Tulevaisuus on nyt! Oppiminen ja uudistaminen. Kliininen parannustyö. Hyvä taloudenpito Luotettavuus. Antaa potilaalle lisäarvoa

Transkriptio

1 Tulevaisuus on nyt! Oppiminen ja uudistaminen Tavoitettavuus Yhteistyö / otilasvirta Kliininen parannustyö otilasturvallisuus Oikea lääkkeiden käyttö Hyvä taloudenpito Luotettavuus Antaa potilaalle lisäarvoa Kehitysvoimaa terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmään

2 Demingin kohdat inspiraationlähteenä "Jokainen järjestelmä on täydellinen silloin, kun sillä toteutetaan sille suunniteltu tulos" "Luo tuotteen tai palvelun parantamiselle pysyvä päämäärä." Luovu tarkastusriippuvaisesta laaduntavoittelusta. Laatu on osa prosessia." "Omaksu uusi filosofia". "Tee oppimisesta osa työtä" "aranna koko ajan ja aina kaikkia suunnittelu-, tuotantoja palveluprosesseja." "Anna johdon ottaa vastuu johtamisesta!" "oista pelko organisaatiosta!" "Kaada muurit ammattiryhmien ja ammattien väliltä" "Laita kaikki liikkeelle" Edward Deming, professori ja yksi ensimmäisistä ajattelijoista muutostyöhön ja syvennettyyn oppimiseen liittyvien ajatusten takana (systeemiteoria, vaihtelun teoria, muutospsykologia ja parannusteoria). Tutki mm. japanilaista ihmettä 5- ja 6-luvuilla. Jos kaikki 9. työntekijäämme tekevät muutamia pieniä muutoksia ja parannuksia joka päivä työssään, silloin organisaatiossamme tapahtuu paljon enemmän kuin jos panostaisimme perinteisesti rakennemuutoksiin, siirtyisimme osto- ja myyntijärjestelmään tai ulkoistaisimme toimintamme kuten monet muut. Siksi me panostamme oppimiseen ja uudistamiseen! Sven-Olof Karlsson maakäräjien johtaja Iso ero on siinä, että me emme työskentele pelkästään laadun varmistamiseksi vaan myös sen kehittämiseksi. Göran Henriks kehitysjohtaja 2

3 Johdanto Terveyden- ja sairaanhoito sekä hoivapalvelut ovat suurten haasteiden edessä. Useampia sairauksia kyetään hoitamaan, kroonikkoryhmät kasvavat, valmius monisairauksisten potilaiden hoitamiseen paranee, potilaiden vaatimukset kasvavat ja talouden tasapainossa pitäminen ja oikeanlaisen pätevyyden löytäminen on jatkuvaa kamppailua. Tämä tutkielma kuvaa meidän tapaamme ottaa vastuu näistä haasteista. Me kehitämme terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmää, joka haluaa muistuttaa ja uudistaa jatkuvasti sitoutumista, jonka perusteella hoitoala valitaan työpaikaksi. Halu työskennellä terveyden- ja sairaanhoidon alalla löytyy siitä, että haluaa tehdä jotakin, mistä "on hyötyä" lähimmäisille. Jönköpingin läänin maakäräjillä on yli 9 työntekijää. Tavallisena arkipäivänä sairaanhoidossa käy 6 1 henkilöä. 1 5 heistä tulee erikoislääkärille, 1 3 piirilääkärille, 3 yksityislääkärille, 16 henkilöä viedään sairaalaan ja yhdeksän näkee päivänvalon ensimmäistä kertaa. Maakäräjät on jaettu kolmeen sairaanhoitoalueeseen, joissa jokaisessa on päivystyspoliklinikka ja sairaala sekä useita terveyskeskuksia. Meidän tapamme kohdata huominen on järjestelmällinen panostus työntekijöihimme ja yhteistyöhön, mikä on jo tuottanut tuloksia. Kerromme niistä tässä tutkielmassa. Meillä on visio ja me tiedämme, mitä me haluamme, joten tulevaisuus on todellakin nyt. Lisääntynyt kysyntä Me tiedämme, että terveyden- ja sairaanhoitopalveluissa ennakoidaan jo kysynnän lisääntymistä lääketieteellisen kehityksen seurauksena. Useampi ihminen voi saada hoitoa, mikä johtaa kasvaneeseen resurssitarpeeseen, vaikka itse hoidon hinta pienenee. Mitä edellytyksiä maakäräjillämme on vastata lisääntyneeseen kysyntään? Ruotsin kunnat ja maakäräjät laativat vuosittain vertailun maakäräjien välillä. Näistä vertailuista olemme keränneet materiaalia, jonka esitämme yksitoista parametria sisältävänä indeksinä. Tulokset heijastavat näkökulmaa, jossa alhaisempi arvo tarkoittaa parempaa laatua. Jönköpingin maakäräjillä on paras arvo: iste Vertailu maakäräjien välillä Kuva 1 Stockholm Sörmland Uppsala Västmanland Örebro Värmland Jämtland Kalmar Dalarna Vnorrland Gävleborg Blekinge Kronoberg Jönköping Gotland Östergötland Skåne Halland V Götaland Norrbotten Västerbotten Yksitoista parametria: A = Terveyden- ja sairaanhoidon kustannukset ilman hammashoitoa asukasta kohti 23 B = Suhde todellisten sairaanhoitokustannusten ja tasoitusjärjestelmän mukaisten kustannusten välillä (sairaanhoitomalli ja haja-asutusalue) asukasta kohti indeksiin sijoitettuna (keskiarvo = 1) C = Käytetyt hoitokerrat tuhatta asukasta kohti - tosiasiallinen arvo ja vakioikä D = Lääkärissäkäyntien määrä asukasta kohti 23 E = Käynnit muiden hoidonantajien kuin lääkäreiden luona asukasta kohti 23 F = otilaat, jotka ovat päässeet hoitoon seitsemän päivän sisällä lokakuussa 24 G = Case-mix 23 - käyttö H = Keisarinleikkausten osuus kaikkia synnytyksessä avustettuja naisia kohti 23 I = otilaat, jotka kokevat voinnin aivohalvauksen jälkeen huonona tai erittäin huonona 3 kuukautta sairastumisen jälkeen 23 J = otilaat, jotka ovat usein tai alinomaa masentuneita aivohalvauksen jälkeen 23 K = Takaisinkirjoittautumisten osuus laitoshoidossa 23 ja 22 3

4 Rakenteelliset muutokset eivät takaa uusia tuloksia Finanssiministeriön raportissa "Iakttagelser om landsting (Huomioita maakäräjistä)" (Ds 25:7) sanotaan, että "on oltava selvää mitä ongelmia voidaan ratkaista ja mitä ongelmia ei voida ratkaista rakenteellisilla muutoksilla Tapoja, ajatusmalleja ja käyttäytymismalleja on tuskin mahdollista muuttaa siksi, että rakenne muuttuu". Tämä on ollut tärkeä lähtökohta kehitystyössämme! Koko toiminnan kehittyminen ja muuntautuminen edellyttävät kaikkien prosessien samanaikaista kiinnittämistä kehitystyöhön. arantuneet tulokset ovat lähtöisin uusista lähestymis- ja työtavoista. Jönköpingin lähestymistavassa ei ole kyse onnistuneiden projektien määrästä, vaan järjestelmällisillä menetelmillä kaikkien prosessien liikkeelle saamisesta ja sen näyttämisestä, miten yhteinen suunta työssä tuottaa tuloksia maakäräjien tasolla. Kaikelle kehitystyölle on leimaa-antavaa maakäräjien tavoittelema käsitys johtajuudesta, yhteistyössä toimimisesta ja oppimisesta. Kaikki työntekijöiden kannustimet hyväksytään, jolloin kaikki voivat tehdä työtä omien ongelmanasettelujensa kanssa ja päällikkyydessä/johtajuudessa kyse on edellytysten luomisesta sitä varten! Ihmiset haluavat kehittyä Arviointien ohjaamassa toiminnassa on luonnollista lähteä pikemminkin siitä, kuinka ihmiset kehittyvät kuin projektisuunnitelmasta. Meidän perusnäkemyksemme on, että ihmiset haluavat kehittää sekä itseään että toimintaansa, jos heille annetaan siihen oikeat edellytykset. Nyt kun olemme päässeet kehitystyössämme hyvään alkuun, kokoamme tähän tutkielmaan kokemuksiamme ja vaikutelmiamme. Mikään yksittäinen panos tai henkilö ei tee näitä tuloksia mahdollisiksi. Jokainen kädenojennus, jokainen huoli ja jokainen päätös on osa kokonaisuutta. Meidän kokemuksemme työpäivän arjesta vaihtelevat, mutta yksittäinen potilas ja aikaansaamamme tulokset ratkaisevat, millainen työpäivämme oikeastaan on. Muutamia lähtökohtia: Kuinka olemme taltioineet mahdollisuuksien huoneen! Mahdollisuuksien huone on se tila muutokselle, jonka organisaatio tarjoaa. Vuoropuhelun, hyvien kokoontumispaikkojen ja yhteisen kehityskielen kautta edellytykset lisääntyvät. Maakäräjien visio "Hyvä elämä viehättävässä läänissä" leviää monille alueille ja on syntynyt johtoryhmän sisällä käydyissä keskusteluissa pitkän ajan kuluessa. Vision päämääränä on tehdä tiettäväksi, miksi maakäräjien toimintaa harjoitetaan - hyvän elämän mahdollistamiseksi läänin asukkaille ja vetovoiman löytämiseksi sellaisessa läänissä asumista varten, jossa on hyvin toimivat maakäräjäpalvelut. Tehtävänä (missio) on lisätä niiden palvelujen arvoa, joita tarjoamme kansalaisillemme. Vision saavuttamiseksi maakäräjien johto on laatinut joitakin kokonaisvaltaisia strategisia tavoitteita: Terveyden- ja sairaanhoidon on oltava tavoitettavissa perustuttava potilasvirran ja prosessien osalta kokonaisnäkemykseen aikaansaatava parhaita mahdollisia kliinisiä tuloksia suurimmalla varmuudella toimittava alhaisimmilla mahdollisilla kustannuksilla Näiden vaatimusten täyttämiseksi tarvitaan motivoituneita ja osallistuvia työntekijöitä. Hyvällä taloudenpidolla, joka on yksi tavoitealueistamme, tarkoitamme arvoja luovia toimenpiteitä, jotka johtavat tyytyväisiin, korkean elämänlaadun omaaviin kansalaisiin/asiakkaisiin/potilaisiin. Johtoryhmä ryhmä johtamista ja oppimista varten Edellytys yhtenäiselle toiminnalle on hyvin toimiva johtoryhmä, joka keskittyy järjestelmään kokonaisuutena. Johtoryhmän tärkein tehtävä on johtaa organisaatiota ja hallita ja kehittää järjestelmän resursseja kokonaisvaltaisesta näkökulmasta. Vahva johtoryhmä vähentää suboptimoinnin ja fragmentoinnin riskejä. Yksi johtoryhmän tehtävistä on tukea toimintoja, joiden avulla siirrytään erillisissä projekteissa tapahtuvan muutostyön harjoittamisen rutiineista kulttuuriin, jossa jatkuvat parannukset ovat osa arkipäivää. "Oppimiminen ja uudistaminen" on vetovoimana lähestymistavassa, jonka toimintastrategiana on laatu. 4

