Saattohoitopotilaan VÄSYMYS JA UNI. LKT, FM Riitta Lahtonen Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Vastaava lääkäri, Karinakoti, Turku

Transkriptio

1 Saattohoitopotilaan VÄSYMYS JA UNI LKT, FM Riitta Lahtonen Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Vastaava lääkäri, Karinakoti, Turku

2 Väsymys (Fatigue, astenia) Eroaa muista väsymysoireyhtymistä siinä, ettei väsymys lievity levolla, mutta toisaalta lisää unen ja levon tarvetta. Kokonaisvaltainen tuntemus, fyysinen ja kognitiivinen, potilaiden mukaan: 60 % eniten elämänlaatua alentava oire, seuraavina pahoinvointi 22 %, masennus 19 % ja kipu 6 % %:lla edennyttä syöpää sairastavista. Saattohoitopotilaista %:lla. 32 %:lla erittäin paljon. 39 %:lla kohtalaisen paljon.

3 Enemmän naisilla. Enemmän yksinäisillä? Ei normaali, rasituksen jälkeinen raukeus, vaan ahdistava ja masentava väsymys. Anoreksian, kakeksian ja astenian muodostaman kokonaisuuden yksi osa.

4 Unihäiriöt 1/3 syöpäpotilaista häiriötasoista unettomuutta %:lla tilapäistä unettomuutta. Unihäiriön tyypit: - nukahtamisvaikeus - toistuva heräily - aikainen aamuherääminen - sekamuotoinen Unihäiriöihin ahdistus on altistava tekijä. Unettomuus usein lääkkeiden sivuvaikutus: kortisoni, antiestrogeenit.

5 Mistä väsymys kertoo ja mitä siihen sisältyy: suorituskyvyn heikkeneminen energian vähyys heikkous lihasheikkous motivaation puute kyllästyneisyys katkeruus masennus apatia unen puute suru kuolemanpelko liikkumattomuus hoidettavia syitä: anemia metaboliset häiriöt infektio kilpirauhasen vajaatoiminta lääkityksen ja koettujen oireiden epäsuhta lääkkeiden sivuvaikutukset

6 Syövän edenneisyys ei korreloi väsymykseen, mutta lähestyvä kuolema korreloi (tuumorin kasvu, infektio, kuume jne.). Yhteys depressioon, pahoinvointiin, kipuun, hengenahdistukseen ja ripuliin. Rankkojen syöpähoitojen vaikutus? Ravitsemuksen osuus vähäinen.

7 Masennuksen ja surun ero Masennus Hylätty ja yksinäinen olo Oireet pysyviä Katuvaisuus, virheiden hautominen Korostunut itsensä vähättely, itseinho Jatkuva alakulo Harvoja nautintoa tuottavia asioita Kuolemantoiveita Suru Kyky tuntea läheisyyttä säilyy Oireet menevät ohi Kyky nauttia onnellisista muistoista säilyy Omanarvontunto säilyy Jaksottainen alakulo Kykenee kokemaan mielihyvää Tietynlainen elämänhalu säilyy

8 ESAS- kysely Hyöty? 95,4 % hoitohenkilökunnasta arvioi kyselyn hyödyttävän henkilökuntaa. 77,3 % arvioi kyselyn hyödyttävän potilasta. Epäluotettavin arvio: unettomuus ja ruokahaluttomuus. Saattohoitopotilaille liian raskaita.

9

10 Hoito Hyvä oirehoito. Masennuksen hoito. Ahdistuksen hoito. Unen laadun parantaminen. Esim. Mirtazapiini 7,5-15 mg, Essitalopraami 5-15 mg, Sertraliini 50 mg, Duloksetiini mg, Nortriptyliini mg, Amitriptyliini mg. Tsolpideemi 10 mg, Tsopikloni 7,5 mg, Oksatsepaami mg, Tematsepaami mg, Levopromatsiini 5-50 mg.

