Suoliston alue kriittisessä sairaudessa Tarvitaanko suolen limakalvon aineenvaihdunnan monitorointia tehohoidossa?

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Suoliston alue kriittisessä sairaudessa Tarvitaanko suolen limakalvon aineenvaihdunnan monitorointia tehohoidossa?"

Transkriptio

1 Suoliston alue kriittisessä sairaudessa Tarvitaanko suolen limakalvon aineenvaihdunnan monitorointia tehohoidossa? Jyrki Tenhunen Mikrodialyysistä ja kriittisesti sairaan potilaan suoliston verenkierrosta ja aineenvaihdunnasta kirjoitettiin Finnanest-lehdessä viisi vuotta sitten (1). Tuolloin arvioitiin kokeellisten töiden pohjalta menetelmän sopivuutta kliiniseen käyttöön. Lisäksi kuvattiin kliinistä ongelmakenttää: Onko suolihypoteesin todenperäisyydestä näyttöä? Voidaanko suoliston alueen verenkiertoa ja aineenvaihduntaa lähitulevaisuudessa tutkia kliinisessä työssä? Onko suoliston alueen valvonta ylipäätään tarpeen tehohoidossa? Nyt käsillä olevassa katsauksessa kuvataan suolihypoteesin perusteita tarkemmin, erityisesti epiteelisoluihin fokusoiden, ja toisaalta tarkastellaan aihepiirin viimeisimpiä tutkimustuloksia metodologian kannalta. Suolihypoteesi Suolen limakalvo toimii suojaavana ja erottavan rakenteena suolen sisällön ja 1) soluvälitilan, 2) verisuonten ja 3) imusuonten välillä. Suolen seinämän riittämätön verenkierto ja paikallinen tai koko elimistön tulehdusreaktio voi johtaa limakalvon rakenteen murtumiseen ja siten bakteerien ja bakteerimyrkkyjen päästöön soluvälitilaan, verisuonistoon ja erityisesti imunesteeseen 2, 3. Sekä endoteeli- (verisuonet), että epiteelisolukerros (limakalvo) ja näiden solukerrosten yksittäisten solujen väliset tight junction (TJ) sidokset muodostavat toiminnallisen osan mekaanisesta esteestä kahden tilan (suoli-verisuoni) välille 4. Solujen välistä tapahtuva (parasellulaarinen) molekyylien ja bakteerien pääsy suolen sisältä limakalvon alle estyy. Oletettavasti epiteelisolukerroksen merkitys on erityisen tärkeä verrattuna endoteelisolukerroksen kykyyn toimia esteenä kahden eri tilavuuden välillä. Epiteelisolujen välisten Tight Junction -liitosten läpäisevyys normaalitilanteessakin näyttäisi olevan erityisen selektiivinen verrattuna endoteelisolujen vastaavaan rakenteeseen. Solujen väliin jäävien aukkojen koko on pienempi epiteelisolukerroksessa 5, 6. Tämän vuoksi voidaan perustellusti olettaa, että epiteelisolukerros on erityisen tärkeä limakalvon suojarakenteen osa. Edellä olevien taustatietojen ja oletusten pohjalta voimme esittää hypoteesin, että suolen limakalvon epiteelisolukerroksen aineenvaihdunnan ja eheyden monitorointi olisi hyödyllistä sekä tutkimustyössä, että kliinisessä tehohoidossa. Suolihypoteesi ja sen merkitys kriittisessä sairaudessa on puhuttanut tehohoitoyhteisöä vuosien ajan. Selviä vastauksia ei ole saatu. Yhtenä keskeisenä ongelmana on ollut puutteelliset tai puuttuvat menetelmät niin kokeellisissa kuin kliinisissä asetelmissa. Lisäksi suoliston aluetta on pyritty äärimmilleen yksinkertaistaen käsittelemään yhtenä kokonaisuutena (mahalaukun tonometria ohutsuoli paksusuoli). Näin ollen lienee syytä edelleen kuvata suoliston alueen verenkierron rakennetta ja toimintaa ja siten antaa perusteet patofysiologisten tapahtumien ymmärtämiselle. Suoliston alueen verenkierron anatomisia ja fysiologisia lähtökohtia Useat tutkimusryhmät ovat yksinkertaistaneet suoliston alueen verenkierron ja aineenvaihdunnan tilan arvioimista. Tyypillisesti on mitattu ve- FINNANEST 2006, 39 (2) 127

2 renvirtausta koko suoliston alueen yli ja ajateltu, että näin kuvataan yksittäisten kudosalueiden tapahtumia. Toisaalta, usein on tutkittu yhden mahasuolikanavan osa-alueen (mahalaukku) aineenvaihduntaa ja ulotettu paikalliset muutokset kuvaamaan koko alueen tapahtumia. Tällainen lähestymistapa sulkee pois sen mahdollisuuden, että kudosperfuusio ja aineenvaihdunta saattavat olla hyvin erilaisia eri osassa suoliston aluetta eri tautitilassa ja eri lääkehoitojen aikana. Mikäli asetamme kliinisessä työssä tai tutkimustyössä tavoitteeksi suoliston alueen tapahtumien seurannan ja rekisteröinnin, tulee hyväksyä lähtökohtaisesti verenkierron anatomian ja fysiologian monimutkaisuus koko suoliston (splanknikus) alueella. Koko alueen verenvirtauksen (maksalaskimomittaukset, porttilaskimovirtaus) tai yksittäisen paikallisen aineenvaihduntatapahtuman monitoroinnin sijasta voisi olla tarpeen valvoa mahasuolikanavaa usealla menetelmällä useammasta kohtaa mahasuolikanavaa. Splanknikus-alue Koko suoliston alueelle tulee aortan eri tasoilta yleensä kolme valtimorunkoa. Trunkus keliakus, ylempi suolivaltimo sekä alempi suolivaltimo. Anatomia vaihtelee huomattavasti 7, 8. Normaalisti (65 75 %:ssa tapauksista) trunkus jakautuu kolmeen haaraan: pernavaltimoon, yhteiseen maksavaltimoon ja vasemman puoleiseen mahalaukun valtimoon. Yhteinen maksavaltimo jakautuu edelleen gastroduodenaaliseen, oikeanpuoleiseen maksavaltimoon ja varsinaiseen maksavaltimoon. Ylempi suolivaltimo verisuonittaa koko ohutsuolen ja osan paksusuolta. Laskeva osa paksusuolta saa verenkierron alemmasta suolivaltimosta. Mahalaukku Mahalaukun seinämän verenkierto tulee siis useista valtimohaaroista, jotka saavat alkunsa trunkuksesta, varsinaisesta maksavaltimosta, pernavaltimosta sekä usein aortasta. Vaihtelu anatomiassa on melkoinen 9. Mahalaukun seinämää syvemmin tarkasteltaessa todetaan, että eri tilanteissa verenkierto jakaantuu eri tavoin seinämän eri kerrosten välillä 10. Joissain tilanteissa lähempänä limakalvon pintaa oleva kudos perfusoituu paremmin kuin syvemmät osat seinämää 11. Ohutsuoli Jejunumissa on kaksi erillistä arterioliverkostoa: yksi limakalvon alla ja toinen lihaskerroksessa. Näihin verkostoihin valtimoveri tulee ylemmän suolivaltimon haaroista 12. Verkostot reagoivat eri tavoin esimerkiksi sympaattisen tonuksen aiheuttaman yleisen vasokonstriktion aikana. Limakalvonalaisen verkoston verenkierto säilyy, kun taas lihaskerroksen verenkierto vähenee 13. Villukset Ohutsuolen nukkalisäkkeiden (villusten) kapillaarit ovat järjestyneet siten, että villuksen keskellä kulkee kapillaari ylös villuksen kärkeen. Laskimopaluu tapahtuu usean laskimohiussuonen verkostona keskellä kulkevan hiusvaltimon ympärillä. Laskimot ja pieni valtimo ovat vain pienen välimatkan päässä toisistaan. Tämä rakenne altistaa villuksen kärjen hapen puutteelle jo normaalitilanteessa, kun happi karkaa hiusvaltimosta hiuslaskimoiden puolelle ennen kuin veri on koskaan saapunut villuksen kärkeen (counter-current exchanger) 14, 15. Samanlainen voi tapahtua muissakin kudoksissa, kuten lihaksessa 16. Toinen villusten kärkiä hapenpuutteelle altistava mekanismi on efektiivisen hematokriitin lasku limakalvon alaisesta valtimorungosta villuksen hiusvaltimoon siirryttäessä. Tämä johtuu ilmiöstä nimeltä plasma skimming, mikä tarkoittaa, että 90-asteen kulmassa lähtevään hiusvaltimoon ei pääse keskivirran punasoluja samassa määrin kuin plasmaa verisuonen seinämän lähellä etenevästä verivirrasta 17. Ohutsuolen loppuosa Keekumin mikrokapillaarit kulkevat verkostona keekumin suurempien laskimoiden läheisyydessä. Tästä verkostosta lähtee pienemmät hiusvaltimohaarat kohti limakalvoa. Limakalvon alla on tiheä kapillaariverkosto, josta seinämän eri kerrosten verenkierto turvautuu 18. Paksusuoli Ylemmän suolivaltimon haarat verisuonittavat nousevaa ja poikittaista paksusuolta. Suoliliepeestä kohti suolta etenevä valtimo jakaantuu pieniin haaroihin muodostaen lopulta pinnallisen verkoston (rete). Tästä verkostosta lähtee hiusvaltimot lihaskerroksen läpi limakalvon alle. Limakalvon alla on taas erillinen hiussuoniverkosto. Limakalvonalaisesta verkostosta kapeimmat hiusvaltimot nousevat kohti limakalvon pintaa muodostaen 90 asteen risteysalueen. Limakalvon pinnassa on hunajakennomainen kapillaariverkosto, mistä laskimopuoli lähtee palaamaan kerrosten läpi takaisin 19. Hiussuonitus laskevassa osassa paksusuolta on hyvin samankaltainen kuin ylemmän suolivaltimon suonittamalla alueella FINNANEST 2006, 39 (2)

