JIK KY Kotihoidon prosessi, sisältö ja kriteerit

Transkriptio

1 alkaen. JIK KY Kotihoidon prosessi, sisältö ja kriteerit Koonnut: ENSIO-PROJEKTI, Ensiote ikääntymiseen, avopalveluohjaaja Reetta Kananoja Työryhmä JIK ky:n hoivan henkilöstöstä Käyttäjäneuvosto 2015 JIK ky Hyvinvointipalvelujen johtoryhmä JIK ky Johtokunta

2 Sisällys Sisällys JIK-PERUSPALVELULIIKELAITOSKUNTAYHTYMÄN HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN VISIO, ARVOT, TOIMINNAN KESKEISET PERIAATTEET JIK-PERUSPALVELULIIKELAITOSKUNTAYHTYMÄN HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN VISIO HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN ARVOT JA TOIMINNAN KESKEISET PERIAATTEET KOTIHOIDON TOIMINTA-AJATUS JIK KY:N KOTIHOIDON ASIAKKUUDEN PROSESSI Hakeminen ja palvelutarpeen arviointi Kotihoidon asiakkuuden kriteerit Kotihoidon palvelu- ja maksupäätösprosessi Kotihoidon asiakkuuden alkaminen Asiakkaan koti kotihoidon hoitoympäristönä Kotihoidon keskeytyminen Kotihoidon päättyminen Hakeminen asumispalveluun Saattohoito kotihoidossa Äkillinen kuolema KOTIHOIDON MUODOT Kotihoidon arviointijakso Kotiutustiimin hoitojakso Tilapäinen kotihoito Säännöllinen kotihoito ja sen muodot Asiakasmaksut eri kotihoidon muodoissa Kotihoidon palveluseteli Ilta ja viikonloppuhoidon kriteerit Tehtävät, jotka vaativat tiettyä kotihoidon toteuttamisen ajankohtaa Tehtävät, jotka voidaan toteuttaa ajankohdasta riippumatta KOTIHOIDON TOTEUTUKSEN PERIAATTEET Hoito - ja palvelusuunnitelma Liikkumis- ja/tai toimintakykysuunnitelma Kotihoidon tiivistelmän KHTIIV ylläpito Vastuuhoitajan tehtävät KOTIHOIDON PALVELUKUVAUKSET Hoito- ja palvelusuunnitelman ja palvelutarpeen jatkuva arviointi ja seuranta Asiakkaan omatoimisuuteen kannustaminen, toimintakykyä tukeva ja edistävä toimintatapa Sosiaalinen ja psyykkinen tukeminen Terveydentilan seuranta ja sairaanhoidolliset toimenpiteet

3 6.5 Lääkehoidon toteutus Ravitsemus ja nestetasapaino Henkilökohtaisen hygienian hoito Vaatetus Kirjaaminen Asunnon siisteydestä huolehtiminen Vaatehuolto Ulkoilu ja saattoapu Asioinnit, raha-asioista sekä taloudellisista etuuksista huolehtiminen Yhteistyö omaisten ja muiden hoitoon ja hoivaan liittyvien yhteistyötahojen kanssa Tietosuoja ja asiakirjahallinta Muut kotihoidon huolehtimat tehtävät Kotihoidon tehtäviin ei kuulu KOTIHOIDON SISÄLLÖN ARVIOINTI KOTIHOITOON LIITTYVIEN TUKIPALVELUIDEN SISÄLTÖ JA KRITEERIT Tukipalveluiden hakeminen JIK ky:n tuottamien tukipalveluiden sisältö ja kriteerit Ateriapalveluiden kriteerit Päivätoiminta Kuljetuspalvelut Kauppapalvelut Kylvetyspalvelut Pyykkipalvelut Hoitotarvikejakelu Koneellinen lääkkeiden annosjakelu Omaishoidontuki Muut yksityiset tukipalvelut Turvapalvelut Siivouspalvelut Muut yksityiset tukipalvelut Yksityisten sosiaalipalveluiden arvonlisäverottomuus VIITTAUKSET Keskeiset toimintaa ohjaavat lait Keskeiset toimintaa ohjaavat suositukset ja ohjeistukset

4 1. JIK-PERUSPALVELULIIKELAITOSKUNTAYHTYMÄN HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN VISIO, ARVOT, TOIMINNAN KESKEISET PERIAATTEET 1.1. JIK-PERUSPALVELULIIKELAITOSKUNTAYHTYMÄN HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN VISIO Arjen turvallisuus ja ammattitaitoiset, monimuotoiset palvelut oikea-aikaisesti ja oikein kohdennettuina 1.2. HOIVAPALVELUIDEN VASTUUALUEEN ARVOT JA TOIMINNAN KESKEISET PERIAATTEET OMATOIMISUUS: Asiakkaan omatoimisuuden tukeminen ja kunnioittaminen, asiakkaan omat voimavarat käyttöön ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS JA YKSILÖLLISYYS: Asiakkaan yksilöllisyyden ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen. Kunnioitetaan asiakkaan omia arvoja, tapoja ja kotia. Tarjotaan hoitosuunnitelmassa yhteisesti sovittuja palveluita asiakkaan tarpeisiin ja omiin voimavaroihin suhteutettuna YHDENVERTAISUUS: Asiakkaan kohteleminen yhdenvertaisina AMMATILLISUUS: Asiakkaan kohtaaminen ammatillisesti ja empaattisesti. Yhteisesti sovittujen hoitolinjojen noudattaminen persoonallisella työotteella TALOUDELLISUUS: Työmenetelmien suunnittelu siten, että taloudellisuusnäkökulma on otettu huomioon YHTEISTYÖ: Oman vastuualueen eri toimijoiden ja ulkopuolisten yhteistyötahojen kanssa tehtävässä yhteistyössä ollaan aktiivisia ja yhteistyötä toteutetaan myönteisessä hengessä 4

5 2. KOTIHOIDON TOIMINTA-AJATUS Kotihoidon toiminnan tarkoituksena on tuottaa laadukkaita ja asiakaslähtöisiä kotihoitopalveluita kotihoidon kriteerit täyttäville asiakkaille. Kotihoidon tavoitteena on tukea asiakkaiden kotona asumista mahdollisimman pitkään. Kotihoidon palvelut perustuvat palvelutarpeen arviointiin, jonka pohjalta laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Kotihoidon henkilökunta ja lähipiiri toteuttavat kotihoitoa toimintakykyä tukevalla ja vahvistavalla työllä siten, että asiakas käyttää voimavarojaan ja häntä tuetaan omatoimiseen selviytymiseen. 3. JIK KY:N KOTIHOIDON ASIAKKUUDEN PROSESSI 3.1 Hakeminen ja palvelutarpeen arviointi Palveluntarpeiden selvittämisen yhteydessä on arvioitava iäkkään henkilön toimintakyky monipuolisesti ja luotettavia arviointivälineitä käyttäen. Toimintakykyä arvioitaessa on selvitettävä, miltä osin iäkäs henkilö pystyy suoriutumaan tavanomaisista elämän toiminnoista asuin- ja toimintaympäristössään, ja missä asioissa hän tarvitsee tukea ja apua. Arvioinnissa on otettava huomioon iäkkään henkilön fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky sekä hänen ympäristönsä esteettömyyteen, asumisensa turvallisuuteen ja lähipalvelujensa saatavuuteen liittyvät tekijät. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista15 ) Asiakas tai hänen läheisensä hakee kotihoitoa/ palveluseteliä ottamalla yhteyttä avopalveluohjaajaan puhelimitse, sähköisesti tai JIK- palveluhakemuksen välityksellä Aloite asiakkaaksi ottamisesta voi tulla asiakkaalta itseltään, suostumuksella hänen läheiseltään, häntä hoitavalta taholta, sosiaalitoimen tai muun viranomaisen edustajalta, avopalveluohjaajalta, SAS-työryhmän jäseniltä tai joltakin muulta taholta. Asiakkuuteen voi johtaa vanhuspalvelulain mukainen ilmoitus iäkkään henkilön palvelutarpeesta. Jokaisella 75 vuotta täyttäneellä tai Kelan ylintä hoitotukea saavalla on oikeus palvelutarpeen arviointiin seitsemän arkipäivän kuluessa. Kiireellisissä tapauksissa tarve on arvioitava viipymättä. Palvelutarpeen arvioinnin perustana on aina kotikäynti. Jos palvelutarve arvioidaan osastohoidossa tai toisessa hoitolaitoksessa ja kotihoito aloitetaan, palvelutarvetta arvioidaan jatkuvasti kotikäyntien yhteydessä. Palvelutarve voidaan arvioida myös päivätoiminnassa. Kotihoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Palveluntarpeen arvioinnissa käytetään yksilöllisen haastattelun apuna JIKhoitoisuuden arviointilomaketta, MMSE- testiä, vanhusten depressioseulaa (GDS- 15) ja/tai muita luotettavia arviointimenetelmiä. Arvioinnissa otetaan huomioon omaisen/lähipiirin, yksityisen palveluntuottajan tai vapaaehtoistahon hoitoon osallistumismahdollisuudet. Asiakkuuden tarpeen ollessa välttämätön, mutta asiakas ei ota vastaan palveluita, tieto kirjataan Efficaan. Selvitetään edunvalvonnan mahdollisuudet edustaa asiakkaan oikeuksia. Selvitetään tahdonvastaisen hoidon kriteerit yhteistyössä lääkärin kanssa. Palvelujen arvioinnin ja järjestämisen lähtökohtana on asiakkaan tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu. 5

