Estemenetelmiä on ollut kaupallisesti saatavissa

RASKAUDEN EHKÄISY Juhani Toivonen Estemenetelmät ehkäisevät raskauden lisäksi sukupuolivälitteisten tulehdusten leviämistä. Saavutettava teho riippuu ennen muuta käyttäjästä, mutta myös itse menetelmiin liittyy ongelmia, joiden ratkaisu parantaisi tehoa ja käyttömyöntyvyyttä. Estemenetelmien kehittäminen onkin jatkuvasti ajankohtaista, koska ne sukupuolikäyttäytymisen ohella ovat ainoa keino suojautua tulehduksilta. Oikein ja säännöllisesti käytettynä miehen kondomi on edelleen estemenetelmistä tehokkain sekä raskauden että tulehduksien ehkäisyssä. Estemenetelmiä on ollut kaupallisesti saatavissa noin sata vuotta. Kun ehkäisypilleri ja kierukka tulivat 1960-luvulla, niiden arveltiin vähitellen korvaavan estemenetelmät. Kukapa ei olisi halunnut käyttää tehokkaampia ehkäisykeinoja, jotka lisäksi vapauttivat huolehtimasta asiasta ennen jokaista yhdyntää. Tiedämme, miten on käynyt ja miksi: estemenetelmät ja niiden kehittäminen ovat erittäin ajankohtaisia, koska näitä menetelmiä käyttämällä voidaan ei-toivotun raskauden lisäksi ehkäistä sukupuolivälitteisten tulehdusten leviämistä. Miehen estemenetelmä on kondomi. Naisella on vastaavasti käytettävissä vaginaalisia menetelmiä, joita ovat spermisidit, pessaari, kohdun napukan peittävät ehkäisimet, ehkäisysieni ja naisen kondomi. Viimeksi mainittu on polyuretaanipussi, jonka ulko- ja sisäsuuta pitää auki tukirengas. Naisen kondomin ehkäisyteho ja käyttömukavuus vaativat vielä runsaasti kehittämistä. Kondomi yleisin maiden väliset erot suuria Maailman sukukypsässä iässä ja naimisissa olevista pareista 5 % käyttää estemenetelmiä ja heistä neljä viidestä kondomia. Arvioidaan, että naimisissa olevien parien kondominkäyttö ei ole juuri muuttunut sitten 1980-luvun alun. Kehittyneissä maissa näistä pareista kondomia käyttää 12 13 % ja vähemmän kehittyneissä maissa 3 4 %. Maiden väliset erot ovat kuitenkin suuret; esimerkiksi Japanissa kaikista perhesuunnittelumenetelmien käyttäjistä noin 70 % turvautuu kondomiin. Estemenetelmien hyödyntäminen avioliiton ulkopuolella on vähintään yhtä yleistä kuin avioliitossakin (Liskin ym. 1990). Yhdysvalloissa naimisissa olevat käyttivät kondomia naimattomia enemmän 1980-luvun alussa, mutta tilanne on muuttunut tälle vuosikymmenelle tultaessa; naimattomien kondomin käyttö on nyt kaksi kertaa todennäköisempää naimisissa oleviin verrattuna (Kost ja Forrest 1992). Suomessa 15 49-vuotiaista naisista noin 20 % käyttää pääasiallisena ja 6 % lisämenetelmänä kondomia, ilmeisesti suojautuakseen tulehduksilta (Taloustutkimus 1994). Saman selvityksen mukaan 80 %:lla tämän ikäisistä naisista on kokemuksia kondomista. Hyvin harvat luottavat pelkästään spermisidiin ehkäisymenetelmänä; enimmäkseen niitä käytetään Suomessa muiden menetelmien tukena. Pessaari ei ole ollut suomalaisten naisten suosiossa. Niinpä sitä ei muutamaan vuoteen ollut edes saatavissa. Nyt se on palannut estemenetelmävali- 1182 Duodecim 113: 1182 1186, 1997 J. Toivonen

T a u l u k k o 1. Raskauksien ilmaantuvuus eri ehkäisymenetelmien ensimmäisen käyttövuoden aikana. Menetelmä Raskauksia/100 naista Tyypillinen käyttö Täydellinen käyttö Miehen kondomi 5 15 3 5 Naisen kondomi 1 21 5 Spermisidit 15 30 6 Pessaari 5 20 4 8 Ehkäisysieni 13 28 11 12 T a u l u k k o 2. Estemenetelmien naisen sukupuolielimille ja peräsuolelle antama suoja. Menetelmä Kohdun- Emätin Ulko- Peräkaula synnyttimet suoli Miehen kondomi + + + + Naisen kondomi + + + Spermisidit + + Pessaari + 1 Yksi tutkimus koimaan meilläkin. Huonoa suosiota selittää vain osittain se, että pessaarin