3 Maksa: maksavaltimon puskurivaste ja kaksinkertainen verenkierto Maksan verenkierto poikkeaa muiden elinten verenkierrosta oleellisesti sen kahta reittiä turvatun hapentarjonnan vuoksi. Terveellä ihmisellä noin 60 % maksan hapentarjonnasta tulee porttilaskimokierrosta jo kertaalleen käytetystä, suolesta palaavasta laskimoverestä. Loput 40 % hapentarjonnasta tulee maksavaltimosta. Kahta kautta tuleva veri sekoittuu ilmeisesti ennen kuin maksaparenkyymin solut ottavat hapen niiden läheisyyteen tulleesta verivirrasta 21. Kahden suonituksen välillä toimii dynaaminen fysiologinen interaktio, jota kutsutaan maksavaltimon puskurivasteeksi. Mekanismia on yhtenä ensimmäisistä tutkinut Lautt ryhmineen Maksavaltimon puskurivasteella tarkoitetaan maksavaltimon virtauksen fysiologista kasvua vasteena porttilaskimovirtauksen pienenemiselle. Toisin sanoen: jos suoliston läpi verenvirtaus pienenee akuutisti, tällöin porttilaskimovirtaus pienenee ja maksan hapentarjonta heikkenee. Kompensatorisena, fysiologisena ilmiönä, maksavaltimon virtaus kasvaa. Maksan hapentarjonta säilyy lähes täysin tilannetta edeltäneellä tasolla. Ilmiö selittyy sillä, että ns. Mall:n tilasta normaalisti porttilaskimokierron kautta pois huuhtoutuva adenosiini jää kapillaareihin laajentamaan maksavaltimon vastussuonia ja näin maksavaltimon virtaus kasvaa. Steal-ilmiö ja käänteinen steal Maksavaltimon puskurivaste tai sen puuttuminen eri patofysiologisissa tilanteissa tai verenkiertoon vaikuttavien lääkeaineiden annon yhteydessä tulee huomioida, kun arvioidaan koko suoliston alueen tai yksittäisen kudoksen (mahalaukun) verenkierron riittävyyttä. Erityisesti tilannetta mutkistaa trunkus keliakus -rungon haarojen variaatio ja dynaaminen interaktio maksavaltimohaaran ja muiden valtimohaarojen välilllä. Jos maksavaltimon puskurivaste toimii ja samaan aikaan koko trunkuksen virtaus ei lisäänny, tapahtuu steal ilmiö mahalaukun seinämästä poispäin vaikka samaan aikaan maksan verenkierto turvautuu. Mahalaukun seinämän tapahtumat eivät tällöin kuvaa ainakaan maksan verenkierron tapahtumia maksavaltimovirtausten osalta 26. Myös muut kudokset, jotka saavat valtimoverenkiertonsa trunkuksen alueelta voivat kärsiä steal-ilmiön aikana (perna, haima). Toisaalta, jos jostain syystä haiman, mahalaukun tai pernan verenkierto kasvaa, voi maksavaltimon puskurivasteen synty porttilaskimokierron pienentyessä jäädä pois (käänteinen steal). On viitteitä siitä, että eri patofysiologisissa tilanteissa tai eri lääkehoitojen aikana nämä ilmiöt toimivat hyvin vaihtelevasti mutkistaen jo trunkuskierron alueen valvontaa Suoliston alueen kudoskohtainen aineenvaihdunta mikrodialyysi Fukui kumppaneineen käytti ensimmäisenä suoliston mikrodialyysiä kokeellisessa työssä kuvaamaan suolen seinämän serotoniiniaineenvaihduntaa sisplatiini injektioiden yhteydessä 30. Kriittisen sairauden malleissa (suoli-iskemia, endotoksiinisokki) mikrodialyysiä kokeiltiin pian tämän jälkeen 31, 32. Alkuperäisen sovelluksen (seinämän sisäinen) sijasta tutkimus keskittyi myöhemmin kahteen tapaan kerätä näytteitä suoliston alueelta: 1. Suolen luumenin ja siten suolen limakalvon aineenvaihdunnan tapahtumien rekisteröinti, 2. Int- Kuva 1. Suolen seinämän sisäinen mikrodialyysi: 200 mikrometriä paksu kapillaari voidaan viedä valinnaisesti kahteen kerrokseen ohutsuolen seinämässä. Erottavana rakenteena on nuolen osoittamassa kohdassa lamina propria tai toiselta nimeltä lamina muscularis mucosae. Näissä ohutsuolileikkeissä kapillaari on joko lähempänä muscularis-kerrosta (vas) tai lähempänä limakalvoa (oik). Kummassakin tilanteessa mikrodialysaatin laktaattipitoisuudet heijastelevat voimakkaasti systeemista (valtimoveren) laktaattipitoisuutta 34. FINNANEST 2006, 39 (2) 129

4 raperitoneaalinen mikrodialyysi, jossa kerätään aineenvaihduntaa kuvaavat näytteet peritoneaalitilasta. Suolen lumenin mikrodialyysi Laktaattipäästö suolen sisälle (lumeniin) kuvattin ensimmäisen kerran kokeellisessa fekaaliperitoniitissa ja selektiivisessä suoli-iskemiassa ns. segmettiokkluusiomenetelmällä, missä suolen sisälle viedään kaksoisbalonkikatetri ja balonkien väliin jäävä tilavuus täytetään nesteellä. Nesteen annetaan tasapainottua, minkä jälkeen näytteeksi aspiroidusta nesteestä määritetään esimerkiksi laktaatti 33. Omissa töissä testasimme tonometrikatetrin yhteyteen rakennetun mikrodialyysikatetrin toimivuutta, kun pyrimme keräämään suolen epiteelisolujen aineenvaihduntatuotteita näytteeksi. Tavoitteena oli kehittää vähemmän invasiivinen tapa kuin suolen seinämään vietävä sovellus (Kuvat 1 ja 2) 34. Oletuksena ja lähtökohtana on ollut, että tämäntapainen katetri voidaan viedä kehon luonnollisten aukkojen kautta mahalaukkuun, ohutsuoleen ja paksusuoleen. Kehitystyö kaupallisen sovelluksen aikaansaamiseksi on käynnistynyt tänä vuonna (CMA-microdialysis, Stockholm, Sweden). Tonometriakatetrin käyttö kokeellisissa töissämme mahdollisti menetelmän validoinnin: Suolen luumenin laktaattipäästö ilmaantui kokeellisessa suoli-iskemiassa verenkierron stagnaatiota kuvaavan CO 2 retention jälkeen (Kuva 3) 35, 36. Hiilidioksigradientin (valtimo-limakalvo) kasvu osoitti verenkierron normaalia pienemmäksi, kun taas laktaattipäästö suolen lumeniin oletettavasti osoitti, milloin verenvirtaus oli siinä määrin vähäinen, että aineenvaihdunta muuttui hapettomaksi. Kuva 2. Mikrodialyysi kapillaari tonometrikatetrin balongin pinnalla. Balonki painaa kapillaarin suolen limakalvolle ja siten epiteelisoluja vasten. Intraperitoneaalinen mikrodialyysi Klaus kumppaneineen esitteli hiljattain intraperitoneaalisen mikrodialyysin kokeellisessa työssä, missä eläimille aiheutettiin hypoksinen kudoshypoksia 37. Pian tämän jälkeen Ungerstedt ryhmineen julkaisi samankaltaisia lupaavia tuloksia kokeellisessa suoli-iskemiassa 38. Suoliston hapenpuute näkyy kummankin ryhmän tulosten mukaan varsin varhaisessa vaiheessa joko laktaattipitoisuuden tai laktaatti/pyruvaatti suhteen (L/P) nousuna intraperitoneealitilassa eli käytännössä askites-nesteen pitoisuusmuutoksina. Kokeellisten töiden julkaisun jälkeen on saatu alustavia tuloksia intraperitoneaalisesta mikrodialyysistä ja dialysaatin laktaatti ja L/P määrityksistä kirurgisilla potilailla 39, 40. Intraperitoneaalinen mikrodialyysi saattaa olla potentiaalinen menetelmä laparotomian jälkeiseen mahasuolikanavan tai anastomoosialueen monitorointiin. Toisaalta, jos mielenkiinto kohdistuu patofysiologisilla tapahtumilla perustellen limakalvon epiteelisoluihin suolen lumenin puolella, voi olla, että lumenin puolelta määritetty laktaatti ja L/P suhde ovat varhaisempia ja spesifisempiä merkkejä limakalvon epiteelisolujen vauriosta 41. Erityisesti lumenin L/P suhteen nopea nousu, tai yksinkertaistaen, pyruvaatin häviäminen suolen sisältä on varhainen merkki suolen seinämän ja limakalvon vauriosta. Lisäksi intraperitoneealisessa mikrodialyysissä on merkittävänä ongelmana systeemipitoisuuksien vaikutus tuloksiin. Valtimoveren laktaattipitoisuuden nousu heijastuu suoraan intraperitoneaaliseen laktaattipitoisuuteen 42. Samankaltainen ilmiö tapahtuu, kun laktaattipitoisuutta mitataan suolen seinämän sisäisesti. Sen sijaan valtimoveren laktaattipitoisuudet välittyvät suolen lumeniin vain minimaalisesti (Kuva 4 34, 43. Intraperitoneaalinen mikrodialyysi ja dialysaatin pitoi- Kuva 3. Jejunumin CO 2 gradientti (limakalvo-valtimo) kokeellisen portaittaisen suoli-iskemian aikana. CO 2 gradientti lähtee nousuun ennen kuin suolen sisälle tapahtuu laktaattipäästö (md=mikrodialyysi). Kuvassa on käytetty selektiivisen suoli-iskemiamallin (valkoinen) ja sydäntamponaatiomallin (musta) tuloksia. 130 FINNANEST 2006, 39 (2)

5 suudet eivät siis ole luotettavasti vain paikallisten aineenvaihduntamuutosten kuvaaja. Suolen seinämän, suolen lumenin vai intraperitoneaalinen mikrodialyysi? Helppous vai fysiologinen peruste? 1. Seinämän sisäinen mikrodialyysi lienee liian invasiivinen kriittisesti sairaalle potilaalle ja sisältää liian suuren riskin. 2. Suolen lumenin mikrodialyysi vaatii edelleen kehitystyötä, jotta saadaan käyttöön kaupallisesti saatavilla oleva menetelmä, joka voidaan helposti ja luotettavasti viedä ohutsuolen ja paksusuolen alueelle. 3. Intraperitoneaalinen mikrodialyysi on kaupallisesti saatavilla (CMA-microdialysis, Stockholm, Sweden) ja on erityisesti laparotomian jälkeisessä tilanteessa varsin helppo ja riskitön monitorointimenetelmä. On kuitenkin perusteltua ajatella, että intraperitoneaalisessa mikrodialyysissä signaali ei tule pelkästään suoliston kudoksista, vaan mitä suurimmassa määrin myös vatsaontelon etuseinän peritoneumista ja siten systeemiverenkierrosta. Formaalinen sensitiivisyys ja spesifisyys analyysi esimerkiksi suoli-iskemian tai komplikaatioiden ennustamisessa puuttuu. Peritoneum (serosa) vs. suolen limakalvo (mucosa) Sen lisäksi, että tiedetään, että vatsaontelon etuseinän verenkierto vaikuttaa intraperitoneaalisiin tuloksiin, voidaan ajatella, että on olemassa toinen perustavaa laatua oleva ongelma. Patofysiologisena lähtökohtana suolen limakalvovaurio lumenin puolella voi johtaa translokaatioon ja inflammatoristen kaskadien käynnistymiseen. Näin ollen olisi perusteltua valvoa suoraan limakalvon epiteelisolujen aineenvaihduntaa. Solligard ja kumppanit raportoivat, että kokeellisessa suoli-iskemiassa laktaattipäästö lumeniin ja peritoneaalitilaan tapahtuu samanaikaisesti 44. Sen sijaan reperfuusiovaiheessa laktaattipitoisuus lumenissa säilyi huomattavasti pidempään limakalvon vaurion merkkinä. Myöhemmin Sommer ryhmineen osoitti, kuten jo aiemmin mainittiin, että L/P suhde lumenista on erityisen herkkä ja varhainen suoli-iskemian merkki. Puutteellista metodologian ymmärrystä ja tulkintaa kuvaa hyvin toisaalta se, että tutkijat itse arvioivat, ettei L/P suhdetta voi käyttää signaalina, koska pyruvaatti pitoisuus laskee niin varhain nollille! Solligardin työssä viitattiin myös lumenin glyserolimääritykseen, mikä saattaa toimia epiteelisolujen solukalvojen hajoamisen merkkinä. Suoliston alueen verenkierron ja aineenvaihdunnan muutosten kudoskohtainen vaihtelu? Onko tarpeen miettiä, miltä alueelta mahasuolikanavaa teemme mittauksia? Onko tarpeen löytää keinot monen eri alueen kudoskohtaiseen monitorointiin? Vielä muutama vuosi sitten yritettiin kuvata koko splanknikusalueen tapahtumia mittaamalla mahalaukun hiilidioksidiosapainetta tonometrian avulla. Eri tutkimusten tulokset olivat kovin ristiriitaisia. Saatiin viitteitä siitä, että mahalaukun tonometrialla ei todellakaan voida kuvata koko suoliston alueen verenkierron muutoksia 45. Kliinisten tutkimusten ristiriitaisia tuloksia voidaan selvitellä kontrolloidussa ympäristössä kokeellisissa tutkimuksissa. Olemme tutkineet verenkierron ja aineenvaihdunnan muutoksia sioille aiheutettavassa kokeellisessa endotoksiinisokissa. Halusimme selvittää, olivatko verenkierron ja aineenvaihdunnan muutokset riippuvaisia sokin vaiheesta (hypodynaaminen-hyperdynaaminen), kestosta ja käytetyistä vasoaktiivisista lääkeaineista sekä siitä, mistä osasta mahasuolikanavaa verenkiertoa ja aineenvaihduntaa valvottiin. Kuva 4. Valtimoveren laktaattipitoisuuden nousun vaikutus suolen lumenin laktaattipitoisuuteen (md=mikrodialyysi) tilanteessa, jossa suolen seinämän verenkierto on normaali. Koe-eläimille aiheutettiin hyperlaktatemia laktaatti-infuusiolla ja valtimoverestä ja suolen lumenista otettiin samanaikaisesti näytteet laktaattipitoisuuden määritystä varten. 34 Suolen lumenin laktaattipitoisuuden normaalin yläraja suhteessa valtimoveren laktaattipitoisuuteen määritettiin (musta yhtenäinen kuvaaja, keskiarvo + 2 SD). FINNANEST 2006, 39 (2) 131