6 3.2. Kotihoidon asiakkuuden kriteerit Kotihoidon asiakkuus edellyttää, että Asiakkaan fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja/tai sosiaalinen toimintakyky on selkeästi alentunut sekä selviytyminen itsenäisesti tai läheisten avulla säännöllisistä, päivittäisistä perustoiminnoista on selkeästi vaikeutunut Päivittäisiä perustoimintoja ovat mm. ruokaileminen, riisuuntuminen/ pukeutuminen, wc- käynnit, peseytyminen, muu perushoito sekä lääkehoidon toteutus Kokonaistilanne huomioiden ja/tai hoitoisuudenarviointipisteet ovat väh.1,8. Asiakas tarvitsee sairauksiensa tai alentuneen toimintakykynsä vuoksi perus-/ sairaanhoitoa eikä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveyspalveluita itsenäisesti, omaisten tai vapaaehtoistahon avustamana. Asiakas ei selviydy arkielämän toiminnoista itsenäisesti, omaisten, läheisten tai tukipalveluiden tuella. Hoivan, huolenpidon ja/tai sairaanhoidon tarpeen tulee olla toistuvaa, päivittäistä tai useita kertoja viikossa tapahtuvaa. Lähtökohtana on, että asiakkaan hoito ja huolenpito vaatii sosiaali- ja/tai terveydenhuollon henkilöstön ammattiosaamista. Asiakas on kirjoilla JIK ky:n alueen kunnissa tai asiakkaalla on maksusitoumus omasta kotikunnastaan terveydenhuoltolain 25 tai sosiaalihuoltolain :n edellyttämiin palveluihin tai muihin erikseen harkittaviin palveluihin. Asiakas voi valita joko kunnallisen kotihoidon tai määrärahan puitteissa kotihoidon palvelusetelin. Omaisten ja muiden palvelujärjestelmien auttamiskeinot on selvitetty. Asiakas on kotona hoidettavissa (huomioon ottaen turvallisuus, inhimillisyys ja itsemääräämisoikeus). Asiakasta voidaan pääsääntöisesti hoitaa yhden hoitajan avustamana Omaishoidon toteuttamisen mahdollistamiseksi tarvitaan kotihoitopalveluita Asiakkuus huomioidaan tällöin omaishoidon palvelu- ja hoitosuunnitelmassa ja se voi vaikuttaa omaishoitajan palkkioon. Kotihoito ei sijaista omaishoitajan lakisääteisiä vapaapäiviä. Kotihoidolla voidaan täydentää vammaispalvelulain mukaisen asiakkaan hoitoa, hoivaa tai huolenpitoa, mutta siitä on sovittava vammaisen henkilön hoito- ja palvelusuunnitelmaa laadittaessa yhteistyössä kaikkien ao. tahojen kanssa. Vammaispalvelulain mukaiset palvelut ovat ensisijaisia palvelumuotoja. Kotihoito voi sijaistaa henkilökohtaista avustamista vain tilanteissa, jolloin muuta apua ei ole käytettävissä hyvin akuuteissa ja lyhytaikaisissa tilanteissa. 3.3 Kotihoidon palvelu- ja maksupäätösprosessi Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen 3 :n perusteella jatkuvasti ja säännöllisesti annetusta kotisairaanhoidosta ja sosiaalihuoltoasetuksen (607/83) 9 :n1 momentin 1 kohdassa tarkoitetusta kotipalvelusta voidaan periä palvelun laadun ja määrän, palvelun käyttäjän maksukyvyn sekä perheen koon mukaan määräytyvä kohtuullinen kuukausimaksu. ( /1648). Säännöllisen kotihoidon piirissä olevalle asiakkaalle ko. JIK -kunnan avopalveluohjaaja tekee viranhaltijapäätöksen, josta selviää asiakkaalle myönnetty palvelu, sen määrä/ kuukausi sekä asiakkaalta perittävä maksu. Päätös pohjautuu asiakkaan kanssa yhdessä tehtyyn hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Asiakkaalla on mahdollisuus tehdä päätöksestä oikaisuvaatimus JIK ky: n yksilöjaostolle ollessaan siihen tyytymätön. Säännöllisen kotihoidon maksu pohjautuu asiakkaan bruttotuloihin, jotka on selvitettävä kotihoidon avopalveluohjaajalle säännöllisen kotihoidon aloittamista seuraavan kuukauden aikana. 6

7 Mikäli asiakas ei suostu tulotietojen luovuttamiseen, asiaa hoitavalla viranomaisella on kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain mukainen oikeus tulojen selvittämiseen muulta taholta (14 a ). Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista velvoittaa maksun alentamiseen tai poistamiseen mikäli asiakkaan toimeentulo tästä vaarantuu. Asia selvitetään toimeentulotuki- ohjeistuksen mukaisesti. Palvelusta perittävä maksu saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Asiakkaan valitessa kotihoidon palvelusetelin sen myöntämisen edellytyksenä on, että talousarviossa on jäljellä määrärahoja palvelusetelillä järjestettävään kotihoitoon. Kotihoidon palveluseteli on henkilökohtainen, sitä ei voi käyttää muuhun kuin myöntämispäätöksessä määriteltyyn tarkoitukseen. Palvelusetelipäätöksestä on käytävä ilmi asiakkaalle myönnetyn palvelun arvo euroina, vuorokausina, laatu, määrä sekä voimassaoloaika sekä yleiset palveluseteliehdot. 3.4 Kotihoidon asiakkuuden alkaminen Asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa käydään tulohaastattelu, jossa selvitetään tärkeimmät perus-, elämänhistoria-, ym. tiedot sekä tarkistetaan tärkeimmät terveydentilaan ja sosiaaliseen elämään vaikuttavat seikat. Asiakasta informoidaan Effica- potilastietojärjestelmän käytöstä (EP- Potti, Kantaarkisto), pyydetään suostumus tietojen käytöstä ja luovuttamisesta. Kirjataan sovitut perusasiat Efficaan (esim. PER-lehti, KHTIIV, HOITOS hoito- ja palvelusuunnitelma) Asiakasta informoidaan maksujen määräytymisestä, haettavista Kelan avustuksista sekä sovitaan niiden hakemisesta. Asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa sovitaan lähin omainen, joka ensisijaisesti vastaa annettavan informaation eteenpäin viemisestä muille lähiomaisille. Asiakas ja hänen omaisensa perehdytetään kotihoidon tärkeimpiin käytänteisiin mm. näiden kriteerien avulla. Asiakkaalle nimetään vastuuhoitaja. Vastuuhoitajan, asiakkaan ja hänen omaisensa kanssa sovitaan pidettävästä hoitoja palvelusuunnitelman teon ajankohdasta (viimeistään1-2 kk:n aikana säännöllisen kotihoidon alkamisesta). 3.5 Asiakkaan koti kotihoidon hoitoympäristönä Asuinolosuhteiden tulee vastata asiakkaan tarpeita ja tukea kotona selviytymistä ja turvallisuutta. Asiakas on valmis täydentämään asuntonsa perusvarustusta hoidontarpeen niin vaatiessa mm. tarvittavat siivousvälineet, lisälämmitin, kodinkoneet ja laitteet, hankintojen kohtuullisuus huomioiden. Asiakasta tuetaan mm. hakemaan kodin muutostöihin suunnattuja palveluita ja tarpeellisia apuvälineitä. Asiakkaan tulee suostua käyttämään hoidon kannalta olennaisia apuvälineitä. Apuvälineiden käytöllä taataan kotona hoidettavuus ja asiakkaan sekä työntekijän turvallisuus hoitotilanteissa. Apuvälinetarpeen arvioinnissa tehdään yhteistyötä fysioterapian kanssa. Kaikki asiakkaan kotona olevat, hoitajien käyttämät/ tarvitsemat työvälineet tulee olla käyttökunnossa ja turvallisuusseikat huomioitu. Vialliset sähkölaitteet tulee korjauttaa tai poistaa käytöstä viipymättä. Korjauttamisesta vastaa asiakas tai hänen edustajansa. 7

