Muutosvalmius Päihdetyössä vaikuttavuuden arviointi

Transkriptio

1 Muutosvalmius Päihdetyössä vaikuttavuuden arviointi Anne Aholainen Kirsi Purhonen

2 Sisällysluettelo 1. Johdanto Muutosvalmius kehittämisen kohteena Yksilön muutosmatka Auttajan ja autettavan muutosmatka Muutosmatkan mahdollistavat puitteet Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hanke VALMA -hankkeen vaikuttavuuden arvioinnin kysymykset Tutkimuksellisen kehittämis-toiminta ja realistinen arviointi Tutkimuksellinen kehittämistoiminta kehyksenä Realistisen vaikuttavuuden arviointi jäsentäjänä Arvioinnin aineistot Toimintastrategia ja toimintamuodot Lähtöoletukset: mikä toimii, kenen kanssa ja missä olosuhteissa Toimintastrategia ja VALMA -hanke interventiona Tulokset Vaikutukset työntekijöiden arjessa Lähtötilanne Väliraportin havaintoja Miten vaikutukset näkyvät loppuvaiheessa Vaikutukset työyhteisöihin ja organisaatioihin Lähtötilanne ja väliraportin näkymiä pilottikohteissa VALMA -hankkeen vaikutukset loppuvaiheessa organisaatiotasolla Vaikutukset asiakkaan muutosvalmiuteen Työntekijä- ja organisaatiotason vaikutusten toteutuminen ja asiakkaan muutosvalmius Asiakkaan muutosvalmiuden edistyminen toimintamallissa olon aikana Johtopäätöksiä: mikä toimi, missä olosuhteissa ja kenelle Asiakkaan muutosvalmiuden edistämisestä Mikä toimintamallissa edistää yksilön muutosvalmiutta? Mitä toimintamallin sovellettavuus vaatii olosuhteilta?

3 Kuka hyötyy toimintamallista ja miten? Työyhteisöissä ja organisaatioissa: mikä on toiminut, kenelle ja missä olosuhteissa Odotettuja vaikutuksia Odottamattomia havaintoja Lopuksi Lähteet

4 1. Johdanto Tämä raportti kuvaa Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hankkeessa tehdyn toiminnan ja kehitettyjen työtapojen vaikutuksia ja vaikuttavuutta toimintaympäristössään. Tarkoituksena on kuvata vaikutuksia kolmella tasolla: asiakkaan muutosvalmiuden edistymisessä, työntekijöiden ja työyhteisöjen osaamisessa ja tiedoissa, sekä organisatorisella tasolla. Tavoitteena on vastata, onko hankkeessa kyetty vastaamaan hankkeelle esitettyihin vaikuttavuustavoitteisiin. Tavoitteena on viedä ajatusta muutosvalmiuden edistämisestä eteenpäin ja vastata kysymyksiin: mikä on toiminut VALMAhankkeessa, kenen kohdalla ja missä olosuhteissa. Tässä luvussa on aluksi kuvattu muutosvalmiutta ilmiönä, johon voi vaikuttaa. Ilmiötä on kuvattu a) yksilön tasolla, mitä yksilössä tapahtuu muutosvalmiuden edistyessä; b) työntekijän ja asiakkaan vuorovaikutuksen sekä motivoivien työmenetelmien tasolla, mikä tekee niistä muutosvalmiutta edistävää; ja c) puitetasolla, millaisten asioiden on organisaatioissa avauduttava, jotta muutosvalmiutta edistävä toiminta on mahdollista. Luvun toisessa osassa on esitelty VALMA hanke, sen tavoitteita ja lähtökohtia, sekä kehittämisen lopputuotos Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli. Toimintamallin rakentamisen yhteydessä karttuneella tiedolla ja osaamisella muutosvalmiudesta, sekä erilaisilla muutosvalmiutta edistävillä työkäytänteillä, on oleellinen rooli siinä, onko VALMA hankkeen toimilla lopulta edistetty asiakkaan muutosvalmiutta. Kolmannessa osassa on eritelty vaikuttavuuden tutkimuskysymykset. Raportin toisessa luvussa esitellään tutkimuksellisen kehittämistoiminnan kehys tutkimuksen ja kehittämistyön yhdistämisessä. Realistinen arviointi toimii tutkimuksen ja kehittämisen vuoropuhelun jäsentäjänä. Samassa luvussa kuvaillaan aineistot, joihin tämä raportti perustuu. Kolmannessa luvussa kuvataan lyhyesti VALMA hankkeen toiminnan taustateoriaa ja lähtöoletuksia, joiden pohjalta interventiot työntekijä ja puitetasolla on tehty. Näiden interventioiden tuloksena on vaikutettu asiakkaan muutosvalmiuteen. Neljännessä luvussa esitellään tulokset. Viidennessä luvussa palataan tutkimuskysymyksiin, joita ensimmäisessä luvussa on esitetty VALMA hankkeen vaikuttavuuden suhteen. 1

5 1.1. Muutosvalmius kehittämisen kohteena Muutosvalmius on tuttu käsite sosiaali- ja terveysalalla. Se liitetään usein Motivoivan haastattelun perinteeseen ja ajatukseen siitä, että motivaatio ei ole staattinen tila tai ihmisen ominaisuus vaan dynaamisesti rakentuva tai hajoava tila. William Miller (2008) kuvaa motivaatiota muutosvalmiuden polttoaineeksi. Millerin mukaan motivaatio on kolmen osatekijän: halun, kyvyn ja valmiuden, yhdistelmä. Motivaatio muotoutuu sisäisenä prosessina, mutta vuorovaikutuksessa ulkopuolisen toimintaympäristön kanssa. Tämän ajattelun pohjalta muutosvalmiuteen voidaan vaikuttaa ulkopuolelta. Stephen Rollnick kumppaneideen (1999) tuo esille muutosvalmiuden osatekijöinä sen, miten tärkeäksi muutoksen kokee, miten paljon siihen luottaa ja miten valmis on muutokseen. Yksi tapa pohtia näiden osa-alueiden välisiä yhteyksiä on määrittää valmius mielentilaksi, joka heijastaa yksilön ajatuksia muutoksen tärkeydestä ja luottamuksesta muutoksen toteutumiseen. Rollnick näkee yleisellä tasolla yhtenevyyttä motivaation käsitteeseen. Halukkuus ja kyky ovat hänen mukaansa tärkeyden ja luottamuksen alla olevia rakenteita. Jos muutosta pitää tärkeänä, niin todennäköisesti myös ilmaisee halukkuutta sen toteuttamiseen. Rollnick kehottaa tarkastelemaan sitä, mitä ihmiset ajattelevat ja tuntevat tärkeyden, luottamuksen ja valmiuden suhteen, jotta hoidon- ja kuntoutumisen suunnittelua voitaisiin paremmin tehdä muutosvalmius huomioiden. Muutosvalmiuden määrittelyssä tärkeänä tukena on ollut Marjo Peltomaan (2005) lisensiaattityö kuntoutumisvalmiudesta. Hän maalaa valmiuden rakentumisen yksilön ja toimintaympäristön vuoropuhelun myötä muotoutuvaksi. Toimintaympäristö koostuu asiakkaan elämänpiirin tapahtumista, erilaisista kohtaamisista (esimerkiksi palvelujärjestelmissä), puitetasosta sekä yhteiskunnallisesta tasosta. Kaikilta tasoilta vaikutetaan muutosvalmiuteen edistävästi tai ehkäisevästi (kuvio 1). Seuraavissa kappaleissa on pohjustettu sitä, millaiseen teoreettiseen kehikkoon toiminta tai työkäytänteet kannattaa asettaa, kun sillä halutaan olevan vaikutusta yksilön muutosvalmiuteen. 2

