Tapaturmaisen selkäydinvamman hoito ja

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Hannu Alaranta, Gerhard Baer, Pekka Hellström, Tapani Kallanranta, Antti Malmivaara, Antti Ronkainen, Sirpa Sairanen, Jouko K. Salminen, Markku Vornanen ja Antti Dahlberg Tapaturmaisen selkäydinvamman hoito ja kuntoutus voidaan käytännössä jakaa neljään osaan, jotka ovat ensihoito ja kuljetus, akuuttihoito, akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus sekä elinikäinen seuranta ja hoito. Ensihoidossa ja kuljetuksessa pitäisi aina ottaa huomioon selkäydinvaurion mahdollisuus suurienergiaisten vammojen yhteydessä myös tajuttomalla potilaalla. Vammautunut tulisi kuljettaa mahdollisimman nopeasti ilman välivaiheita lopulliseen hoitopaikkaan. Akuuttihoito olisi syytä keskittää [1]. Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus tulisi keskittää valtakunnallisesti yhteen kuntoutuskeskukseen. Elinikäistä hoitoa ja seurantaa varten tarvitaan selkäydinvammapoliklinikkoja, joiden väestöpohjan tulisi olla vähintään miljoona asukasta. Hoitoja kuntoutustoimintaan osallistuvalla työryhmällä pitäisi olla asiantuntemusta virtsarakon, sukupuolielinten ja suolen toimintahäiriöistä, spastisuudesta, autonomisen hermoston toiminnasta, painehaavoista, kivusta, syringomyeliasta, heterotooppisesta luutumisesta ja osteoporoosista, liikuntaelimistön toimintahäiriöistä ja psykososiaalisista ongelmista (kuva 1). Tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksessa annetaan tieteelliseen kirjallisuuteen ja kliiniseen kokemukseen perustuvia suosituksia aikuisiän tapaturmaisten selkäydinvammojen ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta sekä suuntaviivoja hoito-organisaation tehostamiseksi. Suositus on tarkoitettu akuuttivaiheessa olevien selkäydinvammaisten parissa työskenteleville sekä välittömään ensihoitoon ja kuljetukseen osallistuville työntekijöille. Kohderyhminä ovat myös kuntoutuslaitosten ja -yksiköiden henkilökunta sekä erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa selkäydinvammaisia hoitavat lääkärit ja muut työntekijät. Epidemiologia Arviolta vajaat 100 henkilöä saa maassamme vuosittain liikuntavamman tai elintoimintojen häiriöitä aiheuttavan vaikean tapaturmaisen selkäydinvamman [2,3]. Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskukseen on tullut viimeisten viiden vuoden aikana keskimäärin 55 uutta potilasta vuodessa traumaattisen selkäydinvamman vuoksi [4]. Tetraplegiaan johtavan kaulaydinvaurion osuus oli tänä aikana 48.2 %. Potilaiden keskiikä tapaturmahetkellä oli 39.0 vuotta. Miehiä oli joukossa 77 % ja naisia 23 %. Vammautumisen syynä oli liikenneonnettomuus 42 %:ssa tapauksista, putoamistapaturma 37 %:ssa, sukellustapaturma 7 %:ssa, väkivalta 3 %:ssa ja muu syy 11 %:ssa. Varovaisen arvion mukaan Suomessa on elossa noin tapaturmaisen selkäydinvamman saanutta. Ehkäisy Primaaripreventiota olisi suunnattava mm. nuoriin miehiin antamalla tietoa esimerkiksi sukellustapaturmista [4,5]. Osa tapaturmista syntyy 772 Duodecim 2001;117:772 88

2 Osuus (%) Vähäinen haitta Kohtalaisen suuri haitta Erittäin suuri haitta Kipu Spastisuus Sukupuolitoiminnat Virtsarakkovaivat Ulostushäiriöt Ihoongelmat Kuva 1. isen kokemat haitat liikuntavamman lisäksi (tapaturmaisesti selkäydinvamman saaneiden 108 henkilön jälkiseuranta; Dahlberg ja Alaranta, julkaisematon havainto). alkoholin vaikutuksen alaisena, ja tämä on otettava huomioon primaaripreventiossa. Sekundaariprevention kannalta on olennaista organisoida nopea ja asiantunteva kuljetus tapaturmapaikalta [6](C) ja keskittää akuuttihoito vain muutamaan sairaalaan, joissa on kokemusta selkäydinvammojen hoidosta [7,8](C). Tertiaaripreventiossa avainasemassa on selkäydinvammaisten eliniän kattavan seuranta- ja hoitojärjestelmän organisoiminen maahamme, sillä osa selkäydinvamman lisäkomplikaatioista on ehkäistävissä. Ensihoito ja kuljetus Suurienergiaisen vamman saanutta tajutonta potilasta on käsiteltävä kuten selkäydinvammaista. Rangan stabilointi kuljetusta varten on selkäydinvammaa epäiltäessä erittäin tärkeää [9](B). Potilaan siirron ja mahdollisen onnettomuusajoneuvosta irrottamisen aikana selkärangan tukena on suositeltavaa käyttää erikoislastoja [9-12](C). Tajuttoman potilaan hengityksen tehokkuutta on aina epäiltävä. Kaularankavammaisen ventilaatio vaatii hengitystien auki pitämistä, mutta tämä ei saisi vaarantaa immobilisaatiota. Apuvälineenä voidaan käyttää nieluputkea, kurkunpäämaskia tai intubaatioputkea. Kenttäolosuhteissa suositeltavin on intubaatioon tarkoi- tettu kurkunpäämaski (IMLA), jota potilas sietää yleensä yskimättä ja jonka kautta hänet voidaan intuboida kaulaa liikuttamatta [13-16](B). Intubaatio laryngoskoopin avulla olisi paras menetelmä, mutta se vaatii kahta kokenutta lääkäriä (toinen stabiloi kaulan ja toinen intuboi) [9,11,17](C). Suositeltavin hengitystien varmistamiskeino on se, jonka suorittaja parhaiten hallitsee [18](C). Korkeahkoon selkäydinvammaan (T6) liittyvän sympatikusrungon toiminnallinen häiriö on hoidettava katekoliamiinilla ja monivammapotilaan mahdollinen verivolyymivajaus vasteinfuusiolla. Oikean hoitokeinon valitsemiseen tarvitaan keuhkovaltimokatetrin antamat tiedot [9,19,20]. Hermokudoksen vaurion takia on suositeltavaa pitää valtimoverenkierron keskipaine riittävän korkealla [19](C). Korkeissa vammoissa on muistettava vasovagaalisen bradyarytmian riski. Diagnostiikka Tapaturmapotilaan para- tai tetraplegiaoireisto viittaa selkäydinvaurioon. Tajuttomallakin sitä on osattava epäillä [9]. Lievimpienkin neurologisten puutosoireiden syynä voi olla selkäydinvaurio, jos tilanteeseen liittyvät sopiva vammamekanismi ja erityisesti paikalliset oireet selän ja niskan alueella [9]. Selkäydin voi vaurioitua 773

3 myös ilman rankamurtumaa, jolloin kyseessä saattaa olla esimerkiksi yliojennusvamma ja selkäytimen kontuusio. On myös huomioitava, että selkärakamurtuma ilman neurologisia oireita saattaa olla epästabiili. Kliinisen neurologisen tasodiagnostiikkatutkimuksen (American Spinal Injury Association, Manual for International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury; [21,22]) avulla määritetään vaurion sensorinen ja motorinen taso. Tämän avulla vammat voidaan luokitella myös osittaisuuden asteen mukaan. Kliinisesti vamma tulkitaan täydelliseksi, jos alimmissa sakraalisegmenteissä (esim. tuseerauksessa) ei havaita tuntokvaliteetteja ja tahdonalaista motoriikkaa. Aivovaurion mahdollisuus on otettava huomioon riippumatta selkäydinvaurion tasosta [23](C). an voi liittyä myös muita hermokudoksen vaurioita, kuten pleksus- tai avulsiovammoja. Liikuntavamman lisäksi myös muiden elintoimintojen häiriöiden oirekuva, laatu ja haittaavuus ovat riippuvaisia vaurion tasosta ja mahdollisesta osittaisuudesta. Tätä suositusta laadittaessa on tilanteen yksinkertaistamiseksi usein lähdetty täydellisestä selkäydinvammasta seuraamusten hoitoa arvioitaessa. Akuuttihoito Jättiannos metyyliprednisolonia laskimoon on akuuttivaiheessa laajalti käytössä. Kahden tuoreen systemoidun katsauksen tulokset tästä menettelystä ovat kuitenkin ristiriitaisia [24,25](C). Cochrane-katsauksen mukaan metyyliprednisolonihoidon on todettu parantavan neurologista toipumista vuoden seurannan aikana, kun taas toinen katsaus ei tue metyyliprednisolonin käyttöä akuuttihoidossa. Selkärankamurtuman hoito. Selkärankavamman leikkaushoito koostuu selkärangan mekaanisesta tukevoittamisesta ja siten kudosvaurioiden rajoittamisesta sekä selkäydinkanavan muodon ja laajuuden palauttamisesta. Kokemusperäisesti ja osin tutkimustiedon mukaan selkärangan tukevoittaminen leikkauksella helpottaa potilaan tarvitsemaa hoitotyötä, vähentää kipuja sekä nopeuttaa ja aikaistaa aktiivisen kuntoutuksen aloittamista, vaikka hermokudoksen vaurio pysyisi ennallaan [26](C). Välitöntä leikkaushoitoa puoltavat useat jälkiseurantatutkimukset, joiden mukaan selkärangan tukevoittaminen ja selkäydinkanavan dekompressio näyttävät edistävän hermovauriosta toipumista [27-31](C). Selkärankaa tukevia kiskoja tai levyjä ei poisteta rutiinitoimenpiteenä. Irronneet tuet on kuitenkin poistettava. Jos implantit aiheuttavat mekaanista ärsytystä tai ovat yhteydessä paikalliseen infektioon, on syytä harkita niiden poistamista. Muu akuuttihoito. Useimmiten selkäydinvammaisella on tapaturman jälkeen spinaalisokki. Siinä selkäydinvamman kaudaalipuolella olevien elinten velttous ja refleksittömyys kestävät muutamasta päivästä useisiin viikkoihin. Tänä aikana on muistettava etenkin kaulaydinvammaisten (käytännössä sympatikusrunkovaurion saaneiden) hypotension ja bradykardian estäminen ja hoito (ei liiallista nesteytystä, verenpaineen normaalistaminen katekoliamiinein). Potilaan mobilisoituessa raajojen kompressiosidoksista ja -sukista saattaa olla lääkehoitojen ohella huomattavaa apua hypotensioon. Spinaalisokkivaiheen aikana on muistettava myös muut uhkaavat komplikaatiot. Painehaavojen ehkäisy säännöllisin asennonvaihdoin ja erikoispatjojen avulla yhdistettynä ihon säännölliseen tarkkailuun heti alkuvaiheessa on ensiarvoisen tärkeää. Neurogeenisen rakon hoidon pääperiaatteet kuvataan myöhemmin. an johtavan tapaturman jälkeen myös suoli lamaantuu. Tällöin voi nenä-mahaletku olla tarpeellinen. Potilaan kyetessä ruokailemaan on ensimmäisten viikkojen aikana muistettava pyrkiä tyhjentämään suoli 1 2 päivän välein, jottei ulostemassaa kertyisi liikaa [10,11]. Antikoagulanttihoito tulisi aloittaa, jollei vasta-aiheita ole. Se voidaan lopettaa noin kolme kuukautta tapaturman jälkeen selkärangan taivutusrajoitusten päättyessä. Lääkehoito on aiheellinen stressiulkuksen estämiseksi. Hengitystoiminnan seuranta ja tarvittaessa sen avustaminen ja vahvistaminen tulee ottaa huomioon etenkin tetraplegiapotilailla [32-34]. 774