5 Toinen johtoryhmän tärkeä tehtävä on kehittää ja seurata mittauksia ja mittareita, joita koko järjestelmä tuottaa (katso järjestelmän mittarit, sivu 11). Suurryhmien sairaanhoito oppimisareena kaikille toiminnanjohtajille "Suurryhmien sairaanhoito" on areena, jossa kaikki toiminnanjohtajat tapaavat maakäräjien strategisten kysymysten äärellä ja sen tiimoilta, millaista on johtaa organisaatiota, jossa laatu on strategiana. Tapaamisissa otamme esille kysymyksiä kuten esim., että kehitys on edellytys talouden tasapainolle eikä päinvastoin. Koko päivän kestäviä tapaamisia pidetään viisi kertaa vuodessa ja niitä johtaa maakäräjien johtaja. Kolmasosa asialistasta käsittelee taloutta (Hyvä taloudenpito) ja kaksi kolmasosaa Oppimista ja uudistamista. Tapaamiset dokumentoidaan tietokirjeeseen, joka on kaikkien saatavissa maakäräjien intranetin kautta. Qulturum oppimisareena koko järjestelmälle Maakäräjien kehitysyksikkö, Qulturum, on maakäräjien voimavara oppimista ja uudistamista varten ja sillä on siten strateginen tehtävä toiminnan kehittämisessä. Qulturum on tapaamispaikka toimintaan perustuvalle oppimiselle, missä työntekijöille annetaan mahdollisuuksia uuteen suhtautumistapaan ja uudistuneen toiminnan harjoittelemiseen. Ajatuksena on, että työntekijöiden lähettäminen kurssille tai konferenssiin ei riitä, ongelmien kanssa on tehtävä työtä omalla alalla ja omaksuttava itselleen uusi ajattelutapa. Qulturum on myös talo ja kokouskeskus sekä Apoteket AB:n yhtiökumppani. Kyseisellä kumppanuudella sidotaan terveyden- ja sairaanhoito ja farmasia lähemmin kiiinni toisiinsa, mikä näkyy esim. toiminnoissa, jotka toteutetaan strategisten tavoitealueiden Oikea lääkkeiden käyttö ja otilasturvallisuus sisällä. Qulturum-talossa hallinnoidaan myös läänin T&K-toimintaa, lasten terveydenhoitoa ja Futurumtoimintaa eli kliinisen käytännön ja tutkimuksen yhteensovittamista. Esimerkki Qulturum-keskuksessa rinnakkain järjestettävistä toiminnoista löytyy liitteestä. QUL Maakäräjien järjestelmällinen työ toiminnan kehittämisessä aloitettiin 9-luvun puolivälissä. Vuonna 1997 maakäräjät päätti toteuttaa käytännössä terveyden- ja sairaanhoidon laadullisen johtamisvälineen, QUL:n (Qvalitet Utveckling Ledarskap = Laatu Kehitys Johtaminen), jonka kolmetoista perustavanlaatuista arviointikriteeriä antaa leimansa koko toiminnalle. Tähän päivään mennessä 35 yksikköä on suorittanut QUL-kokeen, joka on tarkastettu ulkopuolisen toimesta. Viisi yksikköä on saanut osakseen huomionosoituksen ruotsalaisessa terveyden- ja sairaanhoidossa. Lääketieteen klinikka Eksjössä ja Tekniikka- ja käyttöpalvelu Jönköpingin sairaanhoitoalueella on nimetty esikuvaksi ruotsalaisessa terveyden- ja sairaanhoidossa. Jönköpingin sairaanhoitoalue kokonaisuutena on saanut erityisen kunnia-maininnan. Tällä sairaanhoitoalueella on käytetty yli kymmenen vuotta lähestymistapaa, joka perustuu osittain QUL-välineeseen nimeltä Kehitysopas. Opas rakentuu kysymyksistä suunnittelua ja itsearviointia varten ja ne käsittelevät sekä linjaettä prosessikysymyksiä. Talous Medborgare Kansalainen/asiakas och kund Maakäräjät on kehittänyt ohjelman, oheiskoulutuksen, joka rakentuu kolmentoista perustavan arviointiperiaatteen ja prosessiajattelun varaan. Koulutuksessa jokaiselle työntekijälle annetaan oman arkipäivän ulkopuolella mahdollisuus tunnistaa puutteita laadussa, laatia toimintasuunnitelmia ja parannustavoitteita. Edellytysten luomiseksi laajaa vakiinnuttamista varten 137 työntekijää on kouluttautunut QUL-kuulustelijoiksi toimiakseen ohjaajina. Tähän mennessä on runsas 5 %, työntekijää ottanut osaa oheiskoulutukseen. Lääkekustann. asukasta kohti Sairauspoissaolot Talous tasapainossa Kehityskeskustelujen osuus muk. luk. pätevyyden kehityssuunnit. rnyelse Oppiminen ja uudistaminen 5 Tyytyväinen asiakas -indeksi 12% 1% Omat potilaskyselyt 8% 6% 4% Tupakoimattomien osuus 2% raskaana olevista % Kivunhoitoindikaattori Lasten rokotukset Täytetty hoitotakuu rosessi/ rocess och p tuotanto Kuva 2: Maakäräjien tasapainoitettu tuloskortti (balanced - scorecard) 24 - tulokset esitettyinä "hämähäkkikaaviossa", jossa 1 % on yhtä kuin tavoitteen saavuttaminen. (BSC - katso seuraava sivu)

6 Tasapainoitettu tuloskortti (Balanced Scorecard) Tasapainoitettu tuloskortti (Balanced Scorecard, BSC) on väline, joka antaa edellytykset toiminnan vuoropuhelulle ja kokonaisnäkemykselle. BSC ei tee näkyviksi vain taloudellisia tuloksia vaan myös asiakas-/potilastulokset, prosessitulokset sekä oppimisen ja uudistamisen toiminnat. Tuloskortista on vuodesta 1997 lähtien tullut malli, jota kaikki organisaatiomme tasot käyttävät suunnitelmista ja tuloksista tiedottamiseen. Malli on maakäräjien kokonaisvaltaisen talousarvion ja monivuotissuunnitelman perustana. Eri tasojen tuloskortit on kytketty toisiinsa; kokonaisvaltaisesta tuloskortista saa opastusta alemman tason tuloskortille. Samalla kortteihin liittyy vapaus käyttää niitä yhdessä niiden mittarien kanssa, joiden työntekijät katsovat havainnollistavan sitä, mitä pitävät tärkeänä. Maakäräjillä olemme esim. laatineet tuloskortista löytyvän tavoitteen, jonka mukaan kaikki terveyskeskukset tarjoavat tukea tupakasta vieroittamiseen sekä ohjelman painonpudotukseen Jönköpingin läänin maakäräjät BSC:n 9 mittarin tulokset % Tyytyväinen asiakas -indeksi Omat potilaskyselyt Tupakoimattomien äitien osuus Lasten rokotukset Täytetty hoitotakuu Syy kivunhoitoon Talous tasapainossa Lääkekustannukset asiakasta kohti Kehityskeskustelu ja pätevyyssuunnitelma 24 Kuva 3: Maakäräjien tulokset tuloskortissa (balanced scorecard) kokonaisvaltaisella tasolla kehityssuuntauksen näyttämiseksi. Kehitysportaat Maakäräjien kehitysportaat pystytettiin laatutyötä varten oikeastaan jo 9-luvun alussa ja niiden käyttämistä jatkettiin niin kutsuttujen oheiskoulutusten perustavaa laatua olevissa QUL-välineen arvioinneissa ja prosessinjohdossa. Yli puolet kaikista työntekijöistämme otti niihin osaa. Useat laboratorioistamme olivat ensimmäisten akkreditoitujen joukossa. Suurryhmien sairaanhoito perustettiin ja päätimme hakea mukaan kansainväliseen kehitystyöhön U:hen, Täydellisyyden tavoittelemiseen (Uppnå perfektion, ursuing perfection). U.. OG Organisaation tarkastaminen Suurryhmien sairaanhoito rosessinjohtajan koulutus Tasapainoitettu tuloskortti (Balanced scorecard) ääprosessit otilastarpeeseen liittyvät ryhmät Oheiskoulutus QUL:in perustavanlaatuisissa arvioinneissa/prosesseissa Kokonaisvaltainen laatujohtamisjärjestelmä (Total Quality Management) QUL-koe Akkreditoinnit Kuva 4: Maakäräjien laatutyön kehitysportaat 6

