turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala Safety Advisor Oy"

Aurora Hakala
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Liikenteenohjausjärjestelmän turvallisuus Onnettomuustutkinnan näkökulmasta Matti Katajala fi Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 1

2 Rautatieliikenteen ohjaus Ennalta suunniteltu prosessi Paljon muuttujia Automaatiota Manuaalista ohjausta Tiedon käsittelyä Päätöksentekoa Ulkoisia paineita Turvakriittisiä toimintoja Turvatoimintojen ohituksia Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 2

3 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 3

4 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 4

5 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 5

6 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 6

7 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 7

8 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 8

9 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 9

10 ONNETTOMUUSTUTKINTA TULEE PAIKALLE Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 10

11 Paikkatutkinta Kokonaiskuva tilanteesta Silminnäkijöiden havainnot Tapahtumapaikan dokumentointi Mittaukset Valokuvat Videot Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 11

12 Mitä etsitään junasta? Junaan liittyvät tapahtumatiedot rekisteröintilaitteelta Kuljettajan j toimenpiteet Nopeus ajan funktiona Jarrutukset Kulunvalvonnan tapahtumat baliisit ohjaukset Junan valvonnat Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 12

13 Mitä tutkitaan ohjausjärjestelmästä? Modernit turvalaitteet li ja SCADA tuottavat aikaleimattuja tapahtumatiedostoja Junan liikkeet raiteistolla Turvalaitejärjestelmän j toiminnot Ohjauskomennot Järjestelmän viat ja ilmoitukset Play back videot käyttöliittymästä Mutta Kaikki eivät ole moderneja (vielä) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 13

14 Mitä tutkitaan viestinnästä? Junaliikenteen ohjaukseen liittyvän viestinnän tallenteet Liikenteenohjaajien välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja veturinkuljettajan välinen viestintä Liikenteenohjaajan ja ratatyön välinen viestintä Ennakkosuunnittelu (ETJ) Ratatyö (RT) Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 15

15 Kuuleminen osana tutkintaa Tapahtumissa on mukana ihmisiä, joilla on subjektiivinen kuva omista toimenpiteistä muiden toimenpiteistä mielipiteitä järjestelmistä menetelmistä johtamisesta Kuulemisilla luodaan kuvaa tapahtumista mahdollisimman monen kokemuksen kautta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 18

16 Tutkintaraportti Onnettomuuden syy ei syyllinen Määritetty prosessi Suositukset vastaavien tapahtumien välttämiseksi ä s Määrämuotoinen julkinen raportti Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 19

17 Seuranta Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 20

18 Onnettomuustutkintakeskus Onnettomuustutkintakeskus (lyh. OTKES; ruots. Centralen för undersökning av olyckor; engl. Accident Investigation Board Finland) tutkii Suomessa tapahtuneet suuronnettomuudet sekä niiden lisäksi kaikki ilmailu, vesiliikenne ja raideliikenneonnettomuudet d sekä niiden vaaratilanteet. Oikeusministeriön alainen Riippumaton tutkintaelin Pienivakituinen organisaatio Laaja joukko avustavia tutkijoita WEB: Onnettomuustutkinnassa selvitetään: onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Tutkinnasta laaditaan tutkintaselostus, jossa esitetään edellä mainitut asiat sekä lisäksi suositukset vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi. Onnettomuustutkinnan (turvallisuustutkinnan) tarkoitus on parantaa turvallisuutta ja ehkäistä vastaavanlaisia onnettomuuksia. Tutkinnan tarkoitus ei ole ottaa kantaa vastuu, vahingonkorvaus tai syyllisyyskysymyksiin. Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 21

19 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 25

20 Riskien toteutuminen uusi ratapiha puutteellinen varustus puutteelliset ohjeet uudet laitteet puutteellinen viestintä SUISTUMINEN riittämätön tähystys häiriöllinen ympäristö Swiss cheese model, James Reason erään suistumisen analyysissä, mk/2009 Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 36

21 Functional Safety Certification Course fi/news shtml Liikenteenohjaus ja onnettomuustutkinta 37

Samankaltaiset tiedostot

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinta turvallisuuden