNNAN HANKEKUNNAT HONKAJOKI, JÄMIJÄRVI, KANKAANPÄÄ, KARVIA VAMMAISPALVELUN PALVELUASUMINEN TOIMINTAOHJE Palvelun määritelmä Vaikeavammaisen määritelmä Palveluasumiseen liittyvät palvelut ja
Haen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut / 20 Vaikeavammaisten kuljetus- ja saattajapalvelut on tarkoitettu henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi
Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön
Nimi: Asiakkaalle kerrotaan, että Keuruun kaupungin vanhuspalvelut käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoimaa potilastietojärjestelmää, jossa on yhteiskäyttömahdollisuus. Keuruun vanhuspalveluiden
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5. PL 400 87070 Kainuu 16.7.2013
Kainuun Sote Palvelusuunnitelma 1 / 5 Henkilötiedot tulevat tähän kohtaan Pro Consona -tietojärjestelmästä 1 LÄHIOMAINEN (suhde asiakkaaseen) Sukunimi, etunimi Puoliso Vanhempi Lapsi Muu Osoite Puhelinnumero
Palvelutalot ( palvelukeskus Punojanportti, Katinalan palvelutalo Kissankello, Helmi) Tehostettu palveluasuminen Willa Katinala Hakemus saapunut
Palvelutalot ( palvelukeskus Punojanportti, Katinalan palvelutalo Kissankello, Helmi) Tehostettu palveluasuminen Willa Katinala Hakemus saapunut HAKIJAN HENKILÖTIEDOT ASIOIDEN- HOITAJA NYKYISET PALVELUT
Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö
1 IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö 1. Perhehoitajaksi hakevat(t)
SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
Liite nro: 1 (sote-ltk 9.4.2008) KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄN SAS-TOIMINTASÄÄNTÖ. SAS tulee sanoista selvitä, arvioi, sijoita.
KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄN SAS-TOIMINTASÄÄNTÖ SAS tulee sanoista selvitä, arvioi, sijoita. Toiminnan tavoitteena on, että vanhuspalveluasiakas saa tarkoituksenmukaiset palvelut ja tukitoimet kotona
Koko kunta ikääntyneen asialla
1 Kuka hoitaa ikäihmiset tulevaisuudessa? 21.9.2010 Rita Oinas palvelujohtaja Vanhuspalvelut Oulun kaupunki Koko kunta ikääntyneen asialla 2 Oulun kaupungin vanhustyötä ohjaa kaupungin strateginen tavoite,
Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen
Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen
KULJETUSPALVELUHAKEMUS
KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään
VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat
Usein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)?
SASTAMALAN KAUPUNKI SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNTA Ikäihmisten tukipalvelut 1 (7) KULJETUSPALVELUKYSELY/ HAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi
Asukas Henkilötunnus. Yhteyshenkilöt
Asukas Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty Ammatti Äidinkieli Omalääkäri Yhteyshenkilöt Nimi Nimi Osoite Osoite Puhelin (koti) Puhelin (koti) Yhteys Yhteys Tietojen luovutus Omainen tai henkilö,
Palveluntuottaja pystyy aloittamaan uuden asiakkaan palvelun seuraavana päivänä ja viimeistään kahden vuorokauden sisällä palvelun tilaamisesta.
ma la klo ma su klo Palveluntuottaja pystyy aloittamaan uuden asiakkaan palvelun seuraavana päivänä ja viimeistään kahden vuorokauden sisällä palvelun tilaamisesta. Asiakkaalle on nimetty vastuuhoitaja
Jokaiselle sairastuneelle laaditaan hoitosuunnitelma. Järjestetään yhteistyössä OYS:n ja Oulun seudun muistiyhdistyksen
Muistipolku Tämä esite on tarkoitettu muistisairaille ja heidän läheisilleen. Esitteeseen on kirjattu palveluita, joita sairastunut voi tarvita sairautensa eri vaiheissa. Esite auttaa valitsemaan jokaiselle
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki
SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren
VANHUSTEN PALVELUASUMISEEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEEN HOITOON PÄÄSYN KRITEERIT
VANHUSTEN PALVELUASUMISEEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEEN HOITOON PÄÄSYN KRITEERIT Sallan kunta Sosiaali- ja terveyslautakunta SAS-työryhmä 2015 VANHUSTEN PALVELUASUMISEEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEEN HOITOON PÄÄSYN
KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT
KOTONA PÄRJÄÄMISTÄ TUKEVAT PALVELUT JA TALOUDELLISET TUKIMUODOT Kelan kautta haettavia etuuksia: Osittain tai kokonaan korvattavat lääkkeet Eläkettä saavan hoitotuki Eläkkeen saajan asumistuki LÄÄKEKORVAUKSET
Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20
Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua voi hakea henkilö, joka on täyttänyt 70 vuotta. Haettaessa
Hakijan perus- ja taustatiedot
Hakijan perus- ja taustatiedot Hakijan tiedot Nimi Henkilötunnus Siviilisääty naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus Äidinkieli Asuinkunta Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Mukana
Pvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa
Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)
Ympärivuorokautisen Tehostetun palveluasumisen myöntämisen kriteerit
Ympärivuorokautisen Tehostetun palveluasumisen myöntämisen kriteerit Sosiaali- ja terveyslautakunta 8.3.2018 Stlk 8.3.2018, 123 Tehostetun palveluasumisen tavoitteet ja toiminta ikäihmisten hyvinvoinnin
Sivu 1/5 OMAISHOIDON HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä Hoidettavan nimi Ulla Ahkera Hoidettavan henkilötunnus 111111-1111 Hoidettavan osoite Ahertajantie 6 912121 Kuusioja Hoidettavan puhelinnumero
Asiakas. Yhteyshenkilöt
Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty Ammatti Äidinkieli Omalääkäri Asiakas Yhteyshenkilöt Nimi Nimi Osoite Osoite Puhelin (koti) Puhelin (koti) Yhteys Yhteys Tietojen luovutus Omainen tai henkilö,
UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö
UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö RAVA-MITTAUS UUDESSAKAUPUNGISSA VIIKOLLA 42/2014 Raija Yrttimaa Kirsi Routi-Pitkänen Jaana Aitta 8.12.2014 RAVA-TOIMINTAKYKYMITTARI RAVA-toimintakykymittari
PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto )
1 Perusturvajaos 13.3.2014 8 Liite 2. PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto ) Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.
sosiaali- ja terveyspalvelut
IKÄIHMISTEN JA VAMMAISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Ikäihmisten perhehoidosta Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva
Postinumero ja -toimipaikka
SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake
Palautus: Toimintakeskus Porkkapirtti
HAKEMUS KUNTOUTUSRYHMIIN / VETERAANIKUNTOUTUKSEEN Palautus: Toimintakeskus Porkkapirtti Porkkatie 2 B, puh. 0400 169 904 Hakemus saapunut: / 20 Henkilötiedot Nimi: Henkilötunnus: Osoite ja puh: Lähiomaisen
Ikäihminen toimintakykynsä ylläpitäjänä HOITO- JA VANHUSTYÖ
Ikäihminen toimintakykynsä ylläpitäjänä HOITO- JA VANHUSTYÖ Kotiin annettavat palvelut Kotiin annettavien palveluiden tavoitteena on tukea ikäihmisten selviytymistä omassa asuinympäristössään. Ikääntyvän
UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö
1 UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö RAVA-MITTAUS UUDESSAKAUPUNGISSA VIIKOLLA 42/2017 Raija Yrttimaa Kirsi Routi-Pitkänen Jaana Aitta 11.12.2017 2 RAVA-TOIMINTAKYKYMITTARI RAVA-toimintakykymittari
Ohjeistus palvelu- ja hoitosuunnitelman laatimiseen TPA Tampere: PAHOSU
Ohjeistus palvelu- ja hoitosuunnitelman laatimiseen 26.5.2016 1 Perustieto Tietää, miksi palvelu- ja hoitosuunnitelma tehdään Tietää, minne ja miten palveluja hoitosuunnitelma laaditaan Tietää, milloin
UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö
1 UUDENKAUPUNGIN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveyskeskus Vanhustyö RAVA-MITTAUS UUDESSAKAUPUNGISSA VIIKOLLA 42/2016 Raija Yrttimaa Kirsi Routi-Pitkänen 10.1.2017 2 RAVA-TOIMINTAKYKYMITTARI RAVA-toimintakykymittari
Ohjeistus palvelu- ja hoitosuunnitelman laatimiseen. TPA Tampere: PAHOSU
Ohjeistus palvelu- ja hoitosuunnitelman laatimiseen 1 Perustieto Tietää, miksi palvelu- ja hoitosuunnitelma tehdään Tietää, minne ja miten palvelu- ja hoitosuunnitelma laaditaan Tietää, milloin palvelu-
SUONENJOEN KAUPUNKI VANHUSTEN ASUMISPALVELUJEN KRITEERIT
2015 SUONENJOEN KAUPUNKI VANHUSTEN ASUMISPALVELUJEN KRITEERIT 1 Yleiset periaatteet Suonenjoen kaupungin vanhuspalvelut tuottavat ja järjestävät sosiaalihuoltolain ( :t 17, 22, 23, 24 ja 25) mukaisia asumispalveluja
Opas omaishoidontuesta
Opas omaishoidontuesta 1 2 Omaishoito Omaishoito on hoidettavan kotona tapahtuvaa hänen henkilökohtaista hoitoa. Omaishoitajana voi toimia hoidettavan avo- tai aviopuoliso, vanhempi, lapsi tai muu hoidettavalle
KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS
KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS 1 (5) Hakemuksen saapumispäivä / / Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua myönnetään erityisillä perusteilla, mikäli asiakas terveydellisistä syistä johtuen ei