7 U: Meillä oli osia, mutta emme nähneet kokonaisuutta Vuonna 2 perustavanlaatuiset portaat oli vakiinnutettu ja niiden kehittämistä voitiin jatkaa. QUL:n perustavanlaatuiset arviointikriteerit oli ankkuroitu, tasapainoitettua tuloskorttia (BSC) käytettiin koko järjestelmässä ja useat yksiköt olivat laatineet toimintakuvaukset QUL-välineen mukaan. Tällöin ymmärsimme, että meidän täytyy lähteä liikkeelle selkeämmästä väestö- ja potilassuuntautuneisuudesta sekä työntekijöistä ja pätevyyden uudistamisesta. rosessien sisäistä tehokkuutta voitaisiin siten parantaa. Kysyimme itseltämme, voisiko olla olemassa terveyden- ja sairaanhoidon "Toyota", laadultaan luotettava ja resursseja säästävä toiminta, johon työntekijät ottavat suurella mittakaavalla osaa. Siinä yhteydessä kansainvälisestä projektista "ursuing erfection" () tuli mahdollisuus. :tä johti Institute for Healthcare Improvement (IHI) -insituutti Bostonissa, USA:ssa, joka oli saanut tehtäväkseen haastaa joukon amerikkalaisia terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmiä tasoittamaan laatukuilun, joka oli huomattu terveyden- ja sairaanhoidossa. Kuilu sen välillä, mitä me toteutamme nykyään ja mitä kliinisen tieteen/kirjallisuuden mukaan on mahdollista tehdä. Tätä kuilua kutsutaan Institute of Medicine (IOM) -instituutin raportissa nimellä "the Quality Chasm (laatukuilu)". Tutkimus osoittaa, että sairaanhoito on rakennettu käsityöteollisuuden mallin mukaan ja että nyt on aika muotoilla uusi, nykyään vallitsevia olosuhteita vastaava järjestelmä. Huomasimme, että monia raportin ajatuksista voitiin soveltaa ruotsalaiseen terveyden- ja sairaanhoitoon. Yksi kolmestatoista Täydellisyyden tavoittelussa (ursuing perfection) Maakäräjät anoi lupaa ottaa osaa eurooppalaisena vertailuorganisaationa :hen, tukeutuen 9-luvulla harjoittamaamme laatutyöhön (katso kuva 4) ja siihen, että johtajuutemme keskittyi laatujohtamiseen. Anomus hyväksyttiin ja meistä tuli osa organisaatiota, missä muut osanottajat olivat kuusi amerikkalaista, yksi hollantilainen ja neljä englantilaista terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmää. Ohjelman ensimmäisen vaiheen tavoite oli, että muutamia yksittäisiä kliinisiä prosesseja johdettaisiin laatukuilun yli. Sen jälkeen seuraisivat peräkkäin muut kaksitoista vaihetta. Sanontaa "A mile deep" - käytettiin kuvaamaan sen merkitystä, että jokaista valittua prosessia varten mennään syvälle ja saavutetaan tuloksia kokonaan uudella tasolla. Ne alueet, jotka otettiin huomioon prosesseissa, olivat potilassuuntautuneisuus, turvallisuus, potilasvirta, tasa-arvoisuus/yhdenvertaiset arvot, tavoitteensaavuttaminen ja vaikuttamisaste. Valitsimme työmme nimeksi "Att åstadkomma Bästa Mögliga (arhaan mahdollisen tuottaminen )" ja kutsuimme kehitystyötä nimellä Uppnå perfektion. Siitä olemme sitten kehittäneet jokapäiväisen suhtautumistapamme. Tavoitettavuus ensimmäinen prosessimme Valitsimme tavoitettavuuden ensimmäiseksi "Bästa mögliga -prosessiksemme". Meillä oli menetelmät parantaa meille tuttua tavoitettavuutta ja me tiesimme, että tavoitettavuuden paraneminen luo tilaa oppimiselle (katso myös sivu 14). Toiseksi "Bästa möjligaprosessiksi" valitsimme influenssarokottamisen, jonka tavoitteena oli lisätä 65-vuotiaiden tai vanhempien läänin asukkaiden rokotteen ottamista influenssaa vastaan (kuva 5). rosenttia Influenssarokotus ajan myötä samat toimetsamma aktiviteter Työn edetessä 4 22 Tavoite=68% Mål=68% 22 kehitimme perusviivamittauksia ja IT-tuen 25 sairaanhoitajaa 25 sjuksköterskor och 3 - Ilmainen rokotus - Gratis vaccination 3 - Rokotusrekisteri - Vaccinations register - Koulutus - Utbildning 2 ja 3 lääkäria läkare rokotettujen rekisteröintiä TV-mainonta - TV ja paikallinen reklam och lehdistö lokal press Suunnittelulanering - Tavoite=6% - Mål=6% varten. Terveyskeskukset 1 panostivat erityisiin rokotus-vastaanottoihin ja Å erityisiin tiedotusvälineissä Kuva 5: Influenssarokotus hyvä kehitys. annettuihin tiedotustoimiin. Työntekijöiden hyvän panoksen jälkeen asetetut tavoitteet saavutettiin vuonna 24. Vuodeksi 25 tavoite on 75 prosentin kohdalla. Rokotus on ilmainen kohderyhmälle ja tutkimus näyttää, että yhteiskunta voi säästää n miljoonaa kruunua vuodessa, jos kaikki yli 65-vuotiaat ottavat rokotuksen samat toimet, samma mutta aktiv muunneltu TV-mainonta modifierad T Tavoite=75% Mål=75% 7

8 Kokemuksemme näistä ensimmäisistä "Bästa möjliga -prosesseista" oli perusviivamittauksista saatu arvo ja tieto, että on olemassa suboptimoinnin riski, kun otetaan vastuu rajan ylittävistä prosesseista. Menestystekijä on läänin yhteisten poikkiammatillisten ryhmien asettaminen, jotka työskentelevät selkeitä tavoitteita kohti. Nämä kokemukset kertovat meille, että pelkästään 15 kliinisen prosessin parissa työskentely ei riitä. Työskentelyn on oltava jotakin enemmän! Kyse on sekä syvyydestä että laajuudesta, jos aiomme onnistua. "A mile wide and a mile deep at the same time", raportoimme ursuing perfection -organisaatioon. Strategiset kehitysalueet Järjestyksen ja toimintakyvyn saamiseksi kehitystystyöhön sairaanhoidon johtoryhmä päätti keskittää työnsä strategisiin tavoitealueisiin. Nämä arvioitiin Suurryhmien sairaanhoidossa ja ne on sen jälkeen koottu graafisesti muotoon, jota me kutsumme "Timanttikuvioksi". Hallin. IT Ympäristö Strategiset parannusalueet Tavoitettavuus Yhteistyö/ otilasvirta Oppiminen ja uudistaminen Kliininen parannustyö otilasturvallisuus Oikea lääkkeiden käyttö Strategisten tavoitealueiden lähtökohta on yleisissä tarpeissa ja odotuksissa, joita potilailla on tarjoamastamme hoidosta. Ne on myös yhdistetty IHI:n laatunäkökulmaan. Hyvä taloudenpito Luotettavuus otilaan saama arvo lisääntyy Kuva 6 Timanttikuvio Oppiminen ja uudistaminen työntekijöiden omistautuminen, johtaminen ja johtajuus Hyvä taloudenpito/luotettavuus on vaikutusta muiden alueiden kehityksestä. Edellä esitetyn timanttikuvion alueiden sisällä tapahtuvan kehitystyön avulla muutamme menetelmiämme, työtapojamme ja tapojamme. Jokainen yksikkö lähtee omista laatukuiluistaan. Kaiken kaikkiaan pyrkimykset antavat lisäarvoa potilaille. Timanttikuvio on tapa visualisoida, levittää ja ylläpitää keskittymistä järjestelmälle yhteisillä kehitysalueilla. Se on antanut yhteisen näkökulman oppimiselle koko järjestelmässä. 8 määrä Seuraavassa on esitetty meidän strategiset kehitysalueemme: Tavoitettavuus tärkeä asia koko organisaatiollemme/järjestelmällemme ja omaa korkean prioriteetin Yhteistyö/otilasvirta sisältää menetelmiä siitä, miten voi työskennellä yhä enemmän potilaisiin keskittyen parantuneen yhteistyön avulla erilaisissa järjestelmissä ja niiden välillä Kliiniset tulosparannukset ja otilasturvallisuus ovat lähellä toisiaan ja muodostavat perustan kliiniselle työlle kyseessä on arannustöiden osuus tavoitealuetta kohti Oikea lääkkeiden käyttö lääkkeiden yli-, ali- ja väärinkäytön 864 parannustyötä! 25 parantaminen Hyvä Lääkeaineiden ja tavuus Oppiminen Turvallisuus Tavoitet- taloudenpito käyttö uudistaminen 117 God hushållning Läkemed.anv Lärande o förnyelse säkerhet Tillgänglighet Samverkan Klin. Res.utv. Kuva 7: Ilmoitetut parannustyöt vuonna 23 jaettuina strategisten parannusalueidemme mukaan. Kunkin hallinnon johto on vastuussa toimintasuunnitelmista ja arvioinnista. Myöhemmin on suurempi vastuu kehittää prosesseja lääketieteellisiin ohjelmaryhmiin kootuille ryhmille, joita on olemassa kutakin sairausryhmää varten Yhteistyö/ Kliiniset otilasvirta tulosparannukset

