Marja-Liisa Vesterinen fil. toht. (aikuiskasvatus), kauppatiet.lis.

Transkriptio

1 Marja-Liisa Vesterinen fil. toht. (aikuiskasvatus), kauppatiet.lis. RESEPTIHOITAJA NOPEUTTAA PALVELUA - tutkimus rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtävistä, työnjaosta lääkäreiden ja muun henkilöstön kanssa sekä vaikutuksista terveydenhuollon kustannustehokkuuteen

2 1 TIIVISTELMÄ Tutkimus: RESEPTIHOITAJA NOPEUTTAA PALVELUA hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden vaikutukset työnkuviin, työnjakoon lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa sekä asiakkaiden hoitoon pääsyyn ja kustannustehokkuuteen Tutkimus tekijänä fil. toht., kauppatiet. lis. Marja-Liisa Vesterinen Tutkimuksen rahoitus: Kunnallisalan kehittämissäätiö Tutkimuksen tarkoitus Sairaanhoitajat saivat mahdollisuuden määrätä lääkkeitä, kun heinäkuussa 2010 tuli voimaan laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta. Vuoden 2011 alussa tuli voimaan sosiaali- ja terveysministeriön antama asetus lääkkeenmääräämisen edellyttämästä koulutuksesta samoin kuin lääkkeistä, joita sairaanhoitajat, optikot ja suuhygienistit saavat määrätä. Ensimmäiset 45 opintopisteen laajuiset koulutukset käynnistyivät keväällä 2011 ja ensimmäiset hoitajat saivat Valviralta lääkkeenmääräämisluvan kesällä Sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisuudistuksen tarkoituksena on ollut vapauttaa lääkärien työaikaa lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin, lyhentää potilasjonoja sekä parantaa hoitajien osaamista ja sen hyödyntämistä. Uudistuksen on odotettu myös parantavan terveyskeskustyön tuloksellisuutta ja terveyskeskustyön houkuttelevuutta sekä edistävän terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjaon tarkoituksenmukaista kehittämistä ja kustannustehokkuutta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ja kuvata rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtäväalueita, työnkuvia, työnjakoa lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa sekä vaikutuksia terveydenhuollon kustannuksiin. Tutkimuksen tuloksena 1) on käytettävissä tutkittua tietoa siitä, miten lääkkeenmääräämiskoulutukselle asetetut tavoitteet ovat lähteneet toteutumaan, 2) mitä ovat lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden tehtäväalueet ja työnkuvat sekä työnjako lääkäreiden muun hoitohenkilöstön kanssa, 4) miten uusi työnjako vaikuttaa kustannustehokkuuteen, 5) miten koulutusta tulee kehittää ja 6) minkälaisia muutoksia lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet hoitajat mahdollistavat tulevaisuuden palveluverkkoratkaisuihin, toimintamalleihin ja avoterveydenhuollon henkilöstörakenteeseen. Tutkimuksen johtopäätöksissä on pohdittu lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien vaikuttavuutta terveyspalvelujen ja vanhustenhuollon muutokseen niin palvelu- ja henkilöstörakenteissa kuin henkilöstömäärissä ja uusissa palveluverkkoratkaisuissa. Suosituksena on esitetty ratkaisumalleja jatkotyöstämistä varten, jotta potilaiden hoitoon pääsy nopeutuu, lääkärit voivat keskittyä lääkäriosaamista vaativaan työhön ja terveydenhuollon henkilö- ja taloudelliset resurssit riittävät asiakastarpeisiin nähden. Tutkimus toteutettiin kansallisena tutkimuksena vuoden 2013 aikana lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittaneille hoitajille ja heidän esimiehilleen. Internetin välityksellä tehtyyn laadullisen tapaustutkimukseen osallistui yhteensä 74 henkilöä kolmessa eri tutkimusosiossa. Aineisto analysoitiin tutkimusongelmittain ja aineistolähtöisesti.

3 2 Tulokset Hoitajat hakeutuivat rajatun lääkkeenmääräämisen koulutukseen kehittääkseen omaa osaamistaan, lisätäkseen omaan itsenäisyyttään ja edistääkseen omaa uraansa sekä saadakseen parempaa palkkaa. Monella vaikutti myös työorganisaation ehdotus koulutukseen lähtemiseen. Hoitajilla ja heidän esimiehillään oli koulutuksen jälkeiseen aikaan samoja odotuksia: hoitoon pääsyn nopeutuminen ja lääkäreiden työajan vapautuminen vaativampiin tehtäviin, työnjaon uudistuminen suhteessa lääkäreihin ja muuhun hoitohenkilöstöön, uramahdollisuuksien paraneminen ja potilaiden hoidon koordinoinnin paraneminen pitkäaikaissairaiden kohdalla. Kaikkien näiden odotusten arvioitiin toteutuneen koulutuksen ansiosta. Silti esimiesten on tutkimustulosten valossa tarpeen suunnitella reseptihoitajien työnkuvia paremmin ennen koulutukseen lähtöä ja perehdyttävä koko rajatun lääkkeenmääräämisen kokonaisuuteen aiempaa syvällisemmin, jotta koulutuksen tuomat potentiaaliset hyödyt saadaan syntymään. Rajatun lääkkeenmääräämisluvan saaneet hoitajat saavat lääkelupansa perusteella aloittaa lääkehoidon ylähengitystieinfektioita, virtsatieinfektioita ja tiettyjä silmätulehduksia varten sekä neuvolatyössä ehkäisyn aloittamiseen liittyvän lääkehoidon. Lisäkoulutuksen tuloksena he oppivat itsenäistä potilaan tutkimista ja ohjaamista sekä pitkäaikaissairaiden asiakkaiden omahoitajana toimimista, mihin liittyy myös lääkärin aloittaman lääkehoidon reseptien uusiminen. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Eksoten tilastojen mukaan edellä mainitut asiakkaat ovat volyymiltään hyvin suuri osa terveysasemien asiakkaista, joten heidän siirtymisensä reseptihoitajien asiakkaiksi lähes kokonaan vapauttaa lääkäriaikaa näiden potilasryhmien hoidolta ja nopeuttaa potilasjojon etenemistä. Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet reseptihoitajat toimivat pääsääntöisesti terveysasemilla ja virka-ajan ulkopuolisessa yleislääkäripäivystyksessä päivystävinä hoitajina. Toinen keskeinen tehtäväalue on oma vastaanottotyö pitkäaikaissairaiden omahoitajana (esim. astma-, diabetes-, reuma- sekä sydän- ja verisuonisairauksia kroonisesti sairastavat). Kolmas päätehtäväalue reseptihoitajilla on terveysasemilla oma itsenäinen ajanvarausvastaanotto. Usein tehtäväalue kattaa useita em. kolmesta tehtäväalueesta. Neljäs tehtäväalue ovat perhesuunnittelu- ja äitiysneuvolat, joissa reseptihoitajat tekevät synnytyksen jälkitarkastuksen ja voivat kirjoittaa ehkäisyn aloittamiseen tarvittavan lääkereseptin. Näissä tehtävissä hoitajat tutkivat potilaan ja tekevät hoidon tarpeen arvioinnin, saamansa luvan puitteissa käynnistävät lääkehoidon, ohjaavat potilaat tarvittaviin tutkimuksiin ja ohjeistavat heitä itsehoidossa. Lääkkeenmääräämiskoulutus on lisännyt hoitajien osaamista potilaan tutkimisessa, mikä sekin vähentää lääkärityöajan käyttöä potilaan mahdollisesti siirtyessä lääkärin vastaanotolle. Reseptihoitajilla on koko ajan mahdollisuus lääkärin konsultointiin ja potilaan siirtoon lääkärivastaanotolle. Tutkimuksen mukaan reseptihoitajan ajanvaraus- tai päivystysvastaanotolla käy työvuoron aikana parhaimmillaan 25 potilasta, päivystyksessä jopa enemmän, jotka potilaat eivät lainkaan tarvitse lääkärillä käyntiä, koska reseptinmääräämisoikeus on tietyissä sairauksissa siirtynyt hoitajalle. Kaikilla tehtäväalueillaan hoitajat vapauttavat alkuperäisen tavoitteen mukaan koko työpanoksensa verran lääkärityöaikaa ja kustannustehokkaasti, koska reseptihoitajan palkka on noin puolet lääkärin palkasta. Tutkimuksessa kävi ilmi, että lääkkeenmääräämishoitajiin ovat tyytyväisiä hoitajat itse, mutta myös lääkärit ja asiakkaat, joilta kummaltakin on tullut hoitajille hyvää palautetta sekä selvästi havaittavaa arvostusta kasvaneesta osaamisesta. Uusi työnjako reseptihoitajien, lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa on saatu vakiintumaan, mikä on lisännyt työn tehokkuutta ja uusien toimintamalleja työnjakoon.

4 3 Johtopäätökset ja suositukset Rajatulle lääkkeenmääräämiskoulutukselle asetetut odotukset ovat lähteneet toteutumaan hyvin kunkin osapuolen hoitajien itsensä, esimiesten, asiakkaiden ja taloudenhallinnan- näkökulmista. Koulutuksen kalleuteen ja sisältöön tarvitaan kuitenkin uusia ratkaisuja, jotta koulutusmäärät ovat tulevina vuosina riittävän suuret suhteessa tarpeisiin. Koulutus on tällä hetkellä kallista (pelkkä osallistumismaksu n ) ja se hidastaa koulutettujen määrän nopeaa kasvua. Pohdittavaksi jää, voisiko lääkkeenmääräämiskoulutus toteutua ylemmän ammattikorkeakoulun tapaan valtion rahoituksella kokonaan tai osittain. Muutoksen onnistumiseksi terveysasemilla ja niiden päivystyksessä tarvitaan työyhteisön sisällä selkeää tiedottamista ja ohjeistusta uudesta työnjaosta ja potilaiden ohjaamisesta reseptihoitajille. Lisäksi tarvitaan hyvää ja avointa tiedottamista asiakkaille turhien ennakkoluulojen hälventämiseksi, koska he tutkimuksen mukaan ovat lopulta hyvin tyytyväisiä hoitajalta saamaansa hoitoon ja palveluun. Reseptihoitajat mahdollistavat suuriakin kokonaisuudistuksia avoterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa ja päivystyksessä niin palveluverkon, henkilöstörakenteen ja määrän suhteen kuin myös potilaiden itsehoidon ja ennaltaehkäisevän terveydenedistämistyön näkökulmista. Näistä ei kuitenkaan ollut tämän tutkimuksen aikana näyttöä, vaan ainoastaan toimeenpanovaiheeseen tulevia pilottikokeiluja ja muita suunnitelmia., joihin liittyy paljon odotuksia. Kiitän Kunnallisalan kehittämissäätiötä, joka mahdollisti tutkimuksen tekemisen myöntämällään apurahalla. Tutkijana olen valmistautunut toteuttamaan seurantatutkimuksen siitä, miten uudet palveluverkkoratkaisut ja henkilöstömäärän muutokset etenevät reseptihoitajien mahdollistamina ja miten kustannussäästöt toteutuvat organisaatioissa, joissa em. muutokset on pilotoitu tai tehty pysyvästi. Avainsanat rajattu lääkkeenmäärääminen, lääkkeenmääräämishoitaja, reseptihoitaja, päivystävä hoitaja