6 Asiakas - fyysinen - psyykkinen - sosiaalinen - hengellinen - arjen hallinta Kohtaamiset - vuorovaikutus - työtavat ja menetelmät - kohtaamisen ympäristö Muutosvalmius Tarve ja sitoutuminen muutokseen: motivaatio Tietoisuus itsestä ja ympäristöstä: uudelleen arviointi Halu ottaa apua ja tukea vastaan Puitteet - Palvelujen organisointi, saatavuus, pääsykriteerit jne. - resurssit palveluille - yleiset työtavat ja normit Yhteiskunta - arvot ja asenteet - poliittiset ohjelmat, strategiat - lainsäädäntö Kuvio 1. Muutosvalmius ja siihen vaikuttavat ulottuvuudet Yksilön muutosmatka Muutosvalmiutta usein kuvataan vaiheittaisena muutosmatkana. Muutosvaihemalli sisältää viisi erilaista vaihetta, joissa yksilö kokee muutoksen tärkeyden ja luottamuksen muutokseen eri tavoin. Muutosvaiheet ovat esiharkinta, harkinta, päätös/valmistelu, toiminta ja ylläpito. Retkahdus on osa mallia ja sen seurauksena yksilö saattaa palata vaiheissa taaksepäin. Malli kuvataan usein spiraalimaisena rakenteena. Muutosvaiheiden lisäksi samaan transteoreettiseen malliin liittyvät muutoksen tasot ja muutosprosessit. Muutoksen tasot tarkoittavat sitä, että ihminen toteuttaa usein muutostaan eri vaiheissa eri elämänsä osa-alueiden suhteen. Joku voi olla hyvin valmis toteuttamaan muutoksen fyysisen terveyden parantamiseksi, mutta toisaalta muutos voi vaatia vaikeita päätöksiä myös sosiaalisissa verkostoissa. (Prochaska ja DiClemente 1992) Kun mietitään sitä, millaisiin asioihin yksilön ulkopuolelta vaikutetaan, muutoksen prosessit nousevat mielenkiinnon kohteeksi. Prochaska ja DiClemente (mt.) ovat paikallistaneet kymmenen muutosta eteenpäin vievää mekanismia, jotka ovat ihmisen itsensä käytössä. Muutosvalmiuden kehittyessä käynnistyvät kognitiiviset ja kokemukselliset prosessit: tietoisuuden kasvu, tunteiden paljastuminen, itsensä ja ympäristön uudelleen arviointi sekä sosiaalinen vapautuminen. Päätöksen tekemisen 3

7 vaiheeseen liittyy itsensä vapauttaminen. Muutosvalmiuden ylläpitoon ja toimintaan liittyvät käyttäytymiseen liittyvät prosessit: vastaehdollistuminen, ärsykkeiden hallinta, itsensä palkitsemisen hallinta sekä auttavat suhteet. Ulkopuolisen vaikuttamisen näkökulmasta voi kysyä, avataanko mahdollisuuksia näiden prosessien käynnistymiselle ja edistetäänkö niitä Auttajan ja autettavan muutosmatka Työntekijän ja asiakkaan välisellä vuorovaikutuksella on suuri osuus siitä, millainen vaikutus yksittäisellä kohtaamisella on asiakkaan eteenpäin etenemisen kannalta. Jukka Oksanen (2009) on käsitellyt terapeuttisen allianssin käsitettä. Hän esittää, että hoidon tuloksesta % selittyy terapeuttisen allianssin saavuttamisella. Tällöin asiakas ja työntekijät liittoutuvat yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Oksanen tuo esille, että työntekijän puolelta yhteistyösuhteen muotoutumista helpottavat ammatillisen osaamisen antama luottamus, empaattinen suhtautuminen asiakkaaseen ja ystävällinen kommunikointikyky. Millaista toimintaa voi kutsua muutosvalmiutta edistäväksi? Mikä tekee interventiosta motivoivan? Miller ja Sanchez (1994) tutkivat psykoterapian puolelta motivoivina pidettyjä lyhytinterventioita ja kartoittivat niiden yhteisiä tekijöitä. He löysivät kuusi tekijää, jotka suomenkielisessä versiossa muodostavat kirjainyhdistelmän RAAMIT (engl. FRAMES). Seuraavassa on lueteltu tekijät englanninkielisen version mukaan. Motivoivissa interventioissa annetaan palautetta asiakkaalle hänen tilanteestaan (Feedback), kunnioitetaan hänen itsemääräämisoikeuttaan ja omia päätöksiä (Respect), neuvotaan asiakkaan pyytäessä (Advice), esitellään erilaisia vaihtoehtoja toteuttaa muutosta (Menu), työote on empaattinen (Empathy) tuetaan ja kannustetaan asiakkaan uskoa ja kykyä toteuttaa muutos (Self-Efficacy). RAAMIT ovat tulleet sosiaali- ja terveydenhuollossa tutuksi mini-intervention pohjana. Ne ovat hyviä mittareita hoito- ja kuntoutusmalleille tai työtavoille, joiden ajatellaan olevan motivaatiota herätteleviä ja muutosvalmiutta edistäviä. 4

8 Muutosmatkan mahdollistavat puitteet William Miller (2008) on pohtinut sitä, mikä nykyisissä toimintaympäristöissä on helpottanut motivoivien työtapojen käyttöön ottoa. Terapeuttisissa kohtaamisissa motivointityötä on helpottanut se, että - huomio on suunnattu yksilön kykyihin ja vahvuuksiin, - yksilöllinen ja asiakaskeskeinen hoito on mahdollistettu organisaatiossa, - leimaamista (esimerkiksi yksittäisen diagnoosin mukaan hoitamista) pyritään välttämään ja - terapeuttista allianssia ja empaattista työtapaa korostetaan. Palvelujen järjestämisessä ja sisällöissä motivointityön tekemistä helpottaa, jos: - painopistettä siirretään varhaisinterventioihin, - huomiota kohdistetaan kevyempiin hoitoihin, - päihdeongelmien jatkumon tunnustetaan ja moniongelmaisuutta tunnistetaan, - hyväksytään uudet hoitotavoitteet ja päihdeongelmat kytkeytyvät myös muihin järjestelmiin Muutosvalmiuden edistämisen merkityksen ymmärtäminen ja mukaan ottaminen yhtenä asiakastyön mahdollisuutena on tarpeen asioista päättävien taholta. Oleellista on ymmärtää, mitä muutosmotivaation herääminen tarkoittaa. Motivoivan lähestymistavan kohdalla kiinnitetään huomiota sen lyhytkestoisuuteen ja sen myötä menetelmän edullisuuteen. Tällöin on vaarana, että ajatellaan sen olevan riittävä interventio, jonka jälkeen asiakkaan voi ohjata omilleen. Osan asiakkaista kohdalla näin kenties tapahtuukin, mutta on muistettava, että osan kohdalla muutosvalmius tarkoittaa valmiutta vastaanottaa hoitoa tai kuntoutusta. Voi olla, että ihminen asettaa ensimmäistä kertaa itselleen tavoitteita kuntoutumisensa suhteen. Pekka Saarnio (2005, 10) tuo esille, että hoidon jatkuvuuden parantaminen ei onnistu yhdellä keinolla, vaan parhaisiin tuloksiin päästään toimimalla usealla taholla. Näin ollen motivointi on osa kuntoutumisen jatkumoa. Kun mietitään muutosvalmiuden edistämisen vaikutuksia, voidaan tarkastella, miten toimintaympäristöissä mahdollistuu mm. muutosvalmiuden tunnistaminen, yksilöllinen kuntoutuksen suunnittelu, mahdollisuudet terapeuttisen allianssin rakentumiselle sekä kuntoutuksen jatkumot muutosvalmiuden ollessa rakentumisvaiheessa. 5