8 Tupakoivaa asiakasta velvoitetaan olemaan polttamatta työntekijän läsnä ollessa. Kotieläimet ja lemmikit tulee siirtää pois hoitotilanteesta pyydettäessä. Työntekijän on jätettävä käynti suorittamatta, jos tilanne asiakkaan luona on työntekijän turvallisuutta uhkaava. Uhkaavasta kotitilanteesta on ilmoitettava hätäkeskukseen ja tiedot kirjataan tarkasti asiakastietoihin. Kotihoidossa kunnioitetaan ja huomioidaan asumiseen liittyviä perusoikeuksia (Perustuslaki (731/1999) 9, 10 ja 19 ) 3.6 Kotihoidon keskeytyminen Kotona annettavan palvelun maksu peritään myös käyttäjästä johtuvan tilapäisen keskeytyksen ajalta. Jos hoito- ja palvelusuunnitelmassa suunnitellut kotihoidon käynnit keskeytyvät kokonaisilta vuorokausilta ennalta sovitusti, myös maksu keskeytyy näiltä vuorokausilta (esim. jos läheiset hoitavat). Jos palvelu keskeytyy kunnasta johtuvasta syystä tai asiakas on sairaala- tai laitoshoidossa, intervallissa tehostetussa asumispalvelussa tai kuntoutuksessa, ei maksua peritä tältä ajalta. Jos palvelu on keskeytyksissä koko kuukauden, ei maksua peritä lainkaan. Keskeytys merkitään Effica - tietojärjestelmään (kotihoidon palvelujakso). 3.7 Kotihoidon päättyminen Kotihoidon palvelut voidaan harkita lopetettavaksi, jos Asiakas ei halua tai toistuvasti ei ota vastaan palveluja, vaikka ymmärtää hoidontarpeen merkityksen. Mikäli asiakkaan ja omaisten tarpeissa tai palveluvaatimuksissa on ristiriitaisuutta, noudatetaan ensisijaisesti asiakkaan toivetta. Asiakkaan tai hänen lähipiirinsä uhkaava käyttäytyminen tai henkinen painostus estää kotihoidon antamista. Hoitokäynnillä voimakkaasti päihteiden vaikutuksen alaisena olevalta asiakkaalta tarkistetaan yleistila ja tehdään välttämättömät hoitotoimenpiteet. Tilanteen toistuessa neuvotellaan asiakkaan, hänen läheistensä sekä kotihoidon lääkärin kanssa jatkohoidosta. Välttämättömien kotikäyntien turvaamiseksi voidaan käyttää turvapalvelun apua, jonka kustannukset on asiakkaan maksettava. Ellei asiakkaan (tai hänen lähipiirinsä) häiritsevää ja uhkaavaa päihteiden käyttöä saada hallintaan, täytyy kotihoito keskeyttää tai lopettaa. Tässä vaiheessa selvitetään jatkohoitovaihtoehdot. Asiakkaan tilanne kirjataan Efficaan sos -lehdelle. Asiakas ei suostu yhteistyöhön hoidon toteuttamiseksi hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Kotihoidon työntekijöiden koskemattomuutta ei voida turvata. Asiakkaan kotiympäristö todetaan hoitavalle henkilökunnalle fyysisiltä, psyykkisiltä ja/tai sosiaalisilta olosuhteiltaan vaaralliseksi. Jos kotihoito on mahdollista toteuttaa muualla, niitä voidaan sopia esim. kotihoitotoimistoon (lääkejaot, kylvetysapu jne). Asiakas ei ole kotona hoidettavissa kotihoidon turvin, jolloin hänet ohjataan muiden palveluiden piiriin. Jos kotihoitopalvelu päättyy muusta syystä kuin asiakkaan palvelutarpeen loppumisesta, tekee ko. alueen avopalveluohjaaja kotihoitopalvelun lopettamisesta kirjallisen oikaisuvaatimuskelpoisen viranhaltijapäätöksen. Ennen palvelujen lopettamista asiakasta tai hänen laillista edustajaansa pyritään kuulemaan. Kotiin annettavan palvelun ei tulisi pysyvästi ylittää tehostetun palveluasumisen 8

9 palvelumäärää (pääsääntöisesti palvelutarve ei ylitä 70h/kk). Tällöin on järjestettävä palvelutarpeen uudelleen arviointi sekä hoito- ja palvelusuunnitelmapalaveri asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa Hakeminen asumispalveluun Kotihoidon henkilökunta arvioi yhdessä asiakkaan ja läheisten kanssa asiakkaan hoidettavuutta kotihoidossa sekä tarkoituksenmukaisinta hoitoympäristöä. Mikäli kotihoidon palvelut ovat riittämättömiä suhteessa asiakkaan toimintakykyyn haetaan asumispalvelua. Tarpeen vaatiessa autetaan palveluhakemuksen laatimisessa. ASUMISPALVELUN HAKEMIS- TAI MYÖNTÄMISPERUSTEITA EIVÄT KUITENKAAN OLE Kotihoidon hoito ja palvelusuunnitelman päivityksen puute Asunnon epätarkoituksenmukaisuus Asiakkaan taloudellinen tilanne Tarkoituksenmukaisista palveluista tai apuvälineiden käytöstä kieltäytyminen Turvallisuuden vaarantuminen toisen henkilön käytöksen vuoksi Korkea ikä ilman toimintakyvyn vajavuuksia Asiakkaan/ omaisten epärealistiset toiveet tai toiminta asiakkaan asumisratkaisuissa (esim. asunnon irtisanominen) eivät ohita asetettuja kriteerejä Tilapäinen toimintakyvyn alentuma Kuntoutuksen/ hoidon keskeneräisyys Asiakkaan JIK -hoitoisuus pisteet ovat alle 3,81, eikä asiakkaan kokonaistilanne vaadi sijoitusta Ellei sijoittamisen kriteerit täyty, kotihoidon hoito - ja palvelusuunnitelman päivitys on ensisijainen mm. avopalveluiden järjestämiseksi tai tarvittavien asioiden korjaamiseksi Saattohoito kotihoidossa Asiakkaan koti soveltuu saattohoidon toteuttamiseen. Kotisaattohoito on yhdessä sovittu asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Kotisaattohoito tapahtuu lääkärin valvonnassa, siitä tehdään kirjallinen päätös ja DNR- merkintä on tehty. Saattohoidossa käytetään mahdollisuuksien mukaan kotiutustiimin apua mm. ivhoitojen toteuttamiseksi. Asiakkaan elämän loppuvaiheessa noudatetaan asiakkaan ja/tai hänen omaisensa kanssa tehtyä kirjallista hoitotahtoa. Hoitotahto on henkilön tahdon ilmaisu hänen tulevasta hoidostaan siltä varalta, ettei hän itse pysty osallistumaan hoitoratkaisuihin tajuttomuuden, vanhuudenheikkouden tai muun vastaavan syyn vuoksi. Hoitotahdossa voi ilmaista erityistoiveita hoidon suhteen tai siinä voi kieltäytyä tietyistä hoitotoimenpiteistä. Toiveet voivat koskea muitakin hoitoon liittyviä asioita kuin vain lääketieteellisiä tai sairaanhoidollisia kysymyksiä. Hoitotahdossa voidaan myös valtuuttaa toinen henkilö tekemään tarvittavat hoitopäätökset hoitotahdon laatijan puolesta. Duodecim. 9

