Jukka Lumio, TAYS Päivystyksen pulmatilanteita - meningiitit

Transkriptio

1 Jukka Lumio, TAYS Päivystyksen pulmatilanteita - meningiitit SSLY ja SNY, Kittilä

2 1. Prologi

3 16-VUOTIAS TYTTÖ KOTONA Klo 21 illalla: kuumetta ja rintakipua (edellisenä päivänä koulussa) Klo 1 yöllä: Oksensi, väsähti, lihas- ja päänsärkyä Aamulla TK:n päivystykseen TK:ssa (oireet 14 h) CRP 128 mmol/l, B-leuk 25,7 x 10 9 /l Ei kliinisen tutkimuksen tietoja

4 16-VUOTIAS TYTTÖ Virusinfektio?, vuodeosastolle seurantaan (oireet 28 h) Klo 1: väsyneempi, oksensi Aluesairaalaan

5 16-VUOTIAS TYTTÖ ALUESAIRAALAAN (oireet 48 h) Vasen silmä vetisti, valitti ettei näe eikä kuule oikein hyvin, verenpaine 70 / 40 mmhg Otettiin vuodeosastolle, ei tutkimuksia (oireet 58 h) Sekava, tajunnan taso alentunut CRP 272 mmol/l, B-leuk 13,3 x 10 9

6 16-VUOTIAS TYTTÖ ALUESSAIRAALASSA (oireet 61 h) Pään TT-tutkimus: normaali Teho-osastolle, kefuroksiimi 1,5 g x 3 I.V. (oireet 71 h) Ei herätettävissä Lumbaalipunktio: Li-leuk 1220 x 10 6 /l (oireet 77h) G-penisilliiniin 4 MU x 4 IV + tobramysiini

7 16-VUOTIAS TYTTÖ Likvorista kasvoi Neisseria meningitidis Toipui muutamassa päivässä Artriitti isoissa nivelissä 4 kk Jäi lähes kuuroksi ( db) Vasemman silmän näkö jäi heikoksi

8 70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja Osastolle gastroskopiaan (anemiatutkimus) Kuumetta 38,7 o C, asiallinen (oire 24 h) Seuraavana päivänä tajunta alentui keskussairaalassa; kouristi Fenytoiini Pään TT: vanha aivoinfarktiarpi, ei uutta CRP 20 mg/l, B-leuk 8,6 x 10 9 /l

9 70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja TEHO-OSASTOLLE (oireet 24 h) Intuboitiin, propofoli-infuusio Uusi pään TT-tutkimus: ennallaan (oireet 48 h) Tajuton, verenpaine laskee, virtsan tulo lakkaa, CRP 123 mg/l Kefuroksiimi 1,5 g x 3 (oireet 52 h) EEG Luovutaan tehohohoidosta, kuolee

10 70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja Veriviljelyssä Streptococcus pneumoniae (penisilliinille herkkä) Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa märkäinen aivokalvotulehdus

11 2. Esiintyvyys ja aiheuttajat

12 AIKUISEN MENINGIITTIEN VERTAILUA [Kupila ym, Suom Lääkäril 2008;66:75; van de Beek ym, NEJM 2006;354:44] Insidenssi Etiologia selviää Spesifinen hoito Jälkioire VIRUS 8 / (90 % aseptisistä?) 60 % Ei osoitusta tehosta Hyvin harvoin (kuulovaurio) BAKTEERI 4 / (90 % purulenteista?) 80 % aina 5 % (meningic.) 30 % (pneumoc.) (kuulovaurio, kognitiivinen)

13 AIKUISTEN SUOMALAISTEN ASEPTISET MENINGIITIT [Kupila ym, Suom Lääkäril 2006;63:733] [kpl] HSV-2: 20%:lla gentilaalioire 95 peräkkäistä VZV: 60%:lla vyöruusu/vesirokko Nainen Mies 5 0 Entero HSV-2 VZV Punkki HSV-1 Muu

14 SUOMALAISTEN BAKTEERIMENINGIITIT [THL, Tartuntatautirekisteri 2009] [kpl] Pneumo Menigo Listeria HiB

15 SUOMALAISTEN BAKTEERIMENINGIITIT [THL, Tartuntatautirekisteri 2009] [kpl] Staf. spp S. aureus Enteroc. Str. B E. coli Pseudom

16 AKUUTIN MENINGIITIN AIHEUTTAJIA [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MIKROBIT / ELÄIMET Mykobakteerit (M. tuber.) Sienet (Cryptococcus) Amebat (Naegleria, Achantamoeba) Spirokeetat (T. pallidum) Borreliat (B. burgdorferi) Madot (Angiostrogylus) HIV (primaarisyndrooma) Vieruskudosten bakteeriinfektiot ASEPTISET Vaskuliitit (SLE, Wegener) Sarkoidoosi Malignteetit (lymfooma, metastaasit) Lääkket (NSAID, trimetopr.)

