RAVINTOAINEIDEN SAANNIN YHTEYS PLASMAN LIPIDIPROFIILIIN

Transkriptio

1 RAVINTOAINEIDEN SAANNIN YHTEYS PLASMAN LIPIDIPROFIILIIN Viita-aho Jasmin Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Huhtikuu 2019

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Ravitsemustiede VIITA-AHO, JASMIN N E: Ravintoaineiden saannin yhteys plasman lipidiprofiiliin Pro gradu -tutkielma, 58 s. Ohjaajat: Ursula Schwab, FT, professori Maria Lankinen, FT, tutkijatohtori Huhtikuu 2019 Avainsanat: dyslipidemia, aineenvaihdunta, rasva, ravintoaine RAVINTOAINEIDEN SAANNIN YHTEYS PLASMAN LIPIDIPROFIILIIN Ravitsemushoito on olennainen osa dyslipidemioiden elämäntapahoitoa. Liian suuri tyydyttyneen rasvan saanti on tärkein kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuutta suurentava ravintotekijä. Tyydyttyneiden rasvojen osittainen korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvoilla pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Tyydyttyneiden rasvojen korvaaminen vähäkuituituisilla hiilihydraateilla on puolestaan yhteydessä huonompaan lipidiprofiiliin. Aiempi tutkimustieto on osoittanut, että riittävä kuidun saanti on yhteydessä pienempään kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuuteen. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ravintoaineiden saannin yhteyttä plasman lipidiprofiiliin poikkileikkausasetelmassa. Tutkittavat ravintoaineet olivat: energiaravintoaineet, rasvan laatu, hiilihydraattien laatu (sakkaroosi, kuitu), kolesteroli, folaatti ja C-vitamiini. Tutkimuksen aineisto koostui 632:sta vuotiaasta ylipainoisesta itäsuomalaisesta miehestä (BMI 25 kg/m 2 ), joilla oli heikentynyt paastoglukoosi (fp-gluk 5,6 6,9 mmol/l). Ravinnonsaanti laskettiin 4-päivän ruokapäiväkirjoista Aivodiet-ravintolaskelmaohjelmalla (v , AivoFinland Oy, Turku). Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-tilasto-ohjelmalla (v. 25, IBM Inc, Armonk, NY) käyttäen Spearmanin korrelaatiokertoimia, kahden riippumattoman otoksen t-testiä sekä Mann-Whitneyn U-testiä. Rasvan saanti energiaprosentteina (E%) oli suorassa yhteydessä kokonais- ja LDLkolesterolipitoisuuteen. Kertatyydyttymättömien rasvahappojen saanti E%:na oli suorassa yhteydessä kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuteen. Hiilihydraattien saanti E%:na oli käänteisessä yhteydessä kokonais-, LDL- sekä HDL-kolesterolipitoisuuteen. Alkoholin saanti oli suorassa yhteydessä kokonais- ja HDL-kolesterolipitoisuuteen. Statiineja ei-käyttävillä (n=454) hiilihydraattien grammamääräinen saanti oli käänteisessä yhteydessä kokonais- sekä LDL-kolesterolipitoisuuteen. Heillä myös hiilihydraattien saanti E%:na oli käänteisessä yhteydessä kokonais-, LDL- sekä HDL-kolesterolipitoisuuteen. Statiineja ei-käyttävillä alkoholin saanti oli suorassa yhteydessä kokonais- sekä HDL-kolesterolipitoisuuteen ja myös folaatin saanti oli käänteisessä yhteydessä LDL-kolesterolipitoisuuteen. Plasman triglyseridipitoisuus oli pienempi heillä, joilla tyydyttymättömän rasva määrä oli > 15E% ja SFA < 10E% verrattuna heihin, joilla nämä kriteerit eivät täyttyneet. Suositeltava ruokavalion ravitsemuksellinen laatu, etenkin rasvan laadun osalta, on edullisessa yhteydessä plasman lipidiprofiiliin ylipainoisilla, joilla on heikentynyt paastoglukoosi.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences Institute of Public Health and Clinical Nutrition Nutrition VIITA-AHO, JASMIN N E: The effect of nutrient intake on plasma lipid profile Master s thesis, 58 p. Supervisors: Ursula Schwab PhD, professor Maria Lankinen, PhD, postdoctoral researcher April 2019 Keywords: dyslipidemia, metabolism, lipids, nutrient THE EFFECT OF NUTRIENT INTAKE ON PLASMA LIPID PROFILE Nutrition therapy is an essential part of the lifestyle treatment of dyslipidemias. Too high intake of saturated fat is the main nutritional factor that increases the concentrations of the total and LDL cholesterol. A partial replacement of saturated fats with monounsaturated and polyunsaturated fats decreases the risk of cardiovascular diseases. A replacement of saturated fats with low-fiber carbohydrates affects the plasma lipid profile negatively. The data from earlier studies has shown that an adequate fiber intake is associated with a lower total and LDL cholesterol concentrations. The aim of this study was to explore the effect of nutrient intake on plasma lipid profile in a cross-sectional design. The nutrients that were studied were: energy nutrients, the quality of fat, the quality of carbohydrates (sugar, fiber), cholesterol, folate and vitamin C. The sample of the study consisted of 632 overweight year-old men from Eastern Finland with impaired fasting glucose. Nutrient intake was calculated from 4-day food diaries with Aivodiet nutrient calculation program (v , AivoFinland Oy, Turku). The statistical analyses were conducted with IBM SPSS statistics software (v. 25, IBM Inc, Armonk, NY), using Spearman s correlation coefficients, two independent t-test and Mann- Whitney s U-test. The intake of fat as a percent of energy intake (E%) was directly associated with total and LDL cholesterol concentrations. The intake of monounsaturated fatty acids as E% was directly associated with total and LDL cholesterol concentrations. The intake of carbohydrates as E% was directly associated with total, LDL and HDL cholesterol concentrations. The intake of alcohol was directly associated with total and HDL cholesterol concentrations. The intake of carbohydrates as grams was indirectly associated with total and LDL cholesterol concentrations in participants not using statins (n=454). They also had an inverse association between the intake of carbohydrates as E% and total, LDL and HDL cholesterol concentrations. In participants not using statins, the intake of alcohol was directly associated with total and HDL cholesterol concentrations and the intake of folate was inversely associated with LDL cholesterol concentration. The concentration of plasma triglycerides was lower within participants, whose intake of unsaturated fat was > 15 E% and intake of saturated fat < 10 E%, compared with participants who didn t meet these criteria. The recommended nutritional quality of the diet, especially the quality of fat, associates with favorable plasma lipid profile in overweight people with impaired fasting glucose.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO TUTKIMUKSEN TAUSTA LIPIDIT Seerumin lipoproteiinien lipidit Dyslipidemiat RAVINNON VAIKUTUS LIPIDIAINEENVAIHDUNTAAN Hiilihydraatit Kuitu Rasvat Kolesteroli Alkoholi DYSLIPIDEMIOIDEN EHKÄISY ELÄMÄNTAPAINTERVENTIOT TUTKIMUKSEN TAVOITTEET TUTKIMUKSEN TOTEUTUS AINEISTO TUTKIMUSMENETELMÄT LABORATORIOMITTAUKSET TILASTOLLISET MENETELMÄT TULOKSET TUTKITTAVIEN RAVINNONSAANTI RAVINTOAINEIDEN SAANNIN JA SEERUMIN LIPIDIPITOISUUKSIEN VÄLISET YHTEYDET RAVINNONSAANTI STATIINEJA EI-KÄYTTÄVILLÄ...36

5 5.4 RAVINTOAINEIDEN SAANNIN JA LIPIDIARVOJEN VÄLISET YHTEYDET STATIINEJA EI- KÄYTTÄVILLÄ SEERUMIN LIPIDIPITOISUUDET RASVAN LAATUSUOSITUSTEN TOTEUTUMISEN MUKAAN POHDINTA AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET JOHTOPÄÄTÖKSET...50 LÄHTEET...51