6 Endotoksiinisokki Aiheutimme sioille kaksivaiheisen endotoksiinisokin 12 tunnin E. Coli endotoksiini-infuusiolla. Koeeläinten suoliston alueen verenvirtaukset mitattiin (porttilaskimo, trunkus, maksavaltimo, ylempi suolivaltimo) ja mahasuolikanavan sisäisen mikrodialyysin ja tonometrian sekä alueellisten laskimoverinäytteiden avulla tutkimme aineenvaihdunnan muutoksia mahalaukun, ohutsuolen sekä paksusuolen alueelta 46. Endotoksiinisokin hypodynaamisessa vaiheessa trunkusalueen verenvirtaus pieneni, kun taas ylemmän suolivaltimon virtaus säilyi (Kuva 5). Hyperdynaamisessa vaiheessa (10 12 tuntia) ylemmän suolivaltimon virtaus oli jo korkeampi kuin lähtötilanteessa. Samaan aikaan trunkus keliakus -virtaus jäi matalaksi. Aineenvaihdunnan muutokset olivat osin riippumattomia verenkierron muutoksista. Suolen lumeniin ilmaantui laktaattipäästö vain kokeen loppuvaiheessa sokin hyperdynaamisessa vaiheessa. Ohutsuolen tai mahalaukun sisälle ei laktaattipäästöä ilmaantunut (Kuva 6). Paksusuolen laktaattipäästö assosioitui limakalvon epiteelisolujen histologiseen vaurioon, kun taas ohutsuolen epiteelisolut olivat morfologialtaan normaaleja. Hiltebrand et al. on kuvannut samankaltaisia tuloksia, missä regionaalinen makroskooppinen verenvirtaus ei korreloi kapillaarikierron muutoksiin tai aineenvaihduntaan 47. Dopeksamiini Kokeellisen mallin kuvaamisen jälkeen olemme testanneet eri vasoaktiivisten lääkeaineiden vaikutuksia samassa kokeellisessa endotoksiinisokissa. Dopeksamiinia käytetään edelleen esimerkiksi Englannissa usein turvaamaan viskeraalialueen verenkiertoa. Viskeraalikierron selektiivinen parantuminen dopeksamiinilla kuitenkin osoitettiin kyseenalaiseksi potilastutkimuksissa 45. Mahalaukun hiilidioksidiretentio paheni vaikka samaan aikaan koko viskeraalialueen verenvirtaus (maksalaskimokatetrisaatio ja ICG laimentuma) näytti paranevan. Kokeellisessa endotoksiinisokissa osoittautui, että dopeksamiini pahensi laktaattipäästöä mahalaukkuun samanaikaisen CO 2 retention ohella, mutta palautti paksusuolen laktaattipitoisuudet kohti normaalia 48. Dopeksamiini siis mitä ilmeisimmin heikentää selektiivisesti mahalaukun perfuusiota, kun samaan aikaan paksusuolen perfuusio paranee. Vasopressiini Adrenergisten vasopressoreiden sijasta on viime Kuva 5. Trunkus keliakuksen (vas) ja ylemmän suolivaltimon verenvirtaukset 12 tunnin endotoksiiniinfuusion aikana (musta) ja kontrolliolosuhteissa (harmaa). Kaksivaiheinen virtausmuutos todettiin endotoksiiniinfuusion aikana. Vasteet kahden eri suonirungon alueella olivat erilaiset. Kuva 6. Mahasuolikanavan lumenin laktaattipitoisuudet (md= mikrodialyysi) mahalaukussa (ylhäällä), jejunumissa (keskellä) ja paksusuolessa (alhaalla) endotoksiinisokissa (vasemmalla) ja kontrolliolosuhteissa (oikealla). Merkitsevä pitoisuuden nousu ilmaantui ainoastaan paksusuoleen 12 tuntia endotoksiini-infuusion alusta. aikoina kliinisissä tilanteissa käytetty vasopressiiniä ylläpitämään riittävää perfuusiopainetta septisessä sokissa. Vasopressiinin käyttöä on perusteltu relatiivisella vasopressiinivajeella, mikä voi ilmaantua septisessä sokissa. Sivuvaikutuksena vasopressiiniinfuusiosta on kliinisissä tilanteissa kuvattu raajojen ääreisosien ja suolen nekroosia. Tutkimme vasopressiinin vaikutuksia regionaalisiin verenvirtauksiin ja suolen lumenin laktaattipäästöön. Kokeellisessa endotoksiinisokissa vasopressiini (mutta ei noradrenaliini) aiheutti se- 132 FINNANEST 2006, 39 (2)

7 lektiivisesti ohutsuolen hypoperfuusion ja mittavan laktaattipäästön ohutsuolen sisälle (Kuva 7) 49. Myöhemmin tekemässämme tutkimuksessa näytti siltä, että dobutamiini estää vasopressiinin aiheuttamaa ohutsuolen alueen selektiivistä verenkierron ja aineenvaihdunnan häiriötä 50. Adrenaliini Viimeisimpänä lääkeainetutkimuksena kokeellisessa endotoksiinisokissa selvitimme adrenaliinin vaikutuksia regionaaliseen verenkiertoon splanknikusalueen sisällä ja vertasimme vaikutuksia noradrenaliinin aiheuttamiin muutoksiin. Adrenaliini aiheutti varsin selektiivisesti mahalaukun seinämän verenkierron häiriön, kun taas noradrenaliini vaikutti turvallisemmalta lääkeaineelta siten, ettei vastaavaa perfuusiohäiriön kuvaa käytetyillä annosnopeuksilla ilmaantunut. Vastemuuttujana muiden muuttujien joukossa oli regionaaliset CO 2 pitoisuus gradientit (ei CO 2 osapainegradientit!) 51. Edellä kuvattujen kokeellisten töiden perusteella voimme olettaa, että myös kliinisessä tilanteessa septisessä sokissa superselektiivisiä verenkierron ja aineenvaihdunnan häiriöitä on piilossa, kun käytämme perinteisiä valvontamenetelmiä. Lisäksi on perusteltua ajatella, ettei mikään yksittäinen alue kuvaa kuin sattumalta toisen alueen verenkierron ja aineenvaihdunnan tilaa samanaikaisesti. Näin ollen saattaa olla tarpeen kehittää menetelmiä, joilla pystytään kuvaamaan luotettavasti ja mahdollisimman noninvasiivisesti tapahtumia mahasuolikanavan eri osissa. Ei tule myöskään unohtaa tärkeintä lähtökohtaa. Mikään monitorointimenetelmä ei muuta kliinistä tilannetta paremmaksi ilman potentiaalista interventiota. Itse asiassa lienee tarpeen ottaa kaksi askelta taaksepäin ja miettiä, saammeko lähiaikoina käyttöön menetelmiä, joilla voidaan aluksi selvittää, onko suolihypoteesi ylipäätään todenperäinen tehohoidossa. Nämä tulokset antavat myös aiheen pohtia, miksi aineenvaihdunnan häiriöt ovat toisistaan poikkeavia jopa saman verenkierron alueella. Verenkierto ja sen muutokset lienevät ainoastaan pieni osa tautiprosessia. Olisiko syytä etsiä selittäviä mekanismeja kokonaan uusilla ajattelutavoilla? Suolen lumenin laktaattipäästö liittyy suolen limakalvon epiteelikerroksen permeabiliteetin kasvuun ja glyseroli limakalvovaurioon ja sen palautumiseen 52, 53. Suolen limakalvon permeabiliteettihäiriö assosioituu Tight Junction rakenteiden toiminnalliseen häiriöön 54. Tight Junction rakenteet ovat varsin erilaiset eri osissa mahasuolikanavaa 55! Lopuksi kunnes lisää tiedämme Voinemme olettaa, että mahasuolikanava on merkittävässä asemassa kriittisessä sairaudessa, joskin näyttö siitä on kovin vähäistä. Näytön puutteeseen vaikuttaa edelleenkin menetelmien puutteet tai niiden puuttuminen. Potentiaalisten hoitointerventioiden puuttuessa on turha haaveilla yhdenkään monitorointimenetelmän parantavan tilannetta. Jos kuitenkin pidämme tehohoitoa yhtenä lääketieteellisen osaamisen rajoja siirtävänä alana, on uskottava, että patofysiologisten tapahtumien selvittäminen solutason mekanismeihin saakka on tarpeen. Näin ollen tutkimusmenetelmien kehittäminen on looginen tapa edetä tilanteessa, jossa on viitteitä merkittävistä patofysiologisista tapahtumista elimistössä ilman, että niitä päästään tutkimaan. Menetelmien toimiessa saanemme vastauksia kysymyksiin: Onko suolihypoteesissä perää? Onko olemassa hoitointerventioita, joilla voimme vaikuttaa uuden surrogaattimuuttujan patologisiin arvoihin? Vaikuttavatko potentiaaliset hoitointerventiot, joita toteutetaan uuden muuttujan ohjaamana, todelliseen hoidon lopputulokseen? Kuva 7. Suolen lumenin laktaattipäästö jejunumiin (vas) ja paksusuoleen (oik) normodynaamisessa hypotensiivisessä endotoksiinisokissa ilman vasoaktiivisia lääkkeitä (harmaa) neljän tunnin vasopressiini-infuusion aikana (musta) ja neljän tunnin noradrenaliini-infuusion aikana (valkoinen). Samanaikeisesti mahalaukkuun ei ilmaantunut laktaattipäästöä missään ryhmässä. FINNANEST 2006, 39 (2) 133

