Asiakkaan toimintakyvyn tukeminen kotihoidossa kotona aktiivinen arki

Transkriptio

1 Asiakkaan toimintakyvyn tukeminen kotihoidossa kotona aktiivinen arki Kukoistava kotihoito - hankkeen yhteenvetotilaisuus klo Janhunen Eija, Paltamaa Jaana, Pikkarainen Aila

2 Uudistuva kotihoito Asiakaslähtöinen Tavoitteellinen Ennakoiva Toimintakykyä tukeva Merkityksellinen kotona asuminen Hilkka Peltonen, Joutsa Vanhustyö lehti 4/2018

3 Kukoistava kotihoito hankkeen tavoitteena oli rakentaa Keski- Suomeen yhteinen kotihoitokokonaisuus, jotta ikäihmiset voivat asua turvallisesti ja arvokkaasti kotona, henkilöstö voi hyvin ja kustannusten kasvua hillitään.

4 Hankkeen neljä kokonaisuutta Kehittäminen osallistamisen keinoin: henkilökunta, kuntalaiset, asiakkaat, johto, yhteistyökumppanit 1 3 KUNTOUTUS JA ENNALTAEHKÄISY Palvelutarjonta ja sen kohdentuminen Palvelulupauksen määrittely Kotihoito toimii 24/7 kaikissa kunnissa Asiakasohjaus ja arviointimenetelmät Riittävän osaamisen varmistaminen Riskimittari Lääkehoidon kokonaisarviointi Asiakasohjaus - / Case manager -malli 2 4 Kuntoutus ja ennaltaehkäisy Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Muistikuntoutus Asiakaslähtöinen tavoitteellinen lähestymistapa Toimintakykyä tukevan työotteen vahvistaminen Erityisosaamisen laajentaminen; kuntoutus, ravitsemus, lääkehoito Digitalisaation hyödyntäminen Hoitoketjut ja akuuttitilanteet Kotiutusprosessien kehittäminen Hoitoketjujen sujuvoittaminen Konsultaatiot ja hoitajien vertaistuki Päivystys olohuoneessa toimintamallin käyttöönotto Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Muistikuntoutus Asiakaslähtöinen tavoitteellinen lähestymistapa Toimintakykyä tukevan työotteen vahvistaminen Erityisosaamisen laajentaminen; kuntoutus, ravitsemus, Digitalisaation hyödyntäminen Kotihoidon prosessien ja johtamisen kehittäminen Tarvepohjaisen toimintamallin käyttöönotto Toiminnanohjausperiaatteiden ja johtamisen kehittäminen Tietoon perustuva johtaminen; mittarit, tavoitteet, seuranta

5 Kotikuntoutuksen kehittämistyön eteneminen Ohjaus, mentorointi, kuntakohtaiset vierailut, vertaiskehittäminen Toimintamallien perusteet ja yhteisen ymmärryksen rakentaminen Suunnittelu Toimintamallien suunnittelu työpajoissa ja kunnissa Juurruttamissuunnitelmien laatiminen - Yhteinen toimintakykykäsitys (ICF) - Asiakaslähtöinen tavoitteellinen lähestymistapa - GAStavoitteen asettelu -Kotikuntoutuksen prosessit -Koti kuntoutuksen ja kuntoutumisen paikkana - Kuntavierailut - Sparraukset - Henkilöstötilaisuudet - Kotikuntoutuksen prosessien kehittämistyö Kuntoutus ja ennaltaehkäisy työryhmä: työpajoja, kuntavierailuja, sparrauksia ym. yli 80 kpl! Kuntouttavien toimintamallien seurantaja etenemissuunnitelmat Kehittämistyö kunnissa jatkuu!

