Kylmä, kuuma ja kuolleisuus

Transkriptio

1 Kylmä ja terveys SIMO NÄYHÄ Suomessa väestön kuolleisuus lisääntyy nopeasti syksyllä, saavuttaa huippunsa joulun pyhien aikaan ja vähenee hitaasti minimiinsä elokuussa. Juhannuksena on ylimääräinen kuolleisuushuippu, joka näkyy selvimmin työikäisten sepelvaltimotautikuolemissa. Kuolleisuus on pienimmillään vuorokauden keskilämpötilan ollessa +14 C ja sitä kuvaava käyrä nousee loivasti ilman kylmetessä ja jyrkästi ilman lämmetessä. Kylmään liittyy vuosittain ylimääräistä kuolemaa ja lämpimään ilmaan ja helteeseen vähintään Kylmässä verenpaine nousee ja veren vesipitoisuus pienenee, mikä lisää tromboottisia tapahtumia. Helteellä vaarana ovat lämpökuorma sekä hikoilun ja haihtumisen aiheuttama veren vesipitoisuuden pieneneminen. Sekä kylmä että kuuma ovat merkittäviä kansanterveydellisiä vaaratekijöitä, joihin tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota terveydenhuollossa ja henkilöstön koulutuksessa. K uolemantapausten lisääntyminen kylmänä vuodenaikana havaittiin viimeistään luvulla (Wargentin 1767) ja vastaava ilmiö verenkiertoelinten sairauksien aiheuttamassa kuolleisuudessa 1800-luvulla (Oldendorf 1889). Vuodenajan, ilman lämpötilan ja eri sairauksista johtuvien kuolemien yhteyksiä kuvattiin kirjallisuudessa runsaasti jo 1930-luvulla (Koller 1933), ja aiheesta ilmestyi laajoja kokoomateoksia. Kardiovaskulaaristen kuolemien lisääntymisen talvisin uskottiin johtuvan välillisesti hengitystieinfektioista, mutta myös kylmyyden suoraa vaikutusta pidettiin mahdollisena luvulta alkaen tutkimuksissa on käytetty suuriin aineistoihin perustuvia päivittäisiä kuolleisuus- ja säätietoja, ja nykyisin kylmään liittyvän kuolleisuuden luonne tunnetaan jo varsin hyvin ja vaikutusmekanismit ymmärretään aikaisempaa paremmin. Ongelma ei ole kuitenkaan selvinnyt täysin (Mercer ja Sparr 2000). Asian ymmärtämistä vaikeuttavat yksilökohtaisten altistumistietojen puute väestötasolla sekä säätekijöiden ja saasteiden yhteisvaikutukset. Talvisin lisääntyvä kuolleisuus johtuu kuitenkin Duodecim 2005;121:433 9 tavalla tai toisella kylmästä luvulta lähtien on tiedetty, että myös lämmin sää eivät ainoastaan varsinaiset helleaallot lisää väestön kuolleisuutta (Rogot ja Padgett 1976). Verrattuna muihin ympäristötekijöihin lämpötilan vaihtelujen terveysvaikutuksia väestötasolla on tutkittu Suomessa melko vähän. Kuolleisuus ja vuodenaika Suomessa Suomessa luonnollinen kuolleisuus on pienimmillään elokuun puolivälissä, lisääntyy sitten nopeasti varsinkin joulukuussa, saavuttaa huippunsa joulukuun loppupäivinä ja pienenee hitaasti kevään kuluessa (kuva 1) luvulla kuolemantapaukset painottuivat kevääseen, mutta vuosien kuluessa keväinen kuolleisuushuippu on madaltunut ja kuolemien painopiste siirtynyt kalenterissa taaksepäin, kohti vuoden kylmintä ajankohtaa (Näyhä 1981). Syynä on mahdollisesti parantuneen hoidon vaikutus sairauksiin, jotka aikaisemmin pitkittyivät ja johtivat lopulta kevään aikana kuolemaan. Sen sijaan vaikeimmin sairastuneet kuolevat edelleen 433