5 4 SISÄLTÖ 1 RAJATUN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN TAUSTAA. 5 2 TUTKIMUKSEN TARVE JA TOTEUTUS Tutkimustarve Tutkimuksen tavoitteet ja toteutus TUTKIMUSTULOKSET Koulutukseen lähtemisen tärkeimmät syyt ja tavoitteet Oman osaamisen kehittämistarpeet Itsenäisyyden tavoitteet Uramahdollisuudet Suunnitellut työtehtävät koulutuksen jälkeen Ohjaavan lääkärin valinta ja merkitys Koulutuksesta odotetut hyödyt Lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtäväalueet ja työnkuvat Lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden potilasryhmät ja asiakkaat Työnjaon uudistuminen lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa sekä työyhteisön toimintatapojen muutokset Työnjako lääkäreiden kanssa Työnjako hoitohenkilöstön kesken Työyhteisön toimintatapojen muutokset ja muutoksen onnistuminen Tehtävät, joissa uusi osaaminen ja työnjako hyödyttää eniten Kehittämisehdotuksia rajatun lääkkeenmääräämisen koulutukseen.24 4 RESEPTIHOITAJAT MUUTOKSEN MAHDOLLISTAJINA Esimiesten arviot reseptihoitajien tarpeesta ja henkilöstörakenteen tulevista muutoksista Tehtävät, joihin reseptihoitajia tulevaisuudessa tarvitaan Henkilöstörakenteen arvioidut muutokset tulevaisuudessa Reseptihoitajat palveluverkon ja henkilöstörakenteen uudistumisen sekä kustannustehokkuuden mahdollistajina johtopäätöksiä ja suosituksia..28

6 5 Kunnallisalan kehittämissäätiön rahoittama tutkimus RAJATUN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISKOULUTUKSEN SUORITTANEET HOITAJAT MUUTOK- SEN MAHDOLLISTAJINA - hoitohenkilöstön ja lääkäreiden uusi työnjako sekä sen vaikutukset toimintaan ja kustannustehokkuuteen terveydenhuollossa Terveydenhuollon muutokset ovat monella tavalla ajankohtaisia: valtakunnallinen sote-uudistus odottaa ratkaisuaan, rakenteita uudistetaan kustannustehokkuuden saavuttamiseksi, lääkäreiden hakeutumista julkiselle sektorille yritetään lisätä ja kaiken kaikkiaan etsitään keinoja avoterveydenhuollon, erityisesti terveysasemien vahvistamiseen. Tässä tutkimuksessa on selvitetty rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien sijoittumista eri tehtäviin, työnkuvia ja työnjakoa lääkäreiden sekä muun hoitohenkilöstön kanssa. Lisäksi tutkimuksen yhteydessä on seurattu sosiaali- ja terveydenhuollossa toteutuvia muutostrendejä palvelurakenteiden ja ammattiryhmien työnjaon uudistamisessa. Tutkimusraportissa käytetään rinnakkain kahta termiä, lääkkeenmääräämishoitaja ja reseptihoitaja tarkoittaen samaa asiaa.. Käytännössä ei vielä ole yhtä ainoaa vakiintunutta nimikettä, vaan kumpaakin em. nimikkeistä käytetään. 1 RAJATUN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN TAUSTAA Sairaanhoitajat saivat mahdollisuuden määrätä lääkkeitä, kun heinäkuussa 2010 tuli voimaan laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta/ammattihenkilölaki, 433/2010, HE 283/2009 vp.) Vuoden 2011 alussa tuli voimaan sosiaali- ja terveysministeriön antama asetus lääkkeenmääräämisen edellyttämästä koulutuksesta (asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 1089/2010) samoin kuin lääkkeistä, joita sairaanhoitajat, optikot ja suuhygienistit saavat määrätä (asetus lääkkeen määräämisestä 1088/2010). Sairaanhoitaja saa lääkkeenmääräämisen edellyttämän erikoispätevyyden suorittamalla rajatun lääkkeenmääräämisen 45 opintopisteen mittaisen lisäkoulutuksen. Koulutukseen voi päästä, jos hakijalla on vähintään viiden vuoden kokemus. Koulutusta toteuttavat ammattikorkeakoulut yhteistyössä yliopistojen kanssa. Koulutus sisältää teoriaopintojen lisäksi käytännön työssä oppimista työpaikan nimeämän lääkärin ohjauksessa. Laillistetulla sairaanhoitajalla on rajattu oikeus määrätä potilaalle lääkkeitä vastaanotolla, jos seuraavat ehdot täyttyvät: Sairaanhoitaja on suorittanut valtioneuvoston asetuksessa määrätyn lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavan lisäkoulutuksen ja Valvira on hakemuksesta merkinnyt erikoispätevyyden terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.

7 6 Sairaanhoitajalla on terveyskeskuksen vastaavan lääkärin kirjallinen määräys, jossa todetaan ne lääkkeet, joita sairaanhoitaja saa määrätä. Määräyksessä todetaan myös mahdolliset lääkkeiden määräämiseen liittyvät rajoitukset. Jos sairaanhoitopiiri hoitaa alueensa terveyskeskuksen päivystyspalvelut, määräyksen päivystyksessä työskentelevälle sairaanhoitajalle antaa sairaanhoitopiirin johtava lääkäri. Sairaudet, joihin lääkkeenmääräämisoikeuden saanut sairaanhoitaja voi määrätä lääkkeitä, määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa. Samoin siinä määritellään sairaanhoitajan määrättävissä olevat lääkkeet ja niitä koskevat rajoitukset. Sairaanhoitaja voi määrätä lääkkeitä, kun on kysymys: ennaltaehkäisevästä hoidosta, esimerkiksi influenssarokotuksen antaminen, lääkityksen määräämisestä sairaanhoitajan toteamaan hoidon tarpeeseen, esimerkiksi akuutin virtsatieinfektion hoito, lääkityksen jatkamisesta, kun lääkäri on tehnyt taudinmäärityksen, esimerkiksi verenpaineen hoito. ( Erikoispätevyyden toteamista haetaan Valviralta, joka tekee erikoispätevyydestä merkinnän terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteri Terhikkiin. Jos koulutus on suoritettu ulkomailla, Valviran täytyy erikseen hyväksyä koulutus rajatun lääkkeen määräämisen edellyttämäksi koulutukseksi. Valvira antaa lääkkeenmääräämiseen oikeutetulle sairaanhoitajalle yksilöintitunnuksen, jota tämän tulee käyttää laatiessaan lääkemääräyksiä. ( soikeus) Tarve lakimuutokseen ja koulutuksen käynnistymiseen oli vahva ja ilmeinen: lääkäripula ja jonot perusterveydenhuollossa sekä toisaalta tietoisuus siitä, että tilannetta voidaan korjata koulutuksen avulla. Lääkkeenmääräämiskoulutus pääsi lakiuudistuksen pohjalta käynnistymään Suomessa pitkällä viiveellä verrattuna Keski- Euroopan maihin. Vuonna 2004 julkaistun selvityksen mukaan (Buchan& Calman 2004*) sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus oli tuolloin käytössä Australiassa, Espanjassa, Kanadassa, Koreassa, Ruotsissa, Uudessa Seelannissa, Yhdistyneessä Kuningaskunnassa ja Yhdysvalloissa. Sen jälkeen sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeus tuli voimaan Hollannissa ja Irlannissa. Sairaanhoitajien lääkemääräys on ollut pitkään käytössä myös Etelä-Afrikassa (Buchan& Calman 2003**). Lakimuutoksen ja asetusten tavoitteena on ollut helpottaa terveydenhuollon asiakkaiden hoitoon pääsyä, vähentää lääkäreiden työkuormaa ja antaa heille aikaa vaativimpien potilaiden hoitoon. Samalla on tavoitteena ollut, että terveysasemilla lisätään hoitajavastaanottoja ja hoitajien osaamista käytetään erityisesti pitkäaikaissairaiden hoidossa. Uudistusten taustalla on ollut myös kustannustehokkuuden lisääminen ohjaamalla asiakkaita entistä enemmän hoitajavastaanotoille. * Buchan J. & Calman L Skill-mix and policy change in the health workforce: nurses in ad vanced roles. OECD Health Working Papers 17. ** Buchan J. & Calman L Implementing nurse prescribing. An updated review of current practice internationally. International Council of Nurses.

8 7 Koulutuksen käynnistymistä hidastivat Suomessa osaltaan epäluulot lääkärikunnassa ja asiakkaissa, suuri ja hidas vääntö erikoispätevyyden saaneiden hoitajien palkkakehityksestä ja epäselvyys tulevista reseptihoitajien tehtävistä. Koulutus käynnistyi kirjavasti: joissain ammattikorkeakouluissa erikoistumisopintoina, joissain varsin kohtuullisella osallistumismaksulla ja joissain ammattikorkeakouluissa maksullisena täydennyskoulutuksena kalliiseen hintaan, mikä hidasti koulutukseen osallistumista monessa terveyskeskuksessa. 2 TUTKIMUKSEN TARVE JA TOTEUTUS Sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisuudistuksen tarkoituksena on ollut vapauttaa lääkärien työpanosta lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin, lyhentää potilasjonoja sekä parantaa hoitajien osaamista ja sen hyödyntämistä Näin pyritään edistämään terveyskeskustyön houkuttelevuutta. Uudistuksen on odotettu myös parantavan terveyskeskustyön tuloksellisuutta. Lisäksi tavoitteena on ollut edistää terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjaon tarkoituksenmukaista kehittämistä. 2.1 Tutkimustarve Uudesta työnjaosta, tehtävänkuvauksista sekä hoitajavastaanotoista ja niiden toiminnallisista ja taloudellisista vaikutuksista tarvitaan tutkimustietoa nyt, kun lääkkeenmääräämiskoulutuksesta ensimmäisenä valmistuneet hoitajat ovat olleet uusissa tehtävissään jo yli puolitoista vuotta. Kun hoitajien lisäkoulutusta pohditaan ja kehitetään, on tärkeää saada tietoa myös siitä, miten koulutukset ja työnjaon uudistaminen vaikuttavat terveydenhuollon kustannuksiin. Näiden tietojen perusteella voidaan tehdä päätöksiä hoitajien tulevista koulutusmääristä kussakin terveyskeskuksessa ja yleislääkäripäivystyksessä. Yhtä lailla tärkeää on saada tutkittua tietoa siitä, miten lääkkeenmääräämiskoulutukselle asetetut tavoitteet ovat lähteneet toteutumaan, miten koulutusta tulee kehittää ja miten tulevaisuuden palveluverkkoa ja avoterveydenhuollon henkilöstörakennetta voidaan suunnitella niin, että sekä henkilö- että taloudelliset resurssit riittävät tarpeisiin nähden. Eräissä ammattikorkeakouluissa on tarjottu asiantuntijahoitajien erikoistumisopintoja (sydänhoitaja, muistihoitaja, reumahoitaja, ultrahoitaja jne.), joiden ansioista potilaiden ohjaus- ja seurantatyötä sekä näytteisiin ja tutkimuksiin ohjausta on voitu siirtää asiantuntijahoitajalle. Kentällä ylilääkärit ovat arvioineet asiantuntiojahoitajien työtä erittäin hyödylliseksi. Lääkärien työaikaa on voitu kohdentaa sitä tarvitseville potilaille. Asiantuntijahoitajien koulutus näyttää jäävän lääkkeenmääräämiskoulutuksen jalkoihin ja lakkaavan muutenkin taloudellisten leikkausten vuoksi. Ensimmäisiin rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden tuottaviin koulutuksiin keväästä tai syksystä 2011 alkaen osallistui ammattikorkeakouluissa 115 koulutettavaa. Lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tarpeeksi arvioitiin jo vuonna 2010 noin 100 uutta hoitajaa vuodessa seuraavien viiden vuoden aikana. Syksyllä 2012 ja talvella 2013 käynnistyi uusien hoitajaryhmien koulutusta vain muutamassa ammattikorkeakoulussa. Työnantajat halusivat seurata ja arvioida, minkälaisiin tehtäviin hoitajat sijoittuvat, miten heidän työnkuvansa muotoutuvat ja miten heidän pitämänsä hoitajavastaanotot vaikuttavat sekä potilaiden hoitoon pääsyyn että lääkäreiden työhön. Tietoa tarvitaan, jotta voidaan tehdä päätöksiä koulutettavista hoi-