9 arannustyö vaatii rohkeutta uudistua On vaikeaa toteuttaa projektimuodossa muutoksia, joista tulee pysyviä tulevaisuudessa. rojektissa keskittyminen kohdistuu helposti tavoitteenmäärittelyihin, henkilöstömiehitykseen ja talouteen kun taas potilaskeskeiset tulokset ovat toissijaisia. Omistautuminen on korkeinta niillä, jotka osallistuvat projektiin, mutta edellytyksiä yleiseen osallistumiseen ei työntekijöiden keskuudessa yksikössä edistetä. Nykyään olemme oppineet, että yksittäiset projektit eivät riitä. Sen sijaan ymmärtämyksemme on syventynyt sen suhteen, että jatkuvia parannuksia tarvitaan kaikkialla ja samanaikaisesti. Monien ideoiden testaaminen pienellä mittakaavalla on osoittautunut menestyksekkääksi. Silloin kultahiput voidaan huuhtoa esiin! Strategiamme on nykyään olla toteuttamatta organisaatiomuutoksia ilman, että työpaikoille luodaan edellytyksiä tehdä itse muutoksia, jotka ovat yhteydessä omiin laatukuiluihin. Tarvetta nähdä maakäräjät järjestelmänä painotetaan myös voimakkaammin kuin aikaisemmin. Tapa tehdä työntekijät tietoisiksi siitä on laatia niin kutsuttu järjestelmäkaavio. Jo vuonna 22 sairaanhoidon johtoporras ja toiminnanjohtajat kehittivät Suurryhmien sairaanhoidossa tämän järjestelmäkaavion maakäräjiemme terveyden- ja sairaanhoitoa varten (kuva 8): Toimija oliitikot päättävät Maakäräjävaltuuston kokous tuksen Maakäräjähalli- kokous Terveyden- ja sairaanhoito järjestelmänä Jönköpingin läänin maakäräjillä Oppiminen ja uudistaminen Järjestelmän suunnittelu ja uudelleensuunnittelu Maakäräjien johtoporras Organisaation Maakäräjien suunnittelun johtoryhmän johtaminen kokoukset Osallistuu ammattialan kokouksiin Opimme, kuinka voimme paremmin palvella potilaitamme Saa palautteen Vastuulliset päätösinstanssit, jotka vaikuttavat terveyden- ja sairaanhoitoon. Ydintoiminta erusterveydenhoito riorisointi puhelimessa Hoitaa lyhyet käynnit Saatavuus Antaa huolenpitoa Hermoihin ja lihaksiin liittyvä Tulehdusten seurannan hoitaminen Diagnoosit, hoito ja päätöstuki Kuntoutus Silmälääketiede Dermatologia (Ihotaudit) Järjestää tukea itsehoitoon Kotikäyntien hoitaminen Sähköisen oppimisen järjestäminen Kirurgisen hoidon järjestäminen On akuuttihoito alliatiivisen hoidon antaminen On ambulanssihoito Sairaanhoitojärjestelmän hoitomuodot, suunnittelu ja organisaatio Arvioinnin järjestäminen Seurannan suunnitteleminen Keskeneräisten syyyhteyksien selvittäminen Hoitaa tutkimuksen Asiakkaat otilaat Sairaskoti Ydintoiminnot Erikoissairaanhoito Varaa käynnit KK ediatria psykiatrinen hoito Korva-, nenä-, kurkkutaudit Kirurgiset sairaudet Lääkinnälliset sairaudet Hoitaa ITjärjestelmän Ge vård för patienter i sluten vård Ge intensivvård Ge vård för patienter i öppenvård Ha gruppbesök Sosiaalisten kysymysten suunnittelu Tuki Informaatiojärjestelmä Ihmissuhteet Ympäristö Koulutus Kuljetukset Talous Kiinteistöjen ja turvallisuuden ylläpito Kliininen fysiologia Diagnoosituen antaminen Radiologia Laboratoriot Tiedot, Lehdistöyhteydet Viestintä Tukiprosessit Kuva 8: Maakäräjät järjestelmänä on perusta kuvauksellemme, jossa laatu on strategiana. Järjestelmäkaavio on "karttakuva" (ei prosessikaavio tai organisaatioluonnos) kaikista prosesseista ja niiden kytkeytymisistä toisiinsa. Ydintoiminta on terveyden- ja sairaanhoidossa jaettu seuraaviin osiin: 1. Tavoitettavuus, 2. Diagnoosit, hoito ja päätöksenteon tuki, 3. IT-järjestelmän tuki, 4. Sairaanhoitojärjestelmän hoitomuodot, suunnittelu ja organisaatio, 5. Keskeneräisten syy-yhteyksien selvittäminen. Näiden alueiden sisältä löytyvät useimmat prosessit. Kaavio on jaettu Ydintoimintaan, Toimijiin (vastuussa olevat instanssit, joissa tehdään ydintoimintojen työhön vaikuttava päätös) ja Tukeen (avustavat prosessit). Kaavion vahvuus on, että se näyttää, mitä tehdään, paljonko prosesseja ja toimintoja on ja se yhdistää ja herättää pikemminkin kysymyksiä sen tiimoilta, kuka on vastuussa niistä kuin kuka löytyy mistäkin, puhtaasti organisatorisesti ajateltuna. 9

10 Aktiviteter och utvecklingsprogam för verksamhetsutveckling inom hälso- och sjukvård m m, som anordnas av Qulturum. Utbudet vänder sig till medarbetare i landsting och andra vårdoch omsorgsorganisationer. Översikten är indelad i de strategiska utvecklingsområden som Landstinget i Jönköpings län prioriterar (se bilden t h). De större programmen innehåller ofta 4-5 lärandeseminarier och där emellan eget förbättringsarbete i teamet i form av tester och mätningar. För verksamheter som vill förbättra sin tillgänglighet. Sedan 1999 har mer än 25 tvärprofessionella team från primär- och slutenvård i olika landsting arbetat med att utveckla nya arbetssätt på sina mottagningar. Flera har lyckats bra och samtidigt funnit nya och bättre former för det dagliga arbetet. Kursinnehåll: metoder, mätningar och förändringsstrategier för att korta väntetider och få en bättre balans i verksamheten. Mer info: margareta.strindhall@lj.se och Start: BM 12 pågår BM 13 startar 4-5 oktober 25. Syftet med programmet är att öka kunskapen inom området, fördjupa samverkan, hitta gemensamma metoder för planering, genomförande och uppföljning/mätning av åtgärder. Kursinnehåll: processförståelse och kartläggning, gemensamma omvärldsbilder, ledarskap för samverkan, mål, mätningar och resultat för helheten. Mer info: anette.peterson@lj.se Start: ny omg; se vår hemsida Under det gångna året genomfördes en omgång med inriktning mot operationsflöde och tillgänglighet och en med inriktning mot prevention och behandling av övervikt och fetma bland barn/ungdom/vuxna. En utvecklingsresa baserad på gjorda exempel från årets barndialog. Mer info: gunilla.rydberg@lj.se; anette.peterson@lj.se Start: 3 september Ny omgång? Se Strategiska förbättringsområden Tillgä nglighet Samverkan Lärande och förnyelse Kliniskt förbättringsarbete God hushållning ålitlighet Vä rdet för patienten ökar användning atientsäkerhet Bra läkemedels- 1(4) Målet är att samordna införandet av Vårdgivarportalen och de IT-stöd som kommer att finnas tillgängliga via den. Till att börja med gäller detta stöd för läkemedelsanvändning, beställning och svar av laboratorieservice (LabRoS), patientöversikt (ÖS), beställning och svar (BoS) och publiceringsstöd inom de tre sjukvårdsförvaltningarna. Införande av nya ITkoncept kräver förändrade arbetssätt och processer. Mer info: mats.bojestig@lj.se; eva.i.johansson@lj.se Start: ågår, nystart kontinuerligt för arbetsplatser inom Landstinget i Jönköpings län. Ett samarbetsprojekt mellan Sveriges kommuner och landsting och Qulturum där syftet är att stärka äldre människor att själva ta ansvar för att påverka ett positivt åldrande genom att lära sig moderna kvalitetsverktyg för att genomföra livsstilsförändringar. ensionärer från RO och SF, Göteborg och Jönköping kommer att delta. Kursinnehåll: Ökad förståelse och kunskap kring hur moderna kvalitetsverktyg kan vara till stöd vid livsstilsförbättringar. Mer info: anette.nilsson@lj.se, elsa.ingesson@lj.se Start: 5 september, pågår under hösten 25. En unik möjlighet att med moderna förbättringsmetoder utveckla en klinisk process i hälso- och sjukvårdssystem. Kursen vänder sig till tvärprofessionella grupper och team som vill arbeta med förbättringar inom medicinska områden, omvårdnad, rehabilitering eller prevention. Laatu strategiana Maakäräjät on valinnut Laadun kokonaisvaltaiseksi organisaatiostrategiaksi. Laatustrategian sisältö on tullut ilmi tämän tekstin aiemmassa kuvauksessa ja se voidaan vetää yhteen alla olevassa kuviossa. Visio: Hyvä elämä viehättävässä läänissä G Strategiset tavoitealueet Kokonaisvaltaiset strategiset tavoitteet Oppiminen ja uudistaminen I Hallin. IT Tavoitettavuus Ympäristö Yhteistyö Kliininen parannustyö otilasturvallisuus Oikea lääkkeiden käyttö Hyvä taloudenpito Luotettavuus B Votilaan saaama arvo lisääntyy Antaa potilaalle lisäarvoa C Oppiminen ja uudistaminen Asiakas/Kansalainen/otilas Ekonomi rosessi/ Tuotanto Kuva 9: Jönköpingin läänin maakäräjillä on laatu liiketoiminta-/organisaatiostrategiana. D E Verksamhetsutveckling hösten 25 Jobba smartare! Bra mottagning, omgång 13 Samverkan/flöde Tillgänglighet Samverkan/flöde Barn med koncentrationssvårigheter F Införande av IT-koncept i vården assion för livet Klinisk resultatförbättring Kliniska resultatförbättringar, omgång 8 Just nu planerar vi för Studiecirkel i kliniska microsystem NYHET: Ledning och ledarskap i patientsäkerhet LANDSTINGET i Jönköpings län Forts (A) Maakäräjien visio muotoiltiin niistä tarpeista, joihin toiminnan on vastattava. (B) Vision saavuttamiseksi keskitymme pyrkimyksissämme seitsemään strategiseen alueeseen. Ne kuvataan ns.timanttikuviossa. Strategisiin tavoitealuseisiin kytketään myös tekemämme parannustyö (luettelo kohdasta (I). (C) Meidän erilaiset toimintamme, eli järjestelmä on väline, jolla yritetään saavuttaa visio (kuvattu tässä järjestelmäkaaviolla, eli "karttakuvalla" prosesseistamme, tekemistämme asioista). (D) Toiminnan/järjestelmän kuvaus esitetään maakäräjien tasapainotetussa tuloskortissa. (E) Toiminta suunnitellaan ja dokumentoidaan monivuotissuunnitelmiin/talousarvioon. (F) Kooste harjoitetuista parannustoimista; esitetään vähintään kaksi kertaa vuodessa ("Työskentele kyvykkäämmin" -ohjelmien ja toimien tarjonta, jotka Qulturum tarjoaa organisaation sisällä oleville yksiköille). Tarjonta perustuu analyysiin siitä, mitä prosesseja tulee suosia (G). (G) Jokainen prosessi arvioidaan, jotta nähdään, kuinka hyvin se toimii ja kuinka strategisesti tärkeä se on maakäräjien tavoitteen ja vision saavuttamiseksi. Niitä suositaan, joita pidetään tärkeinä ja voidaan kehittää. (H) Jotta voidaan seurata, meneekö järjestelmä visiota kohti, tarvitaan mittausjärjestelmä (= tällä tasolla yhtä kuin maakäräjien järjestelmän mittarit). Mittaukset voivat vuorostaan ilmaista uusia parannustarpeita. (I) Muutostoimet raportoidaan säännöllisin väliajoin IHI-instituuttiin vertailtaviksi muiden ursuing perfection -järjestelmien kanssa (kutsutaan Muutosraporteiksi). Tukiprosesseja varten laaditaan vastaava järjestelmäkaavio. Se on tehty esim. IT-toimintaa, kansanterveyttä, ympäristöä ja kliinistä fysiologiaa varten. 1