käytön aloittaminen edellyttää gynekologista tutkimusta sopivan koon löytämiseksi. Ehkäisyteho riippuu käyttäjästä Estemenetelmien ehkäisytehon arvioinnissa pyritään yleensä erottamaan menetelmästä ja käyttäjän virheistä johtuvat pettämiset. Tämä ero ei kuitenkaan ole yksiselitteinen. Esimerkiksi jos kondomia on käytetty kuukautiskierron aikana jokaisessa yhdynnässä paitsi yhdessä kaksi päivää ennen kuukautisten oletettua alkamista, niin onko mahdollisesti alkanut raskaus tämän yhden käytön laiminlyönnin seuraus? Lisäksi tietomme ehkäisimen oikeasta käytöstä perustuu vain käyttäjän ilmoitukseen. Rajoituksistaan huolimatta täydelliseen ja tyypilliseen käyttöön liittyvät ehkäisytehot ovat hyödyllisiä annettaessa käyttöä suunnittelevalle tietoa estemenetelmistä; mielestäni niistä tiedottaminen on oiva tapa korostaa oikean, säännöllisen käytön merkitystä. Kaikkien perhesuunnittelumenetelmien teho vaihtelee käyttäjäryhmän mukaan. Estemenetelmät ovat tässä suhteessa erityisen herkkiä; sen vuoksi taulukon 1 luvut vaihtelevat melkoisesti. Kondomi suojaa tulehduksilta estemenetelmistä parhaiten Estemenetelmien käyttö on järkevän sukupuolikäyttäytymisen ohella ainoa keino suojautua infektioilta. Erityisesti virusinfektiot voivat levitä paitsi kohdunkaulan myös vaurioituneiden limakalvojen kautta ja siemennesteen ohella muidenkin eritteiden välityksellä. Tämän vuoksi estemenetelmän tulisi suojata sukupuolielimiä mahdollisimman laajasti; miehen kondomi täyttää nämä ehdot parhaiten, joskin naisen kondomi suojannee ulkosynnyttimiä sitäkin laajemmalta alueelta (taulukko 2). Sukupuolivälitteiset infektiot tarttuvat helpommin miehestä naiseen kuin päinvastoin. Naisen limakalvojen pinta-ala on suurempi ja epiteeli ilmeisesti helpommin vaurioituva kuin miehellä. Suojan käyttö kuuluu tarvittaessa myös suuseksiin. Estemenetelmillä saavutettavan suojan suuruudesta ei kuitenkaan ole yksiselitteistä käsitystä. Tutkimuksia vaikeuttaa sukupuolivälitteisten tautien kirjo; eri infektioiden tarttuvuus on erilainen. Laajoja tutkimuksia on lopultakin melko vähän ja monet niistä käsittelevät suuren riskin yksilöitä, kuten sukupuolitautiyksiköiden potilaita tai prostituoituja ja heidän asiakkaitaan. Vertailuryhmien muodostaminen on siten lähes mahdotonta. Miehen kondomi on ainakin teoreettisesti nykyisiä vaginaalisia menetelmiä tehokkaampi naisen kondomia mahdollisesti lukuun ottamatta. Onko siten tutkimuseettisesti mahdollista verrata kondomin ja jonkin etukäteen tehottomampana pidettävän menetelmän vaikutusta infektioiden torjunnassa? Ja tärkeimpänä kaikesta: mikä osa infektioista johtuu menetelmän tehottomuudesta ja mikä sen käyttämättä jättämisestä? Estemenetelmien antama suoja vaihtelee siis tutkimuksesta toiseen. Kahdeksassa Euroopan maassa tehty prospektiivinen tutkimus osoitti kondomin hyvän tehon HIV-tartunnan ehkäisyssä (de Vincenzi 1994). Tutkimukseen osallistuneista noin 300 parista toinen osapuoli oli HIVpositiivinen. Säännöllisesti kondomia käyttänei- 1183

den joukossa yksikään HIV-negatiivinen osapuoli ei infektoitunut. Pareissa, jotka käyttivät kondomia noin puolessa yhdynnöistä, HIV-negatiivinen infektoitui yhtä usein kuin kondomia käyttämättömien ryhmässä. Spermisidien kliininen teho HIV-tartuntaa vastaan on osoittamatta; aiheesta on vain kaksi tuloksiltaan ristiriitaista tutkimusta (Kreiss ym. 1992, Zekeng ym. 1993). Spermisidi ei myöskään ole kondomin veroinen kohdun kaulakanavan tippuri- ja klamydiainfektion ehkäisyssä (Niruthisad ym. 1992). Infektiot vähenivät spermisidin käyttäjillä 25 40 %, mikä oli vain puolet kondomin käytöllä