4 Psyykkinen kriisi Akuutti kriisi, johon liittyy masennusta ja ahdistuneisuutta, menee yleensä ohi muutaman kuukauden kuluessa. Jos voimakkaat oireet (tapaturmaan liittyvät häiritsevät muistikuvat, tarkoituksellinen pyrkimys välttää tapaturmaan liittyviä ajatuksia tai tuntemuksia, nukahtamistai nukkumisvaikeudet, ärtyisyys tai vihanpuuskat, keskittymisvaikeudet, liiallinen varuillaanolo tai pelokkuus, herkistyneet ruumiilliset reaktiot) jatkuvat yli kuukauden, voidaan puhua traumaperäisestä stressireaktiosta. Tällöin hoidossa on tärkeää, että potilas saa riittävästi purkaa vammautumiseen liittyviä tapahtumia ja mielikuvia. Akuuttivaiheessa ryhmissä toteutetusta käyttäytymisterapiasta (kognitiivis-behavioraalinen terapia) on todettu olevan hyötyä potilaille, joilla on kliininen depressio [35](C). Kaikille on kuitenkin hyötyä hoitoyhteisön ja läheisten tuesta. Toivon ylläpidossa positiivisen esimerkin antavalla vertaistuella on suuri merkitys. Noin %:lle selkäydinvammapotilaista kehittyy akuutissa vaiheessa erityistä hoitoa vaativa vakava masennustila, ja lisäksi viidennes kärsii ajoittaisesta masennuksesta [36,37](C) ja neljännes myös ahdistuneisuudesta. Osalle potilaista hoitoa vaativa masennustila kehittyy vasta akuutin kriisin mentyä ohi, usein 3 6 kuukauden kuluttua [38](C). Pitkäaikaisseurannassa vammautumiseen liittyvän, hoitoa vaativan psyykkisen häiriön esiintyvyys on noin 20 % [39](C), eli suurin osa selkäydinvammaisista ei akuutin vaiheen jälkeen kärsi psyykkisestä häiriöstä. Omaisten asiallinen informointi ja myös heidän tukemisensa kriisissä ovat kokonaistilanteen kannalta erittäin tärkeitä toimenpiteitä. Itsemurhat eivät selkäydinvammaisten keskuudessa ole kovin yleisiä, mutta itsemurhavaara on normaaliväestöön verrattuna suurentunut [40](C). Tämä voi osittain johtua siitä, että osa (5 10 %) selkäydinvammoista syntyy itsemurhayrityksen seurauksena ja kuvastaa näin aiempaa psyykkistä problematiikkaa [41](C). Asiaan on syytä kiinnittää huomiota jo tapaturman jälkeisessä sairaalavaiheessa. Fyysisen toimintakyvyn harjoittaminen Alkuvaihe. Potilaan mobilisoituminen pyörätuoliin tai pystyasentoon riippuu hänen yleistilastaan, murtuman stabilointimenetelmästä, muista vammoista tai komplikaatioista ja jossain määrin myös vaurion neurologisesta tasosta (esim. tetrapleegikoilla hypotensio). Maassamme pitäisi yhtenäistää akuuttivaiheen sairaaloiden erilaisia käytäntöjä mobilisaation aikataulusta ja selkärangan ulkoisten tukien käytöstä stabiloinnin jälkeen. Akuuttivaiheen aikana on aina arvioitava tetrapleegikon yläraajojen asentohoidon tarve mahdollisimman hyvän toimintakyvyn saavuttamiseksi myöhemmässä vaiheessa. Välittömän kuntoutuksen vaihe. isen liikunnallisen toimintakyvyn harjoittaminen tarkoittaa liikkumisessa tarvittavien taitojen harjoittelun sekä voima- ja kestävyysharjoitteiden yhdistämistä päivittäisten toimien harjoitteluun. Käytännössä tämä tapahtuu yhdistämällä fysioterapeutin antama yksilöllinen liikehoito ja toiminnalliset harjoitukset (kääntyminen vuoteessa, istumaan nousu, vuoteesta pyörätuoliin siirtyminen, yms.) kuntosaliharjoituksiin. Lisäksi useimmat tarvitsevat yksilöllistä fysioterapiaa myös spastisuuden, jänne-nivelrakenteiden kireyden tai tuki- ja liikuntaelinten muiden häiriötilojen takia. Alaraajojen kuormitusta keventävä valjas-, kävelymatto- ja allasharjoittelu on olennainen osa erityisesti osittaiseen selkäydinvaurioon liittyvää liiketerapiaa [42]. Liikkumisen apuvälineiden arviointi ja valinta tehdään välittömän kuntoutuksen vaiheessa. Noin 10 % selkäydinvammaisista joutuu käyttämään sähkökäyttöistä pyörätuolia, yli 50 % käyttää pääasiallisena liikkumisen apuvälineenä käsikäyttöistä pyörätuolia, noin 25 % liikkuu erityyppisten alaraajatukien ja kyynärsauvojen tai kävelykeppien avulla ja noin 10 % kykenee kävelemään ilman apuvälineitä [43]. Seisomaharjoitukset ovat ainakin alkuvaiheessa tärkeitä, jotta alaraajojen nivelet eivät jäykistyisi eikä spastisuus lisääntyisi. Yläraajojen toimintakyvyn parantaminen lastoilla ja apuvälineillä on vakiintunut toimintaterapeuttien tehtäväksi. Harjoitettavia taitoja ovat liikkuminen, ruokailu, siistiytyminen, pukeutuminen, ruoanlaitto ja kodinhoito 775

5 sekä asiointi ja yhteydenpito ympäristöön (lukeminen, kirjoittaminen ja puhelimen käyttö). On selvitettävä myös asumiseen liittyvät muutostyöt, apuvälineet ja tarpeen mukaan huipputekniikkaan perustuvat ympäristönhallintalaitteet. Tetraplegiatapauksissa arvioidaan käsikirurgisten rekonstruktiotoimenpiteiden tarve noin puolen vuoden kuluttua [44]. Varsinaiset leikkaukset ja huolellinen pre- ja postoperatiivinen kuntoutus ajoittuvat 1 2 vuoden päähän tapaturmasta. Useimmat selkäydinvammaiset kykenevät ajamaan erikoislaittein varusteltua autoa. Ajokoe voidaan järjestää jo välittömän kuntoutuksen loppuaikana. Ylläpitovaihe. Intensiivistä fysioterapiaa tulisi jatkaa niin kauan, kunnes hermoston regeneraatio ja motorinen oppiminen jatkuvat, jopa 1 2 vuotta vammautumisen jälkeen. Toimintakyvyn ylläpitämiseksi selkäydinvammaiset saattavat tarvita 1 2 vuoden välein laitoskuntoutusta. Tällöin on tavoitteena säilyttää tai edelleen kohentaa liikunnallista omatoimisuutta, hoitaa tuki- ja liikuntaelinperäisiä vaivoja sekä parantaa fyysistä kuntoa. Vaikeavammaista kotona avustava omainen tarvitsee myös ajoittain lomajaksoja. Myöhemmän avofysioterapian tavoite ja sisältö tulee arvioida yksilöllisesti. Useimmiten on mielekkäämpää pyrkiä tiiviiseen jaksoittaiseen fysioterapiaan kuin jatkuvaan harvahkoon terapiaan. Omatoimiseen harjoitteluun ja sovelletun liikunnan harrastamiseen kannustetaan. Ellei vammautunut itse pysty laukaisemaan spastisuutta, joka vaikeuttaa päivittäisiä toimintoja, saattaa avofysioterapia olla tarpeen jopa kolmesti viikossa. Fysioterapian sisältönä ja tavoitteina voivat olla mm. toiminnallisuuden edistäminen, nivelten liikelaajuuksien ylläpito, spastisuuden lievittäminen sekä pehmytkudosten ja lihasten kireyden lievittäminen. Soveltavien liikuntalajien käyttö kuntoutuksessa on yleistä liikunnan tuottaman paremman suorituskyvyn ja mielihyvän johdosta [45](C). On todennäköistä, että vuosikymmeniä kestävä pyörätuolin käyttö aiheuttaa epäfysiologista kuormitusta. Siksi vähäisiltäkin vaikuttaviin oireisiin yläraajoissa tai olkapäissä tulee suhtautua vakavasti ja ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin riittävän varhain. Apuvälineet Apuvälineiden tarve on suuri ja yksilöllinen. Myös pyörätuoli on yksilöllinen apuväline. Elämäntilanteen vakiinnuttua selkäydinvammainen tarvitsee usein vähintään kaksi pyörätuolia. Vaikka vammautunut pääsisi käsikäyttöisellä pyörätuolilla liikkumaan kohtalaisesti, saattaa sähkökäyttöinen pyörätuoli olla tarpeellinen esimerkiksi ulkona. Kävelyn helpottamiseksi voi olla tarpeen valmistaa yksilöllisiä alaraajatukia. Apuvälinein kävely saattaa olla hyödyllistä useissa eri tilanteissa, vaikka arkielämän pääasiallisin liikkumisväline olisikin pyörätuoli. Erilaiset ympäristönhallintalaitteet saattavat ratkaista sen, onko kotona asuminen mahdollista. Tällaisia ovat vähäisellä lihasaktiivisuudella esimerkiksi puhaltaen tai imien ohjattavat sähköiset järjestelmät, joilla hoidetaan ovien aukaisu ja lukitus ja valaistuksen ohjaus sekä hallitaan kutsu- ja hälytysjärjestelmiä, viihde-elektroniikkaa jne. Myös päivittäisten toimintojen apuvälineet ovat tärkeitä. Pienapuvälineet (erilaiset pidikkeet, varsipaksunnokset jne.) helpottavat päivittäisiä toimintoja. Pyörätuoliin on aina suositeltavaa hankkia painehaavoja ehkäisevä istuintyyny. Ihon kunnolla, tuntoaistilla ja potilaan kyvyttömyydellä vaihtaa itsenäisesti asentoa on merkitystä harkittaessa erityispatjan kokeilua ja hankintaa. Suuri osa tetrapleegikoista hyötyy sähkötoimisesta sängystä. Päätös hankinnasta on tehtävä huolellisen ja yksilöllisen kokeilun ja harkinnan jälkeen. Virtsainkontinenssin ja seksuaalitoimintojen hoitoon tarvitaan erityyppisiä apuvälineitä (katetrit, keräyspussit, vibraattorit jne.). Työ ja harrastukset saattavat edellyttää erityisapuvälineitä. Palvelukoiran hankinta voi olennaisesti edistää vaikeasti vammaisen toiminnallisuutta [46]. Kuntoutuksen tukitoimet Jokaiselle selkäydinvammaiselle tulisi tehdä hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. Keskussairaalapiireissä toimivat kuntoutusohjaajat ovat tärkeä linkki yhteistyötahojen toimintojen koordinoinnissa. Vertaiskuntouttajien eli saman 776

