Käypä hoito -suositus. Selkäydinvamma

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä Päivitetty , poistettu julkaisusta ttö ön Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. kä y Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. ki st o Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. ar NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Näytön aste A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Va in Koodi Selitys 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 * Suositus käsittelee tapaturmaista selkäydinvauriota, jonka hoito- ja kuntoutusorganisaatio voidaan käytännössä jakaa neljään osaan: ensihoitoon ja kuljetukseen * Ensihoidossa ja kuljetuksessa täytyy suurienergiaisten vammojen yhteydessä aina ottaa huomioon selkäydinvaurion mahdollisuus myös tajuttomalla potilaalla. Vammautunut pitää kuljettaa mahdollisimman nopeasti ilman välivaiheita selkäydinvammakeskukseen. akuuttihoitoon akuuttivaiheen jälkeiseen välittömään kuntoutukseen elinikäiseen seurantaan ja hoitoon. Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä ja antaa tieteelliseen kirjallisuuteen ja kliiniseen kokemukseen perustuvia ohjeita ja suosituksia aikuisiän tapaturmaisten selkäydinvammojen ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta. Yhtenäisten hoito- ja kuntoutustoimintojen tavoitteina ovat potilaan parempi terveys ja toimintakyky, psykososiaalinen hyvinvointi ja läheisten huomioiminen moniammatillisessa hoito- ja kuntoutusprosessissa. Yhtenäiset hoitokäytännöt optimoivat myös voimavarojen hyödyntämistä. Keskittäminen on aiheellista niin akuuttihoidossa, kuntoutuksessa kuin seurannassa. potilaiden akuuttivaiheen hoito, sen jälkeinen välitön kuntoutus, elinikäinen monialainen hoito ja seuranta keskitetään valtioneuvoston asetuksen perusteella valtakunnallisesti kolmeen yliopistosairaalaan. Hoito- ja kuntoutustoimintaan osallistuvalla työryhmällä pitää olla asiantuntemusta virtsarakon, sukupuolielinten ja suolen toimintahäiriöistä, spastisuudesta, autonomisen hermoston toiminnasta, painehaavoista, kivusta, syringomyeliasta, heterotooppisesta ossifikaatiosta, osteoporoosista, liikuntaelimistön toiminnallisista ongelmista, psykososiaalisista asioista ja välttämättömistä apuvälineistä. Vaikka suositus koskee tapaturman aiheuttamaa selkäydinvauriota, se sopii myös erilaisten sairauksien (selkäytimen infektio, verenkiertohäiriö, kasvain, selkärankakanavan ahtautuminen, välilevytyrä ym.) seurauksena syntyneiden selkäydinvaurioiden ja synnynnäisen selkäydinvaurion (selkäydinkohju) saaneiden hoitoon ja kuntoutukseen. Suositus on tarkoitettu selkäydinvammaisten parissa työskenteleville terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ensihoidosta elinikäiseen seurantaan. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

3 Selkäydinvaurion määritelmä Tapaturmainen selkäydinvaurio syntyy mekaanisen voiman aiheuttaman nikamamurtuman, nikaman siirtymän tai välilevytyrän seurauksena. Selkäydinkanavan verenpurkautuma ja turvotus sekä metaboliset ja biokemialliset muutokset johtavat anoksisiin hermokudoksen lisävaurioihin ja hermosolujen kuolemaan. Kasvaimet, tulehdukset, verenkiertohäiriöt ja selkäydinkanavan ahtautuminen voivat myös vahingoittaa selkäydintä. Selkäydinvaurio aiheuttaa yleensä pysyvästi lihasvoiman ja tunnon heikentymistä tai puuttumista, ja se johtaa toiminta- ja liikuntakyvyn menetykseen ja autonomisen hermoston toiminnan häiriöihin. Selkäydinvaurio muuttaa useita kehon, rakon, suolen ja sukupuolielinten toimintoja. Selkäydinvaurio muuttaa myös potilaan ja hänen läheistensä psykososiaalista elämää, ja se on taloudellisesti merkittävä asia sekä yksilölle että yhteiskunnalle. Selkäydinvaurion taso (kaula-, rinta- ja lanneranka, ristiluu) ja vaurion tyyppi (osittainen tai täydellinen) määräävät jäljelle jääneet toiminnot. Kaularangan vaurioissa syntyy neliraajahalvaus (tetraplegia). Rintaja lannerangan, sakraalisegmenttien, cauda equinan ja conus medullariksen vaurioissa syntyy alaraajojen halvaus (paraplegia). Selkäydinvaurion neurologinen tasoluokitus ja vaurion täydellisyys tunnon ja lihasvoimien osalta määritetään kansainvälisen standardin (International Standards for the Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI, org) mukaisesti American Spinal Injury Associationin (ASIA) Impairment Scale (AIS) -luokituksella, joka sisältää A-, B-, C-, D- ja E-tasot. AIS A tarkoittaa tunnon ja lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvaurioita ja B tunnon osalta osittaista ja lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvauriota. C ja D taas ovat sekä tunnon että lihasvoimien osalta osittaisia vaurioita. Selkäydinsegmentit eivät täysin vastaa nikamatasoa. Selkäydinsegmentit C3 C7 sijaitsevat välissä C3 C7, mutta segmentit T3 T12 sijaitsevat nikamien T3 T8 tasoilla. Selkäytimen lumbaaliset segmentit ovat tasoilla T9 T11 ja sakraaliset tasoilla T12 L1. Conus sijaitsee nikamatasolla L2, ja sen alapuolella on cauda equina. Epidemiologia Kehittyneissä maissa selkäydinvaurioita aiheuttavat useimmiten liikennetapaturmat, putoamiset ja kaatumiset. Epidemiologisissa tutkimuksissa selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus on tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa [1]. Eri tutkimustulosten vertailu on vaikeaa, koska tutkimusasetelmat ja tulosten raportointi eivät ole yhdenmukaisia. Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa 30 vuoden ajalta tehdyn tutkimuksen mukaan tapaturmaisten selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus Suomessa on keskimäärin 14 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa [2]. Todennäköisesti ilmaantuvuus on kuitenkin jonkin verran suurempi. Suomessa on arvioitu olevan noin tapaturmaisen selkäydinvaurion saanutta [3]. Tutkimusten perusteella Suomessa lähes 100 henkeä vuodessa saa tapaturmaisen selkäydinvaurion. Riskiryhmä ovat vuotiaat miehet. Heillä selkäydinvaurio syntyy useimmiten liikenneonnettomuuksissa. Iäkkäät taas vammautuvat usein erilaisissa putoamis- ja kaatumistapaturmissa. Viime vuosina selkäydinvauriot iäkkäillä ovat lisääntyneet. Sairauksien aiheuttamien selkäydinvaurioiden määrästä Suomessa ei ole tutkimustietoa. Muualla tehdyissä tutkimuksissa sairauksien aiheuttamien selkäydinvaurioiden määrä on suurempi kuin tapaturmaisten. Selkärankareumapotilaiden riski saada tapaturmainen selkäydinvaurio on yli 10-kertainen, ja heillä selkäydinvaurion syynä on yli 50 %:ssa tapauksista pelkkä kaatuminen [4]. Iäkkäillä myös kaularangan luisen kanavan ahtautuma altistaa 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 selkäydinvaurioille. Potilaiden elinajan ennuste on pidentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana, mutta se on edelleen lyhempi kuin muun väestön. Ehkäisy Primääripreventio Tapaturmien syntymiseen voidaan vaikuttaa sekä yksilöllisesti että yhteiskunnallisesti. Väestön ja yksilöiden liikennekäyttäytyminen ja yleinen suhtautuminen turvallisuuteen niin kotona kuin kodin ulkopuolella ovat erittäin tärkeitä. Liikenneturvallisuuden vaikuttavat keskeisesti myös muun muassa teiden kunto ja kunnossapito, nopeusrajoitukset sekä kulkuneuvojen ikä, kunto ja turvavarustukset. Selkäydinvaurioita syntyy yleisesti vapaa-aikana, minkä vuoksi ympäristöön, harrastuksiin, liikuntaan, urheiluun ja välineisiin liittyvät riskit on syytä huomioida. Väestölle voidaan jo kouluiästä alkaen suunnata myös koulutusja valistuskampanjoita. Jokaisen on syytä muistaa lääkkeiden ja erilaisten päihteiden vaikutukset tapaturmien syntymisessä. Sekundaaripreventio Selkäydinvaurion jälkeen pyritään ehkäisemään ja minimoimaan lisävaurioiden syntyminen. Vastavammautuneen tutkiminen, hoito ja käsittely tapaturmapaikalla ja kuljetus primäärihoitopaikkaan pyritään järjestämään niin, että vältytään selkäydinvaurion pahenemiselta. Myös selkäydinvaurioon liittyvien jälkiongelmien ja komplikaatioiden syntymistä on osattava ehkäistä (mm. painehaavojen ehkäisy asianmukaisella kuljetusalustalla). Tertiaaripreventio Tertiaaripreventiossa avainasemassa on selkäydinvammaisen elinikäinen seuranta- ja hoitojärjestelmä. Selkäydinvaurion saaneet tarvitsevat säännöllistä elinikäistä seurantaa hyvän terveydentilanteen ylläpitämiseksi, komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi, kuntoutustarpeen arvioimiseksi ja taloudellisten kustannusten vähentämiseksi [4 7]. Ensihoito ja kuljetus Monivammapotilailla hoidon kiireellisyysjärjestys on yleisten periaatteiden mukainen, ja siinä otetaan huomioon muun muassa henkeä uhkaavat rintakehän tai vatsan alueen vammat. Suurienergiaisen vamman saanutta tajutonta on käsiteltävä kuten selkäydinvammaista. Rangan stabilisaatio kuljetusta varten on selkäydinvammaepäilyssä erittäin tärkeää. Selkärangan tukena potilassiirron ja tapaturmapaikalla tapahtuvan irrotuksen aikana on suositeltavaa käyttää tukikaulureita ja selkärangan tukia, ja potilaan nostoihin ja siirtoihin on hyvä osallistua 3 4 henkeä. Tajuttoman potilaan hengityksen tehokkuutta on aina epäiltävä. Kaularankavammaisen ventilaatio vaatii hengitystien auki pitämistä, mutta se ei saisi vaarantaa immobilisaatiota. Apuvälineenä voidaan käyttää nieluputkea, kurkunpäänaamaria (larynksnaamari) tai intubaatioputkea. Kenttäoloissa suositeltavin on intubaatioon tarkoitettu kurkunpäänaamari (IMLA), jonka potilas sietää yleensä yskimättä ja jonka kautta voi intuboida kaulaa liikuttamatta. Intubaatio laryngoskoopin avulla olisi paras menetelmä, mutta se vaatii kaksi kokenutta lääkäriä (toinen stabiloi kaulan ja toinen intuboi). Hengitystien varmistamiseen on suositeltavaa käyttää itselle tutuinta keinoa. Korkean selkäydinvamman (taso T6 tai ylempi) mahdollinen toiminnallinen sympatektomia on hoidettava katekolamiinilla ja monivammapotilaan mahdollista veritilavuusvajausta vasteinfuusiolla. Oikean hoitokeinon valitsemiseen tarvitaan keuhkovaltimokatetrin antamat tiedot (keuhkoödeemavaara) [8 10]. Hermokudoksen vaurion takia on suositeltavaa pitää valtimoverenkierron keskipaine riittävän korkeana. Korkeissa vammoissa on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

5 muistettava vasovagaalisen bradyarytmian riski. Vammautunut tulisi kuljettaa mahdollisimman nopeasti ilman välivaiheita selkäydinvammakeskukseen. Akuuttivaiheen hoito ja diagnostiikka Tavoitteena on estää neurologisen vaurion eteneminen ja sekundaarikomplikaatioiden ilmaantuminen, kuten sydän- ja verenkiertoelinten ja hengityselinten komplikaatiot. Toimenpiteillä pyritään neurogeenisen sokin, keuhko- ja urogenitaalisten infektioiden, sepsisten, keuhkoembolioiden ja sydämen rytmihäiriöiden ehkäisyyn ja hoitoon, maha-suolikanavan toiminnan ylläpitämiseen, ihovaurioiden ehkäisyyn ja potilaan psyykkisen tilan arviointiin ja hoitoon. Teho-ja osastohoito Akuutti hoito on vitaalitoimintojen ylläpitoa. Kaularangan, tason T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa pyritään ensisijaisesti ehkäisemään ja tarvittaessa hoitamaan hypotensio ja bradykardia. Kyse on neurogeenisestä sokista, joka johtuu sympaattisten hermoyhteyksien (T1 T4) katkeamisesta ja vagaalisen hermoston aktivoitumisesta, joka aiheuttaa bradykardian ja relatiivisen hypovolemian. Tilanne voi johtaa selkäytimen verenkierron vähenemiseen ja sekundaariseen hapenpuutteeseen [11]. Verenpaineen laskun osalta täytyy aina varmistaa, johtuuko se todella selkäydinvauriosta vai onko sen aiheuttajana jokin muu vaurio. Tarvitaan jatkuvaa sydämen ja hemodynamiikan monitorointia ja seurantaa. Keskivaltimopaineen tulisi ensimmäisen viikon aikana olla vähintään 85 mmhg [12]. Ilmateiden auki pitäminen tulee varmistaa, minkä lisäksi tulee arvioida hengityksen tukilaitteiden tarve. Intubaatio varmistaa vapaan ilmatien, mutta se voi yhdessä trakeaimun kanssa aiheuttaa herkästi bradykardian, hypotension ja asystolen. Hoitoon käytetään yleensä atropiinia tai sydämentahdistinta. Tahdistin kannattaa asentaa yleensä vasta, kun vammasta on kulunut vähintään viikko. Aspiraation ja keuhkokomplikaatioiden (keuhkokuume, atelektaasi) ehkäisemiseksi tarvitaan nenä-mahaletku, hengitysteiden auki pitämistä ja tehokasta liman ulos saantia sekä mahdollisimman hyvää keuhkotilavuuden ylläpitoa (lääkitys, hengitysfysioterapia, yskimisen avustaminen). Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Suuriannoksisella metylprednisolonilääkityksellä ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta akuutissa tapaturmaisessa selkäydinvauriossa, ja se suurentanee haittavaikutusten riskiä [13 19] C. Kehon lämpötilan seuranta on muistettava, koska hypotermia liittyy myös tason T6 ja sen yläpuolisiin vaurioihin. Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti tapaturma-asemalla tarkkailemalla ihoa. Luisten kohoumien kohdalle kohdistuva paine on poistettava mieluiten puolen tunnin ja vähintään tunnin välein, jos potilas makaa selällään yli kaksi tuntia. Pään ja raajojen asentohoitoon on myös kiinnitettävä huomiota. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Painehaavat. Diagnostiikka Selkäydinvaurio diagnosoidaan kuvantamistutkimuksilla ja neurologinen vauriotaso ja vaurion täydellisyys arvioidaan kliinisesti AIS-luokituksella, joka tehdään sairaalaan tulon ja myös leikkauksen jälkeen. Vaurion tason ja tyypin arviot on suositeltavaa tehdä päivittäin ensimmäisten kolmen vuorokauden aikana vammasta ja seurannat vähintään 3, 6 ja 12 kuukauden välein. Luokituksen tekeminen onnistuu vain tajuissaan olevilla potilailla. Osittaisen selkäydinvaurion yhteydestä kliiniseen tilaan ks. sähköinen tausta-aineisto. Tapaturmapotilaalla para- tai tetraplegiaoireisto viittaa selkäydinvaurioon. Päihtynyttä potilasta on syytä seurata, ja hänelle kannattaa tehdä AIS-tutkimus vasta, kun hän kykenee kommunikoimaan. Selkäydinvaurion mahdollisuutta tulee epäillä myös 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 tajuttomilla [8, 20]. Aivovaurio, kallonpohjan murtuma ja kallon sisäinen verenvuoto liittyvät useimmiten kaularankavammoihin, mutta aivovaurion mahdollisuus on otettava huomioon myös matalissa selkäydinvaurioissa. Aivovaurion arvioimiseksi suositellaan kuvantamistutkimusten lisäksi tajuttomuuden keston GCS-asteikkoa (Glasgow Coma Scale eli Glasgow n kooma-asteikko) ja posttraumaattisen amnesian GOAT-testiä (Galveston Orientation and Amnesia Test) [21]. Selkäydinvaurio voi tulla ilman rangan selviä traumaattisia muutoksia, jolloin kyseessä on usein rangan yliojennusvamma. Iäkkäillä, joilla on kaularanka kanavan ahtauma, yliojennusvamma aiheuttaa herkästi selkäytimen vaurioitumisen. Traumaattisessa selkäydinvammassa tietokonetomografia on ensivaiheen tutkimus. Selkärangan magneettitutkimuksella selvitetään selkäytimen tila [22]. Selkäydinvaurion lisäksi voi esiintyä samanaikaisesti hermojuurten ja hermopunosten vaurioita, joiden erottaminen selkäydinvauriosta voi olla hankalaa. Motorinen heikkous liittyneenä refleksien puuttumiseen viittaa hermojuurivaurioon. Kliinisesti todettu sakraalialueen toiminnan säilyminen on tärkeä ennusteen kannalta. Rankamurtuman hoito Selkärankavamman leikkaushoidolla tukevoitetaan selkäranka mekaanisesti ja palautetaan selkäydinkanavan muoto ja laajuus. Vaikka hermokudoksen vaurio pysyisi ennallaan, kokemuksen ja tutkimusten mukaan selkärangan tukevoittaminen helpottaa hoitotyötä, vähentää kipuja ja nopeuttaa ja aikaistaa aktiivisen kuntoutuksen aloittamista. Lisäksi se estää virheasentojen kehittymistä ja siten parantaa elämänlaatua pitkällä aikavälillä. Mahdollisimman aikainen dekompressio ja stabilisaatio on hyödyllinen lähes kaikille selkäydinvammapotilaille eikä aiheuttane lisää komplikaatiota. Tarkkaa aikarajaa leikkaukselle ei voida asettaa [23]. Kokeelliset tutkimukset osoittavat, että selkäytimen histologisen vaurion laajuus on suoraan verrannollinen hermorakenteen puristuksen kestoon. Hermokudoksen varhainen dekompressio mahdollistaa selkäydinvaurion toipumisen koe-eläimillä. Potilasraporttien mukaan on viitteitä siitä, että mahdollisimman varhainen dekompressio on hermorakenteiden toipumisen kannalta edullista. Hermokudoksen mekaanisen puristuksen tai selkäydinkanavan ahtauden kirurgisen hoidon merkitys ihmisen hermovamman paranemisen kannalta on edelleen osoittamatta. Neurologisen vaurion laajuudesta riippumatta selkäydinkanavassa on todettu spontaania remodelloitumista sekä operatiivisesti että konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Varmaa käsitystä dekompressiivisen toimenpiteen merkityksestä tuoreen selkäydinvamman hoidossa ja yksiselitteistä suositusta dekompression tarpeellisuudesta tai ajoituksesta ei voida esittää, koska hermovamman toipuminen eriasteisesti on mahdollinen myös ilman leikkausta, eikä varhainenkaan leikkaus toisaalta takaa toipumista. Välitöntä leikkaushoitoa kuitenkin puoltavat useat jälkiseurantatutkimukset, joissa selkärangan tukevoittaminen ja selkäydinkanavan dekompressio näyttävät edistävän hermovauriosta toipumista. Selkärankaa tukevia kiinnitysvälineitä ei poisteta rutiininomaisesti. Irronneet tuet yleensä poistetaan. Jos implantit aiheuttavat mekaanista ärsytystä ja kipua tai ovat yhteydessä paikalliseen infektioon, on syytä harkita niiden poistamista. Spinaalisokki Selkäydinvaurio aiheuttaa vauriotason alapuolelle kehon toimintojen lamaantumisen, niin sanotun spinaalisokin. Syynä on autonomisen hermoston toimintahäiriö, jonka vuoksi sympaattisen hermoston toiminta lakkaa ja vagaalinen tonus korostuu. Kliinisesti tilannetta kuvaa ilmaus veltto vaihe. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

7 Spinaalisokki on ohimenevä fysiologinen refleksi, ja se kestää muutamasta vuorokaudesta 4 8 viikkoon. Akuuttivaiheessa ja välittömän kuntoutuksen aikana mutta myös vuosien jälkeen traumasta voi esiintyä ortostaatista hypotoniaa, jolloin systolinen verenpaine laskee vähintään 20 mmhg ja diastolinen vähintään 10 mmhg vuoteesta ylös nousemisen yhteydessä. Oire esiintyy useammin tason T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa [24, 25]. Ortostaattisen hypotonian oireina ovat huimaus, lievä päänsärky, lihasheikkous, näköhäiriöt ja pyörtyminen. Taustalla ovat sekä sentraaliset että perifeeriset tekijät [26]. Lääkehoitoon käytetään etilefriinihydrokloridia, jota on saatavilla lyhytvaikutteisina tabletteina (5 mg). Myös fludrokortisonia on käytetty, mutta sen käyttö on nykyisin vähäisempää muun muassa sen tehottomuuden ja sivuvaikutusten vuoksi. Midoriinihydrokloridia suositellaan ensisijaiseksi lääkkeeksi, mutta Suomessa sitä on saatavilla vain erityisluvalla [27, 28] D. Muusta hoidosta ks. kohdasta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Akuutti autonominen dysrefleksia Ks. kohdista Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Autonomisen hermoston toiminta ja autonominen dysrefleksia. Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia Syvä laskimotukos on erittäin yleinen akuuttivaiheessa. Sitä esiintyy estolääkityksestä huolimatta vähintään 9 30 %:lla potilaista. Laskimotukos voi ilmaantua jo alle kahdessa viikossa vamman jälkeen [29, 30]. Sen taustalla ovat immobilisaation lisäksi muuttunut fibrinolyyttinen ja verihiutaleiden toiminta ja verenkierron heikentyminen. Tukosten ehkäisemiseksi aloitetaan pienimolekylaarinen hepariini- tai varfariinilääkitys mahdollisimman pian vamman jälkeen 8 12 viikon ajaksi, jos hoidolle ei todeta mitään lääketieteellistä estettä. Pienimolekulaarinen hepariini näyttää olevan sopivin ensisijainen lääke, jos huomioidaan myös mahdolliset vuoto-ongelmat [31]. Jos selkäydinvaurion lisäksi potilaalla on muita vammoja, kuten alaraajojen murtumia, hänellä on aiemmin ollut laskimotukos tai pahanlaatuinen kasvain tai hän on yli 70-vuotias tai lihava, on harkittava antikoagulanttihoidon jatkamista vielä kolmen kuukauden ehkäisevän hoidon jälkeen. Jos potilaalla on ollut toistuvia tromboemboolisia tapahtumia, harkitaan pysyvää estolääkitystä. Tarvittaessa seurataan hyytymistekijöitä. Oireettoman laskimotukosten diagnosoimiseksi voi olla hyvä tehdä seulontatestejä säännöllisesti ensimmäisten 12 viikon aikana [32] C. Tukihoitona käytetään hoitosukkia (immobilisaation aikana ns. emboliasukkia ja mobilisoinnin jälkeen kompressiosukkia) laskimoveren lammikoitumisen ja verihiutaleiden yhteen kasaantumisen ehkäisemiseksi. Tukihoitona voidaan käyttää myös valtimo-laskimopumppua. Säännöllinen alaraajojen passiivinen liikehoito on myös tärkeää [31]. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Keuhkoemboliaa esiintyy myös akuuttivaiheessa. Sen diagnosointi on vaikeaa, koska se on useimmiten vähäoireinen tai oireeton ja voi aiheuttaa nopeasti kuoleman. Keuhkot Selkäydinvaurion taso ja tyyppi (täydellisyys AIS-luokituksen mukaan) vaikuttavat suoraan keuhkojen ja hengityslihasten toimintaan. Restriktiivinen keuhkojen toiminnan vajaus on yleinen ja kaularangan selkäydinvaurioihin liittyy myös obstruktiivinen toiminnan vajaus, mikä aiheuttaa keuhkotilavuuden pienentymistä. Hengityksen vajaatoimintaa esiintyy kaularangan selkäydinvaurioissa jopa 74 %:lla potilaista [33]. Tason C4 yläpuolisissa vaurioissa pallealihaksen toiminta heikkenee, ja tason C3 vaurioissa potilas tarvitsee hengityskonetta. Erityisesti tason C5 ja sen yläpuolisissa vaurioissa keuhkokuumeet ja atelektaasit 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 ovat yleisiä [34]. Komplikaatioiden estäminen alkaa heti akuuttivaiheessa ja jatkuu välittömän kuntoutuksen aikana ja elinikäisessä seurannassa (kaularankavammat ja ylemmät rintarangan vammat). Valtimoveren happipitoisuuden ja keuhkojen vitaalikapasiteetin säännöllinen seuraaminen on tärkeää. Bronkodilataattoreiden lyhyestä käytöstä on näyttöä hengitysteiden avaamisessa [35] C. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Keuhkojen toiminta, hoito ja kuntoutus. Maha-suolikanava Spinaalisokin aikana paksusuoli ja sen liikkeet ja sakraaliset refleksit ovat lamautuneet. Suolen tyhjentämisen käynnistämiseksi ja säännöllistämiseksi on välttämätöntä laatia aikataulu ja seurata päivittäin bulbocavernosusrefleksin palautumista. Kun refleksi on palautunut, voidaan käyttää sormistimulaatiota suolen tyhjentämisessä (ylemmän motoneuronin vauriossa). Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Akuuttivaiheesta välittömän kuntoutuksen vaiheeseen esiintyy myös usein nielemisvaikeuksia. Neliraajahalvauksen saaneista niitä on todettu %:lla. Riskitekijöiksi on arveltu muun muassa trakeotomiaa, etukautta tehtyä kaularangan leikkausta, selkäydinvaurion korkeaa tasoa sekä halovestlaitetta. Nielemisvaikeudet voivat olla toistuvien keuhkokuumeiden syynä. Pään kohoasennolla voidaan välttää aspiraatiota, mutta kohoasennon vuoksi tarvitaan ihon kunnon tarkkaa seurantaa. Maha-suolikanavan verenvuodon riski on suurentunut ensimmäisten 4 viikon aikana. Selkäydinvaurio on itsenäinen mahasuolikanavan stressiulkuksen riskitekijä. Stressiulkuksen ehkäisyyn käytetään sekä H 2 -reseptoriantagonisteja että protonipumpun estäjiä (PPI), yleensä vähintään 4 viikon ajan, jos muita syitä lääkkeen käytön jatkamiselle ei ole [21]. Paralyyttisen ileuksen ja mahalaukun retention ehkäisyyn tarvitaan vuorokauden sisällä vammasta parenteraalista ravitsemusta. Jos se ei kuitenkaan onnistu, riittävä ravinnon ja nesteiden saaminen turvataan nenä-mahaletkun tai PEG:n (percutaneous endoscopic gastrostomy) avulla. Varsin pian pyritään kuitenkin normaaliin syömiseen. Selkäydinvaurio aiheuttaa aineenvaihdunnan muuttumisen ja typpivajeen. Koska metabolinen aktiviteetti vähenee, kalorimäärä on arvioitava tarkoin [36]. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Virtsaelimet Kestokatetrihoidosta tulisi mahdollisimman pian siirtyä toistokatetrointiin, kun lääketieteelliset syyt sen mahdollistavat. Kestokatetri lisää infektioriskiä, altistaa virtsaputken vaurioille ja virtsakivien muodostumiselle. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Painehaavat Tuntokvaliteettien heikentymisen ja puutosten vuoksi painehaavariski on suurentunut. Potilaalla tulisi olla käytössä suuren riskin potilaiden painehaavapatja akuuttivaiheesta lähtien. Jos painehaava patjaa ei ole käytettävissä, potilasta on käännettävä vuoteessa joka toinen tunti. Teho- ja akuuttihoidossa toteutetaan myös ylä- ja alaraajojen asentohoito. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Painehaavat. Psyykkinen kriisi Alkuvaiheen mielialan lasku on normaali reaktio. Vakavaa depressiota esiintyy eri lähteiden mukaan alkuvaiheessa %:lla [37, 38]. Osa potilaista kärsii ajoittaisesta masennuksesta ja ahdistuneisuudesta [39]. Pian vammautumisen jälkeen ilmaantuneiden syvän masennuksen oireiden on todettu lievittyvän noin puolella potilaista viikon sisällä vammasta [37, 38]. Traumaattisesta stressireaktiosta kärsii akuuttivaiheessa % selkäydinvammaisista [40, 41]. Alkuvaiheessa on hyvä tietää potilaan mah- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

