AHMINTAHÄIRIÖ JA LIHAVUUS

Transkriptio

1 AHMINTAHÄIRIÖ JA LIHAVUUS Anna Patana Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

2 2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma PATANA, ANNA T.: Ahmintahäiriö ja lihavuus Opinnäytetutkielma, 43 sivua, 0 liitettä Opinnäytetyön ohjaajat: LT, kliininen opettaja Maarit Pakarinen ja kliininen opettaja Pasi Ahola Marraskuu 2018 Avainsanat: ahmintahäiriö, lihavuus, yhtäaikaissairastavuus, psykopatologia, hoito Ahmintahäiriö on syömishäiriö, johon liittyy suurien ruokamäärien hallitsematon syöminen. Potilas kokee ahdistusta syömisestään ja syömiseen liittyy usein itseinhon, masennuksen ja syyllisyyden tunteita. Ahmintahäiriössä ei esiinny kompensaatiokeinoja, joilla estettäisiin ahminnasta aiheutuva painonnousu. Ahmintahäiriöpotilaat ovat usein, mutta eivät aina, lihavia. Lihavuus voi olla ahminnan ja siitä aiheutuvan energiaylimäärän seuraus, mutta lihavuus voi myös edeltää ahmintahäiriön alkamista, jolloin ahmintahäiriö puhkeaa tyypillisesti ylipainon ja rajujen laihdutusyritysten seurauksena. Taudinkuva on aaltoileva ja potilailla esiintyy tyypillisesti painonvaihteluita. Ahmintahäiriöpotilailla esiintyy usein sekä psykiatrisia että somaattisia yhtäaikaissairauksia. Merkittäviä psykiatrisia yhtäaikaissairauksia ovat mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, päihdehäiriöt sekä kaksisuuntainen mielialahäiriö. Ahmintahäiriö voi nostattaa metabolisen oireyhtymän eri komponenttien kehittymisen riskiä sekä lihavilla että normaalipainoisilla ahmintahäiriöpotilailla. Etiologia ahmintahäiriön taustalla tunnetaan puutteellisesti. Taustalla vaikuttavat perimä, lihavuuden kehittymisen riskitekijät ja psykiatrisen sairastavuuden kehittymisen riskitekijät. Lapsuudenaikaista lihavuutta on kuvattu myös riskitekijäksi. Biologiset riskitekijät ovat toistaiseksi puutteellisesti tunnettuja. Varsinaisen ahmintakohtauksen laukaisijana on usein negatiiviset tunteet. Ahmintahäiriö aiheuttaa potilaille merkittävää psyykkistä kärsimystä ja elämänlaadun heikkenemistä usealla psykososiaalisella osa-alueella. Ahmintahäiriöstä kärsiville kertyy ylipainoa todennäköisemmin nuoremmalla iällä kuin niille lihaville, joilla ei ole ahmintahäiriötä. Laihdutusyritykset alkavat ahmintahäiriöpotilailla nuorempana ja he käyttävät tuloksettomiin laihdutusyrityksiin enemmän aikaa. Ahmintahäiriöpotilailla on korostunut huoli omasta ulkomuodosta, syömisestä ja painosta. Ahmintahäiriön hoidon ensisijaisena tavoitteena on syömiskäyttäytymisen normalisoituminen ja laihdutusyritysten loppuminen. Lihavuutta hoidetaan vasta tämän jälkeen. Hoitovaihtoehtoja ovat psykoedukaatio, itsehoito, ravitsemusneuvonta, psykoterapiat ja lääkehoito. Tässä opinnäytetyössä tarkastellaan ahmintahäiriön ja lihavuuden välistä yhteyttä, ahmintahäiriöpotilaiden erityispiirteitä ja yhtäaikaissairastavuutta. Työssä käsitellään myös ahmintahäiriön etiologiaa ja hoitoa.

3 3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine PATANA ANNA T: Binge eating disorder and obesity. Thesis, 43 pages, 0 appendixes Tutors: MD, PhD, clinical lecturer Maarit Pakarinen, MD, clinical lecturer Pasi Ahola November 2018 Keywords: Binge eating disorder, obesity, comorbidity, psychopathology, treatment Binge eating disorder is an eating disorder that is characterized by eating large amounts of food without control. The patient has anxiety over his/her eating, and usually feelings of self-hate, depression and guilt are also associated with eating. In binge eating disorder, no compensatory mechanisms exist to combat weight gain caused by bingeing. Binge eating disorder patients are often, but not always, obese. Obesity may be caused by bingeing and the consequent energy surplus, but obesity can also precede the onset of binge eating disorder. In the later scenario, binge eating disorder is brought on by vehement weight loss attempts targeted to reduce overweight. The course of binge eating disorder is fluctuating, with patients typically experiencing weight loss attempts and changes in body weight. Binge eating disorder patients frequently exhibit both psychiatric and somatic comorbid conditions. Mood disorders, anxiety disorders, bipolar disorder and substance use disorder are significant comorbid psychiatric conditions associated with binge eating disorder. Binge eating disorder seems to increase the risk of developing the different components of metabolic syndrome in both obese and non-obese binge eating disorder patients. The etiology of binge eating disorder is not fully known. Risk factors of contracting both obesity and a psychiatric illness are common risk factors for developing binge eating disorder. Childhood obesity has been put forth as a risk factor for binge eating disorder. Genetics are also involved. The biological risk factors for binge eating disorder are not well known. Binge episodes are often triggered by negative feelings. Binge eating disorder patients experience significant psychological suffering and a reduction in quality of life in many psychosocial areas of life. Binge eating disorder patients are more likely overweight at a younger age than obese individuals without binge eating disorder. Binge eating disorder patients start weight loss attempts at an earlier age and patients spend more time on futile weight loss attempts. Binge eating disorder patients have pronounced anxiety over their body shape, eating and weight. The treatment of binge eating disorder is primarily targeted at normalizing eating habits and ending weight loss attempts. Obesity is treated after achieving these goals. The available forms of treatment are psychoeducation, self-help treatments, nutritional advice, psychotherapy and pharmacological treatment. This thesis examines the relationship between binge eating disorder and obesity, the characteristics of binge eating disorder patients and their comorbidity. The etiology and treatment of binge eating disorder are also covered.

4 4 Sisällysluettelo 1. Johdanto Lihavuus Määritelmä ja luokittelu Lihavuuden esiintyminen Syömishäiriöt Määritelmä ja esiintyvyys Luokittelu Ahmintahäiriö Ahmintahäiriön kliininen kuva ja diagnostiikka Ahmintahäiriön epidemiologia Ahmintahäiriön etiologia Ahmintahäiriö ja yhtäaikaissairastavuus Ahmintahäiriöön liittyvä lihavuus Lihavuuden ja ahmintahäiriön kehittyminen Ahmintahäiriöön liittyviä erityispiirteitä Ahmintahäiriön hoito Yleistä ahmintahäiriön hoidosta Itsehoito Ravitsemusohjaus Lääkehoito Psykososiaaliset hoidot Lihavan ahmintahäiriöpotilaan hoito Ennuste Pohdinta Lähteet... 38