2 Kuolleisuusindeksi Päivä KUVA 1. Luonnollinen kuolleisuus Suomessa vuosina päivittäin. Kuolemien päivittäinen keskimäärä = 1,0. o = alkuperäiset luvut, käyrä esittää lowess-regressiomenetelmällä tasoitettuja lukuja. Aineisto: Tilastokeskus. nopeasti kylmänä vuodenaikana syyskuun ja maaliskuun välillä, jolloin 6 % kaikista luonnollisista kuolemista johtuu kylmästä. Joulukuinen kuolleisuushuippu (kuva 1) ei ole merkittävästi madaltunut viimeisten 40 vuoden aikana vaan pikemminkin korostunut (Näyhä 2000). Kylmänä vuodenaikana on Suomessa arvioitu sattuvan ylimääräistä kuolemantapausta, suurin osa yli 65-vuotiaille, mutta joukossa on työikäisiäkin noin viidennes. Määrää voidaan verrata esimerkiksi liikennekuolemiin, joita sattuu maassamme noin 400 vuodessa. Noin kolmannes ylimääräisestä kuolleisuudesta johtuu sepelvaltimotaudista, viidesosa aivohalvauksista ja saman verran hengityselinten sairauksista. Kuolleisuuden vuodenaikavaihtelu on samankaltaista näissä sairauksissa. Vaihtelu on suurinta hengityselinten sairauksissa, joissa päivittäisen kuolleisuuden erot ovat enimmillään 90 %; sepelvaltimotaudissa ne ovat noin 30 % ja aivohalvauksissa 40 %. Vanhuksilla koko luonnollisen kuolleisuuden joulukuinen likimain joulunpyhiin sattuva huippu on korostuneempi kuin työikäisillä. Sekundaarinen kesäkuinen kuolleisuushuippu on merkittävä varsinkin työikäisten sepelvaltimotautikuolemissa. Se johtuu kuolemien lisääntymisestä juhannuspäivänä, yhden päivän kuluttua alkoholimyrkytysten aiheuttaman kuolleisuushuipun jälkeen. Nämä päivittäiset poikkeavuudet kuolleisuuden erittäin nopea kasvu joulukuun aikana ja sen hidas väheneminen keväällä viittaavat siihen, että kuolleisuuden vuodenajoittaista vaihtelua ei voida selittää yksinomaan säätekijöillä. Yksittäisten päivittäisten lisäysten syynä lienevät käyttäytymistekijät, esimerkiksi alkoholinkäytön kasaantuminen tiettyihin päiviin. Erityisesti talvikauteen liittyvistä välillisistä vaaroista tunnettuja ovat lumenluontiin liittyvät kuolemat (Heppel ym. 1991). Joulukuussa huomattavasti lisääntyvän kuolleisuuden syynä voi myös olla se, että ihmiset sopeuttavat pukeutumisensa alkutalven 434 S. Näyhä

3 kylmyyteen vasta tietyn ajan kuluttua. Kuolleisuuden vähenemisen hitaus keväällä voi selittyä kylmyyden aiheuttaman sairastavuuden myöhäisvaikutuksilla. Kuolleisuus ja ulkoilman lämpötila Ulkoilman lämpötilan yhteyttä päivittäiseen kuolleisuuteen on tutkittu suurissa väestöaineistoissa jo 1930-luvulla (Huntington 1930). Englannissa havaittiin1970-luvulla, että muutaman päivän kestävää lämpötilan laskua seuraa kuolleisuuden lisääntyminen tietyn viiveen jälkeen. Viive oli sydäninfarktissa 1 2 päivää, aivohalvauksissa 3 4 päivää ja hengityselinten sairauksilla yli 5 päivää (Bull ja Morton 1975). Jo kaksi päivää kestävä lämpötilan lasku riittää lisäämään kuolleisuutta. Vielä parempi kuva säänvaihtelujen vaikutuksista saadaan tarkastelemalla yksittäisten päivien sijasta kokonaisia sääjaksoja. Donaldson ja Keatinge (1997) havaitsivat, että neljän viikon pituista kylmää sääjaksoa seurasi Englannissa kolmen viikon pituinen kuolleisuuden kasvuvaihe, jonka huippu oli kolme päivää jakson kylmimmän päivän jälkeen. Pitkien