8 Viitteet: 1. Tenhunen J. Mikrodialyysi suoliston verenkierron riittävyyden valvonnassa. Finnanest 2000; 2: Deitch EA, Berg R, Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut. Arch Surg. 1987; 122(2): Sori AJ, Rush BF Jr, Lysz TW, Smith S, Machiedo GW. The gut as source of sepsis after hemorrhagic shock. Am J Surg. 1988; 155(2): Sun ZW, Wang XD, Deng XM, Wallen R, Gefors L, Hallberg E, Andersson R. The influence of circulatory and gut luminal challenges on bidirectional intestinal barrier permeability in rats. Scand J Gastroenterol. 1997; 32(10) : Kern DF and Malik AB. Microvascular albumin permeability in isolated perfused lung: effects of EDTA. J Appl Physiol 1985; 58: Matsukawa Y, Lee VH, Crandall ED, and Kim KJ. Size-dependent dextran transport across rat alveolar epithelial cell monolayers. J Pharm Sci 1997; 86: van Asperen de Boer FR, Schut JM, Kluit Anomalies of the visceral arteries. AB Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB. The mesenteric circulation. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997; 77: Vandamme JP, Bonte J. The blood supply of the stomach. Acta Anat (Basel) 1988; 131: Crissinger KD, Kvietys PR, Granger DN. Intramural heterogeneity of blood flow regulation. Gastroenterology 1987; 93: Angerson WJ, Geraghty JG, Carter DC. An autoradiographic study of regional distribution of gastric mucosal blood flow. Am J Physiol 1988; 254: G Dart AJ, Snyder JR, Julian D, Hinds DM. Microvascular circulation of the small intestine in horses. Am J Vet Res 1992; 53: Shepherd AP, Riedel GL. Intramural distribution of intestinal blood flow during sympathetic stimulation. Am J Physiol 1988; 255: H Kampp M, Lundgren O, Nilsson NJ: Extravascular short-circuiting of oxygen indicating countercurrent exchange in the intestinal villi of the cat. Experientia 1967; 23: Kampp M, Lundgren O, Nilsson NJ: Extravascular shunting of oxygen in the small intestine of the cat. Acta Physiol Scand 1968; 72: Ellsworth ML, Pittman RN. Arterioles supply oxygen to capillaries by diffusion as well as by convection. Am J Physiol 1990; 258: H Jodal M, Lundgren O: Plasma skimming in the intestinal tract. Acta Physiol Scand 1970; 80: Dart AJ, Snyder JR, Julian D, Hinds DM. Microvascular circulation of the cecum in horses. Am J Vet Res 1991; 52: Snyder JR, Tyler WS, Pascoe JR, Olander HJ, Bleifer DR, Hinds DM, Neves JW. Microvascular circulation of the ascending colon in horses. Am J Vet Res 1989; 50: Dart AJ, Snyder JR, Harmon FA. Microvascular circulation of the descending colon in horses. Am J Vet Res 1992; 53: Lautt WW, Legare DJ, Daniels TR. The comparative effect of administration of substances via the hepatic artery or portal vein on hepatic arterial resistance, liver blood volume and hepatic extraction in cats. Hepatology 1984; 4: Lautt WW. Hepatic vasculature: a conceptual review. Gastroenterology 1977; 73: Lautt WW. Control of hepatic arterial blood flow: independence from liver metabolic activity. Am J Physiol 1980; 239: H559 H Lautt WW. Relationship between hepatic blood flow and overall metabolism: the hepatic arterial buffer response. Fed Proc 1983; 42: Lautt WW, Legare DJ, d Almeida MS. Adenosine as putative regulator of hepatic arterial flow (the buffer response). Am J Physiol 1985; 248: H Jakob SM, Tenhunen JJ, Heino A, Pradl R, Alhava E, Takala J. Splanchnic Vasoregulation During Mesenteric Ischemia and Reperfusion. Shock 2002; 18: Schiffer ER, Mentha G, Schwieger IM, Morel DR. Sequential changes in the splanchnic circulation during continuous endotoxin infusion in sedated sheep: evidence for a selective increase of hepatic artery blood flow and loss of the hepatic arterial buffer response. Acta Physiol Scand. 1993; 147(3): Lautt WW and McQuaker JE. Maintenance of hepatic arterial blood flow during hemorrhage is mediated by adenosine. Can J Physiol Pharmacol 1996; 74: Jakob S. M., Tenhunen J. J., Laitinen S., Heino A., Alhava E., and Takala J. Effects of systemic arterial hypoperfusion on splanchnic hemodynamics and hepatic arterial buffer response in pigs. American Journal of Physiology - GI 280, 2001, Fukui H, Yamamoto M, Ando T, Sasaki S, Sato S. Increase in serotonin levels in the dog ileum and blood by cisplatin as measured by microdialysis. Neuropharmacology. 1993; 32(10): Tenhunen J.J., Kosunen H., Juvonen P., Heino A., Koski E.M.J., Merasto M.E., Takala J., Alhava E., Tuomisto L. Intestinal Mucosal Microdialysis - Histamine Release in Splanchnic Ischemia/ Reperfusion Injury in Piglets; Inflammation Research 45, Suppl 1996; 1: S52 S Oldner A, Goiny M, Ungerstedt U, Sollevi A. Splanchnic homeostasis during endotoxin challenge in the pig as assessed by microdialysis and tonometry. Shock. 1996; 6(3): Ljungdahl M, Rasmussen I, Raab Y, Hillered L, Haglund U. Small intestinal mucosal ph and lactate production during experimental ischemia-reperfusion and fecal peritonitis in pigs. Shock. 1997; 7(2): Tenhunen J.J., Kosunen H., Heino A., Tuomisto L., Alhava E., Takala J. Intestinal Luminal Microdialysis- A New Approach to Assess Mucosal Dysoxia; Anesthesiology, 1999; 6(91) Tenhunen JJ, Jakob SM, Takala JA. Gut Luminal Lactate Release During Gradual Intestinal Ischemia. Intensive Care Med 2001; 27: Tenhunen Jyrki. Circulatory and Metabolic Changes in Experimental Intestinal Hypoperfusion Local Metabolic Monitoring by Intestinal Microdialysis. Doctoral Dissertation Kuopio University Publications D. Medical Sciences 291. E-publication: 37. Klaus S, Heringlake M, Gliemroth J, Bruch HP, Bahlmann L. Intraperitoneal microdialysis for detection of splanchnic metabolic disorders. Langenbecks Arch Surg. 2002; 387(7 8): Ungerstedt J, Nowak G, Ericzon BG, Ungerstedt U. Intraperitoneal microdialysis (IPM): a new technique for monitoring intestinal ischemia studied in a porcine model. Shock Jul; 20(1): Jansson K, Ungerstedt J, Jonsson T, Redler B, Andersson M, Ungerstedt U, Norgren L. Human intraperitoneal microdialysis: increased lactate/pyruvate ratio suggests early visceral ischaemia. A pilot study. Scand J Gastroenterol. 2003; 38(9): Jansson K et al. Results of intraperitoneal microdialysis depend on the location of the catheter. Scand J Clin Lab Invest. 2004; 64(1): Sommer T, Larsen JF. Intraperitoneal and intraluminal microdialysis in the detection of experimental regional intestinal ischaemia. Br J Surg. 2004; 91(7): Tenhunen Jyrki J, Macias Aitor C, Fink Mitchell P. Intraperitoneal lactate and lactate to pyruvate ratio as indicators of the severity of hemorrhagic shock. February 19 25, 2004 Orlando, Florida, USA. 134 FINNANEST 2006, 39 (2)

9 43. Tenhunen JJ, Jakob SM, Ruokonen E, Takala J. Jejunal luminal microdialysate lactate in cardiac tamponade effect of low systemic blood flow on gut mucosa. Intensive Care Med 2002; 28: Solligård E., Juel. I. S., Bakkelund. K., Sæther. O. D., Aadahl. P., Grønbech. J. Intestinal Ischaemia and Recovery: Microdialysis of Lactate and Glycerol. (abstr) Intensive Care Med 2002; 28 (suppl 1): S Uusaro A, Russell JA, Walley KR, Takala J. Gastric-arterial PCO2 gradient does not reflect systemic and splanchnic hemodynamics or oxygen transport after cardiac surgery. Shock. 2000; 14(1): Tenhunen JJ, A Uusaro, V Kärjä, N Oksala, SM Jakob, E Ruokonen. Apparent heterogeneity of regional blood flow and metabolic changes within splanchnic tissues during experimental endotoxin shock. Anesth Analg. 2003; 97(2): Hiltebrand LB, Krejci V, Banic A, Erni D, Wheatley AM, Sigurdsson GH. Dynamic study of the distribution of microcirculatory blood flow in multiple splanchnic organs in septic shock. Crit Care Med. 2000; 28(9) Tenhunen JJ, Martikainen T, Uusaro A, Ruokonen E. Dopexamine protects colonic but not gastric mucosal epithelium in lethal endotoxin shock. British Journal of Anaesthesia. 2003; 91(6): Martikainen T. J., Tenhunen J. J., Uusaro A., Ruokonen E. The Effects of Vasopressin on Systemic and Splanchnic Hemodynamics and Metabolism in Endotoxin Shock. Anesthesia & Analgesia. 2003; 97(6): Martikainen TJ, Uusaro A, Tenhunen JJ, Ruokonen E. Dobutamine compensates deleterious hemodynamic and metabolic effects of vasopressin in the splanchnic region in endotoxin shock. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48(8): Martikainen TJ, Tenhunen JJ, Giovannini I, Uusaro A, Ruokonen E. Epinephrine induces tissue perfusion deficit in porcine endotoxin shock: evaluation by regional CO(2) content gradients and lactate-to-pyruvate ratios. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005; 288(3): G E, Juel IS, Bakkelund K, Johnsen H, Saether OD, Gronbech JE, Aadahl P. Gut barrier dysfunction as detected by intestinal luminal microdialysis. Intensive Care Med. 2004; 30(6): Solligard E, Juel IS, Bakkelund K, Jynge P, Tvedt KE, Johnsen H, Aadahl P, Gronbech JE. Gut luminal microdialysis of glycerol as a marker of intestinal ischemic injury and recovery. Crit Care Med. 2005; 33(10): Han X, Uchiyama T, Sappington PL, Yaguchi A, Yang R, Fink MP, Delude RL. NAD+ ameliorates inflammation-induced epithelial barrier dysfunction in cultured enterocytes and mouse ileal mucosa. J Pharmacol Exp Ther. 2003; 307(2): Rahner C, Mitic LL, Anderson JM. Heterogeneity in expression and subcellular localization of claudins 2, 3, 4, and 5 in the rat liver, pancreas, and gut. Gastroenterology, 2001; 120(2): Key words: Gut, Splanchnic, Circulation, Perfusion, Metabolism, Microdialysis, Lactate, Pyruvate, Intestinal Jyrki Tenhunen LT, dos, ylilääkäri Tehohoidon vastuualue Teho-osasto, TAYS FINNANEST 2006, 39 (2) 135

