Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00580 HELSINKI 00580 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Esko Lähteenmäki Hannu Melaranta Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other Accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen ISBN 951-836-199-1 Multiprint Oy, Helsinki 2007
ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ Onnettomuustutkintakeskus perustettiin vuonna 1996 oikeusministeriön yhteyteen. Laki ja asetus onnettomuuksien tutkinnasta määrittelevät Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävät ja antavat yleisiä ohjeita mitä onnettomuuksia on tutkittava ja kuinka niitä tutkitaan. Onnettomuustutkintakeskuksen tavoitteena on onnettomuuksia tutkimalla parantaa yleistä turvallisuutta ja ehkäistä onnettomuuksia. Onnettomuustutkinnan lopputulos on tutkintaselostus, jonka lopussa on turvallisuussuosituksia. Turvallisuussuositukset kiteyttävät tutkijoiden käsityksen siitä miten samankaltaiset onnettomuudet voidaan jatkossa välttää. Onnettomuustutkintakeskus seuraa suositusten toteutumista. Onnettomuustutkintaa tehdään yksinomaan turvallisuuden parantamiseksi eikä tutkinnassa käsitellä syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia kaikki suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuudet ja niiden vaaratilanteet. Kotimaisen lainsäädännön lisäksi onnettomuustutkintaa sääntelevät sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivit että kansainväliset sopimukset ja suositukset. Ilmailuonnettomuudet tutkitaan siten kuin Euroopan neuvoston direktiivissä (94/56/EY) määrätään ja kansainvälisen siviiliilmailun yleissopimuksessa (SopS 11/49) on sovittu. Raideliikenteen tutkinnasta on säännöksiä Euroopan parlamentin ja neuvoston 1.6.2006 voimaan tulleen rautatieturvallisuusdirektiivin (2004/49/EY) 5 luvussa. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnassa noudatetaan soveltuvin osin kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n suositusta A.849(20). Merionnettomuuksien tutkintaa koskevat myös Euroopan unionin ja neuvoston direktiivit (1999/35/EY) ja (2002/59/EY). Onnettomuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt, seuraukset ja pelastustoimet. Erityisesti on selvitettävä onko onnettomuuden tai vaaran aiheuttajana tai kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa sekä käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset ja onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä voi olla puutteita ja ne on tarvittaessa selvitettävä. Tutkinnassa pyritään erityisesti saamaan esille onnettomuuden välittömän syyn lisäksi tapahtumaan myötävaikuttaneita tekijöitä ja taustatekijöitä, joita voi löytyä esimerkiksi organisaatiosta, ohjeistuksesta ja työtavoista. Onnettomuustutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos se aiheutti vaaraa usealle henkilölle ja tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Onnettomuustutkintakeskus ei yleensä tutki tahallisesti aiheutettua tai rikoksen aiheuttamaa onnettomuutta. I
Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on myös muun muassa pitää yllä valmiutta tutkinnan nopeaan käynnistämiseen, kouluttaa onnettomuustutkintaan soveltuvia henkilöitä, antaa tutkinnan suorittamista ja tutkintaselostuksen laatimista koskevia yleisiä ohjeita ja huolehtia kansainvälisestä yhteistyöstä. Onnettomuustutkintakeskus hoitaa myös tutkintaselostusten painatuksen ja jakelun sekä julkaisee kaikki tutkintaselostukset internet-sivuillaan osoitteessa www.onnettomuustutkinta.fi. Käsitteitä A-tutkinta B-tutkinta C-tutkinta D-tutkinta S-tutkinta Tutkinnan tasot Suuronnettomuus Onnettomuus tai suuronnettomuuden vaaratilanne Vaaratilanne, vaurio tai vähäinen onnettomuus Muu tapahtuma Turvallisuusselvitys, teematutkinta L R M Y Onnettomuustyyppien jaottelu Ilmailuonnettomuudet, vauriot ja vaaratilanteet Raideliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Vesiliikenneonnettomuudet ja vaaratilanteet Muut onnettomuudet ja vaaratilanteet Tutkinnan tunnus Jokaiselle tutkittavaksi otettavalle tapaukselle annetaan tunnus, joka koostuu neljästä eri osasta. Tunnus on muotoa A1/1998R. Ensimmäinen osa ilmoittaa tutkinnan tason (A, B, C, D tai S). Toinen osa ilmoittaa tapauksen järjestysnumeron luokassaan tapahtumisvuonna. Kolmas osa ilmoittaa tapahtumisvuoden. Neljäs osa ilmoittaa onnettomuustyypin (L, R, M tai Y). Esim. A1/1998R = Ensimmäinen vuonna 1998 tutkittavaksi otettu raideliikenteen suuronnettomuus. II
SISÄLLYSLUETTELO ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUKSEN TEHTÄVÄ...I KATSAUS 2006...1 TOIMINNAN TULOKSELLISUUS...5 ILMAILU...7 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...8 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...9 Suositukset...24 Ilmailuonnettomuuksien tutkinnat 2002 2006...25 RAIDELIIKENNE...27 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...28 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...28 Suositukset...35 Raideliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2002 2006...36 VESILIIKENNE...37 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...39 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...40 Suositukset...52 Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnat 2002 2006...53 MUUT ONNETTOMUUDET...55 Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat...56 Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat...56 Suositukset...58 Muiden onnettomuuksien tutkinnat 2002 2006...58 TALOUS...61 III
KATSAUS 2006 Vuonna 2006 valmistui 60 onnettomuustutkintaa, mikä oli enemmän kuin vuonna 2005, vähemmän kuin vuonna 2004 ja lähellä vuosien 2003 2006 keskiarvoa. Valmistuneista tutkinnoista lähes puolet oli vaaratilanteiden ja muiden vähäisten tapahtumien niin sanottuja D-tutkintoja, joita viime vuosina on tehty yhä enemmän. Tätä menettelyä käyttäen on saatu dokumentoitua tapahtumia, jotka aikaisemmin olisivat jääneet dokumentoimatta. Toisaalta joitakin tapahtumia, jotka aikaisemmin olisi tutkittu laajemman C-tutkintamenettelyn mukaisesti, on korvattu kustannustehokkaalla D-tutkinnalla. Tarvittaessa D-tutkinta on muutettu C-tutkinnaksi. Tavanomaisten yhtä onnettomuutta koskevien tutkintojen ohella on tehty useita onnettomuuksia koskevia turvallisuusselvityksiä. Vuonna 2006 saatiin valmiiksi kaksi suuritöistä vesiliikenteen onnettomuuksia käsittelevää turvallisuusselvitystä, jotka olivat Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa ja Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus. Raideliikenteen piirissä käynnissä oli laaja turvallisuusselvitys tasoristeysonnettomuuksista, joka jatkuu vuonna 2007. Vuonna 2006 käynnistettiin turvallisuusselvitys kahdeksasta keväällä tapahtuneesta kattoromahduksesta ja -vauriosta. Tutkittavaksi otettiin vuonna 2006 seitsemän tapausta vähemmän kuin vuonna 