FICAN South Lisätietoa aiheesta 1 (39) Sisällysluettelo

Transkriptio

1 FICAN South Lisätietoa aiheesta 1 (39) Sisällysluettelo [Y100]=WHAT IS THE VALUE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM IN PLANNING OF RECTAL CANCER TREATMENT?... 2 [Y101]=WHICH MOLECULAR GENETIC/PATHOLOGIC EXAMINATIONS ARE NEEDED FOR TREATMENT PLANNING... 5 [Y109]=KOLOREKTAALISYÖPÄ HOITOSUOSITUKSEN LAATIMINEN... 7 [Y110]=NÄYTÖNASTEEN JA SUOSITUKSEN VAHVUUDEN MÄÄRITTELY KOLEREKTAALISYÖPÄ HOITOSUOSITUKSESSA [Y111]=KOLOREKTAALISYÖVÄN PATOLOGIAN STRUKTUROITU LAUSUNTO [Y111B]=OHJEITA PATOLOGISEN STRUKTUROIDUN LAUSUNNON TÄYTTÄMISEEN [Y112]=PERÄSUOLEN MAGNEETTIKUVAUS, OHJEET ESIVALMISTELUSTA, KUVAUKSESTA JA RAKENTEISESTA LAUSUNNOSTA [Y113]=PAKSUSUOLISYÖPÄ: ESIVALMISTELUT, KUVANTAMINEN JA RAKENTEINEN LAUSUNTO [Y114]=PERÄSUOLISYÖVÄN SÄDEHOITO [Y115]=ERAS-ELEMENTIT [Y116]=LYHENTEET LIITTYEN SUOSITUKSEEN KOLOREKTAALISYÖPÄ... 39

2 FICAN South Lisätietoa aiheesta 2 (39) [Y100]=WHAT IS THE VALUE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM IN PLANNING OF RECTAL CANCER TREATMENT? Jorma Komulainen The use of multidisciplinary team conferences may increase the quality of care in patients with rectal cancer. In a prospective, longitudinal study [B1], conducted at a tertiary care academic hospital in Canada, the quality of multidisciplinary cancer conferences, the effect of the conference on the initial treatment plan, compliance with the conference treatment recommendations, and clinical outcomes for rectal cancer were assessed. Patients with primary rectal cancer were included in this study. The intervention was a rectal cancer-specific multidisciplinary cancer conference with stakeholders from surgery, radiology, radiation oncology, medical oncology and pathologist. The quality of the multidisciplinary cancer conference was assessed using the Cancer Care Ontario Multidisciplinary Cancer Conference standards score. A change in treatment plan was defined as a change from the initial treatment plan selected by the treating physician to an alternate treatment plan recommended at the conference. Twenty-five multidisciplinary cancer conferences were conducted over a 10-month study period. The Cancer Care Ontario Multidisciplinary Cancer Conference standards score was 7 (from a maximum score of 9). Forty-two patients with primary rectal cancer were presented, and there was a 29 % (12/42) change in the initial treatment plan. A total of 42 % (5/12) of these changes were attributed to reinterpretation of the MRI findings. There was 100 % compliance with the conference treatment recommendations. The circumferential resection margin was positive in 5.5 % (2/36). Comment: Selection bias may have led to an overestimate of effect, and there was no control group for comparison of clinical outcomes. To assess outcome in relation to preoperative local and distant staging, with or without multidisciplinary team assessment, a population-based registry of all patients with rectal cancer, treated in the Stockholm region from 1995 to 2004, was performed [B2]. A total of 303 patients with locally advanced primary rectal cancer were identified. The patients were classified into three groups: group 1, preoperative local and distant radiological tumour staging with discussion at a multidisciplinary team meeting; group 2, preoperative staging but no multidisciplinary team assessment; and group 3, no proper preoperative radiological staging. The mean age of patients was different between groups 1, 2 and 3 (66, 68 and 76 years, p<0.001). Neoadjuvant treatment was more prevalent in groups 1 and 2 than in group 3. The incidence of R0 resection differed significantly between the groups (52 % in group 1, 43 % in group 2 and 21 % in group 3; P<0.001). Local tumour control was achieved in 57 %, 36 %, and 19 % of patients in groups 1, 2 and 3, respectively (P<0.001). The estimated

3 FICAN South Lisätietoa aiheesta 3 (39) overall 5-year survival of patients was 30 %, 28 % and 12 % in groups 1, 2 and 3, respectively. To analyse, whether mandatory multidisciplinary team (MDT) participation improves process evaluation, outcomes, and technical aspects of surgery for rectal cancer in a stable practice of colorectal surgery, a retrospective review of MDT data was conducted of all patients (one US hospital) with colorectal cancer since 2010 [B3]. Demographic, clinical stage, process evaluation, quality of surgery, and outcome data were collected. Total mesorectal excision and MDT required participation started The MDT consisted of representatives from medical oncology, radiation oncology, surgical oncology, colorectal surgery, gastrointestinal medicine, radiology, pathology, nuclear medicine genetic counselling, and key nursing personnel. One hundred thirty patients were included in this study: 47 patients in 2014; 41 patients in 2013; and 42 patients pre-mdt. Improvements were seen in 12 of the 14 preoperative process variables, 6 significantly. Improvement in the completeness of total mesorectal excision (0 % to 76 %) was significant. Local recurrence occurred in 10 % of the pre-mdt group, but currently no data in the MDT groups are available. The aim of the Beyond TME Group [B4] was to achieve consensus on the definitions and principles of management of patients with recurrent and primary rectal cancer, and to identify areas of research priority. Delphi methodology was used to achieve consensus. The Group consisted of invited experts from surgery, radiology, oncology and pathology. Consensus was achieved with more than 80 per cent agreement; less than 80 per cent agreement indicated low consensus. Regarding the role of multidisciplinary teams in treatment of rectal cancer, the following consensus recommendations were stated by the Beyond TME Group: The subspecialized multidisciplinary team requires surgical, oncological, radiological and pathological expertise in pelvic exenteration with a proven record justifying the surgery, including audited histopathological outcomes. Patients with a PRC-bTME (primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes) should be considered for referral to a subspecialized MDT when surgery beyond TME planes is required. Patients with RRC (recurrent rectal cancer) should be considered for referral to a subspecialized multidisciplinary team. Comment: The above mentioned recommendations are based on expert opinions only. References: [B1]=Snelgrove RC, Subendran J, Jhaveri K, et al. Effect of Multidisciplinary Cancer Conference on Treatment Plan for Patients with Primary Rectal Cancer. Dis Colon Rectum 2015;58:653-8

4 FICAN South Lisätietoa aiheesta 4 (39) [B2]=Palmer G, Martling A, Cedermark B, Holm T. Preoperative tumour staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer. Colorectal Dis 2011;16: [B3]=Richardson B, Preskitt J, Lichliter W, et al. The effect of multidisciplinary teams for rectal cancer on delivery of care and patient outcome: has the use of multidisciplinary teams for rectal cancer affected the utilization of available resources, proportion of patients meeting the standard of care, and does this translate into changes in patient outcome? Am J Surg 2016;211:46-52 [B4]=Beyond TME Collaborative. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes. Br J Surg 2013;100:E1-33

5 FICAN South Lisätietoa aiheesta 5 (39) [Y101]=WHICH MOLECULAR GENETIC/PATHOLOGIC EXAMINATIONS ARE NEEDED FOR TREATMENT PLANNING Jorma Komulainen KRAS, RAS and BRAF mutations predict poor response to anti-epidermal growth factor receptor (EGFR) treatment in patients with metastatic colorectal cancer. Gene Comment Ref. KRAS KRAS mutations have a high predictive value on [B1] mutation in exon 2 response to cetuximab and survival in metastatic CRC patients treated with cetuximab. Adding cetuximab or panitumumab to first-line chemotherapy in patients with KRAS wild-type metastatic CRC improves the overall survival, progression free [B7] RAS BRAF References: survival and overall response rate. Panitumumab or cetuximab monotherapy efficacy in metastatic CRC is confined to patients with WT KRAS tumors. Additional RAS mutations (other than KRAS mutations in exon 2) predict a lack of response in metastatic CRC patients who received panitumumab-folfox4 or cetuximab-folfiri. BRAF mutations are a negative prognostic factor in patients with metastatic CRC for response to panitumumab-folfox4 treatment. BRAF wild-type is required for response to panitumumab or cetuximab and could be used to select patients who are eligible for the treatment. Cetuximab- or panitumab-based therapy does not increase the benefit of standard therapy or the best supportive care in RAS-wt/BRAF-mut CRC patients. [B1]=Lièvre A, Bachet JB, Boige V, et al. KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374-9 [B2]=Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: [B3]=Douillard JY, Oliner KS, Siena S, et al. Panitumumab-FOLFOX4 treatment and RAS mutations in colorectal cancer. N Engl J Med 2013;369: [B2] [B9] [B3] [B8] [B3] [B5] [B6]

6 FICAN South Lisätietoa aiheesta 6 (39) [B5]=Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al. Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: [B6]=Pietrantonio F, Petrelli F, Coinu A, et al. Predictive role of BRAF mutations in patients with advanced colorectal cancer receiving cetuximab and panitumumab: a meta-analysis. Eur J Cancer 2015;51: [B7]=Bokemeyer C, Van Cutsem E, Rougier P, et al. Addition of cetuximab to chemotherapy as first-line treatment for KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: Pooled analysis of the CRYSTAL and OPUS randomised clinical trials. Eur J Cancer 2012;48: [B8]=Van Cutsem E, Lenz HJ, Köhne CH, et al. Fluorouracil, leucovorin and irinotecan plus cetuximab treatment and RAS mutations in colorectal cancer. J Clin Oncol 2015;33: [B9]=Price TJ, Peeters M, Kim TW, et al. Panitumumab versus cetuximab in patients with chemotherapyrefractory wild-type KRAS exon 2 metastatic colorectal cancer (ASPECCT): a randomised, multicentre, open-laber, non-inferiority phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:569-79