kylmien jaksojen loppuvaiheet sattuvat yhteen ilman suurten rikkidioksidipitoisuuksien kanssa, mikä vaikeuttaa kummankin tekijän itsenäisen vaikutuksen arviointia (Keatinge ja Donaldson 2001). Ilman lämpötilan ja kuolleisuuden välinen riippuvuussuhde on U:n muotoinen. Lämpötilan laskiessa minimikohtaa kylmemmäksi kuolleisuus lisääntyy hitaasti, ja lämpötilan noustessa sen yläpuolelle kuolleisuus kasvaa nopeasti. Suomessa, jonka väestö on sopeutunut kylmään, kuolleisuus on pienimmillään +14 C:ssa (kuva 2). Välimeren maissa vastaava lämpötila on +22:n ja +25 asteen välillä (The Eurowinter Group 1997, Keatinge ym. 2000). Leudon ja lämpimän ilmaston maissa kuolleisuus lisääntyy jo lämpötilan alittaessa noin arvon +20 C ja lisäys on suurempi kuin kylmissä maissa. Eurowinter-tutkimuksen mukaan vuotiaiden ateenalaisten kuolleisuus alkoi lisääntyä jo lämpötilan laskiessa alle +23 C, ja lisäys oli 2 % yhden asteen lämpötilan laskua kohti. Lontoossakin kuolleisuus lisääntyi 1,4 % astetta kohti Kuolemia / pv Lämpötila C KUVA 2. Kokonaiskuolleisuus ja päivän keskilämpötila (Jokioinen) Suomessa vuosina Tasoitetut luvut (lowessmenetelmä). Aineistot: Tilastokeskus ja Ilmatieteen laitos. mutta Suomessa vain 0,3 % (The Eurowinter Group 1997). Siperian Jakutskissa, maailman kylmimmällä alueella, kuolleisuus ei lisäänny vielä 48 asteessakaan (Donaldson ym. 1998). Kylmissä maissa ihmiset ovat sopeuttaneet käyttäytymisensä kylmään, asunnoissa on tehokas lämmitys ja vaatetuksella suojataan kriittiset ruumiinosat tehokkaammin kuin leudon ilmaston maissa. Todennäköisesti sydänsairauksia potevat ihmiset myös välttävät ulkona käyntiä kovimmilla pakkasilla, koska kylmä aiheuttaa rintakipua ja hengenahdistusta. Eri maiden välillä on huomattavia eroja kylmältä suojautumisessa. Huonoimmin asiat näyttävät olevan leudon ja lämpimän ilmaston maissa, joissa matalaa lämpötilaa ei mielletä vaaraksi samalla tavalla kuin pohjoisessa. Ulkoilman lämpötilan laskiessa pakkasen puolelle suomalaisten asuntojen lämpötila pysyy yli +20 C:ssa, mutta esimerkiksi Kreikassa asuinhuoneet kylmenevät muutamalla asteella jo ulkolämpötilan laskiessa +20 C:sta nollaan (The Eurowinter Group 1997). Käydessään ulkona nollakelillä valtaosa yli 50-vuotiaista suomalaisista käyttää päähinettä ja käsineitä, mutta näin tekee vain pieni osa ihmisistä Alankomaissa, Lontoossa, Pohjois- Italiassa tai Ateenassa. Ani harva suomalainen seisoskelee +7 C:ssa liikkumattomana, kuten tekee lähes puolet ateenalaisista ja palermolaisista (The Eurowinter Group 1997, Donaldson 435

4 Kuva: Ilpo Okkonen ym. 2001). Niinpä jäähtyminen aiheuttaa tässä lämpötilassa lihasvärinää noin %:lle lontoolaisista, ateenalaisista ja palermolaisista mutta vain 5 %:lle suomalaisista. Vaatetuksella näyttää olevan yhteys maiden välisiin kuolleisuuseroihin. Erityisen selvästi lisääntynyt kuolleisuus liittyy kehon perifeerisiä osia suojaavien vaatekappaleiden kuten lakin, käsineiden ja kaulaliinan vähäiseen käyttöön (Donaldson ym. 2001). Niillä Euroopan alueilla, joilla naiset käyttävät mieluiten hametta ulkona käydessään, kuolleisuus varsinkin sepelvaltimotautiin on