Turun kerrostalopalon turvallisuustutkinta

Transkriptio

1 Turun kerrostalopalon turvallisuustutkinta

2 Tutkittavat tapaukset Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava suuronnettomuudet sekä ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat

3 Turvallisuustutkintalaki Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos 17 Harkittaessa tutkinnan aloittamista otetaan lisäksi huomioon: 1. onnettomuuden vakavuus ja laatu; 2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys; 3. turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja muiden pyyntö tutkinnan suorittamiseksi; 4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa; 5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti; 6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden.

4 Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

5 1 luku Yleiset säännökset 5 Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.

6 Tutkinta Tutkinta käynnistettiin Tutkintaryhmä: Tutkinnanjohtaja Kai Valonen Tutkintaryhmän johtaja Jaakko Niskala Tutkintaryhmän jäsenet Ilona Hatakka ja Tuomas Pälviä

7 Kuvat: OTKES Johtaja Veli-Pekka Nurmi

8 Kuva: OTKES

9 Palokuorma normaali Kuva: OTKES

10 Huoneiston ovi jäi auki Asukkaan toimintakyky oli merkittävästi huonontunut päihdyttävien aineiden käytön vuoksi. Altistuminen häälle, syaanivedylle ja matalalle happipitoisuudelle alentaa tajunnan tasoa sekä huonontaa arviointikykyä ja psykomotorista suorituskykyä Oven aukijääminen ei ainutkertaista

11 Paloturvallisuus Pohjakerros + 7 asuinkerrosta Valmistunut 1974 Tavallinen oman aikansa tuote Jokainen asunto on oma palo-osasto Pohjakerros on oma palo-osasto Varatiestä ei erillistä mainintaa

12 Paloturvallisuus Ei rakennuslupaa vaativia muutostöitä Muutaman asunnon ovi uusittu Palotarkastusta ei ainakaan 2000-luvulla Pelastussuunnitelma laadittiin 2012 (ei tuttu asukkaille)

13 Savunpoisto Normaali porrashuone 3 kpl 1x1 m kattoikkunaa, joista yksi savunpoistoluukku Vanha savunpoistoluukku uusittiin 10/2010 Laukaisu alaovelta painikkeella 12/2010 savunpoistoluukku automaattiseksi Savuilmaisimet 4. ja 7. kerroksiin Sireeni porrashuoneeseen Kuva: OTKES

14 Simulaatio Palon kehittymisen arvioimiseksi teetettiin FDS-simulaatio VTT:llä Palosimuloinnit toistivat palotapauksen riittävällä tarkkuudella eli simulointituloksia voidaan pitää realistisina.

15 5 min 10min 15min 20min Johtaja Veli-Pekka Nurmi alaovi avataan

16 Palon kehittyminen Palon voimakkuuteen vaikuttivat Huoneiston ulko-oven jääminen auki Olohuoneen suuren ikkunan rikkoutuminen Automaattisesti auennut savunpoistoluukku Sulaneet kattoikkunat Palomiesten avaama alaovi Porrashuone tappava joka tapauksessa

17 Palo-ovet Palon aikana palo-ovista pääsi paljon savua asuntoihin Osa ovista syttyi palamaan sisäpuolelta Palo ei levinnyt ovirakenteita pidemmälle yhdessäkään asunnossa Ovet C1/2, ei erillisiä sisäovia Ovet hyväksytty Paloluokitustiedotteessa 233

18 3 min Testituloksia Kuva: OTKES Koepoltto

19 Video kokeista Otkesin YouTube-kanavalla 22 min Kuva: OTKES

20 Koepolton tuloksia Huom! Savutiiveyttä ei palo-ovilta vaadita Ovet eivät täyttäneet nykyistä EI15- vaatimusta, koska postiluukun alueen lämpötila nousi liian korkeaksi 14 minuutin kohdalla 17 minuutin kohdalla ovikellosta tuli yli 10 sekuntia kestävä liekki Ovet paloivat puhki 22 minuutin kohdalla