9 8 tajista jatkoa varten. Mm. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri osti koulutuksen 16 hoitajalleen vuonna , mutta sen jälkeen ei yhtään lukuvuodelle Myöskään paikallisella Saimaan ammattikorkeakoululla ei ollut tarjonnassaan uutta ryhmää em. lukuvuodelle. Koulutukset vilkastuivat vuoden 2013 aikana siten, että maaliskuussa 2013 käynnistyi koulutus Jyväskylän, Tampereen ja Pohjois-Karjalan ammattikorkeakouluissa ja syksyllä mm. Saimaan ammattikorkeakoulussa. Ensimmäiset 38 lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittanutta hoitajaa valmistuivat Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden sai vuonna 2012 yhteensä 49 sairaanhoitajaa. Koulutuksessa on ollut vuoden 2013 loppuun mennessä jo n. 200 sairaanhoitajaa tai terveydenhoitajaa. Valviralta oli mennessä saanut 106 sairaanhoitajaa lääkkeenmääräämiseen tarvittavan yksilöintitunnuksen ja luvan lääkkeenmääräämiseen (Katja Virtanen, Valvira*). Erikoispätevyyden toteamista voi hakea myös, vaikka henkilöllä ei ole vastaavan lääkärin antamaa määräystä. Koska kaikilla ei vielä ole vastaavan lääkärin antamaan määräystä, on koulutettuja enemmän kuin em. myönnettyjä yksilöintitunnuksia. Terveyskeskuksen vastaava lääkäri voi myöhemmin antaa lääkkeen määräämistä koskevan kirjallisen määräyksen myöhemmin, jolloin tulee jäljennös määräyksestä toimitetaan Valviraan, jolloin henkilölle annetaan yksilöintitunnus ja rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden merkitsemisestä lähetetään todistus. ( soikeus). Koulutus 45 opintopisteen laajuinen ja se kestää noin vuoden eri ammattikorkeakouluissa, jotka toteuttavat koulutuksen yhteistyössä yliopistojen kanssa. Koulutuksesta osa on teoriaopintoja ja osa työpaikalla tapahtuvaa käytännön oppimista, jossa ohjaavana lääkärinä useimmiten toimii lähiesimies/ työparina toimiva lääkäri, ylilääkäri tai johtava lääkäri. Mm. metropolialueella ensimmäiset koulutukset käynnistyivät vasta vuonna Tutkimuksen tavoitteet ja toteutus Tutkimustehtävänä oli selvittää ja kuvata lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden hoitajien aikaansaama hoitohenkilöstön uusi työnjako sekä sen vaikutukset toimintaan ja kustannustehokkuuteen terveydenhuollossa. Tutkimustehtävä jakautui seuraaviin tutkimusongelmiin: 1. Mihin tehtäviin lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet hoitajat ovat sijoittuneet? 2. Minkälaiset ovat heidän uudet työnkuvansa kussakin tehtävässä? 3. Mitä potilasryhmiä reseptihoitajien vastaanotoillaan hoidetaan? 4. Minkälainen on uusi työnjako lääkäreiden kanssa? Entä muiden hoitajien kanssa? 5. Missä tehtävissä hoitajien uusi osaaminen tulee hyödynnetyksi parhaiten? 6. Mitä vaikutuksia uudella työnjaolla on terveydenhuollon kustannustehokkuuteen? *Katja Virtanen, Valvira, puhelinilmoitus

10 9 Kohderyhmänä olivat vuosina lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittaneet hoitajat ja osa heidän esimiehistään. Aineiston keruu toteutettiin helmi-syyskuun 2013 välisenä aikana kolmessa eri osassa. Ensimmäisen kyselyn kohderyhmänä olivat keväällä 2012 tai syksyllä 2012 valmistuneet ensimmäiset lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet hoitajat ja heidän esimiehensä (kysely helmikuu 2013). Toinen kysely tehtiin keväällä 2013 syksyllä 2012 valmistuneille ja kolmas syyskuussa 2013 keväällä 2013 valmistuneille. Kyselyt tehtiin internet-kyselynä. Tutkimus oli luonteeltaan laadullinen tapaustutkimus. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisesti tutkimusongelmittain. Vastaajia oli näissä kyselyissä yhteensä. Tutkimukseen vastasi yhteensä 58 hoitajaa ja 16 esimiestä. Tutkimuksen saturaatio täyttyi hyvin, koska vastaukset kolmannella tutkimuskierroksella noudattelivat ensimmäisen ja toisen kierroksen vastauksia. Tutkimusaineisto analysoitiin tutkimusongelmittain sisällönanalyysilla. 3 TUTKIMUSTULOKSET Seuraavana kuvataan tutkimuksen tuloksia siitä, mitkä olivat koulutukseen lähdön syyt ja tavoitteet, mitä ovat lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien uudet tehtäväalueet ja työnkuvat sekä keitä ovat heidän potilasryhmänsä ja asiakkaansa Lisäksi kuvataan lääkkeenmääräämishoitajien uusi työnjako lääkäreiden sekä muun hoitohenkilöstön kanssa sekä tehtävät, joissa uusi osaaminen ja työnjako hyödyttää eniten. Saatujen vastausten pohjalta esitetään myös lääkkeenmääräämiskoulutukseen ehdotettavat muutokset Koulutukseen lähtemisen tärkeimmät syyt ja tavoitteet Sairaanhoitajien tärkeimmät syyt hakeutua koulutukseen olivat tutkimuksessa tärkeysjärjestyksessä - oman osaamisen kehittäminen - työn itsenäisyyden lisääntyminen ja uralla eteneminen - suurempi palkka ja - työorganisaation ehdotus koulutukseen lähtemisestä. Oman osaamisen vahvistaminen oli kaikkein tärkein syy. Moni vastaajista kaipasi tiedollista ja harjoittelun kautta syntyvää kokemuksellista varmuutta potilaan tutkimiseen, hoidosta päättämiseen ja lääkäripulan vuoksi hoitajille siirtyvien yhä vaativampien hoidollisten ongelmien ratkaisemiseen. Tutkimuksen 2. ja 3. kyselyyn osallistuneet hoitajat olivat selvästi urasuuntautuneempia kuin ensimmäiseen kyselyyn vastanneet: uratavoitteet ja mahdollisuudet mainitsi erikseen avovastauksissa noin puolet vastaajista. Kyselyosiossa urakehitys nousi toiseksi tärkeimmäksi motiiviksi lähteä koulutukeen. Seuraavana käydään tarkemmin läpi saatuja vastauksia koulutukseen lähdön syistä.

11 Oman osaamisen kehittämistarpeet Oman osaamisen kehittämistarpeita vastaajat kuvailivat mm. näin: Itselle kaipasi lisätietoa liittyen lääkkeiden vaikutuksiin ja varmuutta tehdä itsenäisiä päätöksiä Koulutus antanut laaja-alaisemman lähestymistavan potilaan hoitamiseen ja syvensi käytännön osaamista. Lääkäripula on aiheuttanut sen, että hoitajana joutuu ottamaan vastuuta yhä vaativampiin hoidollisiin ongelmiin Koulutusta tarvittiin antamaan laaja-alaisempi lähestymistapa potilaan hoitamiseen ja syventänyt käytännön osaamista. Toisessa kyselyssä korostui tarve oman osaamisen ja hoidosta päättämisen vahvistamiseen ja varmuuteen uuden tiedon ja koulutukseen liittyvän harjoittelun avulla. Kyselyssä koulutukseen lähdön tärkeimmiksi syiksi saattoivat nousta edellä olevat osaamisen ja ammatillisen itseluottamuksen kasvattaminen siitäkin syystä, että ensimmäisenä valmistuneiden kokemuksista ja työtehtävistä oli ollut ensimmäisen kyselyn aikoihin juttuja ammatti- ja sanomalehdistä juuri näistä näkökulmista. Toisessa ja kolmannessa osiossa koulutukseen lähtijät jo näkivät myös sen, kuinka jo lisäkouluttautuneen kollegan arvostus oli noussut lääkäreiden, hoitohenkilöstön ja asiakkaiden silmissä ja vastaajat kiinnittivät itsekin huomioita näihin näkökulmiin. Tutkimuksen toiseen ja kolmanteen osioon osallistuneet hoitajat olivat selvästi urasuuntautuneempia kuin ensimmäiseen kyselyyn vastanneet. Uratavoitteet ja mahdollisuudet mainitsi vastaajista noin puolet Itsenäisyyden tavoitteet Itsenäisyyden tavoitetta kuvattiin avovastauksissa mm. näin: Turha reseptien pyörittäminen lääkäreiden kautta vähenee. Lääkäreille jää enemmän aikaa keskittyä asiakkaisiin/potilaisiin, kun ei tarvitse toimia "reseptileimasimena". Jos reseptin määräämisen oikeudet omaava sh päivystää, se on tehokasta Lääkärin työpanos voidaan siis fokusoida vaativampiin potilaisiin ja toisaalta ruuhka ei ehkä ole niin paha. asiakkaan kanssa työskennellessä saa asian hoidettua loppuun asti Uramahdollisuudet Uramahdollisuuksien kasvua kuvattiin näin: Vihdoinkin mahdollisuus edetä uralla kliinisessä hoitotyössä, kustannustehokasta hoitajien osaamisen ja ajan käyttöä! yksi uusi väylä kehittyä uralla nimenomaan hoitamisessa kun hallintovaihtoehto ei kiinnostanut erittäin tärkeää että hoitoalalla on myös kliinisen osaamisen kautta mahdollisuus edetä uralla, eikä ainoa reitti ole enää johtamistehtävien kautta. Koska lääkäreistä on pula tällä alueella, voin koulutuksen avulla hieman sitä helpottaa ja oma uralla eteneminen mahdollistui, olen esimerkkinä muille tähän.

12 Suunnitellut työtehtävät koulutuksen jälkeen Vaikka lääkkeenmääräämiskoulutuksen maksavat pääsääntöisesti työnantajat kaikkine sijaiskuluineen, niin edeltä käsin ei vieläkään ole täysin systemaattisesti suunniteltu ja sovittu, mihin tehtäviin hoitaja sijoittuu koulutuksen jälkeen. Vasta vuonna 2013 alkaneiden uusien koulutusten yhteydessä vaadittiin jo hakupapereiden mukana työnantajan allekirjoittamaa kuvausta tulevista työtehtävistä. Suunnittelu edeltä käsin on erittäin oleellista, koska sen perusteella tiedetään, kuka lääkäri kannattaa nimetä hoitajan ohjaavaksi lääkäriksi opiskelun ajaksi. Luontevin valinta ohjaajaksi on vastusten perusteella hoitajan tuleva työpari- tai tiimilääkäri, jolloin koulutuksen aikana ohjaava lääkäri voi kiinnittää ohjauksessa huomiota tulevan työn kannalta oleellisiin tehtäviin ja osaamisalueisiin yksityiskohtineen. Kuviossa 1 havainnollistuu se, kuinka vähän eri aikoina valmistuneiden reseptihoitajien tulevia tehtäviä oli ennalta suunniteltu. Kuvio 1 Reseptihoitajan työnkuvan ja tehtävien suunnittelu ennen koulutusta Ohjaavan lääkärin valinta ja merkitys Hoitajilta kysyttiin, millä perusteella heille nimettiin lääkkeenmääräämiskoulutuksen ajaksi ohjaava lääkäri. Vastauksista kävi ilmi, että ylivoimaisesti tärkein ja loogisin peruste oli, että valittu lääkäri työskentelee muutenkin ao. hoitajan kanssa samassa työpisteessä, toimii lähiesimiehenä tai työparina. Samantapainen peruste oli myös se, että lääkäreitä oli työpisteessä niin vähän, jopa vain yksi, että valinta oli tällä perusteella selvä. Muutamilla hoitajilla ohjaavaksi lääkäriksi oli itse halunnut tulla johtava lääkäri tai yksikön ylilääkäri. Eräässä terveyskeskuksessa ohjaustehtävän jakoi kaksi lääkäriä, jolloin taakka ei ollut liian suuri kummallekaan. Oheiseen kuvioon on koottu vastaukset siitä, ketkä toimivat hoitajan ohjaavina lääkäreinä koulutuksen ajan.

