Kotimaiset legionellat ja tartunnanlähteen selvitys

Transkriptio

1 Kotimaiset legionellat ja tartunnanlähteen selvitys Silja Mentula THL Terveysturvallisuus osasto Asiantuntijamikrobiologia yksikkö Bakteriologian laboratorio Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 1

2 Vesivälitteiset infektiot kontaminoitunut vesi Tartunta veden välityksellä: suun kautta (ruoka, juoma, sormet), hengittämällä (keuhkot), limakalvojen kautta, suora kontakti kudokseen (haava) Aiheuttajat: mikrobit, toksiinit, kemikaalijäämät Oireet: Suolistoinfektiot, hengitystieinfektiot, neurologiset oireet, muut myrkytysoireet Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 2

3 Vesivälitteiset infektiot -aiheuttajat Nopeat Ulosteperäinen kontaminaatio: Alkueläimet Cryptosporidium, Giardia Bakteerit: Clostridium difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, jne. Virukset adeno, astro, hepatiitti A/E, rota, noro, muut kalikivirukset ja enterovirukset Biofilmi Hitaat Bakteeri: Legionella, Non-tuberculous mycobacteria Alkueläimet: Naegleria fowlerii, Acanthamoeba Hoitoon liittyviä: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, ym. Toksiinit / kemikaalijäämät Syanobakteeri-toksiinit Kloori / fluori yhdisteet, trihalometaanit Raskasmetallit Arseeni, radium, alumiini, kupari, lyijy, elohopea, kadmium, barium Hormoni / lääkeainejäämät Torjunta-aineet Nitraatit Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 3

4 Legionelloosi Legionnaires disease 1976, Hotel Stratford Bellevue, Philadelphia, USA American Legion Convention 4000 osallistujaa,182 sairastui keuhkokuumeeseen, 34 kuoli CDC eristi uuden patogeenin: Legionella pneumophila CDC= Centers for Disease Control and Prevention Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 4

5 Legionella sukuun kuulu yli 60 lajia, joista 28 on taudinaiheuttajia Patogeenisiä (28 lajia) L. anisa, L. birminghamensis, L. bozemanii, L. cardiaca, L. cincinnatiensis, L. clemsonensis, L. dumoffii, L. erythra, L. feeleii, L. gormanii, L. hackeliae, L. jamestowniensis, L. jordansis, L. lansingensis, L. londiniensis, L. longbeachae, L. lytica, L. maceachernii, L. micdadei, L. nagasakiensis, L. oakridgensis, L. parisiensis, L. pneumophila, L. sainthelensi, L. steelei, L. tucsonensis, L. wadsworthii, L. waltersii Ympäristö-löydöksiä (33 lajia) L. adelaidensis, L. beliardensis, L. brunensis, L. busanensis, L. cherrii, L. drancourtii, L. dresdenensis, L. drozanskii, L. fairfieldensis, L. fallonii, L. geestiana, L. gratiana, L. gresilensis, L. impletisoli, L. israelensis, L. massiliensis, L. moravica, L. nautarum, L. norrlandica, L. quateirensis, L. quinlivanii, L. rowbothamii, L. rubrilucens, L. santicrucis, L. saoudiensis, L. shakespearei, L. spiritensis, L. steigerwaltii, L. taurinensis, L. thermalis, L. tunisiensis, L. worsleiensis, L. yabuuchiae Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 5

6 Legionella Legionella ei kuulu ihmisen normaalimikrobistoon. Infektio vaihtelee oireettomasta henkeäuhkaavaan Yleisin ja virulentein: Legionella pneumophila seroryhmä 1, >80% tapauksista Kliinisesti merkittäviä lajeja ovat myös mm. muut L. pneumophila seroryhmät, L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii. Hoitoon liittyvissä infektioissa (immuunivaje) yli puolessa aiheuttajana ovat muut vähemmän virulentit seroryhmät (sg 3, 5, 6) tai muut Legionella-lajit. Potilaan hoidon kannalta lajitason tunnistus ei ole kriittistä, koska eri lajit eivät eroa keskenään mikrobilääkeherkkyydeltään. Tapauksia Euroopassa n /v., Suomessa /v Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 6