9 1.2. Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA) -hanke Muutosvalmius päihdetyössä (VALMA ) on kehittämiskeskus Tyynelän hallinnoima tutkimus- ja kehittämishanke. Tarkoituksena on työstää asiakkaan muutosvalmiutta tunnistavaa, arvioivaa ja edistävää työtapaa ja välineistöä sekä kerätä tutkimustietoa muutosvalmiudesta. VALMA:n ytimessä on asiakaslähtöisten työtapojen kehittäminen sekä asiakkaan oman elämäntilanteen ja muutosvalmiuden huomioiminen päihdehuollon prosesseissa. Kuntoutusjatkumon näkökulmasta kehitetään pilottipaikkakunnille muutosvalmiutta edistävät toimintamallit. Pilottiorganisaatioina toimivat Kuopion seudun Päihdepalvelusäätiö, Varkauden A-klinikan palvelualue ja Sovatek -säätiö Jyväskylässä(hankkeen aikana Jyväskylän Seudun Päihdepalvelusäätiö). VALMA -hankkeella on ollut yhteistyötä myös Riippuvuusklinikka Tyynelän kanssa. VALMA on lähtenyt liikkeelle huolesta, että yksilön motivaatiosta on näyttänyt yhä enemmän tulevan palveluihin pääsyn kriteeri. Kuntatoimijoiden karsiessa palveluja on näyttänyt siltä, että palvelujen piiriin pääsevät ne, jotka parhaiten ilmaisevat motivaatiota muutokseen. Aiemmasta muutosvalmius- ja motivaatiotutkimuksesta on saatu näyttöä siitä, että muutoksen haluaminen ja muutoksen saavuttaminen ovat kaksi eri asiaa (Ekendahl 2007). Motivaatiota voidaan pitää kuntoutuksen tuloksena. Toisena huolena ovat olleet päihdepalvelujen liitoskohdat. Vieroitushoidon ja avopalvelujen välillä palveluista tippumisen riski on usein suurin. VALMA -hankkeessa on haluttu kiinnittää huomiota kuntoutusjatkumoiden kehittämiseen jo palvelupolun alkupäässä. Muutosvalmiuden suhteen kuntoutuksen alkupäässä tehty motivointityö on merkityksellistä, sillä nimenomaan alussa olemassa oleva muutosvalmius ennakoi hyviä tuloksia jatkokuntoutumisen suhteen (Ekendahl, 2007; Saarnio 2006). Näistä lähtökohdista VALMA -hankkeen tavoitteet on kirjattu seuraavasti (Kehittämiskeskus Tyynelä 2006): Päihdekuntoutuksen ja asiakastyön kehittäminen asiakkaan muutosvalmiuden edistämiseksi Kuntoutumisen prosessuaalisuuden esiintuominen ja kuntoutumisjatkumoiden rakentaminen Asiakaslähtöisyyden lisääminen kuntoutumisen ja hoidon suunnittelussa Uuden tiedon tuottaminen muutoksen ja kuntoutumisen rakentumisesta Hoito- ja kuntoutustyön näkökulmasta tavoitteet ovat seuraavat (Kehittämiskeskus Tyynelä 2006): Kehittämistyön painopisteet löytyvät hoitoprosessin alkupäästä. Kriittisin paikka on päihdepalvelujen piiriin pääsyssä, joten tavoitteena on kynnysten madaltaminen palveluihin pääsemisessä. Katkaisuhoito jää usein fyysiseksi hoitotapahtumaksi ja eroaa muusta päihdehoidosta ja kuntoutuksesta. Rinnalle tarvitaan motivoivia ja muutokseen valmentavia elementtejä. 6

10 Kuntoutussuunnitelmasta halutaan asiakaslähtöinen ja asiakkaan omaa kuntoutusprosessia paremmin hyödyttävä väline avo- ja laitoskuntoutuksessa. Kuntoutusprosessin eri vaiheiden avaamisen kautta kehitetään niitä käytäntöjä, jotka osoittautuvat tuloksellisiksi. Tavoitteena on kuntoutuksen prosessuaalisuuden korostaminen ja jatkuvuuden turvaaminen. Palvelujen näkökulmasta tavoitteet ovat seuraavat (Kehittämiskeskus Tyynelä 2006): Katkaisuhoidon yhteydessä tutkitaan muutosvaiheita ja muutokseen valmentamisen vaihtoehtoja. Tavoitteena on asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen ja työntekijän työotteen suhteuttaminen muutosvaiheeseen. Tavoitteena on löytää muutokseen valmentavia keinoja Motivoiva haastattelu työvälineenä. Avopalveluihin rakennetaan motivoiva ja strukturoitu lyhyt interventio. Pohjana työlle on motivaatiota edistävän terapian (MET) -malli. Kuntoutussuunnitelmat rakennetaan asiakaslähtöiseksi, asiakastyön välineeksi. Tarkoituksena on kuntoutumisvalmiuden vahvistuminen hoito- ja kuntoutustilanteissa. Tavoitteet ja keinot, joilla niihin päästään, ovat lähteneet Kehittämiskeskus Tyynelän omasta motivointityön osaamis- ja kehittämistyön taustasta. Tavoitteiden ja keinojen saavuttamisen edellytyksenä on ollut pilottikohteiden innostus ja osallisuus kehittämis- ja tutkimustyöhön. VALMA - hankkeen toiminta-ajatus on muotoutunut kehittämisen ja tutkimuksen välillä käytävälle vuoropuhelulle. VALMA-hankkeen kehittämisen tuotos on ollut Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli (kuvio 2). Tässä raportissa arvioinnin kohteena ovat toimintamallin käytön kannalta kriittiset menestystekijät: työkäytänteiden käyttäjien osaaminen ja tieto, organisaatioiden avaama mahdollisuus rakentaa toimintamallia sekä toimintamallin kyky edistää asiakkaan muutosvalmiutta. 7

11 Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli R A K E N N E Motivoiva muutosvalmiuden arviointi Motivaatiota edistävä avojakso 1-2 kohtaamista Avojakson jatkokohtaamiset (3-5) Asiakkaan oma valmius valitse-mansa muutoksen toteuttamiseen V A I H E E T esim. 1 vk 2vk 4vk 8vk 12 vk Muutosmotivaation herättely ja rakentaminen Sitoutumisen vahvistaminen muutokseen Seurantaa, uudistamista ja kannustamista Muutosvalmiutta edistävä kohtaaminen Kuvio 2. Muutosvalmiutta edistävä toimintamalli yleisenä prosessikuvauksena, pohjana motivaatiota edistävä terapian -malli VALMA -hankkeen vaikuttavuuden arvioinnin kysymykset Vaikuttavuutta voidaan pitää kykynä tuottaa vaikutuksia. Tässä raportissa tarkastellaan vaikuttavuutta ensinnäkin siitä näkökulmasta, missä määrin VALMA -hankkeen toiminta ja kehitetyt työvälineet tuottavat odotettuja tai odottamattomia vaikutuksia. Toinen näkökulma on tarkastella vaikutusten syntymisen prosessia: mitä on pitänyt tapahtua VALMA -hankkeen kohderyhmissä (asiakkaat, työntekijät ja organisaatiot) ja missä olosuhteissa, jotta odotetut vaikutukset on saavutettu tai jääneet saavuttamatta. VALMA -hankkeessa tehtävän vaikuttavuuden arvioinnin pääkysymyksen voi kiteyttää seuraavasti: Miten ja missä määrin VALMA -hanke, ja asiakkaan muutosvalmiuden tunnistamiseen, arvioimiseen ja edistämiseen kehitetyt välineet, ovat vaikuttaneet asiakkaan muutosvalmiuteen (asiakastaso) sekä muutosvalmiuden huomioimiseen päihdetyössä (työntekijä ja puitetaso)? 8

