Johtava tutkija Kai Valonen. Turvallisuustutkinnassa käytetyt onnettomuusanalyysimallit ja tutkinnan vaikuttavuuden arviointi

Transkriptio

1 Johtava tutkija Kai Valonen Turvallisuustutkinnassa käytetyt onnettomuusanalyysimallit ja tutkinnan vaikuttavuuden arviointi

2 Kaikki lähtee tutkinnan tarkoituksesta yleisen turvallisuuden lisääminen onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen ei oikeudellisen vastuun kohdentaminen

3 ja tehtävästä OTKESin tutkinnassa selvitetään Tapahtumien kulku Syyt ja seuraukset Pelastustoimet ja viranomaisten toiminta Onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä Onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu Mahdolliset puutteet säännöksissä ja määräyksissä

4 OTKES-metodi Turvallisuustutkintalaki ja kv-vaatimukset Toimintakäsikirja (ml. kuulemiset, erillistutkimukset jne.) Tutkintaselostuksen vakiorakenne Koulutusjärjestelmä ja pätevyysvaatimukset Tutkintaryhmien kokoonpano (TRJ, KT, ASA, ESA) Analyysimenetelmät Suositusten seuranta

5 Tutkintaselostuspohja 1/3

6 Tutkintaselostuspohja 2/3

7 Tutkintaselostuspohja 3/3

8 Mihin analyysillä pyritään? Syiden osoittamiseen Syyllä tarkoitetaan erilaisia tapahtuman taustalla olevia tekijöitä ja siihen vaikuttavia välittömiä tai välillisiä seikkoja. Löytämään mikä on oikeasti merkittävää tutkinnan tarkoituksen kannalta. Mistä suuremmasta ongelmasta tapahtunut onnettomuus kertoo (pyritään yleistämään) -> vaikuttavat suositukset Uskottava, läpinäkyvä ja mahd. objektiivinen esitystapa

9 Analyysissä parhaimmillaan käytettävissä Ko. onnettomuuden tiedot Tiedot organisaatioiden tekemisistä ja toimintatavoista Säädökset, määräykset ja ohjeet Tietoa muista vastaavista onnettomuuksista Aiheisiin liittyvät tutkimukset, selvitykset, aiempien tapausten raportit ja suositukset jne. Erillisselvitykset Tutkintaryhmän ammattitaito ja kokemukset Muiden asiantuntemus (kuulemiset) Kaikki nämä vedetään yhteen analyysin avulla.

10 Case Talvivaara 2012 (Accimap)

11 Säädökset ja ohjeet Keskushallinto Viranomaistoimijoita on paljon, koska lupaprosessi on hajautettu. Lupa- ja valvontaprosessit ovat joustamattomia. Ympäristöriskien hallinta on kehittymätöntä ja vaarojen vertailu on arvosidonnaista. Lupaviranomaisten välistä tiedonvaihtoa ei tapahtunut. Lupa- ja valvontaviranomaiset Lupaviranomainen tekee päätökset hakemusten perusteella. Uuden prosessin vuoksi oli paljon lisäselvitystarpeita ja poikkeuslupia. Varautuminen isoihin ympäristövahinkoihin kuten vuotoihin on jäänyt viranomaisvalvonnassa toissijaiseksi. Huomio on jatkuvien päästöjen valvonnassa. Kaivosyhtiön ja viranomaisen yhteistyötavat eivät olleet kaivosyhtiön muutosten- ja riskienhallintaa kehittävää. Patojen luokitus oli sellainen, ettei niiden pitänyt aiheuttaa merkittävää vaaraa. Kaivosyhtiö Olosuhteet ja infrastruktuuri Tekniikka Bioliuotusprosessista oli maailmanlaajuisesti vain vähän kokemuksia. Bioliuotusprosessista tehdyt pienen mittakaavan kokeet antoivat toteutunutta optimistisempia tuloksia prosessin toiminnasta ja vedenkulutuksesta. Juoksutuslupa haettiin 1,3 miljoonalle m 3 :lle vettä vuodessa, joka ei ollut riittävä. Vuosi 2012 oli sateinen. Tehtaalla ei eroteltu sade- ja prosessivesiä. Riskien- ja muutostenhallinta altaan käyttötarkoitusta muutettaessa ei toiminut. Tieto altaan kevyestä rakenteesta ei kulkenut. Aikaisemmista vuodoista ei opittu tarpeeksi. Rakentaja, rakennuttaja ja viranomaiset katsoivat, että normaalia kaatopaikkarakennetta kevyempi rakenne riittää kipsisakan varastointiin. Altaaseen oli pumpattu vesitaseen hallinnan vuoksi raffinaattia n. kk ennen onnettomuutta ja prosessimuutosten vuoksi jatkuvasti raudan neutralointisakkaa. Isoihin vuotoihin ei ollut varauduttu. Vuodon jälkeen alettiin rakentaa uutta turvapatoa hätäpatona. Vuodon paikantaminen ja tukkiminen osoittautui vaikeaksi. Tähän ei ollut varauduttu eikä toiminta ollut suunnitelmallista. Altaan muovikalvo repesi ja pohjarakenne päästi veden louherakenteen läpi kaivosalueelle ja riittämättömien turva-altaiden vuoksi ympäristöön. Tapahtumaketju Tehdassuunnittelun lähtökohta oli se, että prosessi kuluttaa vettä. Vettä alkoi kertyä suunniteltua enemmän kaivosalueelle. Vettä varastoitiin mm. kipsisakka-altaaseen, jota ei ollut suunniteltu ja rakennettu veden varastointiin. Altaan sisältö ei enää vastannut lupahakemusta ja oli ympäristölle haitallista. Metallit olivat liuenneessa muodossa. Sakan koostumus ei ollut kiinteä. Altaan rakenne ei kestänyt veden määrää, mistä seurasi ympäristölle haitallinen vuoto ensin kaivosalueelle ja sitten ympäröiviin vesistöihin. Kaikkia seurauksia ei vielä tunneta.