saavutettuun vähenemään verrattuna. Joissakin tutkimuksissa kondomin ja vaginaalisten menetelmien teho tulehduksia vastaan on ollut suunnilleen sama eräässä laajassa retrospektiivisessä verailussa vaginaalisilla jopa parempi (Rosenberg ym. 1992). Näiden tulosten todennäköisenä selityksenä ei pidetty vaginaalisten menetelmien paremmuutta kondomiin nähden vaan naisten miehiä vahvempaa sitoutumista menetelmän jatkuvaan käyttöön. Kondomien rikkoutuminen edelleen ongelma Nykyiset kondomit valmistetaan lateksikumista, ja niitä voidaan pitää laadukkaina tuotteina. Useimmat maat, mm. Suomi, tarkastavat tuontierät vielä ennen niiden markkinoille pääsyä kesään 1998 asti, ellei tuotteella ole CE-merkintää. Tämän siirtymävaiheen jälkeen tuotteelta vaaditaan CE-merkintä. Tämä ei kuitenkaan takaa ehdottomasti tasaista laatua; elektronimikroskooppisesti yli puolessa tavanomaisesti testatuista on havaittu erilaisia pintavaurioita (Rosenzweig ym. 1996). Oikeasta käytöstä ja huolellisesta käsittelystä huolimatta kondomi voi rikkoutua yhdynnän aikana. Eri tutkimusten mukaan tätä tapahtuu 0 12 %:ssa, yleisimmän arvion mukaan 5 6 %:ssa yhdynnöistä. Nämä luvut sisältävät myös käsittelyvirheet. Rikkoutuminen on yleisempää, jos kondomi on liian suuri tai pieni, siis jollain tavalla käyttäjälle epämukava (Sparrow ja Lavill 1994). Mineraali- ja kasviöljypohjaisten liukasteiden käyttö voi vaurioittaa lateksikondomin tehottomaksi 30 60 sekunnissa; vain erikoisvalmisteet, vesipohjaiset aineet, glyseriini ja spermisidit ovat turvallisia liukasteita. Kuumuus, jäätyminen, kosteus ja valo heikentävät lateksin venytyslujuutta; kondomi tulee jäykemmäksi (Free ym. 1996). Tämä muutos on suhteellisen hidas mutta korostaa oikean säilytyksen merkitystä. Mikrobit eivät läpäise laadukasta, ehjää kondomia. Laboratoriotutkimuksissa on pyritty jäljittelemään kondomiin yhdynnässä kohdistuvia rasituksia, mutta täydellisestä vastaavuudesta ei tietenkään voi olla varma. Vaginaalisten menetelmien ongelmana limakalvoärsytys Menetelmät voivat vaurioittaa kohdunkaulan ja emättimen limakalvoja kolmella tavalla, jotka lisäksi usein vaikuttavat samanaikaisesti. Nämä ovat spermisidien aktiivisen aineen toksinen vaikutus limakalvojen epiteeliin, normaalin bakteerikannan häiriintyminen ja ehkäisimien aiheuttamat mekaaniset vauriot. Nämä seikat voivat edistää sukupuolivälitteisten infektioiden leviämistä ja siten paradoksaalisesti vähentää menetelmillä saatavaa suojaa näitä infektioita vastaan. Spermisideinä käytetään pinta-aktiivisia aineita, jotka tuhoavat siittiöitä hajottamalla niiden solukalvon. Tämä toksinen vaikutus ulottuu myös kohdunkaulan ja emättimen epiteelisoluihin; niiden permeabiliteetti voi muuttua, tulehdusreaktio käynnistyä ja pitkäaikainen, tiheästi toistuva käyttö johtaa jopa näkyvään limakalvoärsytykseen ja haavaumiin (Niruthisad ym. 1991). Emätinärsytys onkin vaginaalisten menetelmien yleinen sivuvaikutus. Spermisidien yleisin vaikuttava aine nonoksinoli 9 on mikrobisidi ainakin seuraaville: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Gardenerella vaginalis ja ilmeisesti osittain Chlamydia trachomatis (Cates ja Stone 1992). In vitro nonoksinoli 9 inaktivoi herpes simplex- ja immuunikatoviruksen (Malkovsky ym. 1988). Näistä havainnoista huolimatta nonoksinoli 9 ei yksin käytettynä suojaa edellä mainittujen virusten aiheuttamilta infektioilta in vivo. Mikrobisidinen vaikutus kohdistuu myös emättimen normaaleihin mikrobeihin, kuten laktobasilliin, joka on lisäksi hiivasientä herkempi 1184 J. Toivonen