13 Koulutuksesta odotetut hyödyt Vastaajia pyydettiin merkitsemään tärkeysjärjestykseen, minkälaista hyötyä he odottavat rajatun lääkkeenmääräämisoikeudelta. Suurin odotus kohdistui hoitoon/ vastaanotolle pääsyn nopeuttamiseen. Toiseksi eniten odotuksia oli asetettu lääkäreiden työajan vapauttamiseen vaativampiin tehtäviin sekä potilaiden hoidon koordinoinnin parantamiseen (esim. terveyshyötymallin mukaisesti). Vaikka reseptihoitajien tulevat tehtävänkuvat olikin jätetty ennalta suunnittelematta ja sopimatta, niin sekä koulutukseen lähteneet hoitajat että heidän esimiehensä asettivat ennalta koulutukselle monia odotuksia. Ne olivat jokaisessa kyselyosiossa lähes identtiset ja lisäksi hoitajilla ja esimiehillä lähes samat. Hoitajien suurimmat odotukset kohdistuivat siihen, että lääkäreiden työaikaa saadaan vapautuvaan vaativampiin lääkäriosaamista edellyttäviin tehtäviin ja potilaiden hoitoon pääsyä /vastaanotolle pääsyä saadaan nopeutetuksi. Vastaukset poikkesivat hiukan toisistaan työnjaon kehittymisen osalta: ensimmäisenä valmistuneet oivat odottanet työnjaon kehittymistä lääkäreiden kanssa, myöhemmin valmistuneet taas hoitohenkilöstön kesken, ilmeisesti omien ura-ajatustensa vuoksi. Kuviossa 2 näkyvät hoitajien neljä tärkeintä tavoitetta tai odotusta syntyvistä hyödyistä. Kuviossa 3 ovat esimiesten odotukset, jotka ovat muuten samat kuin hoitajille, paitsi että esimiehet nostivat neljänneksi tärkeäksi tavoitteeksi kustannustehokkuuden kasvun, mikä onkin talousvastuussa oleville esimiehille luonnollisesti merkittävä tavoite.sekä hoitajien että esimiesten odotukset kohdistuivat juuri samoihin asioihin kuin millä lakia rajatusta lääkkeenmääräämisoikeudesta perusteltiin lakiesityksen mennessä eduskunnan päätettäväksi. LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISLUVASTA ODOTETUT HYÖDYT Neljä tärkeintä odotusta/ hoitajat Talvi Hoitoon/ vastaanotolle pääsyn nopeuttaminen 2. Lääkäreiden työajan vapauttaminen vaativampiin tehtäviin 3. Työnjaon uudistaminen lääkäreiden kanssa 4. Potilaiden hoidon koordinoinnin parantaminen (esim. terveyshyötymallin mukaisesti) Neljä tärkeintä odotusta/ hoitajat Kevät 2013 ja syksy Lääkäreiden työajan vapauttaminen vaativampiin tehtäviin 2. Hoitoon/ vastaanotolle pääsyn nopeuttaminen 3. Työnjaon uudistaminen hoitohenkilöstön kanssa 4. Hoitohenkilöstön uramahdollisuuksien parantaminen Neljä tärkeintä odotusta/ esimiehet 1. Lääkäreiden työajan vapauttaminen vaativampiin tehtäviin 2. Hoitoon/ vastaanotolle pääsyn nopeuttaminen 3. Työnjaon uudistaminen lääkäreiden kanssa 4. Kustannustehokkuuden lisääntyminen Kuvio 3 Hoitajien ja esimiesten odotukset lääkkeenmääräämiskoulutuksen tuomista hyödyistä.

14 13 Kahdesta ensimmäistä kyselystä pääteltävissä, että esimiehillä ei vielä ollut oikeaa käsitystä siitä, kuinka paljon reseptihoitajat voivat vapauttaa lääkäriaikaa ja mihin tehtäviin ja työpisteisiin heidän tulisi sijoittua koulutuksen jälkeen. 3.2 Lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtäväalueet ja työnkuvat Kyselyyn vastanneista 87 % kertoi työskentelevänsä entisissä tehtävissä, mutta tekevänsä työtä eri tavalla (kokonaisvaltaisesti) ja uudella työnjaolla lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa. Toisessa ja kolmannessa kyselyssä tuli esiin suunnitelmallisuuden kasvu työpaikoilla lääkkeenmääräämiskoulutusten lisääntyessä. Tehokkuusvaatimukset ja reseptihoitajan koko osaamisen hyödyntäminen johtivat jopa siihen, että eräässä tapauksessa reseptihoitajan työpiste siirtyi suuremmalle terveysasemalle, jossa on täysipäiväisesti ja riittävästi reseptihoitajan hoidettavissa olevia potilaita. Reseptihoitajia on sijoittunut myös aiempaa enemmän päivystysvastaanotoille sekä päivä- että virka-ajan ulkopuolisessa päivystyksessä. Näin saadaan heidän reseptinkirjoitusoikeuttaan tietyissä helppohoitoisissa infektioissa hyödynnettyä niin, että yhä suurempi osa päivystyspotilaista ei tarvitse lääkärivastaanotolle pääsyä lainkaan. Kuviossa 2 on esitetty lääkkeenmääräämisluvan saaneiden hoitajien tehtäväalueen muutos. Kuvio 2 Lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittaneiden tehtäväalueet koulutuksen jälkeen. Lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet hoitajat sijoittuvat tutkimuksen mukaan juuri niille tehtäväalueille, joihin lakia laadittaessa heidän suunniteltiin sijoittuvan (kuvio 3):

15 14 LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN SAANEIDEN HOITAJIEN TEHTÄVÄALUEET: 1. PÄIVYSTYTYÖ (päiväpäivystysterveysasemalla, virka-ajan ulkopuolinen yleislääkäripäivystys) - akuutit infektiopotilaat (nielutulehdus, silmätulehdus, virtsatieinfektio) - asiakkaan haastattelu, kliininen tutkiminen, hoitosuunnitelman tekeminen itsenäisesti löydösten perusteella, kotihoito-ohjeet, tarvittaessa sairausloma, lääkehoidon määrääminen tavallisiin infektioihin, nenähuuhtelut poskiontelotulehduksiin, korvasärkytutkimus, tarvittaessa lääkärin konsultaatio ja resepti tai ohjaus lääkärin vastaanotolle 2. PITKÄAIKAISSAIRAIDEN HOITO, OHJAUS JA SEURANTA SEKÄ TERVEYDENEDISTÄMISTYÖ - kansansairauksien hoito ja seuranta sekä omahoidon ohjaus ja tukeminen - tyypin 2 diabetes-, sydän- ja verisuonipotilaiden verenpainetauti, krooninen eteisvärinä, rasvaaineenvaihdunnanhäiriöt ja astmapotilaiden seuranta - potilaan hoitosuunnitelman mukaisten lääkkeiden uusiminen, omahoidon ohjaus - epätasapainotilanteissa ohjaus lääkärin vastaanotolle 3. ALUEHOITAJAN TEHTÄVÄ TAI KOHTIEN 1-2 YHDISTELMÄ - yhdistetty tietyn alueen/kaup.osan akuuttien infektioiden ja pitkäaikaissairauksien hoito - samantyyppinen tehtäväkokonaisuus työterveyshoitajilla 4. PERHESUUNNITTELUNEUVOLA, ÄITIYSNEUVOLA TAI OPISKELUTERVEYDENHUOLTO (terveydenhoitajat) - synnytyksen jälkitarkastus, ehkäisyvalmisteiden lääkemääräykset Kuvio 3 Lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien tehtäväalueet. Hoitajat itse korostivat myös uudessa osaamisessaan sitä, että heidän osaamisensa potilaan tutkimisessa on kasvanut koulutuksen myötä. Näin ollen lääkärin vastaanotolle siirtyvä potilas on jo valmiiksi tutkittu, tutkimustulokset kirjattu potilasasiakirjoihin, mikä helpottaa ja nopeuttaa lääkärin työtä. Vastaajat painottivatkin, että heidän uusi osaamisensa ei ole missään nimessä vain reseptinkirjoittamista vaan tutkimusosaamisella, potilaan ohjaamisella ja seurannalla sekä tutkimustulosten selittämisellä potilaalle on suuri merkitys ja se vähentää lääkärin tehtäviä sekä nopeuttaa potilaan hoitoa vähentäen myös turhia käyntejä vastaanotoilla, koska asiat saadaan kokonaisvaltaisesti hoidetuksi joko pelkästään hoitajavastaanotolla tai hoitaja-lääkäriparin peräkkäisillä vastaanotoilla. Vastauksista kävi ilmi, että pienillä terveysasemilla tai muissa pienissä yksiköissä lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneen hoitajan työnkuva koostuu useista eri tehtävistä, kun taas suurissa yksiköissä pystytään hoitajan työnkuva rajaamaan selkeästi johonkin tiettyyn tehtävään, jossa ko. hoitajan syvin osaaminen on ja jossa myös työnjaon tehokkuus on tehokkaimmillaan hoitajan ja lääkäreiden ja toisaalta muiden hoitajien kanssa. N. 14 %:lla vastaajista tehtävät hiukan muuttuivat ja niissä haettiin koulutuksen ja osaamisen mahdollisimman suurta hyödyntämistä suunnitelmallisesti. Tutkimuksen osiossa 2 tuli jo esille organisaation tavoitteellisuus saada reseptihoitajien työpanos tehokkaimpiin työpisteisiin ja tehtäviin jopa niin, että reseptihoitajan työpiste siirtyi suuremmalle terveysasemalle, jossa koko osaamispotentiaalia pystytään hyödyntämään.