10 Saattohoidossa noudatetaan voimassaolevaa ja sovittua kirjallista saattohoidon ohjeistusta. Saattohoidossa tapahtuneen kuoleman toteaa lääkäri ja kirjoittaa kuolintodistuksen. Jos vainajalla on tahdistin, sen poistamisessa noudatetaan keskussairaalan antamia ohjeita. Omaiset ottavat itse yhteyttä haluamaansa hautaustoimistoon ja hoitavat jatkotoimet Äkillinen kuolema Mikäli kuolema on äkillinen, soitetaan yleiseen hätänumeroon 112, jatkotoimenpiteet hoidetaan sitä kautta. Asiakkaan kuolemasta ilmoitetaan välittömästi lähimmälle omaiselle, joka huolehtii tiedon eteenpäin muille omaisille ellei ole muuten sovittu. 4. KOTIHOIDON MUODOT 4.1 Kotihoidon arviointijakso Uusi asiakkuus alkaa pääsääntöisesti arviointijaksolla, jonka aikana arvioidaan asiakkuuden palvelutarve. Asiakas ohjataan arviointijaksolle, mikäli katsotaan tarpeelliseksi selvittää tarkemmin asiakkaan toimintakykyä, kuntoutumisen mahdollisuutta ja kotona selviytymistä. Kuntouttavalla arviointijaksolla jokainen kotikäynti on asiakkaan toimintakykyä arvioiva ja omatoimisuutta tukeva käynti. Kuntouttavan arviointijakson tavoitteena on lisätä asiakkaan toimintakykyä. Arviointijaksoon sisältyy aina fysioterapeutin arvio kuntoutusmahdollisuuksista ja apuvälineistä sekä liikkumis- ja toimintakykysuunnitelman laatiminen. Arviointijakso on korkeintaan 4 viikon pituinen. Asiakkuus päättyy, mikäli palvelutarvetta ei enää ole. Arviointijakson aikana kartoitetaan tarkemmin tarvittavien tukipalveluiden laajuus. Mikäli asiakkuus jatkuu säännöllisenä; sovitaan vastuuhoitaja ja laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma. Arviointijakson asiakasmaksu on sama kuin kotiutustiimissä. 4.2 Kotiutustiimin hoitojakso Akuutti- tai kuntoutusosaston/ poliklinikan/ sairaalan henkilökunta tai avopalveluohjaaja ohjaa tarvittaessa kotiutustiimin asiakkuuteen. Moniammatillisessa kotiutustiimissä työskentelee sairaan-, lähihoitajia sekä fysioterapeutti, lisäksi on konsultaatioyhteys kotiuttaneen tahon lääkäriin. Kotiutustiimi toimii viikon jokaisena päivänä klo Kotiutustiimi antaa tehostetusti kokonaisvaltaista hoitoa noin kahden viikon ajan. Tarvittaessa hoito jatkuu sen jälkeen normaalin kotihoidon kautta. Kotiutustiimin tavoitteena on asiakkaan toimintakyvyn kohotessa asteittain vähentää palvelua. Asiakkuus päättyy kotiutustiimin hoitojakson aikana, mikäli palvelutarvetta ei enää ole. Kotiutustiimi pystyy antamaan suonensisäisiä lääkehoitoja sekä tekemään muita vaativia sairaanhoidollisia toimenpiteitä asiakkaan kotona. Nämä mahdollistavat myös saattohoidon toteuttamisen asiakkaan kotona. 10

11 4.3 Tilapäinen kotihoito Tilapäisessä kotihoidossa käynnit toteutetaan harvemmin kuin kerran viikossa tai hoidon kesto on määräaikainen. Tilapäinen kotihoito kestää korkeintaan 3kk, tällöin se muuttuu säännölliseksi. Mikäli käynnit ovat harvemmin kuin kerran kuukaudessa, tai ovat kestoltaan alle tunnin /kk, sovelletaan tilapäisen kotihoidon asiakasmaksua. Tilapäisen kotihoidon maksu perustuu lakisääteiseen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakiin (kotikäynnin kertakäynnin maksu) / käynti tai alkava tunti. 4.4 Säännöllinen kotihoito ja sen muodot Säännöllisellä kotihoidolla tarkoitetaan pääsääntöisesti vähintään kerran viikossa asiakkaan kotona toteutettua kotihoitoa, mikäli asiakkuuden kriteerit muuten täyttyvät. Kotihoito muuttuu säännölliseksi heti kun säännöllisyys on todettu. Säännöllisestä kotihoidosta tehdään aina hoito- ja palvelusuunnitelma. Säännöllisissä tukipalveluissa käytetään ensisijaisesti yksityisiä palveluntuottajia, mikäli sellaisia on käytettävissä, eikä asia muuten ole järjestettävissä, esim. läheisten avulla. 4.5 Asiakasmaksut eri kotihoidon muodoissa 11

12 4.6 Kotihoidon palveluseteli Avopalveluohjaaja voi myöntää asiakkaalle palvelusetelin kotihoidon myöntämisperusteiden sekä JIK ky:n kotihoidon palvelusetelin määrärahatilanteen mukaan. Jos asiakas valitsee palvelusetelin, tulee asiakkaalle esitellä palveluntuottajat tasapuolisesti. Tiedot palvelusetelituottajista on nähtävillä Palvelusetelillä tuotettavan kotihoidon tulee noudattaa JIK ky:n kotihoidon kriteereitä. Avopalveluohjaaja määrittää asiakkaan palvelutarpeen, tekee päätöksen palvelujen sisällöstä, määrästä sekä palvelusetelin arvosta. Palvelutarve arvioidaan palvelutunteina/kk. Palvelusetelipäätös on voimassa määräajan. 4.7 Ilta ja viikonloppuhoidon kriteerit Ilta- ja viikonlopputyössä turvataan asiakkaan perushoito ja tehdään vain välttämättömät hoitotoimenpiteet. Ilta- ja viikonloppuhoito perustuu aina säännölliseen hoidontarpeen arviointiin, minkä perusteella palvelua voidaan vähentää, lisätä tai lopettaa. Ilta- ja viikonloppuhoitoa vaativat perustarpeet ovat ensisijaisesti lääkkeiden antaminen, ravitsemus ja hygienia. Asiakkaan ja omaisten kanssa yhdessä neuvotellaan viikonlopun palveluista, jotka kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Mikäli on mahdollista, omaiset huolehtivat asiakkaasta viikonlopun aikana. Viikonloppukäyntejä toteutetaan asiakkaille, joilla on jokapäiväinen palvelutarve ja joiden kotona pärjääminen on sidoksissa näihin käynteihin. Ilta- ja viikonloppuhoidon saatavuuteen vaikuttavat etäisyydet ja kotihoidon henkilöstöresurssit. Läheisten tulee ennalta ilmoittaa kotihoidon henkilöstölle, jos he vierailevat asiakkaan luona ja pystyvät hoitamaan sovitut kotihoidon tehtävät. 4.8 Tehtävät, jotka vaativat tiettyä kotihoidon toteuttamisen ajankohtaa Lääkityksen toteuttaminen lääkärin ohjeen mukaisesti, aikaan sidotun lääkkeen tai injektion antaminen Fyysisen, psyykkisen tai kognitiivisen toimintakyvyn vaatima välttämätön seurantakäynti. Erillisen akuutin tilanteen vaatima seurantakäynti. Päivittäisen hygienian hoito, vaipanvaihto, avannepussin tyhjentäminen, hampaiden pesu. Tukisukkien laitto. Vaatteiden vaihto, pukeminen päivittäin aamuin/ illoin. Ravitsemuksesta huolehtiminen säännöllisin väliajoin Laboratorioon menevät verinäytteet. Kylvetys voidaan tehdä aamukäyntien yhteydessä, jos asiakas asuu kaukana. 4.9 Tehtävät, jotka voidaan toteuttaa ajankohdasta riippumatta Lääkityksen antaminen, joka ei ole sidottu tiettyyn aikaan Kylvetys (hiusten rullaus, parran ajo, kynnet), ihon rasvaaminen. Riisuutumisessa avustaminen. Välipalaleipien valmistus. Tietyt sairaanhoidolliset toimenpiteet: esim. lääkkeiden jako, avanteen sidosten vaihto, yksittäiset/erilliset haavahoidot, seurannat, tarkistuskäynnit Liikkumisen tukeminen tai ulkoilu yms. kuntouttava hoitokäynti 12