5 5 1. Johdanto Lihavuus eli kehon tavallista runsaampi rasvakudoksen määrä (Mustajoki 2013) on nyky- Suomessa merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Terveyden ja Hyvinvointilaitos (2013) kertoo, että FINRISKI 2012 tutkimuksen mukaan 66% suomalaisista miehistä ja 46% suomalaisista naisista on ylipainoisia ja joka viides suomalainen on lihava. Ylipainon ja lihavuuden yleistymistä selitetään elinympäristön ja elintapojen muuttumisella. Muutokseen liittyy vähäinen liikunta, runsas syöminen, epäterveellinen ruokavalio sekä passiiviset elämäntavat (THL 2013). Lihavuus lisää usean sairauden esiintyvyyttä väestössä. Näitä sairauksia ovat mm. aikuistyypin diabetes, tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sydän- ja verisuonisairaudet sekä useat syöpätyypit. Lisääntyneen sairastavuuden lisäksi lihavuus aiheuttaa myös kansantaloudellisia kustannuksia. Männistö ym. (2012) esittää, että lihavuuden aiheuttamat vuosittaiset kokonaiskustannukset terveydenhuollossa ovat 330 miljoonaa euroa. Tämän lisäksi lihavien henkilöiden henkilökohtaiset terveysmenot ovat suuremmat kuin normaalipainoisten (Männistö ym. 2012). Myös syömishäiriöihin liittyy kiinteästi ruoka, liikunta ja paino. Syömishäiriöt ovat pitkäaikaisia syömiskäyttäytymisen häiriötiloja, joihin liittyy psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen toimintakyvyn aleneminen. Niiden kirjo on laaja; ne ulottuvat laihuushäiriöstä ja siihen liittyvästä nälkiintymisestä aina pakonomaiseen ylensyöntiin ja siitä seuraavaan vaikeaan lihavuuteen asti (Rissanen 1998). Syömishäiriöiden mahdollista esiintyvyyttä lihavuuden taustalla tiedostetaan huonosti, vaikka lihavuus liittyykin syömishäiriöihin (THL 2013). Syömishäiriöihin lukeutuva ahmintahäiriö johtaa usein lihavuuteen (THL 2013). Ahmintahäiriöön liittyy hallitsemattomia ahmintakohtauksia, joiden aikana potilas syö tavanomaista suurempia määriä ruokaa, usein myös tavallista nopeammin. Ahmimisen jälkeen potilas potee syyllisyyttä, masentuneisuutta, ahdistusta sekä itsehalveksuntaa. Ahmintahäiriöön ei liity kompensaatiokeinoja, jolla yritettäisiin estää ahmimisesta johtuvaa painonnousua (Suokas ja Rissanen 2014). Arviolta kahdeksan prosenttia ylipainoisista henkilöistä (Suokas ja Rissanen 2014) ja viidennes vaikean lihavuuden vuoksi hoitoon hakeutuneista potilaista sairastavat ahmintahäiriötä (THL 2013, Suokas ja Rissanen 2014).

6 6 Tämä opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus lihavuudesta ja ahmintahäiriöstä. Pyrin eri kirjallisuuslähteitä käyttämällä selvittämään ahmintahäiriön ja lihavuuden välistä yhteyttä ja eroavaisuuksia lihavien ahmintahäiriöpotilaiden ja lihavien, terveiden henkilöiden välillä. Selvitän työssäni myös ahmintahäiriöön liittyviä muita sairaustiloja, ahmintahäiriön etiologiaa sekä lihavan ahmintahäiriöpotilaan optimaalista hoitoa. Oman erikoisuutensa tämän kirjallisuuskatsauksen tekemiseen tuo ahmintahäiriön diagnostiikka. Suomessakin käytössä oleva ICD-10-tautiluokitus ei tunnista ahmintahäiriön diagnoosia, vaan ahmintahäiriö luetaan kuuluvaksi muihin syömishäiriöihin. Sen sijaan Amerikan Psykiatriayhdistyksen DSM-5-järjestelmässä ahmintahäiriö on erillinen diagnoosi ja toisaalta ahmintahäiriön diagnostiset kriteerit ovat vakiintuneet kliiniseen käyttöön myös siellä, missä käytetään ICD-10-tautiluokitusta (Suokas ja Rissanen 2014). Osa tässä työstä käytetystä kirjallisuudesta ajoittuu aikaan, jolloin DSM-5:a ei vielä ollut eikä ahmintahäiriökään ollut itsenäinen diagnoosi. Ennen DSM-5:n olemassaoloa tehdyissä tutkimuksissa käytetyt ahmintahäiriön kriteerit ovat osittain erilaiset, kuin mitä ne ovat nykypäivänä. Ahmintahäiriöön liittyy merkittävää psyykkistä kärsimystä ja yleensä myös lihavuutta, jonka myötä edelleen merkittäviä kansanterveydellisiä ja taloudellisia haittoja. Nämä seikat huomioiden lihavan ahmintahäiriöpotilaan tunnistaminen ja hoidon periaatteiden osaamisen olisi terveydenhuollossa työskenteleville tärkeää.

7 7 2. Lihavuus 2.1 Määritelmä ja luokittelu Lihavuus määritellään kehon tavallista runsaampana rasvakudoksen määränä (Mustajoki 2013). Lihominen johtuu positiivisesta energiatasapainosta, mikä tarkoittaa, että energian saanti on kulutusta suurempaa. Valtaosa (70-80%) ylimääräisestä energiasta varastoituu kehoon rasvana ja pienempi osa (20-30%) varastoituu proteiineina. Proteiinit muodostavat kehon lihaksia ja lihaskudoksen määrä onkin yksi tärkeä selittäjä ihmisten painoerojen välillä. Samanpituisten henkilöiden painoeroissa toinen olennainen selittäjä on rasvan määrä (Fogelholm 2006). Lihavuutta voidaan osoittaa niin kutsutulla painoindeksillä (englanniksi Body Mass Index, BMI), joka on Fogelholmin (2006) mukaan osoittimista käytetyin ja helpoin. Painoindeksi saadaan laskettua, kun jaetaan henkilön paino (kilogrammoina) pituuden (metreinä) neliöllä. Normaalipaino on painoindeksin avulla laskettuna Jos normaalipainon rajan ylittää, sairauksien vaara kasvaa. Painoindeksin ollessa välillä puhutaan ylipainosta ja BMI 30 on lihavuuden raja-arvo. Lihavuutta voidaan luokitella painoindeksin avulla erilaisiin vaikeusasteisiin: BMI merkitsee lihavuutta, vaikeaa lihavuutta ja yli 40 puolestaan sairaalloista lihavuutta (Lihavuus (aikuiset): Käypä hoito suositus 2013). Vaikka painoindeksi kuvastaakin rasvakudoksen määrää hyvin, se ei toimi luotettavana lihavuuden osoittajana kaikissa tilanteissa (Fogelholm 2006, Mustajoki 2014). Painoindeksiä tulisi käyttää vain yli 18-vuotiaiden painoa arvioitaessa, sillä tätä nuoremmilla kehon suhteet ovat erilaiset kuin aikuisilla, eikä painoindeksi tämän vuoksi toimi sellaisenaan luotettavana lihavuuden mittarina. On myös olemassa henkilöitä, joilla painoindeksi on normaali, mutta heille on kertynyt vatsaonteloon liiallinen määrä rasvaa (Mustajoki 2014). Toisaalta isot lihakset voivat nostattaa painoa ilman, että rasvakudosta on liikaa (Fogelholm 2006, Mustajoki 2014). Tämä ei kuitenkaan ole painoindeksiä käytettäessä ongelmallista, sillä suuret lihakset erottuvat jo potilasta silmämääräisesti katsomalla, jolloin lihaksikkuus voidaan ottaa huomioon painoa arvioitaessa. Liiallinen nestemäärä kehossa voi myös vaikuttaa painoindeksiin, joskin nestettä täytyisi siinä tapauksessa olla kertynyt elimistöön monta kilogrammaa. Näin huomattava määrä nestettä

8 8 viittaisi jo siihen, että potilaalla on taustalla jokin nestettä kerryttävä sairaus (Mustajoki 2014). Painoindeksin lisäksi lihavuutta voidaan osoittaa vyötärönympärysmitalla. Fogelholm (2006) kertoo tutkimusten osoittavan, että vyötärön ympärys on painoindeksiä parempi mittari ennustamaan lihavuuteen liittyviä terveysriskejä, huonoa lihaskuntoa ja heikentynyttä toimintakykyä. Kansainvälinen kirjallisuus määrittää vyötärölihavuuden rajaarvon naisille 88 cm:ksi ja miehille 102 cm:ksi (Painoindeksi ja vyötärön ympärys: Käypä hoito suositus 2010). BMI:n ja vyötärönympärysmittauksen lisäksi muut lihavuuden mittausmenetelmät, kuten ihopoimujen mittaus, eivät tuo lisähyötyä kliiniseen työhön (Lihavuus (aikuiset): Käypä hoito suositus 2013). 2.2 Lihavuuden esiintyminen FINRISKI 2012-tutkimus osoitti, että suomalaisista naisista 46% ja miehistä peräti 66% olivat ylipainoisia. Tämän lisäksi joka viides suomalainen oli tutkimuksen mukaan lihava. Kansainvälisellä tasolla mitattuna suomalaiset ovat Pohjoismaiden toisiksi lihavin kansa ja Euroopan tasolla suomalaisten painoindeksi on keskimääräistä arvoa korkeampi työikäisten miesten keskimääräisen painoindeksin ollessa 27,1 ja naisten 26 (Männistö ym. 2012). Maailman terveysjärjestö (2015) arvioi, että ylipainoisten ihmisten maailmanlaajuinen prosenttiosuus vuonna 2014 oli 39% ja lihavien 13%. Vaikka ylipaino ja lihavuus olivat aiemmin lähinnä vauraiden maiden ongelmia, ovat nämä molemmat nykyään yhä enenevin määrin ongelmia myös maissa, joiden tulotaso on alhainen tai keskitasoa. Ylipaino ja lihavuus aiheuttavatkin maailmanlaajuisesti tätä nykyä enemmän kuolemia kuin alipaino (World Health Organization 2015).