6 Maakunnallisen kotikuntoutuksen kolme toimintamallia: osallistuneet kunnat KUNTOUTTAVA ARVIOINTI- JAKSO 22 kuntaa (Saarikka = 5 kuntaa) TEHOSTETTU KOTI- KUNTOUTUS 15 kuntaa (Saarikka = 5 kuntaa) MUISTI- KUNTOU- TUKSEN PILOTTI Valittu 3 kuntaa

7 Kotikuntoutuksen hyötyjä Kotikuntoutuksella on pystytty vähentämään asiakkaiden palveluntarvetta ja niistä on koitunut pitkällä aikavälillä säästöjä (Kent ym. 2000; Lewin & Vandermeulen 2009, Ryburn ym. 2009, Tinetti ym. 2002) Kuntouttavaa kotihoitoa saaneet ovat pystyneet asumaan kotonaan pidempään (Eksote 2016, Tinetti ym. 2002) Asiakkaiden elämänlaatu on parantunut, itsenäisyys lisääntynyt ja avuntarve vähentynyt (Borås 2009) Kotikuntoutusta saaneiden, sairaalasta kotiutettujen ikääntyneiden todennäköisyys joutua uudestaan sairaalaan oli kolmasosan pienempi kuin tavanomaista kotihoitoa saaneiden (Tinetti ym. 2002)

8 Kotikuntoutus keskiössä asiakkaan polulla!

9 ARKI- JA KOTIKUNTOUTUKSEN PROSESSI JA POLKU MAAKUNNALLISESSA MALLISSA (Soveltaen Tuntland & Ness 2015 / Satu Niskanen /Toimintaterapeuttiliitto, ks. myös Ebrahimi & Chapman 2018) 5. Erityisalakohtainen kuntoutus / vaativa kuntoutus/akuuttikuntoutus Erityisosaaminen korostuu SOTE / MAAKUNTA 4. Jatkokuntoutus osastokuntoutus, laitosympäristö 3. Kuntoutuminen kotona / kotiympäristössä kotiin annettavat terapiat 2. Arkikuntoutus, jossa kotihoito ja läheiset ovat aktiivisesti toteuttajia asiakkaan rinnalla HYTE / KUNNAT 1. Yleinen hyvinvoinnin ja elämänlaadun sekä terveyden edistäminen, ennakointi Yleisosaaminen korostuu

10 KAKSI ERILAISTA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIKUNTOUTUKSEN PROSESSIA KOTIHOIDOSSA, KUNTOUTUSTIIMISSÄ, OSASTOTYÖSSÄ, PALVELUASUMISESSA TAI/JA YMPÄRIVUOROKAUTISESSA HOIVASSA AKUUTTI KUNTOUTUMISTILANNE NS. LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS/ASIAKAS (REHABILITATION) Omatoiminen, itsenäinen asiakas, jolle sattuu tapaturma, aivohalvaus tai muu vakava sairastuminen Tavoitteena on toimintakyvyn ja itsenäisyyden palauttaminen, tilanteen vakiintuminen ja tasaantuminen Tietty akuutti tehokuntoutus (erityistyöntekijät), jonka jälkeen ylläpitävä toimintakyvyn, aktiivisuuden ja osallistumisen tukeminen ja suunnitelmallinen seuranta NS. HUOLI ASIAKAS MERKITYKSELLISEN ARJEN MAHDOLLISTAMINEN (RE-ABLEMENT) Esimerkiksi kotihoidon asiakas tai palveluasumisen asukas, jolla tapahtuu toimintakyvyn ja aktiivisuuden hiipumista, passivoitumista, mielialan muutosta Tavoitteena on puuttua heti pieniinkin muutoksiin arjen aktiivisuudessa ja tekemisessä, tuetaan itsenäisyyttä pienissäkin asioissa Kaikkien työntekijöiden yhteinen tehtävä havainnoida / havaita näitä tilanteita

11 Kotihoidossa työskentelevät kuntoutuksen ammattilaiset K-S 2014 = 1,9 Vanhuspalvelulain seuranta 2014: maakunnassa 1,9 ft/tt