16 15 Esimiesten vastuksissa todettiin, että sekä pitkäaikaissairaiden hoitajavastaanotoille että ylipäänsä hoitajavastaanotoille toteutuu lääkärivastaanottoja tehostetummin myös terveydenedistämistyö ja asiakkaan ohjaaminen (esim. itsehoitoon, elämäntapojen muutoksiin, liikuntaa, terveempään ravitsemukseen jne.) Erityisesti se, että hoitajavastaanotolla terveyshyötymallin mukaisesti käydään asiakkaan hoitosuunnitelma, lääkehoito, itsehoito ja seuranta läpi kokonaisuutena, antaa syyn odottaa asiakkaan tilan pysymisestä hallinnassa paremmin kuin jos hän käy jokaisen sairautensa vuoksi eri hoitajilla tai lääkäreillä eikä saa kokonaisvaltaista ohjausta. Tällä laajenevalla hoitokäytännöllä on positiivisia vaikutuksia paitsi potilaan tilaan, niin hänen ajankäyttöönsä ja kustannuksiinsa vastaanotoilla käymisestä. Lisäksi sillä on myönteisiä vaikutuksia vastaanottoihin kuluvan ajan vähenemisenä, lääkärien työajan vapauttamisena muuhun työhön sekä asiakkaan hyvinvoinnin paranemisena kokonaisvaltaisen hoitoajattelun tuloksena. Esimiesten vastauksista voidaan vetää johtopäätös, että lääkkeenmääräämisoikeuden saanet hoitajat saavat pitkäaikaissairaiden terveyshyötymallin toimimaan tehokkaasti juuri siten kuin sen on suunniteltu toimivan. Aiemmasta työnkuvasta pois jääneet tehtävät Vakiovastaus tutkimuksessa oli, että mitään ei ole jäänyt pois, mutta vastuu vain on lisääntynyt kaikki on tullut entisten lisäksi. Lääkärin oven takana jonottamiseni on vähentynyt, mikä helpottaa töiden järjestelyä, lyhentää usein asiakkaan vastaanottoaikaa ja helpottaa ajankäytön suunnittelua. Puhelinpäivystys on siirtynyt muille hoitajille. Tilalle tulisi enemmän akuuttia hoitotyötä, jos diabetespotilaiden seurantaa voisi siirtää toiselle sairaanhoitajalle (osaamisen vajaakäyttö!) 3.3 Lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden potilasryhmät ja asiakkaat Edellä olevien tehtäväalueiden ja työnkuvien seurauksena ovat lreseptihoitajien asiakkaat ja hoidettavat potilasryhmät niitä, joihin koulutuksella ja siinä syntyvällä osaamisella sekä rajatulla lääkkeenmääräämisoikeudella on tähdättykin - akuutit infektiopotilaat - pitkäaikaissairaat - edellisten yhdistelmä - neuvola-asiakkaat. Jokainen vastaajista pitää itsenäistä hoitajavastaanottoa joko terveysasemalla, virka-ajan ulkopuolisessa yleislääkäripäivystyksessä (useimmiten sairaalalla) tai neuvolassa. Hoitajavastaanotot jakautuvat suurimmalla osalla akuuttipotilaiden vastaanottoon ja pitkäaikaispotilaiden ajanvarauksella toimivaan vastaanottoon, joista osa on ei-kiireellisiä ajanvarausvastaanottoja (mm. pitkäaikaissairaiden vuosikontrollit). Avovastuksissa kuvattiin asiakas- ja potilasryhmiä mm. seuraavasti:

17 16 Itsenäisen vastaanoton pitäminen; äkillisten ja pitkäaikaissairaiden ohjaus, hoito ja lääkityksen aloittaminen ja lääkemääräyksien uudistaminen asetuksen 1089/2010 sallimissa rajoissa Akuutti- ja "helppohoitoisten" infektioiden tutkiminen ja hoitaminen sekä pitkäaikaissairauksien hoidon toteutus ja arviointi sekä asiantuntijoiden konsultointia. Lisäksi tehdään jatkohoitosuunnitelmia. Potilaat ohjautuvat suoraan reseptihoitajalle, ennen ensin päivystävälle sh:lle ja siitä lääkäriin Ajanvarauksessa varataan jo rutinoituneesti tiettyjä potilaita/ sairauksia varten aika reseptihoitajan ajanvarauskirjaan Muutamalla vastaajalla on päävastuualueena joko diabetes- tai astmapotilaiden hoito (hoidon tarpeen arviointi, tutkiminen, hoito, sen seuranta ja vuosikontrollit sekä lääkehoidon aloittaminen (reseptit) yhdessä lääkärin kanssa tehdyn hoitosuunnitelman perusteella, jonka lisäksi reseptihoitajalla on myös akuuttivastaanottoa. Toimin päätoimisesti diabeteshoitajana. Hoidan tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoita, sen lisäksi tuoreita nuoria diabeetikoita, joilla ei vielä lääkitystä. Ikä vuotta. Heitä hoidan kokonaisvaltaisesti ja he käyvät vastaanotollani hoitosuunnitelman ja tilanteen mukaan 1-5 kertaa vuodessa. Myös heidän lääkärikäyntien korvaamista hoitajakäynnillä - lääkäri joka toinen vuosi. Akuutteja potilaita tulee päivittäin hoidon tarpeen arvioinnin mukaan (arviointi puhelinyhteydenoton perusteella, pääasiassa aluehoitajilta). Virtsatieinfektiot, silmätulehdukset, kurkkukipuiset pääasiassa. Lisäksi esimerkiksi Marevan potilaiden ohjausta alkuvaiheessa, pitkäaikaissairaita, joilla ei lääkärikäyntejä pitkään aikaan. Reseptiasioiden selvittelyä. Pelkästään päivystävän hoitajan vastaanottoa pitävien reseptihoitajien työ on sisällöltään monipuolista, kuten oheisesta avovastauksesta ilmenee: Toimin nimikkeellä päivystävä sairaanhoitaja. Hoidan päivystysasioita kuten vatsa-, hengitystie- ja ihoinfektioiden tutkiminen, toteaminen, hoidon alullepano, seulonta lääkärinvastaanotolle/omahoitoon, sairauslomia infektioissa, pieniä toimenpiteitä puudutuksessa esim. luomenpoistoja, kynnenkavennuksia ja poistoja, haavojen ompelua, lavaatioita, lääkepistoksia, solunsalpaajahoitoja, laskimoportin huuhteluja, venesektioita, tutkimuksia esim. verisuonten API/Doppler, silmänpaine, sieni/bakteerinäytteiden ottoa, ihotautiasiakkaita (UV-valohoidot, ihotautilääkärin lähetteet), reuma-asiakkaita (lähinnä lääkkeenanto), "keliakiavastaavana" neuvontaa. Suurin osa päivystysasiakkaita, joista suurin osa korva- ja hengitystietulehdusoireisia. Vastaanottotyössä muutamalla vastaajalla työpäivä vastaanottotyössä on jaettu erityyppisiin tehtäviin ja asiakasryhmiin: hoidon tarpeenarviointi ja potilasneuvonta puhelimessa aamulla 8-9, akuutti päivystysvastaanotto , toimistotyötä, jolloin mm. määrittelen km. 20 asiakkaan Marevan annokset /pv, diabetesasiakkaiden seuranta ja hoito. Asiakkaat päivystyksessä vauvasta vaariin, mm infektiopotilaita ja sairausloman tarvitsijoita. T2DM, kaikille lääkehoito n. 200 potilasta. Lisäksi spirometriatutkimuksia n.100/v + astmaseurantaa + muuta sekalaista Aamuisin otan vastaan akuutisti erilailla sairastuneita...sairasloman hakijoita tai muuten akuutisti sairastuneita (silmä, vti, huimaus, kurkkukipu, korvakipu, sinuiitti...sekalainen seurakunta). Noin klo 10:n jälkeen on lähinnä hengitystutkimus-asiakkaita, astmaatikkoja, keuhkoahtaumatautisia, rr-asiakkaita. Päivystävän hoitajan vastaanottotyö yhteispäivystyksessä on tehokasta työtä, jossa hyödynnetään täysimääräisesti lääkkeenmääräämiskoulutuksen ja luvan antamaa osaamista ja pätevyyttä:

18 17 Päivystävä sairaanhoitaja eli yhteispäivystyksessä pidän itsenäistä hoitajavastaanottoa. Päivystävän sairaanhoitajan vastaanotolla hoidan mm. flunssapotilaita, kurkkukipuiset (tarv. ab-hoidon aloitus itsenäisesti), virtsatieinfektiopotilaat (tarv. ab-hoidon aloitus itsenäisesti), selkäkipupotilaat ilman traumaa, pienten haavojen ompelu, paiseiden hoito, ihottumien hoito ja arviointi, lievät allergiset reaktiot, korvakipuiset potilaat, poskiontelotulehduspotilaat, silmätulehdukset, sukupuolitautien tunnistaminen ja tarvittaessa hoidon järjestäminen ja paljon muuta. Se, mihin oma rajoitettu lääkkeenmääräämisoikeus ei riitä määräämään lääkettä, konsultoin päivystävää lääkäriä lääkehoidon osalta Äitiysneuvolassa, perhesuunnitteluneuvoloissa ja koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa lääkkeenmääräämisoikeuden saaneen hoitajan on mahdollista tehdä synnytyksen jälkitarkastus ja antamansa ohjauksen lisäksi kirjoittaa resepti ehkäisyn aloittamiseen samalla käynnillä. Perheneuvoloissa on toimintoja keskitetty lääkkeenmääräämisoikeuden omaavalle hoitajalla. Opiskelijaterveydenhuollossa on ehkäisyasiakkaita ohjattu perhesuunnitteluneuvolaan, mutta osalle ehkäisyneuvonta ja reseptit on pystytty antamaan koululla lähipalveluna -> samalla käyntikerralla asia kuntoon -> aikaa säästyy kaikilta. Yllä olevista sitaateista on nähtävissä, että asiakkaat ovat osalla hoitajista entisiä, mutta uudella työnjaolla ja lääkkeenmääräämiskoulutuksen ja -luvan ansiosta hoitajat sekä osaavat että saavat hoitaa potilaitaan kokonaisvaltaisesti ja käynnistää myös lääkehoidon tai jatkaa sitä lääkärin hyväksymän hoitosuunnitelman mukaisesti. 3.4 Työnjaon uudistuminen lääkäreiden ja muun hoitohenkilöstön kanssa sekä työyhteisön toimintatapojen muutokset Tutkimuksessa selvitettiin, miten lääkkeenmääräämiskoulutuksen jälkeinen työnjako on muuttunut suhteessa lääkäreihin ja muuhun hoitohenkilöstöön Työnjako lääkäreiden kanssa Lääkäreiltä on siirtynyt lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneille hoitajille potilaan tutkiminen ja hoidon tarpeen arviointi, helppohoitoisten infektioiden hoidon käynnistäminen, tarvittaessa myös lääkehoidon aloittaminen, pitkäaikaissairaiden hoito, seuranta ja ohjaus, vuosikontrollit, lääkärin määräämien lääkereseptien uusiminen hoidon tasapainotilanteessa sekä terveydenedistäminen omahoitoon ja erilaisiin hoitoryhmiin ohjaamalla. Lisäksi lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneilta hoitajilta pyydetään konsultaatiota lääkeasioissa muille hoitajille, laboratoriotulosten tulkintaa sekä rokotuksiin tarvittavia reseptejä ja neuvontaa. Lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneella hoitajalla täytyy aina on saatavilla lääkärin konsultaatio ja hänen tulee itse tunnistaa, milloin hänen oikeutensa ja osaamisensa eivät riitä, vaan potilas ohjataan lääkärille tai lääkäriltä käydään kysymässä ohjeistusta. Kuviossa 4 esitetään tulokset lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden hoitajien ja muun hoitohenkilöstön uudesta työnjaosta. Työnjako on toteutunut vaihtelevasti eri organisaatioissa ja kuvioon on koottu yhdistelmä hyvistä muutoksista.