9 dollisista aiemmista psyykkisistä ongelmista ja päihderiippuvuudesta. Ne tulee ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa. Depressiota hoidetaan masennuslääkkeillä [37, 38]. Ryhmätyöskentely potilaan ja omaisten kanssa on tärkeää. Psykiatrin konsultaatio ja seuranta ja psykologin tai psykiatrisen sairaanhoitajan säännölliset tapaamiset voivat olla tarpeellisia. Vertaistukihenkilön käyttö on useimmiten hyödyllistä [42]. Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus Kuntoutuksen tavoitteet asetetaan ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) -viitekehyksen ohjeistuksen mukaisesti ja realistisesti. Kuntoutuksessa pyritään selkäydinvaurion tason ja tyypin rajoissa mahdollisimman hyvään itsenäiseen toiminta- ja liikuntakykyyn. Tarpeen mukaan potilaan selviytymistä tuetaan apuvälineillä ja avustajien tuella kotona ja kodin ulkopuolella (harrastuksissa, opiskelussa, työelämässä). Kuntoutuksen aikana ja seurannassa neurologisen tilanteen, toiminta- ja liikuntakyvyn, terveyden ja elämänlaadun arvioimiseksi käytetään kansainvälisiä mittareita ja lomakkeita. Ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sivulta mittarit AIS, FIM (Functional Independence Measure), SCIM (Spinal Cord Independence Measure) ja WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury). Kuntoutuksen tavoitteet ja tilannearviot tekee moniammatillinen työryhmä yhdessä potilaan kanssa. Päävastuu kuntoutuksesta on selkäydinvammalääketieteeseen perehtyneellä ja erikoistuneella lääkärillä. Kuntoutuksen aikana tarvitaan yhteistyötä myös eri lääketieteen erikoisalojen kanssa. Yleisimmät rutiinitutkimukset ovat selkärangan röntgentutkimukset ja ortopedin tai neurokirurgin seuranta (3, 6 ja 12 kuukautta vammasta) sekä urodynaaminen tutkimus (3 kuukautta vammasta). Neliraajahalvauksen saaneille suositellaan käsikirurgin konsultaatiota, kun vammasta on kulunut 5 6 kuukautta. Vertaistukihenkilö on tärkeä työryhmän jäsen välittömän kuntoutuksen aikana ja seurannassa. Keuhkojen toiminta, hoito ja kuntoutus Anatomisen ja fysiologisen tiedon perusteella vauriotaso johtaa eritasoiseen hengitysvajeeseen. Vammautumista edeltänyt potilaan fyysinen toimintakyky ja hänen psyykkinen valmiutensa kuitenkin vaikuttavat ratkaisevasti kuntoutuksen jälkeiseen pysyvään hengitysvajeeseen. Akuuttivaiheessa suositellaan turvallisuussyistä intubaatiota, jos vauriotaso on C5 tai korkeampi [33, 43]. Jos joudutaan tekemään trakeostomia, siitä pyritään mahdollisimman nopeasti eroon, koska se on merkittävä infektiolähde [44]. Kaularankatason vauriossa, jossa itsenäinen hengitys on säilynyt, suositellaan hengitysmonitorointia ensimmäisen viikon aikana [45]. Potilailla, joiden vitaalikapasiteetti on alle 10 15ml/kg, lienee suurin hengitysongelmien riski, ja he saattavat tarvita hengitystukihoitoja komplikaatioiden ehkäisyyn [46]. Tason C2 vauriossa pitäisi mahdollisimman nopeasti asettaa painerajoitettu ventilointi ja jättää mansetti täyttämättä, jotta potilas pystyy puhumaan. Tahdonalaisen kurkunpään sulkemisen ja avaamisen potilas oppii nopeasti, kunhan se neuvotaan hänelle. Jos palleahermo toimii, tason C2 vauriossa palleahermon stimulaattori on mahdollinen vaihtoehto [47]. Heti vammautumisen jälkeen ja ennen stimulaattorin asettamista tarkistetaan palleahermon toiminta (EMG). Päätös palleahermon stimulaattorin asettamisesta voidaan yleensä tehdä noin kuukauden kuluttua vammautumisesta. Noin 3 5 vuoden jälkeen kannattaa tarkistaa, onko spontaanihengitys palautunut [48]. Jos potilas ei hengitä itse, varahengityslaitteiston täytyy aina olla lähettyvillä ja po- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 tilaan ja hoitohenkilökunnan on osattava käyttää sitä (EU-direktiivi). Lisäksi heille tulisi opettaa glossofaryngeaalinen hengitys (sammakkohengitys) ja apuhengityslihastekniikka, jos heillä on niiden oppimiseen fyysiset ja psyykkiset edellytykset. Näiden tekniikoiden avulla potilas voi oppia hengittämään lyhyitä aikoja ilman konetta. Jos tason C3 6 vauriossa palleahermo ei toimi, on mahdollista välttää pysyvä trakeostooma kuntoutuksen tai noninvasiivisen ventilaation avulla. Ventilointi voidaan tehdä nenämaskin [49] tai suukappaleen avulla. Tason C3 6 vauriossa potilas käyttää kaulan apuhengityslihaksia, jotka normaalisti terveillä tuottavat korkeintaan 10 % hengitystilavuudesta. Niiden teho on harjoittelemalla mahdollista suurentaa jopa kymmenkertaiseksi [50], jolloin potilas voi kyetä hengittämään itsenäisesti esimerkiksi 10 minuuttia (yleinen saavutus) tai ääritapauksissa jopa vuorokauden ympäri [50]. Tämä hengitystyyppi toimii myös avoimen trakeostooman yhteydessä, jolloin glossofaryngealinen (sammakko-) hengitys ei toimi [51, 52]. Yskimistehon arvioimiseksi hyödyllinen spirometriasuure on Peak Cough Flow (PCF), jossa summittaisena kynnysarvona voidaan pitää 200 litran virtausta minuutissa, jotta keuhkoeritteiden poistaminen onnistuu itsenäisesti yskimällä. Apuhengityslihaksien ja glossofaryngeaalisen hengitystekniikan avulla voidaan hengitystilavuutta suurentaa niin, että heikko yskiminen tulee mahdolliseksi. Tällöin hengitystien puhtaaksi imeminen, johon liittyy infektioriski, tulee tarpeettomaksi. Toinen tapa tehostaa uloshengitysvirtausta on pakata sisäänhengitysilmaa (air stucking), kunnes saavutetaan suurempi hengitystilavuus, jonka avulla yskiminen onnistuu tehokkaammin. Pakkaaminen voidaan toteuttaa myös passiivisesti käyttämällä apuna käsiventilaattoria. Akuuttivaiheessa ja hengityskriisissä käytetään mieluummin fysioterapeuteille tuttuja tyhjennyskeinoja kuin hengitysteiden koneellista puhtaaksi imemistä. Koneellinen vuorotahtinen positiivinen ja negatiivinen ilmanpainehoito on mahdollinen vaihtoehto keuhkoeritteiden poistamiseksi, ja se tehostaa manuaalisia tyhjennyshoitoja [53] C. Heikosti toimivaa hengityslihaksistoa voidaan kuntouttaa eri menetelmillä hyvin tuloksin [54, 55]. Keuhkotuuletusta voidaan parantaa muun muassa laajentamalla keuhkoja passiivisesti [56, 57] esimerkiksi käsiventilaatioharjoitusten avulla. Tehostettujen sisäänhengitysharjoituksien avulla saadaan pidetyksi yllä rintakehän liikkuvuutta. Kontrolloitu ylihengitysharjoittelu saattaa parantaa hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä ja vähentää hengityskomplikaatioita selkäydinvammaisilla, joilla hengityskapasiteetti on pienentynyt [56] C. IMT (Inspiratory Muscle Training) käyttö harjoittelussa ja fyysinen harjoittelu näyttää parantavan hengitysfunktiota selkäydinvammaisilla [55]. Vastuksellisella hengitysharjoittelulla voidaan harjoittaa maksimaalista uloshengityspainetta (MEP) selkäydinvammaisilla [58]. Rinta- ja vatsalihaksiin annetulla neuromuskulaarisella sähköstimulaatiolla voidaan parantaa yskimistehoa ja keuhkojen toimintaa [59]. Pallealihaksistolta vaaditaan saman hengitystilavuuden aikaansaamiseksi sitä isompi työ, mitä vaakasuorempi pallea on. Jos vatsan peitelihaksisto ei toimi (vauriotaso T11 T12), vatsan sisältö voi istuessa pulpahtaa esille ( päärynämaha ) ja vetää palleaa alas niin, että pallea, jonka voima riittää makuuasennossa tuottamaan sopivan hengitystilavuuden, ei pysty istuma-asennossa enää toimimaan riittävästi. Tällöin uloshengitysharjoittelu usein auttaa [58]. Vatsanpeitteiden sitominen parantaa vitaalikapasiteettia mutta heikentää rauhallisen uloshengityksen jälkeistä tilavuutta, toiminnallista jäännöskapasiteettia (Forced Residual Capasity, FRC). Vatsanpeitteiden sitomista käytetään selkäydinvammaisilla hengityksen, puheen ja kardiovaskulaaristen toimintojen avustamiseen [60]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