6 1 JOHDANTO Ateroskleroosi tunnetaan sydän- ja verisuonitautien aiheuttajana (Oliveira Barbosa Rosa ym. 2015). Ateroskleroosissa on kyse kroonisesta valtimoiden ahtautumisesta, jossa kolesterolin ja kuitumateriaalien kerrostumat valtimoiden seinämillä muodostavat niihin plakkia (Ross 1999). Plakin pinta on hauras, joten se voi revetä ja paikalle kertyvä hyytymä voi ahtauttaa tai tukkia valtimon. Yksi merkittävistä syistä ateroskleroosin kehittymiseen sepelvaltimoihin on hyperkolesterolemia (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Se on myös yksi aortan, aivovaltimoiden sekä alaraajavaltimoiden ateroskleroosin kehittymisen syistä. Hypertriglyseridemia liittyy puolestaan myös metabolisen oireyhtymän aterogeenisiin tekijöihin, kuten häiriintyneeseen glukoosiaineenvaihduntaan ja insuliiniresistenssiin. Ateroskleroottisten valtimosairauksien ehkäisy on dyslipidemioiden hoidon tavoitteena. Suomalaisista lähes 60 %:lla on kohonnut veren kolesterolipitoisuus (Koponen ym. 2018). Suomalaisen FINRISKI tutkimuksen mukaan vuotiailla miehillä sekä naisilla kokonaiskolesteroli oli keskimäärin 5,3 mmol/l (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Vuonna 2017 kokonaiskolesterolipitoisuus oli yli 30-vuotiailla miehillä keskimäärin 5,1 mmol/l ja naisilla 5,4 mmol/l (Koponen ym. 2018). Suomalaisilla sekä kohonneiden kokonais- että LDL-kolesterolipitoisuuksien osuus pieneni vuosien 2011 ja 2017 välillä. On olemassa monia tekijöitä, jotka vaikuttavat plasman lipoproteiiniprofiiliin, mukaan lukien tekijöitä, jotka eivät ole muokattavissa, kuten ikä ja perimä, sekä muokattavissa olevia tekijöitä, kuten ruokavalio ja liikunta (Griffin ja Lichtenstein 2013). Sepelvaltimotautiin liittyvä ruokavalio on tunnettu runsaasta rasvan, tyydyttyneiden rasvahappojen ja kolesterolin saannista sekä vähäisestä kuidun ja monityydyttymättömien rasvahappojen saannista (Kratz 2005). Yleisesti tiedetään, että ruokavalion tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen on erittäin tärkeää sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseksi (Grundy ja Denke 1990). Tyydyttyneiden rasvojen ja kolesterolin saanti suurentavat veren LDL-kolesterolipitoisuutta. Yksi mekanismi tässä on, että ne heikentävät maksan LDL-reseptoreiden aktiviteettia (Uusitupa ym. 2016). Suomalainen ruokavalio sisältää usein liikaa tyydyttynyttä rasvaa (Koponen ym. 2018). Suomalaisista aikuisista alle yksi kolmasosa käyttää suositeltua levitettä leivällä ja vuosien 2011 ja 2017 välillä kasviöljypohjaista levitettä leivällä käyttävien osuus pieneni. Samoin

7 suositeltavien ruoanvalmistusrasvoja käyttävien osuus pieneni. Tuoreiden hedelmien, marjojen ja kasvisten kulutus pieneni sekä miehillä että naisilla vuodesta 2011 vuoteen Tuoreiden kasvisten syönti on suosituksia vähäisempää ja suositusten mukaisesti hedelmiä ja marjoja syö ainoastaan joka kymmenes mies ja joka viides nainen. Tämän pro gradu tutkielman tavoitteena oli selvittää ravintoaineiden saannin yhteyttä lipidiaineenvaihduntaan poikkileikkausasetelmassa T2D-GENE -tutkimuksen alussa (0 kk kohdalla). Tutkittavilla oli heikentynyt paastoglukoosi tutkimuksen lähtötilanteessa. Laadukkaita kliinisiä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ravintoaineiden saannin vaikutuksista lipidiaineenvaihduntaan tarvitaan, jotta niistä saatuja tietoja voidaan hyödyntää käytännössä dyslipidemioiden ennaltaehkäisytyössä. Dyslipidemioita ehkäistäessä myös sydän- ja verisuonitautien riski pienenee.

8 2 TUTKIMUKSEN TAUSTA 2.1 Lipidit Elimistössä lipidit esiintyvät pääosin triglyserideinä. Triglyserideissä kolme rasvahappoa on esteröityneenä yhteen glyserolimolekyyliin (Mutanen ja Voutilainen 2012). Myös ruoan sisältämät lipidit ovat pääasiassa triglyseridejä. Muita ruoan lipidejä ovat mm. fosfolipidit ja sterolit, kuten kolesteroli. Ravinnon rasvahappokoostumus vaikuttaa elimistön rasvahappokoostumukseen ja mm. solujen toimintaan. Veren triglyseridi-, rasvahappo- ja kolesterolipitoisuuksien säätelystä vastaa mm. maksa (Henriksson ja Rasmusson 2018). Elimistössä rasvoja tarvitaan moneen eri tehtävään (Mutanen ja Voutilainen 2012). Triglyseridit toimivat tehokkaana energiavarastona ja rasvahappoja käytetään energianlähteenä. Lipidit toimivat myös solukalvojen ja solujen sisäisten kalvojen rakenteissa. Lisäksi rasvoja tarvitaan elimistön toiminnan säätelyyn erilaisten signaalien välittäjinä, kuten esimerkiksi steroidihormoneina. Kolesteroli on ihmiselimistön yleisin steroli. Se on keskeinen osa solukalvojen rakennetta (Rönnemaa 2009). Se on myös steroidihormonien ja sappihappojen lähtöaine. Kolesterolia saadaan ravinnosta, mutta ihminen pystyy myös muodostamaan sitä elimistön tarpeisiin nähden riittävästi (Rönnemaa 2009). Kolesterolia esiintyy seerumissa vapaana kolesterolina sekä esteröidyssä muodossa. Normaalisti noin 70% kolesterolista on esteröidyssä muodossa Seerumin lipoproteiinien lipidit Kolesteroli ja triglyseridit ovat aina verenkierrossa ollessaan liittyneinä valkuaisaineisiin, sillä ne ovat veteen liukenemattomia (Rönnemaa 2009). Näitä valkuaisaineita kutsutaan apolipoproteiineiksi ja niistä määrällisesti tärkeimmät ovat apolipoproteiini A1 (ApoA1) ja apolipoproteiini B (ApoB). Apolipoproteiinien sekä lipidien yhdessä muodostamia komplekseja kutsutaan lipoproteiineiksi. Lipoproteiinit ovat verenkierrossa rasvojen kuljetukseen erikoistuneita hiukkasia (Kovanen ym. 2009). Niiden tehtävä on rasvojen kuljetus eri kudosten välillä. Lipoproteiinihiukkasissa on kuori ja ydin. Lipoproteiinihiukkasissa kuljetettavat esteröidyt rasvat, triglyseridit ja kolesteryyliesterit, sijaitsevat hiukkasten ytimessä. Tärkeimmät lipoproteiinit ovat kylomikronit, VLDL, LDL ja HDL (Rönnemaa 2009). Eri lipoproteiinien apolipoproteiinikoostumukset ja -määrät