9 9 3. Syömishäiriöt 3.1 Määritelmä ja esiintyvyys Syömishäiriöt ovat mielenterveyden häiriöitä, joiden tunnuspiirteinä on poikkeava syömiskäyttäytyminen sekä psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn voimakas häiriintyminen. Väestötasolla syömishäiriöt ovat harvinaisia, mutta ne ovat yleisiä mielenterveyden häiriöitä nuorilla ja nuorilla naisilla. Sairastuminen tapahtuu usein vuoden iässä (Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014). Nuorten aikuisten terveys ja psyykkinen hyvinvointi tutkimuksen mukaan kuusi prosenttia vuotiaista naisista on joskus sairastanut syömishäiriön (Lähteenmäki ym. 2014). 3.2 Luokittelu Suomessa psykiatriset tautinimikkeet, mukaan lukien syömishäiriöt, luokitellaan Maailman terveysjärjestön luoman ICD-10 (International Classification of Diseases) tautiluokituksen mukaan. Myös Amerikan Psykiatriayhdistyksen kehittämä, rinnakkainen DSM-järjestelmä (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Illness) on vakiinnuttanut keskeisen diagnoosijärjestelmän aseman kansainvälisesti psykiatrian kliinisessä työssä sekä tutkimusja koulutustarkoituksessa (Lönnqvist 2014). ICD-10-järjestelmässä syömishäiriöt kuuluvat diagnoosiryhmään F50 ja tämän luokituksen mukaan syömishäiriöihin kuuluu kaksi kliinistä, merkitsevää syömishäiriötä; laihuushäiriö (F50.0) ja ahmimishäiriö (F50.2) (ICD , 5. Luku, F50). Laihuushäiriössä aiheutetaan ja ylläpidetään tahallisesti nälkiintymistilaa, jonka lisäksi potilaan kehonkuva vääristyy. Ahmimishäiriössä puolestaan potilas kärsii toistuvista ahmintakohtauksista ja pyrkii estämään näiden lihottavan vaikutuksen oksentelun, paastoamisen, runsaan liikunnan tai ulostus- ja nesteenpoistolääkkeiden avulla (Suokas ja Hätönen 2012). Näihin kuulumattomat syömishäiriöt voidaan nimittää epätyypillisiksi syömishäiriöiksi. Epätyypillinen syömishäiriö muistuttaa laihuushäiriötä tai ahmimishäiriötä, mutta ei täytä kaikkia tautien kriteerejä tai oireilu on lievää (Suokas ja Hätönen 2012). DSM-5-järjestelmään on laihuushäiriön ja ahmimishäiriön lisäksi sisällytetty itsenäisenä syömishäiriötyyppinään myös ns. Binge eating disorder, BED, eli ahmintahäiriö (American

10 10 Psychiatric Association 2013b). ICD-10-tautiluokitusta käytettäessä ahmintahäiriö luokitellaan epätyypilliseksi syömishäiriöksi (F50.8), joskin siitä on myös käytetty diagnoosinumeroa 50.3, joka viittaa epätyypilliseen ahmimishäiriöön (Suokas ja Rissanen, 2014). Vaikka ahmintahäiriön diagnostiikka tehdäänkin DSM-5-kriteerien mukaisesti, käytetään potilastyössä kuitenkin ICD-10:n mukaisia diagnoosikoodeja (Suokas ja Rissanen 2014).

11 11 4. Ahmintahäiriö 4.1 Ahmintahäiriön kliininen kuva ja diagnostiikka Ahmintahäiriöön kuuluu suurten ruokamäärien nopea syöminen sekä siitä seuraava syyllisyys, itseinho ja masentuneisuus. Ruoan lihottavaa vaikutusta ei pyritä estämään itse aiheutetulla oksentamisella eikä myöskään lääkkeiden, paaston tai liikunnan avulla (Dingemans ym. 2002, Suokas ja Rissanen 2014). Ahmintahäiriöpotilaiden ruokailutottumuksissa on usein ahmintakohtauksien ohella muitakin epätyypillisiä piirteitä ahmintakohtausten lisäksi ylensyömistä esiintyy yösyömisen, välipalojen nauttimisen sekä kahden peräkkäisen aterian syömisen muodossa. Lisäksi potilailla esiintyy ruoan rajoittamiskäytöstä ja he syövät aamuisin niukasti (Amianto ym. 2015). Ahmintahäiriö aiheuttaa potilaalle psyykkistä kärsimystä ja usein myös painonnousua (Suokas ja Rissanen 2014). Lihavuutta ei kuitenkaan vaadita ahmintahäiriön diagnosoimiseksi (Dingemans ym. 2002) ja sairauden luonteeseen kuuluvat myös merkittävät painonvaihtelut, kun painon nousun jälkeen potilas pyrkii laihduttamaan (Suokas ja Rissanen 2014). Tyypillinen hoitoon hakeutuva ahmintahäiriöpotilas on keskiikäinen, vaikka ahmintahäiriö alkaa tavallisesti jo nuoruudessa (Suokas ja Rissanen 2014). Ahmintahäiriön vuoksi hoitoon hakeutuneilla potilailla on tavallisesti liikapainon lisäksi myös lihavuuteen liittyviä liitännäissairauksia. Elimellisten sairauksien lisäksi ahmintahäiriöpotilailla esiintyy enemmän psyykkisiä oireita ja häiriöitä, kuin muilla lihavilla (Iacovino ym. 2012, Suokas ja Rissanen 2014). Ahmintahäiriöön liittyvää yhtäaikaissairastavuutta käsitellään myöhemmin. Ahmintahäiriö on DSM-5-luokituksessa luokiteltu sen vaikeusasteen mukaan: lievästä ahmintahäiriöstä puhutaan, kun ahmintakertoja esiintyy 1-3 kertaa viikossa, keskivaikeassa taudinkuvassa ahmintaepisodeja on 4-7 kertaa viikossa, vaikeassa ahmintaepisodeja on 8-13 viikossa, ja erittäin vaikeassa yli 14 (Dakanlis ja Cleriki 2017). Ahmintahäiriön diagnostiset kriteerit DSM-5-luokituksen mukaan on esitetty taulukossa 1.