11 Virtsarakon toiminta ja hoito ssa virtsarakon ja sen sulkijoiden hermotus vaurioituu. Neurologiset muutokset riippuvat vammatasosta. Luokitus perustuu urodynaamiseen löydökseen, ja rakkolihaksen toiminta voi olla normaalia, yliaktiivista tai aliaktiivista [61]. Vammatyypeistä ja niihin liittyvistä urodynaamisista häiriöistä. Vaikka vammatyypit sinänsä ovat selkeitä, vammatason ja potilaan kliinisen tilan perusteella ei kuitenkaan voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä rakon ja sen sulkijoitten toiminnasta vaan aina tarvitaan urodynaamisia tutkimuksia [62 64]. Hoito isen rakon hoidossa tärkein päämäärä on säilyttää munuaisten toiminta. Rakon varastoimispaine ei saisi ylittää 40 cmh 2 O:ta [65], ja jäännösvirtsamäärän tulisi olla alle 50 ml [66]. Lisäksi inkontinenssin tulisi olla siedettävää eikä infektioita saisi olla. Kestokatetri tai suprapubinen katetri voidaan asettaa muutamaksi päiväksi. Kun ortopediset ym. toimenpiteet on tehty ja potilaan tila on stabiloitunut, kestokatetri poistetaan ja rakkoa ryhdytään tyhjentämään toistokatetroinnilla. Kun potilaan psyykkinen toimintakyky on vakiintunut, häntä rohkaistaan opettelemaan omatoiminen toistokatetrointi. Noin puolelle potilaista kehittyy myöhemmin riittävä reflektorinen rakon toiminta. Kun jäännösvirtsan määrä on alle 25 % rakon tilavuudesta (käytännön havaintojen mukaan virtsamäärien ollessa toistuvasti alle 100 ml), toistokatetroinnista voidaan luopua [67]. Rakon tyhjentämistä painamalla tai ponnistamalla ei suositella, koska se voi pahentaa refluksia, lisätä infektioita ja nostaa virtsateitten sisäistä painetta. Rakon tyhjentämiseen napauttelemalla on suhtauduttava varauksellisesti. Jos sitä käytetään, suositellaan tarkkaa urodynaamista ja munuaisten tilan seurantaa [68]. Toistokatetrointi on nykyään tärkein neurogeenisen rakkovaivan hoitomuoto, ja sen on todettu estävän ylempien virtsateiden dilataatiota ja refluksia [69, 70]. Mahdollisuuksien mukaan potilaille opetetaan omatoiminen katetrointi. Eri katetrointitapojen (steriili vai puhdas katetrointi) paremmuudesta [71] C ja antibioottiprofylaksian tarpeesta [71 75] C on hyvin ristiriitaisia tuloksia. * Suurimmalla osalla toistokatetrointipotilaista on ainakin ajoittain bakteriuriaa [76]. Yleinen näkemys on, että antibiootteja pitäisi selkäydinvammapotilailla käyttää mahdollisimman vähän. Antibiooteilla hoidetaan ainoastaan oireiset infektiot, ja yleensä kuurit ovat tavallista pidempiä [75]. Virtsan happamoiminen C-vitamiinilla ei estäne virtsatietulehduksia selkäydinvammaisilla, mutta luotettava tieto asiasta puuttuu [77] D. Tulehdusoireita ovat kuume ja virtsan sakkaisuus, verisyys ja paha haju. Infektio-oireita voivat olla myös lisääntynyt spastisuus ja voimistunut autonominen dysrefleksia. Virtsarakon yliaktiivisuuden hoito Virtsainkontinenssin hoitoon tarvitaan neurogeenisen rakon tyypin ja yksilöllisen tarpeen mukaan erityyppisiä apuvälineitä (katetrit, keräyspussit, stimulaattorit jne). Miehet käyttävät inkontinenssiin usein kondomiurinaalia, joka on suhteellisen helppo kiinnittää siittimeen. Naisille ei ole vastaavia kunnollisia apuvälineitä. Naispuolisilla neliraajahalvauspotilailla hyviä vaihtoehtoja voivat olla suprapubinen katetri tai operatiiviset toimenpiteet. Rakon liian korkeaa painetta voidaan selkäydinvammaisilla ilmeisesti alentaa ja inkontinenssia estää antamalla antikolinergisiä lääkeaineita (oksibutyniini, trospiumkloridi, tolterodiini, solifenasiini, darifenasiini, fesoterodiini) [78 80] B. isilla voidaan käyttää tavallista suurempia annoksia ja myös lääkkeitten yhdistäminen on mahdollista, ilman että haittavaikutukset välttämättä 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 kasvaisivat [81]. Lääkkeet voidaan nauttia suun kautta, mutta usein haittavaikutukset (suun kuivuminen) rajoittavat niiden käyttöä. Endoskooppinen botuliiniruiske rakon lihasseinämään parantaa virtsarakon varastoimiskykyä [82 86] B. Fysioterapian menetelminä lantiopohjan terapiassa voidaan osittaisessa selkäydinvammassa käyttää apuna myös biopalautetta ja sähköstimulaatiota. Biopalautteen avulla on mahdollista harjoitella lantiopohjan motorista kontrollointia ja etsiä oikeita asentoja ja tekniikoita. Sähköstimulaatiota voidaan käyttää yliaktiivisen rakon rauhoittamisessa joko tibialishermon välityksellä tai sakraalistimulaationa. Osittaista selkäydinvammaa sairastavilla sähköstimulaatiota voidaan käyttää myös apuna lantiopohjanlihasten vahvistamisessa [87, 88]. isilla sähköstimulaatio lantiopohjan lihaksiin vaatii erityisosaamista, koska väärin annettuna se voi aiheuttaa monimuotoisia ongelmia, kuten kipuja, rakon sulkijalihasten spastisuuden lisääntymistä ja virtsaumpea. Sakraalijuuren stimulaattoreista ks. [89, 90] D. Neuromodulaatio saattaa osittaista selkäydinvammaa sairastavilla parantaa rakon tyhjenemistä ja vähentää yliaktiivisuutta [9 93] D. Bilateraalinen S3-juuren neuromodulaatio näyttäisi alustavien tulosten perusteella parantavan tuoreessa selkäydinvammassa potilaan rakon tilavuutta ja vähentävän virtsankarkailua [91, 94]. Rakon tilavuutta voidaan lisätä myös leikkaustoimenpiteillä, mutta niitä tehdään nykyään harvoin [95, 96]. Virtsatietukoksen hoito isen virtsatieobstruktion luonnetta ei ole täysin ymmärretty, mutta suurin vastus sijaitsee rakon kaulan (detrusor rakon kaulan dyssynergia) ja ulkoisen sulkijalihaksen (detrusori-sfinkterdyssynergia) kohdalla [97, 98]. Alfasympatolyyttinen lääkitys ilmeisesti