9 vaihtelevat. ApoB on ainoa proteiini LDL:ssa ja ApoA1 on HDL-partikkelien pääasiallinen proteiinikomponentti. Elektroforeesi ja ultrasentrifugointi ovat tärkeimmät menetelmät lipoproteiinien erottamisessa sekä tunnistamisessa (Beaumont ym. 1970). Molemmissa tekniikoissa plasman lipoproteiinit jaetaan yleensä neljän suuren ryhmän edustajiksi. Suuret lipoproteiiniryhmät ovat: kylomikronit, VLDL, LDL ja HDL. Lipidien ja proteiinien pitoisuuksien erot eri lipoproteiineissa antavat niille erilaisia tiheyksiä, mikä mahdollistaa niiden edelleen erottelun ultrasentrifugissa. Lipoproteiinit eroavat toisistaan myös sähkövaraukseltaan ja näin ollen lipoproteiinit voidaan erotella myös elektroforeesilla. Taulukossa 1 on esitetty suuret lipoproteiiniryhmät. Taulukko 1. Suuret lipoproteiiniryhmät (Mutanen ja Voutilainen 2012). Lipoproteiini Ominaisuudet Tiheys (g/ml) Koko (nm) Kylomikronit Kevyimpiä ja suurimpia < 0, lipoproteiinihiukkasista. Peräisin suolistosta. Kuljettavat ruokavaliosta saatuja triglyseridejä aterian jälkeen. VLDL (very lowdensity lipoprotein) Koostuvat pääasiassa triglyserideistä, jotka ovat endogeenisia, eli hiljattain syntetisoituja tai kehon varastoista 0,96-1, LDL (low-density lipoprotein) HDL (highdensity lipoprotein) saatuja. LDL:n tärkeimmät ainesosat ovat kolesteroli ja kolesteryyliesterit, ja loput ainesosat ovat pääasiassa fosfolipidejä, proteiineja ja pieniä määriä glyseridejä. LDL:n pääasiallinen tehtävä on kuljettaa kolesterolia kudoksiin. HDL:iin luetaan mukaan HDL 2 - ja HDL 3 -luokat. Ne sisältävät n. 50% proteiinia ja niiden lipidikomponentti koostuu pääasiassa kolesterolista ja fosfolipideistä. HDL:n pääasiallinen tehtävä on kuljettaa kolesterolia pois kudoksista. 1,019-1, ,063-1,21 7, Dyslipidemiat Dyslipidemia-termiä käytetään poikkeavista seerumin kokonaislipidien- ja/tai lipoproteiinien pitoisuuksista (Kovanen ym. 2009). Lipidiprofiiliin sisältyvät useimmiten määritykset seerumin kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli-, LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksista. Dyslipidemiaa diagnosoidessa tulee määrittää lipidipitoisuudet

10 seerumin paastonäytteestä vähintään kahdesti, ja niistä tulee määrittää seerumin kokonaiskolesteroli-, HDL-kolesteroli-, LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuus. Dyslipidemia-termi kuvaa tilaa, jossa 1. seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3,0 mmol/l, 2. triglyseridipitoisuus on yli 1,7 mmol/l tai 3. HDL-kolesterolipitoisuus on pieni (naisilla alle 1,2 mmol/l ja miehillä alle 1,0 mmol/l) (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Dyslipidemiat voidaan jakaa myös niiden syyn mukaisesti primaarisiin ja sekundaarisiin muotoihin (Kovanen ym. 2009). Primaariset dyslipidemiat määräytyvät geneettisesti ja sekundaariset dyslipidemiat ärsykkeiden laukaisemina. Suomessa käytetään nykyään dyslipidemioiden luokittelussa kansainvälistä tautiluokitusta (ICD-10), joka on esitetty taulukossa 2 (Kovanen ym. 2009). Taulukko 2. Dyslipidemioiden diagnoosinumerot (ICD-10) (Kovanen ym. 2009). E78.0 Hyperkolesterolemia E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia E78.01 Non-familiaalinen hyperkolesterolemia E78.1 Hypertriglyseridemia E78.10 Familiaalinen hypertriglyseridemia E78.11 Non-familiaalinen hypertriglyseridemia E78.21 Tyypin III hyperlipoproteinemia E78.29 Muu kombinoitu hyperlipidemia E78.3 Hyperkylomikronemia E78.40 Familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia E78.42 Lp(a) hyperlipoproteinemia E78.43 Hyperapolipoproteiini-B-emia E78.5 Määrittämätön hyperlipidemia E78.61 Hypoalfalipoproteinemia E78.62 Beetalipoproteiinin puutos E78.63 Matala HDL-syndrooma Hyperlipidemia-termiä käytetään hyperkolesterolemiasta ja hypertriglyseridemiasta (Kovanen ym. 2009). Tavalliseksi hyperkolesterolemiaksi kutsutaan tilannetta, jossa henkilöllä on useita lieviä metabolisia poikkeamia, ja yhdessä ne aiheuttavat hyperkolesterolemisen vasteen ravintoon. Yleensä aiheuttajana on siis henkilölle sopimaton ruokavalio, ja seerumin kolesterolipitoisuus normalisoituu, kun ruokavaliota muokataan. On kuitenkin otettava huomioon, että kaikki henkilöt eivät ole yhtä herkkiä ruokavalion muutoksille, sillä tavallisella hyperkolesterolemialla on monimuotoinen geneettinen tausta. Hyperlipidemiat voidaan jakaa kuuteen hyperlipoproteinemiatyyppiin (I, IIa, IIb, III, IV, V). Tätä jaottelua kutsutaan fenotyyppiseksi jaotteluksi, ja siinä ei oteta huomioon syytä, joka on aiheuttanut

11 lipidipoikkeaman. Tieto kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksista mahdollistavat kolmen yleisen hyperlipidemiatyypin luokittelun, joihin liittyvät tietyntyyppiset hyperlipoproteinemiatyypit (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017): 1. Hyperkolesterolemia, jossa LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut, mutta triglyseridipitoisuus ei ole suurentunut. 2. Hypertriglyseridemia, jossa ainoastaan triglyseridipitoisuus on suurentunut. 3. Kombinoitunut hyperlipidemia, jossa sekä LDL-kolesteroli- että triglyseridipitoisuus ovat suurentuneet. Dyslipidemioiden on osoitettu olevan yhteydessä sydän- ja verisuonitautien, erityisesti valtimonkovettumistaudin eli ateroskleroosin lisääntyneeseen riskiin (Oliveira Barbosa Rosa ym. 2015). Yksi keskeisistä ateroskleroosin riskitekijöistä on hyperkolesterolemia (Uusitupa ym. 2016, Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Hyperkolesterolemia on myös oleellisena tekijänä aivovaltimoiden, aortan ja alaraajavaltimoiden ateroskleroosin kehittymisessä (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Erityisesti suurentunut seerumin/ plasman LDL-kolesterolipitoisuus on tunnistettu merkittävänä ja kausaalisena riskitekijänä ateroskleroosille, kun taas suuri seerumin/plasman HDL-kolesterolipitoisuus ja pieni LDL- ja HDL-kolesterolin suhde ovat yhteydessä matalampaan ateroskleroosin riskiin. 2.2 Ravinnon vaikutus lipidiaineenvaihduntaan Hiilihydraatit Insuliini on avainhormoni hiilihydraattien imeytymiselle ja aineenvaihdunnalle ja plasman insuliinipitoisuus suurenee välittömästi glykeemisten hiilihydraattien nauttimisen jälkeen (Norden 2014). Aterian jälkeen insuliinia erittyy vasteena kohonneeseen veren glukoosipitoisuuteen. Yksi suurentuneen insuliinipitoisuuden tärkeimmistä tehtävistä on lisätä glukoosikuljettajien (GLUT4) siirtymistä solukalvoille. Tämä lisää hiilihydraattien perifeeristä imeytymistä ja estää veren glukoosipitoisuuden liiallisen nousun. Hiilihydraatit saavuttavat perifeerisen verenkierron pääasiassa glukoosina. Hiilihydraattien pitkäaikaiset vaikutukset plasman lipidi-, glukoosi- ja insuliinipitoisuuksiin riippuvat useista tekijöistä, kuten elintarvikkeen koostumuksesta, fysikaalisesta muodosta ja korvatun makroravintoaineen määrästä ja tyypistä. Runsas vähäkuituisten hiilihydraattien nauttiminen lisää hypertriglyseridemian todennäköisyyttä ja näin ollen niiden saannin vähentämisen on osoitettu pienentävän