suurentunut (The Eurowinter Group 1997). Interventiokokeissa on osoitettu, että joukkotiedotuksella voidaan vähentää kylmän vuodenajan kuolleisuutta (Keatinge ja Donaldson 1995). Hypotermia. Maallikkojen mielissä kylmään liittyvät yleensä paleltumiskuolemat, mutta ne ovat kuitenkin harvinaisia. Suomessa sattui 1990-luvulla vuosittain noin 70 hypotermiakuolemaa, mikä oli vain 0,15 % vuosittaisesta kuolleisuudesta (Näyhä 2004). Tapausten määrä on lisääntynyt 1960-luvulta, jolloin hypotermiakuolemia tilastoitiin vain noin 20 vuodessa. Tapauksia sattuu luonnollisesti eniten talvisin, mutta niitä esiintyy myös kesäisin. Hypotermiakuolleisuus lisääntyy merkitsevästi ulkoilman lämpötilan alittaessa noin +5 C. Merkittävä osa hypotermiakuolemista johtuu sairauskohtauksesta, joka ai heut taa kohtalokkaan kylmäaltistuksen (Woodhouse ym. 1989). Paradoksaalista kyllä lämpötilan lasku lisää hypotermiakuolemia vähiten maan kylmimmällä alueel la Pohjois-Suomessa. Lämpimän ilman ja helleaaltojen vaikutus. Helleaallot lisäävät kuolleisuutta niissäkin maissa, joissa hellettä ei yleensä mielletä vaaralliseksi. Erityisesti viileän ilmaston alueilla vaikutus alkaa jo suhteellisen matalassa lämpötilassa ja on voimakkaampi kuin kuumilla alueilla. Suomessa lämpimän ilman vaikutus alkaa jo +15 C:ssa (kuva 2), ja päivän keskilämpötilan pysytellessä +20 C:ssa 1 2 viikon ajan väestön kuolleisuus nousee jo selvästi (Näyhä 1981). Välimeren maissa kuolleisuus kasvaa vasta lämpötilan pysyessä +25 C:n yläpuolella (Keatinge 2003) ja Taiwanissa vasta +32 C:ssa (Pan ym. 1995). Ilman lämmetessä kuolleisuus lisääntyy Suomessa 436 S. Näyhä

5 huomattavasti (keskimäärin 3 % astetta kohti), mutta harvinaisuutensa vuoksi lämpimällä ilmalla on meillä huomattavasti vähemmän merkitystä kuin kylmällä. Helleaaltojen aiheuttama ylimääräinen kuolleisuus Suomessa on kuitenkin määrällisesti merkittävää. Esimerkiksi vuoden 1972 poikkeuksellisen voimakkaan helleaallon aikana on arvioitu sattuneen 800 ylimääräistä kuolemaa (Näyhä 1981), ja jos mukaan lasketaan kaikki optimilämpötilan ylittävät päivät, päästään likimain lukuun Helleaaltojen aikana lisääntyvät useat tärkeät kuolinsyyt, esimerkiksi sepelvaltimotauti, aivohalvaukset ja hengityselinten taudit. Vuoden 1972 helleaallon aikana eniten tapauksia (neljäsosa koko helteeseen liittyvästä kuolleisuudesta) esiintyi hengityselinsairauksien ryhmässä, jossa päivittäinen kuolleisuus kasvoi enimmillään neljä kertaa vertailuarvoja suuremmaksi. Kuolleisuus lisääntyi myös myöhempien, lievempien helleaaltojen aikana, esimerkiksi vuosina 1973, 1978, 1988, 1995 ja Vaikka lämpimiin sääjaksoihin liittyvä kuolleisuus on Suomessa pienentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana, 1990-luvullakin lämpiminä päivinä sattui vuosittain keskimäärin ylimääräistä kuolemaa. Tämä on vain 0,2 0,4 % kaikista vuotuisista kuolemista; 1970-luvun alussa osuus oli vielä 1,5 2,3 %. Kuolleisuuden lisääntymiseen riittävä kynnyslämpötila on Suomessa noussut viimeisten 30 vuoden aikana 15 C:sta yhden asteen verran (Donaldson ym. 2003). Edeltävän talven pakkasjaksot tai influenssa