12 Kotihoidossa työskentelevät kuntoutuksen ammattilaiset Fysioterapeutti 24 Toimintaterapeutti 7 Kuntoutushoitaja 3 Voimavarahoitaja 2 = 36 K-S 10/2018

13 Teemat K-S maakunnan kotihoidossa työskentelevien kuntoutusalan ammattilaisten kotikuntoutuksen sisältöosaamiset itsearvioituna Sisältöosaamiset Kuntoutussuunnitelman käyttö Kliininen osaaminen Ohjausosaaminen Terveyden, toimintakyvyn ja Asiakkuusosaaminen Prosentit, % Kiitettävästi/hyvin Tyydyttävästi/heikosti Ei kuulu työhön/eos

14 Yhteenveto toimintakykyä tukevista toimintamalleista Kuntouttava arviointijakso / Tehostettu kotikuntoutus / Muistikuntoutus Ennaltaehkäisy Varhainen tunnistaminen Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutus Kuntoutuminen Arki Seuranta Monialainen ja asiakaslähtöinen kuntoutus toteutuu osana yksilöllistä tuen, hoidon ja hoivan palvelukokonaisuutta vahvistaen asiakkaan omia mahdollisuuksia edistää ja ylläpitää omaa toimintakykyään!

15 Toimintakyvyn arvioinnin edellytykset Henkilöstöllä tulee olla yhteinen käsitys toimintakyvystä Ikääntyneen toimintakykyä tulee arvioida laaja-alaisesti (ICF) käyttäen vain päteviä ja luotettavia menetelmiä (esim. TOIMIAtietokanta) Arvioinnin tulee olla asiakaslähtöistä perustuen ikäihmisen ja/tai läheisten kokemaan ja kuvaamaan (menetelmänä esim. WHODAS 2.0) Kuntoutumiselle asetetut tavoitteet perustuvat ammattilaisen sekä asiakkaan itsensä tekemään toimintakyvyn arviointiin

16 Kuntouttava arviointijakso Toimintamallin hyödyt asiakkaalle Toimintakyky ja omatoimisuus vahvistuu Omat voimavarat tunnistetaan ja otetaan käyttöön Palvelujen tarve ja käyttö siirtyy myöhäisemmäksi Kuntoutuspalvelut monipuolistuvat ja yksilöllistyvät Palvelujen laatu ja vaikuttavuus lisääntyvät kirjaamisen ja viestinnän sekä tiedonkulun sujuvoitumisen myötä Tietoisuus kuntoutuksen mahdollisuuksista lisääntyy = osaavat hakea tietoa, vaatia palveluita ja motivoitua oman toimintakyvyn parantamiseen Oikeus yhdenvertaisiin kuntoutuspalveluihin toteutuu Huomioita ja kehittämistarpeita Osaaminen; uusi toimintatapa edellyttää hyvää ydinosaamista ja hyvin koordinoitua erityisosaamista Johtaminen: Muutoksen johtaminen edellyttää pitkäjänteistä ja loogista johtamista sekä läpinäkyvää päätöksentekoa ja aktiivista tiedottamista Markkinointi: asiakkaiden ja heidän läheistensä tiedottaminen sekä päättäjien ja suunnittelijoiden aktiivinen tiedottaminen Asenne: Jaksamisen haasteista asenteiden ja innostumisen tukemiseen!