7 FICAN South Lisätietoa aiheesta 7 (39) [Y109]=KOLOREKTAALISYÖPÄ HOITOSUOSITUKSEN LAATIMINEN Jorma Komulainen Eteläisen syöpäkeskuksen (FICAN South) kolorektaalisyöpää käsittelevä kansallinen hoitosuositus laadittiin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin (Duodecim) Hoitosuositustyöryhmien käsikirjassa kuvattujen menetelmien mukaisesti. Tässä dokumentissa kuvataan prosessi, jolla hoitosuositus tehdään. Päätös hoitosuosituksen laatimisesta FICAN South päätti kolorektaalisyöpää hoitavien kliinikoiden aloitteesta laatia kansalliseen käyttöön tarkoitetun kolorektaalisyöpää käsittelevän hoitosuosituksen. FICAN South sai hoitosuosituksen laatimiseen rahoitusta sosiaali- ja terveysministeriöltä (STM). Rahoittajalla ei ollut mahdollisuutta puuttua hoitosuosituksen sisältöön. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri / HYKS, FICAN South ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim sopivat Duodecimin Käypä hoito -toimituksen osallistumisesta ja tuesta hoitosuosituksen laatimiseen ja julkaisuun. Työryhmä FICAN South nimitti hoitosuositustyöryhmän: Anna Lepistö, HYKS (pj) Marja Hyöty, TaYS Heidi Nurmi, HYKS Raija Ristamäki, TYKS Ari Ristimäki, HUSLAB ja HY Ritja Savolainen, HYKS Työryhmän asiantuntijasihteereinä toimivat Raija Sipilä ja Jorma Komulainen Duodecimista. FICAN Southin edustajina työryhmän kokouksiin ovat tarpeen mukaan osallistuneet Tuula Helander ja Tuula Kallioinen. Työryhmä kävi ensimmäisessä kokouksessaan läpi jäsenten sidonnaisuudet todeten, että ne eivät muodosta esteellisyyttä. Sidonnaisuusilmoitukset viimeisen kolmen vuoden ajalta kerättiin työn loppuvaiheessa, ja ne julkaistiin suosituksen yhteydessä. Hoitosuositustyöryhmä kutsui jäseniä kansalliseen asiantuntijapaneeliin, joka otti kantaa hoitosuosituksessa käsiteltäviin ydinkysymyksiin, ja jolta pyydetään lausunto hoitosuosituksesta ennen sen julkaisemista. Asiantuntijapaneelin jäsenet on lueteltu liitteessä 1 (liite 1). Ydinkysymykset

8 FICAN South Lisätietoa aiheesta 8 (39) Työryhmä laati listan ydinkysymyksistä, joihin hoitosuosituksessa pyritään vastaamaan. Ydinkysymysten osalta konsultoitiin työryhmän ulkopuolisia asiantuntijoita, ja listaa täydennettiin konsultaatioiden perusteella. Ydinkysymykset ovat: 1. WHAT ISSUES MUST BE INCLUDED IN THE STRUCTURAL REPORT OF RECTAL MRI PRECEDING RECTAL CANCER TREATMENT? 2. WHAT IS THE ROLE OF TRAINING AND EXPERIENCE IN COLORECTAL CANCER SURGERY? (CENTER VOLUME)? 3. WHAT IS THE VALUE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM IN PLANNING OF COLORECTAL CANCER TREATMENT? 4. TO WHICH PATIENTS SHOULD ADJUVANT CHEMOTHERAPY BE GIVEN AFTER CURATIVE RECTAL CANCER SURGERY? 5. WHICH ARE THE CURATIVE TREATMENT STRATEGIES OF LOCAL OR LOCOREGIONAL RECTAL CANCER ON THE BASIS OF ctn, CRM AND MVI? 6. IS WATCH AND WAIT ACCEPTABLE IN RECTAL CANCER IN PATIENTS WITH TOTAL RESPONSE TO CHEMORADIOTHERAPY? 7. WHAT ARE THE QUALITY REQUIREMENTS OF TOTAL MESORECTAL EXCISION (TME)? 8. WHEN IS LOCAL EXCISION OF RECTAL CANCER POSSIBLE? 9. WHEN SHOULD EXTRA LEVATOR ABDOMINOPERINEAL EXCISION BE PERFORMED FOR RECTAL CANCER? 10. COMPARISON OF ROBOTIC AND LAPAROSCOPIC TECHNIQUE IN RECTAL CANCER SURGERY 11. WHAT IS OPTIMAL TIME INTERVAL TO SURGERY AFTER LONG TERM CHEMORADIOTHERAPY IN RECTAL CANCER? 12. Which are the quality requirements for structured pathological report of removed colorectal cancer specimen? 13. USE OF COVERING STOMA IN RECTAL CANCER SURGERY 14. CHOICE OF CRC-PATIENTS TO HIPEC 15. CHOICE OF CYTOSTATIC DRUGS IN CRC-PATIENTS UNDERGOING HIPEC- SURGERY 16. CHOICE OF OPERATION IN LYNCH SYNDROME PATIENTS 17. WHAT IS THE EFFECT OF MICROSATELLITE INSTABILITY VS. STABILITY IN STAGE II AND III COLON CANCER? 18. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT FLUOROURACIL AFTER CURATIVE RESECTION OF COLON CANCER? 19. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT 5-FLUOROURACIL? 20. IS CAPECITABINE AS EFFECTIVE AS IV FLUOROURACIL? 21. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT FLUOROPYRIMIDINES PLUS OXALIPLATIN VERSUS FLUOROPYRIMIDINES ALONE? 22. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT IRINOTECAN? 23. WHAT IS THE EFFECT OF MONOCOLONAL ANTIBODY (BEVACIZUMAB OR CETUXIMAB) COMBINED WITH CHEMOTHERAPY? 24. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT CHEMOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS? 25. WHAT IS THE EFFECT OF ADJUVANT CHEMOTHERAPY IN STAGE II COLON CANCER?

9 FICAN South Lisätietoa aiheesta 9 (39) 26. HOW SOON AFTER SURGERY SHOULD ADJUVANT CHEMOTHERAPY BE STARTED? 27. WHAT IS THE OPTIMAL DURATION OF ADJUVANT CHEMOTHERAPY? 28. COMPARISON OF OPEN AND LAPAROSCOPIC TECHNIQUES IN COLON CANCER SURGERY; EFFECT ON PROGNOSIS VS. RISKS AND HARMS 29. WHAT IS THE ROLE OF COMPLETE MESOCOLIC (CME) EXCISION/HIGH TIE IN COLON CANCER SURGERY? EFFECT ON PROGNOSIS VS. RISKS AND HARMS 30. TO WHICH COLON CANCER PATIENTS ENDOLUMINAL STENTS CAN BE USED? 31. SURGERY FOR SPECIAL ANATOMY CITES: FLEX. LIENALIS, TRANSVERSUM 32. WHAT IS THE ROLE OF EN BLOCK RESECTION IN CONTIGUOUS ORGAN ATTACHMENT IN COLON CANCER? SURGERY FOR PT4 TUMOURS, LOCAL RECURRENS 33. COMPARISON OF LAPAROSCOPIC AND ROBOTIC TECHNIQUES IN COLON CANCER SURGERY? 34. TO WHICH PATIENTS SHOULD ADJUVANT CHEMOTHERAPY BE GIVEN AFTER CURATIVE COLORECTAL CANCER SURGERY? THE INFLUENCE OF STAGE? 35. OBSTRUCTED TUMOURS: STOMA VS. ACUTE RESECTION? 36. WHAT IS THE ROLE OF MECHANICAL BOWEL EMPTYING AND ANTIBIOTICS IN COLORECTAL CANCER SURGERY? 37. ERAS 38. WHAT IS THE ROLE OF PROPHYLACTIC ANTITHROMBOTIC THERAPY IN COLORECTAL CANCER? 39. WHICH ISSUES MUST BE INCLUDED IN THE STRUCTURAL REPORT OF RECTAL MRI PRECEDING RECTAL CANCER TREATMENT? 40. ARE THERE QUALITY DEMANDS FOR RADIOLOGIST WHO INTERPRETS RECTAL MRI? 41. WHAT IS THE PROGNOSTIC VALUE OF RECTAL MRI/STRUCTURED REPORT OF RECTAL MRI? 42. WHAT IS THE RIGHT TECHNIQUE OF RECTAL MRI IN RECTAL CANCER DIAGNOSTICS? 43. WHICH ISSUES MUST BE INCLUDED IN THE STRUCTURAL REPORT OF WHOLE BODY CT PRECEDING RECTAL/COLON CANCER TREATMENT, AND WHAT ARE THE TECHNICAL QUALITY REQUIREMENTS FOR CT? 44. WHICH ISSUES MUST BE INCLUDED IN THE STRUCTURAL REPORT OF WHOLE BODY CT PRECEDING COLON CANCER TREATMENT? 45. WHAT IS THE ROLE OF PET-CT IN THE COLORECTAL CANCER DIAGNOSTICS? 46. COMPARISON OF ENDO-RECTAL ULTRASOUND TO RECTAL MRI IN RECTAL CANCER 47. WHAT IS THE ROLE PF ANGIORADIOLOGIC THERAPIES AND STEREOTACTIC THERAPIES IN LIVER AND LUNG METASTASES? 48. WHAT IS THE ROLE OF SURGERY CRC WITH METASTASES? 49. WHAT IS THE ROLE OF CYTOSTATIC DRUGS IN CRC WITH METASTASES? 50. IRINOTECAN VS. OXALIPLATIN IN CRC WITH METASTASES 51. COMPARISON OF INTERMITTENT VS. CONTINUOUS CHEMOTHERAPY IN ADVANCED CRC 52. WHICH MOLECULAR GENETIC/PATHOLOGIC EXAMINATIONS ARE NEEDED FOR TREATMENT PLANNING?