19 18 Kuvio 4 Työnjaon muutos lääkäreiden kanssa. ] Tutkimukseen osallistuneet toivat vahvasti esiin sitä, että erikoispätevyys ei koske pelkästään lääkeasioita, vaan heitä on lisäkoulutettu potilaan tutkimiseen. Siitä on vastaajien mielestä hyötyä sekä asiakkaan hoidon sujuvoitumiseen ja kokonaisvaltaisuuden paranemiseen, niin myös lääkärille, jos potilas kuitenkin ohjautuu hänen vastaanotolleen: valmiiksi tutkitun ja potilasasiakirjoihin kirjattujen tutkimuksen tulosten ansiosta potilaan hoito lääkärillä sujuu nopeammin ja jouhevammin. Kuvioissa 5 ilmenee, kuinka tärkeäksi vastaajat kokivat koulutukseen sisältyneen potilaan tutkimusosaamisen vahvistumisen, mikä on mahdollistanut potilaan tutkimukseen liittyvien tehtävien siirtymistä hoitajalle. Työnjakoa kuvattaessa tuli selkeästi esiin se, että vaikka hoitajat eivät saa hoitaa ja aloittaa kaikille asiakkaille lääkitystä, niin koulutukseen sisältynyt tutkimuksen opiskelu on ollut hyvin hyödyllistä: Kun on tutkinut potilaan hyvin, tehnyt selkeät kliiniset löydökset ja kirjannut ne potilasasiakirjoihin, on ollut helppo siirtää potilas perustellusti lääkärin listalle, joka on varmistanut löydökset ja aloittanut lääkityksen, johon minulla ei oikeutta työni on vähentänyt lääkärin tutkimustarvetta ja ajankäyttöä. Koen että luottamus lääkäreiden puolelta on lisääntynyt osaamistani kohtaan. yhteistyö on sujunut hyvin. Koen, että pystyn tutkimaan valmiiksi paremmin vielä lääkärille menevät asiakkaat, auttaa lääkäriä työssään. Monen reseptihoitajan työstä ei ollut siirtynyt mitään vanhaa pois, mutta uusia tehtäviä oli tullut lisää. Tutkimuksessa olikin mukana muutama vastaaja, joiden esimiehet eivät osanneet johtaa muutosta ja työnjakoa, eivätkä osanneet arvostaneet alaisensa hoitajan lisäpätevyyttä.

20 20 Kuvio 8 Työnjaon muutokset sitaatteja kuvauksista kevät Työnjako hoitohenkilöstön kesken Työjaon uudistamisessa hoitohenkilöstön kesken on syntynyt selvää työnjakoa kuvion 9 osoittamalla tavalla, jotta reseptihoitajien osaamisen on saatu tehokkaaseen käyttöön. Kuvio 9 Työnjaon muutos hoitohenkilöstön kesken.

21 Työyhteisön toimintatapojen muutokset ja muutoksessa onnistuminen Vastaajilta kysyttiin toimintatapojen muutoksista työyhteisössä ja pyydettiin nimeämään hyviä käytäntöjä, joilla työnjaon muutokset on saatu onnistumaan. Oheisena on vastaajien antamaa kuvausta toimintatapojen muutoksista. Niissä tulee hyvänä käytäntönä esiin Muutoksen onnistumisen edellytyksiä kuvattiin tiedottamisella omalle henkilöstölle ja asiakkaille (alla olevat sitaatit ja kuvio 10). Muutos on tapahtunut siinä, mihin ja kenelle potilaita ohjataan. Hoitajalta-hoitajalle-konsultaatiot ovat lisääntyneet. Virtsatieinfektioiden käypähoito-suositusta on käyty läpi ja otettu käyttöön. Toimintatavat muuttuvat hiljalleen. Nyt ohjataan minulle sellaisia potilaita, joiden hoitamisessa voin käyttää taitojani. Toiset hoitajat kysyvät neuvoa myös minulta. (konsultaatiota) Käypähoitosuositusten korostuminen ohjenuorana, esim. vti-potilailla turhat tutkimukset karsiutuu pois. Reseptihoitajia on siirtynyt muille hoitajille puhelinpäivystykseen, hoidon tarpeen ensiarviointiin /triageen liittyviä tehtäviä, ajanvaraustyötä, haavahoitoja, korvahuuhteluita, injektioiden antamista sekä lääkäreiden avustamista. Muutokset ovat vakiintuneet uusiksi toimintamalleiksi ja työnjaoksi, mikä selkiyttää ja sujuvoittaa päivittäistä työskentelyä. Kysely osoitti, että työnjaon ja toimintatapojen muutos on onnistunut siellä, missä muutoksesta on tiedotettu asiakkaille ja sitä on ohjeistettu henkilöstöä. Lisäksi onnistumiseen on vaikuttanut myönteisesti se, että jo uusia työnkuvia määritettäessä ja lääkkeenmääräämislupaa haettaessa on tarkkaan suunniteltu tulevat tehtävät ja niissä tarvittavat lääkeluvat. Kuviossa 10 on kuvattu onnistumiseen vaikuttaneita tekijöitä vastaajien sanoin: Kuvio 10 Muutoksen onnistumisen keinot.

22 22 Yhteenveto työnjaon uudistumisesta kiteytyy seuraaviin vastauksiin, joilla vastaajat itse arvioivat työnjaonlopputulosta (kuvio 11) : Yhteenvetoa hyvistä työnjaon muutoksen vaikutuksista: Kokonaisvaltainen tutkiminen, lääkehoidon ohjaus ja lainmukaisuus Kiinnitämme enemmän huomiota asiakkaiden kokonaislääkitykseen, ohjaamme helpommin seurantaa kroonisten sairauksien osalta ym. Reseptien osalta olemme päässeet pois harmaalta alueelta ( hoitaja kirjoitta reseptin ja hakee lääkärin allekirjoituksen ilman että lääkäri edes näkee asiakasta) ja voimme noudattaa asetusta ja lakeja hyvin. Koulutuksessa saadun osaamisen myötä tutkin potilaat perusteellisemmin ja ymmärrän tutkimisen merkityksen paremmin kuin aiemmin. Osaan myös antaa paljon laadukkaampaa lääkehoidon ohjausta kuin ennen koulutusta. Hoitohenkilöstön konsultointi Muut hoitajat konsultoivat minua aiempaa enemmän. Sairaanhoitajien kesken konsultointi on lisääntynyt. Yhteinen ohjeistusreseptihoitajalle ohjaamisesta Ajanvaraukseen on annettu ohjeet uudesta toimintatavasta, yhteisesti mietitty miten hoidetaan päivystyspotilaat, että ohjautuvat oikeissa tapauksissa reseptihoitajalle. Ajanvarauksessa tieto millaisia asiakkaita minulle voi ohjata lääkärin vo:n sijasta. Kuvio 11. Yhteenveto hyvistä vaikutuksista työnjakoon. 3.5 Tehtävät, joissa uusi osaaminen ja työnjako hyödyttää eniten Tutkimuksen yhtenä tavoitteena oli saada esiin ne tehtäväalueet ja työnkuvat, joissa lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneiden hoitajien rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta ja erikoispätevyyttä sekä lisäosaamista voidaan hyödyntää eniten suhteessa asetettuihin tavoitteisiin (lääkärityöajan vapauttaminen vaativampiin tehtäviin, vastaanotolle pääsyn nopeuttaminen ja kustannustehokkuuden, mahdollisesti euromääräisten säästöjenkin aikaansaaminen). Hoitajilta kysyttiin, kuinka paljon erityyppisiä potilaita he hoitavat päivässä tai työvuorossa. Oheisessa kuviossa 12 on kuvattu päivystysasiakkaiden, ja ajanvarausasiakkaiden määrät vastaanotolla. Määrät ovat suuria ja osoittavat tehokkuutta. Merkittävintä on, että kuvion osoittamat potilasmäärät ovat aiemmin käyneet ainakin jossain vaiheessa hoitoprosessia lääkärin vastaanotolla tai hoitaja on joutunut hakemaan lääkäriltä nimen reseptiin, jolla lääkehoito on voitu käynnistää. Nyt lääkäreiden työaikaa ei käytetä lainkaan ko. potilaiden tutkimiseen ja hoitoon. Kuviosta 12 ilmenee, kuinka paljon tavoitteiden mukaisia potilasryhmiä lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneet hoitajat parhaimmillaan hoitavat päivässä tai työvuorossa. Vastauksista kävi ilmi, että nimikkeillä terveysaseman tai yleislääkäripäivystyksen päivystävä sairaanhoitaja tai akuuttisairaanhoitaja terveysaseman poliklinikalla vastaanottavat päivittäin 15-20, jopa 25 potilasta työvuoronsa aikana ja käyttävät potilas-

23 23 ta kohti aikaa minuuttia, yleislääkäripäivystyksessä kiireisenä aikana kuitenkin jopa vain 5 minuuttia potilasta kohti. Näillä vastaanotoilla käyvät asiakkaat ovat aiemmin käyneet lääkärivastaanotolla. Kuvio 12 Asiakkaiden määrä / pvä reseptihoitajan vastaanotolla. Osalla hoitajista on akuuttiaikoja (20 min.) ja pitkäaikaissairaiden kontrolleihin, reseptien uusintaan, puhelimessa asiointiin ja jatkohoitoon ohjaukseen liittyviä aikoja (30-45 min/asiakas). Pitkäaikaissairaiden kanssa asiointia olisi mahdollista nopeuttaa huomattavasti lisäämällä sähköistä asiointia, jolla laboratoriotulokset, hoito-ohjeet jne. voidaan välittää asiakkaalle tämän terveyskansioon, omahoitokansioon ja sähköpostiin/ kännykkään. Reseptihoitajien työ on muuttunut itsenäisemmäksi ja lääkäriä konsultoidaan tarvittaessa. Lähes kaikki hoitavat itsenäisesti virtsatieinfektiot, nielu- ja silmätulehdukset. Nämä potilasryhmät kävivät aiemmin lääkärin vastaanotolla. Edellä olevasta kuviosta 12 voidaan vetää johtopäätös, että puhdas akuuttivastaanottotyö on tehokkainta suhteessa hoidettavaan potilasmäärään ja lääkärityöajan vapauttamiseen. Mutta erityisesti pitkäaikaissairaiden kohdalla vastauksissa kävi ilmi, että hoitajavastaanotolla hoito, ohjaus ja asiakkaan hoitaminen sekä ennalta ehkäisevä työ ovat kokonaisvaltaisempia ja sitä kautta vaikuttavampia kuin nopea lääkärikontakti olisi. Tällä työllä voi olla parhaat mahdollisuudet tuottaa tulevaisuudessa erittäin suuria kustannussäätöjä potilaiden säilyttäessä toimintakykynsä aiempaa pidempään ilman lisääntynyttä hoidon tarvetta ja lisäksi pitkäaikaissairaiden potilaiden ohjauksessa tehdään terveyden- ja hyvinvoinnin edistämistyötä, jolla juurrutetaan väestöön itsehoidon ja itsestä huolehtimisen toimintamallia tulevaisuutta varten. Lääkärin vapautuva työaika ei kyselyn perusteella toteudu itsestään, vaan edellyttää reseptihoitajan työnkuvan ja tehtäväalueen sekä työnkuvan suunnittelua. Parhaimmillaanreseptihoitaja korvaa vastaanotto-

