UROLOGIAN ERIKOISALAN KESKEISET MUUTOKSET JA KEHITYS HUS:ssa Linjajohtaja, ylilääkäri Mika Matikainen HUS Vatsakeskus, Urologian linja

Transkriptio

1 1 UROLOGIAN ERIKOISALAN KESKEISET MUUTOKSET JA KEHITYS HUS:ssa Linjajohtaja, ylilääkäri Mika Matikainen HUS Vatsakeskus, Urologian linja Ikääntyvä väestö, lisääntyvä syöpätautien määrä kasvava urologian erikoisalan palvelutarve Virtsaelinten ja miesten sukuelinten sairauksia hoitavalla urologian erikoisalalla väestön ikääntyminen ja urologisten syöpätautien kasvava määrä on näkynyt urologisten palvelujen tarpeen merkittävänä kasvuna viimeisten kahdeksan vuoden aikana. HYKS sairaanhoitoalueella urologian erikoisalan lähetteiden vuosittainen määrä on kasvanut ajanjaksolla 8500 lähetteestä lähetteeseen. Polikliininen toiminta sekä leikkaus- ja vuodeosastotoiminta urologian erikoisalalla ovat lisääntyneet samassa suhteessa. Polikliinisten hoitokontaktien määrä on kasvanut vuosittaisen kontaktin tasosta yli kontaktin tasoon ja leikkaussalitoimenpiteiden määrä 2500 leikkauksesta 3200 leikkaukseen vuodessa. Lähetteiden määrä ja toiminta ovat kasvanut saman suuntaisesti myös alueen muissa urologisissa yksiköissä. Urologian erikoisalan toimintaa on tällä hetkellä HUSin kaikilla sairaanhoitoalueilla. Urologian käytössä olevia lääkärivirkapohjia on HYKS:ssä 22 (+ 6 erikoistuvaa). Näistä virkapohjista on 1 ylilääkärin, 4 osastonylilääkärin ja 1 kliinisen opettajan virka. Lääkärivirkapohjien määrä on kasvanut välisenä aikana 18 lääkäristä 22 lääkäriin. HUS alueella urologian lääkärivirkapohjia on Hyvinkäällä 3, Porvoossa 2, Lohjalla 2 ja Raaseporin sairaalassa 1. HUS alueen sairaalat ovat tarjonneet urologian erikoissairaanhoidon perustason palvelut alueella HYKSin vastatessa oman alueensa koko oman alueensa urologisen erikoissairaanhoidon lisäksi vaativasta urologisesta erikoissairaanhoidosta ja urologian ympärivuorokautisista päivystyspalveluista koko HUS alueella ja HYKS erva alueella. Urologian erityisosaamiseen ja potilasta hoitavaan tiimiin kuuluvat urologien lisäksi myös uroterapeutit, urologiset sairaanhoitajat poliklinikoilla ja vuodeosastoilla, urologisiin ongelmiin perehtyneet fysioterapeutit sekä urologiaan perehtyneet leikkaus- ja anestesiasairaanhoitajat. Urologian resurssit eivät hieman lisääntyneestä lääkärimäärästä huolimatta ole riittäneet vastaamaan alueellisesti urologisten palveluiden voimakkaasti kasvaneeseen tarpeeseen ja lähivuosina urologista osaamista tarvitaan HUS alueella lisää. HYKS urologia on toiminut vuosien aikana Peijaksen ja Meilahden sairaaloissa. Peijaksen sairaala on ollut urologian elektiivisen leikkaustoiminnan pääsairaala polikliinisen ja päivystystoiminnan jakautuessa Meilahden ja Peijaksen sairaaloiden kesken. Urologian leikkaustoiminta Meilahdessa on mahdollistanut hyvän moniammatillisen yhteistyön esimerkiksi vaativissa syöpäleikkauksissa, joissa tarvitaan urologian lisäksi usean erikoisalan, esim. verisuonikirurgian, gastrokirurgian, thorax-kirurgian ja plastiikkakirurgian sekä anestesiologian erityisosaamista. Toiminta Meilahden kampuksella on mahdollistanut myös toimivan yhteistyön Syöpäkeskuksen kanssa urologisten syöpäpotilaiden osalta. Urologialla on käynnistetty vuodesta 2012 alkaen viikoittaiset moniammatilliset hoitokokoukset eturauhassyöpä-, munuaissyöpä- ja virtsarakkosyöpäpotilaiden hoidon suunnitteluun aiemmin käynnistettyjen uro-onkologisten, patologian ja radiologian tapauskokousten lisäksi. Vaikka toiminta kahdessa sairaalakiinteistössä