epidemiat, jotka karsivat väestöstä heikoimman osan, saattavat vähentää korkean lämpötilan vaikutusta, ja päinvastaisessa tapauksessa kuolleisuus voi olla suurempi kuin lämpötila edellyttäisi. Tämä ns. sadonkorjuuefekti vaikeuttaa lämpötilan vaikutuksen arviointia, ja myös saman kesän toistuvilla lämpöaalloilla voi olla erilaiset vaikutukset kuin yhdellä lämpöaallolla. Vaikutusmekamismit Kylmässä ihon verisuonet supistuvat, jolloin lämmönhukka pienenee, mutta samalla verenpaine nousee ja litran verran plasmaa siirtyy ihosta ja raajoista kehon keskiosiin. Ylimääräinen neste poistuu osaksi virtsan mukana, osaksi siirtymällä soluvälitilaan, mikä vähentää veren vesipitoisuutta. Puna- ja valkosolujen, verihiutaleiden, kolesterolin ja fibrinogeenin pitoisuus sekä veren viskositeetti lisääntyvät (Keatinge ym. 1984, Stout ja Crawford 1991, Neild ym. 1994). Toisaalta pienimolekyylistä proteiini C:tä, jolla on antikoagulanttivaikutus, siirtyy kapillaarien seinämien läpi solunulkoiseen tilaan. Arterioskleroottisen plakin repeäminen äkillisen verenpaineen nousun tai verisuonispasmin yhteydessä voi myös aiheuttaa trombin (Miller ym. 1991). Kylmäaltistuksessa verenpaineen nousu saattaa aiheuttaa sydänlihaksen hapenpuutetta ja rytmihäiriöitä, ja näitä voi syntyä myös reflektorisella mekanismilla (Lloyd 1991). Verenpaine nousee helposti varsinkin kylmälle herkillä henkilöillä (Marchant ym. 1994). Lyhytaikainenkin kylmäaltistus aiheuttaa lievän tulehdusreaktion, mikä lisää tromboosialttiutta (Mercer 2003). On myös arveltu, että kylmänä vuodenaikana C-vitamiinin vähentynyt saanti voisi voimistaa akuutin vaiheen reaktiota hengitystieinfektioi- Y D I N A S I A T Suomessa väestön kuolleisuus on pienimmillään vuorokauden keskilämpötilan ollessa +14 C, ja sitä kuvaava käyrä nousee loivasti ilman kylmetessä ja jyrkästi ilman lämmetessä. Kylmään liittyy vuosittain kuolemantapausta ja lämpimään ilmaan vähintään tapausta. Suomessa suojaudutaan kylmältä tehokkaasti verrattuna leudon ilmaston maihin. Sekä kylmä että kuuma ovat kansanterveydellisesti merkittäviä vaaratekijöitä joihin tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota terveydenhuollossa ja sen henkilöstön koulutuksessa. 437

6 den yhteydessä ja osaltaan lisätä tromboosivaaraa (Woodhouse ja Khaw 2000). Reflektoriset ja verenpainemuutokset saattavat selittää sen, miksi kuolleisuus lisääntyy heti lämpötilan laskun jälkeen, ja lisääntynyt tromboosialttius voi olla syynä 2 3 päivää myöhemmin havaittavaan kuolleisuuden lisääntymiseen. Suuruudeltaan merkittäviä verenpaine- ja hematologisia muutoksia on havaittu paitsi kylmäaltistuskokeissa (Keatinge ym. 1984) myös normaalioloissa elävillä ihmisillä (Neild ym. 1994). Hengitystieinfektiot lisääntyvät tunnetusti kylmänä vuodenaikana ja aiheuttavat hengityselinsairauksista johtuvan kuolleisuuden huomattavan kasvun, joka huipentuu päivää lämpötilamuutoksen jälkeen ja kestää useita viikkoja (Donaldson ja Keatinge 1997). Tämän ilmiön syyt ovat epäselvät. Lämpimän ilman hengittäminen infektion jo edettyä oireiseen vaiheeseen lieventää taudinkulkua (Tyrrell ym. 1989). Kylmän hengittäminen voi