12 12 Taulukko 1. Lainattu lähteestä: Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014 (viitattu ). Ahmintahäiriöpotilaan tunnistamista helpottaa ahmintahäiriön tyyppipiirteiden erottaminen. Ahmintahäiriöpotilas on tyypillisesti naispuolinen, lihava ja haluton keskustelemaan syömiskäyttäytymisestään. Muita tyyppipiirteitä ovat yli viiden prosentin painonnousu hoitoon hakeutumista edeltävän vuoden aikana, korkea verenpaine ja metabolisen oireyhtymän komponentit. Ahmintahäiriöepäilyä voivat tukea myös potilaan psykiatriset yhtäaikaissairaudet, itsemurha-ajatukset tai yritykset, toiminnanaleneminen elämän eri osaalueilla, uniongelmat erityisesti raskausaikana ja pian sen jälkeen sekä aiemmat traumaattiset vastoinkäymiset elämässä. Ihmissuhteisiin liittyviä riskitekijöitä ovat lapsuudenaikainen lihavuus ja perheessä esiintyvät syömisongelmat, suvussa esiintyvä ahmintahäiriö, vanhempien mieliala- tai päihdehäiriö, vaativat perheolosuhteet sekä ajankohtainen raskaus (Kornstein ym 2016). Ahmintahäiriötä epäiltäessä tulisi potilaalta kysyä hänen syömistottumuksistaan (Kornstein ym 2016). Ahmintahäiriön tunnistamista käsittelevässä katsauksessa ehdotetaan seuraavaa viittä kysymystä ahmintahäiriön tunnistamiseksi: 1) Kuvitteletko syöväsi enemmän, kuin ikäisesi henkilö keskimäärin? Paljonko tyypillisesti syöt päivässä? 2) Koetko ikinä menettäväsi hallinnan syömisestäsi, ja ahdistutko ajatellessasi syömistottumuksiasi? 3) Kuinka usein saat ahmintakohtauksia (esimerkiksi viikoittainen määrä)? 4) Podetko häpeää tai syyllisyyttä ahmintakohtauksen aikana tai sen jälkeen? 5) Onko muilla perheenjäsenilläsi jonkinlaisia syömiseen liittyviä ongelmia? Huomioitavaa on, että ahmintahäiriöpotilaat

13 13 potevat syyllisyyttä ja häpeää syömistottumuksistaan, eivätkä täten välttämättä mielellään keskustele aiheesta, mikä voikin toimia tärkeänä vihjeenä ahmintahäiriön tunnistamisessa. Ahmintahäiriöpotilaat eivät myöskään suinkaan aina hakeudu hoitoon syömishäiriönsä vuoksi (Kornstein ym 2016). Ahmintahäiriön tunnistamiseen voidaan käyttää apuna myös erilaisia kyselyitä (Kornstein ym 2016, Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014). Syömishäiriöiden seulontaan soveltuvat standardoidut, itsetäytettävät kyselyt EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) ja EDI (Eating Disorder Inventory). Lisäksi ahmintahäiriötä seulova BESkysely (Binge Eating Scale) soveltuu käytettäväksi lihavuutensa vuoksi hoitoon hakeutuneilla henkilöillä (Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014). Ahmintahäiriöpotilaalle tehtäviin tutkimuksiin kuuluvat kliininen tutkimus, ravitsemustilan arviointi ja psykiatrinen haastattelu. Ravitsemustilan arviointiin kuuluu vähintään pituus, paino, painoindeksin laskeminen sekä syömistottumusten ja painohistorian selvittely. Harkinnan mukaan voidaan ottaa laboratoriokokeita. Teetettäviin tutkimuksiin kuuluu myös ruokapäiväkirjan, ahmintapäiväkirjan tai ateriarytmipäiväkirjan pitäminen (Suokas ja Hätönen 2012) 4.2 Ahmintahäiriön epidemiologia Ahmintahäiriö on yleisin epätyypillinen syömishäiriö (Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014), joskin Suokas ja Rissanen (2014) kertovat, että sen yleisyydestä on vain rajoitetusti tutkimustietoa. Useammat ahmintahäiriötä koskevat tutkimukset on tehty ylipainoisilla tai lihavilla tutkimushenkilöillä, eikä normaalipainoisten ahmintahäiriöpotilaiden yleisyydestä juuri ole tietoa saatavilla (Goldschmidt ym. 2011). Ahmintahäiriö on laihuus- ja ahmimishäiriötä tavallisempi ja sitä esiintyy tasaisemmin sekä miesten että naisten keskuudessa, (Reas ja Grilo 2015), mutta naissukupuolella ahmintahäiriö on kuitenkin yleisempi (Kornstein ym. 2016). 14:sta maasta kerrytetyn epidemiologisen tutkimustiedon mukaan (n=24124) ahmintahäiriön elämänaikainen esiintyminen on 1,9% (Kessler ym. 2013), kun taas amerikkalaisessa tutkimuksessa (n= 9282) vastaava luku oli 3,5% naisille ja 2,0% miehille (Hudson ym. 2007). Arviolta viidennes lihavuutensa vuoksi hoitoon hakeutuneista potilaista sairastaa ahmintahäiriötä (THL 2013). De Zwaan (2001) kertoo, että peräti 70% Anonyymit ylensyöjät jäsenistä (engl. Overeaters Anonymous) sairastaa ahmintahäiriötä ja

14 14 ahmintahäiriöisten osuus erilaisten painonpudotusohjelmiin osallistuneiden keskuudessa on n. 30%. 4.3 Ahmintahäiriön etiologia Ahmintahäiriön tausta on erilaisine riskitekijöineen hyvinkin moniulotteinen sairaus. Toisaalta sen kehittymiseen vaikuttavat ympäristötekijät ja psykologiset tekijät (Fairburn ym. 1998), toisaalta taas perinnöllisyys (Hudson ym. 2006). Yksittäisten ahmintakohtauksien taustalla vaikuttavat negatiiviset tunteet (Leehr ym. 2015, Stein ym. 2007) sekä nälkä (Stein ym. 2007), jotka altistavat ahmintakohtauksen alkamiselle. Eräänä ahmimisen taustatekijänä voidaan pitää myös syömisen tuomaa välitöntä mielihyvää, jota tavoitellaan vielä silloinkin, kun ahmimisen seuraukset ovat muuttuneet ei-toivotuiksi (Suokas ja Rissanen 2014). Biologiset riskitekijät ovat toistaiseksi puutteellisesti tunnettuja. Ahmintahäiriön puhkeamisen riskiä kasvattavat elämän stressitekijät sekä traumaattiset elämäntapahtumat (Kornstein 2016). Fairburn ym. (1998) tutkimuksen mukaan ahmintahäiriön riskitekijöihin vaikuttaa liittyvän sekä lihavuuden kehittymisen riskitekijöitä että psykiatristen häiriöiden kehittymisen riskitekijöitä. Tutkimuksessa 52 naispuolista ahmintahäiriöpotilasta (keski-ikä 24,5) verrattiin terveisiin, ikävakioituihin kontrollihenkilöihin (n=104 naista), ahmimishäiriöpotilaisiin (n=102 naista, keski-ikä 23,7) ja potilaisiin, joilla oli jokin muu psykiatrinen häiriö, kuin ahmintahäiriö tai ahmimishäiriö (n=102 naista, ikävakioitu suhteessa ahmimishäiriöpotilaisiin). Ahmintahäiriöpotilaiden keskuudessa esiintyi tervettä kontrolliryhmää merkittävästi enemmän potilaiden negatiivista käsitystä itsestään, potilaiden vanhempien masentuneisuutta, perheenjäsenten negatiivista kommentointia koskien potilaan ulkomuotoa, painoa tai syömistä sekä erilaisia, negatiivisia lapsuudenkokemuksia. Tutkimusryhmä esittää, että näitä voidaan pitää sekä ahmintahäiriön että psykiatrisen häiriön kehittymisen riskitekijöinä: näiden esiintymisessä ei ollut merkittävää eroa verrattaessa ahmintahäiriöryhmää psykiatrisiin ryhmiin, mutta terveessä verrokkiryhmässä kyseisiä riskitekijöitä esiintyi vähemmän. Ahmintahäiriöpotilaita ja muuta psykiatrista ryhmää (pl. ahmimishäiriö) sen sijaan erotti ahmintahäiriöpotilaiden keskuudessa useammin esiintynyt lapsuudenaikainen lihavuus sekä vanhempien negatiivissävyinen huomauttelu koskien potilaan ulkomuotoa, painoa tai syömistä. Näitä riskitekijöitä ehdotettiin tutkimuksessa ahmintahäiriön ja lihavuuden yhteisiksi riskitekijöiksi (Fairburn ym. 1998).