13 Kauppa/ apteekki yms. asiointiapu, postin haku/tuominen, etuisuuksien hakeminen. Elintilan siistiminen (imurointi, tiskaus), tekstiilihuolto. Hoito- ja palvelusuunnitelman, liikkumissuunnitelman laatiminen. 5. KOTIHOIDON TOTEUTUKSEN PERIAATTEET Kotihoito toimii moniammatillisissa alueellisissa tiimeissä. Kotihoitoa toteutetaan joka päivä klo 7-22 välisenä aikana. Kotona toteutettavan hyvän hoidon edellytyksenä on, että asiakas (tai häntä edustava henkilö), omaiset ja läheiset sekä kotihoidon työntekijä noudattavat yhdessä laadittua hoito-, palvelu- ja liikkumissuunnitelmaa. Tarvittaessa selvitetään asiakkaan mahdollisuudet hankkia täydentäviä omarahoitteisia lisäpalveluita, esimerkiksi yksityistä siivouspalvelua tai ulkotyöapua. Palvelujen saatavuudessa huomioidaan kotihoidon etäisyydet ja henkilöstöresurssit Kotihoidon henkilöstön toteuttamana palveluna ei myönnetä yksittäisenä toimenpiteenä pelkkää siivousta, vaatehuoltoa, aterioiden valmistusta tai kotona tapahtuvaa saunotusta. 5.1 Hoito - ja palvelusuunnitelma Ensimmäisen hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon osallistuvat asiakas, tarvittaessa omainen tai muu läheinen henkilö, avopalveluohjaaja sekä nimetty vastuuhoitaja. Tarvittaessa mukaan voidaan kutsua eri ammattialan erityistyöntekijöitä. Konsultoidaan hoitavaa lääkäriä lääketieteellisen hoitosuunnitelman osalta (esim. kontrollit ym.). Hoito- ja palvelusuunnitelman päivityksestä vastaa vastuuhoitaja. Hoito- ja palvelusuunnitelma tarkistetaan puolivuosittain tai tarvittaessa asiakkaan toimintakyvyn, terveydentilan, sosiaalisen-, psyykkisen- tai kognitiivisen tilanteen muuttuessa. Hoito- ja palvelusuunnitelma allekirjoitetaan ja asiakkaalle/ omaiselle annetaan oma kappale. Mikäli asiakas ei kykene allekirjoittamaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa niin omainen tai hänen edustajansa allekirjoittaa sen. Hoitosuunnitelmana käytetään Effica:n HOITOS-lehteä. Tarvittavien rakenteellisen kirjauksen otsikoihin (tummennetut) täytetään asiakkaan tiedot. Keskeistä tavoitteiden ja keinojen asettelussa on konkreettisuus sekä asiakkaan voimavarojen ja yksilöllisyyden huomioiminen Liikkumis- ja/tai toimintakykysuunnitelma Liikkumis- ja toimintakykysuunnitelma on osa hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Liikkumissuunnitelma voidaan nimetä myös toimintakykysuunnitelmaksi, mikäli se painottuu enemmän päivittäisten arjen toimintojen edistämiseen. Liikkumissuunnitelma laaditaan jokaiselle asiakkaalle toiminta- ja liikkumiskyvyn arviointikaavakkeen pohjalta sekä yhteistyössä asiakkaan kanssa. Liikkumissuunnitelman tulee sisältää lihasvoima- ja tasapainoharjoittelusuunnitelman asiakkaan voimavarojen mukaan, harjoittelu voi olla arkipäivän perustoimintojen suorittamista tai erillistä harjoittelua. Sisältää suunnitelman ulkoilun mahdollistamisesta. Mahdollisesti asiakkaan omatoimisesti tai avustettuna toteutettavat ryhmätoiminnot kodin ulkopuolella, joita voidaan suunnitella myös sosiaalisen ja psyykkisen kuntoutuksen kannalta. Tarkistetaan vähintään 6 kuukauden välein tai tarpeen mukaan. Liikkumis- ja toimintakykysuunnitelma tulee olla näkyvillä asiakkaan kotona, myös suunnitelman yksityiskohtaiset ohjeet (esim. jumpat, arjen askareet), että asiakas, omaiset ja hoitohenkilökunta voivat niitä yhdessä toteuttaa samalla tavalla. 13

14 HOITOS- malliesimerkki 14

15 5.1.2 Kotihoidon tiivistelmän KHTIIV ylläpito Hoitosuunnitelman arvioinnin yhteydessä kirjataan lyhyt yhteenveto KHTIIV-lehdelle Yhteystiedot kirjataan asiakkaan PER-lehdelle läheisten yhteystietoihin Tiivistelmälle kirjataan hoitava tiimi yhteystietoineen, vastuuhoitaja, kotisairaanhoitaja, palvelut Mittaus- ja testitulokset, etuisuuksien hakeminen, hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen ja päivämäärät kirjataan KH tiivistelmälle (MMSE, hoitoisuuspisteet, hoitotukea haettu jne). 5.2 Vastuuhoitajan tehtävät Asiakkaan hoitoon, hoivaan ja omatoimisuuden edistämiseen osallistuvat kaikki tiimin hoitajat vuorotyön puitteissa, ei vain vastuuhoitaja. Hoito- ja palvelusuunnitelmapalaverin kokoon kutsuminen 1-2kk:n sisällä säännöllisen kotihoidon asiakkuuden alkamisesta. Palaveriin kutsutaan asiakas, hänen läheisensä, tarvittaessa avopalveluohjaaja tai muut erityistyöntekijät (ksh, ft ym.) sekä vastuutyöntekijä. Kirjaaminen HOITOS-lehdelle. Ks. tarkemmin Hoito- ja palvelusuunnitelma. Hoito- ja palvelusuunnitelman ajantasaisuudesta sekä päivityksestä huolehtiminen tilanteen vaatiessa tai vähintään 6-12kk välein yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Liikkumissuunnitelma sisältyy hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Mittaukset hoidon tarpeen muuttuessa tai 6kk välein sekä niiden kirjaaminen Efficaan KHTIIV -lehdelle (JIK-hoitoisuus sekä MMSE, tarvittaessa MNA 1xv, GDS-15 jne., liikkumisen arviointitestit). Asiakkaan fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kognitiivisen toimintakyvyn havainnointi ja arviointi, hoito- ja palvelusuunnitelman toteutuminen sekä näiden kirjaaminen väliarviointina vähintään 6kk välein KHTIIV -lehdelle. Asiakkaan ja hänen läheistensä ohjaus ja neuvonta etuuksien ja palvelujen hakemisessa (Kelan asumis- ja hoitotuet, matkakorvaukset, lääkekatto, kuljetuspalvelut, korjausavustus jne). Tarvittaessa hakemusten täyttäminen. Ohjaus, neuvonta ja tarvittaessa avustaminen apuvälineiden (mm. liikkumisen -, kuulon-, näön apuvälineet) hankinnassa ja niiden huollon tarpeen arvioinnissa. Ensisijaisesti läheiset huolehtivat noudon, kuljetuksen ja asennuksen. Erityistilanteissa ohjaus fysioterapian, kuulonhuollon yhdyshenkilön tai muun asiantuntijan konsultaatioon. Lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön konsultointi asiakkaan terveydentilan niin vaatiessa. Vastuu yhteistyöstä omaisten kanssa sekä läheisten informoimisesta säännöllisin väliajoin (vähintään 6kk) sekä erityisesti ei-akuuteissa terveydentilan tai toimintakyvyn muutostilanteissa. Akuuttien muutosten tiedottamisvastuu on koko henkilökunnalla. Kotihoidon käytännön tehtävät: lääkelehden ajantasaisuus, vaippatilauksen välittäminen, suostumuslomakkeet (Kanta, Suostu 1 ja 2, eresepti), tuloselvityslomake, kotihoitokansion (sis. Hopasu) tai vihkon ajantasaisuus. Ensisijaisesti omaiset, tarvittaessa vastuuhoitaja huolehtii; suoramaksusopimus apteekkiin, tiliasiakkuus kauppaan. 15