Inhalaatioanesteettien sydän- ja verenkiertovaikutukset

Inhalaatioanesteettien sydän- ja verenkiertovaikutukset Inhalaatioanesteettien sydän- ja verenkiertovaikutukset Teijo Saari, LT, Dos. Kliininen opettaja, erikoislääkäri Anestesiologia ja tehohoito/turun yliopisto teisaa@utu.fi Ennen anesteetteja, muistin virkistämiseksi

Lisätiedot

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali

Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Trauma-teamin toimintaperiaatteet Anestesiakurssi 18.3.2011 Naantali Olli Väisänen, LT Anestesiologian erikoislääkäri Lääketietellinen johtaja, yliopettaja Arcada Vammapotilaan hoitopolku Potilaan prehospitaalinen

Lisätiedot

Adacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä

Adacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä Adacolumn -hoito tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä Hellävarainen vallankumous IBD-tautien hoidossa Sisältö Maha-suolikanava...4 Haavainen paksusuolitulehdus...6 Crohnin tauti...8 Elimistön

Lisätiedot

Biosignaalien mittaaminen haasteena stressi. Tulppo Mikko Merikosken kuntoutus- ja tutkimuskeskus Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö

Biosignaalien mittaaminen haasteena stressi. Tulppo Mikko Merikosken kuntoutus- ja tutkimuskeskus Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö Biosignaalien mittaaminen haasteena stressi Tulppo Mikko Merikosken kuntoutus- ja tutkimuskeskus Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö Ookkonää kuullu Miten stressi ilmenee? Stressin määritelmä? Stressin

Lisätiedot

MAC. Riku Aantaa OYL, Professori TOTEK ja Anestetesiologia ja tehohoito Tyks ja TY

MAC. Riku Aantaa OYL, Professori TOTEK ja Anestetesiologia ja tehohoito Tyks ja TY MAC Riku Aantaa OYL, Professori TOTEK ja Anestetesiologia ja tehohoito Tyks ja TY MAC Tarvittiin työkalu, jonka avulla voidaan verrata eri inhalaatioanesteettien voimakkuutta ( potency ) Minimum Alveolar

Lisätiedot

Läpimurto ms-taudin hoidossa?

Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin

Lisätiedot

POTILAAN LÄMPÖTALOUS Sh Hannu Koivula

POTILAAN LÄMPÖTALOUS Sh Hannu Koivula POTILAAN LÄMPÖTALOUS Sh Hannu Koivula Ylpeys omasta työstä ja yhteishenki ovat tekemisen lähtökohtia. Potilaan hyvän toipumisen kannalta lämpötaloudesta huolehtiminen on tärkeää koko perioperatiivisen

Lisätiedot

Entry-tekniikat GKS 23.9.2010

Entry-tekniikat GKS 23.9.2010 Entry-tekniikat Päivi Härkki GKS 23.9.2010 Laparoskopia Vakavien komplikaatioiden riski laparoskopioissa 0.3% 50% laparoskopian vakavista komplikaatioista johtuu sokkona tehtävästä alkuvaiheesta/entrystä

Lisätiedot

Yhtälönratkaisusta. Johanna Rämö, Helsingin yliopisto. 22. syyskuuta 2014

Yhtälönratkaisusta. Johanna Rämö, Helsingin yliopisto. 22. syyskuuta 2014 Yhtälönratkaisusta Johanna Rämö, Helsingin yliopisto 22. syyskuuta 2014 Yhtälönratkaisu on koulusta tuttua, mutta usein sitä tehdään mekaanisesti sen kummempia ajattelematta. Jotta pystytään ratkaisemaan

Lisätiedot

Leikkausasennot. Raija Lehto LL, Anestesian eval KYS, Operatiiviset tukipalvelut ja tehohoito

Leikkausasennot. Raija Lehto LL, Anestesian eval KYS, Operatiiviset tukipalvelut ja tehohoito Leikkausasennot Raija Lehto LL, Anestesian eval KYS, Operatiiviset tukipalvelut ja tehohoito Leikkausasento ja anestesia Kirurgille mieleinen asento tuottaa epäsuotuisia fysiologisia seuraamuksia hypotensio

Lisätiedot

Korkeanpaikan harjoittelu

Korkeanpaikan harjoittelu Kilpa- ja huippu-urheilun tutkimuskeskus KIHU Jyväskylä Korkeanpaikan harjoittelu Ari Nummela, LitT Jyväskylän yliopisto / liikuntabiologia LBIA028 Lajianalyysit eri urheilulajeissa ja urheiluvalmennuksen

Lisätiedot

Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen

Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Arja Holopainen, TtT, tutkimusjohtaja Hoitotyön Tutkimussäätiö Suomen JBI yhteistyökeskus WHOn Hoitotyön yhteistyökeskus Esityksen sisältö Hoitotyön

Lisätiedot

pitkittäisaineistoissa

pitkittäisaineistoissa Puuttuvan tiedon käsittelystä p. 1/18 Puuttuvan tiedon käsittelystä pitkittäisaineistoissa Tapio Nummi tan@uta.fi Matematiikan, tilastotieteen ja filosofian laitos Tampereen yliopisto Puuttuvan tiedon

Lisätiedot

HETKESSÄ NOTKEEKS? Opas tanssijan itsenäiseen fasciaharjoitteluun

HETKESSÄ NOTKEEKS? Opas tanssijan itsenäiseen fasciaharjoitteluun HETKESSÄ NOTKEEKS? Opas tanssijan itsenäiseen fasciaharjoitteluun Ida Fredriksson Tuukka Kari Joonas Ryhänen Petri Sirviö Savonia AMK, fysioterapian koulutusohjelma Mitä fasciat ovat? Sidekudosrakenteista/tiukasti/tiheästi

Lisätiedot

Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku

Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku 1 Mitä uutta eturauhassyövän sädehoidosta? Mauri Kouri HUS Syöpätautien klinikka Onkologiapäivät 31.8.13 Turku 2 ASCO GU 2013 Radikaali prostatektomian jälkeinen sädehoito ARO 92-02 / AUO AP 09/95 10v

Lisätiedot

Pekka.Tuomaala@vtt.fi Teknologian tutkimuskeskus VTT Oy Sisäilmastoseminaari, 11.3.2015

Pekka.Tuomaala@vtt.fi Teknologian tutkimuskeskus VTT Oy Sisäilmastoseminaari, 11.3.2015 Ihmisen lämpöviihtyvyysmallin laskentatulosten validointi laboratoriomittauksilla Pekka.Tuomaala@vtt.fi Teknologian tutkimuskeskus VTT Oy Sisäilmastoseminaari, 11.3.2015 Tausta ja tavoitteet Suomessa ja

Lisätiedot

Neurokirugisen potilaan nestehoito. LT Ann-Christine Lindroos HYKS, Töölön sairaala

Neurokirugisen potilaan nestehoito. LT Ann-Christine Lindroos HYKS, Töölön sairaala Neurokirugisen potilaan nestehoito LT Ann-Christine Lindroos HYKS, Töölön sairaala 80% brain tissue 10% blood 10% cerebrospinal fluid Nestehoidon tavoitteet riittävä verenkierto: aivojen perfuusiopaine

Lisätiedot

VOIMAHARJOITTELU: KUORMITTUMISEN JA PALAUTUMISEN HUOMIOINTI OSANA KOKONAISOHJELMOINTIA

VOIMAHARJOITTELU: KUORMITTUMISEN JA PALAUTUMISEN HUOMIOINTI OSANA KOKONAISOHJELMOINTIA VOIMAHARJOITTELU: KUORMITTUMISEN JA PALAUTUMISEN HUOMIOINTI OSANA KOKONAISOHJELMOINTIA Marko Haverinen, LitM Testauspäällikkö, Varalan Urheiluopisto 044-3459957 marko.haverinen@varala.fi Johdanto Yksittäisten

Lisätiedot

Ikäihmisen elinympäristö, osallistuminen ja autonomian tunne

Ikäihmisen elinympäristö, osallistuminen ja autonomian tunne 11.11.2014 Ikäihmisen elinympäristö, osallistuminen ja autonomian tunne Merja Rantakokko, TtT Gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Osallisuus Mukanaoloa, vaikuttamista sekä huolenpitoa ja

Lisätiedot

Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta. Hannu Parikka

Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta. Hannu Parikka Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta Hannu Parikka EKG:n tulkinta EKG: HP 7.11.2015 2 URHEILU: SYDÄMEN SÄHKÖISET JA RAKENTEELLISET MUUTOKSET Adaptaatio kovaan rasitukseen urheilijansydän Ikä Koko Sukupuoli

Lisätiedot

TIIVISTELMÄ. Työstä eläkkeelle tulokehitys ja korvaussuhteet. Eläketurvakeskuksen raportteja 2010:3. Juha Rantala ja Ilpo Suoniemi

TIIVISTELMÄ. Työstä eläkkeelle tulokehitys ja korvaussuhteet. Eläketurvakeskuksen raportteja 2010:3. Juha Rantala ja Ilpo Suoniemi R RAPORTTEJA Eläketurvakeskuksen raportteja 2010:3 TIIVISTELMÄ Juha Rantala ja Ilpo Suoniemi Työstä eläkkeelle tulokehitys ja korvaussuhteet Tutkimuksessa arvioitiin, mitä muutoksia henkilön tuloissa ja

Lisätiedot

NÄYTÖN ARVIOINTI: SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS JA META-ANALYYSI. EHL Starck Susanna & EHL Palo Katri Vaasan kaupunki 22.9.