12 triglyseridipitoisuutta huomattavasti (Truswell 1994, Parks 2001, Lichtenstein 2006, Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Parks (2001) puolestaan totesi, että triglyseridipitoisuus suurenee vasta, kun hiilihydraattien saanti nousee keskimääräistä suuremmaksi, > 55 E%. HDL-kolesterolipitoisuus pienenee yleensä vähärasvaisen (< 20 E%) ja vähäkuituisen ruokavalion seurauksena (Lichtenstein 2006). Tätä tukee Sacksin ja Katanin (2002) katsaus, jossa todettiin, että veren HDL- ja LDL-kolesterolipitoisuudet pienenevät, kun vähärasvaisessa ruokavaliossa tyydyttyneitä rasvoja korvataan vähäkuituisilla hiilihydraateilla. Myös tällöin seerumin triglyseridipitoisuus suurenee. Kun nopeasti imeytyvillä hiilihydraateilla, kuten sokeripitoisilla tuotteilla ja vähäkuituisilla viljatuotteilla, korvataan tyydyttyneitä rasvoja, vaikuttaa tämä ruokavaliomuutos epäedullisesti sydäninfarktiriskiin (Jakobsen ym. 2010). Tätä tukee Hooper ym tekemä katsaus, jossa todettiin, että SFA:n korvaaminen hiilihydraateilla ei vähentänyt sydän- ja verisuonitapahtumien esiintyvyyttä merkitsevästi. Näiden edellä mainittujen syiden vuoksi tulee ruokavaliossa suosia kuitupitoisia hiilihydraattilähteitä vähäkuituisten hiilihydraattilähteiden sijaan (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Nuorilla tehdyssä eurooppalaisessa tutkimuksessa pyrittiin selvittämään ravintoaineiden saannin ja seerumin lipidien välisiä suhteita (Bel-Serrat ym. 2014). Lisäksi tutkimuksessa tarkasteltiin, millainen rooli kehon rasvalla on näihin muuttujiin. Tutkimukseen osallistui yhteensä 454 nuorta, iältään 12,5-17,5 vuotta. Tiedot ravintoaineiden saannista kerättiin kahdella ei-peräkkäisellä 24 tunnin ravintohaastattelulla. Tutkimuksessa havaittiin, että hiilihydraattien saanti oli käänteisessä yhteydessä HDL-kolesterolipitoisuuteen. Positiivinen trendi merkitsevyyttä kohti havaittiin hiilihydraattien saannin ja triglyseridipitoisuuden välillä niillä nuorilla, joilla oli suurempi vyötärö-pituus -suhde verrattuna nuoriin, joiden vyötäröpituus -suhde oli matalampi (Bel-Serrat ym. 2014). Systemaattisessa katsauksessa, joka käsittää yhteensä 45 ravinnon rasvoja sekä seerumin tai plasman lipidiprofiilia koskevaa tutkimusta, katsottiin myös tutkimuksia, joissa verrattiin tyydyttyneiden rasvojen osittaista korvaamista joko kertatyydyttymättömillä ja/tai monityydyttymättömillä rasvoilla tai hiilihydraateilla (Schwab ym. 2014). Seitsemässä tutkimuksessa verrattiin MUFA:lla ja/tai PUFA:lla rikastettuja ruokavaliota hiilihydraateilla rikastettuihin. Viidessä näistä tutkimuksista plasman/seerumin kokonaiskolesterolipitoisuudessa ei ollut merkitsevää eroa ruokavalioiden välillä, kun taas yhdessä tutkimuksessa kokonaiskolesterolipitoisuus oli pienempi, kun SFA:a korvattiin tyydyttymättömillä rasvoilla verrattuna hiilihydraatteihin ja yhdessä tutkimuksessa

13 kokonaiskolesterolipitoisuus oli pienempi, kun SFA:a korvattiin hiilihydraateilla verrattuna tyydyttymättömiin rasvoihin. Tavallisella sakkaroosin tai fruktoosin saannilla ei ole erityistä plasman triglyseridipitoisuutta suurentavaa vaikutusta suurimmalla osalla terveistä ja diabeettisistä ihmisistä, jos energiatasapainoa ei muuteta (Truswell 1994). Miehillä on kuitenkin havaittu kohonnutta paastotriglyseridipitoisuutta erittäin korkeilla sakkaroosin (> 35 E%) tai fruktoosin (> 20 E%) saanneilla. Näissä tapauksissa ruokavalion rasvan laatu on ollut tyydyttynyttä. Yhdysvalloissa noin 9 % ruokavalion energiansaannista tulee fruktoosista. Fruktoosin saannista noin 1/3 tulee hedelmistä, kasviksista ja muista luonnollisista lähteistä ja noin 2/3 lisätystä fruktoosista, esim. juomista (Bantle ym. 2000). Amerikkalaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin fruktoosin vaikutusta plasman lipidipitoisuuksiin. Tutkimukseen osallistui 24 tervettä vapaaehtoista aikuista, 12 miestä ja 12 naista. Tutkittavien tuli noudattaa kahta eri ruokavaliota, kumpaakin 6 viikon ajan. Toinen ruokavalioista sisälsi 17 E% fruktoosia ja toisen ruokavalion makeuttajana käytettiin glukoosia, ja se oli lähes fruktoositon (3 E%). Tutkimuksessa havaittiin, että miehillä fruktoosirikas ruokavalio johti merkitsevästi korkeampiin paasto- ja postprandiaalisiin triglyseridipitoisuuksiin kuin glukoosilla makeutettu ruokavalio. Fruktoosipitoisella ruokavaliolla ei ollut pysyvää merkitsevää vaikutusta plasman kokonais-, HDL- tai LDL-kolesterolipitoisuuteen. Tärkeää olisi pyrkiä vähentämään fruktoosin saantia juomista ja muista elintarvikkeista, joihin sitä on lisättynä (Bantle ym. 2000). Wang ym. (2013) systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä tarkasteltiin fruktoosin saannin vaikutusta postprandiaaliseen triglyseridipitoisuuteen. Tarkasteluissa havaittiin merkitsevää triglyseridipitoisuuksien suurenemista ylipainoisilla ja lihavilla tutkittavilla. Terveillä tutkittavilla havaittiin taipumusta postprandiaalisten triglyseridipitoisuuksien suurenemiseen fruktoosin saannin seurauksena. Tarkastelut osoittivat myös, että fruktoosin saanti, joka toi ylimääräistä energiaa ruokavalioon, suurensi postprandiaalisia triglyseridipitoisuuksia, kun taas isokalorisissa ruokavaliokokeissa hiilihydraattien korvaaminen fruktoosilla ei suurentanut postprandiaalisia triglyseridipitoisuuksia (Wang ym. 2013). World Health Organization antoi vuonna 2015 suosituksia päivittäisen sokerin saannin vähentämiseksi < 10 E% ottaen huomioon, että lisävähennys < 5 E% lisäisi terveydellisiä

14 hyötyjä (Guideline: Sugars intake for adults and children 2015). Fattore ym systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä arvioitiin vapaiden (yksinkertaisten) sokereiden vaikutuksia tiettyihin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin verrattuna monimutkaisiin hiilihydraatteihin. Analyyseihin sisällytettiin yhteensä 28 tutkimusta, jotka sisälsivät 510 tutkittavaa, jotka olivat iältään vuotiaita. Interventioissa hiilihydraateista saadun energian määrä vaihteli välillä 20-73,3 %, josta sokereista saadun energian määrä vaihteli välillä 5-54 %. Analyyseissa havaittiin, että kun vapaita sokereita korvattiin monimutkaisilla hiilihydraateilla, HDL- ja LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet suurenivat merkitsevästi, vaikka LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuden osalta tutkimusten välillä oli merkitsevää heterogeenisyyttä. Nämä suurentuneet arvot menettivät kuitenkin merkityksensä lisäanalyysien jälkeen Kuitu Kuidun saannin on osoitettu olevan tärkeässä roolissa pienentämässä useiden sairauksien riskiä (Mackowiak ym. 2016). Tiedetään, että ruoasta peräisin oleva ravintokuitu pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä parantamalla seerumin lipidipitoisuuksia, varsinkin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuksia (Jenkins ym. 2000, Norden 2014, Mackowiak ym. 2016). Ravintokuidun saannin tulisi suositusten mukaan olla vähintään 25 g/vrk naisilla ja vähintään 35 g/vrk miehillä (Norden 2014). Ravintokuidut luokitellaan kahteen luokkaan niiden vesiliukoisuuden mukaan: liukenemattomaan ravintokuituun, johon kuuluvat mm. selluloosa ja ligniini; ja liukoiseen ravintokuituun, johon kuuluvat mm. pentosaanit ja pektiini (Mackowiak ym. 2016). Liukoiset kuidut muodostavat geelejä, jotka hidastavat ruoan läpikulkua ruoansulatuskanavassa, sitovat ravintoaineita, kuten kolesterolia ja kivennäisaineita ja heikentävät niiden imeytymistä (Gallagher 2012, Mackowiak ym. 2016, Uusitupa ym. 2016). Elimistö joutuu vastaamaan tähän ottamalla LDL-kolesterolia lisää verenkierrosta maksaan sappihappojen muodostamista varten, ja näin ollen veren kolesterolipitoisuus pienenee (Uusitupa ym. 2016). Kuidut sitovat myös sappihappoja ulosteesta ja lisäävät sappihappojohdetun kolesterolin erittymistä vähentäen näin lipidien imeytymistä (Gallagher 2012). Brown ym. (1999) meta-analyysissä tarkasteltiin pektiinin, kauraleseen, guarkumin ja psylliumin kolesterolipitoisuutta pienentäviä vaikutuksia. Meta-analyysissa tarkasteltiin 67 kontrolloitua tutkimusta, joihin sisältyi yhteensä 2990 keski-iältään 50-vuotiasta tutkittavaa. Keskimääräinen annos liukoista kuitua oli 9,5 g/vrk ja keskimääräinen tutkimusjakson pituus