7 Esiintyvyys Esiintyy yleisesti luonnonvesissä ja maaperässä, ameboissa Pieniä pitoisuuksia verkostovedessä voivat rikastua rakennusten vesijärjestelmiin Sopiva lämpötila (20 45 C) Puutteellinen lämmöneristys Veden vähäinen vaihtuvuus Putkistojen korroosio, sakat Biofilmi Verkoston paineenvaihtelut Korkea bakteeripitoisuus + Altistus + Alttius = Infektio Kotimaiset Legionellat 7

8 Mikrobien rikastumiselle otolliset vesijärjestelmät Suuret vesijärjestelmät isoja, moniosaisia, mutkikkaita ja vaikeasti ylläpidettäviä, ei jatkuvassa käytössä, käyttämättömiä osia, sesongit, huollon laiminlyönti, huono suunnittelu Kerrostalot, hotellit, sairaalat, laivat talousvesi-, lämminvesi- ja jäähdytysjärjestelmät Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 8

9 Veden laatua ohjaava lainsäädäntö Talousvesidirektiivi (98/83/EC) Tartuntatautilaki (1227/2016) Työturvallisuuslaki 738/2002 STM:n asetus talousveden laatuvaatimuksista ja valvontatutkimuksista (1352/2015) Talousvesi ei saa sisältää mikrobeja terveyttä haittaavia pitoisuuksia Allasvesiasetus 315/2002, STM ja sen soveltamisohje/ Valvira (2/2017) Laivoihin liittyvä ohjeistus/ WHO ja Valvira (24/2018) STM:n asetus asunnon ja muun oleskelutilan terveydellisistä olosuhteista sekä ulkopuolisten asiantuntijoiden pätevyysvaatimuksista (545/2015) Ympäristöministeriön rakennusten vesi- ja viemärilaitteistoja koskeva asetus (1047/2017) Kylmävesijohto on suunniteltava ja asennettava siten, että veden lämpötila saa olla enintään 20 C. Lämminvesilaitteistossa oleva veden lämpötila on oltava vähintään 55 C. Lämminvesikalusteista saatavan veden lämpötila saa olla korkeintaan 65 C Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 9

10 Eurooppalaisen teknisen ohjeiston toimenpiderajat Kylmä talousvesi, lämmin käyttövesi, jäähdytystornit: >1000 pmy/l Porealtaat >100 pmy/l uidelinesfinal%20updated%20for%20ecdc%20corrections.pdf Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 10

11 Tartunta Tartunta tapahtuu hengittämällä legionelloja sisältävää aerosolia (<5 µm pisarat) aspiroimalla vettä suorassa kontaktissa esim. haavan kautta Ei tartu juomalla Tartunnan välittäjänä toimivat tavallisimmin suihkut, sumuttimet, kostuttimet ja lauhduttimet. Myös perusterve henkilö voi sairastua legionelloosiin Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 11

12 Tartunnan välittäjät Poreammeet, koristelähteet, pesurit, hammashoitokoneet, muut vettä käyttävät laitteet Jäähdytystornit Teollisuuden prosessi- ja jätevedet Multa: L. longbeachae Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 12

13 Legionellainfektion kolme taudinkuvaa 1. Legionelloosi: keuhkokuume itämisaika 2-10 vrk. korkea kuume, kuiva yskä, päänsärky, sekavuus, keskushermosto-oireet, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli sekä kuumeeseen nähden hidas pulssi. 2. Pontiac-kuume: ylähengitystie infektio itämisaika 5 t - 3 vrk nuorempien potilasryhmien, joukkosairastumisena esiin tuleva, spontaanisti paraneva flu-like tauti; vasta-aineiden nousu, epidemiologinen näyttö 3. Keuhkojen ulkopuoliset infektiot leikkaus- ja avohaavat, ihonalaiskudos, sydänlihas, sydämen sisäkalvo, haima, munuaiset Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 13

14 Legionelloosin erilaiset epidemiologiset ilmentymät Joukkosairastumiset (outbreak) nopeasti eteneviä kymmeniä tai satoja tapauksia käsittäviä Day jäähdytystornit, yleisötapahtumat, hotellit, risteilylaivat Yksittäiset tapaukset (sporadic) voivat olla osa hitaampaa peräkkäisiä yksittäisiä sairastumisia käsittävää ketjua kodin, hoitopaikan, työpaikan, veneen, auton, mökin vesi- ja ilmastointijärjestelmät, muut vettä käyttävät laitteet Month Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 14