12 Jatkokysymyksiin vastaamalla voidaan vaikutusten todentamisen lisäksi parantaa VALMA -hankkeen tuotosten ja tulosten jatkokehitystä ja sovellettavuutta. Miten, kenen kohdalla ja missä olosuhteissa VALMA -hankkeen toiminnan seurauksena on ollut sellaisia vaikutuksia, jotka osaltaan a. vaikuttavat päihdepalvelujen asiakkaan muutosvalmiuteen edistävästi b. tuovat esiin kuntoutuksen prosessuaalisuutta ja rakentavat kuntoutusjatkumoja c. lisäävät asiakaslähtöisyyttä kuntoutuksen ja hoidon suunnittelussa d. luovat uutta tietoa asiakkaan muutosvalmiudesta. VALMA -hankkeen vaikuttavuuden arvioinnissa on lähdetty tavoittelemaan tietoa sellaisista asioissa, jotka ovat hanketyössä mahdollista saavuttaa (Scotti 1994). - Ensinnäkin ovat hallittavissa olevat vaikutukset, joita kutsutaan välittömiksi vaikutuksiksi. Näitä ovat mm. mukana olevien työntekijöiden ja työyhteisöjen tiedon ja osaamisen kasvu. Välittömiä vaikutuksia ovat myös hankkeen toimijoiden itsensä oppiminen ja kehittyminen. - Toisena ovat asiat, joihin voidaan vaikuttaa eli ns. välitason vaikutukset. Välitason vaikutuksiksi voi lukea sen, että työntekijöiden tiedon kasvu ja osaaminen siirtyvät asiakastyöhön ja kehitetyistä työtavoista ja -välineistä tulee osa organisaation toimintaa. - Kolmantena vaikutusalueena ovat asiat, joihin VALMA -hankkeessa on annettu panos. i. Mikäli työntekijät, työyhteisöt ja organisaatiot omaksuvat muutosvalmiuden tunnistamiseen, arviointiin ja edistämiseen liittyvän tiedon voidaan sanoa, että asiakkaan muutosvalmiuden edistämiseen on annettu oma panos. ii. Organisaatiotasolla annetaan panos palvelujen saatavuuden ja kuntoutusjatkumojen sujuvuuteen. Toinen osa-alue, johon on annettu panos, on muutosvalmiudesta käytävä keskustelu ja yleinen tiedon kasvu aiheesta. - Neljäs taso on viimesijaiset, yhteiskunnalliset vaikutukset. Strateginen ja yhteiskunnallinen tason vaikuttavuus on hankkeen mittaamiskyvyn ulkopuolella. VALMA hankkeen vaikuttavuutta on mitattu kolmella tasolla. Varminta tietoa on saatavissa ensimmäiseltä ja toiselta tasolta. VALMA -hankkeessa on kerätty tietoa asiakkaan muutosvalmiuden edistymiseen sekä organisaatiotasolle annetusta panoksesta. 9

13 2. Tutkimuksellisen kehittämistoiminta ja realistinen arviointi 2.1. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta kehyksenä Kehittämiskeskus Tyynelä on tutkimuksen ja kehittämisen yhdistämisessä ottanut lähestymistavakseen tutkimuksellisen kehittämistyön käsitteen. Tutkimuksellista kehittämistyötä on kartoitettu Teemu Rantasen ja Timo Toikon (2009 a, 10-34) toimesta laajemmin. Heidän mukaansa tutkimuksellinen kehittämistoiminta rakentuu kolmesta näkökulmasta: 1) Tiedontuotannon, joka tutkimuksellisen kehittämistoiminnan ollessa kyseessä käyttää aiempaa tutkimusta sekä aikaisempia hyviä käytäntöjä hyväksi kootessaan lähtökohtia ja oletuksia uuden kehittämistoiminnan alkuun saattamiseksi. Arviointimateriaalia kerätään kehittämistoiminnan tueksi sekä uuden tiedon tuottamiseksi ilmiöistä. Tiedon lajia ei arvoteta vaan tärkeä sija on sellaisella tiedolla, joka pystyy tukemaan toimijoiden verkostoitumista ja yhteistä oppimista. 2) Kehittämisprosessin, jossa tutkimuksellisuus tuo esiin prosessien suunnittelun merkityksen. Prosessin suunnittelu antaa tilaa ennakoimattomille tapahtumille ja kehittäminen reagoi nopeasti ympäristön muutoksiin. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta antaa pohjan muutosten tekemiselle ja auttaa tarkentamaan asetettuja hypoteeseja toiminnasta. Samalla jalostetaan lähtökohtana käytettyjä käsitteellisiä malleja. 3) Toimijoiden osallistaminen on olennainen osa tutkimuksellista kehittämistoimintaa. Kehittämistoiminnan tarkoitus on sitouttaa ja houkutella verkoston jäseniä aktiiviseen kehittämiseen. Kehittämistoiminta on dialogista ja yhteistoiminnallista kehittämistä. Verkoston toimijat osallistuvat kehittämistyöhön ja kehittäjä itse on mukana konkreettisessa toiminnassa, ei vain asiantuntijana Näihin näkökulmiin nojaa VALMA -hanke, kuten tulevasta toimintastrategian kuvauksesta voi huomata. Arviointitutkimus on tänä päivänä noussut yleiseksi tavaksi jäsentää tutkimuksen ja kehittämisen yhdistämistä (Rantanen & Toikko 2009b). VALMA -hankkeessa on valittu realistisen vaikuttavuuden arvioinnin menetelmä keinoksi jäsentää hankkeen toimintaa ja siinä kerättävää aineistoa. Realistisen vaikuttavuuden arvioinnin avulla kyetään vastaamaan tutkimuksellisen kehittämistoiminnan ydinkysymyksiin kehittämisen ja tutkimuksen välisestä vuorovaikutuksesta. 10

14 2.2. Realistisen vaikuttavuuden arviointi jäsentäjänä VALMA hankkeessa on kuljettu kahteen kertaan ns. realistisen vaikuttavuuden arvioinnin kehä (Pawson & Tilley 1997, 85) väliraportoinnin jakaessa kierrokset: vuosina ja Realistisen vaikuttavuuden arvioinnin kehä ja hankkeen kulkua on kuvattu kuviossa 3. Kannanotot teoriaan: 2010 syksy Lopputuotteet Tarkentaminen Mikä toimii? Missä olosuhteissa? Kenelle toimii? Teoria Mikä toimii (mekanismit)? Missä olosuhteissa (konteksti)? Kenelle toimii? Tarkentamisen lähteet: Väliraportointi kesä 2009 Pilottikohteiden arviointijakso syksyllä 2009 Teorian lähteet: 2007 projektisuunnitelma ja aiempi muutosvalmiustutkimus Olettamukset Mikä saattaisi toimia? Missä olosuhteissa? Kenelle saattaisi toimia? Havaintojen kokoaminen: 2009 keväällä ja syksyllä tietoa arviointiin 2010 keväällä aineistoa kokoon Havainnot Monimenetelmäinen aineiston keruu Pääosin ajalta erilaista materiaalia Oletusten lähteet: 2008 Toimintaympäristön kartoitus Kehittämistyöryhmien työskentelyssä jatkokehittäminen Kuvio 3. Realistisen vaikuttavuuden arvioinnin kehä ja VALMA -hankkeen aikataulu kehällä VALMA -hankkeen alussa on kartoitettu olemassa olevaa tutkimustietoa ja muodostettu teoria siitä, mikä toimii, missä olosuhteissa ja kenelle. Hankkeen alkuvaiheessa tehtiin kattava toimintaympäristön kartoitus ja muodostettiin kussakin toimintaympäristössä oletukset siitä, mikä saattaisi toimia, missä olosuhteissa ja kenelle. Kehittämistyöryhmien aloittaessa pilottikohteissa toimintaympäristön vaikutus teoreettiseen viitekehykseen vahvistui. Samalla tarkentui ajatus siitä, millä hankkeen toimilla kyetään vaikuttamaan asiakkaan muutosvalmiuden edistämiseen. Havaintojen keruuta on tehty monipuolisesti ja systemaattisesti. Tarkentamista alkuvaiheen oletuksiin on tehty kullakin pilottipaikkakunnalla 11