12 Mikä on faktaa ja mikä analyysiä? - Muuttunut kehityksen kehittyessä - Faktaa ei kannata pantata analyysiin

13 Accimap käytännössä - Ensin kerätään faktat (vaatii ammattitaitoa ja tarkkuutta, tutkintasuunnitelma tukee) - Istuntoajankohta noin 2/3 tutkinnan koko kestosta - Noin 6 tunnin istunto, jossa koko tutkintaryhmä ja tutkinnanjohtaja - Vetäjä toisesta tutkintahaarasta - Ei analyysiä ennen istuntoa - Analyysiteksti = Accimap-kaavio selitettynä - Johtopäätökset ja suositukset Accimapin ylätasolta - Accimap-kaavio julkaistaan tutkintaselostuksen yhteydessä

14 (Analyysi)menetelmiä ja avainsanoja Accimap TOT-investigation (occupational accidents, Finland) Valt-method (collection of road accident statistics) Modelling (fires, simulation) SHEL (Software, Human, Environment, Liveware) FRAM (Functional Resonance Analysis Method) MTO (Man, Technology and Organisation) Reason s Swiss cheese model / barrier analysis Energy method SCAT (Systematic Cause Analysis Technique) Step (Sequentally Timed and Events Plotting) Chart of events and cause factors Tripod, Tdipod-β Mort (Management Oversight and Risk Tree) Fault tree and event tree Root Cause Analysis Change analysis Bow-tie Mes Hemp Hazop Gems What else? JAMES REASON: Managing the Risks of Organizational Accidents VAARAT SUOJAUKSET ONNETTOMUUS

15 Sudenkuopat - Ollaan liian teknisiä - Juututaan inhimilliseen virheeseen (tai tahallisuuteen tai päihtymykseen) - Ei saada yleistettyä, puhutaan vain yksittäisestä onnettomasta tapahtumasta

16 Teematutkinta - Sopivia analyysimenetelmiä etsitään (esim. Grounded-theory) - Toistaiseksi ollaan menty yksinkertaisilla tilastotieteen menetelmillä + laadullisella arvioinnilla - Mitä on paljon? - Missä on arvion mukaan helpoiten tehtävissä jotakin? - Mitkä ovat jo aiemmin toisaalla havaitut pulmat ja ratkaisuideat? - Ristiintaulukointi monin tavoin - Vaatii osaamista aineiston käsittelyssä (usein Excel)

17 Työikäisten vakavat tapaturmat

18 Myös vaikuttavuuden arviointi lähtee tutkinnan tarkoituksesta yleisen turvallisuuden lisääminen onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen ei oikeudellisen vastuun kohdentaminen

19 Miten yritetään vaikuttaa? Tietoisuuden lisäämisellä = viestintä monin tavoin eri tasoisille päättäjille eri toimialoilla kansalaisille Suosituksilla Suositusten seurannalla Tutkinnalla on myös rauhoittavaa vaikutusta (turvallisuuden tunne) erityisen arvokasta suuronnettomuuksissa

20 Suora vaikuttamiskeino: suositukset ja niiden seuranta Epävarmuuksia: - Onnettomuuden vaikutus sellaisenaan - Muu turvallisuuskehitys

21 Suositusvaikuttamisen edellytykset Analyysiin perustuvat sopivantasoiset suositukset Vakioitu (seurattavissa oleva) muoto Sopiva määrä Kohdennus Keskusteluyhteys vastaanottajien kanssa Sopiva julkaisutapa Seuranta Otkesilla hyvä lakipohja

22 Turvallisuuden suora mittaaminen Luvut on tunnettava. Paloturvallisuuden osalta Palokuolemien määrä Rakennuspalojen määrä Hoitolaitospalojen määrä Liesien osuus Tahallisten palojen osuus Vaikeaa osoittaa, mistä muutos johtuu (joskus mahdollista)

23 Tutkinnan mittarit Tutkinta-aika, -kustannukset ja htv Tutkintamäärät ja aiheet Suositusten jakautuminen, toteutumisprosentit, seurannan ajantasaisuus Vaatimustenmukaisuus (vaatimukset pitäisi olla), auditointien toteutuminen Koulutukset Toiminnalliset mittarit: laajakin toiminta voi olla vaikuttavuudeltaan vähäistä

24 Potentiaalisia tietoja epäsuoraan mittaamiseen Lukijatutkimukset ym. kyselyt Käyttäytymisen ja asenteiden muutos Mediaseuranta Nettisivujen kävijämäärä Tutkinta-aiheista pidetyt julkiset esiintymiset, kysyntä ja muu julkisuus Sidosryhmäselvitykset Turvallisuuden tunne? Kv-vertailu Itsearvioinnit