15 15 Hormonien vaikutus ahmintahäiriön taustalla tunnetaan toistaiseksi puutteellisesti. Ahmintahäiriön hormonaalisiksi taustatekijöiksi on ehdotettu poikkeavuuksia rasvakudoshormoni leptiinin sekä välittäjäaine dopamiinin pitoisuuksissa (Adami ym. 2002, Wang ym. 2011). Leptiinihormoni vaikuttaa syömistä vähentävästi ja säätelee elimistössä syömiskäyttäytymistä ja energiatasapainoa (Ukkola 2003), jolloin sen puutteen voisi olettaa lisäävän ahmintaa (Adami ym. 2002, Pyökäri ym. 2011). Toisaalta korkeita leptiinipitoisuuksia on selitetty sillä, että korkea pitoisuus heijastaa elimistön vastetta elimistössä vallitsevaan positiiviseen energiatasapainoon (Adami ym. 2002). Ahmintahäiriön taustalla vaikuttaa myös perinnöllisyys. Hudsonin ym. (2006) tutkimuksessa ahmintahäiriötä havaittiin merkittävästi enemmän ylipainoisten tai lihavien ahmintahäiriöpotilaiden sukulaisten keskuudessa (20,1%; n=87/150) kuin ylipainoisten tai lihavien kontrollihenkilöiden (9,6%; n=44/150) sukulaisilla. Lisäksi edellisillä oli keskimäärin korkeampi painoindeksi ja heidän keskuudessa esiintyi enemmän lihavuutta (Hudson 2006). Negatiiviset tunteet voivat laukaista ahmintahäiriöpotilailla ahminnan (Leehr ym. 2015, Stein ym. 2007). Steinin ja kumppaneiden (2007) tutkimuksessa 33 naispuolista ahmintahäiriöpotilasta (keski-ikä 45,2) pitivät viikon ajan kirjaa tunteistaan ja syömisistään kannettavalla elektronisella laitteella, joka selvitti kattavalla kysymyssarjalla kuusi kertaa päivässä potilaan tunnetiloja ja syömiseen liittyviä seikkoja. Analysoimalla potilaiden vastauksia näihin kysymyksiin huomattiin, että ahmintahäiriöpotilaat kokivat voimakkaampia negatiivisia tunteita ennen ahmintakohtauksen alkamista verrattuna niihin aikoihin, jolloin ahmintaa ei esiintynyt. Kaikkein voimakkaimmillaan negatiiviset tuntemukset olivat kuitenkin ahmintakohtauksen jälkeen. Myös näläntunteet olivat voimakkaimmillaan ennen ahminnan alkamista. Potilaat itse arvioivat ahmintakohtauksien johtuvan useammin tunneperäisistä seikoista kuin nälästä tai ruoasta pidättäytymisen aiheuttamasta turhautuneisuudesta (Stein ym. 2007). 4.4 Ahmintahäiriö ja yhtäaikaissairastavuus Psykiatrinen yhtäaikaissairastavuus Ahmintahäiriöön liittyy merkittävää psykiatrista yhtäaikaissairastavuutta, joka on verrattavissa laihuushäiriössä ja ahmimishäiriössä esiintyvään psykiatriseen

16 16 yhtäaikaissairastavuuteen (American Psychiatric Association 2013a). Ahmintahäiriöpotilaan yleisimmät psykiatriset häiriöt ovat Amerikan psykiatrianyhdistyksen (2013a) mukaan kaksisuuntainen mielialahäiriö, masennustilat, ahdistuneisuushäiriöt ja vähemmissä määrin myös päihdehäiriöt. Noin neljänneksellä ahmintahäiriöstä kärsivillä esiintyy epätyypillistä masennustilaa, jota luonnehtivat mielialan vaihtelut, yleinen alakuloisuus ja haluttomuus sekä lisääntynyt unentarve ja ruokahalu (Suokas ja Rissanen 2014). McElroy ym. (2011) tutkivat 875:n kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien avohoitopotilaiden (493 naista, 382 miestä, keski-ikä 41,1) psykiatrista yhtäaikaissairastavuutta. Kaiken kaikkiaan 14,3%:lla (n=125) esiintyi vähintään yksi elämänaikainen syömishäiriö, joista yleisin oli ahmintahäiriö (8,8%=77 henkilöä). Pelkkiä naisia (n=493) tarkasteltaessa 21,0%:lla (n=104) esiintyi vähintään yksi elämänaikainen syömishäiriö ja 12,4%:lla (n=61) tämä oli ahmintahäiriö (McElroy 2011). Ahmintahäiriön elämänaikainen esiintyminen on tämän tutkimuksen perusteella korkea kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla verrattuna Kesslerin ym. (2013) esittämään ahmintahäiriön yleiseen elämänaikaiseen esiintymiseen väestössä (1,9%) tai Hudsonin ym. (2007) esittämään ahmintahäiriön yleisyyteen amerikkalaisten naisten keskuudessa (3,5%). Grilo:n, White:n ja Masheb:n (2009) tutkimuksessa 404 ahmintahäiriöpotilaalta (310 naista, 94 miestä, keski-ikä 44.9) kartoitettiin yhtäaikaissairastavuutta psykiatrisiin häiriöihin (pois lukien persoonallisuushäiriöt ja vakavat mielenterveydenhäiriöt, kuten kaksisuuntainen mielialahäiriö tai psykoosisairaudet). Elämänaikaisia psykiatrisia häiriöitä oli 73,8%:lla tutkittavista. Yleisimpiä elämänaikaisia yhtäaikaissairauksia olivat mielialahäiriöt (42,2%, 219/404) ja ahdistuneisuushäiriöt (37,1%, 150/404) Lisäksi elämänaikaisia päihdehäiriöitä havaittiin 24,8%:lla tutkittavista (n=100/404). Yhtäaikaissairauksia oli tutkimushetkellä 42,8%:lla tutkittavista. Tutkimushetkellä esiintyvistä yhtäaikaissairauksista yleisimmät olivat mielialahäiriöt (26,0%, 105/404) sekä ahdistuneisuushäiriöt (24,5%, 99/404). Niillä potilailla, joilla esiintyi tutkimushetkellä ahmintahäiriön kanssa yhtä aikaa jokin psykiatrinen häiriö, oli muita potilaita vaikeampi ahmintahäiriön taudinkuva. Heillä oli huonompi itsetunto, useampia ahmintakohtauksia kuukaudessa ja he saivat enemmän pisteitä BDI-kyselyssä (Beck Depression Inventory) ja EDE-kyselyssä (Eating Disorder Examination) verrattuna niihin ahmintahäiriöpotilaisiin, joilla ei esiintynyt komorbiditeettia

17 17 tai joilla psykiatrinen yhtäaikaissairaus oli elämänaikainen mutta ei tutkimushetkellä esiintyvä (Grilo ym 2009). Wilfleyn ym. (2000a) tutkimuksessa kartoitettiin ahmintahäiriöpotilaiden (n=162, 134 naista ja 28 miestä, keski-ikä 45,2 vuotta) psykiatrista yhtäaikaissairastavuutta, minkä lisäksi arvioitiin komorbiditeettiin liittyvää psykopatologiaa ja potilaiden hoitovasteita. Yhteensä 77%:lla tutkittavista (125/162) oli vähintään yksi elämänaikainen psykiatrinen häiriö ja 33%:lla (35/162) oli vähintään yksi psykiatrinen yhtäaikaissairaus tutkimushetkellä tai sitä kuukautta edeltävänä aikana. Elämänaikaisista psykiatrisista häiriöistä yleisiä olivat mielialahäiriöt (61% tutkittavista), ahdistuneisuushäiriöt (29% tutkittavista) ja päihdehäiriöt (33% tutkittavista). Tutkimushetkellä tai kuukautta edeltävästi yleisiä yhtäaikaissairauksia olivat mielialahäiriöt (22% tutkittavista) ja ahdistuneisuushäiriöt (19% tutkittavista). Lisäksi 37% tutkittavista täytti vähintään yhden persoonallisuushäiriön kriteerit. Toisin kuin Grilo, Masheb ja White (2009), Wilfley ym. (2000a) löysivät tutkimuksessaan yhteyden ainoastaan ahmintahäiriön vakavuusasteen ja persoonallisuushäiriöiden välillä. Muiden psykiatristen sairauksien suhteen yhteyttä vaikeampaan ahmintahäiriön taudinkuvaan ei ollut. Muihin ahmintahäiriöpotilaisiin verrattuna persoonallisuushäiriötä sairastavilla oli kuitenkin keskimäärin enemmän ahmimispäiviä kuukaudessa ja vaikeampaa syömishäiriön psykopatologiaa ennen hoitoa (Wilfley ym. 2000a). Mashebin ja Grilon (2008) tutkimuksessa 75 ahmintahäiriöpotilaan joukosta (61 naista, 14 miestä, keski-ikä 46) 72%:lla (n=54) oli jokin psykiatrinen yhtäaikaissairaus. Masennusta sairasti 47% (n=35) ja persoonallisuushäiriötä 24% (n=18), joista C-klusterin persoonallisuushäiriötä (=estynyt persoonallisuushäiriö, riippuvainen persoonallisuushäiriö tai obsessiivis-kompulsiivinen personaallisuushäiriö) 23% (n=16). Taulukossa 2 on esitetty kirjoittajan tiivistämänä edellä mainitut tutkimustulokset.