11 Järjestelmän mittarit Järjestelmämittaukset (H kuvassa 9) ovat tärkeitä katsottaessa terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmää prosessina. Mittarit on esitelty yhteistyössä muiden ursuing perfection -järjestelmän organisaatioiden kanssa, jotka näkevät myös järjestelmän prosessina potilaiden tarpeisiin vastaamisessa. Jönköpingin läänin maakäräjät Järjestelmän mittarit Helmikuu 25 Sairauspoissaolot Henkilöstön vaihtuvuus Todelliset vuosityöntekijät alliatiivinen kuolleisuus sairaaloissa SF-8 TM otilaiden hoitotarve rosessi hoidon/ palvelun antamiseksi otilaiden tyydytetyt hoitotarpeet Kuolleisuus Kliiniset tulokset Funktionaaliset tulokset otilastyytyväisyys Tavoitettavuus Kolmas saatavissa oleva aika HSMR Kuolleisuus ADE Vakavat lääkeaineisiin liittyvät tapaukset Kustannukset Kustannukset potilasta kohti Tallennettu potilaiden tyytyväisyys = Mittari Löf Kustannukset henkilöä kohti Kuva 1: Maakäräjien järjestelmän mittarit asetettu ns. arvokompassin ja järjestelmien neljän ilmansuunnan/katsantakannan mukaan. Tasapainotetun kokonaisuuden saamiseksi näkyviin asetetaan mittarit Arvokompassiin ja sen neljään katsantakantaan. Mittarit näyttävät tietä, jos järjestelmässä tapahtuvat muutokset ovat parannusta. Useat mittarit mitataan joka kuukausi. Ne kuvastavat maakäräjiä kokonaisuutena ja ne esitetetään viivadiagrammissa ajan kuluessa. Kokonaisvaltainen seuranta keskittyy potilaisiin. Esimerkkejä siitä ovat potilastyytyväisyys, tavoitettavuus, turvallisuus ja kuolleisuus. Vuoden 25 aikana käynnistämme läänin yhteisiä työryhmiä, jotka tarttuvat parannustöihin 2 lähtökohtanaan mittaukset. Niitä on toistaiseksi 15,6 käynnistetty alueilla kuolleisuus, tavoitettavuus, 15,8 16,1 16,5 riski ja turvallisuus sekä vaaratilanne Mittaamalla esim. kuolleisuutta voi Ryhov-lääninsairaalan teho-osastolla näyttää toteen järjestelmällisen parannustyön menestyksekkäitä vaikutuksia (kuva 11). Saamalla tulokset näkyviksi järjestelmän mittareita, mutta myös muita muutoksia varten, tehdään niistä nykyisin kooste ilmoitustaululle ("data wall"). Se havainnollistaa, kuinka onnistumme "laatu strategiana" -tavoitteessamme ja auttaa johtoa seuraamaan mittareita ja kehitystöitä. Järjestelmän mittarit sisältyvät IHI:lle lähetettävään "Muutosraporttiin ja ne ovat ajankohtaisia asiakirjoja, joissa näkyvät kaikki koko järjestelmän muuttamiseksi suoritetut muutokset. Seuraavalla sivulla on kooste järjestelmämittausten tuloksista keväältä ,1 14 8,2 8,2 15,9 9,1 9,1 13 7,4 2,6 2,9 3,5 2, Kuva 11: Kuolleisuus teho-osastolla, lääninsairaala Ryhov. Keltainen lähinnä pohjimmainen sarja näyttää, että kuolleisuus on laskenut arvosta 1,1 arvoon 7,4 muutosten seurauksena ja että uusia työtapoja ja yhdenmukaistettuja malleja on otettu käyttöön. Tämä siitä huolimatta, että hoidon raskaus on lisääntynyt hieman Apache-ohjelmalla tehdyn estimoinnin mukaan (ylin sarja).

12 Maakäräjäjärjestelmän mittarit - tulokset toukokuu 25: Vakavat lääkehaittatapahtumat (ADE) otilastyytyväisyys 12, ,5 11 1,5 1 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 Jönköpingin läänin maakäräjät 23 ADE Vakava lääkehaittatapahtuma (Adverse Drug Event) touko kesä heinä elo syys loka marras joulu tammi helmi maalis huhti touko o Höglandet Värnamo Jönköping Lääni Tavoite on vähemmän kuin 1 ADE 1 annosta kohti. otilastyytyväisyystesti 24 rosenttia Huhtikuu Toukokuu Kesäkuu Lokakuu Marraskuu Aika Tavoite: >1/1 vähemmän kuin 1 ADE 1 kohti Tavoite: 1 prosentin tyytyväisyys Kuolleisuus sairaalassa, yli 65-vuotiaat Saatavuus 1% Jönköpingin läänin maakäräjät Kuolleisuus Tammikuu 23 - heinäkuu 24 9% kuolleet, sairaalassa kuolleet yhteensä kaikki yli 65 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % jan-3 feb-3 mars 23 apr-3 maj-3 jun-3 jul-4 aug-3 sep-3 okt-3 nov-3 dec-3 jan-4 feb-4 mar-4 apr-4 maj-4 jun-4 jul-4 aug-4 sep-4 okt-4 nov-4 dec-4 jan-5 feb-5 mar-5 Höglandet Värnamo Jönköping Länet Tavoite: 14 päivää erikoissairaanhoidossa, 3 päivää perusterveydenhoidossa Löf-vakuutusyhtiöön ilmoittautumiset, määrä kuukautta kohti tarkkailudiagrammissa Määrä Löf-vak.yht. ilmoittautumisten määrä kuukaudessa Määrä Löf-yhtiöön ilmoittautumiset, määrä jaettu kolmeen sairaanhoitoalueeseen plus piirihoitoon ja kansan hammashoitoon Löf'iin ilmoitettujen vahinkojen määrä kuukausittain vuosilta sairaanhoitoaluetta sekä piirihoitoa ja kansan hammashoitoa kohti 5 januari februari mars april maj juni juli 21 augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni 22 juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni 23 juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni 24 juli augusti september oktober november december januari februari 25 2 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari 25februari Jönköping Höglandet Värnamo Distriktsvård och Folktandvård ilmoittautumiset CL LCL UCL Löf = Maakäräjien keskinäinen vakuutusyhtiö (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) Tavoite: Ei yli odotetun arvon (27 kpl) 12