2 2 aiheuttaa haasteita, on Peijaksen sairaala mahdollistanut urologialle tällä hetkellä riittävän poliklinikka-, leikkaussali- ja vuodeosastokapasiteetin, joiden avulla on pystytty turvaamaan urologisten potilaiden kohtuullinen hoitoon pääsy huolimatta nopeasta kysynnän kasvusta. Osana Vatsakeskusta tiimiyttämällä, keskittämisellä, erityisosaamisella, mini-invasiivisella kirurgialla ja Leanilla laadukasta hoitoa Hallinnollisesti urologian erikoisala siirtyi vuonna 2015 HYKS sairaanhoitoalueella Operatiivisesta tulosyksiköstä yhdeksi linjaksi HUS Vatsakeskukseen. Merkittäviä yhteistyökontaktitahoja Vatsakeskuksen yhteistyöerikoisalojen verisuonikirurgian, gastrokirurgian, elinsiirto- ja maksakirurgian, nefrologian ja endokrinologian lisäksi ovat olleet viime vuosien aikana Syöpäkeskus ja plastiikkakirurgian erikoisala Tukielin- ja plastiikkakirurgian keskuksesta. Vatsakeskuksen toiminnassa urologia on ollut kehittämässä lähetekeskustoimintaa, jossa lähetteiden käsittelyä muutettiin sairaus-, potilasryhmä- ja vastuutiimikohtaiseksi urologian osalta. Vuoden 2018 aikana Vatsakeskuksen lähetekeskus on laajentunut alueelliseksi lähetekeskukseksi myös urologian osalta. Urologia on kehittänyt ja pilotoinut myös tekoälyn käyttöä lähetteiden lajittelussa. Urologialla on kehitetty myös urologisen potilaan hoitopolkua, jonohoitoa ja etäseurantaa. Merkittäviä uudistuksia vuodesta 2012 lähtien ovat olleet mm. sähköisen jonokortin käyttöönotto ensimmäisenä erikoisalana HUS:ssa ja mobiili-psa seurannan käyttöönotto 2012 eturauhassyöpäpotilaiden seurannassa. Pioneerihenki näkyy nyt myös uuden Apotti potilastietojärjestelmän käyttöönotossa, jossa urologia on yhtenä ensimmäisistä erikoisaloista ottamassa käyttöön Apottia Peijaksen sairaalassa. Urologialla tehdyn pohjatyön ja pilotoinnin toivotaan helpottavan Apotti-järjestelmän käyttöönottoa käyttöönoton toisessa vaiheessa myös muilla operatiivisilla erikoisaloilla. Urologista erityisosaamista on määrätietoisesti tiimiytetty urologian erikoisalan sisällä viimeisen kahdeksan vuoden aikana. Tämä on antanut kullekin erikoislääkäreille mahdollisuuden keskittyä kehittämään tiettyä urologian erityisaluetta yleisurologisen osaamisen lisäksi. Vastuutiimit on luotu mm. eturauhassyöpä-, virtsarakkosyöpä-, munuaissyöpä, penis- ja kivessyöpä-, virtsaputkiahtaumaja virtsatierekonstruktio-, eturauhasen liikakasvu- ja neurourologisia potilasryhmiä varten. Myös leikkaustekniikoiden osalta osaamistiimejä on luotu mm. robottiavusteisen ja laparoskooppisen kirurgian osalle. Tämä on mahdollistanut kansainvälisen tason hoitotiimien kehittämisen. Hoitotekniikoiden kehittämisessä urologialla on panostettu lyhytjälkihoitoisen kirurgian ja nopean leikkauksen jälkeisen kotiutumisen mahdollistaviin tekniikoihin. Näistä merkittävimpänä on ollut robottiavusteisen tähystyskirurgian käyttöönotto vuonna 2009 eturauhassyövän vuoksi tehtävissä radikaali prostatektomia leikkauksissa. Mini-invasiivinen robottiavusteinen leikkaustekniikka on mahdollistanut tarkemman kudosten käsittelyn paremman leikkausalueen näkyvyyden ja pienten, tarkkojen instrumenttien avulla, vähäisemmän kudostrauman ja normaalien kudosten säästämisen, pienemmän verenvuodon ja tätä kautta potilaan nopeamman toipumisen, lyhyemmän vuodeosastohoidon ja sairausloman tarpeen ja esim. paremmat tulokset virtsan pidätyksen ja seksuaalitoimintojen osalta. Robottiavusteista leikkaustekniikkaa on viime vuosina urologialla laajennettu myös munuaiskirurgiaan ja virtsarakkokirurgiaan. HUS:ssa on tehty tähän mennessä jo yli 3000 robottiavusteista urologista leikkausta, joista suurin osa eturauhassyöpäleikkauksia. Robottiavusteista kirurgiaa ja siihen liittyvää potilaan hoitoprosessia on kehitetty edelleen Lean-menetelmin. Tehostamisen avulla pystytään