15 kehittämistyöryhmissä ja ohjausryhmissä, jonka jälkeen kierros on tehty uudelleen jatkokehittämisen ja juurruttamisen näkökulmasta. Toinen arviointia jäsentävä tekijä on konteksti-mekanismi-vaikutus -taulukko, joka on jäsentänyt hankkeen toimintastrategiaa (taulukko 1). Taulukko 1. VALMA:n kehittämis- ja tutkimustyön konteksti- mekanismi-vaikutus -kehikko Konteksti Millaisessa toimintaympäristössä ja olosuhteissa hankkeen toiminta tapahtuu? Oletukset asiakkaan muutosvalmiuteen vaikuttavista mekanismeista, tutkimustieto Pilottiorganisaatioiden työntekijöiden työympäristö (muuttumattomat tai hitaasti muuttuvat olosuhteet) Jähmeästi muuttuvat puitteet ja yhteiskunnallinen konteksti I N T E R V E N T I O = V A L M A Mekanismi Millaisia reaktioita pitää herättää yksittäisessä työntekijässä seuraavien asiakkaan muutosvalmiuteen vaikuttavien tekijöiden suhteen? - työmenetelmät - työtavat - kohtaamiset - ympäristö - asiakaspolun eteneminen Millaisia ajatuksia ja millaisia muutoksia puitteissa on käynnistyttävä seuraavien asiakkaan muutosvalmiuteen vaikuttavien tekijöiden suhteen? - palvelujen saatavuus - siirtyminen palvelusta toiseen: asiakaspolku - palveluketjun toimivuus Vaikutus Positiiviset odotetut vaikutukset = sellaiset vaikutukset yksittäisessä työntekijässä ja puitteissa, joiden ajatellaan johtavan asiakkaan muutosvalmiutta edistävien mekanismien käynnistymiseen Työntekijöiden tiedon ja osaamisen kasvaminen sekä motivoivien työvälineiden käyttö toimii mekanismina asiakkaan muutosvalmiuden edistymiselle Asiakkaan tausta, kun hän on toiminnan osallisena (muuttumattomat tai hitaasti muuttuvat olosuhteet omassa elämässä, puitteissa, yhteiskunnassa) U U S I T Y Ö T A P A Asiakkaan muutosvalmiuteen vaikuttavat mekanismit - asiakkaan omasta elämästä kumpuavat mekanismit, jotka aiheuttavat muutosmotivaation, kykyjen ja valmiuden kasvun Asiakkaan muutosvalmius etenee - halu - tarve muutokseen - kyky - sitoutuminen - valmius - tietoisuus toimintaympäristöstä - tietoisuus itsestä - halu vastaanottaa apua 12

16 Kehikon avulla voidaan tarkentaa asetettuja vaikuttavuuskysymyksiä ja arvioitavia sisältöjä. Ajatuksena on, että tietyissä olosuhteissa ja lähtöoletusten pohjalta on käynnistetty toimintaa, joilla on pyritty synnyttämään reaktioita ja toimintoja työntekijöissä ja työyhteisöissä, jotka taas johtavat odotettuihin vaikutuksiin muutosvalmiutta edistävien työvälineiden syntymisessä, kehittämisessä ja omaksumisessa. Näillä taas on omalta osaltaan positiivinen vaikutus asiakkaan muutosvalmiuteen. Tässä raportissa on tarkastelun kohteena taulukon yläosan vaikutusprosessi. Alaosaa on tarkasteltu myös VALMA -hankkeessa. Tässä raportissa tuodaan esille asiakkaan muutosta toimintamallissa olemisen aikana (Aholainen 2010a). Asiakkaan muutosvalmiuden kehittymistä päihdepalveluissa on tarkasteltu myös VALMA -hankkeen aikana tuotetussa tutkimusartikkelissa (Aholainen 2010b) Arvioinnin aineistot VALMA -hankkeessa on kerätty aineistoa kolmella tasolla: itsearviointi, hankkeen tavoitteiden ja vaikutusten arviointi sekä arviointitutkimus. a) Itsearviointiaineisto koostuu projektin suuntaamiseen ja ennakointiin tarkoitetusta aineistosta: kuukausisuunnitelmat, projektipäiväkirjat sekä johto- ja ohjausryhminen muistiot ja palautteet. b) Tavoitteiden ja vaikutusten arviointiin tarkoitettu materiaali on itsearviointia täydentävää ja siihen kuuluvat: kehittämistyöryhmien muistiot ja palautteet, koulutusten palautteet, strukturoidut työntekijäkyselyt sekä työyhteisö- ja organisaatiokysely kesältä c) Arviointitutkimusta varten edellä mainittua aineistoa täydentää asiakasnäkökulmasta kerätyt strukturoidut asiakaskyselyt alkuarvioinnista (Motivova muutosvalmiuden arviointi) sekä MET - seurantahaastattelut (Motivaatiota edistävän avojakson viimeisestä istunnosta 3 kk:n päästä toteutettu). Lisäksi avojakson ensimmäiseltä, viimeiseltä sekä 3 kk päästä on täytetty muutosraporttia. 1 Kehittämiskeskus Tyynelän suunnittelija Kirsi Purhonen teki sähköisen lomakekyselyn Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiön, Varkauden A-klinikan palvelualueen sekä Sovatek:n työntekijöille yhdessä hankkeen työntekijöiden kanssa. Työntekijöistä on otokseen sellaisia ihmisiä, jotka ovat olleet VALMA:n kanssa tekemisissä hankkeen aikana kehittämisen ytimessä tai kokeilemassa työvälineitä. Otokseen kuului 145 lähetettyä lomaketta ja takaisin tuli 66 kappaletta. Kyselyn tarkoituksena oli varmentaa sitä, miten laajalle ja minkä asteisesti Valma:n työkäytänteet sekä niihin liittyvä osaaminen on levinnyt. 13

17 Oheisessa taulukossa (taulukko 2) on esitelty arvioinnin kohteet, tavoiteltu tieto, käytetty mittari tiedon saamiselle, aineiston keruun tapa sekä se, missä alustavia tuloksia on VALMA hankkeen aikana dokumentoitu. Taulukko 2: Arvioitavat kohteet ja tavoiteltava tieto vaikutuksista, mittarit sekä aikaisempi dokumentointi Arvioinnin kohde Tavoiteltu tieto Mittari tiedon saamiselle Aineiston keruu Dokumentoitu aiemmin Tiedon ja osaamisen lisääntyminen muutosvalmiudesta Työvälineiden käyttöön ottaminen Ovatko kehitetyt työvälineet toimivia ympäristöissään? Työyhteisöjen ja organisaatioiden palautelomakkeen kysymykset Millaisia vaikutuksia toiminnalla on tähän mennessä ollut? (sidosryhmien / koulutusten palaute kyselyt, strukturoidut haastattelut työntekijöille) Kerätty kesällä 2010 Kerätty säännöllisesti tapaamisten yhteydessä hankkeen aikana Väliraportti: Vaikutukset työntekijöiden toimintaan, osaamiseen ja tietoihin Työntekijät Artikkelikokoelmassa Muut vaikutukset työntekijätasolla Onko omaksutut työvälineet muutosvalmiutta edistäviä RAAMIT (työyhteisö- ja organisaatiokysely palautelomake) Kerätty kesällä 2010 Sisäinen raportti työyhteisö- ja organisaatio kyselystä Organisaatiot Asiakas Työtapojen juurtuminen Toimintamallin juurtuminen Kuntotusjatkumot: asiakkaiden siirtyminen vieroitushoidon ja avopalvelujen välillä. Muutos toimintamallissa olon aikana Palautteet sidosryhmissä: ohjausryhmät, johtoryhmä ja kehittämistyöryhmä Työyhteisö ja organisaatiokyselyn kysymykset Muutosraportti n=15 - juomatavat - subjektiivinen hyvinvoinnin tunne - päihdepalveluihin kiinnittyminen Kerätty säännöllisesti tapaamisten yhteydessä hankkeen aikana Kerätty kesällä 2010 kerätty METjaksoilla olleilta aikajaksolla 2009 kevät 2010 kevät Väliraportissa Sisäinen raportti työyhteisö ja organisaatio kyselystä. Artikkelikokoelmasta: Asiakkaan muutos toimintamallin aikana Mikä toimintamallissa on edistänyt muutosvalmiutta? MET seurantahaastattelut n=10 Strukturoitu alkuarviointipalautekooste n=12 Kerätty alkuarviointiien päätteeksi kevät-kesä 2009 Toimintamalli asiakkaan näkökulmasta arvioituna 14