18 18 Tutkimus Potilasryhmä Elämänaikaiset Tutkimushetkellä Huomioitavaa N psykiatriset olevat psykiatriset sairaudet, %, n sairaudet, %, n Grilo, Masehb ja White 2009 Wilfley ym. 2000a N=404 BED-potilasta Jokin elämänaikainen psykiatrinen sairaus : 73,8 %, n=298. N=162 BED-potilasta Jokin elämänaikainen psykiatrinen sairaus: 77%, n=125 Jokin psykiatrinen sairaus tutkimushetkellä 42,8%, n=173 Jokin psykiatrinen sairaus tutkimushetkellä TAI sitä kuukautta edeltävänä aikana: 33%, n=35 Tutkimushetkellä esiintyvä yhtäaikaissairaus yhteydessä vaikeampaan ahmintahäiriön taudinkuvaan. Persoonallisuushäiriö yhteydessä vaikeampaan taudinkuvaan, muut psykiatriset yhtäaikaissairaudet eivät. Masheb ja Grilo 2008 N=75 BED-potilasta - Jokin psykiatrinen sairaus tutkimushetkellä 72% n= 54, McElroy ym N=875 kaksisuuntaista mielialahäiriöpotilasta Elämänaikainen ahmintahäiriö: 8,8%, n=77 - Naisilla syömishäiriöt yleisempiä kuin miehillä Taulukko 2. Ahmintahäiriö ja psykiatrinen yhtäaikaissairastavuus Somaattinen yhtäaikaissairastavuus Koska ahmintahäiriöön liittyy usein lihavuus (de Zwaan 2001) ja lihavuuteen puolestaan useita somaattisia sairauksia, on myös ahmintahäiriöpotilailla riski lihavuuteen liittyviin terveysongelmiin (Mitchell 2016). Toisaalta myös normaalipainoisilla BED-potilailla on terveitä henkilöitä suurempi riski sairastua somaattisiin liitännäissairauksiin, kuten metaboliseen oireyhtymään - liitännäissairaudet eivät siis ole pelkästään painoriippuvaisia, vaan riski liittyy ainakin osin itsenäisesti ahmintahäiriöön (Mitchell 2016, Thornton ym. 2017). Mitchell ja kumppanit (2016) kertovatkin katsauksessaan alati kasvavan kirjallisuuden viittaavan enenevästi siihen, että ahmintahäiriö voi nostattaa metabolisen oireyhtymän eri osatekijöiden kehittymisen riskiä. Thornton ym. (2017) havaitsivat tutkimuksessaan yhteyden ahmintahäiriön ja usean somaattisen yhtäaikaissairauden välillä. Tutkimuksessa selvitettiin BED-potilaiden (n=850, 811 naista, 39 miestä, ikä välillä 14-72, moodi miehille 25 ja naisille 22)

19 19 liitännäissairauksien esiintymistä usealta lääketieteen osa-alueelta ja verrattiin niiden esiintymistä verrokkeihin (n=8500). BED-potilailla esiintyi neurologisia sairauksia, ihosairauksia, ruoansulatuselimistön sairauksia, tuki- ja liikuntaelinsairauksia, verenkiertoelimistön sekä endokriinisen järjestelmän sairauksia enemmän kuin verrokeilla, joskin ero oli suurin diabeteksen (4.7% BED-potilaista vs. 0.9% verrokeista, OR 5.7) sekä verenkiertoelimistön sairauksien (4.9% BED-potilaista vs. 2.6% verrokeista, OR 1.9) suhteen. Tutkimuksessa vertailtiin myös yhtäaikaissairauksien esiintymisen eroa lihavilla ja normaalipainoisilla BED-potilailla. Ne BED-potilaat, jotka olivat lihavia, kärsivät ei-lihavia BED-potilaita todennäköisemmin elämänaikaisesta hengitystiesairaudesta, ruoansulatuselimistön sairaudesta tai ihosairaudesta. Suomalaisessa tutkimuksessa kerättiin tietoa Helsingin syömishäiriöklinikalla hoidettujen potilaiden (n=2342, joista BED-potilaita 171; naisia 149, miehiä 22, BED-potilaiden keskiikä 37) kakkostyypin diabeteksen ilmaantuvuudesta ja esiintymisestä 16 vuoden aikana. Potilaita verrattiin ikä-, sukupuoli- ja paikkakuntavakioituihin verrokkeihin, joita oli neljä jokaista syömishäiriöpotilasta kohden (n=9368). Sekä tutkimuksen alussa että lopussa BEDpotilailla oli enemmän kakkostyypin diabetesta kuin verrokeilla. Tutkimuksen alussa diabetesta sairasti 15,2% BED-potilaista ja 2,2% verrokeista, tutkimuksen lopussa 33,9% BED-potilaista ja 4,1% verrokeista (Raejärvi ym. 2015). Tuoreessa katsauksessa todetaan, että BED-potilaiden somaattisten liitännäissairauksien riski voi selittyä lihavuudella, ahmintahäiriöön liittyvillä käytöksen erityispiirteillä tai näiden molempien yhdistelmillä. Katsauksessa ehdotetaan, että lihavien henkilöiden kohdalla tulisi kliinisiin käytäntöihin nojautuen arvioida yhtäaikaissairauksien olemassaoloa, mutta selvittelyjä tulee normaalipainoisten ahmintahäiriöpotilaiden kohdalla tehdä vain, mikäli tutkimustilanteessa erikseen tulee esille jotain somaattiseen sairastamiseen viittaavaa (Mitchell 2016).

20 20 5. Ahmintahäiriöön liittyvä lihavuus 5.1 Lihavuuden ja ahmintahäiriön kehittyminen Lihavuuden ja ahmintahäiriön välistä yhteyttä voidaan tarkastella ainakin kahdesta eri näkökulmasta. Toisaalta ahminnan voidaan katsoa johtavan lihavuuteen, kun ahmitun ruokamäärän sisältämä energia muuttuu elimistössä ylipainoksi, ja toisaalta lihavuuden voidaan katsoa johtavan ahmintaan siten, että ylipainoisen henkilön rankat laihdutusyritykset kostautuvat myöhemmin ahmintana (Pyökäri ym. 2011). Siitä, missä vaiheessa ahmintahäiriön taudinkulkua lihavuutta alkaa esiintyä, on esitetty erilaisia tutkimustuloksia. Grilon ja Reasin (2007) tutkimuksessa selvitettiin ylipainon, ahminnan ja laihduttamisen kronologista ilmestymisjärjestystä lihavilla ahmintahäiriöpotilailla (n=274, 211 naista, 73 miestä, keski-ikä 45,1). Tutkimuksessa potilaat jaettiin kolmeen ryhmään sen perusteella, mikä kolmesta ahmintahäiriöön liittyvästä tekijästä heillä oli alkanut ensimmäisenä: ylipaino, laihdutusyritykset vai ahminta. Yhteensä 63%:lla potilaista (n=179) ilmestyi ensimmäisenä ylipainoa, 21%:lla (n=60) laihdutus ja 16%:lla (n=45) ahmintaa. Mikäli ylipaino oli alkanut ensin, siirtyivät potilaat keskimääräisesti laihduttamisen kautta ahmintaan, ja mikäli ahminta oli alkanut ensin, siirtyivät he keskimääräisesti ylipainon kautta laihduttamaan. Kirjoittajan mukaelma Grilon ja Reasin (2007) tutkimuksesta on esitetty kuviossa 1. Ylipaino (63% potilaista) Ahminta (16% potilaista) Laihdutus (21% potilaista) laihdutta minen ylipaino ylipaino ahminta laihdutus ahminta Kuvio 1. Ylipainon, ahminnan ja laihdutuksen kronologinen ilmeneminen Grilon ja Reasin (2007) tutkimuksessa Grilon ja Reasin (2007) tutkimuksessa selvisi, että potilaat, joilla oli ensin ongelmia ylipainon kanssa, olivat ylipainoisia keskimäärin jo 12,2-vuotiaina. Lisäksi heidän painoindeksi oli tutkimushetkellä muihin potilaisiin verrattuna korkeampi (keskimäärin 38,6