11 Uni-valverytmin muuttaminen. Vähäistenkin nautintohetkien korostaminen. Suomalainen nauttii: luonnosta, nukkumisesta pitkään, rentoutumisesta, hiljaisuudesta, hyvästä ruoasta, musiikista ja hieronnasta. (Gallup v. 1999). Elämänlaatuun vaikuttavat tekijät: Tuttujen ihmisten tapaaminen, lapset, kotieläimet, musiikki, ravinto, ympäristö ilman häiriötekijöitä, siirtäminen aktiviteettien pariin vuoteesta.

12 Väsymyksen lääkehoito Hoitokokeilu steroideilla, esim. Dexametasoni 3-6 mg/vrk sivuvaikutukset purku Modafiniili 200 mg/vrk. Kipujen ja pahoinvoinnin hoito.

13 Esimerkki 1. Dexamethasonin / Sertralinin vaikutus 72-vuotias taiteilijarouva. Aiemmin artroosia ja sairastettu ventrikkeliulcus. Selkäkipuja, jalat alta 03/2013. Todettiin huonosti erilaistunut mammakarsinooma vas. rinnassa. Lyyttiset murtumat lantiossa, sakraalialueella ja suoliluussa ramusmurtumat. Sädehoito 18.4 lähtien. Ei sytostaattikuntoinen osastohoitoon pahoinvoinnin takia. Pään TT:ssä ei selittävää. Pahoinvointi kuriin Dexamethasonilla. Saattohoito. Karinakotiin Vilkas rollaattorilla liikkuva potilas.

14 Oikean lonkan kipeytyminen WC-tuolille istuessa lonkan rusahdus. Todettiin dislokoitunut collummurtuma ja laitettiin sementillinen puoliproteesi. Tyksissä Dexamethason lopetettiin. Lefrozol jatkui hormonaalisena hoitona takaisin Karinakotiin. Sekavuutta. Apaattisuutta, joka jatkuvasti paheni. Halusi vain olla makuulla omassa huoneessaan. Ruokahalu olematon. Ei halunnut tavata ketään. Ei jaksanut puhua puhelimessa aloitettiin Sertralin.

15 16.8 edelleen masentunut ja väsynyt. Hankala aloittaa mitään. Aloitettiin Dexamethason 3 mg mieli virkistynyt. Kävelyä Fordilla Tärisevä, hikoileva, hermostunut. Voimakasta seksuaalista, pakottavaa oloa, joka tuntuu kaulasta alaspäin. Haloperidol inj. im. 1, 25 mg 2, 5 mg tarv. Lopetettiin Sertralin. Aloitettiin Olanzapin 10 mg x 1. Oireet jatkuivat 3 vrk, kunnes tilanne rauhoittui. Ei masennusta.

16 Toimenpiteet kestokatetri NML punasolutankkaus ascitespunktio pleurapunktio nesteytys subclavia-kanyyli

17 Esimerkki 2. Toimenpiteestä apua Kyseessä 81-vuotias nainen. RR-tauti, hypotyreoosi, aivoverenkiertohäiriöitä, sepelvaltimotauti ja amaurosis fugax. Pitkään vatsavaivoja. 01/2013 oesophagoduodenoskopia. Siinä lähes koko korpuksen alueella tiimalasimainen kaventuma ja makroskooppisesti ventrikkelikarsinoomaan sopiva laaja-alainen muutos. Gastrektomia 03 / 2013.

18 Kotihoidossa. Oksennellut niin paljon, ettei pystynyt öitään nukkumaan. Karinakotiin Voipunut vuodepotilas, joka oksentaa koko ajan ruskeaa lientä. Kokeiltiin pahoinvointipumppua. Ei apua. Laitettiin NML. Potilas ei kokenut sitä hankalaksi ja olo helpotti. Rauhallinen kuolema

19 Esimerkki 3. Toimenpide tarpeeton / haitallinen? 70-vuotias eläkkeellä oleva sairaanhoitaja. Aikaisemmin selkävaivoja, RR-tauti, paroxysmaalista flimmeriä ja II-tyypin diabetes. 4-5/2010 alkoi ylävatsakipu ja oksentelu, joiden takia hakeutui gastroenterologin vastaanotolle. 05/2010 ylävatsan UÄ, jossa todettiin haiman alueen tuumori. 06/2010 laparotomia, jossa ei päästy radikaalioperaatioon, koska tuumori kasvoi kiinni verisuoniin. PAD: hyvin erilaistunut haimakarsinooma, jossa mukana neuroendokriinistä komponenttia.