6 vamman saaneiden antama tuki ja ohjaus on maassamme aktivoitumassa. Kansaneläkelaitos järjestää vaikeavammaiselle lääkinnällistä kuntoutusta, jos se ei liity välittömään sairaanhoitoon ja on tarpeen kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn säilyttämiseksi tai parantamiseksi. Edellytyksenä on lisäksi, että kuntoutuja saa vammaistukilain mukaista korotettua tai erityisvammaistukea tai työkyvyttömyyseläkettä sekä kansaneläkelain mukaista eläkkeensaajan korotettua tai erityishoitotukea. Useimmiten kyseeseen tulee avokuntoutus (esim. fysioterapia) tai laitoskuntoutus. Mikäli edellä mainitut vaikeavammaisuuden ehdot eivät täyty, voi Kansaneläkelaitos kustantaa kuntoutusta harkinnanvaraisesti, esimerkiksi kuntoutuskursseja tai sopeutumisvalmennusta. Kuntoutusta on mahdollista saada myös julkisesta terveydenhuollosta. Jos vamma on tullut liikenne- tai työtapaturmassa, kustantaa ylläpitävän kuntoutuksen ja apuvälineet lakisääteisesti vakuutusyhtiö. Vammaispalvelut. Vuonna 1988 voimaan tullut laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista vahvistaa ja tukee selkäydinvammaisen oikeuksia saada kotikunnaltaan erityisesti päivittäisistä toimista selviytymisessä ja liikkumisessa tarvittavat palvelut. Tetrapleegikko tarvitsee useimmiten henkilökohtaisen avustajan. Joskus on tarvetta harkita palveluasumispäätöstä. Asunnon muutostyöt tulee panna vireille hyvissä ajoin, jotta siirtyminen kotiin ei pitkittyisi. Koska julkisten liikennevälineiden käyttö on usein mahdotonta, on tarpeen järjestää vammaispalvelulain mukaisia kuljetuspalveluita. Ammatillisen kuntoutuksen merkitys painottuu vammautumisen jälkeisiin ensimmäisiin vuosiin, ja tarvittavat toimenpiteet tulee panna vireille jo välittömän kuntoutuksen aikana. Pyörätuolin käyttäjä kykenee nykyaikana moneenkin työtehtävään, mikäli ympäristö on tehty liikuntaesteettömäksi ja tarvittavat apuvälineet hankittu. Jos työhön paluu ei ole mahdollista, tulee vammautuneelle varmistaa lakisääteisten etuuksien saanti (Kansaneläkelaitoksen, työeläke- ja muiden vakuutuslajien korvauskäytännöt). Virtsarakon toiminta ssa virtsarakon ja sen sulkijoiden hermotus vaurioituu. Neurologiset muutokset ovat riippuvaisia vammatasosta. Niiden luokitus perustuu urodynaamiseen löydökseen [47]. Rakkolihaksen toiminta voi olla normaalia, yliaktiivista tai aliaktiivista. Vauriokohdan mukaan urodynaamiset häiriöt jaetaan kolmeen ryhmään: conus medullariksen yläpuolisiin vammoihin, conus medullariksen tai cauda equinan alueella sijaitseviin vammoihin ja epikonaalisiin vaurioihin [48,162]. Vaikka vammatyypit sinänsä ovat selkeitä, vammatason ja potilaan kliinisen tilan perusteella ei voida tehdä luotettavia päätelmiä rakon ja sen sulkijoitten toiminnasta, vaan aina tarvitaan urodynaamisia tutkimuksia [49-51]. Hoito. isen virtsarakon hoidossa tärkein päämäärä on säilyttää munuaisten toiminta. Rakon varastoimispaine ei saisi olla yli 40 cmh 2 O [52], jäännösvirtsamäärän tulisi olla alle 50 ml [53] ja inkontinenssin siedettävää, eikä infektioita saisi esiintyä. Kestokatetri tai rakkopistokatetri (»suprapubinen katetri») voidaan asettaa muutamaksi päiväksi. Kun ortopediset ym. toimenpiteet on tehty ja potilaan tila on stabiloitunut, kestokatetri poistetaan ja rakkoa ryhdytään tyhjentämään toistokatetroinnilla. Potilaan psyykkisen toimintakyvyn vakiinnuttua häntä rohkaistaan opettelemaan omatoiminen toistokatetrointi. Noin puolelle potilaista kehittyy myöhemmin riittävä reflektorinen rakon toiminta niin, että sopiva ärsyke (naputtelu) johtaa tyhjentymiseen. Kun jäännösvirtsan määrä on alle 25 % rakon tilavuudesta (käytännön havaintojen mukaan toistuvasti alle 100 ml), voidaan toistokatetroinnista luopua [54]. Toistokatetrointi on kuitenkin nykyään tärkein neurogeenisen rakkovaivan hoitomuoto, ja sen on todettu estävän ylempien virtsateitten laajentumista ja refluksia [55,56]. Virtsan happamoimisesta ei ilmeisesti ole hyötyä infektioitten estossa [57](C). Tulehdusten estoon voidaan käyttää myös rakon huuhtelua antiseptisellä liuoksella katetroinnin jälkeen [58,59](C). Suurimmalla osalla toistokatetrointipotilaista esiintyy ainakin ajoit- 777

7 tain bakteriuriaa [60]. Yleinen näkemys kuitenkin on, että antibioottiprofylaksiaa pitäisi käyttää toistokatetrointipotilailla mahdollisimman vähän. Oireiset virtsatietulehdukset hoidetaan tavallista pidemmillä lääkekuureilla. Miehet käyttävät inkontinenssiin usein urinaalia, joka on suhteellisen helppo kiinnittää penikseen. Naisille ei ole olemassa vastaavia kunnollisia apuvälineitä. Naispuolisilla neliraajahalvauspotilailla käytännön vaihtoehtoina voivat olla rakkopistokatetri tai leikkaustoimenpiteet. isen virtsarakon liian korkeaa painetta voidaan alentaa ja inkontinenssia estää antamalla antikolinergisia lääkkeitä (propanteliini, emeproni, oksibutyniini, trospiumkloridi, tolterodiini) [61,62](B). Rakkoon voidaan myös instilloida hermomyrkyn tavoin vaikuttavaa kapsaisiinia, joka vähentää rakon yliaktiivisuutta merkittävästi [63,64](C). Korkea rakkopaine on saatu alenemaan myös alfasympatolyyttisellä terapialla [65](C). isen potilaan virtsatieobstruktion luonnetta ei ole täysin ymmärretty. Suurin vastus sijaitsee rakon kaulan (detrusorin ja rakon kaulan dyssynergia) ja ulkoisen sulkijalihaksen (detrusorin ja sfinkterin dyssynergia) kohdalla [66,67]. Alfasympatolyyttisellä lääkityksellä tätä vastusta voidaan vähentää [68, 69](C). isten detrusori-sfinkteridyssynergian hoitona käytetään rakonkaulan halkaisemista tai sfinkterotomiaa [70]. Toimenpiteet ovat suhteellisen tehokkaita, mutta niihin liittyy verenvuotoja, inkontinenssia ja sukupuolitoimintojen häiriöitä. Samaan tulokseen päästään vähemmillä sivuvaikutuksilla asettamalla metalliverkko virtsatietähystyksessä sulkijalihaksen päälle tai ruiskuttamalla siihen botulinum A -toksiinia [71,72](C). Verkko voidaan tarvittaessa myöhemmin poistaa. Toistokatetroinnin tultua yleisemmäksi on sfinkterotomioista luovuttu lähes kokonaan. Osalla potilaista varsinkin tetraplegiapotilailla toimenpiteestä on kuitenkin myös hyviä kokemuksia. Erittäin epätoivottava on sellainen tilanne, että potilaan rakkoa katetroidaan useita kertoja päivässä ja siitä huolimatta esiintyy runsasta kastelua. Sakraalijuuren stimulaattorin [73] avulla potilas voi saada rakon (S3) tai suolen (S4) tyhjenemään ja tarvittaessa erektion (S2). Näiden laitteiden asentaminen pitäisi aloittaa myös Suomessa. Rakon tilavuutta [74,75] voidaan lisätä tekemällä kystoplastia. Jos rakko on käyttökelvoton, potilaalle voidaan tehdä katetroitava kontinentti avanne tai tavallinen vuotava avanne (Brickerin leikkaus). Tutkimukset ja seuranta. isen potilaan virtsarakon toimintaa seurataan urodynaamisin, radiologisin ja kaikututkimuksin. Invasiivisten tutkimuksen yhteydessä on antibioottiprofylaksia tarpeellinen [76]. Sukupuolielinten toiminta ja seksuaalisuus aiheuttaa lähes aina jonkinlaisia häiriöitä sukupuolielinten toimintoihin [77]. Erektio. Vaurion tason mukaan potilaalla voi olla mahdollisuus refleksogeeniseen erektioon esimerkiksi masturbaatiolla tai vibraatiolla (ylemmän motoneuronin vammat) tai psykogeeniseen erektioon (yleensä alemman motoneuronin vammat). Osittaisessa vammassa erektiohäiriö voi luonnollisesti olla lievempi. Aina erektio ei kuitenkaan riitä yhdyntään, on kestoltaan liian lyhyt tai sitä ei pystytä tuottamaan oikeana ajankohtana. Ruiskuttamalla sileätä lihasta relaksoivaa alprostadiilia suoraan corpus cavernosumiin on mahdollista saada aikaan hyvä erektio. Saamaa lääkettä voidaan myös viedä virtsaputkeen puikkoina. Alprostadiilin on todettu aiheuttavan vähemmän priapismia ja muita haittavaikutuksia kuin papaveriinin. Suun kautta otettava sildenafiili on tehokas lääke ja se tulee todennäköisesti korvaamaan suuren osan ruiskehoidoista [78](B). Miehen lapsettomuuden hoito. Anejakulaation hoitoon kannattaa ensisijaisesti kokeilla vibraattoria vaurion tason ollessa T 10 tai kraniaalisempi [79,80](C). Sitä kannattaa kokeilla myös kaudaalisemmissa vammoissa, jotka ovat osittaisia. Jos vibraattori ei toimi tai täydellinen vamman taso on kaudaalisempi kuin L 2, voidaan joko siemensyöksy tai siemennesteen emissio saada aikaa sähköejakulaatiolla [81]. Potilaat kokevat vibraattorin käytön miellyttävämmäksi, ja myös siemennesteen laatu on hieman 778