16 6. KOTIHOIDON PALVELUKUVAUKSET Kotihoidon palvelukokonaisuus muodostuu kotihoidosta sekä kotihoidon tukipalveluista. Kotihoidon tukipalveluita ovat mm. päivätoiminta, ateria-, kauppa-, kylvetys-, kuljetus-, turvapalvelut. 6.1 Hoito- ja palvelusuunnitelman ja palvelutarpeen jatkuva arviointi ja seuranta Kotihoidon säännöllisen palvelun asiakkaalle on laadittu hoito- ja palvelusuunnitelma, nimetty aluetiimi ja vastuuhoitaja. He seuraavat ja arvioivat yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa hoito- ja palvelusuunnitelman toteutumista sekä tekevät siihen tarpeelliset muutokset ja päivitykset. 6.2 Asiakkaan omatoimisuuteen kannustaminen, toimintakykyä tukeva ja edistävä toimintatapa Tavoitteena on turvata ja ylläpitää asiakkaan korkein mahdollinen toimintakyky sairauksista ja vammoista huolimatta ja siten kohentaa asiakkaan omatoimisuutta ja elämänlaatua. Asiakkaan aktivoiminen toimimaan itsenäisesti omien henkilökohtaisten fyysisten, kognitiivisten sekä psyykkisten voimavarojensa puitteissa päivittäisissä toiminnoissa. esim. kannustetaan asiakasta pukeutumaan tai peseytymään itsenäisesti toimintakyvyn säilymiseksi ja vain tarvittaessa avustetaan näissä toiminnoissa. Apuvälineiden tarpeen arviointi, hankkimisessa avustaminen yhteistyössä fysioterapian henkilökunnan ja läheisten kanssa, henkilökohtainen apuvälineohjaus. Apuvälineiden käytössä avustaminen ja apuvälineiden kunnon tarkastuksesta, huoltoon toimittamisesta sekä tarpeettomien apuvälineiden palauttamisesta huolehtiminen. Laaditaan henkilökohtainen liikkumissuunnitelma osana hoito- ja palvelusuunnitelmaa, jossa huomioidaan asiakkaan toimintakyvyn mahdollistama liikkuminen ja ulkoilu. 6.3 Sosiaalinen ja psyykkinen tukeminen Hoito- ja palvelusuunnitelmassa huomioidaan myös sosiaaliset ja psyykkiset tarpeet sekä tukimuodot. Sosiaalisena tukimuotona järjestetään tarvittaessa mm. päivätoimintaa, vuorohoitoa tai muita sosiaalisia tapahtumia. Ylläpidetään yhteistyötä kolmannen sektorin ja vapaaehtoistahojen kanssa mm. eläkejärjestöt, seurakunnat, diakoniapiirit, SPR ystäväpalvelu jne. Tarvittaessa etsitään asiakkaalle mahdollinen tukihenkilö näiden tahojen kanssa yhteistyössä. Kannustetaan asiakkaan, kotihoidon, omaisten ja lähipiirin yhteistyötä mm. säännöllisellä yhteydenpidolla ja tiedotuksella. 6.4 Terveydentilan seuranta ja sairaanhoidolliset toimenpiteet Ensisijaisesti terveyspalvelut järjestetään kaikille kuntalaisille tarkoitetuissa avoterveydenhuollon palveluissa. Asiakkaan kokonaisvaltainen terveydentilan arviointi. Vieri- ja verinäytteiden ottaminen (ensisijaisesti asiakas asioi itse toimintakykynsä puitteissa laboratoriossa tai lähipiirin saattamana). Verenpaineen seuranta. Diabeteksen hoito ja ohjaus itsehoitoon. Lääketieteelliset hoidot käypähoito- ym. ohjeiden mukaisesti (mm. katetroinnit, happirikastin-, avanne- ja haavahoidot, ompeleiden poistot, korvahuuhtelut sekä muut sairaanhoidolliset toimenpiteet. 16

17 Tukisukkien ja tukisidosten käytön opastus ja laittaminen. Silmä- ja korvatippojen käytön opastus ja tiputus. Yhteistyö ja tarvittava konsultointi perusterveydenhoidon lääkäri - ja hoitaja vastaanoton ja/tai erikoissairaanhoidon kanssa. Äkillisen sairastumisen toimenpiteet; (tilanteen vaatima ensihoito, soitto ajanvaraukseen ja/tai hätäkeskukseen, ilmoitus omaisille. Huolehditaan mukaan lääkelehti, erityiset henkilökohtaiset lääkkeet, välttämättömät henkilökohtaiset tavarat, perutaan palvelut, kirjaus efficaan kh-tots, informoidaan kotihoidon henkilökunta) Saattohoito 6.5 Lääkehoidon toteutus Asiakkaan henkilökohtaisen lääkehoidon toteuttaminen: Lääkehoidon ja lääkeainepitoisuuksien säännöllinen seuranta ja arviointi Kotihoito, ensisijaisesti vastuuhoitaja, huolehtii Effica:n lääkelehden päivittämisestä ja ajantasaisuudesta. Tarvittaessa lääkereseptien uusimisesta huolehtiminen ja noutaminen apteekista. Lääkkeiden jakaminen henkilökohtaisen lääkeohjeen mukaisesti dosettiin 1-2 viikon välein tai tarvittaessa lääkeohjeen muuttuessa. Lääkkeiden antaminen tarvittaessa valvotusti Säännöllinen tai tarvittava lääkärikonsultaatio turvallisen lääkehoidon toteutumisen takaamiseksi Tarvittaessa lääkkeiden säilytys kotihoidossa yksikön lääkehoitosuunnitelman mukaisesti mikäli turvallinen lääkehoito sitä edellyttää Koneellisessa lääkkeenjaossa lääkkeiden tilaaminen ja toimittaminen asiakkaalle niissä yksiköissä, jossa se on käytössä Muiden kuin lääkärin määräämien lääkkeenomaisten luontaistuotteiden käytöstä on asiakkaan/läheisten informoitava henkilökuntaa 6.6 Ravitsemus ja nestetasapaino Huolehditaan asiakkaan terveellisen ja monipuolisen ruokavalion toteutumisesta mahdollisuuksien mukaan, ohjataan tähän jo kauppaostoksien suunnittelussa Kotihoito ei valmista aterioita, mutta auttaa valmiin ruuan lämmityksessä sekä välipalojen tarjoilussa. Pääsääntöisesti asiakas ohjataan ateriapalvelun asiakkaaksi tai käytetään valmiita eineksiä. Tarvittaessa ruokailussa avustetaan toimintakyvyn mukaisesti. Tarvittavat erityisruokavaliot (myös lisäenergian tarve), dieetit tai tarvittava aterian rakenne huomioidaan. Tarvittaessa seurataan nestetasapainoa ja nesteensaantia. Ravitsemustilan säännöllinen seuranta, tarvittaessa aliravitsemusriskissä oleville tehdään vajaaravitsemustesti. Painon seuranta säännöllisesti vähintään 2xv, tarvittaessa erityisryhmillä useammin 6.7 Henkilökohtaisen hygienian hoito Asiakkaan henkilökohtaisesta hygieniasta huolehditaan hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Päivittäisten käyntien aikana hygieniasta huolehditaan aamu- ja/tai iltapesujen yhteydessä sekä tarvittaessa vaipan vaihdon yhteydessä, erityisesti huolehditaan myös ihon kunnosta. Asiakkaan suihkutus kerran viikossa tai hoidollisista erityissyistä useammin Suihkutuksen yhteydessä huolehditaan aina myös hiuksien puhtaus ja laittaminen. 17