21 Valtakunnalliset säädökset, ohjeet ja käytännöt, markkinat Rakennusvalvonta Pelastuslaitos Palotekninen suunnittelu Taloyhtiö Palomiehet Asukkaat Tulipalo kerrostaloasunnossa ei ole harvinainen. Palokunta hälytetään sellaisiin Suomessa yli tuhat kertaa vuosittain. Niistä johtaa kuolemaan. Yleensä uhri on syttymishuoneiston asukas Palo-ovien on säädösten mukaan oltava itsestään sulkeutuvia. Poikkeuksena ovat kerrostalohuoneistojen ovet. Useimmiten palavasta huoneistosta poistuvat henkilöt sulkevat oven perässään, mutta kymmeniä kertoja vuodessa se jää auki aiheuttaen lisävaaraa. Porrashuoneiden savunpoistojärjestelyistä on ollut erilaisia näkemyksiä ja vaihtelevia toteutuskäytäntöjä. Normaalit kerrostalon savunpoistojärjestelmät eivät riitä suuritehoiseen paloon. Jälkiasennetulla savunpoistoluukulla oli pyritty parantamaan paloturvallisuutta omaaloitteisesti vaatimuksia paremmaksi. Palo-oville ei toistaiseksi ole savutiiveysvaati muksia. Palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä ajan kuluessa ei ole tietoa. Kerrostalokiinteistöjen poistumisjärjestelyt ovat rakentamisajan vaatimusten mukaiset eikä niitä yleensä paranneta jälkikäteen muuten kuin rakennuslupaa vaativien muutosten yhteydessä. Olosuhteet ja infrastruktuuri Tekniikka Syttymissyy oli mahdollisesti varomaton tulenkäsittely. Paloa kiihdyttäviä aineita tai tavanomaisesta poikkeavaa palokuormaa ei ollut. Syttymishuoneiston asukkaan toimintakyky oli päihdyttävien aineiden ja palon vuoksi alentunut. Asuinhuoneistojen ja porrashuoneen välisissä palo-ovissa ei ollut suljinlaitteita. Avautunut luukku voimisti tulipaloa. Saman voi aiheuttaa esimerkiksi avonainen ovi tai ikkuna. Ikkunan koolla oli suuri merkitys palotehoon. Ikkunan rikkoutumista ei voi käytännössä estää. Ovissa oli hyväksyntämerkintä, mutta ne eivät suojanneet asukkaita riittävästi. Ovet päästivät syttymishuoneiston ja porrashuoneen savua huoneistoihin. Savua tuli myös palavista ovista. Pelastuslaitoksen puomitikasautoja pystyttiin käyttämään nurmikolla, minkä sattumalta mahdollisti lumettomuus ja jäinen maa. Silti kaikkiin asuntoihin ei ulotuttu. Tapahtumaketju 7-kerroksisen kerrostalon 2. kerroksen yksiössä syttyi tulipalo. Yksiön asukas poistui porrashuoneeseen, jolloin huoneiston ovi jäi auki. Asukas kuoli porrashuoneeseen. Yksiön suurikokoinen ikkuna rikkoutui palon vaikutuksesta. Samoihin aikoihin porrashuoneen katossa ollut automaattinen savunpoistoluukku aukesi. Seurauksena oli hormimainen tulipalo porrashuoneessa 2. kerroksesta ylöspäin. Voimakas palo sytytti huoneistojen ovet palamaan 2. kerroksesta ylöspäin. Savua levisi runsaasti lähes kaikkiin asuntoihin. Osa ovista paloi puhki. Asukkaat joutuivat odottamaan savuisissa asunnoissa ja parvekkeilla pelastamista tukalissa olosuhteissa pitkään. Varatietä omatoimiseen poistumiseen ei ollut. Kaikilla ei ollut parveketta. Pelastuslaitos sammutti palon ja sai pelastettua apua odottaneet asukkaat sisä- ja ulkokautta.

22 Suositukset (1/2) Perusteltu pitkän aikavälin suunnitelma siitä, asennetaanko uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin ja muihin rakennuksiin automaattinen sammutusjärjestelmä Palo-ovien tiiveys ja kunto sekä suljinlaitteiden edistäminen Uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin suljinlaitteet Omatoimisesti poistuttava varatie

23 Suositukset (2/2) Tutkimustietoa porrashuoneiden automaattisten savunpoistoluukkujen toiminnasta ja palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä.

24 Lisätietoja