2005. Aloitetuista 61 tutkinnasta yli puolet oli D-tutkintoja. Vuodelle 2007 siirtyi 55 keskeneräistä tutkintaa, mikä likimain vastasi tavoitteeksi asetettua yhdessä vuodessa tutkittavien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden määrää. Käynnissä oli kuitenkin yhtä vuotta kauemmin kestäneitä tutkintoja, mikä ei ole tavoitteiden mukaista. Vakavien onnettomuuksien lukumäärä on vuosina 2006 ja 2005 selvästi pienentynyt vuoteen 2004 verrattuna. Tästä ei voida tehdä johtopäätöstä, että yleinen turvallisuus olisi tässä suhteessa pysyvästi parantunut. Vakavien onnettomuuksien pienempi määrä vaikutti onnettomuustutkinnan menoihin, jotka olivat vuonna 2006 noin 14 prosenttia pienemmät kuin vuonna 2005. Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on seurata tutkintaselostuksissa annettujen turvallisuussuositusten toteutusta. Vuonna 2006 päästiin siihen, että toteutuksen tilanne tiedetään noin 60 prosentista vuosina 2000 2006 annetuista suosituksista, joita on yhteensä 625. Ilmailu- ja raideliikennetutkinnoissa vuosina 2000 2005 annetuista suosituksista oli vuoden 2006 loppuun mennessä toteutettu noin puolet. Raideliikenteestä on käytettävissä tilasto koko Onnettomuustutkintakeskuksen toiminnan ajalta eli alkaen vuodesta 1996. Koko toiminta-ajan suositusten toteutusaste oli 63 prosenttia. Vuonna 2007 jatketaan suositusten toteutuksen selvittämistä erityisesti vesiliikenteen ja niin sanottujen muiden onnettomuuksien tutkintojen osalta. Viimeksi mainittuihin kuuluivat suuronnettomuudet Äänekosken Konginkankaalla 19.3.2004 ja luonnonkatastrofi Kaakkois-Aasiassa 26.12.2004, joiden tutkintaselostuksissa annetuista turvallisuussuosituksista suuri osa on toteutettu tai toteutusta harkitaan. 1
Onnettomuustutkintakeskuksen henkilökunnasta moni saavuttaa eläkeiän lähivuosina. Tähän on varauduttu muun muassa kehittämällä edelleen vuonna 2002 valmistuneita toimintakäsikirjoja ja tutkijan ohjeita, joihin taas tehtiin tarvittavat muutokset vuoden loppupuoliskolla. Merkittävä lisäys toimintatapojen ohjeistamiseen ja dokumentointiin oli marraskuussa 2006 valmistunut laatukäsikirja, joka otettiin 1.1.2007 käyttöön kokemuksien keräämiseksi ja puutteiden poistamiseksi. Suhteellisen korkeasta keski-iästä huolimatta sairauspoissaolot olivat vähäisiä, 1,5 pv/htv. Henkilöstön hyvinvoinnista pyritään huolehtimaan tavallista tiheämmillä terveystarkastuksilla. Kansainvälinen yhteistyö on edelleen kasvanut EU:n eri liikennelajien turvallisuusviranomaisten toiminnan päästessä vauhtiin onnettomuustutkinnan kehittämiseksi ja harmonisoimiseksi Euroopassa. Onnettomuustutkintakeskuksen vakinaisen henkilökunnan 11,44 henkilötyövuodesta kului vuonna 2006 kansainväliseen yhteistyöhön 7,5 prosenttia, joka lähivuosina voi kasvaa 10 prosenttiin. Selvästi suurin osa työstä kuitenkin kohdistui onnettomuustutkintaan, jonka osuus henkilötyövuosista oli yli 40 prosenttia. Vakinaisen henkilökunnan lisäksi onnettomuustutkintaa teki tuntityönä 87 ulkopuolista asiantuntijaa, joiden työpanos oli noin 8 htv. Merkittävä lisäys onnettomuustutkinnan resursseihin oli muiden onnettomuuksien tutkinnan johtavan tutkijan viran perustaminen ja viran täyttö 1.5.2006. Vuoden alussa julkaistiin Onnettomuustutkintakeskuksen internet-sivuilla yhteenveto tutkintaselostusten lukijatutkimuksen vastauksista. Noin 500 vastanneesta 80 prosenttia luki tutkintaselostuksia ammatin ja oppimisen