vähentää virtsaputken sulkupainetta ja saattaa helpottaa rakon tyhjenemistä, mutta näyttö asiasta puuttuu [99 101] A. isten detrusori-sfinkteridyssynergian hoitona käytettiin aiemmin usein rakon kaulan halkaisemista tai sfinkterotomiaa [102]. * Toimenpiteet ovat suhteellisen tehokkaita, mutta niihin liittyy verenvuotoja, inkontinenssia ja sukupuolitoimintojen häiriöitä. * Samaan tulokseen, mutta vähemmillä haittavaikutuksilla päästään ruiskuttamalla botulinumtoksiini A:ta sulkijalihakseen [103] C. Hoito voidaan uusia tai tehdä sfinkterotomia. * Toistokatetroinnin yleistymisen myötä sfinkterotomian tekemisestä on lähes kokonaan luovuttu. Osalla, varsinkin tetraplegiapotilailla, toimenpiteestä on kuitenkin hyviä kokemuksia. Erittäin epätoivottava on tilanne, jossa potilaan rakkoa katetroidaan useita kertoja päivässä ja mutta hänellä kuitenkin esiintyy runsasta kastelua. Tutkimukset ja seuranta isen rakon toimintaa seurataan kliinisellä tarkastelulla, laboratoriotutkimuksilla, urodynaamisilla mittauksilla ja radiologisin menetelmin. Invasiivisten tutkimuksen yhteydessä antibioottiprofylaksia lienee tarpeellinen [104] C. Osittaisessa selkäydinvammassa lantiopohjanlihasten elektromyografialla (EMG) saadaan tietoa lantionpohjan reflektorisesta ja tahdonalaisesta toimintakyvystä, jatkuvasta ylijännitystilasta ja voimakkaista hetkellisistä jännitystason muutoksista, kuten spastisuudesta. Tutkimustieto asiasta selkäydinvammaisilla kuitenkin puuttuu. Euroopan urologiyhdistys suosittaa vamman alkuvaiheessa virtsanäytteen tutkimista 2 kuukauden välein ja virtsateitten kaikukuvausta puolen vuoden välein. Seurannan tarve vaihtelee kuitenkin yksilöittäin. Myös vammasta kulunut aika vaikuttaa seurannan tarpeeseen. Urodynaamiset tutkimukset pitäisi tehdä 1 2 vuoden välein ja mieluiten videotekniikalla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

13 Suolen toiminta Useissa tutkimuksissa on todettu, että paksunsuolen toiminnan muuttuminen selkäydinvaurion seurauksena on selkäydinvammaisten elämään eniten vaikuttava tekijä. Toimintahäiriöt aiheuttavat paljon lääketieteellisiä ongelmia ja vaikuttavat arkeen ja sosiaaliseen elämään [ ]. Suolen toiminta määräytyy selkäydinvauriotason mukaan. Ylemmän motoneuronin vaurioissa suoli toimii reflektorisesti ja autonomisen dysrefleksian oireiden lisääntyminen on yleistä [110, 111]. Alemman motoneuronin vaurioissa suoli ja ulompi sulkijalihas ovat velttoja [112]. Maha-suolikanavan autonomisen kontrollin puuttuminen ja vaurion taso vaikuttavat suolen liikkeiden ja tyhjentymisen heikentymiseen, joiden seurauksena massan kulku paksusuolessa hidastuu [113]. Suolen kuntoutus alkaa heti akuuttihoidossa. Jo spinaalisokkivaiheessa huolehditaan siitä, että suoli tyhjennetään säännöllisesti samaan vuorokaudenaikaan, mieluiten kerran päivässä. Usein hoitaja joutuu auttamaan sormilla suolen tyhjentämisessä. Tyypillisimmät suolen toimintahäiriöt ja oireet ovat ummetus, inkontinenssi, vatsan laajentuminen, kivut, ilmavaivat ja peräpukamat. Jopa 80 % selkäydinvammaisista kärsii ummetuksesta, jota aiheuttaa suolimassan pidentynyt läpikulkuaika [102, ]. Useat kipu- ja antikolinergiset lääkkeet lisäävät ummetusta [115, 116, ]. Hoito ja kuntoutus Suolen kuntoutuksessa tavoitteina ovat pidätyskykyinen suoli ja hyvä tyhjentyminen. Lisäksi pyritään siihen, että suolen toimittaminen on mahdollisimman itsenäistä ja suolen tyhjentymisaika on kohtuullinen, noin puoli tuntia. Tavoitteena on, että suoli tyhjentyy joka tai joka toinen päivä. Kun suolen tyhjennys on hallittua, myös komplikaatioiden määrä vähenee. Paksunsuolen toimintaa on tärkeä seurata säännöllisesti vuosittain [122, 123]. Ensimmäisten kuukausien aikana vammautumisen jälkeen potilaalla on suurentunut riski saada maha-suolikanavan komplikaatioita (suolilama, mahahaava ja haimatulehdus). Yleisimpiä ne ovat neliraajahalvauksen saaneilla [122]. Riittävä vuorokautinen nestemäärä (puoli litraa enemmän kuin normaalisti) ja ravintokuidut vähentävät ja ehkäisevät ummetusta. Tarkkaa suositusta päivittäisistä kuitujen määrästä ei ole, mutta suosituksissa mainitaan kuitujen päivittäiseksi tarpeeksi g [122, 123]. Selkäydinvaurioisilla kuitujen vaikutus paksunsuolen toimintaan on erilainen kuin terveillä [124]. Spinaalisokkivaiheen jälkeen ylemmän motoneuronin vaurioissa suolen tyhjentymistä helpottaa refleksikaaren mekaaninen tai kemiallinen ärsyttäminen. Ulomman sulkijalihaksen ja peräsuolen stimuloiminen sormella provosoi peräsuolta ja vasenta, laskevaa paksusuolta supistumaan ja tyhjentymään [125]. Sama vaikutus saadaan peräruiskeilla [126], joita voidaan käyttää myös yhdessä sormistimulaation kanssa [127]. Polyetyleeniglykolia sisältävät peräruiskeet ärsyttävät paksunsuolen limakalvoa ja aiheuttavat peristalttisia aaltoja. Seurauksina ovat suolen tyhjentymiseen ja suolen koko toimitukseen kuluvan ajan lyhentyminen ja usein ulkopuolisen avuntarpeen vähentyminen [128]. Laksatiivien käyttö pitää suolen sisällön pehmeänä, jolloin ulostaminen helpottuu ja peräpukamien syntymisen riski pienenee. Mahalaukun ja suolen liikkeitä lisäävät lääkkeet, niin sanotut prokineetit, nopeuttavat suolimassan läpikulkua suolistossa, lisäävät suolen tyhjentämiskertoja ja helpottavat tyhjentymistä. Niitä voidaan käyttää sekä akuutissa että kroonisessa vaiheessa. Lääkkeillä voi olla lieviä sivuvaikutuksia [105, 107, 129, 130] C. Alemman motoneuronin vaurioissa suolen tyhjentymistä joudutaan usein parantamaan mekaanisesti avustamalla. Suolen sisällön pitäminen kiinteänä helpottaa myös tyhjentymistä [131]. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Suolen tyhjentymistä voivat helpottaa etukumara-asento, vatsan hieronta, lämpimän nesteen juominen ja syvään hengittäminen [20]. Virtsaamisen ja ulostamisen aikana tehtävällä EMG-mittauksella voidaan arvioida vatsalihasten ja sulkijalihasten toimintaa. Tavoitteena on löytää yksilöllisesti toimiva virtsaamis- ja ulostamisasento. Tutkimustieto EMG-mittauksen hyödystä selkäydinvaurioisilla on kuitenkin vielä puutteellista. Paksunsuolen vesihuuhteluhoitoja käytetään ummetuksen, kivun ja inkontinessin vähentämiseksi. Hoidot parantavat myös elämänlaatua [40, 117, 131, 132] C. Vatsanpeitteiden sähköstimulaatiolla voidaan parantaa suolen toimintaa ja lyhentää ulosteen läpikulkuaikaa [133, 134] C. Etummaisten sakraalijuurten sähköstimulaatiota on käytetty vaikean ummetuksen lievittämiseksi täydellisissä selkäydinvaurioissa [135]. Operatiivista hoitoa tarvitaan harvoin (kolostomia, ileostomia ja MACE=Malone Antegrade Continence Enema), mutta se on hyvä valinta, jos paksunsuolen toimintahäiriö on vakava eivätkä konservatiiviset hoidot auta. Ennen leikkausta suositellaan kokeiltavaksi erilaisia vesihuuhteluhoitoja [136, 137]. Sukupuolielinten toiminta ja seksuaalisuus aiheuttaa lähes aina jonkinlaisia häiriöitä toimintojen häiriöitä [138]. Seksuaalineuvonta tulee liittää tiiviisti kuntoutukseen. Tuntopuutokset sukupuolielimissä ovat erityisongelma. On todettu, että seksuaalinen aktiivisuus on selkäydinvammaisilla vähäisempää ja tyydytyksen saaminen epätäydellisempää kuin verrokeilla. Psykososiaaliset tekijät ovat kuitenkin sukupuolielämän tyydyttävyyden ja parisuhteen kannalta tärkeämpiä kuin fyysiset [139]. Erektio Vaurion tason mukaan potilaalla voi olla mahdollisuus refleksogeeniseen erektioon (esim. masturbaatio tai vibraatio ylemmän motoneuronin vammoissa) tai psykogeeniseen erektioon (yleensä alemman motoneuronin vammat). Osittaisessa selkäydinvammassa erektiohäiriö voi olla lievempi. Erektio ei kuitenkaan aina riitä yhdyntään, koska sen kesto saattaa jäädä liian lyhyeksi tai sitä ei kyetä saamaan aikaan oikealla hetkellä. Suun kautta otettavilla fosfodiesteraasin estäjillä voidaan useimmilla potilailla hoitaa erektiohäiriöitä turvallisesti ja tehokkaasti [ ] A. Ruiskuttamalla sileätä lihasta relaksoivaa alprostadiilia suoraan corpus cavernosumiin on mahdollista saada aikaan hyvä erektio. Alprostadiilia voidaan annostella myös intrauretraalisesti. Myös vakuumipumppua ja kiristysrengasta siittimen tyveen voidaan käyttää. Siittimen ihon kautta annosteltavat hoidot eivät ole tehokkaita [145]. Miehen lapsettomuuden hoito Anejakulaation hoitoon kannattaa ensisijaisesti kokeilla vibraattoria, jos vaurion taso on T10 tai kraniaalisempi. Lisäksi sitä kannattaa kokeilla myös kaudaalisemmissa osittaisissa vammoissa. Midodriili tehostaa vibraattorin vaikutusta [146]. Jos vibraattori ei toimi tai täydellinen vamma on kaudaalisempi kuin L2, voidaan joko siemensyöksy tai siemennesteen emissio saada elektroejakulaatiolla [147]. Potilaat kokevat vibraattorin käytön miellyttävämmäksi kuin elektroejakulaation. Myös siemennesteen laatu on parempi kuin elektroejakulaatiota käytettäessä. Jos ejakulaatiota tai siemennesteen emissiota ei saada millään menetelmällä, siittiöt voidaan ottaa suoraan kiveksistä neulabiopsialla. isen miehen siemennesteen laatu on useimmiten heikentynyt. Varmaa syytä tähän ei tiedetä [148]. Anejakulaation hoidon lisäksi joudutaan usein turvautumaan muihin lapsetto- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä

15 muushoitoihin (IVF, intrauteriininen inseminaatio ja ICSI). Naisen seksuaalitoiminnot Miehen erektion tavoin selkäydinvammaisen naisen emättimen kostuminen ja sukupuolielinten kongestio voivat tapahtua refleksogeenisesti, jos kyseessä on ylemmän motoneuronin vaurio tasolla L2 tai siitä kraniaalisuuntaan. Jos vamma sijaitsee matalammalla tai on osittainen, nämä reaktiot voivat tapahtua psykogeenisesti. ei yleisesti ottaen vaikuta naisen fertiliteettiin, lukuun ottamatta muutaman kuukauden amenorreavaihetta tapaturman jälkeen. Raskautta on seurattava huolellisesti ja synnytystapa valittava obstetrisin perustein [149]. Erityisesti on muistettava autonomisen dysrefleksian riski, ja tarvittaessa on tehtävä epiduraalipuudutus hyvissä ajoin, vaikkei potilaalla olisikaan tuntokvaliteettaja tallella [150]. Painehaavat Painehaava on paikallinen ihon tai sen alla olevan kudoksen vaurio, joka sijaitsee tavallisesti luisen ulokkeen kohdalla. Vaurion aiheuttaa paine tai paine yhdessä ihon venymisen kanssa [151]. Painehaavojen vallitsevuus (25 30 %) ja ilmaantuvuus (20 40 %) vaihtelevat tutkimuksittain [152, 153]. Yhdysvalloissa tehdyn kansallisen seurantatutkimuksen mukaan painehaavat ovat yleisin selkäydinvaurion komplikaatio vuoden jälkeen vammasta ja toiseksi yleisin sairaalahoitoon joutumisen syy [154]. isilla painehaavojen syntymiseen altistavat monet tekijät, jotka liittyvät selkäydinvaurion tasoon ja tyyppiin sekä elämäntapoihin. Liikuntakyvyn rajoittuminen, ihon tuntopuutokset, tunnon heikentyminen, lihasatrofia, alipaino, rakon ja suolen pidätyskyvyttömyys, spastisuus, ravintotekijät ja tupakointi altistavat ihon vaurioitumiselle [152, 154, 155]. Yleisimmät painehaavoille alttiit kohdat ovat ristiluu, istuinkyhmyn ja lonkan seutu, kanta- ja kyynärpäät, hartiat ja takaraivo sekä korvanlehdet. Painehaavoilla on suuri vaikutus potilaan elämään ja arkielämän rajoittumiseen. Painehaavat heikentävät elämänlaatua ja laskevat mielialaa. Ne voivat myös estää kuntoutusta ja lisätä avuntarvetta, jos haavojen hoito pitkittyy. Tilanne saattaa johtaa leikkaukseen ja pitkään immobilisaatioon [152, ]. Ehkäisy Haavojen hoito on kallista ja kalliimpaa kuin niiden ehkäisy [156]. Painehaavat voivat suurentaa kuoleman riskiä [158]. Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti vammautumisen jälkeen ja sitä jatketaan läpi elämän. Ihon päivittäinen tarkkailu ja rasvaus, proteiinipitoinen ravinto, yksilöllisesti suunniteltu ravinnon kalorimäärä, vitamiinitarve, ihoon kohdistuvan paineen vähentämiseksi käytettävien apuvälineiden (suuren riskin potilaiden painehaavapatja ja pyörätuolin istuintyyny) käyttö, vaatetuksen merkitys ja siirtymistekniikat opetetaan selkäydinvammaiselle ja hänen omaisilleen sekä avustajilleen [155, 159, 160]. Vuosien varrella toteutettavan säännöllisen seurannan yhteydessä kiinnitetään huomiota myös yleiseen terveydentilanteeseen ja elämäntapoihin [155]. Hoito Painehaavan hoidossa tärkeintä on ihoon kohdistuvan paineen vähentäminen. Asennon vaihto ja pyörätuolissa käytettävän painehaavoja ehkäisevän ja yksilöllisesti valittavan istuintyynyn merkitys on tärkeä [155, ]. Paikallinen haavan hoitotapa ja lääke määräytyvät haavan vaikeusasteen mukaan. Hydrokolloidiokkluusiosidoksia voidaan käyttää I II asteen painehaavojen hoitoon. Hydrogeeleistä on myös hyötyä painehaavojen hoidossa [164, 165]. Sähköstimulaatio yhdistettynä III IV asteen haavan muuhun hoitoon saattaa edistää haavan paranemista [166, 167]. Jos haava ei parane 2 3 kuukauden aikana 15