Konsensuskokous on tieteellinen, avoin ja

Transkriptio

1 Konsensuslausuma Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia Konsensuskokous on tieteellinen, avoin ja julkinen kokous jonka muodostavat tutkijat, eri alojen asiantuntijat, terveydenhuollon edustajat, potilaat ja muu yleisö sekä kokoukselle ennalta valittu paneeli. Konsensuskokouksen tavoitteena on tuottaa kannanotto eli konsensuslausuma jostakin tärkeästä kansanterveyteen liittyvästä ongelmasta. Eri alojen asiantuntijoista koottu paneeli kirjoittaa konsensuslausuman kokoukselle ennalta esitettyjen kysymysten, asiantuntijoiden alustusten ja niiden pohjalta käytyjen keskustelujen sekä muun käytettävissä olleen materiaalin synteesinä. Kokouksessa arvioidaan hoitotoimenpiteiden turvallisuuden ja vaikuttavuuden ohella myös potilaalle ja yhteiskunnalle aiheutuvia muita vaikutuksia, jotka voivat olla eettisiä, taloudellisia tai sosiaalisia. Konsensuslausumalla pyritään vaikuttamaan tutkimus- ja hoitokäytäntöihin löytämällä monipuolisella kysymysten tarkastelulla ratkaisuja käsiteltäviin ongelmiin, antamalla suosituksia tarvittavista toimenpiteistä ja luomalla suuntaviivoja alan tutkimukselle tulevaisuutta varten. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia valitsivat konsensuskokouksen aiheeksi vuonna 2000 paniikkihäiriön. Valinnan taustalla oli monia tekijöitä; alan tutkimukseen perustuvan tietopohjan laajentuminen, paniikkihäiriöpotilaiden asema rajallisesti resursoidussa terveydenhuollossamme, kasvava ymmärrys Lausuma julkaistaan sellaisenaan ilman kielentarkistusta. Konsensuskokous pidettiin Espoon Hanasaaren kulttuurikeskuksessa varsinaisia mielisairauksia lievempien mielenterveyden häiriöiden suuresta kansanterveydellisestä merkityksestä, julkisuuden paniikkihäiriöön kohdistama huomio, sekä eräät ongelmallisiksi koetut joihinkin hoitomuotoihin liittyvät kysymykset. Tämän konsensuslausuman on laatinut paneeli, johon kuuluivat ylilääkäri Erkki Isometsä, paneelin puheenjohtaja (Kansanterveyslaitos), psykologi Soili Kajaste (Haagan Neurologinen Tutkimuskeskus NEURO), kansanedustaja Niilo Keränen (eduskunta), ylilääkäri Antero Leppävuori (HUS/HYKS, Psykiatrian poliklinikka), toimittaja Mardy Lindqvist (Hufvudstadsbladet), johtava ylilääkäri Rauno Mäkelä (Aklinikkasäätiö), erikoissairaanhoitaja Auli Niemelä (HUS, Peijaksen sairaala, pohjoinen nuorisopsykiatrian poliklinikka), apulaisylilääkäri Mikael Ojala (Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen), osastonylilääkäri Outi Saarento (OYS, Psykiatrian klinikka), professori Heikki A. Salmi (Helsingin Lääkärikeskus), apulaisylilääkäri Jouko K. Salminen (KELA:n tutkimus- ja kehitysyksikkö), sekä erikoislääkäri Maria Vuorilehto (Vantaan terveyskeskus). Konsensuslausuma muodostuu vastauksista neljään ydinkysymyksen, jotka ilmenevät alla olevan konsensuslausuman (numeroiduista) otsikoista. 1. Mikä on paniikkihäiriö? on mielenterveyden häiriö, yksi ahdistuneisuushäiriöiden muoto. Sille ovat tunnusomaisia toistuvat, voimakkaat psyykkiset 2534 Duodecim 2000; 116: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia

2 Taulukko 1. ICD-10 DCR paniikkihäiriön (F41,0) oirekriteerit. A. Henkilöllä esiintyy toistuvia paniikkikohtauksia ennalta arvaamattomissa ja vaihtelevissa tilanteissa, jotka eivät ole erityisen rasittavia tai vaarallisia. B. Paniikkikohtaukseen liittyvät kaikki seuraavat piirteet: 1. kohtaus on intensiivisen pelottava tai epämiellyttävä erillinen kokemus 2. kohtaus alkaa äkillisesti 3. kohtauksen voimakkuus saavuttaa huippunsa muutaman minuutin kuluessa ja kohtaus kestää vähintään muutaman minuutin ajan 4. kohtaukseen liittyy vähintään neljä seuraavista oireista, joista yhden täytyy olla jokin oireista a d: Autonomiset kiihotustilan oireet