NÄYTÖN ARVIOINTI: SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS JA META-ANALYYSI. EHL Starck Susanna & EHL Palo Katri Vaasan kaupunki 22.9. NÄYTÖN ARVIOINTI: SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS JA META-ANALYYSI EHL Starck Susanna & EHL Palo Katri Vaasan kaupunki 22.9.2016 Näytön arvioinnista Monissa yksittäisissä tieteellisissä tutkimuksissa

Lisätiedot

Perioperatiivisen homeostaasin merkitys SSI estossa

Perioperatiivisen homeostaasin merkitys SSI estossa Perioperatiivisen homeostaasin merkitys SSI estossa Arto Rantala Dosentti, vastaava ylilääkäri Vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka TYKS 41. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 10.3. Leikkausalueen

Lisätiedot

HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ. Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK

HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ. Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK HYYTYMISVALMISTEIDEN HALLITTU KÄYTTÖ Riitta Heino Erikoislääkäri TYKS, TOTEK ISCB 2009: KORVAUSPROTOKOLLAT 2010: FIBRINOGEENI 2011: HYYTYMISEN MONITOROINTI KORVAUKSEN HISTORIAA 70-luvulla: 2 litraa kirkkaita,

Lisätiedot

Perusopintojen Laboratoriotöiden Työselostus 1

Perusopintojen Laboratoriotöiden Työselostus 1 Perusopintojen Laboratoriotöiden Työselostus 1 Kalle Hyvönen Työ tehty 1. joulukuuta 008, Palautettu 30. tammikuuta 009 1 Assistentti: Mika Torkkeli Tiivistelmä Laboratoriossa tehdyssä ensimmäisessä kokeessa

Lisätiedot

Erotusdiagnostiikasta. Matti Uhari Lastentautien klinikka, Oulun yliopisto

Erotusdiagnostiikasta. Matti Uhari Lastentautien klinikka, Oulun yliopisto Erotusdiagnostiikasta Matti Uhari Lastentautien klinikka, Oulun yliopisto Tavoitteena systemaattinen diagnostiikka Analysoi potilaan antamat tiedot ja kliiniset löydökset Tuota lista mahdollisista diagnooseista

Lisätiedot

Leikkauspotilaan esilämmitys

Leikkauspotilaan esilämmitys Leikkauspotilaan esilämmitys Sirkka-Liisa Lauronen 10.10.2014 Sisältö Normotermia Tahaton perioperatiivinen hypotermia Hypotermian seuraukset ja kustannukset Leikkauspotilaan esilämmitys Normotermia Ihminen

Lisätiedot

SULFIDIEN AIHEUTTAMA KUPARIN JÄNNITYSKORROOSIO

SULFIDIEN AIHEUTTAMA KUPARIN JÄNNITYSKORROOSIO SULFIDIEN AIHEUTTAMA KUPARIN JÄNNITYSKORROOSIO Timo Saario VTT Temaattinen KYT-seminaari 29.04.2010 1 TAUSTAA - 1 Japanilainen tutkimusryhmä raportoi vuonna 2007 että CuOFP on altis sulfidien aiheuttamalle

Lisätiedot

Fysiologisten signaalien käsittely. Kertausmateriaali

Fysiologisten signaalien käsittely. Kertausmateriaali Fysiologisten signaalien käsittely Kertausmateriaali Työ 1: EMG-mittauksia Mitattiin EMG käden nyrkkiin uristuksessa ja levossa eli tonuksessa. A. EMG-mittaukset Tarkista, että kaikki min-arvot on negatiivisia

Lisätiedot

Miten suunnittelen potilaani kanssa progressiivisen harjoitusohjelman?

Miten suunnittelen potilaani kanssa progressiivisen harjoitusohjelman? Miten suunnittelen potilaani kanssa progressiivisen harjoitusohjelman? Arto Hautala, FT, THM, ft Laboratoriopäällikkö, Dosentti arto.hautala@verve.fi Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö Verve Research

Lisätiedot

BIOLOGIAN KYSYMYKSET

BIOLOGIAN KYSYMYKSET BIOLOGIAN KYSYMYKSET Biologian osakokeessa on 10 kysymystä. Tarkista, että saamassasi vastausmonisteessa on sivut 1-10 numerojärjestyksessä. Tarkastajien merkintöjä varten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 max 80p

Lisätiedot

Appendisiitin diagnostiikka

Appendisiitin diagnostiikka Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen

Lisätiedot

Kuinka varmistan glukoosimittareiden tulosten luotettavuuden

Kuinka varmistan glukoosimittareiden tulosten luotettavuuden Kuinka varmistan glukoosimittareiden tulosten luotettavuuden Ylikemisti, dos., Kari Åkerman, Kliininen kemian toimintayksikkö, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Pikamittaus Pikamittauksella ymmärretään

Lisätiedot

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti Käsitteistä Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen KE 62 Ilpo Koskinen 28.11.05 empiirisessä tutkimuksessa puhutaan peruskurssien jälkeen harvoin "todesta" ja "väärästä" tiedosta (tai näiden modernimmista

Lisätiedot

Kiviaineksen tekniset laatuominaisuudet. Pirjo Kuula TTY/Maa- ja pohjarakenteet

Kiviaineksen tekniset laatuominaisuudet. Pirjo Kuula TTY/Maa- ja pohjarakenteet Kiviaineksen tekniset laatuominaisuudet Pirjo Kuula TTY/Maa- ja pohjarakenteet Sisältö Kysymyksiä Mitä varten kiviainestuotteita valmistetaan? Mitä kiviaineksen laatu tarkoittaa? Miten ja miksi kiviaineksen

Lisätiedot

Kokeellinen asetelma. Klassinen koeasetelma

Kokeellinen asetelma. Klassinen koeasetelma Kokeellinen asetelma Salla Grommi, sh, verisuonihoitaja, TtM, TtT-opiskelija Hoitotyön tutkimuspäivä 31.10.2016 Klassinen koeasetelma Pidetään tieteellisen tutkimuksen ideaalimallina ns. kultaisena standardina.

Lisätiedot

Heini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS

Heini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS Heini Savolainen LT, erikoistuva lääkäri KYS Komplisoitumaton Komplisoitunut diver tikuliitti = akuutti diver tikuliitti, johon liittyy absessi, fistelöinti, suolitukos tai vapaa puhkeama. Prevalenssi

Lisätiedot

LVI-numero Hitsattu teräsputki P235 TR1 / EN ;Suojamaalattu / Korro E

LVI-numero Hitsattu teräsputki P235 TR1 / EN ;Suojamaalattu / Korro E Hitsattu putki PUTKI P235TR1 PUN 21,3X2,0 0404058 punainen;hitsauskerroin V=1,0;Todistukset EN10204:2004/3.1;Toimituspituus 6 m; TM42 PUTKI P235TR1 PUN 26,9X2,3 0404094 punainen;hitsauskerroin V=1,0;Todistukset

Lisätiedot

Anafylaksia Tietoa Jextin käyttäjälle

Anafylaksia Tietoa Jextin käyttäjälle Anafylaksia Tietoa Jextin käyttäjälle Mitä on anafylaksia? Allergiaoireet voivat vaihdella eri henkilöiden tai tapausten kesken. Allergiat ovat hyvin tavallisia joidenkin tutkimusten mukaan jopa yhdellä

Lisätiedot

ASUINKERROSTALON ÄÄNITEKNISEN LAADUN ARVIOINTI. Mikko Kylliäinen

ASUINKERROSTALON ÄÄNITEKNISEN LAADUN ARVIOINTI. Mikko Kylliäinen ASUINKERROSTALON ÄÄNITEKNISEN LAADUN ARVIOINTI Mikko Kylliäinen Insinööritoimisto Heikki Helimäki Oy Dagmarinkatu 8 B 18, 00100 Helsinki kylliainen@kotiposti.net 1 JOHDANTO Suomen rakentamismääräyskokoelman

Lisätiedot

7. Lohkominen ja sulautus 2 k kokeissa. Lohkominen (Blocking)

7. Lohkominen ja sulautus 2 k kokeissa. Lohkominen (Blocking) 7. Lohkominen ja sulautus 2 k kokeissa Lohkominen (Blocking) Lohkotekijät muodostuvat faktoreista, joiden suhteen ei voida tehdä (täydellistä) satunnaistamista. Esimerkiksi faktorikokeessa raaka-aine-erät

Lisätiedot

Mikrobilääkkeiden käyttö avohoidossa

Mikrobilääkkeiden käyttö avohoidossa Mikrobilääkkeiden käyttö avohoidossa Asko Järvinen HYKS infektiosairauksien klinikka Mikrobilääkkeiden sairaalakäytön osuus (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Lisätiedot

1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj

1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj 1.000.000.000.000 euron ongelma yksi ratkaisu Suomesta? Sijoitus Invest 2015, Helsinki 11.11.2015 Pekka Simula, toimitusjohtaja, Herantis Pharma Oyj 1 Tärkeää tietoa Herantis Pharma Oy ( Yhtiö ) on laatinut

Lisätiedot

Sekundaaripreventio aivohalvauksen jälkeen

Sekundaaripreventio aivohalvauksen jälkeen Sekundaaripreventio aivohalvauksen jälkeen Juhani Sivenius Kuopion yliopisto, neurologian klinikka, KYS, Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron Aivoinfarktipotilaan seuraava päätetapahtuma on todennäköisesti

Lisätiedot

OYS:n Kuntoutusosaston terapiahenkilöstön työnkuva

OYS:n Kuntoutusosaston terapiahenkilöstön työnkuva OYS:n Kuntoutusosaston terapiahenkilöstön työnkuva Sairaanhoitajakoulutusta 120 vuotta Oulussa -juhlakonferenssi 22. 23.9.2016 Anne Pietikäinen skj15 Kehittämistyö Kehittämistyö on työ, jossa yhdistetään

Lisätiedot

Suomi 2014 - Eläinten käyttö tieteellisiin tai opetustarkoituksiin - kasvatus ja/tai ylläpito ja lopetus ilman toimenpiteitä. Total.

Suomi 2014 - Eläinten käyttö tieteellisiin tai opetustarkoituksiin - kasvatus ja/tai ylläpito ja lopetus ilman toimenpiteitä. Total. SUOMI 2014 - Eläinten käyttö tieteellisiin tai opetustarkoituksiintoimenpiteissä käytetyt Hiiret Mice 2413 38131 15245 5199 60988 Rotat Rats 735 10352 4608 1960 17655 Marsut Guinea-Pigs 15 9 9 33 Kultahamsterit

Lisätiedot

Tasapainotilaan vaikuttavia tekijöitä

Tasapainotilaan vaikuttavia tekijöitä REAKTIOT JA TASAPAINO, KE5 Tasapainotilaan vaikuttavia tekijöitä Fritz Haber huomasi ammoniakkisynteesiä kehitellessään, että olosuhteet vaikuttavat ammoniakin määrään tasapainoseoksessa. Hän huomasi,

Lisätiedot

Verkoston tilanneanalyysi

Verkoston tilanneanalyysi Verkoston tilanneanalyysi 1. Analyysista vastaava kertoo verkostolaiselle, mistä analyysissa on kysymys miksi se tehdään antaa ohjeet täyttämiseen. 2. Jokainen verkoston jäsen vastaa asteikkoon oman näkemyksensä

Lisätiedot

TT-kuvantulkinnan perusteita - Miten radiologi katsoo kuvia? Tiina E Lehtimäki radiologian erikoislääkäri, LT HUS-Kuvantaminen, Meilahti

TT-kuvantulkinnan perusteita - Miten radiologi katsoo kuvia? Tiina E Lehtimäki radiologian erikoislääkäri, LT HUS-Kuvantaminen, Meilahti TT-kuvantulkinnan perusteita - Miten radiologi katsoo kuvia? Tiina E Lehtimäki radiologian erikoislääkäri, LT HUS-Kuvantaminen, Meilahti Hyvä lähete! TT-tutkimus Varjoaineen käyttötarve Varjoaineen vaiheistus

Lisätiedot

METELI-projekti lopetuskokous 12.4.2005

METELI-projekti lopetuskokous 12.4.2005 METELI-projekti lopetuskokous 12.4.2005 -hankkeen tavoite -keskeiset tulokset, kliininen ja kineettiset kokeet -johtopäätökset Hankkeen tavoite Tuottaa tietoa antioksidatiivisesti vaikuttavien, terveysvaikutteisten

Lisätiedot

Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen

Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen LT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Ylilääkäri, yksikön päällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Mielenterveys ja päihdepalvelut osasto;

Lisätiedot

10. laskuharjoituskierros, vko 14, ratkaisut

10. laskuharjoituskierros, vko 14, ratkaisut 10. laskuharjoituskierros, vko 14, ratkaisut D1. Eräässä kokeessa verrattiin kahta sademäärän mittaukseen käytettävää laitetta. Kummallakin laitteella mitattiin sademäärät 10 sadepäivän aikana. Mittaustulokset

Lisätiedot

13.11. Tulosten arviointi. tulosten arviointi. voimmeko luottaa saamiimme tuloksiin?

13.11. Tulosten arviointi. tulosten arviointi. voimmeko luottaa saamiimme tuloksiin? 13.11. tulosten arviointi Tulosten arviointi voimmeko luottaa saamiimme tuloksiin? onko osa saaduista tuloksista sattumanvaraisia? mitkä OSAT puusta ovat luotettavimpia? 1 KONSENSUSDIAGRAMMI Useita yhtä

Lisätiedot

Tee konseptiin pisteytysruudukko! Muista kirjata nimesi ja ryhmäsi. Lue ohjeet huolellisesti!