10 FICAN South Lisätietoa aiheesta 10 (39) 53. PRIMARY TUMOR LOCATION (LEFT VS RIGHT), PREDICTIVE VALUE OF PRIMARY TUMOR LOCATION ON RESPONSES TO VARIOUS ANTI GROWTH FACTOR THERAPIES 54. IF PATIENT HAS LIVER OR PULMONARY METASTASES, WHICH CAN BE REMOVED BY SURGERY, SHOULD CHEMOTHERAPY BE GIVEN FIRST? 55. IF PATIENT WITH RECTAL CANCER NEEDING LONG TERM CHEMORADIOTHERAPY HAS LIVER METASTASES, SHOULD THESE BE REMOVED DURING WAITING PERIOD BEFORE THE PRIMARY TUMOUR SURGERY? 56. WHAT RECOMMENDATIONS ARE THERE FOR SECOND (AND THIRD) LINE THERAPIES? 57. THIRD (AND LATER) LINE THERAPIES: DO THEY HAVE BENEFITS? 58. ROLE OF ADJUVANT TREATMENT AFTER METASTECTOMY? Kirjallisuushaut Duodecimin informaatikko Tiina Lamberg teki kirjallisuushaut kahdessa osassa: 1. Medline-tietokannasta ja Cochrane-kirjastosta haettiin kolorektaalisyöpää käsittelevät hoitosuositukset ja systemaattiset katsaukset. 2. Tarkennettuja tietohakuja tehtiin em. lähteistä ydinkysymyksittäin. Hakustrategiat ja hakujen tulokset ovat saatavissa Duodecimista. Työryhmä valitsi suositusta varten arvioitavat tutkimukset ydinkysymyksittäin. Lähteitä haettiin lisäksi löydettyjen artikkelien viitteistä ja työryhmän tunnistamasta, kirjallisuushakujen ulkopuolisista tutkimusjulkaisuista. Näytönastekatsaukset Raija Sipilä ja Jorma Komulainen laativat luonnokset yhteensä 37 näytönastekatsaukseksi, joissa näytön vahvuus arvioitiin neliportaisesti. Näytönastekatsaukset kirjoitettiin englanniksi Duodecimin Hoitosuositustyöryhmien käsikirjassa kuvatuilla menetelmillä. Näytönastekatsaukset käsiteltiin työryhmän kokouksissa ja muokattiin kokouksessa esiin nostettujen huomioiden mukaisesti. Hoitosuositukseen hyväksyttiin 35 näytönastekatsausta. Hoitosuosituksen kirjoittaminen Työryhmän jäsenet kirjoittavat vastuualueidensa mukaisesti, näytönastekatsauksiin, muihin lähteisiin ja kokouksissa käytyihin keskusteluihin perustuen luonnokset suositustekstiksi. Luonnokset käsiteltiin työryhmän kokouksissa ja muokattiin kokouksessa esiin nostettujen huomioiden mukaisesti. Anna Lepistö yhdisti ja muokkasi luonnokset yhtenäiseksi hoitosuosituskokonaisuudeksi. Lausunnot

11 FICAN South Lisätietoa aiheesta 11 (39) FICAN South lähetti hoitosuosituksen ja siihen liittyvät näytönastekatsaukset ja mahdolliset muut materiaalit lausuttavaksi asiantuntijapaneelille. Lausuntoja pyydettiin yhteensä 38 taholta, ja niitä saatiin yhteensä nn kappaletta (täydennetään lausuntokierroksen jälkeen). Työryhmä käsitteli saadut lausunnot ja teki harkintansa mukaisesti tarvittavat muutokset hoitosuosituskokonaisuuteen. Julkaiseminen ja ylläpito Hoitosuosituksen julkaisemisesta päättivät FICAN South ja HYKS, jotka myös omistavat hoitosuosituksen. Hoitosuositus julkaistiin Duodecimin alustalla niin, että se on avoimesti saatavilla. Työryhmä seuraa hoitosuosituksen ajanmukaisuutta ja pyrkii tekemään siihen tarvittavat päivitykset uuden merkittävän tutkimustiedon myötä. Suosituksen päivittämisen tarve arvioidaan kolme vuotta sen julkaisemisen jälkeen. Liite 1. Asiantuntijapaneeli Alanko Tuomo, onkologi, Docrates Carpelan-Holmström Monika, HYKS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Eskelinen Seija, Suomen yleislääketieteen yhdistys Fagerström Anne, KYS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Haikonen Jyrki, Pori, kirurgia Harrela Maija, HYKS, sädehoito Hietaranta Antti, Lappeenranta, kirurgia Huhtinen Heikki TYKS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Isoniemi Helena, HYKS, maksakirurgia Kairaluoma Matti, Jyväskylä, kirurgia Kallio Raija, OYS, onkologia Kholova Ivana, Tays, patologia Klintrup Kai, OYS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Korpela Merja, OYS, sädehoito Koskensalo Selja, HYKS (koolonkarsinooma, kirugia) Kytölä Soili, sairaalageneetikko, HUS Kössi Jyrki, Lahti, kirurgia Lamminmäki Annamarja, KYS, onkologia Lehtimäki Tiina, radiologia, KYS Mäkinen Markus, OYS, patologia Pinta Tarja, Seinäjoki, kirurgia Pokela Vesa, Joensuu, kirurgia Pääkkö Eija, radiologia, OYS Rautio Tero, OYS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Renkonen-Sinisalo Laura, HYKS (peräsuolisyöpä + Lynch:n sdr, kirurgia) Rinta-Kiikka Irina, radiologia, Tays Salminen Tapio, Tays, onkologia Scheinin Tom, HYKS (koolonkarsinooma, kirurgia)

12 FICAN South Lisätietoa aiheesta 12 (39) Soveri Leena-Maija, HYKS, onkologia Sundström Jari, TYKS, patologia Takala Heikki, OYS (koolonkarsinooma, kolorektaalikarsinoosi, kirurgia) Tomminen Timo, (Tays, kirurgia) Tuunanen Tuija, Tays, sädehoito, Varpe Pirita, TYKS (peräsuolisyöpä, kirurgia) Virsunen Heli, KYS, sädehoito Virtanen Johanna, TYKS, radiologia Ålgars Annika, TYKS, sädehoito Österlund Pia, Tays, onkologia

13 FICAN South Lisätietoa aiheesta 13 (39) [Y110]=NÄYTÖNASTEEN JA SUOSITUKSEN VAHVUUDEN MÄÄRITTELY KOLEREKTAALISYÖPÄ HOITOSUOSITUKSESSA Jorma Komulainen Hoitosuosituksessa on käytetty samaa, GRADE menettelyyn pohjautuvaa näytönasteen määrittelyä kuin Käypä hoito -suosituksissa käytetään (taulukko 1), [B1]. Taulukko 1. Näytönasteen määrittely. A: vahva näyttö Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa. Vähintään kaksi tasokasta tutkimusta, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tulosten alfa- ja beetavirheet (väärät positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset) sekä 95 %:n luottamusvälit ovat pieniä. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa. B: kohtalainen näyttö Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta saavutettavaa tutkimusasetelmaa. Tasokkaita tutkimuksia on vain yksi tai Tasokkaita tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on vähäistä ristiriitaa tai Useita kelvollisia tutkimuksia, joiden tuloksissa ei ole systemaattista virhettä ja tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa C: heikko näyttö Tasokkaita, tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa käyttäviä tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on merkittävää ristiriitaa tai Kelvollisia kontrolloituja tutkimuksia, joiden tulokset voidaan yleistää kohdeväestöön, on ainakin yksi. Vertailtavien ryhmien tulee olla samanaikaisia, historiallinen vertailuryhmä tai vertaaminen kirjallisuudesta poimittuihin arvoihin ei riitä. Lopputulosmuuttujalla ei ole arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt eivät täysin vastaa hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ole siihen sovellettavissa. D: hyvin heikko näyttö Kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa tai ne ovat menetelmällisesti heikkoja. Arvio perustuu pääosin kliiniseen kokemukseen ja osaamiseen.

14 FICAN South Lisätietoa aiheesta 14 (39) Työryhmä voi tehdä D-asteen kannanoton, kun on kysymys diagnostiikan tai hoidon kannalta tärkeästä päätöskohdasta. Suosituslauseeseen liittyy silloin näytönastekatsaus, jossa perustellaan työryhmän kannanotto. Suosituksessa on käytetty GRADE menetelmän mukaista suosituksen vahvuuden määrittelyä. Vahvan suosituksen tärkein ominaisuus on, että suositusryhmä on vakuuttunut suosituksen noudattamisen tuottavan hyötyjä, jotka ylittävät mahdolliset haitat (tai päinvastoin, kun suositellaan jostakin hoitomuodosta pidättäytymistä). Heikon suosituksen tärkein ominaisuus on, että suositusryhmä arvioi suosituksen noudattamiseen liittyvien hyötyjen ylittävän haitat, mutta hyöty on vähäinen tai vielä epävarma (tai päinvastoin, jos ehdotetaan hoidosta pidättäytymistä). Tilanteissa, joissa näyttö on hyvin puutteellista tai sitä ei ole, on käytetty termiä asiantuntijasuositus. Asiantuntijasuositus perustuu ensisijaisesti työryhmän käsitykseen hyvästä toimintamallista. Lisäksi asiantuntijasuositus termiä on käytetty, kun asia tai toimintatapa perustuu jo olemassa olevaan vakiintuneeseen tutkimustietoon eikä näytönastekatsausta siten ole katsottu tarpeelliseksi laatia. Kirjallisuutta: [B1]=Honkanen M, Jousimaa J, Komulainen J, Kunnamo I, Sipilä R (toim.). Hoitosuositustyöryhmien käsikirja. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Siteerattu