a. sydämentykytys tai tunne, että sydän hakkaa tai kohonnut pulssi b. hikoilu c. vapina d. suun kuivaminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä Rinnan ja vatsan alueen oireet e. hengitysvaikeudet f. tukehtumisen tunne g. rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa h. pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet) Psyykkiset oireet i. pyörryttävä, huimaava, sekava tai epävakainen olotila j. tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai»poissa tästä maailmasta» (depersonalisaatio) k. pelko itsehallinnan menettämisestä, sekoamisesta tai pyörtymisestä l. kuolemanpelko Yleisoireet m. kuumat aallot tai vilunväristykset n. ihon puutuminen tai pistely ahdistuneisuuskohtaukset. Hallitsevia oireita ovat yhtäkkiä alkava sydämentykytys, rintakipu, tukehtumisen tunne, huimaus ja epätodellisuuden tunne. Samalla ilmenee myös kuolemanpelkoa tai hallinnan menettämisen ja hulluksi tulemisen pelkoa. Kohtaus saavuttaa huippunsa muutamassa minuutissa ja kestää yleensä muutamista minuuteista minuuttiin (taulukko 1). potilaat tavallisesti pelkäävät ahdistuskohtausten uusiutumista ja siksi alkavat vältellä tilanteita, joissa kohtauksia on tullut, tai joissa he olettavat altistuvansa kohtauksille, esimerkiksi matkustamista tai väkijoukossa olemista (taulukko 2). Ahdistusoireet ovat yleensä suhteellisen vähäisiä kohtausten välillä. Paniikkikohtauksia on useantyyppisiä. Tavallisin on odottamaton (spontaani) kohtaus, joka ei liity mihinkään tiettyyn tilanteeseen ja jolla ei ole mitään ilmeistä laukaisevaa tekijää. Sellainen voi ilmaantua myös yöllä unen aikana. Tilanteeseen liittyvät kohtaukset ilmenevät jonkin tilanteen laukaisemina. Tyypillisiä tilanteita ovat tungokset, kaupan kassajonot, julkisilla liikennevälineillä matkustaminen, teatterit, elokuvat sekä siltojen tai aukioiden ylittäminen. Monet potilaat alkavat nopeasti välttää näitä tilanteita, ja pahimmillaan he eivät voi poistua kotoa pelkojensa vuoksi. Osalla potilaista tietty tilanne voi altistaa kohtaukselle, mutta ei välttämättä aina laukaise sitä. Kohtaukset saattavat olla myös rajoittuneita, jolloin potilaalla ei esiinny diagnostisten kriteerien vaatimaa neljää kohdeoiretta kuten varsinaisessa kohtauksessa. Hänellä voi ilmetä esimerkiksi vain sydämentykytystä ja vapinaa kohtauksen aikana. n historiasta. on ilmiönä vanha, tunnettu jo 1800-luvun loppupuolella. Tuolloin paniikkioireistosta kärsiviä pidettiin usein hysteerikkoina. Muita yleisiä diagnostisia nimityksiä ovat olleet muun muassa dystonia neurocirculatoria (DNC), Da Costan syndrooma, sotilaan sydän, ärtynyt sydän, hyperventilaatio-oireyhtymä ja neurovegetatiivinen oireyhtymä. Kansainvälisesti paniikkihäiriön diagnoosi otettiin laajemmin käyttöön mielenterveyden häiriöiden DSM-III-luokituksen yhteydessä vuonna Omaan tautiluokitukseemme paniikkihäiriön diagnoosi tuli ensimmäistä kertaa vuonna tä on tutkittu aktiivisesti ja 1990-luvuilla. Häiriön kliinistä kuvaa, esiintyvyyttä, biologista taustaa, hoitoa ja ennustetta on selvitetty runsaasti. Myös paniikkipotilaiden elämänlaatuun on kiinnitetty viime aikoina huomiota. Tämä kaikki on mahdollistanut paniikkihäiriön paremman tunnistamisen ja tehokkaamman hoidon, mutta tietämyksessä on yhä myös suuria puutteita. Biologiset taustatekijät. n taustalla on monia tekijöitä yhtä aikaa, sekä biologisia, psykologisia että sosiaalisia. n tiedetään ensinnäkin usein esiintyvän su- 2535