3 3 nykyään leikkaamaan päivittäin kaksi vaativaa robottiavusteista leikkausta. Leikkaustiimin toimintaa on kehitetty kouluttamalla vuonna 2017 ensimmäisenä keskuksena Suomessa kaksi leikkaussalihoitajaa robottileikkausten assistenteiksi avustavan kirurgin tilalle. Tämä on edelleen tehostanut robottitiimin työskentelyä. Mini-invasiivisen kirurgian lisäksi hoitojaksoja on pyritty lyhentämään myös endourologian ja avokirurgian potilailla ottamalla käyttöön ERAS-protokollia. Urologisten potilaiden keskimääräinen hoitoaika vuodeosastolla onkin painunut viime vuosina alle kolmen vuorokauden. Hoidon tehokkuuden ja nopeuden ohella urologialla on viime vuosina panostettu aktiivisesti tautiryhmäkohtaisiin laaturekistereihin ja hoidon laadun seurantaan. HUSin ensimmäisten kymmenen laaturekisterin joukossa vuonna 2013 alettiin rakentaa eturauhassyövän laaturekisteriä, joka on ollut toiminnassa vuodesta 2014 lähtien. BCB laaturekisterit on urologialla rakennettu myös munuaissyöpä- ja virtsarakkosyöpäpotilaiden hoidon laadun seurantaan. Jo ennen BCB laaturekistereiden käynnistymistä näiden potilasryhmien hoitotietoja on urologialla kerätty systemaattisesti vuodesta 2008 lähtien. Osin HUS:ssa tehdyn aktiivisen laaturekisterityön pohjalta eturauhassyöpärekisteri valittiin vuonna 2018 yhdeksi neljästä THL:n ja STM:n valtakunnallisen laaturekisteripilotin rekistereistä. Merkittävä urologian erikoisalan toimintaan vaikuttanut muutos on ollut myös vaativan erikoissairaanhoidon ja leikkaustoiminnan keskittämistä koskeva asetus, joka astui voimaan vuoden 2018 alusta. Tiimien ja erityisosaamisen kehittäminen on HUS:ssa pohjustanut tätä keskittämismuutosta jo aiemmin. Erityisosaamista vaativat urologiset toimenpiteet on jo aiemmin keskitetty erva-alueen sopimusten perusteella HYKSiin. Nyt voimaan tulleen keskittämisasetuksen myötä urologinen syöpäkirurgia keskittyy entistä vahvemmin HYKSiin. Valtakunnallisesti keskitettävistä toimenpiteistä HYKSiin on keskitetty verisuoniin kasvavien komplisoitujen munuaiskasvainten leikkaushoito, naisten vaativa virtsaputkikirurgia, levinneen kivessyövän retroperitoneaali lymfadenektomiat (HYKS ja TYKS), penissyövän leikkaushoito (HYKS ja TAYS). Myös sukupuolenkorjausleikkaukset, joissa urologit tekevät yhteistyötä plastiikkakirurgien kanssa, on asetuksella keskitetty HYKSiin. Osaamisen myötä myös merkittävä osa virtsaputken ahtaumien avointa korjaamista vaativista leikkauksista (uretraplastiat) ovat keskittynyt HYKSiin. Asetuksen perusteella alueellisesti HYKS erva-alueelta HYKSiin on keskitetty invasiivisen virtsarakkosyövän leikkaushoidot (kystektomiat). HYKS erva-alueella eturauhassyövän radikaali prostatektomiat on keskitetty HYKSiin, Hyvinkään sairaalaan ja Päijät-Hämeen keskussairaalaan, munuaissyövän kirurgia puolestaan HYKSin lisäksi Hyvinkään sairaalaan, Päijät-Hämeen keskussairaalaan, Kymenlaakson keskussairaalaan ja Etelä-Karjalan keskussairaalaan. Nykyisessä erityisvastuualuejaossa HYKS urologia vastaa 2,1 miljoonan suomalaisen urologisen erikoissairaanhoidon erityistason hoidosta ja hoidon koordinoinnista. HYKS erva alueella yhteistyö urologian yksiköiden kesken on ollut toimivaa ja alueellisia urologikokouksia on pidetty kaksi kertaa vuodessa. Opetus, tutkimus ja kehittäminen Urologisten sairauksien, erityisesti syöpien diagnostiikan ja hoidon kasvava tarve on ohjannut myös urologian tutkimusta, opetusta ja koulutusta. Urologialla opetuksesta ja tutkimuksesta päävastuuta ovat kantaneet professori (Kimmo Taari vuoteen 2017 asti ja Antti Rannikko apulaisprofessorina vuodesta 2017 alkaen) ja urologian kliininen opettaja. Urologian kliinisen opettajan virka on pystytty