17 3. Kliininen kuva

18 AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Kuume Niskajäykkyys Tajunnan muutos Päänsärky Oksentelu Kouristelu Aivohermohalvaus Papillan ödemi Bakteeri 90 % 85 % 50 % % 30 % 15 % 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % 85 % (sikotauti) 15 %? 0 %

19 AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Sharon ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Bakteeri Kuume 90 % Niskajäykkyys PARHAITEN EROTTAVAT 50 % Tajunnan Hyvä yleiskunto muutos 50 %(90 %) Päänsärky Silmien valonarkuus 95 (80 %) Oksentelu Kaksivaiheinen tauti 35 %(30 %) Kouristelu 30 % Aivohermohalvaus 15 % Papillan ödemi 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % 85 % (sikotauti) 15 %? 0 %

20 AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Sharon ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Kuume Niskajäykkyys Tajunnan muutos Päänsärky Oksentelu Kouristelu Aivohermohalvaus Papillan ödemi Bakteeri 90 % 50 % 50 % % 30 % 15 % 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % Vain 35 %:lla kaikki 85 % (sikotauti) 3; jokaisella > 1 15 % [Attia ym, JAMA 1999;282:175]? 0 %

21 K1 AIVO/AIVOKALVO-OIREET JÄ LÖYDÖKSET AKUUTEISSA BAKTEERIMENINGIITEISSÄ [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] HOITOON HAKEUTUESSA Kouristelu 15 % Aivohermo-oire (oftalmoplegia) 15 % Papillan ödema 5 % Hemipareesi 5 % Kernig, Budzinski löydös

22 Dia 21 K1 Kernig: makuulla ja polvi koukussa => säären nosto kokee vastustusta Budzinsky: 1) Niskaa taivutettaessa plvi koukistuu 2) Toisen puolen säären koukistus johtaa toisenkin koukistumiseen KYS;

23 ENDOKARDIITTI JA AIVO-OIRE [Heiro, Heart 2006;92:1457] 326 endokardiittipotilasta TYKS:ssa , kirurgiaan 29%, kuolleisuus 13% 86 (26%) potilaalla keskushermostokomplikaatio

24 ENDOKARDIITTI JA AIVO-OIRE [Heiro, Arch Intern Med 2000;160:2781] [N] % oire / Ennen AB 47% >30 [päivä oireen / antibioottihoidon alusta] Oireen alusta AB:n alusta

25 ENDOKARDIITTI JA TROMBOOSI [Heiro, Heart 2006;92:1457] Keskushermosto-oireen syyt (N=86) Syy Potilaita, N 5 % kaikista Osuus, % Embolia ja aivoinfarkti TIA Meningiitti Toksinen enkefalopatia Päänsärky Aivoverenvuoto YHTEENSÄ

26 4. Laboratoriodiagnostiikka - epäspesifinen

27 BAKTEERIMENINGIITTI AIKUISELLA [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549; Hoang ym. NEJM 2007;357:2431] NORMAALI LIKVORI Paine 6-18 cm H 2 O Gluk 2,5-5,4 mmol/l Prot mg/l Gluk Li/Se >0,6 Leuk < 5 x 10 6 /l MENINGIITTI- LIKVORI (mediaani) Paine 36 cm H 2 O Gluk 1,5 mmol/l Prot mg/l Gluc Li/Se 0,19 Leuk < x 10 6 /l Aivohermohalvaus 10 %, papillan ödemi 8 %, hemipareesi 6 %, kouristus 8 %, Glasgow kooma-asteikko: mediaani 12

28 PARHAIMMAT BAKTEERI VS. VIRUS - EROTTELIJAT [Straus ym, JAMA 2006;296:212] Aikuiset, 15 tutkimusta LIKVORI Laktaatti >3,5 mmol/l Gluk Li/Seerumi 0,4 Leuk 500 x 10 6 /l NORMAALI LIKVORI Paine 6-18 cm H 2 O Gluk 2,5-5,4 mmol/l Prot mg/l Gluk Li/Se >0,6 Leuk < 5 x 10 6 /l