13 Henkilöstön vaihtuvuus,6% Henkilöstön vaihtuvuus Jönköpingin, Höglandetin ja Värnamon sairaanhoitoalueella ja laboratoriolääketieteessä Jatkohoitoa sairaalassa haluavien palliatiivisten potilaiden määrä, sekä sairaalassa kuolevien palliatiivisten potilaiden määrä kuukautta kohti 9,5% 8,4% 7,3% 6,2% Määrä 5 4,1% 3,% Tammi 21 J an 21 Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Tammi 22 Okt Nov Dec Jan 22 Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Tammi 23 Okt Nov Dec Jan 23 Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Tammi 24 Okt Nov Dec Jan 24 Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Tammi 25 Okt Nov Dec Jan 25 Feb 2 1 Tammikuu Helmikuu Maaliskuu Huhtikuu Toukokuu Kesäkuu Heinäkuu Elokuu Syyskuu Lokakuu Marraskuu Joulukuu Höglandet haluttu sairaala Värnamo halutttu sairaala Jönköping haluttu sairaala Höglandet kuolinsairaala Värnamo kuolinsairaala Jönköping kuolinsairaala Tavoite: Että potilaat kuolevat siellä, missä haluavat, mutta ensisijaisesti kotona. Todellinen vuosityö Sairauspoissaolot Tammi Todellinen vuosityö Joulu 12 % 11 % 1 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % Tammi oissaoleva vuosityöntekijä prosenteissa Sairaus 25 Muu poissaolo Joulu Tavoite: äivän miehitysaste miinus 1 Tavoite: Vuosittainen väheneminen 1 prosenttia Kustannus asukasta kohti Kruunua HS-kustannus asukasta kohti (kr) Tavoite: Edellyttäen, että kaikkien muiden mittarien arvot ovat hyvät, kustannukset ovat mahdollisimman alhaiset. 13 Kustannus hoitokertaa kohti Kruunua HS-kostnad per vårdtillfälle (kr) Tavoite: Ei kasva enempää kuin hinta- ja palkkakehitys.

14 Kehitämme kaikkia järjestelmän osia samanaikaisesti Kuten näimme terveyden- ja sairaanhoidon järjestelmäkaaviosta ( s. 9), ydintoiminta voidaan jakaa viiteen osaan (kohdat 1 5). Kun kehitämme ydintoimintaa, on timanttikuvio tärkeä tuki, joka auttaa meitä keskittymään oikeisiin parannettaviin ja kehitettäviin asioihin. Ajatus on, että teemme parannustyötä kaikilla strategisilla alueilla, joita ovat tavoitettavuus, lääkkeiden käyttö, potilasturvallisuus, kliiniset tulokset ja yhteistyö. Tärkeä osa kehitystyöstä tapahtuu siten, että toiminnoistamme (ja muista maakäräjistä) koottu poikkiammatillinen työryhmä ottaa osaa kehitysohjelmaan oppimisverkoston (collaboratives) muodossa, missä teoria lomittuu omaan parannustyöhön. Ohjelmassa osanottajat saavat osansa uusista nykyaikaisista parannustyökaluista ja menetelmistä, jotka on kehitetty viimeisen vuoden aikana; ne on kehittänyt Mark Murray tavoitettavuudesta ja odotusajoista, Brent James kliinisistä parannuksista ja IT-tuesta, Tom Nolan parannusmalleista ja mittauksista, Edward Deming, Cliff Norman, Lloyd rovost ym. systeemiteoriasta,vaihtelun teoriasta (mittaukset), muutospsykologiasta ja parannusteoriasta, aul Batalden, Gene Nelson ja Marjorie Godfrey ym. kliinisistä mikrojärjestelmistä, arvokompassista ynnä muista. Toinen osa tapahtuu panostamalla toiminnanjohtajille, 1:a linjan johtajille, ST_ ja AT-lääkäreille ynnä muille suunnattuihin johtamiskehitysohjelmiin. Myös tässä kohtaa painotetaan nykyisin enemmän johtajuutta muutoksessa, potilasvirrassa tukitoimintoineen, rajattomassa toiminnassa ja oppivassa organisaatiossa. Seuraavassa joitakin esimerkkejä parannusten parissa tekemämme työn tuloksista. Tavoitettavuus (järjestelmäkaavion kohta 1) Kansallisen hoitotakuun % mukaisesti asukkaat saavat ajan 1 9 yleislääkäriltä perusterveydenhoidossa seitsemän päivän sisällä. 8 7 Selviytyäksemme siitä olemme 6 työskennelleet määrätietoisesti 5 kolmen vuoden ajan yli sadan 4 työryhmän kanssa, jotka ovat 3 2 osallistuneet ohjelmaan Hyvä 1 vastaanotto. Tulokset ovat olleet hyviä. Maakäräjäyhtymän tilaston mukaan maakäräjämme on toisella tilalla - enintään 9 prosenttia saa ajan lääkäriltä seitsemän päivän sisällä (kuva). Tärkeä näkökulma tavoitettavuuteen liittyen on hoito oikealla hoitoasteella. Muihin maakäräjiin verrattuna meillä on merkittävä asema, kun on kyse käynneistä muiden hoidonantajien kuin lääkärien luona (kuva 13). Yksi esimerkki, jossa lisääntynyt tavoitettavuus johtaa parempiin kliinisiin tuloksiin on Höglandetin sairaalan työ ruoansulatushäiriön ("hapan vatsa") kanssa. Uudistetuilla rutiineilla, missä potilaat saavat tavata kirurgin 24 tunnin sisällä, tulee diagnoosin tekemisestä varmempaa ja osaa potilaista ei tarvitse laittaa tarpeettomalle lääkitykselle. Upps al a Västerbotten Västmanland 14 Dalarna Jämtland Sörmland Västra Götaland Östergötland Riket Stockholm Kuva 12: Hoitotakuu yleislääkärille perusterveydenhoidossa. Vertailu maakäräjien välillä. Halland Jönköping Blekinge Kronoberg Västernorrland Östergötland Kalmar Norrbotten Skåne Västmanland Örebro Västerbotten Stockholm Total Uppsala Sörmland Värmland Jämtland Dalarna Västra Götaland Gävleborg Gotland Norrbotten Blekinge Halland Västernorrland Kronoberg Gotland Kalmar Gävleborg Jönköping,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4 Kuva 13: Hoitoa oikealla tasolla. Vertailu maakäräjien välillä. Skåne Jönköping Värmland Jönköpin

15 Se vaikuttaa myös talouteen ja tavoitealueeseen Hyvä taloudenpito. Maakäräjien ekonomien testaamien menetelmien mukaan ruoansulatushäiriöiden hoidossa tehtyjen muutosten arvioidaan tuottavan voittoa 15 miljoonaan kruunuun asti vuosittain. uhelimella tavoitettavuudessa päämäärämme on, että vastaamme kolmen minuutin sisällä (kuva 14). rosenteissa v.4 v.9 v.1 v.12 v.19 v.2 v.34 v.41 v.42 v.49 v.5 Tavoitearvo: 9 % puheluista vastataan 3 minuutin sisällä %-osuus puheluista, joihin vastattiin 3 minuutin sisällä Kaikilla klinikoilla/perusyksiköillä nykyään olevien omien kotisivujen kautta lisääntyvät myös kosketuspinnat potilaiden kanssa. Kotisivuilla potilaat voivat peruuttaa suunnitellun käyntinsä ja anoa reseptin uusimista. Maakäräjien tavoite tavoitettavuuden suhteen on, mitä me kutsumme Edistykselliseksi tavoitettavuudeksi potilaan tulee tiedustelun jälkeen saada ammattimainen arviointi kolmen päivän sisällä perusterveydenhoidossa ja neljäntoista päivän sisällä erikoissairaanhoidossa. Tilastollisesti vertailukelpoisen mittarin saamiseksi käytämme kolmatta saatavissa olevaa aikaa (3T). Kolmas varattavissa oleva aika lääkärille raportoidaan intranetiin, missä meillä on erityinen kaikkien vastaanottojen mittauspaikka. Löytääksemme tasapainon aikojen kysynnän ja vastaanoton aikojen tarjoamiskapasiteetin välille olemme kehittäneet vastaanotoille avuksi työkalun, Tasapainolaskurin. Olemme myös panostaneet tavoitettavuuden kehittämiseen organisaatiomme sisällä välttääksemme sen, että tukiprosesseista tulee hoitovirran pullonkauloja. Esimerkiksi maakäräjien keskushallinnon, kliinisen fysiikan, radiologian ja leikkausten sisällä. Olemme myös kokeilleet mittarien apuna tehtäviä mittauksia käynnistysaikana, leikkuuaikana ja odotusaikana parantaaksemme hoitovirtaa ja paikalliskäyttöä. äätöksenteon tuki (järjestelmäkaavion kohta 2 ) Kuva 14: Tavoitettavuus puhelimella - punainen viiva=osa, joka vastasi kolmen minuutin sisällä. otilaan näkökulmasta ratkaiseva tekijä on, että hoidon päätöksenteon tuki toimii. Kliininen rekisteri on työväline sitä varten. Nykyään Ruotsissa on olemassa tai kehitteillä n. 6 kansallista laaturekisteriä. Rekistereiden käyttöä parantamalla ne voivat olla perustana toimintojen kliinisten tulosten parantamiselle. Qulturum on saanut Ruotsin kunnilta ja maakäräjiltä (entinen Maakäräjäyhtymä) vastuun pyörittää yhdessä niiden kanssa useita kansallisia projekteja, joiden päämääränä on kehittää kansallisia laaturekisterejä. Tähän mennessä näin on tapahtunut sydäninfarktien, kataraktin, diabeteksen ja depression osalta. Lääketieteelliset ohjelmaryhmämme ovat saaneet Suurryhmien sairaanhoidon puitteissa tehtäväksi laatia koosteen, mitä kansainvälisiä, kansallisia ja omia kliinisiä rekistereitä ne käyttävät tai ovat saaneet aikaan. Useimmilla lääketieteellisillä ohjelmaryhmillä on pääsy yli kymmeneen rekisteriin ja jokaisessa rekisterissä on useita mittareita. Jokainen ohjelmaryhmä on valinnut kaksi tärkeää prosessia ja kaksi mittaria kummistakin. rosessit on arvioitu laatukuilua ja kypsyysastetta koskien. Haasteena on harjoittaa parannustyötä niin, että ne siirtyvät tulosten mukaisesti vähintään yhden askelen oikealle (katso kuva 15). Seuranta tapahtuu erityisissä tapaamisissa maakäräjien johtajan kanssa. Tämä on suunta kliinisten tulosten strategisen merkityksen nostamiseksi ylöspäin. 15