24 24 työssä lääkärin työpanoksen, mutta huonosti suunniteltuna vain tunnin päivässä, jolloin reseptihoitajan osaaminen on hukkakäytössä. Alla on kooste tyypillisistä, työajan vapautumista kuvaavista vastausryhmistä. Vapautuva lääkärin työaika riippuu hoitajan toimenkuvan tehokkuudesta: Tehokas osaamisen käyttö vapauttaa lääkärin aikaa 25 potilasta/pvä eli vuodessa henkilötyövuoden verran -> hoitaja korvaa lääkärin kokonaan hoitamalla potilaat, jotka aiemmin ovat olleet lääkärin asiakkaina viikonloppupäivystyksessä määrät jopa vuoroa kohti Vajaatehoinen osaamisen käyttö vapauttaa lääkäriaikaa n. 30h/ kk-> korvaa n. ¼:n -> osaaminen vajaakäytössä Osaamisen hukkakäyttö 10 tuntia kuukaudessa -> osaaminen hukkakäytössä. Vastaajien mielestä perusterveydenhuollossa voitaisiin käyttää vielä tehokkaammin reseptihoitajia, jos resurssit olisivat muuten kunnossa. Nyt liian vähäiset hoitajaresurssit vievät lääkkeenmääräämisoikeuden omaavien työaikaa muihin tehtäviin, jolloin heidän osaamisensa korkeinta potentiaalia ei saada hyödynnettyä optimaalisesti. Reseptihoitajan palkka päivystyshoitajana on lähes puolet pienempi kuin lääkärin palkka ja vastaanotettavien potilaiden määrä suuri, mikä tekee uuteen työnjakoon perustuvasta toimintamallista kustannustehokkaan. 3.6 Kehittämisehdotuksia rajatun lääkkeenmääräämisen koulutukseen Tutkimukseen osallistuneet pitivät saamaansa rajatun lääkkeenmääräämisen koulutus hyvänä, laadukkaana ja korkeatasoisena kuvaten sitä mm. näin: Koulutus oli paras käymäni koulutus. Koulutus oli hyvä, en poistaisi mitään. Tiivis ja napakka paketti. Yliopiston osuus koulutuksessa oli parasta. Moni vastaajista ehdotti, että potilaan tutkimista ja harjoittelua lisätään, koska se ei ole perinteisesti kuulunut näin laajassa mittakaavassa hoitajan toimenkuvaan. Nyt opin pikaisessa tahdissa temppuja (Laseque, refleksit ym.) mutta syvällisempi ymmärtämys siitä, mitä löydökset tarkoittavat, jäi hataraksi. Myös käytännön tilanteiden harjoittelua yhdessä työpaikan ohjaavan lääkärin kanssa pidettiin liian vähäisenä, jotta olisi voitu oppia riittävästi opitun käytäntöön soveltamista enemmän ja sitä kautta saada itseluottamusta omaan osaamiseen. Enemmän potilaan tutkimista; asiakkaan tutkimista olisi hyvä harjoitella lääkärin opastuksella eikä sairaanhoidon opettajan, jolla ei välttämättä käytännön kokemusta asiasta. Lisää potilaan kliinistä tutkimista. Koulutuksen hinnan alentamiseksi annettiin muutamia vinkkejä, kuten

25 25 Farmakologian ja tautiopin luennot voisivat olla kaikille samat esim. ADOBE Connectin välityksellä. Vastaajista jotkut kantoivat jo huolta siitä, miten reseptihoitajien ammattitaitoa ylläpitävää koulutusta aiotaan tulevaisuudessa järjestää. Kertauskoulutus olisi aika ajoin aiheellinen lääkitysasioista ja tautiopista. Kyselyssä pyydettiin muutosehdotuksia lupiin ja muutosehdotuksia lääkelistaan. Oheisena on ehdotuksia: Aiemman HOLA-koulutukseni ja kokemukseni perusteella pystyn korva- ja poskiontelovaivaisista potilaistani tunnistamaan antibioottihoidettavat, bakteerilliset muodot. Näille en kuitenkaan pysty määräämään lääkkeitä. Voisin keventää lääkärin työtaakkaa, koska joka tapauksessa tutkin nämä potilaat ja vain tarvittaessa konsultoin lääkäriä. Lääkelistaa hoidon aloittamiseksi pidettiin yleisesti hyvin suppeana, eikä lääkelista näin ollen palvele käytännön tarpeita. Vastaajat ehdottivat mm. että reseptihoitajan määrättävissä olevat antibiootit voisivat kattaa haavatulehdukset ja poskiontelotulehdukset sekä akuutin nuhan hoidon. Lääkelistalla olevia diabeteslääkkeet eivät hoitajien mielestä vastaa nykypäivää. Heikkoutena pidettiin myös sitä, että reseptihoitaja ei voi uusia insuliinireseptejä. Oheisissa sitaateissa kuvataan muutosten tarvetta lääkelistaan ja lupiin. Lääkkeiden uusimisen osalta myös rajaus laissa - diabeetikoiden osalta paljon käytössä olevat gliptiinit ja insuliinit puuttuvat listalta näitä tarvitsisi uusia. Samoin useimmat ja paljon käytetyt verenpainelääkkeet AT-salpaajat niitä ei voi uusia. Osaamistani voitaisiin hyödyntää esim. korvatulehduspotilaiden kokonaisvaltaisessa hoitamisessa. Samoin esim. selkäkipuinen potilas, joka tarvitsee parasetamolia ensisijaisena kipulääkkeenä usein kuuriluonteisesti, minulla on oikeus määrätä vain parin kolmen päivän lääkitys eli jälleen lääkärin konsultaatio, jotta potilas voi saada 100 kappaleen purkin reseptillä Toivon, että meiltä jo monta vuotta ns. laajavastuista hoitajavastaanottoa pitäneiltä ja niiltä lääkäreiltä/ lääketieteen kandeilta, joiden kanssa teemme yhteistyötä kysyttäisiin kokemuspohjaista mielipidettä, kun uusia asetuksia laaditaan. 4 RESEPTIHOITAJAT MUUTOKSEN MAHDOLLISTAJINA Tähän lukuun on koottu tutkimuksen ja tutkijan käytäntöön perehtymisen synteesinä ajatuksia ja yhteenvetoa siitä, minkälaisia terveydenhuollon palveluverkon, henkilöstörakenteen ja määrän muutoksia ja kustannustehokkuuden parantumista lääkkeenmääräämiskoulutuksen saaneet hoitajat parhaimmillaan mahdollistavat, jos heitä koulutetaan riittävä määrä ja heille syntyvää osaamista käytetään tehokkaalla tavalla. Lisäksi tässä luvussa alussa tuodaan esiin reseptihoitajien tarvetta tulevaisuudessa esimiesten antamien arvioiden pohjalta.

26 Esimiesten arviot reseptihoitajien tarpeesta ja henkilöstörakenteen tulevista muutoksista Esimiehiä pyydettiin arvioimaan lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden hoitajien määrillistä tarvetta tulevaisuudessa sekä mahdollisia henkilöstörakenteen muutoksia, joita reseptihoitajat heidän mielestään mahdollistavat. Vastausten perusteella ei kaikissa organisaatioissa ole edes pohdittu vielä tulevaisuuden määrällisiä tarpeita ja tehtäviä, joissa lääkkeenmääräämisoikeuden saaneita hoitajia tarvittaisiin. Ensi halutaan koota kokemuksia ja arvioida tuloksia. Joissain organisaatiossa tarvetta oli selvitetty jo pitkällä tähtäimellä. Suurin arvio tuli maakunnallisesta sotepiiristä, joka arvioi seuraavan viiden vuoden kuluessa tarvitsevansa ja kouluttavansa 50 lääkkeenmääräämisoikeuden saanutta hoitajaa. Eräissä vastauksissa tiedettiin jo tiettyyn toimintaan tarvittavien määrä Ihanteellista olisi, jos kaikissa yhteispäivystyksen vakansseissa olisi lääkkeenmääräämisoikeuden omaava hoitaja. Edellä oleva vastaus tulkinnee perusajatusta yhteispäivystyksen, terveysasemien päiväpäivystyksen ja laajasti myös hoitajavastaanottojen tulevista henkilöstön osaamistarpeista. Samansuuntaista kehitystä toivottiin myös pitkäaikaissairaiden hoitoon sekä vanhuspalveluihin ja neuvoloihin, jotka muodostavatkin koko uudistuksen perustan jo lääkkeenmääräämisoikeutta koskevassa lainsäädännössä. Vuonna 2013 Suomessa käynnistyi vain kaksi rajatun lääkkeenmääräämisen koulutusta (Jyväskylä ja Laurea), joista valmistuu maaliskuussa 2014 noin 50 henkilöä. Koulutusten käynnistymistä on haitannut hakijapula, joka puolestaan on johtunut koulutuksen kalleudesta. Osallistumismaksu on noin 5000 euroa ja sen lisäksi kuluja sote-organisaatiolle aiheutuu koulutettavien sijaiskuluista ja ohjaavien lääkäreiden työajan käytöstä ohjaukseen. Syksyllä 2013 käynnistyivät koulutuksen Saimaan ammattikorkeakoulussa, Oulun seudun, Kajaanin ja Rovaniemen sekä Tampereen ammattikoreakouluissa. Pohdittavaksi jää, pitäisikö opetus- ja kulttuuriministeriön sekä sosiaali- ja terveysministeriön muuttaa rajatun lääkkeenmääräämisen koulutusta esim. ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon tyyppiseksi koulutukseksi tai toimia jollain muulla tavalla tämän koulutuksen hinnan saamiseksi kohtuullisemmaksi ja koulutuksen sitä kautta vetovoimaisemmaksi. 4.2 Tehtävät, joihin reseptihoitajia tulevaisuudessa tarvitaan Esimiesten vastauksissa painottui kaksi toimintaa, joissa reseptihoitajia erityisesti tullaan tarvitsemaan. Ne olivat päivystysvastaanotot ja pitkäaikaissairaiden vastaanotto (kontrollit, reseptien uusiminen, ohjaus). Esimiehiltä saaduissa vastauksissa oli useampia mainintoja myös siitä, että reseptihoitajia tarvitaan kotihoitoon lääkehoidon suunnitelmien päivittämiseen, lääkehoidon osaamisen varmistamiseen ja valvontaan sekä henkilöstön kouluttamiseen lääkehoidossa. Kuvioon 13 on koottu esimiesten näkemykset siitä, mihin reseptihoitajia tarvitaan tulevaisuudessa.

27 27 Kuvio 13 Tehtävät, joihin reseptihoitajia tarvitaan tulevaisuudessa. 4.3 Henkilöstörakenteen arvioidut muutokset tulevaisuudessa Esimiehistä 36 % arvioi kevään 2013 kyselyssä, että reseptihoitajien määrän kasvaessa henkilöstörakenne muuttuu eli lääkäreiden määrää ei enää kasvatetakaan, vaan nimenomaan reseptihoitajien määrää. Vastaajista 64 % ei tuolloin arvioinut muutoksia syntyvän henkilöstörakenteeseen. Sanallisista vastauksista voi päätellä, että näin vastattiin, koska reseptihoitajien tulevaa määrääkään ei ollut vastausten mukaan vielä pohdittu ennen kuin nähdään sen vaikutuksia vielä enemmän käytännössä. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote on esimerkki sote-organisaatiosta, jossa lääkkeenmääräämiskoulutukselle ja reseptihoitajille on asetettu paljon odotuksia ja tavoitteita, jonka vuoksi heitä koulutetaan paljon nopealla aikataululla. Vuoden 2013 syksyllä aloitti lääkkeenmääräämiskoulutuksen 23 Eksoten hoitajaa. Näin ollen koulutuksen käyneitä tulee syksyllä 2014 olemaan yhteensä 35. Heitä sijoittuu tuolloin eri puolille Eksotea Etelä-Karjalan maakunnassa mahdollistamaan mm. uusien hyvinvointiasemien toimintaa aiempaa vähemmillä lääkäriresursseilla. Ensimmäisenä tavoitteena on ollut vähentää ostopalvelulääkäreiden määrä minimiin ja supistaa jossain määrin lääkäreiden ajanvarausvastaanottoja pienimmillä terveystai hyvinvointiasemilla. Eksotea voidaan käyttää esimerkkinä myös siitä, kuinka paljon lääkäreiden työaikaa on käytetty ja yhäkin käytetään turhaan vastaanottoihin, joita voisivat hoitaa kokonaan reseptihoitajat. Eksoten lääkärissä käyntien TOP 25 listalla (kuvio 14) on runsaasti potilaskäyntejä, jotka olisi voinut hoitaa reseptihoitaja. Käynnit, jotka voi hoitaa reseptihoitaja, on ympyröity keltaisella. Suurin yksittäinen lääkärityön aikasyöppö ovat helppohoitoiset infektiot (ylähengitystie- ja virtsatietulehdukset sekä tietyt silmän sidekalvon tulehdukset), toiseksi suurin korva-, nenä- ja kurkkutaudit, joissa reseptihoitaja voi tutkia potilaan ja aloitta tarvittaessa reseptilääkehoidon. Kolmanneksi suurin ryhmä ovat krooniset pitkäaikaissairaudet kuten verenpainetauti, reuma- ja sidekudossairaus sekä diabetes, joissa hoi-