15 FICAN South Lisätietoa aiheesta 15 (39) [Y111]=KOLOREKTAALISYÖVÄN PATOLOGIAN STRUKTUROITU LAUSUNTO Ari Ristimäki Taulukko 1. Kolorektaalisyövän patologian strukturoitu lausunto [B1], [B2]. Leikkauspreparaatti Tuumorin sijainti Rektumin mesorektaalifaskiataso Kasvaimen suurin läpimitta (mm) Proksimaalinen resektiomarginaali (mm) Distaalinen resektiomarginaali (mm) Histologinen tyyppi Kasvaimen gradus Invaasiosyvyys (pt) Oikea hemikolektomia Oikea laajennettu hemikolektomia Vasen hemikolektomia Totaali kolektomia Sigmaresektio Rektum, anteriorinen resektio (AR) Rektum, abdominoperineaalinen resektio (APR/ELAPE) Muu, ks. lausunto Coecum Colon ascendens Colon, flexura hepatica Colon transversum Colon, flexura lienalis Colon descendens Colon sigmoideum Rektosigmaraja Rektum Muu, ks. lausunto Ehyt (mesorektaalifaskiataso) Rikkoutunut, m. propria ei näy Rikkoutunut, m. propria näkyy Perforaatio Adenokarsinooma, NOS Musinoottinen (> 50 %) Sinettisormussoluinen (> 50 %) Sahalaitainen Medullaarinen Erilaistumaton (WHO 2010 gradus 4) Muu, ks. lausunto 1 (> 95 % rauhasrakenteita) 2 (50 95 % rauhasrakenteita) 3 (1 49 % rauhasrakenteita) pt1 (submukosa) pt2 (muscularis propria)

16 FICAN South Lisätietoa aiheesta 16 (39) Tutkittujen imusolmukkeiden lukumäärä Mestastaattisten imusolmukkeiden lukumäärä Imusolmukemetastasointi (pn) Rektumpreparaatin lateraalimarginaali (mm) Invaasio verisuoneen/imusuoneen/ hermoon Synkroniset adenoomat Rektumkarsinooman preop. hoito Rektumkarsinooman hoitovaste [B3] Molekyylipatologiaan sopiva kudoskasetti (kasetin numero/kirjain) Molekyylipatologian blokin tuumoriprosentti (%) MSS/MSI immunohistokemia pt3 (subseroosa /mesorektaalirasva) pt4a (kasvu seroosan läpi) pt4b (kasvu ympäröiviin elimiin) TX/T0 (ks. lausunto) pn0 (ei imusolmukemetastaaseja) pn1a (1 metastaasi) pn1b (2 3 metastaasia) pn1c (satelliitteja) pn2a (4 6 metastaasia) pn2b ( 7 metastaasia) pnx (ei voida arvioida) Ei invaasiota Veri- tai imusuoni-invaasio Hermoinvaasio Veri- tai imusuoni- ja hermoinvaasio Ks. lausunto Ei Kyllä Ei Kyllä (ks. seuraava kohta hoitovasteesta) Ei tiedossa 1 2 Ei vastetta tai minimaalinen vaste 3 Kohtalainen vaste (kasvaimen vitaliteetti < 50 %) 4 Hyvä vaste (aniharvoja kasvainsoluja) 5 Täydellinen vaste (ei kasvainsoluja) Ei arvioitavissa MLH1, MSH2, MSH6 ja PMS2 normaalit MLH1 puutos (myös PMS2 IHC negatiivinen) MSH2 puutos (myös MSH6 IHC negatiivinen) MSH6 puutos PMS2 puutos Muu tulos, ks. lausunto

17 FICAN South Lisätietoa aiheesta 17 (39) Budding (Bd) / Silmuilu [B4] 1 Vähäinen (0 4 / 0,785 mm 2 ) 2 Kohtalainen (5 9 / 0,785 mm 2 ) 3 Runsas (10 tai enemmän / 0,785 mm 2 ) Kirjallisuutta: [B1]=Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. UICC TNM Classification of malignant tumours. 8. painos. Wiley-Blackwell, Hoboken (New Jersey), US 2016 [B2]=Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P, et al. Carcinoma of the colon and rectum. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (toim.) WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4. painos. Lyon, France: IARC 2010 [B3]=Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy. Int J Colorect Dis 1997;12:19-23 [B4]=Lugli A, Kirsch R, Ajioka Y, et al. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) Mod Pathol 2017;30:

18 FICAN South Lisätietoa aiheesta 18 (39) [Y111B]=OHJEITA PATOLOGISEN STRUKTUROIDUN LAUSUNNON TÄYTTÄMISEEN Leikkauspreparaatin tyyppi ja tuumorin sijainti Mikäli todetaan useampi syöpäkasvain, taulukkoon kirjataan läpimitaltaan suurimman tuumorin tiedot. Lausunnossa ja PAD-riveillä annetaan tiedot kaikista syöpäkasvaimista erikseen. Peräsuolen mesorektaalifaskiataso Perirektaalisen rasvan poiston täydellisyys (plane of surgical excision), joka luokitellaan ehyeksi, rikkoutuneeksi (muscularis propria ei näy tai näkyy) tai perforoituneeksi. Mahdollisuuksien mukaan suositellaan valokuvadokumentaatiota (taulukko 1). Taulukko 1. TME:n laatu. Mesorektaalifaskiataso Hyvä laatu Intramesorektaalinen taso Keskinkertainen laatu Muscularis propria -taso Huono laatu Yhtenäinen mesorektaalifaskia, korkeintaan vähäisiä epäsäännöllisyyksiä sileässä pinnassa, ei yli 5 mm defektejä, ei suppiloitumista ja sileä lateraalimarginaali preparaattia siivutettaessa Kohtalainen suolilievemassa, epäsäännöllisyyksiä mesorektaalifaskian pinnassa, kohtalaista suppiloitumista distaalisen suoliliepeen alueella, muscuralis propria ei näkyvissä paitsi levatorinsertiossa ja kohtalaista epäsäännöllisyyttä siivutettaessa lateraalimarginaalissa Vähänen suolilievemassa, jossa defekti ulottuu muscularis propriaan ja/tai hyvin epätasainen lateraalimarginaali siivutettaessa Peräsuolisyövän tuorenäytepreparaatti tutkitaan kokonaisena ja formaliinifiksoidusta preparaatista tehdään rengasleikkeet. Täydellisessä TME:ssä (Total mesorectal excision, TME) pinta on sileä ilman halkeamia. Suppilon muodostuksella tarkoitetaan kirurgin taipumusta kaventaa resektiolinjaa mesorektaalifaskian sisäpuolelle lantiossa alaspäin edetessä. Kasvaimen suurin läpimitta Mitataan pituussuuntaan (ei tarkoita invaasiosyvyyttä). Histologinen tyyppi Lähde [B1]: Yleisin alatyyppi on adenokarsinooma NOS. Mikäli musinoottista tai sinettisormussoluista histologiaa on yli puolet näytteen pinta-alasta, luokitellaan ne omiksi alatyypeikseen. Sinettisormussoluinen alatyyppi on huonon ennusteen merkki syövän kaikissa asteissa. On huomioitava, että erilaistumaton kolorektaalikarsinooma (gradus 4) on oma histologinen alatyyppinsä. Vähäinen määrä eli alle 30 % neuroendokriinistä erilaistumista morfologisin tai immunohistokemiallisin perustein oikeuttaa käyttämään

19 FICAN South Lisätietoa aiheesta 19 (39) puhdasta adenokarsinoomadiagnoosia. Mikäli sekä adenokansinoomaa että neuroendokriinistä komponenttia on yli 30 %, käytetään diagnoosia adenoneuroendokriininen karsinooma (MANEC), mutta asteluokitus tehdään adenokarsinoomaluokituksen tapaan. Näin toimitaan myös puhtaiden goblet-solukarsinoidien ja -karsinoomien suhteen, jotka yleensä saavat alkunsa umpilisäkkeestä [B2]. Kasvaimen erilaistumisaste eli gradus Lähde [B1]: Kasvaimen erilaistumisaste määritetään rauhasrakenteita muodostavan prosenttiosuuden mukaan. Poikkeuksen muodostavat MSI-tuumorit, jotka luokitellaan hyvin erilaistuneiksi (low-grade) morfologiasta riippumatta (esimerkiksi musinoottinen, medullaarinen tai erilaistumaton). Primaari tuumorin invaasiosyvyys Invaasiosyvyys pt4a on rajattu serosaalisen pinnan läpäisyyn (tuumorisoluja peritoneaalisella pinnalla, tuumorisoluja peritoneumtilassa tai peritoneumin korvaantuminen tulehtuneella kudosreaktiolla, jota tuumorikudoksen ja peritoneaalitilan välissä). Myös tuumoriperforaatio luokitellaan pt4a:ksi. Matalan peräsuolisyövän kasvu anuksen levatorlihakseen luokitellaan pt4b:ksi samoin kuin peritoneaalipoimun alapuolisen syövän kasvu vieruselimeen (emätin, kohtu, eturauhanen, siemenkukkulat, virtsarakko jne.) tai lantionsivuseinämään. Solutonta limaa sisältävien alueiden merkitys pt-luokituksessa riippuu siitä, onko potilas saanut preoperatiivista onkologista hoitoa. Mikäli hoitoa on annettu, ei solutonta limaa oteta huomioon, vaan ainoastaan kasvainsolujen olemassaolo. Mikäli hoitoja ei ole annettu, tulkitaan suolen seinämässä oleva soluton lima kasvainkudokseksi [B2]. Imusolmukkeet Lähteet [B2], [B3], [B4]: Kaikki löytyneet imusolmukkeet tutkitaan histologisesti. Kolorektaalisyöpäpreparaatista tulee löytää vähintään 12 imusolmuketta. Jos näitä ei löydy, tulee tehdä lisäkäyntiinpano mahdollisesti löytymättömien imusolmukkeiden tunnistamiseksi. Imusolmukkeiden löytymistä voidaan helpottaa GEWF-fiksaatiolla (glacial acetic acid, ethanol, distilled water, formaldehyde). GEWF-fiksaatio haittaa esimerkiksi MSI IHC -tutkimuksia, jotka tulee tehdä formaliinifiksoiduista näytteistä. Mikäli imusolmukkeessa todetaan solutonta limaa, tulkitaan löydös imusolmukemetastaasiksi potilailla, jotka eivät ole saaneet preoperatiivista onkologista hoitoa. Mikäli preoperatiivisia hoitoja on annettu, imusolmukkeista löytyvää solutonta limaa ei tulkita metastaaseiksi. Mikäli imusolmukemetastaaseja ei todeta, mutta löytyy tuumorisatelliitteja (joissa ei todeta imusolmuke-, suoni- tai hermorakenteita), luokitellaan löydös pn1c:ksi. Peräsuolisyöpäpreparaatin lateraalimarginaali Lähde [B2]: Lateraalimarginaali kuuluu TNM-luokituksen keskeisiin ennustetekijöihin ja se määritetään ei-peritonealisoituneelta alueelta. Lateraalimarginaalin ollessa 1 mm tai lyhempi on kyseessä R1-tilanne (invaasio marginaaliin). Lateraalimarginaali mitataan joko