18 Tämän raportin aineistona toimivat siis seuraavat dokumentit, jotka löytyvät kokonaisuudessaan sivustolta: - Projektisuunnitelma (Kehittämiskeskus Tyynelä 2006) - Toimintaympäristön kartoitus (Ahlfors-Boman, Aholainen, Nykky & Ovaskainen K. 2008) - Väliraportti (Ahlfors-Boman, Aholainen & Ovaskainen K. 2009) - Loppuraportti (Aholainen & Nykky 2010) - Tyynelän artikkelikokoelman artikkelit (Aholainen & Nykky & Purhonen 2010): - Sisäinen raportti Työyhteisö- ja organisaatio kyselystä (Kehittämiskeskus Tyynelä 2010) - On saatu yhteinen punainen lanka - Tutkimus Muutosvalmius Päihdetyössä -hankkeen vaikutuksista ja pilottikohteiden organisaatioiden oppimisesta. (Ovaskainen O. 2010) 3. Toimintastrategia ja toimintamuodot 3.1. Lähtöoletukset: mikä toimii, kenen kanssa ja missä olosuhteissa Seuraavassa on kuvattu VALMA -hankkeen lähtöoletukset siitä, mikä toimii, kenelle ja missä olosuhteissa. Jokaisen toimintaa suunnanneen oletuksen alla on kuvattu oletukseen johtanut tieto aikaisemmasta muutosvalmius- ja motivaatiotutkimuksesta ja hankkeen alkuvaiheen toimintaympäristön kartoituksesta (2008) Muutosvalmiuteen tulisi panostaa päihdepalvelujen alkupäässä ja sen tulisi johtaa ns. pieneen yhteensovittamiseen eli yksilöllisten hoito- ja kuntoutussuunnitelmien tekemiseen. Mikäli osataan tunnistaa muutosvaihe ja arvioida asiakkaan muutosvalmiutta erilaisista näkökulmista, asiakkaan yksilöllinen hoidontarpeenarviointi sekä kuntoutumisen suunnittelu mahdollistuu paremmin. 15

19 Muutosvalmiuteen panostaminen kannattaa nimenomaan kuntoutusjatkumon alkupäässä. Esikuvana ollut Project Match -tutkimushankkeen 2 yksi tulos oli, että juuri alussa muotoutunut muutosvalmius ennakoi jatkokuntoutumisen onnistumista (Saarnio 2006). Myöhemmässä vaiheessa muotoutuneella muutosvalmiudella ei ollut samanlaista kuntoutuksen onnistumisen ennakointikykyä. Ekendahl (2007) tuo esille, että Project Match:ssa muutosvalmiuden muotoutuminen tapahtui MET -malliin liittyvän alkuarvioinnin ja MET -istuntojen välillä. Alkuarviointi sisälsi erilaisten mittareiden keruun asiakkaan fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta tilasta. Tulokset kerättiin henkilökohtaiseen palautteeseen, jolla MET -istunnot aloitettiin. MET eli Motivational Enhancement Therapy on ohjaava, asiakaskeskeinen ja terapeuttinen 3-5 käyntikerran lyhytinterventio, jolla pyritään käyttäytymisen muutokseen ambivalenssin tutkimisen ja sen ratkaisemisen kautta. (Miller et al. 1995) Sisällöltään MET on strukturoitu malli motivoivan haastattelun menetelmästä (Lahti 2008). Project Match -hankkeen yksi hypoteeseista oli kokeilla, miten asiakkaan erilaiset ominaisuudet ja eri hoitomenetelmien yhteensovittaminen vaikuttaa jatkokuntoutumiseen. Yksi ominaisuuksista oli muutosvalmius. Tutkimustulokset eivät tukeneet tällaista yhteensovittamista (Saarnio 2006). MET -malli sopi parhaiten aggressiivisille asiakkaille, jotka hyötyivät MET:n muutokseen motivoivasta, mutta ei konfrontoivasta, työotteesta (Project Match Researc Group 1997, Lahti 2008). Muuten vaikuttaa siltä, että asiakkaat hyötyvät mistä tahansa hoitomallista, johon he osallistuvat. MET:n hyöty on siinä, että n. 5 käyntikerran lyhytinterventiolla yllettiin samaan kuin pidemmillä hoitojaksoilla. Sen sijaan asiakkaan muutosvaiheen ja sen huomioimisella osana yksilöllistä ja tilannekohtaista hoidon- ja kuntoutuksen suunnittelua on osoitettu olevan vaikutusta jatkokuntoutumiseen (McLellan et al. 1997). VALMA -hankkeen pilottikohteet valikoitiin päihdepalvelujen alkupäästä: vieroitushoidoista, avopalvelujen päivystys- ja arviointikäytännöistä sekä kuntoutussuunnittelu laitoskuntoutuksesta. Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin rakentamiseksi MET -malli hajotettiin osiin, niin, että sen alkuarvioinnista lähdettiin rakentamaan motivoivaa työmenetelmää vieroitusosastoille sekä avopalveluihin. Avopuolelle lähdettiin rakentamaan istunnoista omaa jaksoa, joka on sidoksissa vieroitusosastoihin asiakkaalle annettavan henkilökohtaisen palautteen myötä. MET mallin aikana tehtävästä muutossuunnitelmasta ajateltiin tulevan tie asiakaslähtöiseen kuntoutussuunnitteluun. Muutosvalmiutta voidaan edistää mm. motivoivilla työmenetelmillä, joihin perustuvia työtapoja juurrutetaan pilottiorganisaatioiden omiin puitteisiin. Kokeilemalla toimintamalleja 2 Project Match tutkimushanke on 1990-luvun alkupuolella toiminut amerikkalainen hanke, jossa tutkittiin kolmen erilaisen hoitomenetelmän vaikuttavuutta kuntoutumisen lopputulokseen. Yksi hoitomenetelmistä oli motivaatiota edistävä terapia. 16

20 ja arviointipalautetta keräämällä saavutetaan parhaimmat välineet asiakkaan muutosvalmiuden edistämisen kannalta. Kehittämiskeskus Tyynelässä on vahva Motivoivan haastattelun -menetelmän koulutusperinne. Motivoivan haastattelun vaikuttavuus esiharkinta- ja harkintavaiheen asiakkaisiin saa tukea aiemmasta motivaatio- ja muutosvalmiustutkimuksesta (Lahti 2008). Motivoiva haastattelu ja siitä strukturoitu MET -malli on ollut luonnollinen lähtökohta toiminnalle. VALMA hankkeen lähtökoulutuksissa sekä toimintaympäristön kartoituksessa (2008) kävi ilmi, että pilottikohteissa on lisäksi paljon motivointityöhön sopivaa välineistöä ja osaamista, jota voidaan hyödyntää osana kehittämistyötä. Tämän pohjalta on muotoutunut VALMA -hankkeen toimintastrategia Toimintastrategia ja VALMA -hanke interventiona VALMA -hankkeen strategiana on kehittää, yhteistyössä pilottiorganisaatioiden työntekijöiden kanssa, muutosvalmiutta huomioivan ja edistävän toimintamallin eri osia. Kehittämisessä mukana oleville työntekijöille annetaan tarpeellinen tieto ja osaaminen kehittämistyöhön sekä toimintamallin eri osien kokeiluun ja heille tuodaan tutkimustietoa aiheesta käytäntöön sovellettavaksi. Työntekijät ovat organisaatioidensa valtuuttamia ja toimivat linkkinä kehittämiskohteisiin. Samalla eri kehittämiskohteiden vuorovaikutus lisääntyy edistäen kuntoutuksen prosessuaalisuutta. Vaikuttamalla työntekijöiden osaamiseen, tietoon, asenteisiin ja keskinäiseen vuorovaikutukseen pyritään luomaan asiakkaan muutosvalmiutta huomioivaa ja edistävää toimintamallia. Kehittämisessä ja kokeilussa mukana olevilta työntekijöiltä kerätään tietoa VALMA hankkeen kehittämistoiminnan ja toimintamallin toimivuudesta ja vaikuttavuudesta. Asiakasnäkökulmaa kerätään arviointi- sekä tutkimusmateriaalin avulla. Näitä tietoja hyväksikäyttäen muokataan lopullinen toimintamalli pilottipaikkakunnille. VALMA -hankkeen kehittämistoiminta on ollut jaettavissa seitsemään tavoitteita kohti etenevään prosessiin. Hankkeen ydinprosesseja ovat kehittäminen, pilottipaikkakuntien sisäinen kehittäminen, tutkimus ja koulutus. Tukiprosesseja ovat koordinointi, arviointi ja tiedotus. Prosesseihin liittyy erilaisia odotuksia sisällön, etenemisen, lopputulosten ja odotettujen vaikutusten kannalta. Tässä raportissa olennaisia seurattavia prosesseja ovat ydinprosessit ja niiden sisällä tehty toiminta. Toimintaa on kuvattu tarkemmin VALMA -hankkeen loppuraportissa (2010). Kehittämisprosessin sisällöksi on määritelty muutosvalmiutta huomioivan ja edistävän toimintamallin kehittäminen pilottipaikkakunnille ja -organisaatioihin. Kehittämisprosessi on sisältänyt kehittämisen, kokeilun, arvioinnin ja jatkokehittämisen vaiheet sekä valmiin toimintamallin muokkaamisen. Odotettu lopputuotos on ollut muutosvalmiutta edistävä toimintamalli, sen juurruttaminen pilottikohteisiin sekä sen 17