4 4 säilyttämään urologialla HUSin ja Helsingin yliopiston yhteistyönä tiukentuneesta yliopiston rahoitustilanteesta huolimatta. Lääketieteen kandidaattien opetuksessa urologian opetus on saanut kiitettävät arviot vuodesta toiseen. Urologian erikoislääkärikoulutusta on myös kehitetty aktiivisesti ja pyritty sen myötä vastaamaan kasvavaan urologien tarpeeseen. Jo ennen nyt voimaan astuvaa lääkäreiden erikoistumiskoulutuksen uudistusta urologialla on suunniteltu uusiksi erikoistuvien yliopistosairaalajakson osa-aluekierto tiimeissä ja teoreettisen koulutuksen varmistaminen säännöllisin eri osa-alueet kattavin koulutuskokouksin. HYKS urologialle myönnettiin syksyllä 2018 ulkopuolisen asiantuntija-arvioinnin perusteella European Board of Urologyn (EBU) koulutuskeskus sertifiointi seuraaviksi viideksi vuodeksi. Arvioinnin perusteella HYKS urologia täyttää eurooppalaiselle urologikoulutukselle asetetut kriteerit ja voimme toimia kansainvälisesti sertifioituna koulutuskeskuksena. Huolimatta nopeasti kasvaneen kliinisen toiminnan aiheuttamasta työpaineesta, myös tutkimustoimintaa on pystytty kehittämään urologialla. Merkittäviä tutkimusalueita ovat olleet mm. eturauhassyöpä, munuaissyöpä, virtsarakkosyöpä ja virtsarakon interstitielli kystiitti. Yhteistyö perustutkimuksen kanssa on ollut aktiivista. Tästä hyvänä osoituksena jo ennen Helsingin Biopankin toimintaa aloittanut Helsingin Urologinen Biopankki (HUB) -tutkimusprojekti, jossa kerättiin merkittävä biopankkiaineisto urologisten syöpien näytteitä eri tutkimusprojekteja varten. Tämä tutkimusyhteistyö FIMMin kanssa on poikinut useita syöpien lääkeseulan ja solumallien tutkimusprojekteja. Aktiivinen kliininen tutkimustoiminta on tuottanut merkittäviä tuloksia mm. eturauhassyövän ja munuaissyövän osalta. Viimeaikaisista HYKS urologian kliinisistä tutkimuksista merkittävimmin kliinisiä käytäntöjä on muokannut maaliskuussa 2018 New England Journal of Medicine lehdessä julkaistu PRECISION tutkimus, jossa selvitettiin MRI-kuvannan perusteella kohdennettujen eturauhasbiopsioiden käyttöä verrattuna systemaattisesti otettuihin biopsioihin ja osoitettiin MRI löydöksen perusteella kohdennettujen näytepalojen löytävän kliinisesti merkittävät syövät selvästi systemaattisia näytepaloja tarkemmin. Helsinki oli tämän kansainvälisen monikeskustutkimuksen suurin keskus. Urologisten julkaisujen määrä ja JUFO-pistemäärä ovat nousseet viime vuosina edelleen. Kliiniset lääketutkimukset ovat olleet myös merkittävä osa urologian tutkimusta ja mahdollistaneet uusimpien lääkkeiden käyttämisen urologisilla syöpäpotilailla jo varhaisessa vaiheessa. Aktiivisia kliinisiä tutkimuksia urologian eri osa-alueilla on meneillään HYKS urologian omien tutkimusprojektien lisäksi myös monikeskustutkimuksena yhdessä kansainvälisten (mm. pohjoismaiset eturauhassyöpä, rakkosyöpä ja virtsarakkosyöpäryhmät, eurooppalaiset ja monikansalliset urologisten syöpien tutkimusyhteistyöryhmät) ja kotimaisten (FinnProstate, FinnBladder, FinnKidney ja FinnIC) tutkimusryhmien kanssa. Uusia tutkimusalueita ovat olleet myös terveysteknologian sovellusten kliiniset tutkimukset urologisten syöpäpotilaiden seurannassa, esim. mobiili-psa ja oireseurantaa mahdollistavat sovellukset. Merkittävän lisän urologiseen tutkimukseen ja kansainväliseen näkyvyyteen HYKSissä ovat tuoneet myös dosentti Kari Tikkisen kliinisepidemiologisen CLUE-tutkimusryhmän tutkimusprojektit ja kansainvälisiin hoitosuosituksiin liittyvät projektit.

5 Kaiken kaikkiaan ajanjakso on ollut HUS urologian erikoisalalla nopean kasvun ja kehityksen aikaa palvelukysynnän, -tuotannon ja myös tutkimuksen ja kehityksen osalta. Vanhenevan väestön sairaustarpeeseen vastaaminen on tuottanut haasteita, joihin on pyritty vastaamaan toimintaa tehostamalla ja edelleen kehittämällä, uusia diagnostiikka- ja hoitomenetelmiä kehittämällä ja uutta urologipolvea kouluttamalla. 5