3 Taulukko 2. ICD-10 DCR Agorafobian ja samanaikaisen paniikkihäiriön (F41,01) oirekriteerit. A. Henkilö pelkää tai välttää vähintään kahta luettelossa mainittua tilannetta tai paikkaa: (1) väkijoukot (2) julkiset paikat (3) yksin matkustaminen (4) kotoa lähteminen B. Pelkoa aiheuttavassa tilanteessa on ilmennyt vähintään neljä ahdistusoiretta yhtäaikaisesti ainakin kerran ja toisen oireen täytyy olla jokin kohtien 1 4 oireista: Autonomiset oireet (1) sydämentykytys tai sydämen hakkaamisen tunne tai kohonnut pulssi (2) hikoilu (3) vapina (4) suun kuivuminen, joka ei johdu nestehukasta tai lääkityksestä Rinnan ja vatsan alueen oireet (5) hengitysvaikeudet (6) tukehtumisen tunne (7) rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa (8) pahoinvointi tai vatsakipu (esim. vatsanväänteet) Psyykkiset oireet (9) pyörryttävä, huimaava, sekava tai epävakainen olotila (10) tunne siitä, että ympäristö on epätodellinen (derealisaatio) tai että itse on kuin jossain kaukaisuudessa tai»poissa tästä maailmasta» (depersonalisaatio) (11) itsehallinnon menettämisen, sekoamisen tai tajunnan menettämisen pelko (12) kuolemanpelko Yleisoireet (13) kuumat aallot tai vilunväristykset (14) ihon puutuminen tai pistely vuittain ja tutkimukset ovat tukeneet käsitystä häiriön perinnöllisen taustan olemassaolosta. Potilaiden perheenjäsenten mielenterveyttä kartoittavissa tutkimuksissa ahdistuneisuushäiriöitä on %:lla, kun sitä vastoin verrokkiperheissä niistä kärsii vain 1 7 %. n periytyvyydeksi on arvioitu noin %, eli häiriö on kohtalaisen periytyvä luvun alussa havaittiin, että trisykliset masennuslääkkeet ehkäisevät paniikkikohtauksia. Sen jälkeen myös monien muiden lääkkeiden on osoitettu olevan tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa. Tehokkaiden lääkkeiden olemassaolo on osaltaan kohdentanut tutkimusta lääkkeiden vaikutusmekanismeihin, joiden on toivottu valaisevan myös sairausmekanismeja. Koska sekä serotoniinin että myös jotkin noradrenaliinin takaisinottoa estävät lääkkeet näyttävät olevan tehokkaita paniikkihäiriön hoidossa, on ilmeistä, että paniikkihäiriöön on mahdollista vaikuttaa molempia reittejä pitkin. Lisäksi eräillä muilla neurokemiallisilla tekijöillä, erityisesti aivojen gamma-aminovoihappo (GABA)-välitteisen hermovälityksen häiriintymisellä on todennäköisesti merkittävä rooli paniikkihäiriön synnyssä. Monet biologisilta ominaisuuksiltaan erilaiset aineet, kuten maitohappo, natriumbikarbonaatti, kofeiini, hiilidioksidi, adrenaliini ja noradrenaliini, kykenevät provosoimaan paniikkikohtauksia. On esitetty teoria, että paniikkihäiriöpotilaiden pelon tunteita säätelevä hermoverkosto on poikkeuksellisen herkkä. Verkoston keskus on mantelitumake, jolla on yhteydet toisaalta ylöspäin kortikaalisiin rakenteisiin, toisaalta alaspäin aivorungon suuntaan. Teoria mm. perustuu edellä mainittujen provokaatiokokeiden ohella laajaan eläinkokeisiin pohjautuvaan tietoon, mutta sen todentaminen potilailla esimerkiksi aivojen kuvantamistutkimusten avulla on ollut menetelmien teknisten rajoitusten vuoksi toistaiseksi vaikeaa. Psykologiset taustatekijät. ön liittyvistä psykologisista teorioista tärkeimmäksi on noussut kognitiivis-behavioraalinen teoria ja erityisesti sen hypoteesi katastrofitulkinnan merkityksestä paniikkikohtauksen synnyssä. Psykoanalyyttinen teoria on puolestaan pyrkinyt ymmärtämään ahdistuksen osana mielen toiminnan kokonaisuutta eikä spesifisti paniikkihäiriöön liittyvänä ilmiönä. Varhaisten kiintymyssuhteiden häiriintymisen ja ahdistusalttiuden yhteyttä on korostettu kummankin teorian piirissä. Psykodynaamisessa teoriassa paniikkikohtaukset tulkitaan merkiksi psyykkisten rakenteiden kehityksen häiriöstä, jonka vuoksi potilaan minän puolustusmekanismit eivät kykene sitomaan ahdistusta riittävässä määrin. Tässä mallissa paniikkikohtaus ei siis ole spontaani eli ikään kuin tyhjästä ja itsestään syntyvä. Sen uhkaavuus tulee ymmärrettäväksi kasvuvuosien ja ajankohtaisten torjuttujen ristiriitojen pohjalta. Kognitiivisen teorian mukaan paniikkitilan kehittymistä ja jatkumista voidaan kuvata ke Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia

4 hämäisenä prosessina. Laukaisevina tekijöinä voivat toimia erilaiset ulkoiset tai sisäiset ärsykkeet. Kyseessä voi olla jonkin rajoittavan merkityksen sisältävä tilanne (esim. umpinainen tila, tungos, odottaminen liikennevaloissa) tai rajattomuuteen ja kontrolloimattomuuteen liittyvän merkityksen sisältämä tilanne (avoin paikka, kuten iso ja tyhjä tila, järvenselkä, silta ja korkea paikka jne.). Sisäiset tekijät ovat tunteita, kehon tuntemuksia, ajatuksia ja mielikuvia. Potilas tulkitsee, että ärsyketilanne sisältää välittömän vaaran. Tulkinta aktivoi huolestuneisuuden siitä, että jotain katastrofaalista tapahtuu, ja tähän yhdistyvät monenlaiset keholliset tuntemukset. Muodostunut ahdistustila saa siis lopullisen paniikkimuodon katastrofitulkintojen pohjalta:»jotain kauheaa tapahtuu kehossani, ja voin kuolla heti tai menetän mieleni hallinnan, ja siitä seuraa jotain hirvittävää ja ennustamatonta.» Tutkimusten mukaan katastrofitulkinnoilla on merkittävä osuus paniikkikohtauksen synnyssä. Nämä tulkinnat ovat olennainen välittävä tekijä häiriön kokonaisprosessissa. Niiden merkitys myös hoidossa on voitu todentaa. Vastaavasti on tullut esille paniikkihäiriöpotilaiden erityinen herkkyys havaita somaattisia muutoksia kehossaan. On jäänyt epäselväksi, onko tämä tulosta itse paniikkihäiriöstä vai keskeinen etiologinen tekijä. Tutkimusten pohjalta voitaneen päätellä, että kognitiiviset prosessit ovat olennaisia paniikkihäiriössä, mutta eivät sellaisenaan selitä riittävästi paniikkihäiriön syntyä ja jatkumista. Elämäntapahtumat ja paniikkihäiriö. Vaikka ensimmäinen paniikkikohtaus tulee tyypillisesti odottamatta, osa potilaista on kuitenkin kokenut jonkin psykologisesti tärkeän elämäntapahtuman muutamia viikkoja ennen ensimmäistä kohtausta. Ajankohtaiset, kielteisiksi koetut, uhkaavat ja menetyskokemukset tai ihmissuhderistiriitoihin kytkeytyvät elämäntapahtumat näyttävät liittyvän paniikkihäiriön puhkeamiseen altistaen samanaikaiselle depressiolle. Elämänmuutokset eivät ole ominaisia vain paniikkihäiriöpotilaille, vaan niitä on todettu myös muista ahdistuneisuushäiriöistä tai depressiosta kärsivillä ennen häiriöiden puhkeamista. Poikkeuksen tähän muodostavat aiemmin koetut tukehtumiskokemukset, joita saattaa paniikkihäiriöstä kärsivien potilaiden elämänhistoriassa esiintyä muita potilasryhmiä enemmän. Akuuttien elämänmuutosten ohella myös krooniset psykososiaaliset vaikeudet voivat heikentää paniikkihäiriöstä toipumisen ennustetta. Joillakin paniikkipotilailla on ollut traumaattisia elämäntapahtumia jo ennen aikuisikää. Erotusdiagnostiikka kaikki kohtauksellinen ahdistuneisuus ei ole paniikkihäiriötä. n erottaminen muista mielenterveyshäiriöistä on tärkeää hoidon suunnittelun kannalta. Olennainen piirre paniikkihäiriössä ovat toistuvat, vaikeat ja kokemuksellisesti odottamattomat ahdistuskohtaukset (paniikkikohtaukset). Paniikkikohtauksessa koettu ahdistuneisuus on hyvin intensiivistä, luonteeltaan pakokauhun, kuolemanpelon tai hulluksi tulemisen pelon kaltaista. Muissa pelko-oireisissa häiriöissä, kuten esimerkiksi sosiaalisten tilanteiden ja julkisten paikkojen kammossa potilaat saavat ahdistuskohtauksia tietyissä tilanteissa. Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät ovat sen sijaan jatkuvasti ahdistuneita ja ylihuolestuneita; oireet eivät ala äkkiä ilman ilmeistä syytä. Osalla masennuspotilaista voi esiintyä paniikkikohtauksia vain masennustilan aikana, tällöin paniikkihäiriödiagnoosia ei tehdä, mutta paniikkikohtausten huomioiminen on silloinkin hoidollisesti tärkeätä. On tärkeätä sulkea pois se mahdollisuus, että potilaan paniikkioireet johtuvat ruumiillisesta sairaudesta tai lääkevaikutuksesta. On myös mahdollista, että potilaalla on sekä paniikkihäiriö että fyysinen sairaus. Hengenahdistusta valittavalta potilaalta on poissuljettava keuhkoembolia, keuhkoastma ja keuhkoödeema. Jos potilaalla ilmenee tylppää puristavaa rintakipua, on sepelvaltimotautia ajatellen otettava lepo-ekg. Jos potilaalla esiintyy rytmihäiriöitä, on poissuljettava elimellinen sydänsairaus. Neurologiset lisätutkimukset ovat aiheellisia epilepsian poissulkemiseksi jos oireena on kohtauksellinen tajunnan hämärtyminen. Huimausoireet antavat usein aiheen aivo- ja tasapainoelintutkimuksiin. Lääkkeiden, kuten astman hoidossa käytettävien sympatomimeettien yliannostelu, saattaa provosoida paniikkikohtauksen. Runsas kofeii- 2537

5 nin käyttö (kahvi, kolajuomat) saattaa myös aiheuttaa paniikkioireita. Tupakointi lisää paniikkiikohtauksen riskiä. Paniikkikohtauksia voi ilmetä myös alkoholin ja bentsodiatsepiinien ja huumeiden käytön vieroitusvaiheessa. Monet huumeet sinänsä aiheuttavat paniikkioireita. Jokaisen paniikkipotilaan perustutkimukseen kuuluu pieni verenkuva, verensokeri, seerumin kalsium, kilpirauhastoiminnan seulontatutkimus ja EKG. Lisäksi suoritetaan perustellut muut tutkimukset somaattisen sairauden poissulkemiseksi. Mikäli asianmukaisessa erotusdiagnostisessa tutkimuksessa ei todeta oireita selittävää muuta sairautta, tulee huomio tämän jälkeen kohdentaa todetun paniikkihäiriön hoitoon. 2. Kuinka yleinen paniikkihäiriö on ja mikä on sen aiheuttama kansanterveydellinen haitta? Epidemiologia. n esiintyvyydestä ja ilmaantuvuudesta Suomessa ei ole tehty luotettavia tutkimuksia. Muualla maailmassa tehdyissä tutkimuksissa elinikäinen esiintyvyys on noin 3 %, mutta myös matalampia ja korkeampia arvioita on saatu diagnostisista kriteereistä, tutkimusmenetelmistä ja tutkittavasta väestöstä riippuen. Yksittäisiä paniikkikohtauksia esiintyy huomattavasti useammilla. WHO:n 15 maassa tehdyssä selvityksessä todettiin paniikkihäiriön yhden kuukauden esiintyvyyden perusterveydenhuollon potilailla vaihtelevan % välillä; Suomessa ei asiasta ole tehty tutkimuksia. tä esiintyy naisilla noin kaksi kertaa yleisemmin kuin miehillä. Yleisin se on nuorten aikuisten ikäryhmässä ja vähenee keski-iän jälkeen pienimmilleen yli 65-vuotiailla. Häiriötä näyttää esiintyvän vähemmän parisuhteessa elävillä kuin yksinäisillä. Taudinkulku. ön sairastutaan yleensä nuoruudessa tai varhaisessa aikuisuudessa. Siitä toipuu noin kolmasosa, mutta uusiutuminen on tavallista. Noin %:lle jää oireiden lievenemisestä huolimatta jonkin verran jäännösoireita. Noin 20 % jää vaikeasti kroonisesti sairaiksi. Noin 30 %:lla potilaista ei ole muita rinnakkaisia mielenterveyden häiriöitä ja todennäköisesti juuri heidän ennusteensa on hyvä. Taudinkulusta on erityisesti perusterveydenhuollon paniikkihäiriöpotilailla riittämättömästi tutkimustietoa. Muut samanaikaiset sairaudet. potilailla on usein myös muita ahdistuneisuushäiriöitä. Vakavaa masennusta sairastaa paniikkihäiriöpotilaista jossain elämänsä vaiheessa noin puolet ja sillä on erityisen suuri merkitys ennustetta huonontavana tekijänä sekä itsemurhan riskitekijänä. Päihderiippuvuus on myös yleisempää paniikkihäiriöpotilailla kuin muulla väestöllä. Se ilmeisesti useammin altistaa paniikkihäiriölle kuin on sen seurannaisilmiö. ön saattaa liittyä tavallista enemmän astmaa ja obstruktiivista keuhkosairautta. Vaikutukset toimintakykyyn. Jos muualla tehtyihin selvityksiin perustuen arvioidaan paniikkihäiriön vuosittaiseksi esiintyvyydeksi Suomessa noin 1 %, häiriö aiheuttaa elämänlaadun ja toimintakyvyn alenemista joka vuosi noin suomalaiselle ja heidän läheisilleen. Merkittävä osa, arviolta noin 20 %, paniikkihäiriöistä kroonistuu, josta voi seurata pitkäaikaista työkyvyttömyyttä. Työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen riski lienee suurin