20 FICAN South Lisätietoa aiheesta 20 (39) primaarituumorista, imusolmukemetastaasista, suoni-invaasiosta tai tuumorisatelliitista. Peritoneaalinen invaasio raportoidaan pt-luokituksen yhteydessä (ks. yllä). Invaasio veri- tai imusuoniin tai hermoon Lausuntoon on hyvä tarkentaa syvin invaasio: intramuraalinen (submukosaalinen tai intramuskulaarinen) tai ekstramuraalinen (subserosaalinen). Suoni-invaasioiden löytymistä voidaan helpottaa elastiinivärjäyksellä. Peräsuolisyöpäresekaatin hoitovaste Mikäli preoperatiivinen hoito on ilmoitettu lähetteessä, raportoidaan peräsuolikarsinooman mikroskooppinen hoitovaste onkologisen hoidon luonteesta riippumatta. Kansainvälistä konsensusta ei hoitovasteen arvioimiseksi ole [B2], joten toistaiseksi käytetään kansallisesti sovittua luokitusta [B5]. Kaukometastaasit (pm1a, pm1b ja pm1c) Patologi raportoi ainoastaan käytettävissä oleviin näytteisiin liittyvät löydökset, mutta ei käytä M0- tai MX-luokituksia. Primaarituumorista erillään olevat peritoneaaliset tuumorinodukset luokitellaan pm1c:ksi riippumatta muiden metastaasien olemassaolosta. Ei-paikalliset imusolmukemetastaasit, esimerkiksi para-aortaaliset, raportoidaan pmluokituksena. Kirjallisuutta: [B1]=Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P, et al. Carcinoma of the colon and rectum. Kirjassa: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (toim.) WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4. painos. Lyon, France: IARC 2010 [B2]=Loughrey MB, Quirke P, Shepherd NA. G049 Dataset for histopathological reporting of colorectal cancer. 4. painos. London, UK: The Royal College of Pathologists 2017 [B3]=Nagtegaal ID, Knijn N, Hugen N, et al. Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol 2017;35: ; PMID: * [B4]=Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, Moyer VA. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst 2007;99: [B5]=Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiochemotherapy. Int J Colorect Dis 1997;12:19-23

21 FICAN South Lisätietoa aiheesta 21 (39) [Y112]=PERÄSUOLEN MAGNEETTIKUVAUS, OHJEET ESIVALMISTELUSTA, KUVAUKSESTA JA RAKENTEISESTA LAUSUNNOSTA Ritja Savolainen Esivalmistelu Käytännöt ovat maailmalla vaihtelevia. Distaalisen suolen tyhjentämistä laksatiiveilla, kuvauksen aikaista suolen motiliteettia vähentävää i.v. tai i.m. lääkitystä (esim. Buscopan) ja peräsuolen täyttöä geelillä on käytetty joko kuvausartefaktojen vähentämiseksi tai kasvaimen löytämisen helpottamiseksi. Vertailevia tutkimuksia ei näiden paremmuudesta ole tehty. Peräsuolen täyttö voi helpottaa pienen (alle 3 cm) kasvaimen näkymistä ja polypoottisen tuumorin kannan erottamista, mutta toisaalta se vähentää tutkimuksen diagnostista arvoa matalien tai kookkaiden kasvaimien kohdalla. Geelitäyttö laajentaa peräsuolta ja pienentää suolen seinämän (ja mahdollisesti lihaskerroksen läpi kasvavan tuumorin) etäisyyttä mesorektaalifaskiasta ja näin tekee epäluotettavaksi tämän etäisyyden (CRM) arvioinnin [B26]. Lisäksi peräsuolen täyttö voi lisätä suolen seinämän supistelua ja aiheuttaa liikeartefaktaa. Koska käytännössä ei ennen mk-tutkimusta useinkaan ole käytettävissä tarkkoja tietoja kasvaimen koosta ja sijainnista, niin suosittelemme välttämään peräsuolen täyttöä. Kuvaus Peräsuolisyöpää voidaan kuvantaa niin 1,5T kuin 3T laitteillakin. 3T laitteilla voidaan saada korkeamman kenttävoimakkuuden vuoksi tarkempaa kuvaa esimerkiksi suolen seinämän kerroksista, mutta toisaalta 3T-kuvauksissa tulee herkemmin artefaktoja. Oleellista on pystyä kuvaamaan riittävän tarkkoja ns. HR-laatuisia T2-kuvia (voxelin koko < 3 x 1 x 1 mm 3 ) [B1], [B2], [B3], [B4]. Peräsuolisyövän diagnostiikka perustuu T2-sekvenssiin, jossa anatomiset rakenteet ja tuumorin rajautuminen erottuvat parhaiten. Kaikissa kuvausprotokollissa on suositeltavaa olla suorat isolla kuvakentällä kuvatut sagittaali- ja aksiaalisuunnan kuvat, ja ristiluun suuntaan kipatut pienellä kuvakentällä ja HR-kuvalaadulla kuvatut koronaalileikkeet koko lantion alueelta. Näistä kuvista tarkastellaan lantion yleistä anatomiaa ja imusolmukkeita. T2 sagittaali- ja aksiaalileikkeiden perusteella radiologi määrittää optimaaliset tuumoriin kohdennetut kuvaussuunnat. Em. T2-leikkeiden lisäksi kuvataan pienellä kuvakentällä ns. HR-leikkeet tuumorin kohdalta suolen seinämän suuntaan kohtisuoraan ja distaalisissa peräsuoli- ja anaalikanavan tuumoreissa vastaavat leikkeet anaalikanavan suuntaan aksiaalina ja koronaalina. Näistä kuvista tarkastellaan mahdollista tuumorin läpikasvua suolen seinämän uloimman lihaskerroksen ulkopuolelle mesorektaalirasvaan. T-luokan lisäksi arvioidaan tuumorin etäisyyttä mesorektaalifaskiaan, laskimoinvaasiota sekä imusolmukkeiden patologisuutta (N-luokka) ja matalissa tuumoreissa suhdetta anaalikanavan sulkijalihaksiin ja lantion kohottajalihakseen.

22 FICAN South Lisätietoa aiheesta 22 (39) Diffuusiokuvausta käytetään vaihdellen eri keskuksissa. Sen hyöty on edelleen epävarma, eikä diffuusiokuvia oteta lainkaan osassa keskuksia. Primaarituumorin diagnostiikassa siitä on joskus apua tuumorin mittojen hahmottamisessa. Lisäksi imusolmukkeet erottuvat diffuusiokuvissa hyvin, diffuusiolla ei kuitenkaan voi erottaa pahanlaatuisia solmukkeita hyvänlaatuisista. Myös laskimoinvaasion havaitsemisessa diffuusiokuvauksesta voi olla apua. Diffuusiosta on myös osoitettu joissakin tutkimuksissa hyötyä tuumorin hoitovasteen ennustamisessa (tuumorit joissa on hyvin matala ADC-arvo) ja hoitovasteen arvioimisessa (ADC- arvon nousu). Diffuusiokuvien huono paikkaresoluutio ja suolen sisällön rajoittunut diffuusio hankaloittavat tulkintaa [B5], [B6], [B7], [B8], [B9], [B10]. Gadolinium-tehosteisista kuvista ei ole yleensä hyötyä peräsuolisyövän diagnostiikassa muutamaa harvinaista poikkeusta lukuun ottamatta. Gadolinium-kuvien pohjalla käytettävä T1 rasvasaturointi hävittää näkyvistä T2 kuvissa luonnollisena kontrastina toimivan rasvan, eikä toisaalta kontrastiaineen käyttö tuo yleensä mitään lisäarvoa diagnostiikkaan [B11]. Peräaukon ihon kasvaimissa gadoliniumtehoste voi kuitenkin helpottaa ihon pinnallisen, pienen muutoksen havaitsemista. Postoperatiivisissa tilanteissa on tehosteaineesta joskus hyötyä uusiutuman havaitsemisessa hoitoihin liittyvän arven keskeltä. Tämän vuoksi käytämme gadoliniumtehosteisia kuvia residiivituumoreiden hakuun tarkoitetussa protokollassa. USPIO-kontrastiainetta (ultra small paramagnetic iron oxide) ja gadofosveset trisodium -varjoainetta on käytetty yksittäisissä tutkimuksissa menestyksekkäästi patologisten imusolmukkeiden erotteluun, mutta näitä aineita ei ole tällä hetkellä kaupallisessa myynnissä [B12], [B13]. Dynaamisesta kontrastiaine tutkimuksesta ja perfuusiokartoituksesta paramagneettisella kontrastiaineella on yhdessä tutkimuksessa todistettu olevan hyötyä vitaalin tuumorikudoksen osoittamisessa kemosädehoidetuilla potilailla, mutta nämä menetelmät eivät ole toistaiseksi kliinisessä käytössä [B14]. Kemosädehoidon jälkeinen vaste MK-tutkimus tulee siis suorittaa samalla tekniikalla kuin primaaritutkimuskin. Diffuusiokuvauksen tai varjoainekuvauksen tuomaa lisäarvoa ei ole toistaiseksi pystytty osoittamaan [B15]. Lisäliite: Meilahden sairaalan kuvausprotokolla Rakenteinen raportointi Morfologia: Kerrotaan lyhyesti tuumorin morfologiasta ja sijainnista, sekä ilmoitetaan tuumorin suora etäisyys anaalikanavan ulkosuulta ja matalissa tuumoreissa myös sisäsuulta. Lisäksi kerrotaan, onko kyseessä läpikasvava tai musinoottinen tuumori. rt-luokitus: T1 ja T2 tuumoreista ilmoitetaan vain luokka. T3 tuumoreista ilmoitetaan luokan lisäksi lihaskerroksen ulkopuolisen kasvun syvyys millimetreissä. Läpikasvun paksuuden perusteella T3-luokka jaetaan vielä alaluokkiin a, b, c, d. T4a-tuumorit ovat tuumoreita, jotka tulevat alle 1mm päähän tai kontaktiin mesorektaalifaskian kanssa, jolloin näiden osalta mikroskooppinen läpikasvu faskian ulkopuolelle on mahdollinen. T4btuumorit ovat mesorektaalifaskian läpi kasvavia tai lihaksiin, viereiseen elimeen tai lantion seinään kasvavia tuumoreita.