15 oli 49 päivää. Tässä meta-analyysissä havaittiin, että liukoisen kuidun päivittäinen saanti (2-10 g/vrk) on yhteydessä merkittävään kokonais- (-0,45 mmol/l/g kuitua) ja LDLkolesterolipitoisuuden (-0,057 mmol/l/g kuitua) pienenemiseen (Brown ym. 1999). Tätä tukee Jenkinsin ym. (2000) katsausartikkeli, jossa havaittiin, että 5-10 gramman annos viskoosityyppistä kuitua pienentää seerumin kolesterolipitoisuutta noin 5-10 %. Pal ym. (2017) australialaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin PolyGlycopleX:in (PGX) vaikutuksia lipideihin ylipainoisilla ja lihavilla henkilöillä. Tutkittavien BMI oli PGX on uusi, erittäin viskoosi funktionaalinen ei-tärkkelyspolysakkaridikompleksi. Kyseessä oli 12 kuukauden kestoinen kaksoissokkoutettu tutkimus, jossa tutkittavat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: kontrolliin (riisijauho), PGX- tai psyllium-ryhmään. Tutkittavia ohjeistettiin jatkamaan tavallisia elintapojaan. Täydennettävän kuidun määrä oli 5 g kolmesti päivässä ennen ateriaa. Ruoankäyttöä seurattiin kolmen päivän ruokapäiväkirjojen avulla lähtöpisteessä, 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Tutkimuksessa havaittiin, että kokonaiskolesterolipitoisuus oli merkitsevästi pienempi PGX- ja psylliumryhmissä verrattuna kontrolliin 3 ja 6 kuukauden kohdalla. HDL-kolesterolipitoisuus suureni merkitsevästi PGXryhmässä verrattuna kontrolliin 12 kuukauden kohdalla. LDL-kolesterolipitoisuus oli merkitsevästi pienempi PGX-ryhmässä 3 ja 6 kuukauden kohdalla ja PSY-ryhmässä 3 kuukauden kohdalla verrattuna kontrolliin (Pal ym. 2017). Dodevska ym. (2016) tutkimukseen osallistui 47 ylipainoista ja lihavaa, iältään 45-74, tyypin 2 diabeteksen riskissä olevaa henkilöä, joilla oli dyslipidemia. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään; kuituryhmään ja resistentti tärkkelys (RT) -ryhmään, ja heidät ohjattiin 12 kuukautta kestävään elämäntapa- ja ruokavaliointerventioon. Ruokavalio oli vähärasvainen ja runsaskuituinen (> 25 g/vrk). Kuituryhmässä oli tarkoituksena lisätä kuidun saantia ruokavaliosta, ja RT-ryhmässä lisätä resistentin tärkkelyksen saantia ruoasta. Tutkimuksen lopussa makroravintoaineiden ja kokonaiskuidun saanti olivat samanlaisia ryhmien välillä, mutta resistentin tärkkelyksen saanti kasvoi kaksi kertaa suuremmaksi RT-ryhmässä. RTryhmässä havaittiin merkitsevä kokonaiskolesterolipitoisuuden (-12,3%) ja LDLkolesterolipitoisuuden (-13,1%) pieneneminen. Kuituryhmässä ei havaittu merkitseviä vaikutuksia seerumin lipidipitoisuuksissa. RT-ryhmässä paino laski huomattavasti kuituryhmään verrattuna. Kokonaiskolesterolipitoisuuden pieneneminen säilyi RT-ryhmässä merkitsevänä painon muutoksilla vakioituna, mutta LDL-kolesterolimuutosten merkitsevyys katosi (Dodevska ym. 2016).

16 Runsaasti kuitua sisältävä ruokavalio on yhteydessä kroonisten sairauksien riskin pienenemiseen (Norden 2014). Tällainen ruokavalio koostuu pääasiassa hitaista hiilihydraateista, kuten kasviksista, täysjyväviljatuotteista, hedelmistä, marjoista ja palkokasveista Rasvat Tärkeimmät rasvan lähteet ruokavaliossa ovat levitteet, kasviöljyt, maito ja maitotuotteet sekä liha ja lihatuotteet ja leivonnaiset (Norden 2014). On huomattava, että kertatyydyttymättömien rasvahappojen saanti korreloi voimakkaasti tyydyttyneiden rasvahappojen saannin kanssa, paitsi maissa, joissa oliiviöljyä käytetään runsaasti (Sundström ym. 2001). Nykyisissä ravitsemussuosituksissa painotetaan rasvan osalta laatua määrän sijaan (Erkkilä ym. 2008, Schwab ym. 2014). Tämä perustuu rasvan vaikutuksiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin, kuten HDL- ja LDL-kolesteroli- sekä triglyseridipitoisuuksiin. Liian runsas tyydyttyneen rasvan saanti on tärkein seerumin LDL- ja kokonaiskolesterolipitoisuutta suurentava ravintotekijä (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Tiedetään, että tyydyttyneen rasvan saannin vähentäminen on yhteydessä pienempään sydän- ja verisuonitautiriskiin, sillä se pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta (Hodson ym. 2001, Sacks ja Katan 2002, Norden 2014). Nykyisin tiedetään myös, että tyydyttynyttä rasvaa tulisi osittain korvata kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla mieluummin kuin nopeasti imeytyvillä hiilihydraateilla (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Tämä muutos ruokavalion rasvahappokoostumuksessa pienentää seerumin kokonais- ja LDLkolesterolipitoisuutta huomattavasti ja hieman myös triglyseridipitoisuutta (Schwab ym. 2014, Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Tyydyttyneen rasvan korvaamisen tyydyttymättömillä on myös havaittu vähentävän sepelvaltimosairaustapauksia tehokkaammin kuin ruokavalion rasvan kokonaismäärän vähentäminen (Hu ym. 2001). On myös todettu, että mm. rypsiöljyssä esiintyvän alfalinoleenihapon runsaampi saanti kovan rasvan sijaan pienentää seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta (Lichtenstein ym. 1993, Poudyal 2011). Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa katsottiin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja arvioitiin PUFA:n vaikutusta SFA:n korvaajana (Mozaffarian ym. 2010). Interventioryhmissä PUFA:n saanti oli 8-20,7 E% ja kontrolliryhmissä 4-6,4 E%. Tutkimuksista havaittiin, että kokonaiskolesterolipitoisuus pieneni 0,76 mmol/l