16 Kuinka kehittyneitä prosessit ovat? = 53 Estim. asteikko: = rosessia ei ole määritelty. 1 = rosessin tuntevat siinä työskentelevät. Mitään dokumentaatiota tai normeja ei ole olemassa. Mitään parannustyötä ei ole tehty. 2 = rosessi on tietenkin 3 = rosessi on 4 = rosessi on Har ni m ätningar työntekijöiden i processen? ja potilaiden määrittelemä. Doku- rosessitulosten ja laatu- Mittaukset jatkuvat määritelty hyvin. parantunut. 34 Ja (varav en delvis) 12 Nej (varav n ågra nat. register) 7 Ej svar mentaatio on ja prosessikaavio, kehityksen mittaukset potilaspalaute mukaan vakiomallit, toiminta-asiakirja, työnkuvaukset, tehdään prosessin seuraamiseksi. Graafista luettuna. Vakiomallit ja muu dokumentaatio käyttöohjeet, esitystä käytetään päivitetään säännöl- muistio ja muut. arviointiin. lisesti 5 = rosessien ja prosessitulosten mittaukset ovat vakiintuneita. alvelut vastaavat potilaiden odotuksia. Kuva 15: 53 prosessia seurataan erityisen tarkkaan ja arvioidaan prosessin valmiusasteen mukaan. Tavoite on siirtää prosessit asteikolla askel oikealle lähimmän vuoden sisällä. Työmme aivohalvauspotilaiden kanssa on myös ollut menestyksekästä. Ruotsin kuntien ja maakäräjien (SKL) antamasta raportista käy ilmi, että aivohalvauspotilaamme eivät ole niin masentuneita kuin muut aivohalvauspotilaat (katso nuoli, kuva 16). Jönköping Västerbotten Värmland Norrbotten Blekinge Skåne Västernorrland Dalarna Genomsnitt Kronoberg Gotland Halland Västmanland Södermanland Kalmar Gävleborg V. Götaland Örebro Östergötland Uppsala Stockholm Jämtland 9,2 9,6 1,6 11,6 11, ,1 12,2 13,2 13,4 14,1 14,3 14,5 14,8 14, ,2 15,4 16,1 16,3 16,9 18,1 An Kuva 16: Aivohalvauspotilaat depressio. Hoidon suuntaviivat on työväline turvallisen ja yhdenvertaisen hoidon saamiseksi. Maakäräjien tavoite nykytilanteessa on soveltaa 25 läänille yhteisiä hoidon suuntaviivoja erityisen tärkeisiin prosesseihin. Toistaiseksi on vakiinnutettu seitsemän hoidon suuntaviivaa. Näiden seitsemän lisäksi hoidon suuntaviivoja on olemassa hoivatyötä varten (kaatuminen, painehaava, ravitsemus ja kipu), ja ne kohdistuvat yli 65-vuotiaisiin sisällä makaaviin potilaisiin runsas 24 potilasta/vuosi. Hoidon suuntaviivat on kytketty yhteen IT-tuen Mittaaminen ja analysointi (MOA, kuva 2) kanssa, missä tuloksia voidaan seurata. Tavoite on vähentää potilaiden kärsimystä. Meillä on lisäksi näyttää resurssikohtaisia voittoja menestyksekkään laatutyön seurauksena; kaatumisonnettomuudet maksavat n. 378 miljoonaa kruunua vuosittain (pelastuslaitoksen laskelmat), huono ravitsemus johtaa pidempiin hoitoaikoihin ja jokainen syntyvä painehaava tuottaa n. 2 kruunun kustannuksen. 16

17 Lääketieteen klinikka Höglandetissa on saanut aikaan kliinisen rekisterin munuaissairaiden potilaiden hoitoa varten (uremia) yhteistyössä Norrköpingissä, Linköpingissä ja Kalmarissa sijaitsevien lääketieteen klinikoiden kanssa. Kontrolliryhmä on Norrlandissa. Tavoite on viivästyttää dialyysihoidon aloittamista. Työ on erittäin tuloksellista (kuva 17) ja antaa seurantatietoja jokaisesta käyneestä potilaasta. Jokainen piste edustaa potilasryhmän keskiarvoa ja mittaintervallit ovat joka kolmas kuukausi. Toinen päätöksenteon tuki ovat hoidon suuntaviivat potilailla, joilla on pelätty syvä laskimotukos (kuva 18). Lääketieteellisesti vastuussa olevat ovat saaneet aikaan päätöksenteon tuen sisältävän seinäpiirroksen sekä hoidon suuntaviivat. iirros on myös selainpohjainen, joten hoidonantaja voi klikata sen esiin vaiheittain. Cell Medel för MA Dialyysihoitoa odottavien munuaispotilaiden hoidon optimointi A M Keskiverenpaine sisällettäville potilaille r o13 f 12 n11 a e1 M 99 l l 98 e 97 C MA Käyntien määrä parannusprojektissa Kuva 17: arempi potilaille, jotka aloittavat myöhemmin dialyysin Uremian parannustyön jälkeen (munuaisdialyysi). Västra Götaland Örebro Jönköping Jämtland Skåne Norrbotten Kalmar Västerbotten Blekinge Dalarna Totalt Halland Södermanland Västernorrland Värmland Östergötland Kronoberg Gävleborg Gotland Västmanland Uppsala Stockholm, , , , , ,159625, , ,165896, , , , , , , , , , ,184498, , ,5,1,15, 2 Kuva 18: Muistilista syvässä laskimotukoksessa (veritulppa laskimossa). Kuva 19: Keisarileikkausten määrä maakäräjillämme on maan alhaisimpien joukossa. Merkillepantava tulos on keisarileikkauksella synnyttävien naisten alhainen osuus (kuva19). Meiltä löytyy hoidon suuntaviivat myös lapsille, nuorille ja lihaville aikuisille. IT-tuki (järjestelmäkaavion nro 3 ) arhaan mahdollisen hoidon antamiseksi tapahtuu uusien apuvälineiden ja työtapojen kehittäminen rinnakkain. Nykyään käytetään yli 6 IT-tukea maakäräjien sisällä ja useimmat eivät voi olla yhteydessä toisiinsa. IT-tuki on fragmetalisoitu. Höglandetin sairaalassa on sitä vastoin yhtenäinen potilashallinnollinen järjestelmä (SAS). Se osoittaa selvästi tarpeen kokonaisvaltaisesta IT-tuesta. Siksi me kehitämme nyt yhdessä Itä-Götanmaan maakäräjien kanssa Hoidonantajaportaalia, joka koostuu monenlaisista IT-palveluista: ÖS (atientöversikt = potilaskatsaus) on funktio maakäräjien toiminnoista valituista potilastiedoista, joissa potilas on tai on ollut sillä hetkellä. Lääkemoduuli on lääkkeen määräämis- ja jakelutuki lääkkeiden käyttöä varten. Se luo maakäräjille yhteisen lääkeluettelon jokaisesta potilaasta. Tiedot voidaan tulostaa paperille. Labros on elektroninen tilaus- ja vastausjärjestelmä hoitoyksiköiden ja laboratorioiden välillä. EBBA on potilashallinnollinen laitoshoidon IT-tuki potilaiden, lomien, osaston henkilöstötilanteen, klinikan ja sairaalan sisään- ja uloskirjausta varten. 17

18 Meillä on lisäksi erityisiä IT-tukia parannustyön tukena: MOA (Mittaaminen ja analysointi, kuva 2) on IT-tuki, jonka tarkoitus on antaa hoidonantajan rekisteröidä arvot yksittäisille potilaille ja nämä koostetaan yhdistetyksi prosessitulokseksi järjestelmätasolla. Tämä järjestelmä mahdollistaa yhteistyön esimiesrajojen yli. Testivaiheeseen osallistuu mm. kolme hoitoprosessia: painehaava, kaatuminen, ravitsemus. O on prosessi- ja projektirekisteri, jota kehitetään maakäräjien sisällä prosessien ja parannustöiden rekisteröimiseksi vastaavan prosessin sisällä. Reflex (Resultat, Förnyelse, Lärande i Extranät) on interaktiivinen esimiehistä riippumaton kehitystyön tuki työpaikoilla. arannusopas on interaktiivinen sähköinen oppimistuki parannusteoriassa. Hoitomuodot (järjestelmäkaavion kohta 4 ) Tämä järjestelmäkaavion osa tekee näkyväksi kysymyksen, missä hoitoa harjoitetaan ja missä sitä potilasnäkökulman ulkopuolelta katsottuna parhaiten voidaan harjoittaa. Uudet taidot, tekniikat, resurssit ja vuorovaikutus vaikuttavat edellytyksiin, miten ja missä hoitoa harjoitetaan. Esimerkkejä alueista, jotka ovat johtaneet muuttuneisiin potilaiden hoitomuotoihin ja uusiin henkilöstön työmalleihin ovat: SIM-vastaanotto; sairaanhoitajaperusteinen infektiovastaanotto (sairaanhoitajat) Ambulanssihenkilöstö mittaa puhallusilman potilaiden luona välittömästi ja lähettää arvot päivystyspoliklinikalle (ambulanssihenkilö) Kouluterveydenhoitajille annetaan työvälineet lapsen tukemiseksi astman kanssa ja he voivat siten myötävaikuttaa akuuttien sairaalakäyntien vähenemiseen (kouluterveydenhoitajat) "Lääketiedettä suoraan" on suora linja kunnallis- ja perusterveydenhoitohenkilöstön ja klinikan erikoislääkärin välillä nopeamman arvion saamiseksi potilaan terveydentilasta (kuntien ja perusterveydenhoidon hoitohenkilöstö ) Muita esimerkkejä alueista, joilla hoitomuodot ovat muuttuneet: alliatiivisessa hoidossa suurempi kunnioitus potilaan toivomukseen hoidon tapahtumapaikasta (ks. järjestelmän mittarit) Lääkkeet alueilla, joilla hoitomuodot muuttuvat koko ajan. Lääkekomitea suosittelee lääkkeiden vaihtoa ja mittaa noudattamisastetta ajan myötä. Imigran on hyvä esimerkki (kuva 21). Suositellun lääkkeen määräämisprosessin noudattaminen jarruttaa kustannuskehitystä ja lisää potilasturvallisuutta. Nykyisin lääkärin tuntemat potilaat voivat tilata tietyt lääkkeet sähköpostilla (reseptin uusiminen). Bild 2: IT-stödet Mäta och analysera, MOA, ger uppgifter och statistik om patienter och patientgrupper. Selektiivisten 5HT1-reseptorien antagonistien osuus 6% 5% 4% 3% 2% 1% % jan-2 Imigran 1 mg/imigran Novum 1 mg - Noudattamisasteen kehittyminen Jönköpingin läänin maakäräjien sisällä yhteensä apr-2 jul-2 okt-2 jan-3 apr-3 Tavoite < 35% jul-3 okt-3 kk jan-4 apr-4 Yhteensä Kuva 21: Lääkekomitea mittaa, miten sen suosituksia on noudatettu. Yllä Imigramin määrääminen. jul-4 okt-4 jan-5 apr-5 jul-5 okt-5 18