8 parempi kuin sähköejakulaatiota käytettäessä. Jos siemensyöksyä tai siemennesteen emissiota ei saada aikaan millään menetelmällä, voidaan siittiöitä ottaa suoraan kiveksistä neulabiopsialla. isen miehen siemennesteen laatu on useimmiten heikentynyt. Syytä tähän ei tiedetä varmasti [82]. Usein joudutaan anejakulaation hoidon lisäksi turvautumaan muihin lapsettomuuden hoitoihin (koeputkihedelmöitys ja kohdunsisäinen inseminaatio). Naisen seksuaalitoiminnot. Samoin kuin miehen erektio selkäydinvammaisen naisen emättimen kostuminen ja sukupuolielinten verentungos voivat aiheutua refleksogeenisesti, mikäli kyseessä on ylemmän motoneuronin vaurio tasolla L 2 tai siitä kraniaalisuuntaan. Jos vamma sijaitsee matalammalla tai on osittainen nämä reaktiot voivat tapahtua psykogeenisesti [83] (C). ei yleensä vaikuta naisen hedelmällisyyteen lukuun ottamatta muutaman kuukauden amenorreavaihetta tapaturman jälkeen. Raskautta on seurattava huolellisesti ja synnytystapa valittava obstetrisin perustein [84]. Erityisesti on muistettava autonomisen dysrefleksian riski, jos vamma sijaitsee ylhäällä. Suolen toiminta n aiheuttamia tyypillisiä suolen toiminnan ongelmia ovat ummetus, vaikeudet suolen tyhjentämisessä, ulosteinkontinenssi, vatsakivut ja suolikomplikaatiot [85-88]. Ummetuksen ja paksusuolessa mahdollisesti tapahtuvan veden liiallisen absorption vuoksi selkäydinvammaisille annetaan usein bulkkilaksatiiveja ja laktuloosia joko erikseen tai yhdessä. Myös kuitupitoinen ruokavalio on suositeltava. Ummetusta saattaa pahentaa mm. antikolienergisesti vaikuttava lääkitys, jota selkäydinvammaiset saavat esimerkiksi detrusorhyperrefleksiaan [88] tai neuropaattisiin kipuihin. Suolen tyhjentäminen. Ennen suolen tyhjennystä voidaan ottaa suun kautta paksusuolen peristaltiikkaa lisäävää lääkitystä. Pienoisperäruiskeita tai peräpuikkoja voidaan käyttää suolen tyhjennysrefleksin aikaansaamiseksi. Suolen tyhjennystä helpottaa vatsalihasten painaminen (itse tai avustaja) silloin, kun on kyseessä selkäytimen alempien osien vaurio. Usein suolen tyhjennyksessä käytetään avuksi tuseerausta, jolloin hyödynnetään rektokolista refleksiä (peräaukon sisempi sulkijalihas relaksoituu peräsuolen laajentuessa). Akuutti vatsa. isella saattavat tuntokvaliteetit puuttua kokonaan vatsan alueelta, joten akuutin vatsan diagnoosi vaikeutuu. Esimerkiksi umpilisäketulehdus, sigmasuolen kiertymä tai divertikuloosi voi olla vaikea todeta, ja diagnoosi on tehtävä epäsuorasti löydösten perusteella. On esitetty, että jopa 10 % selkäydinvammaisten kuolemista liittyisi abdominaalisiin komplikaatioihin [89]. Spastisuus Ylemmän motoneuronin vaurioon liittyy usein spastisuutta. Selkäydinvammojen spinaalisokkivaiheessa ei spastisuutta esiinny, mutta se kehittyy myöhemmin noin 70 %:lle potilaista [90] (C). Lihastonuksen lisääntymiseen liittyvät kiihtyneet jännevenytysheijasteet, klonus sekä fleksori- ja ekstensorispasmit. Spastisuus voi haitata päivittäisiä toimia, aiheuttaa lihaskontraktuuria ja olla osittaisissa vammoissa jopa kivuliasta. Joskus spastisuudesta on hyötyä, esimerkiksi tetrapleegikon tarttumaotteesta tai alaraajojen spastisuudesta kävelyssä. Tapaturmanjälkeistä alkuvaihetta lukuun ottamatta on pyrittävä selvittämään lisääntyvän spastisuuden syy (tuntoärsyke, infektio, syringomyelia, nivelrikko, painehaava [91]). Hoito. Vain kuntoutusta tai toimintakykyä haittaavaa, kivuliasta sekä muuten ongelmallista spastisuutta tulee hoitaa. Hoito toteutetaan portaittaisesti siten, että fysioterapeuttisiin toimiin liitetään farmakologiset hoitomuodot. Fysioterapiassa tai omatoimisesti saadaan spastista lihasta venyttämällä selvä vaste, joka kuitenkin saattaa kestää vain muutamia tunteja. Myös sähköstimulaatiosta tai muista fysikaalisista terapioista voi olla hyötyä spastisuuden hoidossa [92,93](C). Spastisuuden hoitoon käytetään useita suun kautta otettavia lääkkeitä: baklofeenia [94,95](C), titsanidiinia [96](B), diatsepaamia [97](B) ja klonidiinia [98,99](C). Usein käytettyjä ovat baklofeeni ja titsanidiini. Suositeltavaa 779

9 on kokeilla ensin yhtä lääkettä maksimiannokseen tai siihen asti, kunnes haittavaikutuksia ilmaantuu, ennen kuin hoitoon yhdistetään toinen lääke. Tietokoneohjauksisella pumpulla intratekaalitilaan annettavan baklofeenin on todettu vähentävän tehokkaasti sekä subjektiivista että objektiivista spastisuutta, joka ei ole reagoinut suotuisasti suun kautta otettuun lääkitykseen [ ](B). Pumpun täyttöasteen säännöllinen seuranta on välttämätöntä [103]. Ennen pumpun asettamista tai spastisuuden syitä selvitettäessä tulisi tehdä magneettikuvaus. Intratekaalisen baklofeenihoidon tarpeen arviointi ja toteutus tulisi keskittää vain muutamaan sairaalaan maassamme, jotta kokemusta tästä hoidosta karttuisi riittävästi. Irreversiibelit neurokirurgiset toimenpiteet tai selkäytimen fenolisaatio tulevat nykyisin vain harvoin kyseeseen. Hankalissa paikallisissa spastisuusongelmissa voidaan harkita botuliiniruiskeita [104,105]. Autonomisen hermoston toiminta Autonominen dysrefleksia johtuu selkäydinvamman aiheuttamasta sympaattisen järjestelmän täydellisestä tai osittaisesta vauriosta. Mikäli vaurion neurologinen taso on T6 tai ylempi, tämän oireyhtymän riski on aina olemassa [106]. Oireyhtymän voi laukaista mikä tahansa vamman tason alapuolinen ärsyke, tavallisimmin virtsarakon ja suolen toimintaan liittyvä. Voimakkaimmillaan ja vaarallisimmillaan oireyhtymä ilmenee synnytyksen yhteydessä verenpaineen äkillisenä nousuna. Myös siemensyöksyyn voi liittyä voimakasta oireilua. Tyypillisimmät oireet ovat piloerektio, verenpaineen noususta ainakin osittain johtuva jyskyttävä päänsärky, hikoilu ja ylävartalon tai kasvojen punoitus. Pratsosiinin on todettu vähentävän autonomiseen dysrefleksiaan liittyviä oireita [107]. Verenpaineen nousua voidaan ehkäistä tai lievittää esimerkiksi nifedipiinillä. Tyypillisin tilanne on vibraattorin käyttö anejakulaation hoidossa. Synnytykseen liittyvä riski on aina otettava huomioon ja tehtävä hyvissä ajoin epiduraalipuudutus. Oireyhtymää hoidettaessa on pyrittävä aina selvittämään syy ja sitten poistamaan se. Virtsarakon ollessa täysi on turvallisempaa katetroida rakko tyhjäksi kuin ryhtyä tyhjentämään sitä refleksimenetelmällä. Ennen suolen tyhjennystä on harkittava peräaukon puudutusta lidokaiinigeelillä [108]. Näillä potilailla sympaattisen hermoston yhteydet myös sydänlihakseen ovat joko osittain tai kokonaan katkenneet. Tämän vuoksi sykkeen nopeuttaminen fyysisen harjoittelun aikana yli 120:een ei ainakaan täydellisissä vaurioissa onnistu. Verenkiertoelimistön vaste harjoitteluun on huono rasitettavien lihasryhmien pienen osuuden vuoksi. n aiheuttamat komplikaatiot Painehaava. isen riski saada painehaava alkaa tapaturman aikana ja jatkuu läpi elämän [109]. Ihoon kohdistuva paine, hankaus ja venyttyminen ovat merkittävimpiä painehaavan syntyyn vaikuttavia tekijöitä. Painehaavoille altistavia tekijöitä ovat tuntohäiriöt, liikunta- ja toimintakyvyn heikkeneminen, hiertymät ja pehmytkudosten kolahdusvammat, eritteiden aiheuttamat ihovauriot, autonominen dysrefleksia, voimakas spastisuus, tupakointi, huono yleiskunto, huono ravitsemustila ja heikentynyt kognitiivinen toimintakyky. Riskialttiita ihoalueita makuulla olevilla potilailla ovat sarvennoisten seutu, ristiselkä, kantapäät, hartiat, kyynärpäät, takaraivo ja jopa korvalehdet. Istuessa suurin paine kohdistuu istuinkyhmyihin. Kyvyllä vaihtaa asentoa hallitusti on suuri merkitys painehaavariskiä arvioitaesa [91]. Akuuttivaiheen hoidossa asentoa tulisi vaihtaa 1 2 tunnin välein, jos käytössä ei ole erikoispatjaa [110]. Olennaista on aktiivinen ehkäisy, joka perustuu sekä potilaan että hoitohenkilökunnan suorittamaan paineenalaisten ihoalueiden säännölliseen tarkkailuun, hygienian hoitoon, asennon vaihtamiseen ja saatavilla olevien apuvälineiden käyttöön. Suurta huomiota on kiinnitettävä patjaan ja pyörätuolien istuintyynyihin. Potilaan ja hänen hoitoonsa osallistuvien opetus ja ohjaus ovat oleellinen osa ehkäisyä [111]. Kipu. Lähes kaikki selkäydinvammapotilaat kokevat kipua [112](C). Kroonisen kivun il- 780