17 interventioryhmissä, joissa PUFA:n saanti oli suurempaa verrattuna kontrolliryhmiin. Lyhytaikaisissa ruokavaliokokeiluissa 5 E% SFA:n korvaaminen PUFA:lla pienensi LDLkolesterolipitoisuutta 0,26 mmol/l (Mozaffarian ym. 2010). Jos taas tyydyttyneiden rasvojen saantia korvataan transrasvoilla, LDL-kolesterolipitoisuus suurenee ja HDL-pitoisuus pienenee (Sacks ja Katan 2002). Transrasvoilla on kaikista rasvahapoista epäedullisimmat vaikutukset veren lipidipitoisuuksiin. Schwab ym. (2018) suomalaisessa tutkimuksessa katsottiin, eroaako rasvaisen kalan, vähärasvaisen kalan ja camelinaöljyn saannin vaikutus seerumin lipidiprofiiliin henkilöillä, joilla on heikentynyt paastoglukoosi. Intervention suoritti loppuun 79 tutkittavaa, jotka olivat iältään vuotiaita. Tutkittavat jaettiin satunnaisesti yhteen neljästä ryhmästä: camelinaöljy, vähärasvainen kala, rasvainen kala tai kontrolli 12 viikon ajaksi. Tutkimuksessa havaittiin, että camelinaöljyllä rikastettu ruokavalio paransi seerumin kokonais- ja LDLkolesterolipitoisuuksia henkilöillä, joilla on heikentynyt paastoglukoosi, verrattuna rasvaisella kalalla tai vähärasvaisella kalalla rikastettuihin ruokavalioihin (Schwab ym. 2018). Hodson ym. (2001) Uusi-Seelantilaisessa tutkimuksessa katsottiin, miten tyydyttyneitä rasvoja sisältävien elintarvikkeiden korvaaminen joko kerta- tai n-6-monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältävillä elintarvikkeilla vaikuttaa plasman kolesterolipitoisuuksiin. Tutkittavat olivat terveitä vuotiaita ravitsemustieteen opiskelijoita. Heidän tuli syödä tyydyttyneitä rasvoja sisältäviä ruokia 2,5 viikon ajan. Tyydyttyneiden rasvojen osuus ruokavaliossa oli 15 E%. Ensimmäisen jakson jälkeen heidän tuli syödä toisen 2,5 viikon ajan joko kerta- tai n-6-monityydyttymättömiä rasvoja sisältäviä ruokia. Kaikkien ruokavalioiden kokonaisrasvapitoisuus oli ravitsemussuositusten mukainen. Tutkimuksessa havaittiin, että tyydyttyneiden rasvojen korvaaminen n-6 PUFA:lla pienensi plasman kokonaiskolesterolipitoisuutta 19 %, LDL-kolesterolipitoisuutta 22 % ja HDLkolesterolipitoisuutta 14 %, kun taas MUFA:lla korvaaminen pienensi plasman kokonaiskolesterolipitoisuutta 12 %, LDL-kolesterolipitoisuutta 15 % ja HDLkolesterolipitoisuutta 4 % (Hodson ym. 2001). Systemaattisessa katsauksessa, joka käsittää yhteensä 45 ravinnon rasvansaantia sekä seerumin tai plasman lipidiprofiilia koskevaa tutkimusta, katsottiin tutkimuksia, joissa tyydyttyneitä rasvoja korvattiin osittain kertatyydyttymättömillä tai monityydyttymättömillä rasvoilla (Schwab ym. 2014). Katsaukseen valituista tutkimuksista yhdeksässä tutkittiin runsaamman MUFA:n ja/tai PUFA:n saannin vaikutusta lipidiprofiiliin verrattuna

18 runsaamman SFA:n saannin vaikutukseen. Kaikissa näissä yhdeksässä tutkimuksessa havaittiin, että plasman/seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus oli matalampi MUFA:lla ja/tai PUFA:lla rikastetun ruokavalion jälkeen verrattuna SFA:lla rikastettuun ruokavalioon. Kahdeksassa näistä yhdeksästä tutkimuksesta havaittiin myös, että runsaammin tyydyttymätöntä rasvaa sisältävät ruokavaliot johtivat matalampaan LDLkolesterolipitoisuuteen verrattuna runsaammin SFA:ta sisältäviin ruokavalioihin. Näiden löytöjen perusteella todettiin vakuuttaviksi, että kyseinen ruokavaliomuutos pienentää seerumin/plasman paastokokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuksia. On olemassa vakuuttavia todisteita myös siitä, että tyydyttyneiden rasvojen osittainen korvaaminen kertatyydyttymättömillä rasvoilla pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä, varsinkin miehillä. Näyttöä ruokavalion kertatyydyttymättömien rasvojen, omega-6-rasvojen ja linolihapon hyödyllisistä vaikutuksista sydän- ja verisuonitautien kuolleisuuteen pidettiin katsauksessa kuitenkin rajallisina. Samassa katsauksessa havaittiin myös, että kolmessa tutkimuksessa plasman triglyseridipitoisuus oli pienempi, kun SFA:a korvattiin tyydyttymättömillä rasvoilla, kun taas viidessä tutkimuksessa ei havaittu merkitsevää eroa plasman triglyseridipitoisuudessa. Lisäksi katsauksessa havaittiin, että viidessä seitsemästä tutkimuksesta kalaöljyn saanti johti pienempään triglyseridipitoisuuteen kuin MUFA:n saanti, kun taas kahdessa tutkimuksessa ei havaittu eroja. Tämän havainnon myötä pidetään mahdollisena, että kalaöljyn saanti pienentää seerumin triglyseridipitoisuutta verrattuna MUFA:n saantiin (Schwab ym. 2014) Kolesteroli Kolesteroli on rasva-aineisiin kuuluva yhdiste, jota on eläinsolujen kalvorakenteessa kaikkialla elimistössä (Uusitupa ym. 2016). Kolesterolilla on useita toimintoja ihmiskehossa (Griffin ja Lichtenstein 2013). Se on steroidihormonien, D-vitamiinin ja sappihappojen esiaste, ja solukalvojen ja lipoproteiinipartikkeleiden rakenteellinen osa (Griffin ja Lichtenstein 2013, Norden 2014, Uusitupa ym. 2016). Kolesterolin synteesin substraatti on asetyyli-coa, rasva-, hiilihydraatti- ja proteiiniaineenvaihdunnan välituote (Griffin ja Lichtenstein 2013). Elimistö kykenee muodostamaan tarvitsemansa kolesterolin itse (Uusitupa ym. 2016). Jos kolesterolin saanti ruokavaliosta on runsasta, elimistön oma synteesi heikkenee. Kolesterolinsaannin lähteet ruokavaliossa rajoittuvat eläinperäisiin ruokiin: muniin, maitotuotteisiin ja lihaan (Griffin ja Lichtenstein 2013, Norden 2014, Uusitupa ym. 2016). Veren kolesterolipitoisuuden pienenemiseen tavoittelevassa ruokavaliossa ensisijaista on

19 tyydyttyneen rasvan saannin vähentäminen ja näin ollen kolesterolinsaannin vähentämiseksi suositellaan runsaasti kovaa rasvaa sisältävien ruokien, kuten rasvaisten maitovalmisteiden, käytön vähentämistä sekä kananmunien saannin rajoittamista 3-4 kappaleeseen viikossa (Uusitupa ym. 2016). Kasvit sisältävät pieniä määriä kasvisteroleja, lähinnä sitosterolia ja kampesterolia ja vastaavia kyllästettyjä steroleja sitostanolia ja campestanolia, jotka imeytyvät huonosti suolistosta ja häiritsevät kolesterolin imeytymistä (Norden 2014). Kun kasvistanoleilla tai -steroleilla rikastettuja elintarvikkeita käytetään säännöllisesti niin, että kasvistanolien tai -sterolien saannin vuorokausiannos on noin 3 g, pienenee LDLkolesterolipitoisuus noin 10%. Kolesterolin saannin vähentämiseen on syytä pyrkiä erityisesti silloin, kun veren kolesterolipitoisuus on suurentunut (Uusitupa ym. 2016). Suomen Sydänliiton ravitsemussuosituksen mukaan kolesterolin saannin tulisi olla enintään 200 mg/vrk sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla ja henkilöillä, joiden kolesterolipitoisuus on suurentunut. Dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksen mukaan kolesterolin saantia on suositeltavaa rajoittaa alle 300 mg: aan vuorokaudessa, mikäli seerumin LDLkolesterolipitoisuus on suurentunut. Kolesterolin saannin vähentäminen pienentää seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta (Uusitupa ym. 2016, Dyslipidemiat, Käypä hoito - suositus 2017). Lin ym. (2018) tutkimuksessa käytettiin tietoja Framingham Offspring -tutkimuksesta. Tutkimuksessa analysoitiin tietoja yhteensä 993 henkilöltä, jotka olivat iältään vuotiaita. Tutkittavilla oli joko heikentynyt paastoglukoosi tai diabetes. Paastolipidipitoisuuksia sekä sydän- ja verisuonitautien esiintymistä seurattiin yli 20 vuoden ajan. Kolesterolin saantia arvioitiin käyttämällä 3 päivän ruokapäiväkirjoja. Miehillä kolesterolinsaanti oli suurempaa kuin naisilla. Tutkimuksessa ei havaittu johdonmukaista yhteyttä kolesterolinsaannin ja paasto-ldl- tai -HDL-kolesteroli- tai triglyseridipitoisuuden välillä yli 20 vuoden seurannassa henkilöillä, joilla oli heikentynyt paastoglukoosi tai diabetes. Berger ym. (2015) systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä selvitettiin kolesterolin saannin mahdollista vaikutusta sydän- ja verisuonitauteihin ja seerumin kokonais-, LDL- ja HDL-kolesteroli- sekä triglyseridipitoisuuteen aikuisilla. Systemaattisessa katsauksessa havaittiin, että kolesterolin saanti suurensi merkitsevästi sekä seerumin kokonais- että LDLkolesterolipitoisuutta. LDL-kolesterolipitoisuuden suureneminen ei kuitenkaan ollut enää tilastollisesti merkitsevä, kun kolesterolin interventioannos ylitti 900 mg/vrk.