15 Legionelloosi Legionnaires disease Legionelloosi on harvinainen tauti 2-5 % sairaalahoitoa vaatineista keuhkokuumeista (CAP) Ei eroa kliinisesti muista keuhkokuumeista riskiryhmien tunnistaminen vesiaerosoli- tai multa-altistus matkustustausta perussairaus tai immunosuppressio useita sairastuneita muita patogeenejä ei löydy spesifiset laboratoriotestit Kuolleisuus 8% (15-30%) Ei tartu henkilöstä toiseen Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 15

16 Sairastumiseen ja vakavan taudinkuvan riskiin vaikuttavat Infektoineen kannan virulenssiominaisuudet Infektoivien bakteerien lukumäärä (pmy/l) Hoitoon hakeutumisen ajankohta, kohdistetun mikrobilääkehoidon aloittamisen ajankohta Altistavat tekijät Tupakointi Perussairaudet (sydämen, keuhkojen tai munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutos). Korkea ikä Epidemioissa ~5% altistuneista sairastuu Riskiryhmillä hoitotoimenpiteissä steriilin veden käyttö! (hengitystie-imuhuuhteet, lääkesumuttimet) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 16

17 Spesifinen laboratoriodiagnoosi Virtsan antigeeni (U-Ag) Nopea, helppo, herkkä sg1:lle Yskös- tai kudosnäytteiden viljely Hidas, teknisesti vaativa, golden standard Kaikki lajit ja seroryhmät. Useat näytelaadut. Kantavertailu! Nukleiinihapon osoitus (PCR) Nopea, kaikki lajit ja seroryhmät Herkkyys hyvä vain hengitystienäytteille Veren vasta-aine-määritys (serologia) Vasta-aineiden muodostuminen ja tiitterin nousun hitaita, ristireaktiot Sopii epidemiologiseen seurantaan ja joukkotutkimuksiin. Immunofluoresenssivärjäys (väistyvä menetelmä) Vaatii kokeneen mikroskopoijan, ristireaktiot Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 17

18 Tapausmäärät nousseet Euroopassa Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 18

19 Tapausmäärien nousuun vaikuttavia tekijöitä Väestön alttius sairastua on kasvanut Väestön ikääntyminen, laitosmainen asuminen Immunosupressiivisen lääkityksen käyttö kasvanut Legionellan lisääntyminen rakennetussa ympäristössä Ilmaston lämpeneminen (hellejaksot) Kiinteistöjen ja infrastruktuurin ikääntyminen & Vettä säästävät käyttöpisteet (virtaamat) Vettä käyttävien (säilövien) laitteiden määrä ja valikoima kasvanut voimakkaasti Yksin asuminen (vähäinen käyttö) Diagnostiset palvelut, diagnostiikan käyttö & raportointi Saatavuus ja testien herkkyys parantunut Tietoisuus, seuranta, raportointivelvollisuus Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 19

20 Legionella keuhkokuumeet Suomessa Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 20

21 Notifications of Legionnaires disease per , by reporting country, EU/EEA, 2017, ECDC Tapaukset / asukasta Slovenia 4,5 Ruotsi 1,5 Eurooppa 1,4 Norja 0,8 Suomi 0,3 Bulgaria 0.0 ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control Legionellan jäljillä / Silja Mentula 21

22 Legionelloosin ilmaantuvuus sukupuolen ja iän suhteen, EU/EEA (ECDC) vs. Suomi Notification rates per EU Suomi > Legionellakeuhkokuume on todennäköisesti alidiagnosoitu Suomessa, erityisesti kotimaassa sairastuneilla vanhuksilla ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 22

23 Tartunnanlähteen selvitys Hoitava lääkäri ja mikrobiologian laboratorio tekevät ilmoituksen tartuntatautirekisteriin Kokonaiskuva: Hoitoon, matkailuun, työntekoon, kotiin liittyvät tiedot Epidemiat - yksittäiset tapaukset - tartuntaketjut Epidemiologinen selvitys (tehostettu seuranta) Potilaan tai omaisten haastattelu, taustatiedot, riskitekijät, muut sairastuneet /altistuneet, itämisaika Hoitolaitoksissa muiden tapausten aktiivinen etsiminen ja tehostettu diagnostinen näytteenotto Ympäristönäytekohteiden valinta kotimaisissa tartunnoissa Matkailuun liittyvät ilmoitetaan ECDC:n seurantajärjestelmään Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 23