23 FICAN South Lisätietoa aiheesta 23 (39) rn-luokitus: Tässä kohdassa ilmoitetaan vain N-luokitus, imusolmukkeiden koko, sijainti ja maligniteettiepäilyn aste kerrotaan kuvailevassa osuudessa. Jopa % imusolmukemetastaaseista sijaitsee alle 5 mm läpimittaisissa imusolmukkeissa, joten imusolmukkeiden koko ei ole luotettava kriteeri mahdollista imusolmukemetastasointia arvioitaessa. T2 kuvissa näkyvä imusolmukkeen sisärakenteen heterogeenisuus ja ulkoreunan epätarkkarajaisuus ovat MK-tutkimuksessa käytettäviä epäilyttäviä piirteitä. Näillä kriteereillä on joissakin tutkimuksissa saavutettu jopa 85 % sensitiivisyys ja 95 % spesifisyys [B3], [B16]. Käytännössä MK:n osuvuus, varsinkin pienissä imusolmukkeissa, on puutteellinen. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että kun noudatetaan huolellisesti TME (transmesorektaalinen ekskisio) kirurgian periaatteita ja marginaali on negatiivinen, ei imusolmukemetastasoinnilla ole vaikutusta paikallisuusimien esiintyvyyteen [B17], [B18]. Marginaali (CRM): Tämän kohdan tarkoituksena on välittää kirurgille tieto siitä, että missä kohdassa marginaali on ns. uhattuna (= positiivinen), eli missä kohtaa leikkausaluetta pitää mahdollisesti laajentaa ulommas tavanomaisesta mesorektaalifaskian pintaa pitkin etenevästä. Suoraan, ilman edeltävää kemosädehoitoa, leikatuilla potilailla MRItutkimuksella pystytään ennustamaan negatiivinen marginaali 91 % oikein (NPV 93 %) [B3]. Marginaali-kohdassa ilmoitetaan aina tuumorin ja epäilyttävän imusolmukkeen etäisyys mesorektaalifaskiasta. Tässä kohden ilmoitetaan myös, mikäli tuumorisatelliitti tai tuumorin kasvu suoliliepeen laskimoon on 1mm lähempänä faskiaa. Edellä mainituista ilmoitetaan myös, onko kohta, missä marginaali on joko tuumorin, imusolmukkeen tai laskimonsisäisen kasvainkasvun uhkaama, peritoneaalipoimun ylä- vai alapuolella. Mikäli kohta, jossa marginaali on uhattuna, sijaitsee anteriorisesti peritoneaalipoimun yläpuolella, niin täällä ei leikkausaluetta voi laajentaa, sillä mesorektaalifaskian etupuolella ei ole pehmytkudosta vaan vatsaontelo. Matalien tuumoreiden luokitus: Matalien tuumoreiden T-luokka ilmoitetaan T-luokitus kohdassa. Anaalikanavan tuumoreissa ei suositella käytettävän millimetreihin perustuvaa T-luokitusta, vaan luokitus perustuu tuumorin suhteeseen anaalikanavan sulkijalihaksiin. Tämä luokitus palvelee kirurgia ja antaa tarvittavaa informaatiota leikkausmenetelmää harkittaessa. T1- ja T2-tuumorit ovat sisemmän sulkijalihaksen sisällä olevia tuumoreita. T3-tuumorit ulottuvat intersfinkteeriseen tilaan tai 1mm päähän levator-lihaksesta. T4-tuumorit ovat kontaktissa ulompaan sulkijalihakseen, puborektaalilihakseen tai lantion kohottajalihakseen. Käytännössä intersfinkterinen tila on niin kapea, että T3-tuumoreita tapaa vain hyvin harvoin. Mesorektumin ulkopuoliset imusolmukkeet: Lausunnon rakenteisessa osassa ilmoitetaan vain, että näkyykö mesorektumin ulkopuolisia imusolmukkeita vai ei ja jos näkyy, niin minkä valtimon vierellä. Tämän osion ideana on kertoa kirurgille, onko mesorektaalifascian ulkopuolella epäilyttäviä imusolmukkeita, joita tulisi leikkauksessa etsiä tavanomaisen leikkausalueen ulkopuolelta. Vaikka iliaca interna -ketjun imusolmukkeet kuuluvat regionaalisiin imusolmukkeisiin ja lasketaan siis N-statukseen, tulee ne ilmoittaa myös

24 FICAN South Lisätietoa aiheesta 24 (39) tässä osassa. Peräsuolisyövässä kaikki muut lantion ja nivusten alueen imusolmukkeet ovat metastaattisia eli kuuluvat M-statukseen. Anaalikanavan syövissä myös nivusten imusolmukkeet kuuluvat regionaalisiin solmukkeisiin. Ekstramuraalinen venainvaasio tarkoittaa tuumorin kasvua suolen lihaskerroksen ulkopuolisiin laskimoihin. Strukturoidussa osiossa ilmoitetaan jälleen ainoastaan kyllä tai ei. Kuvailevassa osiossa kerrotaan kyseisen laskimon sijainti [B3]. Kemosädehoidetut tuumorit Ilmoitetaan kemosädehoidetun tuumorin radiologisen hoitovasteen aste (tumor regression grade l. rtrg). Gradus 5: ei vastetta Gradus 4: vähäinen vaste (tuumorin alueella hieman fibroosia tai musiinia, pääosin kuitenkin tuumoria) Gradus 3: kohtalainen vaste (> 50 % fibroosia tai musiinia, mutta myös selkeää tuumorikudosta jäljellä) Gradus 2: hyvä vaste (voimakas fibroosi, ei selkeää tuumorikudosta jäljellä tai ei tuumoria) Gradus1: radiologisesti täydellinen hoitovaste, ei mitään jälkeä tuumorista Patologisia TRG-luokituksia on maailmalla käytössä useita. Yllämainittu MK-kuvauksessa käytettävä luokitus vastaa gradeeraukseltaan patologista ns. Mandardin luokitusta. Kemosädehoidon vaste saavuttaa huippunsa 8 11 viikon kuluttua hoidosta [B19], [B20], [B21]. Kontrolli MK-tutkimukset tehdään keskimäärin 6 viikon kuluttua kemosädehoidon antamisesta. rtrg on todistettu itsenäiseksi ennusteeseen vaikuttavaksi tekijäksi niin tautivapaan ja kokonaiselinennusteen osalta kuratiivisesti hoidetuilla potilailla. rtrg 1 3 -tuumoreilla ennuste on parempi kuin rtrg 4 5 -tuumoreilla [B22], [B23], [B9], [B10], [B24], [B25]. Kemosädehoidettujen potilaiden lausunnossa käydään siis läpi samat asiat kuin primaaritutkimuksessakin, mutta tämän lisäksi annetaan vielä rtrg-luokitus. Lausunnon lopun kuvailevassa osuudessa radiologi voi vielä tuoda esiin sitä informaatiota, joka ei rakenteisessa osassa käy ilmi ja halutessaan kertoa, miksi on johonkin tiettyyn tulkintaan päätynyt. Täällä myös ilmoitetaan muut kuvausalueen elinten löydökset. Lopuksi lausunnossa on hyvä olla lyhyt yhteenveto tuumorin luokituksesta. Kirjallisuutta: [B1]=Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone: A prospective, multicenter, European study. Ann Surg 2011;253:711-9; PMID: * [B2]=Balyasnikova S, Read J, Wotherspoon A, et al. Diagnostic accuracy of highresolution MRI as a method to predict potentially safe endoscopic and surgical planes in patients with early rectal cancer. BMJ Open Gastroenterol 2017;4:e000151; PMID: *

25 FICAN South Lisätietoa aiheesta 25 (39) [B3]=MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243:132-9; PMID: * [B4]=Taylor FG, Swift RI, Blomqvist L, Brown G. A systematic approach to the interpretation of preoperative staging MRI for rectal cancer. AJR Am J Roentgenol 2008;191: ; PMID: * [B5]=Kaur H, Choi H, You YN, et al. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations. Radiographics 2012;32: ; PMID: * [B6]=Joye I, Deroose CM, Vandecaveye V, Haustermans K. The role of diffusion-weighted MRI and (18)F-FDG PET/CT in the prediction of pathologic complete response after radiochemotherapy for rectal cancer: a systematic review. Radiother Oncol 2014;113:158-65; PMID: * [B7]=Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, et al. Assessment of clinical complete response after chemoradiation for rectal cancer with digital rectal examination, endoscopy, and MRI: Selection for organ-saving treatment. Ann Surg Oncol 2015;22: ; PMID: * [B8]=Nguyen TL, Soyer P, Fornès P, Rousset P, Kianmanesh R, Hoeffel C. Diffusionweighted MR imaging of the rectum: clinical applications. Crit Rev Oncol Hematol 2014;92:279-95; PMID: * [B9]=Siddiqui MR, Bhoday J, Battersby NJ, et al. Defining response to radiotherapy in rectal cancer using magnetic resonance imaging and histopathological scales. World J Gastroenterol 2016;22: ; PMID: * [B10]=Siddiqui MR, Gormly KL, Bhoday J, et al. Interobserver agreement of radiologists assessing the response of rectal cancers to preoperative chemoradiation using the MRI tumour regression grading (mrtrg). Clin Radiol 2016;71:854-62; PMID: * [B11]=Dijkhoff RAP, Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Beets GL, Maas M. Value of DCE- MRI for staging and response evaluation in rectal cancer: A systematic review. Eur J Radiol 2017;95:155-68; PMID: * [B12]=Heijnen LA, Lambregts DM, Martens MH, et al. Performance of gadofosvesetenhanced MRI for staging rectal cancer nodes: can the initial promising results be reproduced? Eur Radiol 2014;24:371-9; PMID: * [B13]=Wang YX, Hussain SM, Krestin GP. Superparamagnetic iron oxide contrast agents: Physicochemical characteristics and applications in MR imaging. Eur Radiol 2001;11: ; PMID: *