18 Ihon peruskunnon tarkistus ja hoito, erityisesti jalat, taipeet, hautumat jne. Parranajo tarpeen mukaan Käsien ja jalkojen kynsien hoito tarvittaessa Vaippojen sopivuuden ja riittävyyden kartoitus Suuhygienian huolehtiminen, tarvittaessa hoitoonohjaus hammaslääkärille tai suuhygienistille Tarvittaessa ohjaus parturikäynneille tai esim. jalkahoitoon, jotka asiakkaat itse maksavat. 6.8 Vaatetus Huolehditaan, että asiakkaalla on yllään puhtaat ja tarkoituksenmukaiset vaatteet Ohjataan ja tuetaan asiakasta käyttämään erillisiä päivä- ja yövaatteita Autetaan asiakasta pukeutumaan/ riisuutumaan toimintakyvyn mukaisesti omatoimisuus huomioon ottaen Läheisten on huolehdittava riittävästä vaihtovaatetuksesta 6.9 Kirjaaminen Asiakkaalta pyydetään suostumus asiakastietojen luovuttamiseen Efficaasiakastietojärjestelmässä terveyden- ja sosiaalihuollon välillä. Kotihoidon sairaanhoidollisen käynnin jälkeen kirjataan toimintakyvyn kuvausta ja hoivan toteutumista jokaisen käynnin jälkeen ja kotihoidon muita palveluita vähintään kerran viikossa. Vastuuhoitaja kirjaa väliarvion hoito- ja palvelusuunnitelman toetutumisesta 6kk välein ks. vastuuhoitajan tehtävät. Akuutit toimintakyvyn muutokset on kirjattava heti ja terveydentilan muutosvaiheissa kirjaaminen on aktiivista ja päivittäistä. Mikäli asiakas lähetetään toiseen hoitolaitokseen, kirjataan lähetteeksi/loppuarvioksi lyhyt hoitotyön yhteenveto (HOIYHT) 6.10 Asunnon siisteydestä huolehtiminen Ensisijaisesti siivouspalveluista ja siistimisestä vastaavat asiakas itse, läheiset henkilöt tai yksityiset palveluntuottajat Siivouspalvelut eivät sisälly kotihoidon palveluihin. Säännöllisten asiakkaiden päivittäisen asuintilan siistiminen suoritetaan muun kotihoidon yhteydessä. Siistimistä voivat erityistilanteissa olla seuraavat toiminnot: Lattian kosteapyyhintä tarvittaessa (eritteiden ja liukastumisvaarojen poistaminen) Keittiön työpintojen siistiminen ja järjestys Wc:n pesu tarvittaessa Roskien poisvienti Jääkaapin siistiminen ja ruokatarvikkeiden tuoreudesta huolehtiminen asiakkaan suostumuksella Asiakkaan tiskien tiskaus (vierailijoiden on huolehdittava omista tiskeistään) Vuodevaatteiden vaihto tarvittaessa, vähintään kerran kuukaudessa Lattioiden imurointi asiakkaan päivittäisessä käytössä olevista tiloista n. kerran kuukaudessa mikäli mikään muu taho ei sitä kykene tekemään. Siistimiseen kotihoidon toimesta ei kuulu: Mattojen tuuletus ja lattioiden kosteapyyhintä kauttaaltaan, ikkunoiden pesu, pölyjen pyyhintä, ikkunaverhojen vaihto, seinävaatteiden tuuletus, uunin puhdistus, pakastimen sulatus jne. 18

19 6.11 Vaatehuolto Asiakkaiden käyttövaatteita pestään asiakkaan pesukoneella tai käytetään pyykkihuollon palveluja Asiakkaan tai asioiden hoitajan suostumuksella voidaan pyykinpesukone jättää päälle kotihoitokäyntien väliseksi ajaksi, lupa pyykki- tai tiskikoneen päälle jättämiseen pyydetään lomakkeella ja kirjataan HOITOS-lehdelle Vaatteiden silitys, mankelointi, käsinpesu sekä mattojen, verhojen ym. pesut ohjataan omaisten tai yksityisen palveluntuottajan toteutettavaksi 6.12 Ulkoilu ja saattoapu Asiakkaalle laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelman osaksi liikkumissuunnitelma, jossa ulkoilumahdollisuudet huomioidaan Asiakkaan kanssa ulkoillaan työtilanteen ja resurssien mukaan, hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteet sekä tarpeenmukaisuus huomioiden. Ensisijaisesti ulkoilu järjestetään lähipiirin ja vapaaehtoisten turvin. Saattoapu terveydenhuoltoon järjestetään ensisijaisesti lähipiirin tai vapaaehtoistyön turvin Kotihoito hoitaa tarvittaessa asiakkaan saattamisen terveydenhuollon varaamaan palveluun, mikäli läheinen tai vapaaehtoistaho on estynyt saattamiseen (henkilökunnan oman auton käyttäminen ei ole mahdollista asiakkaan kuljettamiseen) Asioinnit, raha-asioista sekä taloudellisista etuuksista huolehtiminen Kokonaisvaltaisesta raha-asioiden hoidosta vastaa aina ensisijaisesti asiakas itse/omainen/hänen valtuuttamansa henkilö/edunvalvoja Hoito- ja palvelusuunnitelmassa sovitut kauppa-asiat hoidetaan kerran viikossa Mikäli kunnassa on mahdollisuus kauppa-asiointiapuun, on se ensisijainen palveluntuottaja. Edellytetään tiliasiakkuutta, jotta kotihoidon työntekijän ei tarvitse käsitellä käteistä rahaa tai pankkikortteja Apteekkiasiat hoidetaan yhteistyössä apteekin kanssa. Edellytetään, että asiakkaalla on tiliasiakkuus ko. apteekkiin. Asiakkaan etuuksien hakemisessa avustetaan, mahdollisesti yhteistyössä rahaasioiden hoitajan mm. KELA:n eläkkeensaajan asumistuki, eläkettä saavan hoitotuki, KELA:n lääke- ja matkakorvaukset, kuntoutushakemukset sekä muut mahdolliset sosiaaliturvaetuudet Haetaan asiakkaalle edunvalvojaa tai ilmoitetaan edunvalvonnan tarpeesta olevasta henkilöstä tilanteen niin vaatiessa Asiakkaan ja läheisen kanssa sovitaan tarvittavista hankinnoista mm. vaatteet, kodinkoneet jne. Läheiset huolehtivat ensisijaisesti hankintojen tekemisestä Yhteistyö omaisten ja muiden hoitoon ja hoivaan liittyvien yhteistyötahojen kanssa Tavoitteena on toimiva yhteistyö omaisten ja muiden yhteistyötahojen kanssa asiakkaan asioissa Yhteistyö omaisten kanssa on ensisijaisesti vastuuhoitajan tehtävä, mutta se on luonnollisesti koko tiimin asia Asiakkaalla tulee olla nimettynä ensisijainen yhteyshenkilö Säännöllinen yhteydenpito sovitun ensisijaisen yhteyshenkilön ja muiden yhteistyötahojen kanssa asiakkaan terveydentilaan ja muuhun toimintakykyyn liittyvissä asioissa sekä muissa asiakkaan tilanteeseen vaikuttavissa asioissa 19

20 Läheisten tulee ilmoittaa vierailuistaan asiakkaan luona mikäli sovitut käynnit voidaan siltä ajalta perua 6.15 Tietosuoja ja asiakirjahallinta Noudatetaan tietosuojavaltuutetun ja JIK: n omia tietosuoja ja turvaohjeita Asiakkaan tai asiakkaan edustajan informointi ja suostumuslomakkeen allekirjoitus asiakkaan tullessa palvelun piiriin. Asiakas tai hänen omaisensa voi käyttää sähköpostia viestinnän välineenä, mutta henkilökunta ei tietosuojasyistä voi antaa asiakasta koskevaa tietoa suojaamattomassa sähköpostiyhteydessä. Tarvittaessa lisätietoja voidaan kysyä asiakkaalta tai hänen omaiseltaan puhelimitse tai kirjeitse. Asiakirjahallinnassa noudatetaan JIK ky:n voimassa olevaa tiedonhallinta suunnitelmaa. Asiakkaan/ läheisten toiveesta voidaan käyttää viestivihkoa kotihoidon ja asiakkaan ja hänen läheistensä väliseen yleiseen viestintään. Viestivihkoon ei kuitenkaan kirjata asiakkaan terveydenhoitoon liittyviä tietoja vaan ne kirjataan Efficapotilastietojärjestelmään Muut kotihoidon huolehtimat tehtävät Postin haku postilaatikosta kotihoitokäynnin yhteydessä. Anotaan tarpeen vaatiessa postilaatikon siirtoa lähemmäs asiakasta (lääkärinlausunto). Lumen luonti pääovelta ja portailta tarvittaessa. Pihan ja kulkuväylien auraukseen on hankittava aurauspalvelua. Puiden kantaminen sisälle ja/tai puilla lämmittäminen jos se on ainoa lämmitysvaihtoehto. Pitkäkestoiseen lämmitykseen ei kuitenkaan voida sitoutua, vaan asiakas on velvoitettu hankkimaan lisälämmittimen Kotihoidon tehtäviin ei kuulu Kotihoito ei hoida eikä ulkoiluta lemmikkejä Siivouspalvelut, aterian valmistus ks. yllä Lämmityspuiden pilkkominen Kuljetusapu henkilökunnan autolla Vieraiden aiheuttamat tiskit, pyykit ja muu siistimisen tarve. 7. KOTIHOIDON SISÄLLÖN ARVIOINTI Asiakkaat ja läheiset voivat antaa suoraa palautetta henkilökunnan välityksellä sekä suoraan esimiehelle. Palautteeseen suhtaudutaan ammatillisesti ja mahdollisiin puutteisiin etsitään korjaavia toimenpiteitä. Asiakas tai läheinen voi antaa kirjallista palautetta internetpalautejärjestelmän kautta. Asiakaskyselyt järjestetään 3 vuoden välein, palautteen perusteella toimintaa kehitetään. Lisäksi on olemassa palautelaatikot kotihoitotoimistojen yhteydessä. Potilas- ja sosiaaliasiamiehen kautta tuleva palaute käsitellään. Asiakas tai läheinen voi tehdä hoidossa tapahtuneesta haitta ja/tai vaaratapahtumasta ilmoituksen Haipro -järjestelmän kautta (linkki) 20