(McGoarty ym. 1990). Vaginaalisten estemenetelmien käyttäjillä esiintyykin enemmän oireillista hiivakolpiittia ja bakteerivaginoosia (Barbone ym. 1990). Pessaarin ja ehkäisysienen käytöstä voi aiheutua mekaanisia limakalvovaurioita. Lisäksi asetuksen yhteydessä mikrobeja kulkeutuu ulkosynnyttimien iholta emättimeen. Vierasesine emättimessä muuttaa olosuhteita aerobisia mikrobeja suosivaksi ja voi johtaa Staphylococcus aureuksen kolonisoitumiseen ja toksiinituotantoon (Wagner ym. 1988). Toksista sokkioireyhtymää on esiintynyt tamponin, pessaarin ja ehkäisysienen käytön yhteydessä. Erityisesti pessaarin käyttäjillä esiintyy enemmän virtsatieinfektioita (Hooton ym. 1991). Tulevaisuuden mahdollisuuksia Lateksikondomin vaihtoehdoksi on kehitetty polyuretaanikondomi. Osan lateksikondomin ongelmista katsotaan johtuvan kumipuusta peräisin olevasta raaka-aineesta; sen laatu voi vaihdella ja tuotteen laatu sen mukana, se ei kestä öljypohjaisia liukasteita ja on herkkä säilytysolosuhteille. Lateksin proteiinit voivat aiheuttaa yliherkkyyttä. Polyuretaani on vahva, läpäisemätön ja pehmeä materiaali, josta puuttuvat monet lateksin ongelmat. Naisen kondomi on tästä materiaalista. Miehen polyuretaanikondomin etuihin arvellaan kuuluvan parempi tuntoherkkyys, joka lisäisi käytön hyväksyttävyyttä ja siten menetelmän kykyä estää sekä raskautta että tulehduksia. Tehokkuustutkimukset puuttuvat vielä, mutta rikkoutumista ja käytön hyväksyttävyyttä on verrattu lateksikondomiin (Rosenberg ym. 1996). Rikkoutumisessa ei ollut eroja, mutta käyttäjät olivat tyytyväisempiä polyuretaanikondomiin. Ehkä siksi, että se oli uutuus? Kemiallisten menetelmien kehittämisessä pyritään tehokkaan spermisidisen ja mikrobisidisen vaikutuksen yhdistämiseen ilman toksisia limakalvovaikutuksia ja emättimen normaalin bakteerikannan muutoksia. Parisataa ainetta on testattu. In vitro ja eläinkokeissa on joistakin saatu alustavasti hyviä tuloksia, mutta kliinisiin käyttötutkimuksiin ei ole vielä edetty. Mielenkiintoista on, että jotkut lupaavista aineista ovat peräisin kasveista, joita on perinteisesti käytetty lääkintään; tälläinen spermisidin alkuperä saattaisi parantaa käyttömyönteisyyttä. Gramisidiini, jota käytetään paikallisesti antibioottina esimerkiksi silmätulehdusten hoidossa, on Venäjällä erään spermisidin aktiivisena aineena. In vitro se on nonoksinoli 9:ää tehokkaampi spermisidi ja mikrobisidi, HIV mukaan luettuna (Bourinbaiar ja Lee-Huang 1994, Bourinbaiar ja Lee 1996). Kemiallisen menetelmän kantaja-aineen tulisi levitä nopeasti koko emättimeen, olla pitkävaikutteinen sekä säilyttää ominaisuutensa joutuessaan kosketuksiin vaginaeritteiden ja siemennesteen kanssa. Hiljattain on kehitetty geeli, joka vapauttaa nonoksinoli 9:ää vuorokauden ajan (Sangi-Haghpeykar ym. 1996). Toistaiseksi ei tiedetä, vähentääkö geeli nonoksinoli 9:n limakalvotoksisuutta. Vaginaaliset menetelmät voivat neutraloida emättimen happamuutta tuhoamalla laktobasilleja ja lisäämällä bakteerivaginoosin mahdollisuutta. Osin samoista syistä hiivasienitulehduksia esiintyy enemmän. Voisiko spermisideissä olla lisänä näitä vaikutuksia estäviä aineita (Stewart 1994)? Tätä ei toistaiseksi ole selvitetty. Lopuksi Estemenetelmät eivät ole tehokkaimpia raskauden ehkäisyssä. Sukupuolivälitteisiltä tulehduksilta voi parhaiten joskaan ei täydellisesti suojautua käyttämällä kondomia. Naisen kondomi, pessaari spermisidin kanssa ja pelkkä spermisidi antavat myös paremman suojan kuin ei mitään, mutta toisaalta ne aiheuttavat ärsytystä ja limakalvovaurioita, jotka voivat heikentää suojavaikutusta. Mielestäni estemenetelmien tutkimuksessa tulisikin keskittyä ennen muuta nykyistä parempien vaginaalisten menetelmien kehittämiseen myös sen vuoksi, että naiset näyttävät sitoutuvan niiden käyttöön paremmin kuin miehet kondomiin. 1185