Tee konseptiin pisteytysruudukko! Muista kirjata nimesi ja ryhmäsi. Lue ohjeet huolellisesti! MAA3 Koe 1.4.2014 Jussi Tyni Tee konseptiin pisteytysruudukko! Muista kirjata nimesi ja ryhmäsi. Lue ohjeet huolellisesti! A-Osio: Ei saa käyttää laskinta. MAOL saa olla alusta asti käytössä. Maksimissaan

Lisätiedot

Aivokuoleman tyypillisimmät syyt ovat

Aivokuoleman tyypillisimmät syyt ovat Elinluovuttajan hemodynamiikan hoito Tero Martikainen Suomessa ja myös maailmalla yksi merkittävin elinsiirtoja rajoittava tekijä on elinten riittämättömyys. Yhtään elintä ei ole varaa menettää huonon

Lisätiedot

Mikrobilääkeprofylaksin ajoitus ja kirjaaminen VILLE LEHTINEN INFEKTIOLÄÄKÄRI PHSOTEY, LAHTI

Mikrobilääkeprofylaksin ajoitus ja kirjaaminen VILLE LEHTINEN INFEKTIOLÄÄKÄRI PHSOTEY, LAHTI Mikrobilääkeprofylaksin ajoitus ja kirjaaminen VILLE LEHTINEN INFEKTIOLÄÄKÄRI PHSOTEY, LAHTI Mikrobilääkeprofylaksia Mikrobilääkeprofylaksilla eli ehkäisevällä antibioottihoidolla tarkoitetaan leikkauksen

Lisätiedot

Järvenpään Perhelän korttelin kutsukilpailu ehdotusten vertailu

Järvenpään Perhelän korttelin kutsukilpailu ehdotusten vertailu Järvenpään Perhelän korttelin kutsukilpailu ehdotusten vertailu KERROSALAT K-ALA HUONEISTOALAT BRUTTO-A HYÖTYALA ASUNNOT LIIKETILAT YHTEENSÄ as. lkm ap lkm asunnot as aputilat YHT. liiketilat aulatilat,

Lisätiedot

Paluu merenpinnan tasolle ja valmistautuminen kilpailuun

Paluu merenpinnan tasolle ja valmistautuminen kilpailuun Kilpa- ja huippu-urheilun tutkimuskeskus KIHU Jyväskylä Paluu merenpinnan tasolle ja valmistautuminen kilpailuun Ari Nummela Vuokatin urheiluopisto 28.6.2012 www.kihu.fi Milloin palata merenpinnan tasolle?

Lisätiedot

LIITE 1 VIRHEEN ARVIOINNISTA

LIITE 1 VIRHEEN ARVIOINNISTA 1 Mihin tarvitset virheen arviointia? Mittaustuloksiin sisältyy aina virhettä, vaikka mittauslaite olisi miten uudenaikainen tai kallis tahansa ja mittaaja olisi alansa huippututkija Tästä johtuen mittaustuloksista

Lisätiedot

FYSIIKKA (FY91): 9. KURSSI: Kertauskurssi KOE 30.01.2014 VASTAA KUUTEEN (6) TEHTÄVÄÄN!!

FYSIIKKA (FY91): 9. KURSSI: Kertauskurssi KOE 30.01.2014 VASTAA KUUTEEN (6) TEHTÄVÄÄN!! FYSIIKKA (FY91): 9. KURSSI: Kertauskurssi KOE 30.01.2014 VASTAA KUUTEEN (6) TEHTÄVÄÄN!! 1. Vastaa, ovatko seuraavat väittämät oikein vai väärin. Perustelua ei tarvitse kirjoittaa. a) Atomi ei voi lähettää

Lisätiedot

PID-sa a timen viritta minen Matlabilla ja simulinkilla

PID-sa a timen viritta minen Matlabilla ja simulinkilla PID-sa a timen viritta minen Matlabilla ja simulinkilla Kriittisen värähtelyn menetelmä Tehtiin kuvan 1 mukainen tasavirtamoottorin piiri PID-säätimellä. Virittämistä varten PID-säätimen ja asetettiin

Lisätiedot

testo 460 Käyttöohje

testo 460 Käyttöohje testo 460 Käyttöohje FIN 2 Pikaohje testo 460 Pikaohje testo 460 1 Suojakansi: käyttöasento 2 Sensori 3 Näyttö 4 Toimintonäppäimet 5 Paristokotelo (laitteen takana) Perusasetukset Laite sammutettuna >

Lisätiedot

DIABETES JA AIVOT AIVOJEN INSULIINIRESISTENSSI

DIABETES JA AIVOT AIVOJEN INSULIINIRESISTENSSI DIABETES JA AIVOT AIVOJEN INSULIINIRESISTENSSI Outi Heikkilä Valtakunnallinen diabetespäivä 17.11.2015 AIVOJEN INSULIINIRESISTENSSI 1. AIVOJEN INSULIININ FYSIOLOGINEN ROOLI? 2. MITÄ AIVOJEN INSULIINIRESISTENSSI

Lisätiedot

Aineistokoko ja voima-analyysi

Aineistokoko ja voima-analyysi TUTKIMUSOPAS Aineistokoko ja voima-analyysi Johdanto Aineisto- eli otoskoon arviointi ja tutkimuksen voima-analyysi ovat tilastollisen tutkimuksen suunnittelussa keskeisimpiä asioita. Otoskoon arvioinnilla

Lisätiedot

B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa

B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa 4.2.2009 B-leuk-määritys vieritestimittauksena infektiodiagnostiikassa Ville Peltola Dosentti, lasten infektiolääkäri TYKS Hengitystieinfektioiden lukumäärä vuosittain 7 Infektioita/ vuosi/ henkilö (keskiarvo)

Lisätiedot

Heinijärven vedenlaatuselvitys 2014

Heinijärven vedenlaatuselvitys 2014 Heinijärven vedenlaatuselvitys 2014 Tiina Tulonen Lammin biologinen asema Helsingin yliopisto 3.12.2014 Johdanto Heinijärven ja siihen laskevien ojien vedenlaatua selvitettiin vuonna 2014 Helsingin yliopiston

Lisätiedot

Lääketiede Valintakoeanalyysi 2015 Fysiikka. FM Pirjo Haikonen

Lääketiede Valintakoeanalyysi 2015 Fysiikka. FM Pirjo Haikonen Lääketiede Valintakoeanalyysi 5 Fysiikka FM Pirjo Haikonen Fysiikan tehtävät Väittämä osa C (p) 6 kpl monivalintoja, joissa yksi (tai useampi oikea kohta.) Täysin oikein vastattu p, yksikin virhe/tyhjä

Lisätiedot

Produktguide Mabs LIIKKUVAMPAAN ELÄMÄÄN.

Produktguide Mabs LIIKKUVAMPAAN ELÄMÄÄN. Produktguide Mabs LIIKKUVAMPAAN ELÄMÄÄN. Tukisukat eli kompressiosukat ovat tutkittu ja dokumentoitu menetelmä jalkojen verenkierron parantamiseen. Useimmat yhdistävät tukisukat ikääntyneiden ihmisten

Lisätiedot

HERKKIEN TROPONIINIMÄÄRITYSTEN HÄIRIÖTEKIJÄT. Tanja Savukoski Biokemian laitos / Biotekniikka

HERKKIEN TROPONIINIMÄÄRITYSTEN HÄIRIÖTEKIJÄT. Tanja Savukoski Biokemian laitos / Biotekniikka HERKKIEN TROPONIINIMÄÄRITYSTEN HÄIRIÖTEKIJÄT Tanja Savukoski Biokemian laitos / Biotekniikka tanja.savukoski@utu.fi SISÄLTÖ Sydäninfarktin kriteerit Troponiinimääritykset Sydäninfarktispesifisyyden lasku

Lisätiedot

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.

C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3. C. difficile-diagnostiikan vaikutus epidemiologiaan, potilaan hoitoon ja eristyskäytäntöihin. Miksi lasten C. difficileä ei hoideta? 16.3.2016 Eero Mattila HUS Infektioklinikka CDI = C. difficile infektio

Lisätiedot

Vastauksena sosiaali- ja terveysministeriön esittämään lausuntopyyntöön tutkimuseettinen neuvottelukunta esittää seuraavaa:

Vastauksena sosiaali- ja terveysministeriön esittämään lausuntopyyntöön tutkimuseettinen neuvottelukunta esittää seuraavaa: Sosiaali- ja terveysministeriö Terveyspalveluosasto Terveyspalveluryhmä PL 33 00023 VALTIONEUVOSTO 19.12.2003 LAUSUNTO 1 (5) Sosiaali- ja terveysministeriölle ASIA Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi

Lisätiedot

Mekaniikan jatkokurssi Fys102

Mekaniikan jatkokurssi Fys102 Mekaniikan jatkokurssi Fys10 Kevät 010 Jukka Maalampi LUENTO 10 Noste Nesteeseen upotettuun kappaleeseen vaikuttaa nesteen pintaa kohti suuntautuva nettovoima, noste F B Kappaleen alapinnan kohdalla nestemolekyylien

Lisätiedot

Kenguru 2014 Student sivu 1 / 8 (lukion 2. ja 3. vuosi)

Kenguru 2014 Student sivu 1 / 8 (lukion 2. ja 3. vuosi) Kenguru 2014 Student sivu 1 / 8 Nimi Ryhmä Pisteet: Kenguruloikan pituus: Irrota tämä vastauslomake tehtävämonisteesta. Merkitse tehtävän numeron alle valitsemasi vastausvaihtoehto. Väärästä vastauksesta

Lisätiedot

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic!

Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic! Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2016 TEEMAT Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista Hannu Koponen / Kirjoitettu 8.4.2016 / Julkaistu 3.6.2016 Psykoosipotilaiden

Lisätiedot

Mittausepävarmuudesta. Markku Viander Turun yliopisto Lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia 02.11.2007

Mittausepävarmuudesta. Markku Viander Turun yliopisto Lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia 02.11.2007 Mittausepävarmuudesta Markku Viander Turun yliopisto Lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia 02.11.2007 Mittausepävarmuus on testaustulokseen liittyvä arvio, joka ilmoittaa rajat, joiden välissä

Lisätiedot

HAVAITUT JA ODOTETUT FREKVENSSIT

HAVAITUT JA ODOTETUT FREKVENSSIT HAVAITUT JA ODOTETUT FREKVENSSIT F: E: Usein Harvoin Ei tupakoi Yhteensä (1) (2) (3) Mies (1) 59 28 4 91 Nainen (2) 5 14 174 193 Yhteensä 64 42 178 284 Usein Harvoin Ei tupakoi Yhteensä (1) (2) (3) Mies

Lisätiedot

ACTA FORESTALIA FENNICA

ACTA FORESTALIA FENNICA ACTA FORESTALIA FENNICA Voi. 137, 1974 Bacteria isolated from injuries to growing spruce trees (Picea abies (L.) Karst.) Kasvavien kuusien vaurioista eristetyt bakteerit Tauno Kallio SUOMEN METSÄTIETEELLINEN

Lisätiedot

Kun vatsa toimii, elämä sujuu

Kun vatsa toimii, elämä sujuu Kun vatsa toimii, elämä sujuu Hyvä rutiini voi tehdä ihmeitä Säännöllisen WC-rutiinin kehittäminen voi olla vaikeaa kroonisesta ummetuksesta tai inkontinenssista kärsiville tai aikaa vieviä suolentoimitusmenetelmiä

Lisätiedot

Harjoitus 2 ( )

Harjoitus 2 ( ) Harjoitus 2 (24.3.2015) Tehtävä 1 Figure 1: Tehtävän 1 graafi. Aikaisimmat aloitushetket selvitetään kaavoilla v[0] = 0 v[p] max 0 i p 1 {v[i]+a i (i,p) E} = v[l]+a l d[p] l. Muodostetaan taulukko, jossa

Lisätiedot

Energiaraportti Yritys X 1.8.2014

Energiaraportti Yritys X 1.8.2014 Energiaraportti Yritys X 1.8.2014 OSALLISTUJAT Viimeisin Energiatesti 1.8.2014 +0% 100% Energiatestiin kutsuttiin 10 henkilöä, joista testiin osallistui 10. Osallistumisprosentti oli 100 %. Osallistumisprosentin

Lisätiedot

Varjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius

Varjoaineet ja munuaisfunktio. Lastenradiologian kurssi , Kuopio Laura Martelius Varjoaineet ja munuaisfunktio Lastenradiologian kurssi 6.-7.5.2015, Kuopio Laura Martelius S-Krea CIN AKI Contrast Induced Nephropathy Acute Kidney Injury Useimmiten munuaisfunktion huononeminen on lievää

Lisätiedot

UUDET I.V.-ANESTEETIT

UUDET I.V.-ANESTEETIT UUDET I.V.-ANESTEETIT ANESTESIAKURSSI 25-VUOTTA JUHLAKOKOUS Paasitorni, Helsinki 6.-7.3.2014 Mika Valtonen TYKS Laskimoanesteetit Kemiallinen ryhmä Lääkeaine Barbituraatit Tiopentaali Metoheksitaali Alkyylifenolit

Lisätiedot

Verikaasuanalyysi. Esitys (anestesia)hoitajille. Vesa Lappeteläinen 3.10.2013

Verikaasuanalyysi. Esitys (anestesia)hoitajille. Vesa Lappeteläinen 3.10.2013 Verikaasuanalyysi Esitys (anestesia)hoitajille Vesa Lappeteläinen 3.10.2013 Yleistä Yleensä valtimoverestä otettava verinäyte, joka analysoidaan vieritestianalysaattorilla Nopein tapa saada keskeistä tietoa

Lisätiedot

Mat. tukikurssi 27.3.

Mat. tukikurssi 27.3. Mat. tukikurssi 7.. Tänään oli paljon vaikeita aiheita: - suunnattu derivaatta - kokonaisdierentiaali - dierentiaalikehitelmä - implisiittinen derivointi Nämä kaikki liittvät aika läheisesti toisiinsa.

Lisätiedot

lämpöviihtyvyyteen Sisäilmastoseminaari 2013 VTT

lämpöviihtyvyyteen Sisäilmastoseminaari 2013 VTT Ihmismallilla parempaan lämpöviihtyvyyteen Sisäilmastoseminaari 2013 Tiimipäällikkö TkT Riikka Holopainen Tiimipäällikkö, TkT Riikka Holopainen VTT 2 Tutkimuksen taustaa Energiatehokkaissa matalaenergia-,

Lisätiedot

Maksimit ja minimit 1/5 Sisältö ESITIEDOT: reaalifunktiot, derivaatta

Maksimit ja minimit 1/5 Sisältö ESITIEDOT: reaalifunktiot, derivaatta Maksimit ja minimit 1/5 Sisältö Funktion kasvavuus ja vähenevyys; paikalliset ääriarvot Jos derivoituvan reaalifunktion f derivaatta tietyssä pisteessä on positiivinen, f (x 0 ) > 0, niin funktion tangentti

Lisätiedot

Käypä hoito suositukset. Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja

Käypä hoito suositukset. Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja Käypä hoito suositukset Jorma Komulainen Lastenendokrinologian erikoislääkäri KH toimittaja 14.3.2005 Esityksen tavoitteet Kuvata näyttöön pohjautuvan lääketieteen ajattelutapaa Kertoa Käypä hoito hankkeesta

Lisätiedot

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen 1 FYSIIKKA Fysiikan päättöarvioinnin kriteerit arvosanalle 8 ja niitä täydentävä tukimateriaali Opetuksen tavoite Merkitys, arvot ja asenteet T1 kannustaa ja innostaa oppilasta fysiikan opiskeluun T2 ohjata

Lisätiedot

Ultraäänen kuvausartefaktat. UÄ-kuvantamisen perusoletukset. Outi Pelkonen OYS, Radiologian Klinikka 29.4.2005

Ultraäänen kuvausartefaktat. UÄ-kuvantamisen perusoletukset. Outi Pelkonen OYS, Radiologian Klinikka 29.4.2005 Ultraäänen kuvausartefaktat Outi Pelkonen OYS, Radiologian Klinikka 29.4.2005 kaikissa radiologisissa kuvissa on artefaktoja UÄ:ssä artefaktat ovat kaikuja, jotka näkyvät kuvassa, mutta eivät vastaa sijainniltaan

Lisätiedot

Kenguru 2015 Mini-Ecolier (2. ja 3. luokka) RATKAISUT

Kenguru 2015 Mini-Ecolier (2. ja 3. luokka) RATKAISUT sivu 1 / 10 3 pistettä 1. Kuinka monta pilkkua kuvan leppäkertuilla on yhteensä? (A) 17 (B) 18 (C) 19 (D) 20 (E) 21 Ratkaisu: Pilkkuja on 1 + 1 + 1 + 2 + 2 + 1 + 3 + 2 + 3 + 3 = 19. 2. Miltä kuvan pyöreä

Lisätiedot

Ehto- ja toistolauseet

Ehto- ja toistolauseet Ehto- ja toistolauseet 1 Ehto- ja toistolauseet Uutena asiana opetellaan ohjelmointilauseet / rakenteet, jotka mahdollistavat: Päätösten tekemisen ohjelman suorituksen aikana (esim. kyllä/ei) Samoja lauseiden

Lisätiedot

alfa 2 -agonisf Deksmedetomidiini Alfa 2 -reseptoreiden tehtäviä Alfa 2 -reseptoreiden sijainti ei vaikuta minkään muun systeemin kaula 6.3.

alfa 2 -agonisf Deksmedetomidiini Alfa 2 -reseptoreiden tehtäviä Alfa 2 -reseptoreiden sijainti ei vaikuta minkään muun systeemin kaula 6.3. Deksmedetomidiini alfa 2 -agonisf RIKU AANTAA, OYL, Prof. TOTEK ja Anestesiologian ja tehohoidon oppiaine TYKS ja Ty ei vaikuta minkään muun systeemin kaula riku.aantaa@tyks.fi Alfa 2 -reseptoreiden sijainti

Lisätiedot

VALKJÄRVEN VEDEN LAATU Kesän 2015 tutkimus ja vertailu kesiin 2010-2014

VALKJÄRVEN VEDEN LAATU Kesän 2015 tutkimus ja vertailu kesiin 2010-2014 LUVY/121 6.7.215 Anne Linnonmaa Valkjärven suojeluyhdistys ry anne.linnonmaa@anne.fi VALKJÄRVEN VEDEN LAATU Kesän 215 tutkimus ja vertailu kesiin 21-214 Sammatin Valkjärvestä otettiin vesinäytteet 25.6.215

Lisätiedot

Sidekudos. Sidekudos. Makrofagi. Makrofagit (mononukleaarinen syöjäsolujärjestelmä)

Sidekudos. Sidekudos. Makrofagi. Makrofagit (mononukleaarinen syöjäsolujärjestelmä) Luento III Sidekudos Makrofagit (mononukleaarinen syöjäsolujärjestelmä) j j Maksan Kuppferin soluja Syntyvät luuytimessä promonosyyteistä Kulkeutuvat veren mukana eri kudoksiin Saadaan näkyviin vitaaliväreillä

Lisätiedot

Tips for teachers and expected results

Tips for teachers and expected results Tips for teachers and expected results Työskentely aloitetaan JOHDANNOLLA, jonka aikana annetaan tietoa vatsahappoihin liittyvistä ongelmista ja antasideista. Lisäksi esitetään kysymys, joka ohjaa oppilaiden

Lisätiedot

Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa

Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa SIKIÖSEULONNAT SUOMESSA Seulonta-asetus annettiin v 2007 (1339/2006 päivitys 339/2011), jolloin annettiin kolmen vuoden siirtymäaika. Seulonta Seulonta on osa ehkäisevää

Lisätiedot

Peliteoria luento 2. May 26, 2014. Peliteoria luento 2

Peliteoria luento 2. May 26, 2014. Peliteoria luento 2 May 26, 2014 Pelien luokittelua Peliteoriassa pelit voidaan luokitella yhteistoiminnallisiin ja ei-yhteistoiminnallisiin. Edellisissä kiinnostuksen kohde on eri koalitioiden eli pelaajien liittoumien kyky

Lisätiedot

Miten yrittäjät reagoivat verokannustimiin? Tuloksia ja tulkintaa

Miten yrittäjät reagoivat verokannustimiin? Tuloksia ja tulkintaa Miten yrittäjät reagoivat verokannustimiin? Tuloksia ja tulkintaa Tuomas Matikka VATT VATT-päivä 8.10.2014 Tuomas Matikka (VATT) Miten yrittäjät reagoivat verokannustimiin? VATT-päivä 8.10.2014 1 / 14

Lisätiedot

Betonin pitkät käyttöiät todellisissa olosuhteissa

Betonin pitkät käyttöiät todellisissa olosuhteissa Betonin pitkät käyttöiät todellisissa olosuhteissa Projektipäällikkö, TkT Olli-Pekka Kari Rakennustieto Oy Betonitutkimusseminaari 2.11.2016 Tutkimuksen tausta > Betonirakenteiden käyttöiät ovat pidentymässä

Lisätiedot