10 maantuvuuden on raportoitu vaihtelevan välillä % [ ](B). an liittyvät muskuloskeletaaliset kivut pyritään hoitamaan tavanomaisten periaatteiden mukaisesti. Viskeraalisen kivun diagnostiikka saattaa useassa tapauksessa tuottaa ongelmia mm. tuntopuutosten vuoksi. Neuropaattiselle eli sentraaliselle kivulle tyypillisiä piirteitä ovat spontaanisuus, polttavuus tai säteilevyys, hyperalgesia, parestesiat ja dysestesia ja muut epänormaalit tuntoaistimukset [116]. Neuropaattisen kivun etiologia on suurelta osalta epäselvä. Vaurion tason ja kivun vaikeusasteen yhteydestä ei ole selkeää näyttöä [117,118](C). Osittaisessa vammassa on neuropaattista kipua oletettu esiintyvän useammin. Sentraalisen neuropaattisen kivun hoitoon ei ole käytettävissä yhtä yleisesti auttavaa menetelmää. Joskus paras tulos on saatavissa yhdistelmähoidolla. Useimmiten kipu lievittyy muttei häviä [119]. Potilaan on oltava tästä tietoinen, jotta hän välttäisi epärealistiset odotukset. Neuropaattisessa kivussa tavallisimmin käytetyt lääkkeet ovat depressiolääkkeet (amitriptyliini, doksepiini) sekä antikonvulsantit (karbamatsepiini, gabapentiini) [119]. Meksiletiini [120](C) ja natriumvalproaatti [121](C) eivät auta vaikeaan krooniseen kipuun. Klonidiinilla on mahdollisesti vaikutusta deafferentaatiokipuun [122] (D). Takajuostestimulaatio (PCS) saattaa joskus tehota vaurion tasolla esiintyvään radikulaariseen kipuun [116]. Valikoidut potilaat saattavat hyötyä epiduraalistimulaattorista. Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) voidaan kokeilla osittaisiin vaurioihin liittyvissä kiputiloissa [119]. Donovan ym. [123] liittävät luokitteluun mukaan vielä psykogeenisen kivun. Diagnostista spinaalianestesiaa voidaan käyttää kivun etiologian selvittelyssä, mutta tulkinta pitää tehdä yksilöllisesti [124](D). Jotkut vaikeasta kivusta kärsivät potilaat voivat hyötyä myös intratekaalitilaan implantoitavalla pumpulla otettavasta kipulääkityksestä. Posttraumaattisella syringomyelialla tarkoitetaan selkäytimen keskuskanavan kystistä laajentumaa. Syringomyelia voi kehittyä oireettomasti vuosien kuluessa primaarivammautumisen jälkeen. isista 4 5 %:lla todetaan myöhäisvaiheessa oireista syringomyeliaa selkäytimessä [125]. Posttraumaattista syringomyeliaa tulee aina epäillä, jos potilaan neurologinen tila yllättävästi huonontuu usean vuoden jälkeen vammautumisesta. Syringomyelian etenemistä on todettu erityisesti niillä potilailla, joita ei primaarivaiheessa ole leikattu ja joilla on selkärangassa kyfoosi sekä siihen liittyvä selkäytimen puristustila. Ensimmäisenä kliinisenä oireena saattaa olla lisääntynyt kipu [126]; muina oireina esiintyy sensorisen vaurion etenemistä ylöspäin, spastisuuden lisääntymistä, etenevää lihasheikkoutta ja autonomisen hermoston oireita. Diagnoosi tehdään magneettikuvauksella. Potilaat tulee lähettää neurokirurgiseen yksikköön leikkaushoidon arviointia varten. Hoidon tavoitteena on kystien kanavointi ja dekompressio [127](C). Leikkaus tulisi suorittaa mahdollisimman varhain, ennen kuin potilaan uudet neurologiset oireet jäävät pysyviksi. Koska leikkaus ei aina helpota oireita, ei saa unohtaa toimintakykyä kohentavaa fysio- ja toimintaterapiaa [128](C). Potilaat, joilla on kuvauksen aikaan oireeton syringomyelia, muuttuvat usein myöhemmin oireisiksi, joten tilannetta on seurattava magneettikuvauksin. Myös leikkauksen jälkeen tulee potilaan selkäydin kuvata säännöllisin väliajoin, koska keskuskanavan laajentumalla on taipumus uusia. Erotusdiagnostisesti on otettava huomioon, että rankamurtumasta johtuvassa selkäytimen osittaisessa vauriossa saattavat puutosoireet lisääntyä, mikäli murtumaalueelle on jäänyt merkittävä kyfoosi tai stenoosia. Vuosien varrella etenevät oireet saattavat vaatia dekompressiivisia toimenpiteitä. Heterotooppinen luutuminen. isista jopa 50 %:lle ilmaantuu niveltä ympäröiviin pehmytosiin luukudosta, ja vaikeita muutoksia esiintyy 5 10 %:lla [129,130]. Useimmiten heterotooppista luutumista esiintyy lonkkien tai polvien alueella. Varsinaista syytä ei tiedetä [131,132], mutta painehaavojen ja spastisuuden on todettu olevan yhteydessä heterotooppiseen luutumiseen [129]. Ehkäisyn ja hoidon yleisperiaatteena on vammautuneen hyvä perushoito ja painehaavojen välttäminen. On syytä varoa etenkin vammanjälkeisten en- 781

11 simmäisten kuukausien ajan raajojen voimakasta venyttelyä ja rajua käsittelyä. Nivelen ympäristön paikallinen turvotus ja kuumoitus sekä seerumin alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen voivat viitata heterotooppiseen luutumiseen. Luutuminen näkyy kaikututkimuksessa aiemmin kuin röntgenkuvissa. Toistaiseksi ei suositella säännönmukaista estävää lääkehoitoa kaikille selkäydinvammaisille heti selkäydinvaurion jälkeen. Vaikeissa nivelen liikettä rajoittavissa tilanteissa leikkaus on mahdollinen [133,134]. Komplikaatiot ovat melko yleisiä, jopa 25 %:lla esiintyy leikkauksenjälkeisiä infektioita. Leikkaukseen on turvauduttava kuukauden kuluessa luutumisen käynnistymisestä, jos liikerajoitukset haittaavat olennaisesti toimintakykyä. Sädetystä on käytetty sekä leikkauksen yhteydessä että yksittäisenä hoitomuotona [ ](D). Leikkauksen tarve on arvioitava yksilöllisesti. Toimenpiteet on syytä keskittää sairaaloihin, joissa niistä on kokemusta. Osteoporoosia esiintyy yleisesti selkäydinvammaisten alaraajoissa muttei erityisemmin selkärangassa [136]. Syynä ovat vähentynyt lihasaktiivisuus ja luuston kuormituksen puuttuminen, mutta myös neuraalisten tekijöiden, huonontuneen verenkierron, hormonimuutosten ja ravinnon on esitetty olevan taustatekijöinä. Luun hajoaminen on runsasta neljän ensimmäisen kuukauden ajan vammautumisen jälkeen [137]. Vuosia vammautumisen jälkeen pitkien etenkin alaraajojen luiden murtumia esiintyy usein jo vähäisten kolhujen ja vääntymisen seurauksena [138]. Tapauksissa, joissa alaraajat ovat täysin halvautuneet, ei ole pystytty selvästi osoittamaan minkään erillisen toimenpiteen pysäyttävän selkäydinvamman jälkeistä osteoporoosia alaraajoissa. Siirtymisessä olisi aina otettava huomioon osteoporoosin heikentämä luusto ja lisääntynyt alttius murtumille [138]. Jos kävelykykyä on jäljellä, on kävelyharjoituksiin kannustettava. On vaikeata antaa täsmällisiä ohjeita siitä, kuinka usein tai pitkään on käytettävä seisomatelinettä. Jos käyttö on mahdollista, sitä tulee mielellään jatkua päivittäin ainakin 30 minuuttia kerrallaan. Seisomatelineen mahdollinen spastisuutta ja nivelkontraktuuria estävä ja alaraajojen metaboliaa edistävä vaikutus on ilmeisesti suurempi kuin mahdollinen vaikutus osteoporoosiin. Lääkeaineiden ja hormonien käyttöä on pohdittava yksilöllisesti iän ja sukupuolen mukaan [139](C). Toistaiseksi niistä ei voida antaa yleistä, kaikkia selkäydinvammaisia koskevaa suositusta. Jos leikkaus on mahdollinen, sillä saadaan osteoporoottisissa murtumissa parempi tulos kuin konservatiivisella hoidolla. Korkea tetraplegia Korkea tetraplegia tarkoittaa seuraavassa neurologista vaurion tasoa C 2. Siinä raajojen ja pallean lihakset eivät toimi. Alkujärkytyksen jälkeen suuri osa potilaista ja heidän omaisistaan löytää uudelleen elämisen mielekkyyden [140, 141](C). Kokeneiden keskusten paremmat hoitotulokset [7,8](C) eivät johdu ainoastaan yleisimpien hoitovirheiden välttämisestä vaan myös siitä, että hoitohenkilökunta näkee jatkuvasti onnistuneita tuloksia. Kun kaularanka on kirurgisesti stabiloitu, on yleensä aiheellista tehdä henkitorven avanne. Seuraavaksi pyritään mansetittomaan kanyyliin, ja näin voidaan siirtyä käyttämään painerajoituksista ventilaattoria ja pienempää kanyylia [142,143]. Tällöin potilas voi puhua aina sisäänhengitysvaiheessa. Pikaisesti tulee myös arvioida mahdollisuutta asentaa palleastimulaattori [143](D). Potilaan täytyy opetella apulihaksilla hengittämistä [142, 144], hänet täytyy opettaa tulemaan toimeen avustajien kanssa, ja hänen tulee oppia apuvälineiden käyttö, kommunikointi sekä omien etujen valvonta ja tavoitteiden toteutus. Mielekäs elämä ja sopeutuminen Noin 20 %:lla selkäydinvammaisista on hoitoa vaativa psyykkinen häiriö. Se ei ole yhteydessä vamman vaikeusasteeseen tai kestoon, vaan sen syntyyn vaikuttavat potilaan persoonallisuus, henkilökohtaiset vaikeudet, päihteiden käyttö, tuen puute, perheongelmat ja ammatillinen tilanne [23, ](B). Mitä tasapainoisempi ja ulospäin suuntautuneempi potilas on ollut, sitä paremmin hän selviää psyykkisesti vammautumisen aiheuttamasta elämänmuutoksesta. Toi- 782