aiheuttaa bronkospasmin, ja kylmäaltistuksessa on havaittu tulehdussolujen lisääntymistä syljessä (Larsson ym. 1998). Hengitystieinfektioissa veren fibrinogeenipitoisuus lisääntyy. Tämä voi osaltaan selittää sen, miksi sepelvaltimotauti- ja aivohalvauskuolleisuus pysyy suurentuneena vielä senkin jälkeen, kun pari päivää sään kylmenemisen jälkeen ilmenevä kuolleisuushuippu on ohitettu. Helteellä elimistö pitää yllä lämpötasapainoa ihon verisuonia laajentamalla ja lisäämällä hikoilua, jolloin sydämen työmäärä sekä nesteen ja suolan menetys lisääntyvät. Seurauksena ovat veren vesipitoisuuden pieneneminen ja viskositeetin lisääntyminen sekä tromboosiriski. Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla ylimääräinen lämpökuorma voi johtaa fataaleihin seurauksiin (Keatinge ym. 1986). Potilaat, joiden hikoilu on estynyt diabeettisen neuropatian tai antikolinergisten lääkkeiden käytön vuoksi, ovat vaarassa (Keatinge 2003). Alkoholinkäyttö helteen aikana lisää dehydraatiota. Hengityselinsairauksien aiheuttaman kuolleisuuden lisääntymistä hellejaksojen aikana on vaikea selittää edellä kuvatuilla mekanismeilla; tosin kuolinsyiden määrittämisessä voi esiintyä epätarkkuutta. Ilmansaasteiden vaikutusta sairauksien ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen on tutkittu runsaasti (Pönkä ym. 1998, Schwarz 1999). Saastepitoisuudet ja lämpötila ovat kuitenkin toisistaan riippuvaisia, ja niiden vaikutusten erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa (Mackenbach ym. 1993). Osa saasteiden väitetystä vaikutuksesta kuolleisuuteen saattaa itse asiassa johtua kylmyydestä (Keatinge ja Donaldson 2001). Kylmä- ja lämpökuolleisuuden ehkäisy Suomessa suojaudutaan kylmältä tehokkaasti. Suojaamalla perifeeriset ruumiinosat voidaan estää voimakkain kylmäaltistuksen aiheuttama vasokonstriktio (Donaldson ym. 2001). Suomalaiset tietävät, että kylmässä on pysyttävä liikkeessä, ja liikkuminen onkin kansainvälisten tutkimusten mukaan merkittävä suojaava tekijä. Niinpä talvi onkin suomalaisille paradoksaalisesti vähemmän vaarallinen kuin Etelä-Euroopan asukkaille. Hypotermia ei ole määrällisesti merkittävä ongelma mutta saattaa olla lisääntymässä syistä, joita ei tarkemmin tunneta. Kylmään liittyvän sairastavuuden ja kuolleisuuden mekanismit kaipaavat vielä tutkimista. Kuitenkin jo nykytiedon perusteella kylmäaltistuksen edelleen vähentäminen tuottaa kansanterveydellistä hyötyä. Myös odotettavissa oleva ilmaston lämpeneminen voi vähentää kylmän vuodenajan kuolleisuutta. Tämä kuitenkin edellyttää, että vuosisatojen kuluessa opittu kylmältä suojautumisen kulttuuri pysyy vähintään nykyisellään. Olennainen asia hellekuolleisuuden ehkäisyssä on nestevajauksen korjaaminen. Dehydraatio syntyy hiipien, ennen janon tunnetta. Potilaskontakteissa nestevajauksen korjaamisen tarve on arvioitava yksilöllisesti ottaen sairaudet ja lääkitys huomioon. Väestötasolla yksi mahdollisuus olisi ilmastoinnin käyttöönotto asunnoissa, mutta meidän oloissamme tämä ei liene käyttökelpoinen ratkaisu. Yleisölle annettavissa ohjeissa tulisi korostaa nesteen riittävää nauttimista, asianmukaista vaatetusta, voimakkaan rasituksen välttämistä ja yksinkertaisia jäähdytyskeinoja. Vaikka korkeisiin lämpötiloihin liittyvä kuolleisuus on pienenemässä, ehkäisytoimet helleaaltojen aikana ovat tarpeen. 438 S. Näyhä