29 PLEOSYTOOSI ASEPTISESSÄ MENINGIITISSÄ [Feigin ym, NEJM 1971;276:571] Mediaanit Aika oireiden Li-Leuk PMN alusta (x10 6 /l) (osuus) 1,7 vrk % 2,2 vrk %

30 Peltola & Valtonen, Kirjassa: Infektiosairaudet, 2003 Bakteeri Virus CRP sairaalaan tullessa

31 4. Laboratoriodiagnostiikka - spesifinen

32 TUTKIMUSTEN HERKKYYS BAKTEERIMENINGIITISSÄ [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Bakteerivärjäys % (spes. 97%) Lateksi-Ag-testit % Bakteeri PCR % Bakteeri-viljely % Pneumokokki 90 % Menigokokki 86 % Haemophilus B 75 % Gram-negat. sauvat 50 % Listeria <50%

33 MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI, TAYS 2009 Koodi Lyhenne Li-BaktVi Li-Prot Li-Gluk Li-Laktaat Li-Solut Li-Vara Sisältö Sisältää värjäyksen Proteiinin määrä Glukoosin määrä Laktaatin pitoisuus Leukosyytit, pyydettäessä diffi Varaputki, 2 ml

34 MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI, TAYS 2009

35 MITÄ LIKVORISTA PCR-TESTILLÄ 2009? Yleisbakteerit (konservoitu alue) Mykobakteerit Enterovirukset HSV, VZV HHV 6 (exanthema subitum, roseola infantum) CMV, EBV, HIV Borrelia Toksoplasma Polyomavirukset

36 MUUT KUIN LIKVORITUTKIMUKSET MENINGIITTIÄ EPÄILTÄESSÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Veriviljey x 2 (heti molemmat eri käsistä, ennen antibioottia, kuumetilanne ei vaikuta) TVK, elektrolyytit (Na+ / SIADH), Krea, hyytymisstatus CRP PLV ja virtsan viljey (etenkin vanhuksilla) virtsan pneumokokki-ag Keuhkoröntgen, sivuonteloiden MRI

37 5. Miten ja milloin lumbaalipunktio?

38 OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Päänsäryn vähenemä Atraumaattinen neula 12,3 % ns Mandriinin takaisinasetus 11,3 % p<.05 Välitön liikkuminen 2,9 % ns Trombosytopenia (ad < 10 x 10 9 /l) ei ole este lumbaalipunktiolle (ilman verihiutaleantoakin)!

39 OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Päänsäryn vähenemä Atraumaattinen neula 12,3 % ns Mandriinin takaisinasetus 11,3 % p<.05 Välitön liikkuminen 2,9 % ns Trombosytopenia (ad < 10 x 10 9 /l) ei ole este Pieni, 22 G => päänsärky 4% vs. 36% lumbaalipunktiolle (ilman verihiutaleantoakin)! [van Crevel ym, J Neurol 2002;249:129]

40 OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Piwinski, JAMA 2007;297:810] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Ei näyttöä Selitä potilaalle Ei esi-tt-kuvaa Makuuasento Ihon puhdistus Puudutus Maski ja hanskat Jos ei onnistu Paineen mittaus Likvorin ulkonäkö Suositettu tominta Kerro mm. 10% päänsärkyriski Ellei eirtyistä syytä Polvet koukussa, L4-5 väli Desinfioi, pyöritä keskeltä ulos Kyllä Kyllä, steriilit 1 yritiys alempaa => uusi tekijä Tee aina Kirjaa aina

41 LUMBAALIPUNKITO JA AIVOJEN HERNIAATIO? [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; van de Beeck NEJM 2004;351:1849] Herniaation riski bakteerimeningiitissä Jos papillan ödema 1,2 % Kaikki 0,1 % (?) [van Crevel ym, J Neurol 2002;249:129] TT normaali kolmaosalla, joille herniaatio Kokemus lapsista TT ennen lumbaalipunktiota vain erityisin syin