20 Kolesterolinsaannin osoitettiin myös lisäävän HDL-kolesterolipitoisuutta merkitsevästi. Kolesterolinsaanti ei vaikuttanut seerumin triglyseridipitoisuuteen (Berger ym. 2015). Blesson ja Fernandezin (2018) katsauksessa tarkasteltiin, miten kananmunat ja kolesterolin saanti vaikuttavat seerumin kolesterolipitoisuuksiin. Kananmuna on yksi suurimmista kolesterolin lähteistä tyypillisessä länsimaisessa ruokavaliossa. Ihmiset voivat myös tuottaa kolesterolia endogeenisesti ja suurin osa elimistön kolesterolista tulee biosynteesistä. Suurin osa ihmisistä (2/3) reagoi vain vähän kolesterolinsaannille, kun taas heillä, joilla on merkittävä kolesterolin vaste, sekä LDL- että HDL-kolesterolipitoisuus suurenee kolesterolinsaannin seurauksena (Kanter ym. 2012, Blesso ja Fernandez 2018). Systemaattisessa katsauksessa sekä meta-analyysissa havaittiin, että kolesterolinsaanti, jota saatiin suurimmaksi osaksi kananmunista, lisäsi sekä seerumin LDL- että HDLkolesterolipitoisuutta (Blesso ja Fernandez 2018). Lichtensteinin katsausartikkelissa todettiin, että ruoan kolesteroli on liittynyt positiivisesti sydän- ja verisuonitautiriskiin, sekä LDL-, että HDL-kolesterolipitoisuuksiin (Lichtenstein 2006). Yksilöiden vaste ravinnon kolesterolille vaihtelee suuresti ApoE-genotyypistä riippuen ja mikäli genotyyppi ei ole tiedossa, on ruoan kolesterolin absoluuttista vaikutusta plasman lipoproteiinipitoisuuksiin vaikeaa arvioida. Kuitenkin terveillä nuorilla miehillä ja naisilla tehdyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettiin, että jokainen ylimääräinen 100 mg:n kolesterolin saanti suurensi plasman kokonaiskolesterolipitoisuutta, miehillä 1,47 ja naisilla 0,73 mmol/l ja myös LDL-kolesterolipitoisuus suureni (Lichtenstein 2006). Noin kolmasosalla suomalaisista ravinnon kolesteroli imeytyy normaalia tehokkaammin ja suurentaa herkästi veren kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta (Uusitupa ym. 2016). He myös reagoivat hyvin, mikäli kolesterolin saantia vähennetään. Tiedetään, että tämä johtuu henkilön perintötekijöistä. Ravinnosta saatavasta kolesterolista imeytyy % geeneistä riippuen (McNamara 2014, Norden 2014, Uusitupa ym. 2016). Apolipoproteiini E (ApoE) on keskeinen proteiini aterogeenisten lipoproteiinien aineenvaihdunnan muokkaamisessa ja sen vuoksi se tulisi ottaa huomioon seerumin lipidivasteiden vaihteluissa (Davignon ym. 1988). ApoE on polymorfinen proteiini, jolla on kolme yleistä isoformia: E2, E3 ja E4, jotka määritetään erillisillä alleeleilla. Näin ollen populaatioissa on olemassa kuusi ApoEgenotyyppiä: E2/2, E3/2, E4/2, E3/3, E4/3 ja E4/4. Henkilöillä, joilla on genotyyppi E4/4 tai E4/3 on keskimäärin suuremmat seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuudet kuin henkilöillä, joilla on kaikista yleisin genotyyppi E3/3 (Medina-Urrutia ym. 2004, Bennet ym.

21 2007, Kolovou ym. 2009, Alvim ym. 2010). Henkilöillä, joilla on genotyyppi E4/2, E3/2 tai E2/2, on keskimäärin pienemmät seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuudet kuin E3/3-genotyypin omaavilla henkilöillä. Oletetaan, että osa tästä ApoE-genotyypin aiheuttamasta seerumin lipidipitoisuuksien vaihtelusta liittyy ruokavalioon. Monet tutkimukset ovatkin osoittaneet, että henkilöt, jotka omaavat ApoE4-genotyypin, reagoivat herkemmin ravinnon rasvan ja kolesterolin saannin samanaikaisiin muutoksiin kuin henkilöt, jotka omaavat jonkun muun ApoE-genotyypin (Dreon ym. 1995, Kolovou ym. 2009). Sarkkinen ym. (1998) tutkimuksessa tutkittiin, miten ApoE-genotyyppi vaikuttaa rasvan ja kolesterolin saannin kautta seerumin lipidivasteeseen. Tutkimukseen osallistui 45 keskiikäistä henkilöä, jotka olivat lievästi hyperkolesterolemiaisia ja joiden genotyyppi oli E4/4, E4/3 tai E3/3. Tutkittavien tuli noudattaa kolmea erilaista ruokavaliota tietyssä järjestyksessä, 1. standardoitu perusruokavalio (38% rasvaa, 300 mg kolesterolia/vrk), 2. modifioitu sydänterveyttä edistävä ruokavalio (NCEP, 34% rasvaa, 265 mg kolesterolia/vrk) ja 3. modifioitu NCEP ruokavalio + kolesteroli (566 mg kolesterolia/vrk). Tutkimuksessa havaittiin, että tutkittavilla, joilla oli ApoE-genotyyppi 4/4, kokonaiskolesterolipitoisuus pieneni (-14,1%) NCEP-ruokavaliolla. Myös LDL-kolesterolin keskimääräinen pitoisuus pieneni merkitsevästi NCEP-ruokavaliolla ApoE-genotyyppi 4/4-ryhmässä. NCEP + kolesteroli -ruokavaliolla kokonaiskolesterolipitoisuuden nousu oli suurin (+10,4%) tutkittavilla, joilla oli ApoE 4/4 -genotyyppi, kun taas muissa ryhmissä kokonaiskolesterolipitoisuus ei muuttunut merkitsevästi kolesterolilisäyksen jälkeen. NCEP + kolesteroliruokavaliolla LDL-kolesterolipitoisuuden suureneminen oli 10 ± 2,9% ApoE 4/4 - ryhmässä, ApoE 3/4 -ryhmässä se oli 4,3 ± 3,5 % ja ApoE 3/3 -ryhmässä 3,0 ± 3,1%. Nämä erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Nämä tulokset osoittivat, että ApoEpolymorfia vaikutti lipidivasteisiin sekä rasvansaannin että kolesterolin saannin muutoksella siten, että ApoE 4/4-ryhmä oli herkin muutoksille ja heidän vasteensa ravinnon kolesteroliin poikkesi merkitsevästi niistä, joilla oli genotyyppi ApoE 3/3 (Sarkkinen ym. 1998) Alkoholi Alkoholin kulutuksella on useita vaikutuksia plasman lipoproteiinien aineenvaihduntaan (Frohlich 1995). Alkoholi edistää rasvan kertymistä maksaan pääasiassa käyttämällä rasvahappoja maksan pääenergianlähteenä etanolin sijaan (Baraona ja Lieber 1979). Rasvan kertymisen aste riippuu ravinnosta saatavasta rasvasta. Rasvan kertyminen maksaan on tavallisin alkoholin aiheuttama lipidiaineenvaihdunnan häiriö. Usein alkoholista johtuva rasvamaksa liittyy myös hyperlipidemiaan ja nimenomaan hypertriglyseridemiaan.