24 Tartunnanlähteen selvitys II Legionellakannat lähetetään THL:ään lajivarmistusta ja tarkempaa tyypitystä varten (mikrobikantakokoelma) Ympäristö- ja potilaskantojen vertailu Fenotyyppinen vertailu: laji, seroryhmä, kasvutapa, kasvunopeus, pesäkkeen ulkonäkö, agglutinointi-käyttäytyminen, fluoresenssi Kantojen valinta tarkempaan genotyypitykseen cgmlst (core genome multilocus sequence typing) geenin WGS (whole genome sequencing) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 24

25 L. pneumophila sg1 WGS (Whole Genome Sequencing), cgmlst Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Ilmankostutin Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Poreamme Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 25

26 Suomalaiset legionella-tartunnat V tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 199 Leg löydöstä. 111 /199 (56 %) oli varmistettu pneumonia (tautikriteerit) 19 tapausta / vuosi 8 potilasta menehtyi, kuolleisuus 7.2 % Alkuperä 54 % liittyi ulkomaan matkailuun 46 % kotimainen tartunta Tartunnanlähteen selvitys! Epidemiologinen selvitys Koti, hoitopaikka, hoitotoimenpiteet (vesijärjestelmät, hengitystie-imuhuuhteet, lääkeaine-nebulisaattorit, hammashoitokoneet) Työpaikka (lauhdevedet, leikkuuneste, jäteveden käsittely) Vettä käyttävät laitteet (poreamme, koristelähteet, painepesuri, autopesula) Matkakohteet (kylpylät, hotellit, leirintä-alueet, suihkulähteet, messut) Puutarhatyöt (multa-altistus) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 26

27 Tartunnanlähteen osoitus Paikallinen terveydensuojeluviranomainen ottaa ympäristönäytteet THL:n ohjeistuksella Kylmä ja lämmin vesi (ilman juoksutusta, osien irrotusta tai liekitystä) Veden lämpötilat mitataan a) heti näytteenoton jälkeen, b) 1 min juoksutuksen jälkeen ja c) minimi/ maksimi) lämpötilat auttavat riskinarvioinnissa ja syyn selvittämisessä Varma tai todennäköinen Mikrobiologinen näyttö: Potilas ja ympäristökanta geneettisesti identtisiä tai hyvin samankaltaisia Vahva epidemiologinen näyttö (ei potilaskantaa, mahdollisesti tieto seroryhmästä, muut taustatiedot) THL antaa suositeltavat toimenpiteet legionellojen torjuntatoimia varten (juoksutus, klooraus, lämpötilat) Torjuntatoimien jälkeen kontrollinäytteet toimien tehon varmistamiseksi Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 27

28 Ympäristönäytteiden löydöksiä (v ) Tartunnanlähde varmistui 56 % kotimaisessa tapauksessa 11 x koti 5 x sairaala 3 x multa (2 x haavainfektio) x työpaikka (jäteveden käsittely) 1 x mökki Löydökset: 29 L. pneumophila sg 1 (84%) L. pneum sg 3, sg 5 L. longbeachae, L. anisa ja Legionella sp. Kylmä/lämmin käyttövesi Multa Jätevesi Kostutin 3 tapauksessa legionelloja löytyi useammasta kohteesta (koti, asuntola, hoitopaikat). 5 tapauksessa löytyi muita legionelloja (eri laji tai seroryhmä kuin potilaalla) Muissa tapauksissa tartunnanlähdettä ei löydetty useista näytteenottokohteista huolimatta (koti, työpaikka, hoitopaikka, hotelli) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 28