20 Tehtiin ohutsuolen ohitus ja laitettiin externi stentti, joka myöhemmin vaihdettiin interniksi stentiksi. Sai sytostaattihoitoja ja kemosädehoidon. Omasta toivomuksesta hoidoista luovuttiin 08/ ascitesta dreneerattiin Karinakotiin. Kävelevä, lievästi ikteerinen asiallinen potilas, jolla elämänhalua jäljellä ja toive saada viettää aikaa lastenlasten kanssa. Jaksoi pirteästi seurustella omaistensa kanssa. Ascitesta kertyi ja halusi sitä poistettavan, punktio Seuraavana päivänä dreneerauksesta kunto romahti ja potilas kuoli

21 Esimerkki 4. Sairauden aiheuttama väsymys/ toimenpiteestä / hoidosta ei apua 73-vuotias mies. Aiemmin varsin terve. Keväällä 2004 todettiin imusolmukesuurentuma, josta löydöksenä follikulaarinen G I lymfooma. TT:ssä imusolmukesuurentumia molemmin puolin palleaa. Hoitona 6 x COP, jolla hyvä osittainen hoitovaste. V.2009 relapsi. Hoidot hyvällä hoitovasteella, päättyivät 08/ /2013 relapsi. CRP 200, flunssaoireita ja kuumeilua. Hoidoista sydänoireita, hypotoniaa ja voinnin heikkenemistä.

22 Karinakotiin Hyväntuulinen, hyväkuntoinen, ei kipuja, kävelevä. Lievää unettomuutta kortisonista. Zolpideemista pienellä annoksella apua unettomuuteen. Hyvin tasaista oloa, kotilomia päivittäin, omatoimisuutta. Ei mitään kipuja. 4.6 alaraajat voimattomat. Väsynyt ja kalpea. Hb 61, leuk Punasolutankkaus 2 yksiköllä. Alaraajavoimat jkv paranivat. Väsymys jatkui. Nukkui paljon. Rauhallinen kuolema nukkuessa

23 Lääkityksen ja saattohoito-potilaan väsymyksen yhteys Opioidien aiheuttama väsymys hyvin yksilöllistä, tokkuraisuus päivällä haittaa yöunia. Liian pieni kipulääkitys, uni ei tule, väsymystä päivällä. Tarvittaessa opioidin vaihto. Neuroleptien, anksiolyyttien, antidepressanttien ja unilääkkeiden aiheuttama väsymys. Hyvä muu oirehoito: pahoinvointi, oksentelu, kuvotus, turvotukset, ahdistus. Ei jaksa enää olla väsymyksen tilassa: sedaatio.

24 Esimerkki 5. Katkeruus. Lääkityksen aiheuttama väsymys? Toimenpide turhaan? 62-vuotias nainen. Aiemmin suonikohjut operoitu x 2 ja selän diskusoper. v V appendisiittiepäilyn takia iliocecaaliresektio. Yllättäen karsinooma appendixissa ja 11 imusolmukkeessa metastasointi. Tehtiin oikeanpuoleinen iliokekaaliresektio. Liitännäishoitona sytostaatit ad 05/2009. V CEA nousu. Sytostaattihoitoja as 08/2011. Hoitoväsymyksen takia BEV-Xeloda ad 09/ /2012 lähtien voinnin heikkenemistä. Keuhkoembolia, flimmeri, metastaasit keuhkojen, kohdun ja munasarjojen alueella.