22 Alkoholista johtuva hyperlipidemia on diabeteksen jälkeen toiseksi suurin syy eifamiliaariselle hyperlipidemialle. Alkoholi toimii substraattina lipoproteiinien triglyseridisynteesille, muuttaa apolipoproteiinien synteesiä ja vaikuttaa lipoproteiinien aineenvaihdunnan keskeisten entsyymien aktiivisuuteen, mm. lipoproteiinilipaasiin ja maksan lipaasiin (Frohlich 1995). Alkoholin kulutuksen vaikutukset vaihtelevat ja niihin vaikuttaa alkoholin käyttömäärä, juomiskäyttäytyminen, kehonkoostumus, useat geenit sekä ympäristön vuorovaikutukset. Ruokavalion laatu voi myös heikentyä, kun ruoka korvautuu osittain alkoholilla (Norden 2014). Varsinkin hedelmien, kasvisten ja maitotuotteiden kulutus näyttää laskevan, kun alkoholin kulutus kasvaa. Lisäksi ravintoaineiden imeytyminen voi heikentyä runsaan alkoholinkulutuksen seurauksena ja menetykset virtsaan voivat lisääntyä. Yksi alkoholin kulutuksen vaikutuksista on HDL-kolesterolin ja ApoA1-pitoisuuden suurentuminen (Baraona ja Lieber 1998, Brien ym. 2011, Chiva-Blanch ym. 2012). Kohtuullinen alkoholin käyttömäärä on kuitenkin huomioitava, jotta sen haittavaikutuksilta vältyttäisiin (Baraona ja Lieber 1998, Brien ym. 2011). Suositusten mukaan alkoholin kohtuullinen käyttömäärä on naisilla enintään yksi ja miehillä enintään kaksi ravintolaannosta vuorokaudessa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Runsas lyhytaikainen alkoholinkulutus on haitallista, sillä se liittyy suurempaan plasman triglyseridipitoisuuteen (Klop ym. 2013, Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Krooniseen alkoholismiin liittyvät puolestaan suurentunut HDL-kolesterolipitoisuus ja pienentyneet LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Tiedetään, että alkoholinkäytön vähentäminen pienentää triglyseridipitoisuutta merkitsevästi, minkä vuoksi alkoholinkäyttöä tulee vähentää yleisesti (Van de Wiel 2012) ja varsinkin hypertriglyseridemiapotilaat tulisi ohjata vähentämään tai lopettamaan alkoholin käyttö kokonaan (Klop ym. 2013). Alkoholista johtuva hypertriglyseridemia johtuu lisääntyneestä VLDL:n erityksestä maksasta, heikentyneestä lipolyysistä sekä lisääntyneestä rasvahappojen virtauksesta rasvakudoksesta maksaan. Chiva-Blanchin ym. (2012) espanjalaisessa tutkimuksessa verrattiin kohtalaisen punaviinin, alkoholittoman punaviinin ja ginin kulutuksen vaikutuksia glukoosiaineenvaihduntaan ja lipidiprofiiliin. Tutkimukseen osallistui 67 kohtalaisesti alkoholia kuluttavaa vuotiasta miestä, joilla oli suuri riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Tutkittavat satunnaistettiin kolmeen eri interventioon, jotka kukin kestivät 4 viikkoa. Interventioiden aikana tutkittavat kuluttivat joko giniä (100 ml/vrk, sisältäen 30 g etanolia), punaviiniä (272 ml/vrk, sisältäen 30

23 g etanolia ja 798 mg polyfenoleja) tai alkoholitonta punaviiniä (sisältäen 1,14 g etanolia ja 733 mg polyfenoleja). Punaviini- ja gini-interventioiden jälkeen HDL-kolesterolipitoisuus suureni verrattuna alkoholittomaan punaviiniin. Paastoglukoosipitoisuus pysyi tasaisena koko tutkimuksen ajan, mutta keskimääräinen plasman insuliinipitoisuus pieneni punaviini- ja alkoholittoman punaviini-intervention jälkeen. Myös keskimääräiset LDLkolesterolipitoisuudet pienenivät 4,5 % lähtötasosta punaviini-intervention jälkeen. Kokonaiskolesteroli- ja -triglyseridipitoisuuksissa ei havaittu merkitseviä muutoksia lähtötilanteeseen nähden eikä minkään kolmen interventiojakson jälkeen. Nämä tulokset tukevat punaviinin alkoholittomien komponenttien (lähinnä polyfenolin) myönteisiä vaikutuksia insuliiniresistenssiin, mikä osoittaa, että punaviini antaa enemmän suojaavia vaikutuksia sydän- ja verisuonitauteihin kuin muut alkoholijuomat (Chiva-Blanch ym. 2012). Alkoholin kulutuksen vaikutus sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin voi myös osittain johtua alkoholin juomistavasta (Rakic ym. 1998). Galán ym. (2014) tutkimuksessa tarkasteltiin alkoholin juomistavan ja sepelvaltimotaudin riskin biomarkkereiden välisiä yhteyksiä. Kyseessä on poikkileikkaustutkimus, joka suoritettiin vuosina ja johon osallistui henkilöä. Tutkimuksessa kohtalaisen ja runsaan juomisen ero oli 40 g alkoholia/vrk miehillä ja 24 g alkoholia/vrk naisilla. Humalahakuiseksi juomiseksi määriteltiin miehillä yli 80 g alkoholin nauttiminen ja naisilla yli 60 g alkoholin nauttiminen millä tahansa juomakerralla edellisten 30 vrk aikana. Verrattuna absolutisteihin, kohtalaisesti ja runsaasti juovilla oli asteittain suurempi seerumin HDL-kolesterolipitoisuus. Koska runsas alkoholinsaanti aiheuttaa muita haitallisia terveyshaittoja, ei näitä tuloksia pitäisi käyttää alkoholin kulutuksen edistämiseen (Galán ym. 2014). Toisessa juomistapaa tarkastelevassa Rakic ym. (1998) tutkimuksessa katsottiin viikonlopun vs. päivittäisen juomisen vaikutuksia seerumin lipidiprofiiliin. Tutkimukseen osallistui 55 tervettä miestä, jotka kuluttivat alkoholia säännöllisesti ml/viikko, josta yli 60 % oluena. Tutkittavat satunnaistettiin juomaan joko matala-alkoholipitoista olutta tai pitämään yllä tavanomaista juomiskäyttäytymistään, jolloin he joivat tavallista olutta 4 viikon ajan. Alkoholin kulutus väheni tutkittavilla 80 %, kun tavalliset oluet korvattiin matala-alkoholipitoisilla oluilla ensimmäisten neljän viikon ajan. Neljän viikon jälkeen henkilöt jatkoivat tavallisia juomistottumuksiaan vielä toisten 4 viikon ajan. Toinen ryhmä satunnaistettiin käänteiseen tutkimusmalliin; he jatkoivat tavanomaisia juomistottumuksiaan ensimmäisten neljän viikon ajan ja joivat matalaalkoholipitoista olutta toiset neljä viikkoa. Sekä viikonloppu- että päivittäin juovilla alkoholin määrän väheneminen pienensi HDL-kolesterolipitoisuutta keskimäärin 0,12 mmol/l. Päivittäin juovien kokonaiskolesterolipitoisuus pieneni 0,28 mmol/l ja triglyseridit 0,22 mmol/l, kun