26 FICAN South Lisätietoa aiheesta 26 (39) [B14]=Kim SH, Lee JM, Gupta SN, Han JK, Choi BI. Dynamic contrast enhanced MRI to evaluate the therapeutic response to neoadjuvant chemoradiation therapy in locally advanced rectal cancer. J Magn Reson Imaging 2018;40:730-7; PMID: * [B15]=Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2018;29(Suppl 4):iv263; PMID: * [B16]=Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003;227:371-7; PMID: * [B17]=Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): A multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373:811-20; PMID: * [B18]=Chand M, Heald RJ, Brown G. The importance of not overstaging mesorectal lymph nodes seen on MRI. Colorectal Dis 2013;15:1201-4; PMID: * [B19]=Probst CP, Becerra AZ, Aquina CT, et al. Extended intervals after neoadjuvant therapy in locally advanced rectal cancer: The key to improved tumor response and potential organ preservation. J Am Coll Surg 2015;221:430-40; PMID: * [B20]=Sloothaak DA, Geijsen DE, van Leersum NJ, et al. Optimal time interval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for rectal cancer. Br J Surg 2013;100:933-9; PMID: * [B21]=Sun Z, Adam MA, Kim J, Shenoi M, Migaly J, Mantyh CR. Optimal timing to surgery after neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. J Am Coll Surg 2016;222:367-74; PMID: * [B22]=Shihab OC, Taylor F, Salerno G, et al. MRI predictive factors for long-term outcomes of low rectal tumours. Ann Surg Oncol 2011;18: ; PMID: * [B23]=Bhoday J, Smith F, Siddiqui MR, et al. Magnetic resonance tumor regression grade and residual mucosal abnormality as predictors for pathological complete response in rectal cancer postneoadjuvant chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum 2016;59:925-33; PMID: * [B24]=Sclafani F, Brown G, Cunningham D, et al. PAN-EX: a pooled analysis of two trials of neoadjuvant chemotherapy followed by chemoradiotherapy in MRI-defined, locally advanced rectal cancer. Ann Oncol 2016;27: ; PMID: * [B25]=Fusco R, Petrillo M, Granata V, et al. Magnetic resonance imaging evaluation in neoadjuvant therapy of locally advanced rectal cancer: A systematic review. Radiol Oncol 2017;51:252-62; PMID: *

27 FICAN South Lisätietoa aiheesta 27 (39) [B26]=Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, Moran BJ, Blomqvist L, Swift IR, Sebag-Montefiore D, Tekkis P, Brown G, Magnetic Resonance Imaging in Rectal Cancer European Equivalence Study Study Group. Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5- year follow-up results of the MERCURY study. J Clin Oncol 2014;32:34-43; PMID: *

28 FICAN South Lisätietoa aiheesta 28 (39) [Y113]=PAKSUSUOLISYÖPÄ: ESIVALMISTELUT, KUVANTAMINEN JA RAKENTEINEN LAUSUNTO Ritja Savolainen Vartalon TT, esivalmistelut Julkaistuissa tutkimuksissa esivalmistelut ovat olleet varsin vaihtelevia, useissa tutkimuksissa ei esivalmisteluista ole minkäänlaista mainintaa. Kaikissa niissä on kuitenkin tutkimusta edeltävästi lyhyt paasto 2-4h. Tutkimusta edeltävä suolen tyhjennys ja ilma-, vesi-, tai varjoainejuotto ovat vaihtelevasti käytössä. Osassa tutkimuksista käytettiin suolen motiliteettia vähentävää i.v. lääkitystä (Buscopan). Meta-analyysissa vuodelta 2010 [B1] osoitettiin, että suolen varjoainetäytöstä ei ole osoitettavissa hyötyä tuumoreiden diagnostiikassa. Ilma- ja vesitäytöllä tehdyissä tutkimuksissa tulokset ovat olleet tasavertaisia. Suolen tyhjennyksestä tai Buscopan-lääkityksen käytöstä ei löydy vertailevaa tutkimusta. Vartalon TT, kuvaus Kuvaus suoritetaan monileikelaitteella hyvällä kuvalaadulla laskimovaiheessa. Kirjallisuuden perusteella TT-koneen tuottamasta raakadatasta rekonstruoidut leikkeet ovat nykyaikaisilla laitteilla yleisimmin 3mm paksuiset ja reformaatit tehdään kolmessa suunnassa. Raakadatasta tehtävät tutkimuskohtaiset 3D rekonstruktiot parantavat todennäköisesti edelleen diagnostiikan tasoa. Vartalon TT, raportointi Paksusuolisyövän TT-tutkimukselle ei kirjallisuudesta löydy rakenteisia lausuntopohjia tai muitakaan ohjeita lausumiseen. Meilahden sairaalassa on kehitetty rakenteinen lausuntopohja palvelemaan preoperatiivista hoidon suunnittelua. Lausunnossa tulisi käydä läpi ainakin seuraavat asiat: Tuumorin morfologia: Leikkaavalle kirurgille tärkeitä tietoja ovat tuumorin sijainti, muoto ja koko sekä se, kasvaako tuumori suolen serosapinnan ulkopuolelle ja aiheuttaako se suolitukoksen. rt-luokitus: T1/T2 tuumorit kasvavat suolen submukoosaan tai lihaskerrokseen. TNMluokituksen mukaan T3 tuumori kasvaa läpi lihaskerroksen, mutta ei läpäise serosapintaa eli viskeraalista peritoneumia. T4a tuumori kasvaa läpi serosapinnan ja T4b kasvaa ympäröiviin rakenteisiin tai elimiin. Koska TT:n resoluutio ei ole riittävä, jotta T3 ja T4atuumorin voisi toisistaan erottaa, rt3-tuumoriksi luokitellaan tuumori, joka TT:n valossa näyttää kasvavan suolen seinämän ulkopuolelle. Läpikasvuksi tulkitaan suolen pinnan nodulaarisuus tai suolen ulkopuolelle jatkuvat paksut juosteet. Usein viereisessä rasvassa on tällöin myös sameutta. Mahdollista läpikasvua pitää tarkastella kaikista kolmen suunnan reformaateista ja lausuntoon on syytä ilmoittaa kuinka syvälle (mm) läpikasvua näkyy ja onko läpikasvu retroperitoneumiin vai vatsaonteloon päin.

29 FICAN South Lisätietoa aiheesta 29 (39) Monileikelaitteilla kuvatuissa tutkimuksissa, joissa leikepaksuus on ollut 5mm tai pienempi TT:n sensitiivisyys ja spesifisyys suolen seinämän läpikasvun arvioinnissa on 3-96/86-70 % [B1], [B2]. TT:lla pystytään siis varsin luotettavasti erottamaan ns. radiologisesti huonon ennusteen taudit (T3, läpikasvu >5mm/T4-tuumorit) [B3]. rn-luokitus: Imusolmukediagnostiikka on vaikeaa. Kokokriteeri ei ole luotettava, sillä osa metastaaseista on mikroskooppisia ja sijaitsee pienissä vain muutaman millimetrin läpimittaisissa imusolmukkeissa ja toisaalta kookkaatkin imusolmukkeet saattavat johtua tulehduksesta eli olla reaktiivisesti suurentuneita. TT-tutkimuksissa yleisimmin käytettyjä kriteereitä ovat yli 1 cm poikkimitta tai yli 3 imusolmukkeen rykelmä, joissain tutkimuksissa on myös käytetty kriteerinä silmin nähtävää tai yli 100HU:n tehostumista. Perinteisenä morfologisena kriteerinä on myös pidetty imusolmukkeen pyöreää muotoa. Näillä kriteereillä on päästy noin 70 % sensitiivisyyteen. rn1-luokkaan lasketaan kun patologiseksi tulkittavia imusolmukkeita on 1-3 ja rn2-luokkaan kun imusolmukkeita on yli 4 [B1], [B2]. rm-luokitus: Kaukometastasoinnin osalta vartalon TT-tutkimus on luotettava menetelmä. Sen sensitiivisyys on 95 % [B4]. Lausunnossa otetaan kantaa, onko M0 (ei metastasointia) vai M1 (metastasointi)-status. Ekstramuraalinen laskimoinvaasio voi myös koolonsyövässä olla ennustetta huonontava tekijä. Laskimoinvaasion diagnosoiminen TT-tutkimuksessa on kuitenkin MKtutkimusta epäluotettavampaa [B1], [B5]. Rakenteisen osion jälkeen lausunnossa on hyvä olla mahdollisuus tuoda esiin sellaista informaatiota, joka ei rakenteisesta osiosta käy ilmi. Tänne kirjataan myös sattumalöydökset, joita eri tutkimuksissa on keskimäärin n. 18 %. Näistä sivulöydöksistä merkittäviä benignejä muutoksia esim. aneurysmia on 13 %:lla ja sekundaarimaligniteetteja 3 %:lla potilaista [B4]. Patologisten imusolmukkeiden ja mahdollisen tuumorisatelliitin koko ja sijainti on hyvä kuvata valtimoterritorion mukaan. Leikkaavaa kirurgia kiinnostaa myös proksimaalisimman suspektin imusolmukkeen etäisyys valtimon tyvestä eli aortasta. Jos patologinen imusolmuke ei ole tuumorin välittömässä läheisyydessä, niin on hyvä kertoa minkä valtimon reitin varrella se on. Mainitse erityisesti, mikäli imusolmuke sijaitsee muun kuin tuumoria suonittavan arterian alueella. Jos toteat paljon pieniä, mutta ei selkeän epäilyttäviä imusolmukkeita, niin mainitse niistäkin kuvailevassa osiossa, vaikket N-statukseen laskisi. Yksittäinen mesenteriumin suurikin tuumorisatelliitti lasketaan N1-luokkaan, se ei siis nosta imusolmukestatusta N2- luokkaan eikä ole metastaasi. Maksametastaaseista on hyvä ilmoittaa, missä segmenteissä ja kuinka monta metastaasia näkyy. Jos metastaaseja on runsaasti, niin on syytä kertoa säästyneet segmentit. Mahdollista maksakirurgiaa arvioitaessa on tärkeä tietää, onko metastaasilla kontakti vena hepatikaan, portan päärunkoon tai haaraan. Maksan muut benigniksi tulkittavat pesäkkeet on myös syytä mainita sijainteineen kuten myös onko maksa rasvoittunut tai kirroottinen.