25 Ascitesta punktoitu 14.1, 18.1 ja Potilas hyvin väsynyt. Osastolla Karinakotiin. Tullessa henkisesti virkeä. Jalat väsyvät kävellessä nopeasti. Henkisesti yhä ahdistuneempi päivä päivältä. Hengenahdistuksen takia ascitespunktio, Hengenahdistus helpotti. Katkeruus yhä vaikeampaa. Levoton ja ahdistunut Lääkitys Oxanest 80 mg + Serenase 5 mg + Ativan 2 mg sc/24 h.

26 Sanoi ehdottomasti haluavansa pois tokkuraisuudesta ja halusi tulla entiselleen. Tauotettiin kipupumppu. Sai tarvittaessa kipulääkettä sc. Oli hyvin väsynyt ja nukkui paljon. Olo ei muuttunut kipupumpun tauotuksella. Vähäsanainen ja alakuloinen. Po. lääkitys ei mene kipupumppu pienemmillä annoksilla Oxanest 60 mg + Serenase 2,5 mg. Ahdistuksen ja levottomuuden lisääntyessä annosten nosto 01.4: Oxanest 60 mg + Serenase 5 mg + Ativan 6 mg sc./24 h. Kuoli puolison vierellä ollessa.

27 Esimerkki 6. Onnistunut oirehoito 69-vuotias nainen, jolla aiemmin COPD, osteoporoosi ja alkoholipohjainen maksakirroosi. V sairasti aivoinfarktin. 3/2009 densin murtuma, jonka seurauksena pseudoartroosi. 6/2009 murtuma vas. olkaluun kaulassa, vas. häpyluussa ja LIII:ssa kompressiomurtuma. Kolme meningeoomaa todettu aivoissa. 11/2011 todettiin keuhkokarsinooma. PAD adenokarsinooma. 12/2011 aloitettiin karboplatiini-gemsitabiinihoidot, joista sai kaikki muut, paitsi viimeisen pitkittyneen neutropenian takia.

28 keuhko-osastolle heikentyneen yleistilan takia. Hb 102, leukosyytit 3.6, trombosyytit 84, neutrofiilit 2.53, K 3.2, Na 141 ja Krea 41. Sai punasolutankkauksia ja nesteytystä. Päädytty aktiivihoitojen lopetukseen ja tehty saattohoitopäätös siirto Karinakotiin. Tullessa heikkokuntoinen, väsynyt vuodepotilas. Vatsa huomattavan pömppö ja alaraajoissa turvotukset polviin asti. Keuhkoista yläkentistä hiljainen hengitysääni, basaalisesti molemmin puolin rahinoita. Valitti jatkuvaa pahoinvointia. Masentunut. Sanoi haluavansa jo pois täältä.

29 Aloitettiin pahoinvointipumppu, jossa DHBP, Primperan ja Oradexon sc. / 24 h. Pahoinvointi loppui. Potilas piristyi valitti yleiskuntonsa heikentymistä ja paljon päivisin lepäili rauhallinen kuolema.

30 Esimerkki 7. Oireet eivät reagoi hoitoon / sedaatio 80-vuotias rouva. Ainoana sairautena hyperkolesterolemia. Ainoa oper. sterilisaatio. Aviomiehen kuolema alkuvuonna Samoihin aikoihin alkoivat vatsakivut, joita pidettiin stressiperäisinä. Kipujen kovetessa tutkimuksiin. Todettiin haiman pään tuumori, haimatiehyen dilataatio ja epäily maksametastaaseista kirurgin vo. Ei indikaatiota operaatioon. Aika onkologille 10.6.

31 Karinakotiin, koska kotona turvattomuutta ja kivut lisääntyneet. Kävelevä, omatoiminen. Etova olo koko ajan. Halusi perua onkologin ajan. Pahoinvointilääkkeistä ei mitään apua Ei jaksa seurustella enää omaistensa kanssakaan. Halusi, että puhun heille. 5.6 hoitokokous. Etova olo jatkuvasti. Halusi jatkossa vain nukkua. Sedatoitiin Nukkui rauhallisesti. Kuoli tyttären vierellä ollessa

32 Kiitos!