21 21 vs. 35,6 ja 35,7). Grilo ja Reas (2007) ehdottavat, että näiden potilaiden suuri edustus heidän tutkimuspotilaidensa joukossa yhdistettynä heidän nuoressa iässä alkaneeseen ylipainoon viittaavat aikaisin alkaneen ylipainon merkittävään rooliin häiriintyneen syömiskäyttäytymisen kehittymisessä. Mussell ym. (1995) tutkivat 30 naispuolisen ahmintahäiriöpotilaan (keski-ikä 44,8) ahminnan, laihdutuksen, lihavuuden ja mielialahäiriöiden alkamisajankohtia. Ensimmäinen ahmintakohtaus esiintyi keskimäärin 18 vuoden iässä. Yhteensä 77,3 % potilaista raportoi olleensa normaalipainoisia heidän ensimmäisen ahmintakohtauksensa aikaan. Lihavuus kehittyi tässä tutkimusjoukossa ahminnan ja laihdutuksen alkamisen jälkeen. Keskimääräinen ikä lihavuuden alkamiselle oli 32,6 vuotta. Grilon ja Reasin (2007) tutkimuksesta poiketen Mussellin ym. (1995) tutkimustulokset viittaavatkin siihen, että ahmintahäiriö alkaa yleensä ilman taustalla olevaa ylipainoa, mutta painoa kertyy myöhemmin vuosien kuluessa jopa lihavuuteen asti. Myös Fairburn ym. (2000) tutkimuksessa ahmintahäiriöpotilaille kehittyi lihavuus vasta vuosien kuluessa syömishäiriön alkamisesta. Tutkimuksessa selvitettiin ahmintahäiriön kulkua naispotilaiden (n=48, keski-ikä 27,1) keskuudessa viiden vuoden ajan. Syömishäiriöoireilu oli potilailla alkanut keskimäärin 17,2-vuotiaana. Tutkimuksen alussa vain 21% tutkittavista oli lihavia ja keskimääräinen painoindeksi oli 27,1. Tutkimuksen lopussa keskimääräinen painoindeksi oli 28,8 ja lihavien ahmintahäiriöpotilaiden osuus oli jo 39%. Fairburn ym. (2000) eivät keksineet tälle tutkimuksessa esiintyneelle painonnousulle selitystä, sillä potilaiden ahmintakerrat vähenivät tutkimuksen viiden vuoden aikana (Fairburn ym. 2000). 5.2 Ahmintahäiriöön liittyviä erityispiirteitä Eroavaisuudet lihavien ahmintahäiriöpotilaiden ja terveiden lihavien henkilöiden välillä liittyvät syömisen patologiaan ja syömiskäyttäytymiseen, yleiseen psykopatologiaan sekä elämänlaatuun (Latner ja Clyde 2008). Lihavat ahmintahäiriöpotilaat syövät aterioilla psyykkisesti terveitä, lihavia painoverrokkejaan enemmän, mutta kompensoivat ilmeisesti myöhemmin aterioilla kertyvää energiaylimäärää (Yanovski ym. 1992, Raymond ym. 2007). Ahmintahäiriön taudinkuvaan liittyykin usein aaltoilu ja laihdutusyritykset (Suokas ja Rissanen 2014). Elämänlaatu heikkenee lihavilla, ahmintahäiriöstä kärsivillä henkilöillä usealla psykososiaalisella osa-alueella, kun taas lihavilla verrokeilla elämänlaatu kärsii

22 22 lähinnä fyysisen suorituskyvyn saralla (Wilfley ym. 2000b). Psykososiaalinen haitta ei siis ehkä lihavilla ahmintahäiriöpotilailla johdu heidän liikapainostaan (Rieger ym. 2005). Eroa on myös lihavuuden alkamisajankohdassa. Ahmintahäiriöstä kärsiville kertyy ylipainoa todennäköisemmin nuoremmalla iällä kuin niille lihaville, joilla ei ole ahmintahäiriötä. Tämän lisäksi laihdutusyrityksetkin alkavat heillä nuorempana ja he käyttävät tuloksettomiin laihdutusyrityksiin enemmän aikaa, kuin muut lihavat ihmiset (Dingemans ym. 2002). Syömiskäyttäytyminen ja syömisen patologia Ylipainoisilla ahmintahäiriöpotilailla on todennäköisemmin muita ylipainoisia henkilöitä vaikeampaa tunnistaa nälkäsignaaleja ja kylläisyyttä. Tutkimuksissa on osoitettu lihavien ahmintahäiriöpotilaiden syövän laboratorio-olosuhteissa enemmän kuin ne lihavat henkilöt, joilla ei ole ahmintahäiriötä (Dingemans ym. 2002, Yanovski ym. 1992, Raymond ym. 2007). Yanovskin ym. (1992) tutkimuksessa lihavat, naispuoliset ahmintahäiriöpotilaat (n=10, keski-ikä 36) söivät lihavia, naispuolisia kontrollihenkilöitä (n=9, keski-ikä 39) enemmän sekä tavallisella aterialla että kehotettaessa ahmimaan niin paljon, kuin he jaksoivat. Tavallisella ateriakerralla ahmintahäiriöpotilaat söivät keskimäärin 750 kilokaloria verrokkejaan enemmän ja ahmintakerralla ero oli jopa 950 kilokaloria. Raymondin ym. (2007) tutkimuksessa havaittiin samansuuntaisia eroja lihavien ahmintahäiriöpotilaiden (n=12, keski-ikä 38) syömissä määrissä ja lihavien kontrollien (n=8, keski-ikä 35) syömissä määrissä sekä grammamääräisesti että kalorimääräisesti mitattuna. Kun tutkittavia kehotettiin ahmimaan ruokaa niin paljon, kuin suinkaan jaksoivat, ahmittujen ruokien grammamääräinen ero oli ryhmien välillä keskimäärin noin 91g ja kalorimääräisesti noin 540 kilokaloria. Koska osallistujat olivat yksinomaan naisia ja tutkimuspotilaita oli varsin vähän, aiheesta kaivattaisiin lisää tutkimusta. Psykopatologia ja elämänlaatu Eräs merkittävä ero lihavien ahmintahäiriöpotilaiden ja psyykkisesti terveiden, lihavien henkilöiden psykopatologiassa on ahmintahäiriöpotilaiden korostunut huolestuneisuus omasta ulkomuodosta, syömisestä ja painosta (Wilfley ym. 2000b, Dingemans ym. 2002).