7 Lopuksi Sekä kylmä että kuuma ovat merkittäviä kansanterveydellisiä vaaratekijöitä, joiden merkitystä Suomessa ei ole täysin tiedostettu. On tarpeen tutkia sekä äärilämpötilojen että normaalielämässä ilmenevien altistusten vaikutuksia terveyteen. Jo nyt tietoa on niin paljon, että yksilö- ja väestötason ehkäisytoimet ovat perusteltuja. Keinoja ovat tiedotusvälineissä annettavat ohjeet ja lämpötilojen vaikutuksia koskevan tiedon sisällyttäminen koulujen opetukseen ja ammattihenkilöstön koulutukseen. Tärkein prevention kohderyhmä ovat vanhukset. Lisäksi tarvitaan toimenpiteiden tehokkuutta selvittäviä interventiotutkimuksia. Kirjallisuutta Bull GM, Morton J. Relationships of temperature with death rates from all causes and from certain respiratory and arteriosclerotic diseases in different age groups. Age Ageing 1975;4: Donaldson GC, Ermakov SP, Komarov YM, McDonald CP, Keatinge WR. Cold related mortalities and protection against cold in Yakutsk, eastern Siberia: observation and interview study. BMJ 1998;317: Donaldson G, Keatinge WR. Early increases in ischaemic heart disease mortality dissociated from and later changes associated with respiratory mortality after cold weather in South East England. J Epidemiol Community Health 1997;51: Donaldson GC, Keatinge WR, Näyhä S. Changes in summer temperature and heat-related mortality since 1971 in North Carolina, South Finland, and South East England. Environ Res 2003;91:1 7. Donaldson GC, Rintamäki H, Näyhä S. Outdoor clothing: its relationship to geography, climate, behaviour, and cold-related mortality in Europe. Int J Biometeorol 2001;45: Heppel R, Hawley SK, Channe KS. Snow showeller s infarction. BMJ 1991;302: Huntington E. Weather and health: a study of daily mortality in New York City. National Research Council Bulletin no 75, Washington DC, The Council, Keatinge WR. Commentary: Mortality from environmental factors, but which ones? Int J Epidemiol 2003;32: Keatinge WR, Coleshaw SRK, Cotter F, Mattock M, Murphy M, Chelliah R. Increases in platelet and red cell counts, blood viscosity, and arterial blood pressure during mild surface cooling: factors in mortality from coronary and cerebral thrombosis in winter. BMJ 1984;289: Keatinge WR, Coleshaw SRK, Easton JC, Cotter F, Mattock MB, Chelliah R. Increased platelet and red cell counts, blood viscosity and plasma cholesterol level during heat stress, and mortality from coronary and cerebral thromboses. Am J Med 1986;81: Keatinge WR, Donaldson GC. Cardiovascular mortality in winter. Arct Med Res 1995;54 Suppl 2:16 8. Keatinge WR, Donaldson GC. Mortality related to cold and air pollution in London after allowance for effects of associated weather patterns. Environ Res 2001;86: Keatinge WR, Donaldson GC, Cordioli E, ym. Heat related mortality in warm and cold regions of Europe: observational study. BMJ 2000;321; Koller S. Über die jahreszeitlichen Schwankungen der