21 8. KOTIHOITOON LIITTYVIEN TUKIPALVELUIDEN SISÄLTÖ JA KRITEERIT 8.1. Tukipalveluiden hakeminen Tukipalveluita haetaan puhelimitse tai palveluhakemuksella avopalveluohjaajien tai kotihoidon henkilöstön kautta tai suullisesti esim. kotiutuksien yhteydessä akuutti- ja kuntoutusyksiköissä tai poliklinikoilla. Tukipalvelut liitetään osaksi kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelmaa, niitä voidaan lisätä asiakkaalle kotihoidon jo alettua tarpeen mukaisesti Tukipalveluita myönnetään myös ilman kotihoidon asiakkuutta eläkkeellä oleville henkilöille tai yli 65-vuotiaille henkilöille Tukipalveluiden tarve arvioidaan palvelun alkaessa ja säännöllisesti tietyin väliajoin Mikäli asiakkaan palvelutarve muuttuu, asiakas ohjataan muiden palveluiden piiriin tai itsenäiseen selviytymiseen 8.2. JIK ky:n tuottamien tukipalveluiden sisältö ja kriteerit Ateriapalveluiden kriteerit Ateriapalvelun järjestäminen on sosiaalihuoltolain mukaista tukipalvelua, arvion asiakkuudesta voivat tehdä avopalveluohjaajat ja/tai kotihoidon henkilökunta. Ateriapalvelusta sovitaan yhdessä asiakkaan ja/tai hänen läheistensä kanssa ja laaditaan viikkosuunnitelma aterioiden lukumäärästä ja erityisruokavalioiden noudattamisesta. Ateriapalvelua voi saada, mikäli; asiakas ei itse kykene valmistamaan aterioita toimintakyvyn alentumisen vuoksi joko tilapäisesti tai toistaiseksi. asiakkaan päivittäisen ruokailun turvaaminen ja/tai monipuolistaminen edellyttää ateriapalvelun järjestämistä. asiakas on toipumassa sairaudesta tai vammasta Asiakkaan voimavarojen puitteissa ateriapalvelu voi olla osaviikkoista, jolloin tuetaan vielä omatoimisuutta aterioiden valmistamisessa. Mikäli asiakkaan asumisyhteisössä on yhteinen ruokailumahdollisuus pyritään ateriapalvelu ensisijaisesti järjestämään sinne palvelukeskusruokailuna. Tuetaan mahdollisuuksien mukaan asiakkaan kulkemista yhteiseen ruokailuun kuntouttavana työmuotona. Aterian kuljettajat ovat velvollisia avaamaan ateriapaketin tarvittaessa ja joissain tapauksissa myös aterian asettaminen lautaselle, ruokajuomien ym. esille ottaminen on tarkoituksenmukaista. Ateria tulee peruuttaa viimeistään klo 9.00 mennessä. Muuten ko. päivän ateria laskutetaan. Ateria tulee myös tilata klo 9.00 mennessä saadakseen sen päivän aterian Päivätoiminta Päivätoiminta on ikäihmisille suunnattu tukipalvelun muoto, joka on ennaltaehkäisevää sekä itsenäisessä elämässä selviytymistä tukevaa ja sosiaalista vuorovaikutusta edistävää toimintaa. Päiviin sisältyy aamupala, lounas ja iltapäiväkahvi ryhmien pituudesta riippuen sekä erilaisia virike- ja liikuntatuokioita. Päivätoimintaan on mahdollista saada taksikuljetus edestakaisin. Tiettyihin ryhmiin vaaditaan omatoimista tai -kustanteista kuljetusta. 21

22 Päivätoiminnan tavoitteet Kotona asumisen tukeminen sosiaalisen verkoston laajentamisen sekä yksinäisyyden torjumisen avulla Virkistystoiminnan ja peseytymismahdollisuuksien tarjoaminen Ikäihmisten kokonaisvaltainen ja monipuolinen terveyden- ja toimintakyvyn kartoitus ja edistäminen Palvelutarpeen arviointi ja hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen ellei niitä kotihoidossa ole tehty Kuntoutuksen toteuttaminen (fyys, psyyk, sos) päivittäisten toimintojen ylläpitämiseksi. Päivätoiminnan asiakkuuden kriteerit Kotona asuvat tukea tarvitsevat yli 65-vuotiaat henkilöt Palvelut voidaan toteuttaa tarkoituksenmukaisemmin päivätoiminnassa. Omaishoidettavat, jotka tarvitsevat sosiaalisia kontakteja tai omaishoitajat tarvitsevat vapaata. Asiakkaat, jotka jo omatoimisesti tai muulla tavoin saavat näitä vastaavia tukimuotoja tai palveluita (ryhmät, yhdistystoiminta tai muu 3 sektorin toiminta), eivät ole päivätoiminnan asiakkaita. Iäkäs henkilö tarvitsee palvelutarpeen arviointia ja se on tarkoituksenmukaisinta järjestää päivätoiminnassa Asiakkaan terveydentila ja elämäntilanne vaatii arviointia ja seurantaa; jolloin Fyysinen toimintakyky on heikentynyt ja tarvitaan toimintakyvyn kartoitus ja kuntoutussuunnitelma Psyykkinen toimintakyky tarvitsee seurantaa, tukea ja ohjausta Kognitiivinen toimintakyky on heikentynyt ja asiakas tarvitsee kartoituksen, ohjausta sekä tukea arkeen Sosiaalisten kontaktien puutteen ja/tai yksinäisyyden vuoksi on turvattomuutta ja vaarana syrjäytyä Erilaiset arkea hankaloittavat riskitekijät tarvitsevat tunnistamista ja niihin vaikuttamista; esim. päihteiden käyttö, elämänhallinnan vaikeudet, väkivalta ja kaltoinkohtelu. Toimintamuodot Viikoittainen päivätoimintapäivä (toteutetaan Kurikassa, Jurvassa, Ilmajoella) Päivätoiminnan palvelupäivä on suunnattu henkilöille, jotka tarvitsevat säännöllisesti tukea arjen toiminnoissa esim. kylvetyksen mahdollistumista. Myös seurannan tai muun tuen tarve on viikoittaista. Pääsääntöisesti palvelupäivän ryhmän muodostavat samat henkilöt viikoittain tai joka toinen viikko o Kurikan palvelupäivät: ma, ke, to ja pe o Ilmajoen palvelupäivä: ke o Jurvan palvelupäivä: ke Päivätoimintaryhmät Päivätoimintaryhmät joko aamu-, iltapäivällä tai klo 9-14(15) on suunnattu ikäihmisille, joiden kotona pärjäämistä vaikeuttaa sosiaalisten kontaktien puute. Ryhmät voidaan kohdentaa myös tiettyyn asiakasryhmään mm. omaishoidettavat, joiden hoitajat tarvitsevat vapaata. Muistisairautta sairastaville on tarkoituksenmukaista järjestää oma ryhmänsä. Näissä ryhmissä tavoitteena on virkistystä ja kuntouttavaa toimintaa tukevat palvelut. 22