21 kuvaaminen hankkeen tuotoksiin. Sisäinen kehittämisen prosessi (oppimisprosessi) toimii kehittämisprosessin tukiprosessina. Sen tavoitteena on ollut antaa muutosvalmiutta huomioivan ja edistävän toimintamallin kehittämiseen ja testaamiseen tarvittavat tiedot pilottiorganisaatioiden työntekijöille. Sisäinen kehittäminen sisältää tarpeellisen tiedon ja koulutuksen antamisen sekä konsultoivan työtavan kehittämistyöhön. Projektisuunnitelman mukaan hankkeen tuloksina on ammattihenkilöstön lisääntynyt tietotaito niin lähi- kuin erityispalveluissa. Toiminnan sisältö näiden prosessien osalta on yleistettävissä seuraaviin vaiheisiin: : Lähtökoulutukset ja toimintaympäristön kartoitus kevät 2008: Kehittämistyöryhmien kokoaminen ja kehittämisen tueksi annetut infopaketit METmallista, muutosvalmiudesta sekä Motivoivan haastattelun koulutukset. 2008: Portaittainen kokeilujen aloittaminen pilottiyksiköissä 2009: Tiedon keruu kokeiltavien työvälineiden toimivuudesta ja väliraportointi syksy 2009: syksy 2009: Tarpeellisten muutosten tekeminen työvälineisiin ja jatkokokeilut Toimintamallin kuvaus väliseminaarissa 2010: Työvälineiden juurruttaminen pilottiyksiköissä: perehdytyksin, kertauksin sekä varmistamalla uusien työntekijöiden perehdyttämisen onnistuminen syksy 2010: Raportointi toimintamallista ja sen kehittämisestä Tutkimusprosessin tavoitteena on ollut tutkia, kuinka valmius muutokseen ja kuntoutumiseen rakentuu sekä millaiset tekijät toimintaympäristössä, kuntoutujassa ja toisaalta kuntoutus- ja hoitotilanteissa edesauttavat muutosvalmiuden syntymistä. Alkuperäisenä tavoitteena on ollut arviointitutkimuksen tekeminen ja kiinteä yhteistyö kehittämistyöhön ja toimintamallien muokkaukseen. Tutkimusosuuden tuottaman tiedon on ollut tarkoitus olla sovellettavissa päihdepalvelujen ja hoito- ja kuntoutuskäytäntöjen kehittämiseen. Tutkimus on ollut parhaiten kehittämisen tukena - alussa tuottamassa tietoa kehittämisen aloittamiseksi (lähtökoulutukset), - puolivälissä on tuotu arviointitietoa asiakkaan näkökulmasta kehittäjille, - koulutuspaketin sisällön tuotannossa ja - loppuvaiheessa raportoinnissa sekä toimintamallin kuvauksessa ja arvioinnissa Koulutusprosessiin on yhdistetty kehittäminen, sisäinen koulutus sekä tutkimus. Sen tuotoksena on syntynyt koulutuspaketti Muutosvalmiutta edistävästä toimintamallista. Sen materiaaleja on käytetty hankkeen loppuvaiheessa tiedon levittämisen näkökulmasta. 18

22 4. Tulokset Tässä kappaleessa on kuvattu arvioinnin tuloksia. Työntekijöiden, työyhteisöjen ja organisaatioiden kohdalla on kuvattu VALMA -hankkeen kehittämistyön ja sitä tukevien koulutusten sekä pilottikohteissa järjestettyjen laajempien koulutustilaisuuksien vaikutusprosessia. VALMA -hankkeen väli- ja loppuraportissa on kuvattu tarkemmin interventioiden yksityiskohtia, hanketyön ja olosuhteiden taustoja. Asiakkaan muutosvalmiutta tarkasteltaessa kuvataan sitä, ovatko odotetut vaikutukset työntekijätasolla asiakkaan muutosvalmiutta edistäviä. Tässä esitellään myös niiden asiakkaiden muutosvalmiuden rakentumista, jotka ovat käyneet läpi Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin työkäytänteitä Vaikutukset työntekijöiden arjessa Lähtötilanne VALMA -hankkeen toimintaympäristön kartoituksessa (Ahlfors-Boman et. al. 2008) kartoitettiin pilottikohteiden työntekijöiden alustavia näkemyksiä muutosvalmiudesta: Työntekijöillä oli lähtövaiheessa hyvää tietoa muutosvalmiutta edistävistä ja ehkäisevistä asioista. Esimerkiksi kohtaamisten, empaattisen työtavan ja asiakkaiden näkemyksen huomioimisen merkitys tunnistettiin muutosvalmiuden edistämisessä. Organisaatioiden ja eri palveluyksiköiden yhteistyö asiakkaan palveluihin pääsyssä ja kynnysten madaltamisessa koettiin oleelliseksi asiaksi. VALMA -hankkeen lähtökoulutuksissa syksyllä 2007 kartoitettiin olemassa olevia muutosvalmiutta edistäviä työmenetelmiä, joiden pohjalta kehittämistyötä lähdettiin käynnistämään. Työyhteisö- ja organisaatiokyselyssä kartoitettiin ennen VALMA -hanketta käytössä olleita työmenetelmiä (n=48/66). Tässä on lueteltu yleisimmät: - 34 % Motivoiva haastattelu - 31 % erilaiset lomakkeet ja kirjalliset tehtävät - 14 % hoitosuhdekeskustelut - 10 % jokin asiakkaan alkuarviointitapa - 6 % kuntoutumisvalmiuden arviointi - 3 % palautteen antaminen 19

23 VALMA -hanke ei siis lähtenyt toimimaan täysin tyhjälle kentälle motivaatio- ja muutosvalmiustyön saralla, vaan pilottikohteissa oli paljon hyvää muutosvalmiutta edistävää toimintaa ja tietoa asian tiimoilta. Vaikuttavuuden kannalta kysymys kuuluu: lisätäänkö ja annetaanko lisäarvoa jo olemassa olevaan hyvään toimintaan ja osaamiseen, uuden osaamisen ja tiedon tuottamisen rinnalla Väliraportin havaintoja Merkkejä alustavista vaikutuksista kerättiin kehittämistyöryhmiltä sekä ohjaus- ja johtoryhmiltä. Ensimmäisen vuoden aikana kehittämistyöryhmään osallistuneet kokivat saaneensa uutta tietoa sekä uusia työvälineitä muutosvalmiuden edistämisen saralta. Kehittämistyöryhmä koettiin mielekkääksi. Ohjausryhmätasolta viestittiin työntekijähavainnoista: työ on vaikuttanut tulevan mielekkäämmäksi ja motivaatio oman työn kehittämiseen oli noussut VALMA hankkeen kehittämistyön myötä. Ajoittain pilottiyksiköissä on tässä vaiheessa esiintynyt muutosvastarintaa ja asenteellisuutta päihteiden käyttäjiä kohtaan, mikä saattaa jatkossa haitata juurtumista. (Väliraportti 2009) Miten vaikutukset näkyvät loppuvaiheessa Palautteen kerääminen kehittämistyöryhmiltä sekä ohjausryhmiltä jatkui hankkeen loppua kohti. VALMA hankkeen tavoitteena oli muutosvalmiutta edistävän toimintamallin juurtuminen yksiköihin, joten oli tarpeen selvittää laajuutta, millä tieto ja osaaminen sekä uudet työkäytänteet olivat levinneet kehittämistyöryhmien ulkopuolelle. Tässä käytettiin hyväksi työyhteisö- ja organisaatiokyselyä (n=66/145) Tiedon ja osaamisen kertyminen Työyhteisö- ja organisaatiokyselyssä tiedon ja osaamisen lisäämistä ja kehittymistä seurattiin usealla indikaattorilla. Näitä indikaattoreita olivat mm. omaksuttu tieto, saatu hyöty, muutosvaiheen tunnistaminen, asiakkaan näkökulma koulutuksissa, työntekijän näkökulma koulutuksissa ja koulutusten riittävyys. Osaamisen kehittymisen kysymyksiin vastasi yhteensä 64 vastaajaa. Muutosvalmiuden ja muutosvalmiuden tunnistamisen suhteen 62 % kehittämisen eri rooleissa olevista työntekijöistä arvioi henkilökohtaisen muutosvalmiustiedon lisääntyneen paljon tai erittäin paljon. Keskitasolla lisäystä on tullut 27 % vastaajista. Tieto on lisääntynyt niin VALMA -hankkeen kehittämistyössä toimineiden sekä laajemmalla tasolla asiakastyössä toimivien keskuudessa (taulukko 3). 20