potilailla joilla on samanaikaissairauksina muita psyykkisiä häiriöitä, kuten depressiota tai päihderiippuvuutta. Yksityiskohtaista tietoa paniikkihäiriön aiheuttamista sairauspäivistä tai eläkekustannuksista ei tilastoinnin ja seurannan puutteiden vuoksi ole tällä hetkellä Suomesta saatavissa. alkaa usein nuorella iällä, joten yhdenkin potilaan pitkäaikaisesta kroonistumisesta ja työkyvyttömyydestä voi aiheutua hyvin suuria epäsuoria kustannuksia vuosikymmenten ajaksi. Hoidosta (vastaanottokäynnit, tutkimukset, terapiat) aiheutuu kustannuksia, mutta häiriöstä koituvia kokonaiskustannuksia hoito silti todennäköisesti alentaa. Asiasta ei kuitenkaan ole kotimaisia tutkimuksia. Itsetuhokäyttäytyminen. Ilman muita mielenterveyden häiriöitä esiintyvä paniikkihäiriö ei näyttäisi yksinään olevan tärkeä välitön itsemurhien tai itsemurhayritysten riskitekijä. Samanaikainen depressio tai päihderiippuvuus kuitenkin lisää itsemurhariskiä huomattavan korkeaksi Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia

6 3. Miten ja missä paniikkihäiriötä tulisi hoitaa? tä voidaan tehokkaasti hoitaa lääkkeillä, psykoterapialla tai molemmilla. Lääkehoito. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat vakiinnuttaneet asemansa ensisijaisina lääkkeinä paniikkihäiriössä. Vaikuttavuus on hyvin dokumentoitu paroksetiinilla, sertraliinilla ja sitalopraamilla; fluoksetiinin ja fluvoksamiinin tehosta on myös näyttöä. Hoidosta hyötyy jopa % potilaista. Hoitovaste saadaan yleensä 3 6 viikon kuluessa. Hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota nostetaan muutaman viikon kuluessa hoitotasolle. Hoitoa tulisi jatkaa vielä 6 12 kuukautta toipumisen jälkeen. Toistuvissa uusiutumisissa on perusteita pitkäaikaisempaan tai pysyvään estohoitoon. Trisyklisistä masennuslääkkeistä tehokkaimmaksi on osoittautunut klomipramiini, mutta myös muut tämän lääkeaineryhmän valmisteet ovat käyttökelpoisia. Muista masennuslääkkeistä hyötyä on mahdollisesti moklobemidista ja nefatsodonista. Bentsodiatsepiineista alpratsolaamin teho on parhaiten dokumentoitu, mutta myös klonatsepaami on todennäköisesti tehokas. Bentsodiatsepiinejä tulisi yleensä käyttää vain masennuslääkehoidon alkuvaiheessa lyhyinä jaksoina, tai yksittäisen paniikkikohtauksen akuuttihoitona. Poikkeustapauksissa voidaan bentsodiatsepiineja käyttää paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa potilailla, jotka eivät ole hyötyneet masennuslääkkeistä, ja joilla ei ole päihdeongelmaa. Hoito vaatii tällöin tarkkaa seurantaa. Antipsykoottiset lääkkeet tai beetasalpaajat ovat tehottomia. Vakavia haittavaikutuksia lääkehoidoista ei ole todettu. SSRI-lääkkeiden yleisin pitkäaikaisen käytön sivuvaikutus liittyy seksuaalitoimintoihin. Trisyklisten lääkkeiden käyttöön liittyy antikolinergisiä sivuvaikutuksia. Bentsodiatsepiinien haittana on liiallinen sedaatio ja riippuvuuden ja toleranssin kehittymisen riski pitkäaikaisessa käytössä. Psykoterapiat. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT), sekä yksilö- että ryhmämuotoisena lyhytterapiana on osoitettu tehokkaaksi useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa; parhaimmillaan yli 80 % toipuu puolen vuoden kuluessa. Potilaalle annetaan informaatiota paniikista, häntä ohjataan tunnistamaan ja muuttamaan oireita koskevia tulkintoja sekä kehittämään keinoja somaattisten tuntemusten ja ahdistuksen säätelemiseksi. Häntä autetaan myös luopumaan välttämiskäyttäytymisestä. Pelkkä ahdistavalle tilanteelle altistaminen ilman kognitiivistä uudelleentyöstämistä paniikkihäiriöön liittyvässä välttämiskäyttäytymisessä ei tuota yhtä pysyviä tuloksia. Kognitiivisia terapioita toteutetaan myös pitkinä 1 3 vuotta kestävinä hoitoina. Näiden vaikuttavuudesta on vain tapausselostuksiin perustuvaa