30 FICAN South Lisätietoa aiheesta 30 (39) Keuhkometastasoinnista ilmoitetaan, montako metastaasia on ja mikä on suurimman koko. Lisäksi kerrotaan lohkon tarkkuudella metastaasien sijainti ja multippelin metastasoinnin kyseessä ollen säästyneet lohkot. Leikkaavaa kirurgia kiinnostavat myös mahdollinen tuumorin kontakti ureteriin tai virtsarakkoon ja hydronefroosi. Myös muu metastasointi kuvaillaan tänne samoin kuin epäillyt synkroniset kolonin tuumorit, vaikea ASO-tauti suoliliepeen suonten alueella ja valtimoiden aneurysmat ja mahdolliset verisuonitrombit. Muiden elinten status kuvaillaan loppuun lyhyesti. Lausunnon lopussa on aina syytä olla yhteenveto, josta käy ilmi oleelliset asiat kuten tuumorin TNM-luokitus ja sijainti. Kirjallisuutta: [B1]=Dighe S, Blake H, Koh MD, et al. Accuracy of multidetector computed tomography in identifying poor prognostic factors in colonic cancer. Br J Surg 2010;97: ; PMID: * [B2]=Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, et al. Diagnostic accuracy of CT for local staging of colon cancer: A systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2016;207:984-95; PMID: * [B3]=Tudyka V, Blomqvist L, Beets-Tan RG, et al. EURECCA consensus conference highlights about colon & rectal cancer multidisciplinary management: rhe radiology experts review. Eur J Surg Oncol 2014;40:469-75; PMID: * [B4]=Leufkens AM, van den Bosch MA, van Leeuwen MS, Siersema PD. Diagnostic accuracy of computed tomography for colon cancer staging: a systematic review. Scand J Gastroenterol 2011;46:887-94; PMID: * [B5]=Wiegering A, Kunz M, Hussein M, et al. Diagnostic value of preoperative CT scan to stratify colon cancer for neoadjuvant therapy. Int J Colorectal Dis 2015;30: ; PMID: *

31 FICAN South Lisätietoa aiheesta 31 (39) [Y114]=PERÄSUOLISYÖVÄN SÄDEHOITO Heidi Nurmi Peräsuolisyövän hoidossa käytetään sädehoitoa pääasiassa preoperatiivisesti ennen peräsuolisyöpäleikkausta. Sädehoitoon perehtyneen erikoislääkärin tulee olla paikalla monialaisessa asiantuntijaryhmässä hoitovalintoja tehtäessä. Sädehoitolääkärin tulee potilaan kanssa käydä läpi sädehoidon kulku ja toteutus, tavoitteet sekä hoidon sivuvaikutukset. Peräsuolisyövän sädehoidon suunnittelua varten potilaalle tehdään annossuunnittelu tietokonetomografiakuvaus lantion alueelta ohuin leikkein (1-3 mm) ja samalla potilaaseen merkitään paikannusmerkit. Tarvittaessa tietokonetomografiakuvaus voidaan tehdä varjoainetehosteisena. Potilaasta tehty magneettitutkimus (diagnostinen kuvaus tai sädehoidon annossuunnittelu MRI) tulisi myös liittää annossuunnittelujärjestelmään sädehoidon kohdealueen määrittämiseen. Sädehoidon suunnittelukuvauksissa ja hoitotilanteessa käytetään potilaalle sopivaa fiksaatiotelinettä, esim. jalkateline tai muotti, jotta potilaan asento olisi toistettavissa jokaisella hoitokerralla. Virtsarakon ja suoliston täyttöaste tuli olla mahdollisimman yhdenvertainen sekä kuvausettä hoitotilanteessa. Hoito pyritään toteuttamaan virtsarakko täynnä (esim. 2h täyttö) sivuvaikutuksien vähentämiseksi. Mahdollisuuksien mukaan adaptiivista sädehoitoa (virtsarakon/suolen täyttöasteen huomioiminen sädehoitolaitteella tehdyin tutkimuksin) voidaan harkita. Annossuunnittelukuvauksia voidaan pitkän hoitojakson aikana tarvittaessa toistaa. Sädehoidon suunnittelussa sädehoitolääkäri määrittää annossuunnittelukuvaukseen yksilöllisen hoitokohteen, joka määritellään kasvainlöydöksen mukaan. Annossuunnittelukuvaussarjaan märitetään makroskooppinen kasvainalue (GTV, gross tumor volume) sekä kliininen hoitoalue, eli alue, jossa voi esiintyä mikroskooppista tautikasvua (clinical target volume, CTV). Kliininen hoitoalue kattaa kasvaimen lisäksi seuraavat lantion alueet riippuen kasvaimen piirteistä ja sijainnista (presakraalialue, mesorektum, lateraaliset-, iliaca interna-, obturatorius- ja iliaca externa imusolmukkeet sekä ischiorectal/inferior pelvic fossa). Kliinisen hoitoalueen määrittämiseksi on laadittu kansainvälisiä hoitosuosituksia ja työkaluja, joissa tarkasti kuvataan kohdealueet anatomisten rakenteiden sekä TT-kuvien avulla ja joiden tavoitteena on saavuttaa yhteneväinen sädehoito eri keskuksissa [B1], [B2], [B3]. Kliiniseen hoitoalueeseen määritetään edelleen epävarmuusmarginaali (planning target volume, PTV) Epävarmuusmarginaali on noin 10mm ottaen huomioon potilaan ja kasvaimen, hoitoasentoon sekä tekniikkaan liittyvät päivittäiset vaihtelut. Annossuunnittelukuvasarjaan tulee määrittää myös lantion kriittiset tervekudosrakenteet (mm. virtsarakko, lonkat, ohutsuoli, selkäydinkanava). Sädehoitoannoslaskelmassa pyritään mahdollisimman tasaiseen annosjakaumaan huomioiden samalla tervekudosrakenteiden sädeannosrajat. Ks. kuva. Tavanomaisesti käytetään sädehoidon toteutuksessa kolmiulotteisia konformaalisia tai intensiteettimuokattuja sädehoitokenttiä. Hoitojakson aikana sädehoitolaitteella voidaan tarvittaessa jokaisella hoitokerralla kuvata toteutuva hoitoalue, joko läpivalaisun tai kartiokeilatomografian avulla hoitokoneesta riippuen. Hoidonaikainen kuvantamisohjaus mahdollistaa pienemmän epävarmuusmarginaalin käytön, samalla vähentäen mahdollisia hoidosta aiheutuvia haittoja. Toissijaisia sädehoitoja kasvaimen sädehoitoannoksen lisäämiseksi ja haittavaikutuksien pienentämiseksi (protonihoito, stereotaktinen sädehoito, brakyterapia) ei ole laajemmin Suomessa käytössä [B4], [B5].

32 FICAN South Lisätietoa aiheesta 32 (39) Lyhyt sädehoito toteutetaan 25Gy kokonaisannokseen 5Gy päiväfraktioin viitenä perättäisenä arkipäivänä. Hoito toteutuu yhden viikon aikana. Kemosädehoidossa annetaan Gy kokonaissädehoitoannos 1,8Gy päiväfraktioin viitenä päivänä viikossa. Mikäli marginaali on uhattuna, voidaan harkita 5,4Gy/1,8Gy tehosteannosta kasvaimen alueelle. Hoidon kesto on näin ollen noin kuusi viikkoa. Kemosädehoidossa sädeherkistäjänä käytetään kapesitabiinia, jonka annostelu on 825mg/m2 kahdesti päivässä, päivittäin koko sädehoitojakson ajan. Sädehoitojakson aikana tulee seurata hoidon toteutusta ja arvioida potilaalle hoidosta aiheutuvat haitat ja tehdä niiden perusteella tarvittavat lisätoimenpiteet. Potilas voi hoidon aikana tarvita tukilääkitystä, kuten pahoinvointi- ja ripulilääkkeitä. Peräsuolisyövän sädehoidossa haittavaikutuksia esiintyy suoliston lisäksi myös virtsarakon, sisäisten sukuelinten ja hermojen alueella. Akuutteja sivuvaikutuksia ovat lisääntynyt ulostamisen ja virtsaamisen tarve, ripuli, peräaukkoärsytys, kirvely virtsatessa ja limakalvojen kuivuminen. Pitkäaikaisina sivuvaikutuksina voi esiintyä uloste- ja virtsainkontinenssia, kipuja, erektiohäiriötä sekä sekundaarisyöpiä [B6], [B7], [B8], [B9]. Moneen aikaisempiin julkaistuihin sädehoitotutkimuksiin nähden sädehoito on kehittynyt eikä nyt toteutetulla hoitotavalla ole pitkäaikaisseuranta tuloksia haittojen suhteen. Lantion alueen kemosädehoidossa esiintyy runsaammin haittavaikutuksia ja se voi vaatia tiiviimpää seurantaa. Kapesitabiiniin liittyy mahdollisesti veriarvojen muutoksia ja infektioita, josta syystä verikokeet tulee kontrolloida. Lisäksi lääkehoito voi aiheuttaa pahoinvointia ja oksentelua, ripulia, stomatiittia, käsi-jalkaoireyhtymä sekä rintakipuja. Kapestiabiini tulee keskeyttää/lopettaa hankalien sivuvaikutuksien ilmentyessä. Kuva. Nykyisillä moderneilla sädehoitotekniikoilla voidaan sädehoito muotoilla siten, että kohdealueen annos on riittävän suuri ja tasainen sekä riskielinten annokset mahdollisimman vähäiset. Lähde: HYKS Syöpäkeskus.