42 MILLOIN TT ON TARPEEN EPÄILTÄESSÄ MENINGIITTIÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pään vamma Voimakkaasti immuunipuutteinen Kouristellut 0 7 pv edeltäen Selkeä tajunnan aleneminen (GCS <12) Fokaalinen neuropatologia (ei oftalmoplegia) Näkökenttäpuutos Tiedossa oleva aivojen tuumori/pesäke

43 MILLOIN TT ON TARPEEN EPÄILTÄESSÄ MENINGIITTIÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pään vamma Voimakkaasti immuunipuutteinen Kouristellut 0 7 pv edeltäen Selkeä tajunnan aleneminen (GCS <12) Fokaalinen neuropatologia (ei oftalmoplegia) Näkökenttäpuutos Noin 30 % niistä, joilta Tiedossa oleva aivojen tuumori/pesäke likvoria meningiitin epäilyn takia?

44 Allan R Tunkel. Kirjassa: Mandell, Douglas, and Bennett: ed. 2005, p Physicians should have a low threshold for lumbar puncture in patients with high risk of bacterial meningitis, given the serious nature of the disease Altered or changed mental status should not be ascribed to other causes until bacterial meningitis has been excluded by CSF examination

45 5. Hoito - antibiootti

46 MIKROBIHOIDON PERUSTEITA Penetraatio likvoriin: pieni molekyyli, rasvaliukoinen, ei-proteiiniin sitoutunut, ei-ionisoituva matalassa ph:ssa PEN likvorissa vain 1 % seerumkonsentraatiosta Vankomysiinillä huono penetraatio Aminoglykosidi inaktivoituu matalassa ph:ssa Bakterisidinen, koska infektio on huonon immuniteetin alueella Betalaktaameilla tavoite x MIC! Time-above MIC/MBC -lääkkeillä tiheä annostelu Betalaktaameilla

47 [FiRe / KTL 2008]

48 AKUUTIN MENINGIITIN HOITO ENSISIJAINEN VAIHTOEHTO Ei etiologiaa tai pneumokokki tai menigokokki Listeria Staphylococcus aureus G-penisilliini 4 M x 6 (meningikokki 2 g x 6) G-penisilliini tai ampisilliini 2 g x 6 (+/- aminoglykosidi) Kloksasilliini 2 g x 6 + rifampisiini 0,6 g x 1 Keftriaksoni 2 g x 2 (meningokokki 2 g x 1) Sufa-trimetopriini (suuri annos) Meropeneemi 1 g x 4 Keftriaksoni 2 g x 2 + rifampisiini 0,6 g x 1 Herspes simplex tai varicella-zoster - virus Ei hyötyä? Asikloviiri 10 mg/kg x 3 (tunnin infusio) jos primaari-infektio

49 MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MUUT INFEKTIOT Resistentti pneumokokki Gram-negatiiviset sauvat (E. coli, Klebsiella ) Pseudomonas aeruginosa Koag. negat. stafylokokit Enterokokki Salmonella MIKROBILÄÄKE PEN-R: CTR + VAN KEF-R: VAN + levofl. + RIF Keftriaksoni (vastasynt.: CTA) Keftatsidiimi (± levofloksas.) Vankomysiini ± RIF Ampisilliini + aminoglykosidi Keftriaksoni / kefotaksiimi

50 MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MUUT INFEKTIOT Mykobakteerit (M. tuber.) Sienet (Cryptococcus) Amebat (Naegleria, Achantamoeba) Spirokeetat (T. pallidum) Borreliat (B. burgdorferi) Madot (Angiostrogylus) HIV (primaarisyndrooma) Vieruskudosten bakteeriinfektiot MIKROBILÄÄKE INH + RIF + PZE (±EMB) Amfo B + flusytosiini Amfo B + RIF ± DOX (?) (14 21 pv) G-penisilliini / CTR Keftriaksoni Ei tehokasta, albendatsoli? HIV-kolmoishoito (HAART) Aiheuttajan mukaan: sinukset pneumokokki, muut S. aureus

51 MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] INFEKTIO Meningokokki Haemophilus Pneumokokki Staphyloccus aureus B-ryhmän streptokokki Gramnegatiivinen sauva Listeria Treponema Borrelia Tuberkuloosi HOITOAIKA 4 7 pv 7 pv pv pv pv 21 pv 21 pv pv 21 pv 12 kk