23 23 Wilfley ym. (2000b) vertasivat keskenään naispuolisten ahmintahäiriöpotilaiden (n=105, keski-ikä 45,5), laihuushäiriöpotilaiden (n=47, keski-ikä 25,5), ahmimishäiriöpotilaiden (n=53, keski-ikä 22,1), normaalipainoisten kontrollien (n=42, keski-ikä 21,3) sekä lihavien kontrollien (n=15, keski-ikä 27,2) syömisen psykopatologiaa. Psykopatologian mittarina toimi puolistrukturoitu EDE-haastattelu. Wilfleyn ym. (2000b) tutkimus osoitti ahmintahäiriöpotilaiden kantavan selvästi enemmän huolta syömisestään, painostaan ja ulkomuodostaan verrattuna sekä normaalipainoisiin että ylipainoisiin kontrolleihin. Sen sijaan ahmimishäiriöpotilaiden ja laihuushäiriöpotilaiden kanssa huolestuneisuus oli osittain päällekkäistä. Huolestuneisuus omasta syömisestä oli ahmintahäiriöpotilailla samaa tasoa kuin laihuushäiriöpotilailla, mutta vähäisempää, kuin ahmimishäiriöpotilailla. Tätä vastoin huolestuneisuus omasta ulkomuodosta ja painosta oli samaa tasoa ahmimishäiriöpotilaiden kanssa, mutta vähäisempää, kuin laihuushäiriöpotilailla (Wilfley ym. 2000b). Ahmintahäiriöpotilaiden psykopatologiaan liittyy elämänlaadun alenemista usealla osaalueella (Rieger ym. 2005, Perez ja Warren 2012). Rieger ym. (2005) vertasivat lihavien ahmintahäiriöpotilaiden (n=56, josta naisia 50 ja miehiä 6, keski-ikä 42,0) ja terveiden lihavien (n=62, joista naisia 50 ja miehiä 12, keski-ikä 36,6) henkilöiden kokemuksia ylipainon vaikutuksesta heidän elämänlaatuunsa. Tutkittaville annettiin IWQOL-lite - kyselylomake (Impact of Weight on Quality of Life), jolla kartoitettiin ylipainon vaikutuksia tutkittavien elämänlaatuun viidellä eri elämän osa-alueella: töissä käymisessä, sosiaalisissa tilanteissa, seksielämässä, fyysisessä toimintakyvyssä sekä itsetuntoasioissa. Lihaviin verrokkeihinsa verrattuna lihavat ahmintahäiriöpotilaat arvioivat heidän ylipainonsa vaikuttavan huomattavasti negatiivisemmalla tavalla heidän elämänlaatuunsa neljällä osaalueella viidestä; työhön, sosiaalisiin tilanteisiin, seksielämään sekä itsetuntoon. Ainoastaan käsitys ylipainon negatiivisesta vaikutuksesta fyysiseen toimintakykyyn oli samankaltainen molempien ryhmien välillä. Tämä vahvistaa käsitystä siitä, että psykososiaalisen toimintakyvyn alenemisen taustalla vaikuttaa ahmintahäiriö eikä potilaan lihavuusaste. (Rieger ym. 2005). Perez ja Warren (2012) päätyivät tutkimuksessaan samaan tulokseen, kuin Rieger ym. (2005); ahmintahäiriön diagnoosi oli kytköksissä alentuneeseen psyykkiseen ja sosiaaliseen elämänlaatuun verrattuna terveisiin, lihaviin potilaisiin. Perezin ja Warrenin (2012) tutkimuksessa verrattiin keskenään elämänaikaista ahmintahäiriötä sairastavien lihavien ja

24 24 ei-lihavien potilaiden (n=126, n=124) elämänlaatua lihavien ja ei-lihavien terveiden verrokkien (n=4585, n=12063) elämänlaatuun. Yli puolet Perezin ja Warrenin (2012) ahmintahäiriöpotilaista eivät olleet tutkimusta edeltävän vuoden aikana enää täyttäneet ahmintahäiriön kriteerejä. Elämänaikaisen ahmintahäiriön diagnoosin huomattiinkin vaikuttavan sosiaaliseen ja psyykkiseen toimintakykyyn vielä sen jälkeen, kun ahmintahäiriön kriteerit eivät enää täyttyneet (Perez ja Warren 2012). Dingemans ja van Furth (2012) vertasivat tutkimuksessaan lihavien ja ei-lihavien ahmintahäiriöpotilaiden (n=174, joista lihavia n=123, lihavien potilaiden keski-ikä 40, eilihavia n= 51, ei-lihavien keski-ikä 34) psykopatologiaa keskenään. Mittareina käytettiin EDE-haastattelua ja BDI-kyselyä. Tutkimuksessa syömishäiriöön liittyvä psykopatologian vakavuusaste ei ollut yhteydessä lihavuuteen: psykopatologia oli samankaltaista ruoasta pidättäytymisen, syömisen, ulkomuodon ja masentuneisuuden suhteen. Eroja löytyi ainoastaan painoa koskevasta huolestuneisuudesta sekä ahmintakohtauksien määrästä: BED-potilaat, joilla oli korkea painoindeksi, olivat enemmän huolissaan painostaan kuin eilihavat BED-potilaat ja he raportoivat ahmineensa useammin edeltävän neljän viikon aikana (Dingemans ja van Furth 2012). Näiden tutkimusten perusteella ahmintahäiriössä esiintyvän psykopatologian keskeisiä piirteitä ovat heikentynyt itsetunto, huolestuneisuus omasta painosta, ulkomuodosta ja syömisestä sekä ongelmat ruoasta pidättäytymisessä (Latner ja Clyde 2008). Elämänlaatu heikkenee ahmintahäiriöstä kärsivillä usealla psykososiaalisella osa-alueella (Perez ja Warren 2012, Rieger ym. 2005), kun taas ahmintahäiriöön liittyvä lihavuus aiheuttaa elämänlaadun alenemista lähinnä fyysisen suorituskyvyn saralla (Rieger ym. 2005). Ahmintahäiriöpotilailla esiintyy terveisiin kontrolleihin verrattuna korostunutta syömiskäyttäytymisen psykopatologiaa, joka on osin samankaltaista ahmimishäiriöpotilaiden tai laihuushäiriöpotilaiden kanssa (Wilfley ym. 2000b).

25 25 6. Ahmintahäiriön hoito 6.1 Yleistä ahmintahäiriön hoidosta Ahmintahäiriön hoidossa, kuten syömishäiriöiden hoidossa yleisesti, pyritään säännöllistämään syömiskäyttäytyminen, lopettamaan dramaattiset laihdutusyritykset, saamaan ahminta haltuun, vähentämään syömishäiriöoireita, korjaamaan ravitsemustila, lopettamaan fyysistä terveyttä uhkaavat oireet sekä lievittämään ja hoitamaan psyykkisiä oireita. Käytettyjä hoitokeinoja ahmintahäiriön hoidossa ovat psykoedukaatio, itsehoito, ravitsemusohjaus, lääkehoito sekä psykoterapiat (Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014) Ahmintahäiriöpotilaan tunnistaminen ja potilaan motivoiminen hoitoon tapahtuvat perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollossa hoidetaan lieviä syömishäiriöitä. Ahmintahäiriöpotilaiden kohdalla perusterveydenhuollon käytettävissä olevia hoitokeinoja ovat psykoedukaatio, itsehoito sekä ravitsemusohjaus. Mikäli nämä keinot eivät riitä, voidaan perusterveydenhuollossa aikuispotilailla harkita vielä lääkehoidon lisäämistä hoitoon. Erikoissairaanhoidon puoleen tulisi kääntyä, mikäli syömishäiriö ei hoidu perusterveydenhuollon keinoin (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Syömishäiriöiden Käypä hoito -suositus suosittaa tuolloin joko konsultoimaan syömishäiriöiden hoitoon perehtynyttä moniammatillista erikoissairaanhoidon työryhmää tai lähettämään potilaan kyseisen työryhmän arvioon (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Osalle potilaista psykoterapia on tarpeen, erityisesti jos ahmintahäiriöön liittyy psykiatrista yhtäaikaissairastavuutta (Suokas ja Hätönen 2012). Juurikin ahmintahäiriöön liittyvän yhtäaikaissairastavuuden vuoksi ahmintahäiriön tunnistamista käsittelevä, tuore katsaus suosittaa tarvittaessa harkitsemaan potilaan lähettämistä spesialistille muiden psykiatristen sairauksien arvioimiseksi ja psyykkisen kokonaistilanteen hoitamiseksi (Kornstein ym. 2016). Sellaiset potilaat, joilla epäillään vakavaa mielenterveyden häiriötä, tulisi lähettää päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon M1-menettelyn mukaisesti (Syömishäiriöt: Käypä hoito suositus 2014). Ahmintahäiriöön liittyvän lihavuuden ja sen tuomien aineenvaihdunnallisten terveysongelmien vuoksi hoidossa olisi tärkeää huomioida myös painonhallinta (Grilo ym. 2011). Painonpudotus on usein hoitoon hakeutuvien potilaiden ensisijainen toive (Suokas ja