12 0 TAPATURMA ENSIHOITO JA KULJETUS - lääkäri, helikopteri AKUUTTIHOITO -enintään kaikissa yliopistosairaaloissa 1 vrk 1 kk VÄLITÖN KUNTOUTUS - heti kun potilaan tilanne vakaa - jopa 1 2 vrk vammautumisesta - vain 1 yksikkö Suomessa 3 6 kk KOTI TAI KODINOMAINEN ASUMINEN Elinikäinen seuranta ja hoito SELKÄYDINVAMMA- POLIKLINIKKA - seurantakäynnit 1 3 v:n välein - konsultaatiot - käynnit myös tarvittaessa - muutama yksikkö TERVEYSKESKUS JA SOSIAALITOIMI - omalääkäri - kotisairaanhoito - vammaispalvelut TOIMINTAKYKYÄ YLLÄ- PITÄVÄ KUNTOUTUS - avofysioterapia - laitoskuntoutusjaksot - ammatillinen kuntoutus ERIKOISSAIRAANHOITO JA ERITYISTASON MUU HOITO - urologia - kivunhoito - neurologia/neurokirurgia - plastiikkakirurgia - käsikirurgia - myöhäisvaiheen ortopedia - lapsettomuuden hoito - mahdollisimman harvassa yksikössä Kuva 2. Suositus tapaturmassa selkäydinvamman saaneiden hoidon ja kuntoutuksen organisoinnista Suomessa. von säilyminen ennustaa hyvää selviytymistä. Ne, jotka uskovat voivansa vaikuttaa vointiinsa ja kuntoutumiseensa, selviytyvät paremmin kuin kohtalonuskoiset tai ne, jotka jättäytyvät toisten esimerkiksi ammattihenkilökunnan huolenpidon varaan. Selkäydinvaurioon ei liity suoranaisesti aivojen toiminnan häiriöitä, mutta osalla traumaattisista selkäydinvammapotilaista esiintyy myös kognitiivisia häiriöitä. Nämä voivat olla seurausta tapaturmaan mahdollisesti liittyneestä aivovammasta [23](C). Suuri osa henkistä työtä tekevistä voi palata entisiin tai sitä lähellä oleviin työtehtäviin. Osa pystytään työllistämään uudelleenkoulutuksella. Tavoitteena tulisi olla sellainen ammatti, että potilas voisi palata työelämään tai ainakin osallistua johonkin aktiiviseen toimintaan. Useassa 783

13 tutkimuksessa on todettu, että työssä olo on yhteydessä motivaatioon, korkeaan peruskoulutustasoon ja työn henkiseen luonteeseen [ ]. Toisaalta selkäydinvamma aiheuttaa väistämättä työkyvyttömyyttä. Siksi tulee lisääntynyt vapaa-aika saada suunnattua mielekkääseen harrastustoimintaan, vapaaehtoistyöhön yms. passivoitumisen ja sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisemiseksi. Avainasemassa ovat mm. riittävän avun saanti päivittäisiin toimiin, kuljetuspalvelut ja liikuntaesteetön ympäristö. Pitkäaikaisseurannat ovat osoittaneet, että selkäydinvammaiset sopeutuvat vammaan usein ajan myötä yhä paremmin. Kun elinikä on pidentynyt, ikääntymiseen liittyvät ongelmat ovat yleistyneet [152](C). Hyvän sosiaaliturvan maissa selkäydinvammaisten tyytyväisyys elämään on muuhun väestöön verrattuna vain lievästi vähentynyt [153](C). Lapsena vammautuneet sopeutuvat vammaansa paremmin kuin aikuisena vamman saaneet [154]. Puolison tuella on tärkeä merkitys [155](C). Päihteiden erityisesti alkoholin käyttö voi muodostua helposti ongelmaksi sellaisen suuren elämänmuutoksen jälkeen, jollaista vammautuminen merkitsee. Riskiryhmään kuuluvat etenkin ne, joilla on aiemminkin ollut ongelmia tässä suhteessa tai jotka ovat jatkuvasti depressiivisiä tai ahdistuneita. Alkoholinkäyttö tulisi aina selvittää kuntoutuksen ja sen seurannan aikana. Hoidon porrastus Suositus selkäydinvammaisten hoidon ja kuntoutuksen organisoinnista on esitetty kuvassa 2. Kansainvälisessä käytännössä tapaturmaisen selkäydinvamman hoito ja kuntoutus sisältävät neljä eri vaihetta: ensihoito- ja kuljetus, akuuttihoito, välitön kuntoutus sekä elinikäinen seuranta ja hoito. Parhaimmillaan kaikkien vaiheiden pitäisi toteutua samassa yksikössä [156]. Väestöpohjan tulisi olla riittävän suuri. Yhdysvaltalaisen suosituksen mukaan yhdessä yksikössä tulisi hoitaa vähintään uutta potilasta vuosittain [157]. Ellei tällaista paikkaa ole kyetty organisoimaan, tulisi eri vaiheita hoitavien yksiköiden olla tiiviissä yhteistyössä toistensa kanssa. Suomessa selkäydinvammaisten akuuttihoito on hajaantunut käytännössä kaikkiin keskussairaaloihimme. Rankamurtumia stabiloidaan operatiivisesti jokaisessa yliopistollisessa sairaalassa ja myös useissa keskussairaaloissa. Lisäksi ennen alkuvaiheen kuntoutusjaksoa ovat potilaat mahdollisesti joutuneet siirtymään keskussairaaloista aluesairaaloihin tai terveyskeskuksiin. Hoitoon liittyviä komplikaatioita syntyy vähemmän silloin, kun akuuttihoito on keskitetty [7,8](C). Suomessa akuuttihoito tulisi keskittää enintään kaikkiin yliopistosairaaloihin. Ilman välivaiheita on aloitettava välitön kuntoutus, joka sisältää akuutin ja subakuutin kuntoutuksen tilanteen stabiloitumisesta kotiutumiseen. Tavoitteena tulisi olla kaikkien tapaturmaisen selkäydinvamman saaneiden (riippumatta vaurion tasosta tai osittaisuudesta) välitön kuntoutus mahdollisimman pikaisesti yhdessä kuntoutumiskeskuksessa [158]. Tämän jälkeen tulee järjestää koko eliniän kestävä seuranta [159]. Sillä pyritään ehkäisemään komplikaatioita, hoidetaan väistämättömät seuraukset sekä pidetään huolta ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen toteutumisesta. isten elinikäinen seuranta ja hoito toteutuisivat parhaiten selkäydinvammapoliklinikassa, jonka työryhmä toimisi täysin tai lähes kokopäiväisesti selkäydinvammaisten parissa. Tällaisen poliklinikan väestöpohjan tulisi olla vähintään miljoona asukasta. Poliklinikan työryhmä toimisi hyvässä yhteistyössä perusterveydenhuollon omalääkärin kanssa. Terveyskeskuslääkäri hoitaisi tavanomaiset komplikaatiot, kuten pinnalliset iho-ongelmat ja virtsatieinfektiot, ja valvoisi, että kuntoutus- ja palvelusuunnitelma toteutuu. Erityisongelmien hoidon tarvetta arvioitaessa ja ongelmien hoidossa terveyskeskuslääkäri ja erityispoliklinikka toimisivat yhteistyössä. Tavoitteena on myös, että jokainen selkäydinvammainen kävisi säännöllisin välein seurantakäynneillä erityispoliklinikassa. Tulevaisuuden näkymiä n aiheuttamia haittoja pyritään korjaamaan mm. toiminnallisen sähköstimulaation avulla. Myös tällä saralla tulisi pysytellä 784

14 ajan tasalla [160]. Keskushermoston regeneraatiota tutkitaan laajalti maailmalla. Tähän liittyvää perustutkimusta tehdään myös Suomessa. Jo nyt voidaan sanoa, että ainakin selkäytimen vaurion osittainen parantaminen on tulevaisuudessa mahdollista. Uusia liikehoitomenetelmiä on jatkuvasti kehitettävä, mutta niitä tulee myös arvioida kriittisesti [161]. Tulevaisuuden hoitomuotojen käyttöönoton mahdollistamiseksi on akuuttivaiheen hoidon keskittäminen välttämätöntä. HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja HANNU ALARANTA, dosentti, fysiatri Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus, Helsinki Sihteeri ANTTI DAHLBERG, LL Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus, Helsinki Jäsenet GERHARD BAER, dosentti TAYS:n anestesia- ja tehohoitoyksikkö PEKKA HELLSTRÖM, dosentti OYS:n urologian klinikka TAPANI KALLANRANTA, dosentti OYS:n kuntoutustutkimusyksikkö ANTTI MALMIVAARA, LKT, fysiatria Työterveyslaitos (Käypä hoito -toimittaja) ANTTI RONKAINEN, LT, neurokirurgian erikoislääkäri KYS:n neurokirurgian osasto SIRPA SAIRANEN, terveyskeskuslääkäri Vantaan terveyskeskus, Katriinan sairaala JOUKO K. SALMINEN, dosentti Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku MARKKU VORNANEN, ortopedi HUS, Töölön sairaala, osasto 2 Kirjallisuutta 1. Sosiaali- ja terveysministeriö. Erityiskuntoutustyöryhmän muistio. 1991:7. 2. Rokkanen P, Härkönen M, Huittinen V-M, Lepistö P, Paakkala T, Pätiälä H, Tunturi T. Selkärankavammat. Kelan julkaisuja AL: 31, Turku Meinecke FW, Exner G. Treatment of patients with spinal cord lesions in Germany state of the art. Spinal Cord 1997; 35: Alaranta H, Valtonen K, Dahlberg A, Ahoniemi E. Traumaattisen selkäydinvaurion taustasyyt entäpä primääri preventio. Suom lääkäril 2000;55: Alaranta H, Ahoniemi E. Voisiko sukeltamisesta johtuvia selkäydinvaurioita ehkäistä? Suom lääkäril 1998;53: Hachen HJ. Idealized care of the acutely injured spinal cord in Switzerland. J Trauma 1977;17: Donovan WH, Carter RE, Bedbrook GM, Young JS, Griffiths ER. Incidence of medical complication in spinal cord injury patients in specialist compared to non-specialist centers. Paraplegia 1984; 22: DeVivo MJ, Kartus PL, Stover SL, Fine PR. Benefits of early admission to an organised spinal cord injury care system. Paraplegia 1990;28: Ivy ME, Cohn SM. Addressing of myths of cervical spine injury management. Amer J Emerg Med 1997;15: Grundy D, Swain A. A ABC of spinal cord injury. 3ed. London BMJ Publishing Group, Albin MS. Spinal cord injury. Kirjassa: Cottrell JE, Smith DS (toim.). Anesthesia and neurosurgery. St. Louis, Baltimore, Boston: Mosby 1994, s Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immolibilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med 1998;5: Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. The intubating laryngeal mask. I: development of a new device for intubation of the trachea. Br J Anaesth 1998;79: Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe J. The intubating laryngeal mask. II: a preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1998;79: Kapila A, Addy EV, Verghese C, Brain AIJ. The intubating laryngeal mask airway. Br J Anaesth 1998;79: Parr MJA, Gregory M, Baskett PJF. The intubating laryngeal mask. Use in failed difficult intubation. Anaesthesia 1998;53: Criswell JC, Parr MJA, Nolan JP. Emergency airway management in patients with cervical spine injuries. Anaesthesia 1994;49: Rhee KJ, Green W, Holcroft JW, Mangili JA. Oral intubation in the multiply injured patient: the risk of exacerbating spinal cord damage. Ann Emerg Med 1990;19: Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 1997; 87: Kirton OC, Civetta JM. Do pulmonary artery catheters alter outcome in trauma patients? New Horiz 1997;5: Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, ym. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997;35: Alaranta H, Ahoniemi E, Dahlberg A, Hokkinen E-M, Leppänen P, Palomäki H, Kannisto M. Kansainvälinen selkäydinvaurion neurologinen tasoluokitus. Suom Lääkäril 1998;53: Davidoff GN, Roth E, Morris EJ, Richards JS. Cognitive deficits in spinal cord injury: epidemiology and outcome. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:

15 24. Bracken MB. Pharmacological interventions for acute spinal cord injury. The Cochrane Library 2000; (3) Oxford: Update Software. 25. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord 2000;38: Murphy KP, Opitz JL, Cabanela ME, ym. Cervical fractures and spinal cord injury: outcome of surgical and nonsurgical management. Mayo Clin Proc 1990;65: Aebi M, Mohler J, Zäch GA ym. Indication, surgical technigue, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin Orthop Rel Res 1986;203: Wiberg J, Hauge HN. Neurological outcome after surgery for thoracic and lumbar spine injuries. Acta Neurochir 1988;91: Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VK ym. Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery 1992;30: Wolf A, Levi L, Mirvis S, ym. Operative management of bilateral facet dislocation. J Neurosurg 1991;75: Fehlings MG, Tator CH. An evidence-based review of decompressive surgery in acute spinal cord injury: rationale, indications, and timing based on experimental and clinical studies. J Neurosurg (Spine) 1999;9: Anke A, Aksnes AK, Stanghelle JK, Hjeltnes N. Lung volumes in tetraplegic patients according to cervical spinal cord injury level. Scand J Rehab Med 1993;25: Biering-Sörensen F, Lehmann Knudsen J, Schmidt A, Bundgaard A, Christensen I. Effect of respiratory training with a mouthnose-mask in tetraplegics. Paraplegia 1991;29: Uijl SG, Houtman S, Folgering HTM, Hopman MTE. Training of the respiratorty muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord 1999;37: Craig AR, Hancock K, Dickson H, Chang E. Long-term psychological outcomes in spinal cord injured persons: results of a controlled trial using cognitive behavior therapy. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Judd F K, Stone J, Webber JE, Brown DG, Burrows GD. Depression following spinal cord injury. A prospective in-patient study. Br J Psychiatry 1989;154: Hancock KM, Craig AR, Dickson HG, Chang RN, Martin J. Anxiety and depression over the first year of spinal cord injury: a longitudinal study. Paraplegia 1993;31: Kishi Y, Robinson RG, Forrster AW. Comparison between acute and delayed onset major depression after spinal cord injury. J Nerv Ment Dis 1995;183: Judd FK, Brown D J. Psychiatric consultation in a spinal injuries unit. Aust NZ J Psychiatry 1992;26: DeVivo MJ, Black KJ, Richards JS, Stover SL. Suicide following spinal cord injury. Paraplegia 1991;29: Biering-Sörensen F, Pedersen W, Giörtz Muller P. Spinal cord injury due to suicide attempts. Paraplegia 1991;30: Wernig A, Muller S. Laufband locomotion with body weight support improved walking in persons with severe spinal cord injuries. Paraplegia 1992;30: Dahlberg A, Alaranta H, Huittinen V-M. National background data to develop care of longstanding spinal cord injury in Finland retrospective 20 years follow-up. Abstract. International Medical Society of Paraplegia, Atlanta Johnstone BR, Jordan CJ, Buntine JA. A review of surgical rehabilitation of the upper limb in quadriplegia. Paraplegia 1988;26: Muraki S, Tsunawake N, Hiramatsu S, Yamasaki M. The effect of frequency and mode of sports activity on the psychological status in tetraplegics and paraplegics. Spinal Cord 2000;38: Allen K, Blascovick J. The value of service dogs for people with severe ambulatory disabilities. A randomized controlled trial. JAMA 1996;275: Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988; Suppl 114: Lehtonen T. isen urologiset ongelmat. Suom lääkäril 1982;37: Light JK, Faganel J, Beric A. Detrusor areflexia in suprasacral spinal cord injuries. J Urol 1985;134: Kaplan SA, Chancellor MB, Blaivas JG. Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol 1991;146: Pesce F, Castellano V, Agro EF, Giannantoni A, Tamburro F, Vespasiani G. Voiding dysfunction in patients with spinal cord lesions at the thoracolumbar vertebral junction. Spinal Cord 1997; 35: McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981; 126: Burgdörfer H, Heidler H, Madersbacher H, Palmtag H, Richter R, Rist M, Sauerweun D, Stöhrer M. Guidelines for urological care of spinal cord injury patients. Manual. Neuro-urology and spinal cord lesion. Murnay Lightner DJ. Contemporary urologic management of patients with spinal cord injury. Mayo Clin Proc 1998;73: Hellström P. Neurogeeninen rakkovaiva. Suom Lääkäril 1995; 50; Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Silecchia A, Finazzi- Agro E, Micali I, Castellano V. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998;36: Castello T, Girona L, Gomez MR, ym. The possible value of ascorbic acid as a prophylactic agent for urinary tract infection. Spinal Cord 1996;34: Pearman JW, Bailey M, Harper WES. Comparison of the efficacy of trisdine and kanamysin-colistin bladder instillations in reducing bacteriuria during intermittent catheterisation of patients with acute spinal cord trauma. Br J Urol 1988;62: Pearman JW, Bailey M, Riley LP. Bladder instillations of Trisdine compared with catheter introducer for reduction of bacteruria during intermittent catheterisation of patients with acute spinal cord trauma. Br J Urol 1991;67: Hellström P, Tammela T, Lukkarinen O, Kontturi M. Efficacy and safety of clean intermittent catheterization in adults. Eur Urol 1991;20: Thuroff JW, Bunke B, Ebner A, ym. Randomized, double-blind, multicenter trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: oxybutynin versus propantheline versus placebo. J Urol 1991;145: Stöhrer M, Bauer P, Giannetti BM, Richter R, Burgdörfer H, Murtz G. Effect of trospium chloride on urodynamic parameters in patients with detrusor hyperreflexia due to spinal cord injuries. Urol Int 1991;47: Wiart L, Petit JH, Dosque JP, ym. The effects of capsaicin on the neurogenic hyperreflexic detrusor. A double blind placebo controlled study in patients with spinal cord disease. Spinal Cord 1998;36: DeSeze M, Wiart L, Joseph P-A, ym. Capsaicin and neurogenic detrusor hyperreflexia: a double-blind placebo-controlled study in 20 patients with spinal cord lesions. Neurourol Urodynam 1998;17: Swierzewski SJ, Gormley EA, Belville WD, ym. The effect of terazosin on bladder function in the spinal cord injured patient. J Urol 1994;151: Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AAH, Labib KB. Detrusor-external sphincter dyssynergia. J Urol 1981;125: Schurch B, Yasuda K, Rossier AB. Detrusor bladder neck dyssynergia revisited. J Urol 1994;152: Costa P, Bressole F, Sarrazin B, ym. Dose-related effect of moxisylate on maximal urethral closing pressure in patients with spinal cord injuries. Clin Pharmacol Ther 1993;53: Perrigot M, Delauche-Cavallier MC, Amarenco G, ym. Effect of intravenous alfuzosin on urethral pressure in patients with neurogenic bladder dysfunction. Neurourol Urodyn 1996;15: Juma S, Mostafavi M, Joseph A. Sphincterotomy: long-term complications and warning signs. Neurourol Urodyn 1995;14: Vivas CA, Chancellor MB, Bennet C, ym. Sphincter stent versus external sphincterotomy in spinal cord injured men; a prospective randomized multicenter trial. J Urol 1998;159;303A. 72. Dykstra DD, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double-blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990;71: Van Kerrebroeck PEV, Van der Aa HE, Bosch JLHR, ym. Sacral rhizotomies and electrical bladder stimulation in spinal cord injury. Part 1: Clinical and urodynamic analysis. Eur Urol 1997:31: Singh G, Thomas DG. Enterocystoplasty in the neuropathic bladder. Neurourol Urodyn 1995;14: Stöhrer M, Kramer G, Goepel M, Löchner-Ernst D, Kruse D, Rubben H. Bladder autoaugmentation in adult patients with neurogenic voiding dysfunction. Spinal Cord 1997;35: Darouiche RO, Smith MS, Markowski J. Antibiotic prophylaxis for urodynamic testing in patients with spinal cord injury. J Hosp Infect 1994;28: Tarabulcy E. Sexual function in the normal and in paraplegia. Paraplegia 1972;10: Giuliano F, Hultling C, El Masry WS, Smith MD, Osterloh IH, Orr M, Maytom M. Randomized trial of sildenafil for the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injury. Ann Neurology 1999;46: The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 80. Beckerman H, Becher J, Lankhorst GJ. The effectiveness of vibratory stimulation in anejaculatory men with spinal cord injury: review article. Paraplegia 1993;31:

16 81. Dahlberg A, Ruutu M, Hovatta O. Pregnancy results from a vibrator application, electroejaculation, and a vas aspiration programme in spinal-cord injured men. Hum Reprod 1995;10(9): Dahlberg A, Hovatta O. Anejaculation following spinal cord injury does not induce sperm-agglutinating antibodies. Int J Androl 1989;12: Sipski ML, Alexanader CJ, Rosen RC. Physiologic parameters associated with sexual arousal in women with incomplete spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Hovatta O, Dahlberg A. isen naisen seksuaalisuus ja raskaus. Duodecim 1996;112: Menter R, Weitzenkamp D, Coper D, Bingley J, Charlifue S, Whiteneck G. Bowel management outcomes in individuals with longterm spinal cord injuries. Spinal Cord 1997;35: Rajendran SK, Reiser JR, Bauman W, Zhang RL, Gordon SK, Korsten MA. Gastrointestinal transit after spinal cord injury: effect of cisapride. Am J Gastroenterology 1982;87: Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogernic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:S DeLooze D, Van Laere M, DeMuynck M, Beke R, Elewaut A. Constipation and other chronic gastrointestinal problems in spinal cord injury patients. Spinal Cord 1998;36: Charney KF, Juler GL, Comarr AE. Abdominal problems in patients with spinal cord injury. Arch Surg 1975;110: Maynard FM, Karunas RS, Waring WP. Epidemiology of spasticity following traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1990;71: Byrne D, Salzberg A. Major risk factors for pressure ulcer in the spinal cord disabled: a literature review. Spinal Cord 1996;34: Alfieri V. Electrical treatment of spasticity. Scand J Rehab Med 1982;14: King TI. The effect of neuromuscular electrical stimulation in reducing tone. Am J Occup Ther 1996;50: Levine IM, Jossman PB, DeAngelis V. Lioresal, a new muscle relaxant in the treatment of spasticity a double-blind quantitative evaluation. Dis Nerv Systs 1997;38: Basmajian JV, Yucel V. Effects of a GABA-derivative (BA-34647) on spasticity. Preliminary report of a double-blind cross-over study. Am J Phys Med 1974;53: Nance PW, Bugaresti J, Shellenberger K, Sheremata W, Martinez- Arizala A. Efficacy and safety of tizanidine in the treatment of spasticity in patients with spinal cord injury. North American Tizanidine Study Group. Neurology 1994;44 Suppl 9: Corbett M, Frankel HL, Michaelis L. A double blind, cross-over trial of Valium in the treatment of spasticity. Paraplegia 1972; 10: Nance PW. A comparison of clonidine, cyproheptadine and baklofen in spastic spinal cord injured patients. J Am Paraplegia 1994; 17: Stewart JE, Barbeau H, Gauthier S. Modulation of locomotor patterns and spasticity with clonidine in spinal cord injured patients. Can J Neurol Sci 1991;18: Coffey JR, Cahill D, Steer W, ym. Intratechal baclophen for intractable pasticity of spinal origin; results of a longterm multicenter study. J Neurosurg 1993;78: Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Spatz EL. Chronic intratechal delivery of baclofen by a programmable pump for the treatment of severe spasticity. J Neurosurg 1996;85: Kravitz HM, Corcos DM, Hansen G ym. Intratechal baclophen. Effects on nocturnal leg muscle spasticity. Am J Phys Med Rehabil 1992;71: Abel NA, Smith RA. Intratechal baclophen for treatment of intractable spinal spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1994;75: Simpson DM. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity. Muscle Nerve 1997;20 Suppl. 6: Auff E, Pouve W (toim.). The clinical applications of botulinum toxin type A. Eur J Neurol 1999;6(Suppl 4) Kewalramani LS. Autonomic dysreflexia in traumatic myelopathy. Am J Phys Med 1980;59: Krum H, Louis WJ, Brown DJ, Howes LG. A study of the alpha-1- adrenoceptor blocking prazopsin in prophylactic management of autonomic dysreflexia in high spinal cord injury patients. Clinical Autonomic Research 1992;2: Consortium for Spinal Cord Medicine. Clinical practice guidelines. Acute magament of autonomic dysreflexia: adults with spinal cord injury presenting to healthcare facilities. Paralyzed Veterans of America, National Spinal Cord Injury Statistical Center. Annual report: secondary complications. 1995; Hokkanen H. Painehaavat, ennaltaehkäisy ja ennaltaehkäisyn kehittämistarpeet. Pro gradu -tutkielma, hoitotieteen laitos, Turun yliopisto, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevention guidelines. A policy statement on the prevention of pressure ulcer from the European Pressure Ulcer Advisory Panel. Br J Nurs1998;7: New PW, Lim TC, Hill ST, Brown DJ. A survey of pain during rehabilitation after acute spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: Rose M, Robinson JE, Ells P, Cole JD. Pain following spinal cord inury: results from a postal survey. Pain 1988;34: Nepomuceno C, Fine PR, Richards JS, Gowens H, Stover SL, Rantanuabol U, Houston R. Pain in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1979;60: Störmer S, Gerner HJ, Gruninger W, ym. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord 1997;35: Bonica JJ. The management of pain. Volyymi I, 2. painos, Summers JD, Rapoff MA, Varghese G, Porter K, Palmer RE. Psychosocial factors in chronic spinal cord injury pain. Pain 1991; 47: Richards JS, Meredith RL, Nepomuceno C, Fine PR, Bennett G. Psycho-social aspects of chronic pain in spinal cord injury. Pain 1980;8: Wall PD, Melzack R (toim.). Textbook of pain. 3. painos. Churchill Livingstone, Chiou-Tan FY, Tuel SM, Johnson JC, Priebe MM, Hirsh DD, Strayer JR. Effect of mexiletine on spinal cord injury dysesthetic pain. Am J Phys Med Rehabil 1996;75: Drewes AM, Andreasen A, Poulsen LH. Valproate for the treatment of chronic central pain after spinal cord injury. A doubleblind cross-over study. Paraplegia 1994;32: Glynn CJ, Jamous MA, Teddy PJ, Moore RA, Lloyd JW. Role of spinal noradrenergic system in transmission of pain in patients with spinal cord injury. Lancet 1986;29: Donovan WH, Dimitrijevic MR, Dahm L, ym. Neurophysiological approaches to chronic pain following spinal cord injury. Paraplegia 1982;20: Loubser PG, Donovan WH. Diagnostic spinal anaesthesia in chronic spinal cord injury pain. Paraplegia 1991;29: Schurch B, Wichmann W, Rossier AB. Post-traumatic syringomyelia (cystic myelopathy): a prospective study of 449 patients with spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psych 1996;60: Bowsher D. Central pain of spinal origin. Spinal Cord 1996;34: Sgouros S, Williams B. Management and outcome of posttraumatic syringomyelia. J Neurosurg 1996;85: Ronen J, Catz A, Spasser R, Gepstein R. The treatment dilemma in post-traumatic syringomyelia. Disabil Rehabil 1999;21: Bravo-Payno P, Esclarin A, Arzoz T, Arroyo O, Labarta C. Incidence and risk factors in the appearance of heterotopic ossification in spinal cord injury. Paraplegia 1992;30: Lal S, Hamilton BB, Heinemann A, Betts HB. Risk factors for heterotopic ossification in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1989;70: Chantraine A, Nusgens B, Lapiere CM. Biochemical analysis of heterotopic ossification in spinal cord injury patients. Paraplegia 1995;33: Kurer MHJ, Khoker MA, Dandona P. Human osteoblast stimulation by sera from paraplegic patients with heterotopic ossification. Paraplegia 1992;30: Stover SL, Niemann KMW, Tulloss JR. Experience with surgical resection of heterotopic bone in spinal cord injury patients. Clin Orthop Rel Res 1991;263: Meiners T, Abel R, Böhm V, Gerner HJ. Resection of heterotopic ossification of the hip in spinal cord injured patients. Spinal Cord 1997;35: Schaeffer MA, Sosner J. Heterotopic ossification: treatment of established bone with radiation therapy. Arch Phys Med Rehabil 1995;76: Leslie WD, Nance PW. Dissociated hip and spine demineralization: a specific finding in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993;74: Roberts D, Lee W, Cuneo RS, ym. Longitudinal study of bone turnover after acute spinal cord injury. J Clin Endocrin Metab 1998;83: Freehafer AA. Limb fractures in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1995;76: Pearson EG, Nance PW, Leslie WD, Ludwig S. Cyclic etidronate: its effect on bone density in patients with acute spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Gardner BP, Theocleuous F, Watt JWH, Krishnan KR. Ventilation or dignified death for patients with high tetraplegia. BMJ 1985; 291: Krishnan KR. Ventilation or dignified death for patients with high tetraplegia. BMJ 1986;292: Bach JR, Alba AS. Noninvasive options for ventilatory support of 787

17 the traumatic high level quadriplegic patient. Chest 1990;98: Baer GA, Talonen PP, Shneerson JM, ym. Phrenic nerve stimulation for central ventilatory failure with bipolar and four-pole electrode systems. PACE 1990;13: Gerner HJ, Kluger P, Meister B. Experience with use of accessory ventilatory muscles or carousel stimulation for ventilation of patients with high tetraplegia. Kirjassa: Baer GA, Frey H, Talonen PP, toim.: Implanted phrenic nerve stimulators for respiratory insufficiency. Acta Univ Tamperensis, ser B vol 30, s , Tampere Tate DG, Maynard F, Forchheimer M. Predictors of psychologic distress one year after spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1993;72: Elliot TR, Witty TE, Herrick S, Hoffman JT. Negotiating reality after physical loss: hope, depression and disability. J Pers Soc Psychol 1991;61: Frank RG, Elliott TR. Spinal cord injury and health locus of control beliefs. Paraplegia 1989;27: Young ME, Alfred WG, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Vocational status of persons with spinal cord injury living in the community. Rehabil Counseling Bull 1994;37: Alfred WG, Fuhrer MJ, Rossi CD. Vocational development following severe spinal cord injury: a longitudinal study. Arch Phys Med Rehabil 1987;68: Salminen JK, Mattlar C-E, Hämäläinen A, Tarkkanen P, Puukka P. Alaraajahalvautunut ja työ. Sosiaalilääket Aikak 1993;30: Niclas K. The life situation of spinal cord injured persons in a medical facility and in every day life a socio-medical study of 246 spinal cord injured persons. Int J Rehabil Res 1980;3: Krause JS. Adjustment after spinal cord injury: a 9-year longitudinal study. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Post MW, Van Dijk AJ, Van Asbeck FWA, Schrivjers AJP. Life satisfaction of persons with spinal cord injury compared to a population group. Scand J Rehabil Med 1998;30: Kannisto M. Pediatric spinal cord injury, years after the lesion. Invalidiliiton julkaisuja T.1. Helsinki Holicky R, Charlifue S. Ageing with spinal cord injury: the impact of spousal support. Disab Rehabil 1999;21: Inman C. Effectiveness of spinal cord injury rehabilitation. Clin Rehabil 1999;13 Suppl 1: Stover SL, DeLisa JH, Whiteneck GG. Spinal cord injury clinical outcome of the Model System. Aspen Publications. Gaithersburg, Maryland Sosiaali- ja terveysministeriön määräyskokoelma. Erityistasoisen sairaanhoidon järjestäminen. 1996: Tarkkanen P. Työikäisten trauamaattiset selkäydinvammat Suomessa ja kuntoutuminen rintarangan alueen selkäydinvammasta. Kelan julkaisuja ML: 111, Turku Granat MH, Maxwell DJ, Heremens HJ, Baardman G, Heller BW, Biering-Sörensen F, Juan FJ, Veltink PH. Clinical rehabilitation using Electrical Stimulation via Telematics (CREST). Proceedings of the Second Annual IFESS Conference and Neural Prosthesis: Motor Systems. Burnaby, Canada, August Schalow G, Zäch GA. Spinal locomotion: a new approach to human neurophysiology and treatment in spinal cord lesion. Gen Physiol Biphys 1996;15 Suppl Hald T, Bradley WE, toim. Neurological diseases and the urinary Bladder. Kirjassa: The urinary bladder, neurology and dynamics. Baltimore, London: Williams & Wilkins, 1969: