Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä OPETUSHALLITUS

Transkriptio

1 Jaakko Saatsi Marja-Leena Haavisto Lauri Oksama Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä OPETUSHALLITUS

2 Opetushallitus PL Helsinki Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä Opetushallitus ja tekijät Kustantaja: Opetushallitus Ulkoasu, kannet: Olli Luotonen Tämä teos on oppikirja. Teos on suojattu tekijänoikeuslailla (404/61). Teoksen valokopioiminen on kielletty, ellei valokopiointiin ole hankittu lupaa. Tarkista, onko oppilaitoksellanne voimassaoleva valokopiointilupa. Lisätietoja luvista ja niiden sisällöstä antaa Kopiosto ry Teoksen tai sen osan digitaalinen kopioiminen tai muuntelu on ehdottomasti kielletty. ISBN Paino: Juvenesprint Oy, Tampere, 2011

3 Esipuhe Inhimilliset tekijät ovat kuuluneet lentokoneasentajien ammattiopintojen ja EASA Part 145 huolto-organisaatioiden koulutusvaatimuksiin 2000-luvun alusta lähtien. Alan opetukseen ei ole ollut käytettävissä suomenkielistä oppikirjaa. Puutteen korjaamiseksi ammattiopistojen opettajat ja Opetushallitus pyysivät minua kirjan laatijaksi. Henkilökohtaisena kannustimena kirjan tekemiselle ovat olleet pitkäaikainen kokemus lentoturvallisuustyössä tutkijana ja inhimillisten tekijöiden kouluttajana. Oppikirjan tavoite on ohjata lentoteknisen alan opiskelijaa ymmärtämään inhimillisten tekijöiden vaikutus työskentelymme ja toimintamme laatuun ja luotettavuuteen. Kirja on laadittu kattamaan lentokoneasentajan ja -mekaanikon peruskoulutukseen määritetyn EASA Part 66 moduuli 9 opetussisällön. Se soveltuu myös yleisteokseksi ilmailun huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutuksessa ja ICAO:n SMS (Safety Management System) -vaatimusten mukaisessa turvallisuuden hallinnassa. Kirjan luvut on esitetty käsiteltävien aiheiden opetuksen etenemis järjestyksessä. Kirjan sisältö jakautuu johdantoon ja kolmeen päälukuun. Johdannossa tarkastellaan käsitettä inhimilliset tekijät (Human Factors), sen tutkimuksen historiallista taustaa ja kehittymistä erääksi tärkeim mäksi kehityskohteeksi nykyisessä teknisessä ympäristös sämme. Ensimmäinen pääluku, Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet, tarkastelee ihmisen tiedonkäsittelyn perusteita kognitiivisen psykologian näkökulmasta eli sitä, kuinka havaitsemme asioita ja käytämme muistiamme ja kuinka niiden perusteella käsittelemme tietoa toimintaamme varten. Tavoitteena on luoda käsitys inhimillisen tiedonkäsittelymme suorituskyvystä ja sen rajoituksista perustaksi inhimillisten virheiden tarkastelulle. Toinen luku tarkastelee inhimillisiä virheitä ja niiden lainalaisuuksia eli sitä, kuinka joissakin tilanteissa meillä on todennäköisyys tehdä juuri tietyntyyppisiä virheitä ja millaisina nämä virheet ilmenevät lentoteknisessä työssä. Toinen pääluku, Suorituskykyymme vaikuttavia tekijöitä, käsittelee aluksi, kuinka fyysinen ja psyykkinen tilamme ja niihin vaikuttavat ulkoiset tekijät vaikuttavat suorituskykyymme. Lisäksi tarkastellaan, millaisia vaikutuksia fyysisellä työympäristöllä ja työyhteisön sosiaalisella ilmapiirillä on toimintaamme. Esipuhe 3