19 Syy-yhteyksien selvittäminen (järjestelmäkaavion kohta 5 ) Keskeneräisten syy-yhteyksien selvittäminen potilaiden ja sairaanhoidon välillä tai sairaanhoidon sisällä tai muihin hoidonantajiin, kuntiin jne. verrattuna, on tärkeä kehitysalue. Yksi esimerkki on Eksjön lääketieteen klinikka, joka on soveltanut elinkeinoelämän menetelmää "Business Reingenering" terveyden- ja sairaanhoitoon ja osoittanut, kuinka muutetut työtavat ja mittaukset voivat auttaa saamaan esiin tuloksia, jotka kohdistuvat suoraan potilaisiin. Klinikka voi esitellä kehittynyttä tavoitettavuutta kaikilla erikoislääkärialueilla ja sille on myönnetty useita laatuun liittyviä huomionosoituksia. Toinen esimerkki on kehitystyö "arasta mahdollista lapsille", johon liittyvä Barndialogen (Lapsikanava) on tapaamispaikka kaikille lasten ja heidän perheidensä kanssa eri ammateissa työskenteleville niin perusterveydenhoidossa, erikoislääkäreillä, kouluissa, sosiaalipalvelussa. Vuoropuhelun muodossa kaikki ammattiryhmät tapaavat kehittääkseen yhteisen arvopohjan, tavoitteen, hoito-ohjelman ja mittaluvut ja yhteinen mielipide vahvistaa valmiutta yhteen hiileen puhaltamisesta. Joukko prosesseja, joissa lapsen tulos riippuu vahvasti siitä, kuinka eri hoidonantajat maakäräjien sisäja ulkopuolella toimivat yhdessä, on kehystetty. Esimerkkejä ovat lapsen astma, ylipainoinen lapsi, keskittymisvaikeuksista kärsivä lapsi ja vaaravyöhykkeessä oleva lapsi. Esimerkki: Lapselta, jolla on gluteeniyliherkkyys ja ketoasidoosi mitataan aika sairaalaan tulosta siihen asti kunnes on saanut nestettä (kuva 22). AIKA NESTEESEEN Ennen tutkielmaa Mediaani Kuva 22: Ketoasidoosia (happamat aineet, jotka muodostuvat kehossa epätäydellisen hapatuksen yhteydessä rasvahapoista ja siirtyvät vereen, esim. diabeteksessa) sairastavilta lapsilta mitataan aika sairaalaan tulosta siihen asti kunnes ovat saaneet nestettä. Tukiprosessit ovat strategisia Tässä tutkielmassa olemme toistaiseksi keskittyneet ydintoiminnassa tehtävään parannustyöhön. Sitä mukaa kuin ydintoiminnan prosessit kehittyvät, kasvaa hyvien tukitoimien tarve. Niitä täytyy vahvistaa rinnakkain ja ydintoimintaan integroituna. Olemme myös olleet sitä mieltä, että menestys tulee siitä, että tukiprosessien kehitys on yhdistetty timanttikuvion strategisiin tavoitealueisiin. Seuraavassa on muutamia esimerkkejä tukiprosesseista, jotka saavat yhä suuremman merkityksen: IT-tuki muutosta varten Järjestelmän tulosten saavuttaminen Teoreettisen tiedon muuttaminen käytännön toiminnaksi. Futurum-yksikkö järjestää kliinistä harjoittelua lääkäriopiskelijoille, lääkintävoimistelijoille, toimintaterapeuteille ja sairaanhoitajille. Futurum on ottanut esiin seitsemän lääketieteen profiilialuetta, jotka tuodaan esiin ylimääräisessä tutkimuksessa ja Futurum tukee teorian ja käytännön tuomista lähemmäksi toisiaan. arannustyön taloudellisen tuloksen tekeminen näkyväksi Työympäristön kehittäminen. Vuoropuhelulomake on arviointiväline, joka lähetetään maakäräjien kaikille työntekijöille joka toinen vuosi. Tiedustelu keskittyy yksilöön, työtoveruuteen, johtajuuteen ja työympäristöön. Kaikki arvioivat lähimmän esimiehensä ja arviointi on ylempiarvoisen kehityskeskustelun perustana kyseisen esimiehen kanssa. Kyseessä oleva yksikkö laatii yhdessä vuoropuhelussa, jonka lähtökohtana on tulos, toimintasuunnitelmia parannuksia varten. Vastaamisyleisyys on n. 88 prosenttia. 19

20 Suorituskyvyn luominen oppimista ja levittämistä varten Oppimista ja levittämistä varten hyvistä esimerkeistä ja tuloksista luotavalla suorituskyvyllä on strategista merkitystä. Työskentelemällä jokapäiväisessä työssä ja kehitystehtävissä poikkiammatillisesti, analysoimalla laatukuilua ja mittaamalla uudella tavalla suorittamamme asiat luomme oppimista, jossa osallistuminen ja edelleen levittämisen edellytykset ovat integroituina alusta lähtien. Uuden tiedon levittämistä ei tällöin ole rajoitettu jatkokoulutustilanteisiin vaan se on osa jatkuvaa meneillään olevaa oppimista ja aktiivinen suhtautumistapa etsiä itse tietoa. Qulturum on maakäräjien oppimisareena, joka tarjoaa siihen vaadittavaa tukea (kuva 23). 18 Jönköpingin läänin maakäräjät Qulturum oppimisna Lokalbokningar aikallisvaraukset Antal Qulturum-talon gäster Qulturums konferenssiosan vieraiden määrä Serverade Qulturum-talon luncher i konferensseissa Qu tarjottujen lounaiden määrä Registrerade Rekisteröidyt utbildning koulutuspäivät Deltagare i registrerad Rekisteröidyn koulutuksen osanottajat Kuva 23:Qulturum oppimisareenana ulkoapäin; toimintoihin, koulutuspäiviin osallistuvien määrä, konferenssiosan vierailijat, paikallisvaraukset ja Qulturum-talossa tarjotut lounaat. Kaikkia parannus- ja kehitysohjelmia koskee, että: ne kääntyvät poikkiammatillisten työryhmien puoleen otamme talteen hyviä esimerkkejä aikaisemmista ohjelmista ne koostuvat neljästä-viidestä tapaamisesta (oppimisseminaarit) ja niiden välissä olevista aktiivisista oman työn ajanjaksoista työryhmän tavoite on toteuttaa muutos ja saavuttaa uusia tuloksia työhön sisältyy aina, että valitaan jotain, mitä halutaan parantaa omassa työssä tai omalla työpaikalla, selvitetään, miltä asia näyttää ennen muutosta (mitataan perusviiva), asetetaan työn tavoitteet ja mitataan ajan kuluessa testattujen muutosten vaikutukset GSA-jakso on vakiintunut parannustyökalu arvokompassia käytetään prosessikehityksessä Maakäräjät on vakiinnuttanut mallin uuden tiedon mukauttamiseksi ja levittämiseksi toimintaan. Se tapahtuu kypsyysportailla, joilla uudet työtavat ponnahtavat esiin, ensin pienten testien kautta, sitten otetaan esiin leviämisvaatimukset, pilotit ja toimintamallit, ja sen jälkeen löydämme hyviä kokonaisvaltaisia esimerkkejä sekä prototyyppejä. Testivaiheessa kokeilemme niitä pienessä mittakaavassa muutamissa harvoissa toiminnoissa. ilottivaiheessa tulee kutsu avoimemmin ja tällöin laaditaan yhteisiä mittalukuja. ilottivaihe voi kestää pitkään, mutta vähitellen on toimintamalli niin vakiintunut, että siitä tulee prototyyppi. Kaikista vaiheista, testi-, pilotti- ja prototyyppivaiheista löytyy periaatteita oppimista varten. Liitteessä selostamme ajankohtaisia, timanttikuvion tavoitealueiden mukaan lajiteltuja toimia. 2