52 AIKAISEN JA OIKEAN ANTIBIOOTIN ASEMA Surviving Sepsis guidelines, Dellinger, Crit Care Med 2004;32:858 Jos teholle => viive max. 1h Jos osastolle => viive max. 3h Joint Commission for the Accreditation of Hospitals, Oct 22, 2007 Pneumonia => viive max 4 h Laatumittari, julkinen raportointi

53 [QMJ 2005;98:291] Retrospektiivinen, 123 aikuista

54 Mandell, Douglas, and Bennett: ed. 2005, p. 1100

55 BAKTEERIMEINGIITIN ENNUSTE [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] TAPPAVUUS Menigoc. 7 % Pneumoc. 20 % Listeria 25 % Gram-negat./ Staf.aureus 50% Gr.-B Str. 15 % H. Infl. B 3 % KUOLEVUUS Lapset 7 % Aikuiset 25 % Vanhukset 50 % KUOLINRISKI Tajunta, aivopaine, kouristus 24 h sisään, Ikä>50v, hoidon viive, trombosytopenia, posit. veriviljely, vähän CSF-soluja

56 5. Hoito muut keinot

57 AIVOPAINEEN HOITO [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Deksametasoni (ei pentoksifylliini tai talidomidi) Painemonitorointi (reagoi kun yli 15 mmh 2 O) Yläruumiin kohoasento 30 astetta Hyperventilaatio (P a CO mmhg) (aivojen vasokonstriktio => voi pahentaa iskemiaa) Diureetit (ei osoitusta hyödystä) Mannitoli / glyseroli (ei osoitusta hyödystä) Barbituraatit (fenobarbitaali, iso annos) (vähentää metaboliaa)

58 KORTIKOSTEROIDEJA? 19 tutkimusta vuosina Meta-analyysi [McIntyre ym, JAMA 1997;278:925] Deksametasoni 0,15 mg/kg x 4 x 2 4 yhtäaikaa antibiootin kanssa Lasten HiB meningiitti Lasten pneumokokkimeningiitti (ehkä) Varmimmin kuulovaurioiden esto lapsilla Aikuisilla joilla pneumkokki (kuoleman esto) Cave: Pen-R pneumokokki (matalat VAN kons.)

59 Randomoitu, 301 aikuispotilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Suolistovuoto 2/157 5/144 * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <

60 Randomoitu, 301 aikuispotilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei etiologiaa 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144 * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <

61 KORTIKOSTEROIDI JA AIKUISEN BAKTEERIMENINGIITTI [Nguyen, NEJM 2007;357:2431; Scarborough, NEJM 2007;357:2441 Kuolleisuus pneumokokkimeningiittiin DEX LUME Vietnam (n = 55) 0 % 19 % [Nguyen, NEJM 2007;357:2431] Malawi (n= 275) 53 % 50 % [Scarborough, NEJM 2007;357:2441]

62 KORTIKOSTEROIDI JA AIKUISEN BAKTEERIMENINGIITTI [Nguyen, NEJM 2007;357:2431; Scarborough, NEJM 2007;357:2441 Kuolleisuus pneumokokkimeningiittiin 0,7 % HIV+ DEX LUME Vietnam (n = 55) 0 % 19 % [Nguyen, NEJM 2007;357:2431] Malawi (n= 275) 53 % 50 % [Scarborough, NEJM 2007;357:2441] 90 % HIV+

63 DEKSAMETASONIN VAARAT [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Jos septinen sokki, voi olla haitallinen (mieluumin hydrokortisoni 50 mg x 4 ja pitempi aika) Immuunipuutteisilla voi olla haitallinen (esim. HIV-infektiossa?) Pienentää likvorin antibioottipitoisuuksia (erityisesti vankomysiinin) Voi heikentää tehoa, jos resistentti bakteeri (KEF I/R pneumokokki, MRSA) Ei osoitettua tehoa muissa kuin penumokokki-infektioissa (erityisesti meningokokkimeningiitissä)

64 MENINGIITIN TEHOHOIDOSTA [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Septinen sokki Hydrokefalus Hengitysvaje Hydrkortisoni Ventrikulostomia Aikainen ventilaattori (AOS>90%) Verenpaine Dopamiini (MAP ) Nestetasapaino Normovolemia, albumiini, Hyponatremian korjaaminen? Ulkusprofylaksi Protonipumpun estäjät Tromboosiprofy Pienimolekulaarinen hepariini Verensokeri Normoglykemia (insuliini-infuusio) Ruumiinlämpö Pidä alle 40 o C

65 6. Ehkäisy

66 ANTIBIOOTTIEHKÄISY [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pneumokokki => ei ehkäisyä Hemophilus B: < 4 vuotiaille rifampisiini Meningokokki (30% taudeista 3 vrk sisään) Ruokakunta, suutelu: riski noin 1 : 500 Suora sylkialtistus: suusta-suuhun elvytys, hengitysteiden imeminen tai intubointi ilmanhengityssuojainta Rifampisiini 10 mg / kg x 2 x 2; Sipro/levofloksasiini 500 kerta-annos, Keftriaksoni mg x 1 I.M.