28 28 tajat voivat uusia tiettyjä pitkäaikaissairauksiin käytettäviä lääkkeitä sekä lääkkeitä, joilla jatketaan lääkärin määrittämän hoitosuunnitelman mukaista hoitoa. Kuvio 14 Lääkärissä käyntien syyt 2012, TOP-25, Eksote. (Lähde: Eksote 20113) 4.4 Reseptihoitajat palveluverkon ja henkilöstörakenteen uudistumisen sekä kustannustehokkuuden mahdollistajina johtopäätöksiä ja suosituksia Rajatulle lääkkeenmääräämiskoulutukselle asetetut odotukset ovat lähteneet toteutumaan hyvin kunkin osapuolen hoitajien itsensä, esimiesten, asiakkaiden ja taloudenhallinnan- näkökulmista. Koulutuksen kalleuteen ja sisältöön tarvitaan uusia ratkaisuja, jotta koulutusmäärät ovat tulevina vuosina riittävän suuret suhteessa tarpeisiin. Muutoksen onnistumiseksi tarvitaan työyhteisön sisällä selkeää tiedottamista ja ohjeistusta uudesta työnjaosta ja potilaiden ohjaamisesta reseptihoitajille. Lisäksi tarvitaan hyvää ja avointa tiedottamista asiakkaille, koska he tutkimuksen mukaan ovat hyvin tyytyväisiä hoitajalta saamaansa hoitoon ja palveluun, kunhan se on heille asianmukaisesti tiedotettu ja perusteltu. Rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen muotoa ja sisältöä koskevat suositukset on esitetty kohdassa 3.6.

29 29 Reseptihoitajat mahdollistavat suuriakin kokonaisuudistuksia avoterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa ja päivystyksessä niin palveluverkon, henkilöstörakenteen ja määrän suhteen kuin myös potilaiden itsehoidon ja ennaltaehkäisevän terveydenedistämistyön näkökulmista. Näistä ei kuitenkaan ollut tämän tutkimuksen aikana näyttöä, vaan ainoastaan toimeenpanovaiheeseen tulevia pilottikokeiluja ja muita suunnitelmia. Käytän esimerkkinä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiriä, johon heijastan tutkimuksen tuloksia ja omia ajatuksiani. Eksotessa on jo osin toteutumassa tai ainakin suunnittelussa ne muutokset, joita reseptihoitajat mahdollistavat kolmeen asiaan: 1) palveluverkon uudistamiseen, 2) henkilöstörakenteen ja jopa henkilöstömäärän muutoksiin ja 3) kustannustehokkuuden parantamiseen. Useissa kaupungissa ja maakunnissa on tiheän asutuksen keskusta-alueet ja toisaalta harvemman asutuksen reuna-alueet. Maaseudun puolella väestön keski-ikä on muuta aluetta korkeampi. Nämä tekijät ja kunkin alueen todelliset palvelutarpeet on otettava huomioon asukkaiden tasapuolista palveluverkkoa suunniteltaessa. Seurauksena on se, että palvelut eivät ole joka paikassa samanlaisia, vaan palveluvalikko on kattavin tiheän asutuksen alueella. Kyseessä on aivan sama ilmiö kuin kauppaliikkeiden kohdalla: isot marketit ja kauppakeskukset ovat siellä, missä ihmiset ja asiakasvolyymi sekä tarpeet ovat moninaisimmat. Terveyspalveluissa kustannustehokkuus ja resurssointi suunnitellaan väestömäärän ja kunkin alueen palvelutarpeen perusteella. Eksoten aluetta Etelä-Karjalassa havainnollistaa oheinen kuvio 15, jossa näkyy maakunta jakautuminen selvästi tiheän ja harvan, ikääntyvän väestön alueisiin. Kummallekin aluetyypille tulee järjestää sen tarvitsemat palvelut tasapuolisesti. Kustannusten hallinnan ja erityisesti liian pienen lääkärimäärän vuoksi on Eksotessa ollut pakko suunnitella palveluverkkoon rakenteellisia muutoksi. Kuten edellä kuviosta 14 näkyy, on melko suuri osa terveysasemalla käynneistä sellaisia, joissa tuhlataan tarpeettomasti niukkaa lääkäriaikaa, vaikka reseptihoitajat voisivat tutkia, hoitaa ja aloittaa lääkehoidon monille näistä asiakkaista. Kun Eksotessa on nyt toistakymmentä reseptihoitajaa ja puolen vuoden kuluttua jo yli kolmekymmentä, on mahdollista keskittää täyden palvelun terveysasemat suuriin keskuksiin ja muuntaa terveysasemia joko lääkäri- tai hoitajavetoisiksi hyvinvointiasemiksi. Hyvinvointiasema-nimi johtuu siitä, että näihin palvelupisteisiin on tuotu terveyspalvelujen lisäksi sosiaali- ja vanhuspalveluja, Kelan palvelua, vähintään sähköisenä ja kolmannen sektorin palveluja. Kahta hoitajavetoista ja yhtä lääkärivetoista hyvinvointiasemaa pilotoidaan parhaillaan. Lääkäripalvelu on hoitajavetoisen hyvinvointiaseman pilottikaupunginosassa Lappeenrannassa saatavana kohdennetusti vanhuksille, neuvolaan ja kouluterveydenhuoltoon. Kotihoito tai puhelimitse hoidontarpeen arviointia toteuttava yhteyskeskus arvioi erikseen kunkin hoitoa tarvitsevan vanhuksen kohdalla, kutsutaanko hänet hoitoon hyvinvointiasemalle, johon myös lääkäri voi tulla vai ohjataanko vanhus suurelle terveysasemalle, jos hänellä on samalla tarve röntgenkuvista ja laboratoriokokeista. Lääkäreiden ajanvarausvastaanottoa ei hoitajavetoisella hyvinvointiasemalla ole. Reseptihoitaja pitää sekä päivystys- että ajanvarausvastaanottoa hyvinvointiasemalla ja voi tarvittaessa olla etäkuvayhteydessä konsultoivaan lääkäriin yhdessä potilaan kanssa.

30 30 Kuvio 15 Rakenteelliset muutoksen tiheän ja harvan, ikääntyvän väestön alueilla (Lähde: Eksote 2013 mukaillen). Vuoden 2014 syksyyn kestävä pilotointivaihe näyttää sen, kuinka paljon hyvinvointiasemia maakunnassa voidaan rakentaa reseptihoitajien varaan ja kuinka paljon tarvitaan perinteistä lääkärivetoista mallia, jossa lääkärit pitävät sekä päiväpäivystystä että ajanvarausvastaanottoa yhdessä hoitajien kanssa. Jos hoitajavetoiset hyvinvointiasemat yleistyvät ja kun joka tapauksessa myös lääkärivetoisilla hyvinvointiasemilla ja päivystyksessä ohjataan helppohoitoisia infektioita sairastavat ja pitkäaikaissairaat reseptihoitajalle, vähenee lääkäreiden määrällinen tarve maakunnan väestöä kohti. Ensimmäisenä voidaan luopua kalliista ostopalvelulääkäreistä sekä terveysasemilla että virka-ajan ulkopuolisessa yleislääkäripäivystyksessä. Omilta lääkäreiltä uskotaan riittävän jaksamista yleislääkäripäivystykseen paremmin, kun reseptihoitajat hoitavat osan lääkäreillä aiemmin käyneistä potilasryhmistä. Muutos mahdollistaa pysyvästi henkilöstörakenteen ja määrän muutokset, mutta myös toiminnalliset muutokset päivystystyössä ja pitkäaikaissairaiden hoidossa (kuvio 16). Muutosten seurauksena asiakkaiden pitäisi päästä lääkärille aiempaa jouhevammin, kun jonot lyhenevät. Pitkäaikaissairaiden hoidossa terveydenedistäminen ja asiakkaiden itsehoito lisääntyvät ja siirtävät raskaampien hoitojen tarvetta myöhemmäksi. Nämä muutokset tuottavat selvää kustannustehokkuutta ja rahassa mitattavaa kustannussäästöä. Kun reseptihoitajien osaamista potilaiden hoidossa hyödynnetään vielä nykyistä enemmän, tulee mahdolliseksi se, että reseptihoitaja voi hoidon tarpeen arviointivaiheessa ohjata potilaan suoraan erikoissairaanhoitoon ilman kierrosta terveyskeskuksen lääkärillä lähetteen saamiseksi. Tälläkin vapautetaan lääkäreiden työaikaa turhan ajan käytöstä tarpeelliseen lääkärityöhön. Myös potilaan jonotus eri toimipisteisiin vähenee, kun hän pääsee suoraan oikeaan hoitoon.

31 31 Kuvio 16 Hyvinvointiaseman mahdollistama henkilöstön uusi työnjako. (Lähde: Eksote 2013 mukailtuna). Kuviossa 17 esitetään kuvitteellinen esimerkkilaskelma siitä, kuinka paljon kustannuksia voidaan vähentää vuodessa henkilöstörakenteen muutoksella, jossa lääkäreitä/ostopalvelulääkäreitä ja hoitohenkilöstöä korvataan reseptihoitajilla. Esimerkissä on käytetty Eksoten terveysasemien lääkäri- ja hoitajamääriä alkutilanteen lukuina. Laskelmassa on koko Eksoten alueella korvattu 14 lääkäriä ja 12 sairaanhoitajaa reseptihoitajilla. Säästöt henkilöstökuluissa olisivat euroa vuodessa. Kuvion kahdessa muussa osassa on lääkäreitä korvattu sairaanhoitajilla ilman lääkkeenmääräämisoikeutta ja rajatun lääkkeenmääräämisen koulutuksen tuomaa erityispätevyyttä ja osaamista. Kuvio 17 Kuvitteellinen laskelma kustannussäästöistä työnjaon tuloksena.

32 Edellä olevassa laskelmassa sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien palkkauskustannustaso on puolet lääkärin palkkaustasosta perusterveydenhuollossa. Kun lääkkeenmääräämiseen liittyviä potilaskäyntejä siirretään tarkoituksenmukaisesti sairaanhoitajille, kyseisten käyntien kustannukset laskevat. Vaikka lääkkeenmääräämisoikeus ja uusi työnjako lääkäreiden kanssa voi lisätä sairaanhoitajan työn vaativuutta ja jonkin verran pidentää vastaanottokäynnin kestoa ja sitä kautta lisätä hieman hoitokäynnin kustannuksia, se parantaa samalla kuitenkin myös potilasohjausta. Tämän tutkimuksen perusteella reseptihoitajien vastaanottotyö on kuitenkin hyvin tehokasta myös ajankäytöllisesti (ks. kuvio 12, s. 22). Kokonaisvaikutus perusterveydenhuollon yksikköjen työhön ja työn kustannuksiin riippuu siitä, miten toiminta organisoidaan kokonaisuudessaan uudelleen koko henkilöstön kesken. 32