Kirjallisuutta Barbone F, Austin H, Louv W C, Alexander W J: A follow-up study of methods of contraception, sexual activity and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 163: 510 514, 1990 Bourinbaiar A S, Lee-Huang S: Comparative in vitro study of contraceptive agents with anti-hiv activity: gramicidin, nonoxynol-9 and gossypol. Contraception 49: 131 137, 1994 Bourinbaiar A S, Lee C-H: Synergistic effect of gramicidin and EDTA in inhibiting sperm motility and cervical mucus penetration in vitro. Contraception 54: 367 372, 1996 Cates W, Stone K M: Family planning, sexually transmitted diseases and contraceptive choice: a literature update part I. Fam Plann Perspect 24: 75 84, 1992 Free M J, Srisamang V, Vail J, ym.: Latex rubber condoms: predicting and extending self life. Contraception 53: 221 229, 1996 Hooton T M, Hillier S, Johnson C, ym.: Escherichia coli bacteriuria and contraceptive method. JAMA 265: 64 69, 1991 Kost K, Forrest J D: American women s sexual behavior and exposure to risk of sexually transmitted diseases. Fam Plann Perspect 24: 244 254, 1992 Kreiss J, Ngugi E, Holmes K, ym.: Efficacy of nonoxynol-9 contraceptive sponge use in preventig heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 268: 477 482, 1992 Liskin L, Wharton C, Blackburn R: Condoms now more than ever. Popul Rep H8: 1 35, 1990 Malkovsky M, Newell A, Dalgleish A G: Inactivation of HIV by nonoxynol-9. Lancet 1: 645, 1988 McGoarty J A, Chong S, Reid G, Bruce A W: Influence of the spermicidal compound nonoxynol-9 on the growth and adhesion of urogenital bacteria in vitro. Curr Microbiol 21: 219 223, 1990 Niruthisad S, Roddy R, Chutivongse S: The effects of frequent nonoxynol-9 use on the vaginal and cervical mucosa. Sex Transm Dis 18: 176 179, 1991 Niruthisad S, Roddy R, Chutivongse S: Use of nonoxynol-9 and reduction in rate of gonococcal and chlamydial cervical infection. Lancet 339: 1371 1375, 1992 Rosenberg M, Davidson A, Chen J-H, ym.: Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms. Am J Public Health 82: 669 674, 1992 Rosenberg M J, Waugh M S, Solomon H M, Luszkowski A D L: The male polyurethane condom: a review of current knowledge. Contraception 53: 141 146, 1996 Rosenzweig B A, Even A, Budnick L E: Observations of scanning electron microscopy detected abnormalities of non-lubricated latex condoms. Contraception 53: 49 53, 1996 Sangi-Haghpeykar H, Poindexter A N, Levine H: Sperm transport and survival post-application of a new spermicide contraceptive. Contraception 53: 353 356, 1996 Sparrow M J, Lavill K: Breakage and slippage of condoms in family planning clients. Contraception 50: 117 129, 1994 Stewart F H: Vaginal barrier contraceptives and infection risk. Kirjassa: Barrier contraceptives. Current status and future proscpects, s. 105 122. Toim. C K Mauck, M Cordero, H L Gabelnick, J M Spieler, R Rivera. Wiley-Liss, New York 1994 Taloustutkimus: Ehkäisy 1994. Kuluttajatutkimus 1994, Helsinki de Vincenzi I: A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. N Engl J Med 331: 341 346, 1994 Zekeng L, Feldblum P J, Oliver R M, ym.: Barrier contraceptive use and HIV infection among high-risk women in Cameroon. AIDS 7: 725 731, 1993 Wagner G, Levin R J, Bour L: Diaphragm insertion increases human vaginal oxygen tension. Am J Obstet Gynecol 158: 1040 1043, 1988 JUHANI TOIVONEN, dosentti, ylilääkäri Jorvin sairaalan synnytys- ja naistentautiyksikkö 02740 Espoo 1186