29 KOTIMAISET TAPAUSRYPÄÄT, Toimenpiderajat Talousvesi cfu/l Poreamme 100 cfu/l 1) Kolme rivitalon asukasta - lämmin ja kylmäs vesi (L.p.1, pmy/l ja L. sp., pmy/l, v. 2015) 2) Sairaalaperäinen ryväs, 2 tapausta - lämmin ja kylmä vesi, (L.p.1, 5000 ja 1700 pmy/l v. 2017) 3) Kaksi työntekijää - jäteveden pesuri (org. aineksen poisto), (L.p.1, 510 pmy/l ja L.sp., pmy/, v. 2017) 4) 7:n henkilön ryväs - hotellin poreamme (L.p. 6, pmy/l, 3 keuhkokuumetta, 4 Pontiac-kuumetta, kahdella kohonneet vasta-aineet, v. 2017) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula

30 TAPAUS: siirtolapuutarhamökki Keuhkokuumeeseen kesällä sairastunut 59v, immuunipuutteinen nainen, toipui antibioottihoidolla Viljely ja PCR: potilaskanta Legionella anisa Tartunnanlähteen selvitys: ei ulkomaanmatkoja itämisaikana oleskellut siirtolapuutarhamökillä ja käynyt sairaalassa Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 30

31 Vesinäytteiden otto sairaalasta ja siirtolapuutarhamökiltä Sairaalan tilat, joissa potilas oli vieraillut: potilas WC:n hanasta kylmä (17 C) ja lämminvesi (51 C) erillinen kylmä talousvesi (15 C) Mökki: suihkusta lämmin käyttövesi (40 C) ja kylmä talousvesi (15 C) keittiöstä sekavesi (38 C) erillinen kylmä talousvesi puutarhan hanasta (14 C) pihalla oleva suihkulähde (15 C) Mahdollisen Legionellakontaminaation laajuutta selvitettiin myös verkostovesinäytteiden avulla Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 31

32 Löydökset Kohde Löydös Pitoisuus Sairaala (WC hana ja muu kylmävesi) neg - Verkostovesi neg - paikallinen kontaminaatio Mökin keittiö sekavesi L. sp. 160 pmy/l Tyypittymättömiä ympäristökantoja Mökin suihkun lämmin vesi Mökin suihkun hanan kylmävesi Kylmä vesi mökin puutarhan hana Mökin pihan suihkulähde L. anisa pmy/l L. anisa pmy/l Mökin vesi todennäköinen lähde L. anisa pmy/l neg Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 32

33 L. anisa siirtolapuutarha Potilaskanta Potilaskanta vs. mökin vesikantojen vertailu: Tartunnanlähteen vahvistus WGS:llä: ero vain 6/3331 alleelia Kotimaiset Legionellat Mentula 33

34 Legionella is everywhere, but the risks can be managed! Vesijärjestelmien säännöllinen käyttö, huolto ja puhdistus, käyttämättömien putkiston osien poisto Pore-, suihku- ja koristealtaiden sekä sumulaitteiden huolellinen ylläpito ja tarpeellisuuden harkinta. Oikeat lämpötilat kaikkialla vesijärjestelmässä: lämmin käyttövesi C ja kylmä vesi alle <20 C Jätevesipuhdistamoilla hengityssuojaimet Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 34

35 Lopuksi Legionelloosit eivät liity vain matkailuun, vaan ne voivat liittyä myös sairaala- ja laitoshoitoon, työntekoon ja tavalliseen kodin arkeen. Sairastuneiden nopea tunnistaminen ja raportointi ovat tärkeitä, jotta hoito kohdistetaan heti oikein ja jotta rypäät havaitaan nopeasti ja ehkäistään niihin liittyvät uudet tapaukset. Kliininen kuva ei eroa muista keuhkokuumeista, riskiryhmien tunnistaminen vaatii valppautta ja diagnoosi spesifisen, erikseen pyydettävän laboratoriotestin. Suurin osa terveistä legionellabakteereille altistuneista ei sairastu Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 35

36 Kiitokset THL Legionella tiimi: Terveysturvallisuus osasto Asiantuntijamikrobiologia yksikkö: Jaana Kusnetsov, Pia Räsänen, Pia Airaksinen, Silja Mentula Infektiotautien torjunta ja rokotukset yksikkö: Sari Jaakola, Outi Lyytikäinen Diagnostiikkaa tekevät laboratoriot Tapaus-selvityksiin osallistuneet tahot ECDC / ELDSnet Kuulijat Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 36