17 Tehostettu kotikuntoutus Onnistumisen kokemuksia Tavoitteen asettelu, kuntoutussuunnitelman laatiminen, asiakkaan toimintakyvyn edistyminen jakson aikana, kuntouttavan työotteen toteuttaminen, keskustelu oman toiminnan vaikutuksesta kuntoutumiseen Asiakaslähtöinen työskentely on toteutunut hyvin (yksilöllisyyden huomioiminen, läsnäolo, kohtaaminen, kannustava työote, ikääntymisen merkityksen ymmärtäminen kuntoutuksessa) Moniammatillinen työskentely on koettu toimivana, työ on mielekästä ja oma osaaminen on riittävää Havaittuja kehittämistarpeita Asiakkaiden ja heidän lähipiirinsä osallistaminen toimintakyvyn tukemiseen Asiakkaan riittävän kuntoutuspotentiaalin tunnistaminen Kuntoutusjakson prosessin selkiyttäminen ja tavoitteiden asettaminen Henkilökunnan vaihtuvuuden vähentäminen ja työn organisointi Asiakaslähtöisyyden parantaminen Kraneis S. & Koikkalainen I Ajan kanssa reenaamalla Asiakkaan ja moniammatillisen työryhmän käsityksiä tehostetusta kotikuntoutuksesta. Opinnäytetyö. JAMK.

18 Muistikuntoutuksen hyötyjä Muistikuntoutus Kehittämistyön tuloksia Oikea-aikainen ja yksilöllinen tuki muistisairauden eri vaiheissa Läheisten osallisuuden vahvistaminen osana kuntoutuspolkua toimintakyvyn säilymisen tukeminen Ymmärryksen lisääntyminen muistisairasta kohtaan Muistisairaan osallistuminen hänelle merkitykselliseen arkeen ja tekemiseen omassa arjessaan mahdollistuu Muistisairaan oman aktiivisuustason kasvaminen Voimavarojen tukeminen moniammatillisesti Muistitiimien perustaminen ja tehtävien kuvaus Muistihoitajan ja muistikoordinaattorin työnkuvien selkeyttäminen ja kirjaaminen Uusien toimintatapojen käyttöönotto: - Ennaltaehkäisy apteekkipäivä - Varhainen tunnistaminen terveystarkastukset - Kuntoutus toimintakykyä tukeva työote ja käyntiaikojen pidentäminen kotihoidossa Kokemusten jakaminen kuntoutuksen sisällöistä Haastavan asiakkaan kohtaamisen opas Huoneentaulu muistisairailta ja heidän läheistensä näkemysten ja kokemusten perusteella

19 Asiakaslähtöinen tavoitteellinen lähestymistapa Asiakaslähtöinen tavoitteellinen lähestymistapa on kaiken kotihoidon perusta toiminnan painopisteen siirtyessä ikääntyneiden asiakkaiden koteihin Rajallisia henkilöstöresursseja on hyödynnettävä mahdollisimman tehokkaasti oikeassa paikassa, oikeaan aikaan ja huomioiden ikääntyneen yksilölliset tarpeet Tulevaisuudessa ikääntyneiden monialainen kuntoutus tapahtuu luontevasti kodeissa laajentuen sieltä toimijuutta tukeviin eri verkostoihin

20 Kuvia matkan varrelta

21 Lähteitä Eksote CC%88sikirja_210x270mm_NETTI.pdf Borås Kent J., Payne C., Stewart M. & Unell J Leicestershire County Council: External Evaluation of the Home Care Reablement Pilot Project. Centre for Group Care and Community Studies, De Montfort University, Leicester. Lewin G & Vandermeulen S A non-randomised controlled trial of the Home Independence Program (HIP) an Australian restorative programme for older home care clients. HIP-Controlled-Trial-article.pdf Ryburn B., Wells Y. & Foreman P Enabling Independence: restorative approaches to home care provision for frail older adults. Health and Social Care in the Community: 17 (3), s Tinetti M., Baker D., Gallo W., Nanda A., Charpentier P. & O'Leary J Evaluation of restorative care vs usual care for older adults receiving an acute episode of home care. The Journal of the American Medical Association: 287 (16), s

22 ISO KIITOS Kaikille! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito Kehittämiskoordinaattori Eija Janhunen Asiantuntija Jaana Paltamaa, JAMK Asiantuntija Aila Pikkarainen, JAMK