24 Taulukko 3. Oman muutosvalmiustiedon lisääntyminen kehittämisen eri rooleista nähtynä Vastaajista 71 % ilmoittaa, että VALMA -hankkeen kehittämistyön jälkeen asiakkaan muutosvaihe tunnistetaan paremmin (taulukko 4). 21 % arvioi tunnistamisen paranemisen keskitasolle. Voidaan todeta, että asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen on levinnyt myös niille kehittämistyössä mukana olleille, jotka eivät tee asiakastyötä. Taulukko 4. Asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen kehittämisen eri rooleista nähtynä 21

25 Muutosvalmius-tiedon ja tunnistamisen kasvun on VALMA hankkeen lähtöoletuksissa toivottu johtavan asiakaslähtöisen sekä yksilöllisen hoidon- ja kuntoutuksen suunnittelun kasvuun. Tämän toteutumista on mitattu väittämillä Asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen on auttanut omaa työtäni hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa (taulukko 5) ja Asiakkaan kuntoutuksen suunnittelussa asiakkaan muutosvaihe huomioidaan entistä paremmin (työyhteisössä) (taulukko 6). Muutosvalmiuden sekä hoidon ja kuntoutuksen suunnittelun yhteensovittaminen on levinnyt myös kehittämistyöryhmien ulkopuolelle. Kehittämisessä mukana olleet vastaajat ovat lisänneet eniten muutosvaiheen ja yksilöllisen ja tilanteenmukaisen kuntoutuksen suunnittelun yhteensovittamista. Asiakastyössä välineitä kokeilleiden joukossa yhteensovittamista on lisätty vähintään keskitasoisesti. Vaikka hallinnossa olevat eivät tästä ole omaan työhönsä apua saaneet, näkevät he työyhteisötasolla hyödyn olleen suuren. Taulukko 5. Asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen on auttanut omaa työtä hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa 22

26 Taulukko 6. Asiakkaan kuntoutuksen suunnittelussa asiakkaan muutosvaihe huomioidaan entistä paremmin (työyhteisössä) Työkäytänteiden omaksuminen Työyhteisö- ja organisaatiokyselyn mukaan Muutosvalmiutta edistävään toimintamalliin liittyvistä työkäytänteistä eniten ovat käytössä (n=62/66): - Motivoiva haastattelu 76 % vastaajista - Muutosvaiheen tunnistaminen 63 % vastaajista - Motivoiva muutosvalmiuden arviointi vieroitus- ja katkaisuhoidossa 55 % vastaajista (alkuarviointi) - Henkilökohtainen palaute arvioinnin pohjalta 40 % Oheisessa taulukossa (taulukko 7) on eritelty kaikki toimintamalliin liittyvät työkäytänteet. 23

27 Taulukko 7. Valma hankkeen esille nostamien työkäytänteiden käyttäminen. Tilannetta lähtövaiheeseen verrattaessa (ks. 19, aiemmin käytössä olleet työtavat) huomaa, että VALMA -hanke on kehittämis- ja tutkimustyöllään vahvistanut aiempia muutosvalmiutta edistäviä työkäytänteitä. Hanke näyttää tuoneen täsmennystä hoitokeskustelujen yleiseen sisältöön. Mukaan on tullut kohdentuneita keskustelun aiheita, kuten henkilökohtainen palaute alkuarvioinnista, asiakkaassa huolta herättäviä teemoja tai muutoksen eteneminen ja muutostavoitteen pohtiminen. Motivaatiota edistävä avojakso 3 Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin osana ei ole kyselyn mukaan noussut oleelliseksi työkäytänteeksi, vaikka kehittäminen ja toimintamallin luominen on perustunut Motivaatiota edistävään terapian malliin ja teoriaan. Toimintamallissa on keskitytty asiakkaan palvelujen muodostamaan jatkumoon ja asiakkaan saattamiseen Motivoivan muutosvalmiuden arvioinnin myötä 3 Muutosvalmiutta edistävän toimintamallin osana esitellään MET-mallista versioitu Muutosvalmiutta edistävä avojakso, joka on toimintaympäristöihin, esim. terapiaosaamista vailla oleviin paikkoihin, sovellettavampi versio. 24

28 Motivaatiota edistävälle avojaksolle. Selitystä vähäiseen leviämiseen löytyy kehittämistyöryhmien palautteista ja pilottikohteita tarkastelemalla. - Avojakso lyhyenä, muutaman käyntikerran, avojaksona vaatii olemassa olevien hoitopolkujen avaamista ja jakson sovittamista omalle paikalleen motivoivaksi ja jatkokuntoutumiseen valmentavaksi elementiksi. Olemassa olevan avaaminen uuden kehittämiselle pätee muidenkin työkäytänteiden esim. muutosvalmiuden arvioinnin kohdalla. - Avojakson pohjana oleva MET -malli, motivoivan haastattelun strukturoituna versiona, vaatii harjoittelua ja menetelmällistä omaksumista. Moni kehittämistyössä ollut työntekijä on käyttänyt vapaa-aikaansa mallin opiskeluun. Harvalla tähän on mahdollisuus, eikä VALMA -hankkeessa ole pidetty tätä suositeltavana. - Avojakson levittäminen työyhteisöissä vaatii laajempaa kouluttamista, joten sen levittäminen työntekijäkeskeisesti perehdyttämällä on vaikeampaa kuin esimerkiksi arviointityökalun. Saavutettu lisäarvo Toimijoilta kysyttiin avoimena kysymyksenä mitä lisäarvoa VALMA:n esille nostamat työkalut olivat antaneet omaan asiakastyöhön tai työyhteisölle. Vastauksista (n=50) nousi selkeästi esille kolme aihealuetta, joihin VALMA -hankkeen kehittämistyö oli tuonut lisäarvoa työntekijöiden näkökulmasta. VALMA -hankkeen esille nostamat työkäytänteet olivat tuoneet työhön uusia ja konkreettisia työkaluja sekä lisänneet tiedon määrää. Nämä työkalut olivat vahvistaneet aiempia työtapoja ja tuoneet uusia malleja ja näkemyksiä mm. puheeksi ottamisen käytänteisiin. Päihdeongelman todentamiseen oli tullut selkeitä työkaluja ja ongelmaa oli saatu paremmin näkyväksi verrattuna puheen tasolla olevaan todentamiseen. Vastaajat kokivat, että lomakkeet olivat tuoneet työkaluja keskustelun tueksi. Työmenetelmät olivat myös luoneet kronologista järjestystä asiakastyöhön ja asiakakan prosessiin; mitä kysytään ja missäkin vaiheessa. Selkeä tiedonkeruun väline, motivoitumattomien asiakkaiden motivaation herättäminen, avaa hiljaisten asiakkaiden kanssa käytävää keskustelua. Hyvä työkalu arviointijaksolle. ( ) Palautteen anto toimiva. Toiseksi VALMA -hankkeen kehittämistyön esille nostamat työkalut olivat tuoneet mukanaan ryhtiä ja ammatillisuuden vahvistumista päihdetyöhön. Työkalujen tutkiminen ja kokeilu asiakastyössä oli ohjannut, jäsentänyt ja syventänyt työn tekemistä. Asiakastyöstä oli tullut yksilöllisempää ja samalla tasalaatuisempaa. Työntekijät olivat myös kiinnittäneet enemmän huomiota asiakkaiden yhdenvertaiseen 25