Kreislaufsterblichkeit. Verhandl Dtsch Ges Kreislaufforsch 1933; Larsson K, Törnling G, Gavhed D, Muller-Suur C, Palmberg L. Inhalation of cold air increases the number of inflammatory cells in the lungs in healthy subjects. Eur Respir J 1998;12: Lloyd EL. The role of cold in ischaemic heart disease: a review. Public Health 1991;105: Marchant B, Donaldson G, Mridha K, Scarborough M, Timmis AD. Mechanism of cold intolerance in patients with angina. J Am Coll Cardiol 1994;23: Mercer J, Sparr S. Editorial. Int J Circumpolar Health 2000;59: Mercer JB. Cold an underrated risk factor for health. Environ Res 2003;92:8 13. Mackenbach JP, Looman CW, Kunst AE. Air pollution, lagged effects of temperature, and mortality: The Netherlands J Epidemiol Community Health 1993;47: Miller GJ, Wilkes HC, Meade TW, Bauer KA, Barzegar S, Rosenberg RD. Haemostatic changes that constitute the hypercoagulable state. Lancet 1991;338:1079. Näyhä S. Short and medium-term variations in mortality in Finland. Scand J Soc Med 1981; Suppl 21 pp.101. Näyhä S. Seasonal variation of deaths in Finland is it still diminishing? Int J Circumpolar Health 2000;59: Näyhä S. Deaths from hypothermia and their association with ambient temperature. Submitted for publication, Neild PJ, Syndercombe-Court D, Keatinge WR, Donaldson GC, Mattock M, Caunce M. Cold-induced increases in erythrocyte count, plasma cholesterol and plasma fibrinogen of elderly people without a comparable rise in protein C or factor X. Clin Sci 1994;86:43 8. Oldendorf A. Die periodischen Sterblichkeitsschwankungen, ihre Gesetze und Ursachen. Zentrblatt für Allgemeine Gesundheitspflege 1889;(Ergänzungshäfte 2): Pan WH, Li LA, Tsai MJ. Temperature extremes and mortality from coronary heart disease and cerebral infarction in elderly Chinese. Lancet 1995;345(8946): Pönkä A, Savela M, Virtanen M. Mortality and air pollution in Helsinki. Arch Environ Health 1998;53: Rogot E, Padgett SJ. Associations of coronary and stroke mortality with temperature and snowfall in selected areas of the United States, Am J Epidemiol 1976;103: Stout RW, Crawford V. Seasonal variations in fibrinogen concentrations among elderly people. Lancet 1991;338:9 13. Wargentin P. Uti hvilka månader flera människor årligen födas och dö i Sverige. Kongl. Svenska Vetenskapsacademiens Handlingar för månaderne October, November, December 1767; Woodhouse P, Keatinge WR, Coleshaw SR. Factors associated with hypothermia in patients admitted to a group of inner city hospitals. Lancet 1989;2(8673): Woodhouse P, Khaw KT. Seasonal variation of risk factors for cardiovascular disease and diet in older adults. Int J Circumpolar Health 2000;59: Schwartz J. Air pollution and hospital admissions for heart disease in eight U.S. counties. Epidemiology 1999;10: The Eurowinter Group. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. Lancet 1997;349: Tyrrell D, Barrow I. Arthur J. Local hyperthermia benefits natural and experimental common colds. BMJ 1989;298: SIMO NÄYHÄ, professori Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos ja Oulun aluetyöterveyslaitos PL 5000, Oulun yliopisto 439