4 Kolmannessa pääluvussa, Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä, tarkastellaan käytännön esimerkein lentokonehuollossa käytettäviä menettelyjä, joilla estetään inhimillisten virheiden vaikutukset lentoturvallisuuteen, ja sitä, kuinka voimme kehittää taitojamme viestinnässä ja toiminnassamme työyhteisön aktiivisena jäsenenä. Luvussa Organisaation toimintakulttuuri käsitellään työyhteisöön kehittyvien käytäntöjen ja niin kutsutun hiljaisen tiedon vaikutusta työn laatuun ja lentoturvallisuuteen. Kirjan psykologiaa käsittelevien lukujen laatimiseen ja tarkastamiseen ovat asiantuntijoina osallistuneet psykologian tohtori Lauri Oksama sekä psykologian lisensiaatti Marja-Leena Haavisto. Lämmin kiitos heidän ansiokkaasta työstään kirjan sisältämän kokonaisuuden tuottamiseksi. Kirjan asiantuntijatarkastukseen ovat osallistuneet DI Leena Niemi ja vianetsintäkoordinaattori Kalervo Siren (Finnair Oyj), lääkintäeverstiluutnantti Tuomo Leino ja kapteeni Samuel Lackman (Ilmavoimat) sekä opettajat Hannu Kokkonen (Savon ammatti- ja aikuisopisto) ja Lassi Viisanen (Kouvolan seudun ammattiopisto). Kiitos heille käsikirjoituksen ansiokkaasta kommentoinnista kirjan aihealueiden kehittämiseksi. Pääosan kirjan sisältöä elävöittävästä kuvamateriaalista ovat tuottaneet Finnair, Ilmavoimat ja Rajavartiolaitos. Kirjan valmistuessa kiitän myös Opetushallituksen tuottaja Urpo Rasilaa kannustavasta työn koordinoinnista sekä joustavasta suhtautumisesta kirjaan sisältyneiden aiheiden käsittelylaajuuteen. Hyvinkäällä lokakuussa 2011 Jaakko Saatsi 4 Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä

5 Sisältö I Johdanto Inhimillisten tekijöiden hallinnan kehitys...11 Historiaa...11 Inhimillisten tekijöiden hallinta ilmailussa...11 Inhimillisten tekijöiden määrittely ja mallintaminen...12 Inhimillinen tekijä vai inhimillinen virhe?...12 SHELL-malli...14 Inhimillisten tekijöiden huomioonottamisen tarpeellisuus...16 Tilastoja...18 Inhimillisten tekijöiden koulutus ja sen viranomaisvaatimukset...21 II Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet Inhimillinen suorituskyky ja sen rajoitukset...23 Ihminen tiedonkäsittelijänä...23 Aistien ohjaama ja sisäisten mallien ohjaama tiedonkäsittely...24 Aistitoiminnot...25 Havainnon muodostaminen...26 Esimerkiksi näköhavainnon muodostuminen...27 Näköaistiin perustuva etäisyyden havaitseminen...28 Näköharhat visuaaliset illuusiot...30 Tarkan näkemisen alue...30 Tarkkaavaisuus...33 Muistitoiminnot...35 Sensorinen muisti (aistimuisti)...36 Työmuisti...38 Pitkäkestoinen muisti...38 Toiminnanohjaus...40 Toiminnanohjauksen tasot...42 Vireystila...43 Tilannetietoisuus...45 Suljetun ja korkean paikan kammo...45 Suljetun paikan kammo...45 Korkean paikan kammo...46 Sisältö 5

6 3 Inhimilliset virheet...47 Virhemallit ja -teoriat...48 Reasonin päiväkirjatutkimus...48 Virhetyypit toiminnanohjauksen eri tasoilla...49 Automaatiotason toiminnan virheet...49 Sääntötason toiminnan virheet...50 Ei-automaattisen tason (tietotason) virheet...51 Reasonin yleinen virhemalli...52 Virheet automaattisen toiminnan tasolla...53 Virheet tietoisen toiminnan tasolla...53 Virheiden hallinta ja välttäminen...55 Reasonin reikäjuustomalli...56 Turvallisuuskriittisten toimintojen suojaverkot...58 Standardisointi ja vakiomenettelyt...58 Ilmailun turvallisuuden kansainvälinen hallinnointi...58 II Suorituskykyyn vaikuttavia tekijöitä Henkilökohtaiset tekijät...61 Kunto ja terveys...61 Lääkkeet, alkoholi ja huumeet...63 Lääkkeiden sivuvaikutuksista...63 Alkoholi...66 Huumeet...67 Motivaatio...67 Motivaation vaikutus työhömme...68 Tunteet...70 Tunteidemme yhteys tiedonkäsittelyyn...71 Tunteet työpaikalla...72 Kuormitus ja stressi...72 Työn henkinen kuormitus...73 Stressi...78 Väsymys ja lepo...86 Unen- ja levontarve...86 Vuorokausirytmi ja unen säätely...86 Unen vaiheet...87 Miksi uni on niin tärkeää?...88 Väsymyksen muodot...89 Vuorotyö Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä

7 5 Sosiaalinen työympäristö...93 Työyhteisön sosiaalinen ympäristö...93 Työskentely yksilönä tai ryhmässä...94 Yksilön vastuu...95 Ryhmän tai tiimin vastuu...95 Vertaispaine...96 Tiimityö...97 Tiimityön etuja ja haittoja...97 Aikataulujen ja määräaikojen aiheuttamat paineet...98 Häiriötekijät ja keskeytykset Fyysinen työympäristö Lentokonehuollon työolosuhteet Melu Liike ja tärinä Höyryt Valaistus ja valoisuusolosuhteet Ilmasto-olosuhteet ja lämpötila Ahtaat työkohteet ja työskentely korkealla Ahtaat työkohteet Työskentely korkealla Työympäristö ja huoltotilat IV Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä Työtehtävät, -välineet ja työtavat Päivittäinen linjahuolto ja siihen liittyvät vikakorjaukset Määräaikaishuollot Suunnittelu ja valmistelu Fyysinen huoltotyö Huolloissa käytettävät työkalut ja niiden kunnossapito Huoltokohteen järjestys ja työvälineiden valvonta Erikoistyökalut ja maalaitteet Toistuvat työtehtävät Visuaalinen tarkastus Monimutkaiset järjestelmät Monimutkaisten järjestelmien huoltaminen Sisältö 7

8 8 Kommunikointi ja viestintä Kommunikoinnin muodoista Verbaalinen ja kirjallinen viestintä Sanaton viestintä Viestin vastaanottajan osuus sanallisen viestinnän toimivuudessa Keinoja suullisen viestinnän kehittämiseksi Työryhmän sisäinen viestintä Tehtävän siirto ja työvuoron vaihto Kommunikoinnin tyypillisiä ongelmia Kulttuurierot Töiden kirjaaminen ja dokumentointi Tietojen ja taitojen ajan tasalla pysyminen Tiedon saatavuus Organisaation toiminta ja turvallisuuskulttuuri Organisaatiokulttuuri Turvallisuuskulttuuri Kuinka turvallisuuskulttuuria voidaan kehittää? Ammatillisuus ja luotettavuus Ammatillisuutta edistävän organisaation piirteitä Jämäkkyys Virheiden välttäminen ja inhimillisten tekijöiden hallinta Lentokonehuollossa tapahtuvista virhetyypeistä Virheet toistuvissa määräaikaistarkastuksissa ja -huolloissa Rikkomukset lentokonehuollossa Henkilökohtaisista tottumuksista aiheutuvat virheet Virheiden vaikutus lentoturvallisuuteen Inhimillisten tekijöiden hallinnan menetelmiä Raportointi- ja turvallisuuden hallintajärjestelmät Turvallisuuden hallinta yksilötasolla Turvallisuuden hallinta työryhmässä tai tiimeissä Turvallisuutta vaarantaneiden tapahtumien raportointi Inhimillisten virheiden tutkinta Onnettomuus ja vaaratilannetutkinta Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä

9 11 Lentoteknisen työn turvallisuus Työturvallisuusriskien tiedostaminen Turvallisuusriskit asematasolla ja käyttöhuollossa Moottoreiden melu Moottoreiden suihkuvirtaukset Suihkumoottoreiden imuvaara Potkurin vaara-alue Helikoptereiden roottorivirtauksen vaara-alue Kuumat jarrut Koneen rungon alla vaikuttavat vaarat Liikkuvat ohjainpinnat Toiminta hätätilanteissa Lopuksi Liite 1 American Airlines yhtiön lento-onnettomuus DC-10-koneen vasemman moottorin irtoaminen lentoonlähdössä, Chicago O Haren kentällä Liite 2 Aloha Airlinesin lento-onnettomuus Boeing 373 -koneen matkustamon hajoaminen lennolla, Havaiji, Liite 3 Continental Express -yhtiön lento-onnettomuus Embraer 120 koneen rakenteen hajoaminen lennolla, Eagle Lake, Texas, l Kuvalähteet Lähteitä, kirjallisuus ja muut julkaisut Sisältö 9