67 7. Epilogi

68 DIAGNOSTIIKAN JA HOIDON TOTEUTUMINEN KUUME Terveyskeskus Nainen, 16 v Likvori Oikea hoito KUUME Sairaala Mies, 70 v Kuolema Likvori Oikea hoito [tuntia] 72

69 DIAGNOSTIIKAN JA HOIDON TOTEUTUMINEN KUUME Terveyskeskus Nainen, 16 v Likvori Oikea hoito KUUME Sairaala Mies, 70 v AIVOJEN TT Kuolema Likvori Oikea hoito [tuntia] 72

70

71

72

73 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS, 2008) KNS Propioni Entroc. Strep. S.aureus Pneumo Meningo Listeria 5 muuta

74 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS) [kpl] Pneumo Meningo Listeria S. aureus

75 BAKTEERIMENINGIITTI DEKSAMETASONIA AIKUISELLE? [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549] Estää laspasilla kuulovaurioita (2 tutk., HiB) Randomoitu, 301 potilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144* * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <

76 BAKTEERIMENINGIITTI DEKSAMETASONIA AIKUISELLE? [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549] Estää laspasilla kuulovaurioita (2 tutk., HiB) Randomoitu, 301 potilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144* * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <

77 KEMOPROFYLAKSI Menigokokki: ruokakunnan riski 500- kertaine?, sekund tapaus yleensä 5 pv sisään; ewi enää 14 pv indeksin oireiden alusta; RIF 600 x 2 x 2, CTR 250 mg x 1; SIP/LEV 500 x 1 x 1, AZI 500 x 1 x 1 Pneumo: ei; HiB: RIF Str B: anogenital screend vi => IV AMP intrapartum jos premature synnytys, kalvojen puhk

78

79 DIAGNOSTISTEN TESITEN KÄYTTÖ KESKUSHERMOSTON VIRUS INFEKTIOISSA [Kupila ym, SLL 2008;63:733] % Likvorin PCR 43 % Virusviljely 12 % Seerumilikvori suhde 8 %

80 MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI 2, TAYS 2009 Koodi Lyhenne Li-BaktAg BaktNhO Sisältö Meninigkokki, pneumokokki, Str. agalactiae, Haemophilus yleisbakteeri-pcr S-BorrAb Li-BorrAb BorrNhO Li-TbEVi TbNhO B-TbIFNg Ly-TbSpot Borrelia-infektio Tuberkuloosi 10 ml likvoria, toistetut näytteet! Myös adeniinideaminaasi

81 MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI 3, TAYS 2009 Koodi Enterovirus 4392 Resp.virukset 3394 Herpes simplex 4404 Varicella-Zoster 1781 Puutiaisenkef / 3756 Lyhenne Li-EVirNhO Li-VirAb Li-HSVNhO Li-VZVNhO L/S-TbEAb Sisältö Tehdään kerran viikossa InflA/B, Parainf1, RSV, adeno, mukopl.,morb.,hsv, CMV, VZV, enterovirus HSV 1 ja 2, tehdään joka päivä Myös virusviljely ja vasta-aineet Myös vasta-aineet Likvori-seerumi vastaainesuhde

82 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS, 2008) KNS 13 / 76 = 22 % Propioni Entroc. Strep. S.aureus Pneumo Meningo Listeria 5 muuta

83 ANTIBIOOTTIVIIVE JA BAKTEERIMENINGIITIN TULOS [Miner ym, J Emerg Med 2001;21:387] Yhdysvallat, 1 sairaala, retrospektiivinen 171 purulenttia meningiittiä Pc 41 %, Mc 16 %, S.aureus 14 % Viive (h) Kuolema Ensiavussa 1 ± 0,2 7,9 % Osastolla 6 ± 9 29,0 %