näyttöä. Psykodynaamista lyhytterapiaa toteutetaan yleensä viikottaisina tapaamisina. Hoidossa pyritään ymmärtämään potilaan tämänhetkisiä oireita hänen nykyisen elämäntilanteensa ja aiemman elämänhistoriansa valossa. Hoidon vaikuttavuudesta on jossain määrin näyttöä, mutta toistaiseksi vielä riittämättömästi. Pitkistä dynaamisista psykoterapioista on vain tapausselostuksiin perustuvaa näyttöä. Muut lääkkeettömät hoidot. Rentoutuksesta ja hengitysharjoituksista saattaa olla tukihoitona hyötyä osalle potilaista. Ainoana hoitona niiden tehoa ei ole osoitettu. Ensihoitona usein käytetyn paperipussiin hengittämisen hyödyllisyydestä ei ole vakuuttavaa näyttöä ja siihen liittyy merkittäviä riskejä. Hoitomuotojen yhdistäminen. Lääkityksen ja terapian yhdistämisen on todettu jossain määrin parantavan hoitotuloksia, joskin tutkimustieto tästä on vielä vähäistä. Sekä SSRI-lääkkeet että CBT sopivat pääsääntöisesti kaikille hoitoon motivoituneille potilaille. Valintaa lääkityksen ja psykoterapian välillä ohjaa käytännössä terapian rajallinen saatavuus ja potilaan oma mielipide. n hoito perusterveydenhuollossa. potilaan ensimmäinen yhteydenotto perusterveydenhuoltoon tapahtuu usein päivystysluonteisiin palveluihin. Tällöin selvitetään mahdolliset muut kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet ja potilaalle annetaan tietoa paniikkikohtauksen hyvänlaatuisuudesta, etenkin 2539

7 jos kyseessä on yksittäinen paniikkikohtaus, johon ei tarvita lisätutkimuksia tai -hoitoa. Päivystysluonteisesti annetaan vain ensihoitolääkitys. Ensiavun jälkeen potilas ohjataan terveyskeskuksen, työterveyshuollon tai yksityissektorin oman lääkärin normaalille vastaanottoajalle, mikäli paniikkikohtaukset ovat olleet toistuvia. Hoitava lääkäri ottaa huolellisen anamneesin, tutkii potilaan ja määrää tarvittavat somaattiset tutkimukset. Tavoitteena on selvittää paniikkihäiriödiagnoosin lisäksi tärkeimmät samanaikaiset psyykkiset ja somaattiset sairaudet. Selvittelyyn sisältyvät myös tärkeimmät asiat elämäntilanteesta, joilla voi olla merkitystä paniikkihäiriön laukaisseena tekijänä. Huomiota tulee kiinnittää erityisesti mahdolliseen depressioon, päihdeongelmiin ja itsetuhoisuuteen. Diagnostiikassa voi käyttää apuna kysely- ja haastattelulomakkeita. Selvittelyllä luodaan pohjaa sekä hyvälle hoitosuhteelle että hoitosuunnitelmalle, jotka molemmat ovat onnistuneen jatkohoidon ja seurannan edellytyksiä. Hoitosuunnitelmaan sisältyy lääkehoito ja sen seuranta, informointi häiriön luonteesta ja hoidettavuudesta, sekä ohjeita paniikkikohtauksille altistavien elämäntapojen muuttamiseksi. On eduksi, jos lyhytkestoista psykoterapiaa on tarjolla samassa hoitopaikassa. Joustava konsultointimahdollisuus erikoissairaanhoidon, päihdehuollon tai yksityissektorin kanssa parantaa hoidon tasoa ja vähentää tarvetta ohjata potilaita erikoissairaanhoitoon. n hoito päihdehuollon erityispalveluissa. Mikäli potilaalla on samanaikainen paniikkihäiriö ja päihdeongelma, tulisi päihdeongelman hoito käynnistää ensin. n selvittely ja hoito on mahdollista paremmin onnistuneen päihdevieroituksen jälkeen. Jos potilas hakeutuu suoraan päihdehuollon erityispalveluihin, tulee varmistaa, että edellä kuvatut perustutkimukset ja erotusdiagnostiikka hoidetaan asianmukaisesti. n hoito psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Hoidon porrastuksen tärkeys korostuu erityisesti tilanteessa, jossa psykiatrisista palveluista on selvästi enemmän kysyntää kuin tarjontaa. On tärkeä laatia selkeät suuntaviivat siitä, missä tilanteessa paniikkihäiriötä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa ja milloin potilas olisi aihetta ohjata erikoissairaanhoitoon. potilaiden kokonaisvaltainen hoito edellyttää sujuvaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Perusterveydenhuolto voi hoitaa valtaosan paniikkihäiriöpotilaista erikoissairaanhoidon konsultaatioiden, työnohjauksen ja koulutuksen tukemana. esiintyy useimmiten samanaikaisesti muun psykiatrisen häiriön kanssa. Kliinisesti tärkeimpiä ovat masennustilat, päihteiden väärinkäyttö ja persoonallisuushäiriöt. Samanaikainen masennus ennustaa paniikkihäiriön kroonistumista ja toimintakyvyn heikkenemistä, ja se on myös yhteydessä paniikkihäiriöpotilaiden lisääntyneeseen itsetuhoisuuteen. Mm. näistä syistä vaikeimmat monihäiriöiset potilaat olisi syytä hoitaa erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoidon arvioon on syytä ohjata myös diagnostisesti epäselvät tapaukset, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointia tarvitsevat potilaat, huonosti perusterveydenhuollon hoitoyrityksiin reagoineet ja itsetuhoiset potilaat. Lisäksi erikoissairaanhoidossa toteutetaan erityisesti pitkien ja vaativien psykoterapioiden arvioita ja hoitoja. Tutkimustietoa lapsuus- ja nuoruusiän paniikkihäiriöstä on vähän. Häiriön varhain alkavan muodon on esitetty olevan kulultaan vakavampi, ja siihen liittyy yleisemmin muita mielenterveyden häiriöitä, sekä suurempi päihderiippuvuuden ja itsetuhon vaara. Näistä syistä tulee diagnostiikan ja hoidon suunnittelun tapahtua lasten- tai nuorisopsykiatrian erikoislääkärin ohjaamana. Terveydenhuollon resurssit ja paniikkihäiriön hoito. Terveydenhuollon resurssit eivät viime vuosina ole lisääntyneet tarpeen kasvua vastaavasti. Merkittävää henkilöstövajausta on mielenterveyshäiriöiden hoidossa niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. n asianmukainen tutkimus ja hoito edellyttävät riittävää määrää koulutettua henkilökuntaa. Tämä vaatii panostusta mm. koulutukseen ja työnohjaukseen. Yksityissektorin psykoterapioiden sairausvakuutuskorvattavuus vaatii myös kokonaisarviointia Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Akatemia

8 4. Mihin paniikkihäiriötä koskevaa tutkimusta tulisi suunnata? on suhteellisen uusi diagnostinen käsite, joka on esiintynyt suomalaisissa tautiluokituksissa vasta vuodesta 1987 lähtien. Sitä koskeva tieto kasvaa jatkuvasti, mutta tietämyksessämme on yhä erittäin merkittäviä aukkoja, joiden täyttämiseen tarvitaan tieteellistä tutkimusta. Ehkä välittömin ongelma on paniikkihäiriön epidemiologiaa Suomessa koskevan tiedon puute. n esiintyvyyttä ja ilmaantuvuutta Suomessa ei tunneta, arviot häiriön kansanterveydellisestä merkityksestä on pohjattava muualla maailmassa suoritettuihin tutkimuksiin. Tietoa paniikkihäiriöön liittyvistä hoitokontakteista perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, sairauteen liittyvistä hoitokustannuksista, sairauspäivistä ja työkyvyttömyyseläkkeistä, ynnä näiden kansantaloudellisista kustannusvaikutuksista ei ole. Olemme tässä suhteessa arvailujen varassa. ön on olemassa useita kiistattomasti tehokkaita hoitokeinoja. Soveltuvimpien hoitokeinojen valinnassa tarvitaan kuitenkin lisätietoa näiden hoitomuotojen soveltuvuudesta ja hyväksyttävyydestä potilaskunnan eri alaryhmille, erilaisissa komplisoituneissa tilanteissa, sekä vaikutuksesta pitkäaikaisennusteeseen. Viimemainittu tekijä on erityisen oleellinen hoitojen kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa. Lasten ja nuorten paniikkihäiriöissä puuttuu myös perustietoa eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta. Viime kädessä on keskeistä tuntea paniikkihäiriön syntymekanismit nykyistä paremmin. Vain tämänkaltaisen biologiset, psykologiset ja sosiaaliset taustatekijät sisältävän tiedon avulla voidaan luoda yhä tarkoituksenmukaisempia ja tehokkaampia hoitomuotoja. Sairausprosessin parempi ymmärtäminen antanee edellytyksiä myös primaariprevention mahdollisuuksien tarkempaan arviointiin. 2541