vuoksi. Noin 40 % vastaajista oli sitä mieltä, että tutkintaselostuksista on heille paljon ammatillista hyötyä ja noin puolet, että tutkintaselostuksista on jonkin verran ammatillista hyötyä. Noin 90 % vastaajista piti tutkintaselostusten laajuutta sopivana ja tutkintaselostuksia laadukkaina ja ammattitaitoisesti tehtyinä. Edelliseen viitaten kiitän lämpimästi kaikkia onnettomuustutkintaan osallistuneita hyvin tehdystä ja tärkeästä työstä yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tuomo Karppinen johtaja 2
Yhteenveto vuonna 2006 tutkittavaksi otetuista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 3 7 15-25 Raideliikenne - - 4 4-8 Vesiliikenne - 1 7 10-18 Muut - 3-6 1 10 YHT - 7 18 35 1 61 Yhteenveto vuonna 2006 valmistuneista tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 4 8 13-25 Raideliikenne - - 8 4-12 Vesiliikenne - 3 7 9 2 21 Muut - 1-1 - 2 YHT - 8 23 27 2 60 Yhteenveto 31.12.2006 keskeneräisistä tapauksista Tutkinnan taso A B C D S YHT Ilmailu - 5 5 2-12 Raideliikenne - 1 10-1 12 Vesiliikenne - 6 12 1 2 21 Muut - 4-5 1 10 YHT - 16 27 8 4 55 3
Lautakunnat Vuoden 2006 aikana seuraavat henkilöt ovat toimineet tutkintalautakuntien jäseninä tai pysyvinä asiantuntijoina. Ilmailu Ismo Aaltonen, Ari Anttila, Markus Bergman, Päivikki Eskelinen-Rönkä, Juhani Hipeli, Janne Hotta, Ari Huhtala, Petri Kallio, Erkki Kantola, Markku Koivurova, Jouko Koskimies, Mikko Lahti, Erkki Lepola, Timo Lindholm, Esko Lähteenmäki, Hannu Melaranta, Juhani Mäkelä, Reijo Mäkeläinen, Arto Nissinen, Pekka Orava, Seppo Pulkkinen, Markku Roschier, Tuukka Takala, Hans Tefke, Tapani Vänttinen Raideliikenne Veikko Alaviuhkola, Aki Grönblom, Kati Hernetkoski, Veli-Jussi Kangasmaa, Timo Kivelä, Jukka Koponen, Sirkku Laapotti, Pertti Mikkonen, Reijo Mynttinen, Hannu Räisänen, Esko Värttiö, Kari Ylönen. Vesiliikenne Ralf Forsberg, Ville Grönvall, Harri Halme, Markku Haranne, Mikko Härmä, Martti Heikkilä, Olavi Huuska, Sakari Häyrinen, Mikko Kallas, Heikki Koivisto, Kari Larjo, Jaakko Lehtosalo, Petteri Leppänen, Karl Loveson, Petri Luotio, Seppo Männikkö, Ari Nieminen, Veli-Pekka Nurmi, Markku Partinen, Risto Repo, Klaus Salkola, Tapani Salmenhaara, Pertti Siivonen, Toimi Sivuranta, Juha Sjölund, Sanna Sonninen, Matti Sorsa, Pirjo Valkama-Joutsen, Kai Valonen, Micael Vuorio Muut Pekka Aho, Hannu Alén, Tor Erik Ekberg, Markku Haikonen, Heikki Harri, Kati Hernetkoski, Seppo Huovinen, Veli-Jussi Kangasmaa, Tuomo Karppinen, Esko Kaukonen, Kurt Kokko, Jukka Koponen, Markku Kortesmaa, Juha Kurenmaa, Ossi Lavonen, Matti V. Leskelä, Reijo Mynttinen, Tapani Mäkikyrö, Seppo Männikkö, Anssi Parviainen, Antti Pellinen, Erkki Reinikka, Jussi Seppälä, Jari Strengell, Seppo Suuriniemi, Kai Valonen, Heikki Ventonen, Esa Virtanen, Esko Värttiö, Kari Ylönen 4
TOIMINNAN TULOKSELLISUUS Seuraavassa tarkastellaan kuinka oikeusministeriön Onnettomuustutkintakeskukselle asettamat tulostavoitteet toteutuivat vuonna 2006. Suuronnettomuuden vaaratilanteen tai onnettomuuden tutkinta (B-tutkinta) valmistuu yhdessä vuodessa. Vaaratilanteen tai vähäisen onnettomuuden tutkinta (C-tutkinta) valmistuu kuudessa kuukaudessa. Yhteensä valmistui vuonna 2006 8 B-tutkintaa, joiden keskimääräinen tutkinta-aika oli 15 kuukautta ja 21 C-tutkintaa, joiden keskimääräinen tutkinta-aika oli myös 15 kk. Siten B-tasoisiksi luokiteltujen onnettomuuksien keskimääräinen tutkinta-aika ylitti vähän tutkinta-ajalle asetetun tavoitteen yksi vuosi. C-tasoisten onnettomuuksien tutkinta-aika ylitti selvästi puolen vuoden tavoite-ajan. Keskimääräinen tutkinta-aika vaihteli huomattavasti eri liikennemuotojen onnettomuuksissa. Ilmailussa 4 B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 12 kuukautta ja 8 C-tutkinnan 8,5 kuukautta, kun raide- ja vesiliikenteessä keskimääräiset tutkinta-ajat olivat noin 20 kuukautta. Jos raideliikenteessä keskimääräinen tutkinta-aika lasketaan ilman kaikkein pisimpään kestänyttä tutkintaa, oli 7 C-tutkinnan keskiarvo 16 kuukautta. Ryhmään muut onnettomuudet kuulunut B- tutkinta valmistui 11 kuukaudessa. Aikaisemminkin on todettu, että C-tasoisen tutkinnan laajuus ei paljoa poikkea B-tasoisen tutkinnan laajuudesta, mutta silti yli yhden vuoden tutkinta-ajat ovat liian pitkiä. Puolen vuoden tutkintaaikaan taas näyttää olevan vaikea päästä. Kun otetaan huomioon, että tutkintaselostuksen lausuntoaika on vähintään yhden kuukauden ja selostuksen viimeistelyyn ennen julkaisemista kuluu helposti yksi kuukausi, puolen vuoden tutkinta-ajasta kuluu näihin työvaiheisiin yli kolmannes. D- tasoisen tutkinnan tekemiseen riittää muutama kuukausi. Vuonna 2005 ilmailussa 3 B-tutkinnan keskimääräinen tutkinta-aika oli 13 kk ja 8 C-tutkinnan 9 kuukautta. Raideliikenteen 4 C-tutkintaa valmistuivat keskimäärin 11 kuukaudessa. Ryhmään muut onnettomuudet kuuluneita tutkintoja valmistui 5 ja niiden keskimääräinen tutkinta-aika oli 12 kuukautta. Vesiliikenteen onnettomuuksien keskimääräiset tutkinta-ajat olivat näitä aikoja selvästi pidempiä. Korkeintaan yhden vuoden tutkinnat käynnissä. Vuonna 2006 aloitettiin likimain yhtä monta tutkintaa kuin mitä saatiin valmiiksi. Keskeneräisiä tutkintoja oli vuoden lopussa yhteensä 5 vähemmän kuin valmistuneita tutkintoja. Tällä perusteella päästiin asetettuun tavoitteeseen, että yhtä aikaa on käynnissä vain yhden vuoden tutkinnat. Toisaalta joukossa oli yhtä vuotta kauemmin kestäneitä onnettomuustutkintoja, mikä ei ole tavoitteiden mukaista. 5
Toteutuksen tilanne tiedetään 80 prosentista annettuja turvallisuussuosituksia. Ilmailussa ja raideliikenteessä suositusten toteutuksen tilanne tiedetään tarkasti vuosina 2000 2005 annetuista suosituksista. Vesiliikenneonnettomuuksien tutkinnoista toteutuksen tilanne on tiedossa vasta 9 % vuosina 2000 2006 annetuista suosituksista ja ryhmässä muut onnettomuudet 50 % annetuista suosituksista. Tavoitteena on tietää toteutuksen tilanne 80 % suosituksia. Tavoitteeseen ei vielä ole päästy, sillä vuoden 2006 lopussa tilanne tiedettiin noin 60 % kaikista vuosina 2000 2006 annetuista suosituksista. Ilmailussa ja raideliikenteessä vuosina 2000 2005 annetuista suosituksista oli toteutettu vuoden 2006 loppuun mennessä noin puolet. Toteuttamattomien suositusten joukossa oli suosituksia, joiden toteutus kestää pitkään tai joiden toteutuksesta ei vielä ollut päätetty. Raideliikennetutkinnassa vuodesta 1996 annetuista suosituksista oli toteutettu 63 %. Laatukäsikirjan tekoa jatketaan. Luonnos laatukäsikirjaksi saadaan valmiiksi vuoden 2006 aikana. Laatukäsikirja valmistui marraskuussa 2006 ja se otettiin 1.1.2007 käyttöön kokemuksien keräämiseksi ja puutteiden poistamiseksi. Tarmo-työajanseurantajärjestelmä otetaan käyttöön 1.1.2006. Työajankäyttöä seurattiin koko vuosi 2006 Tarmo-järjestelmän avulla. Vakinainen henkilöstö kirjasi järjestelmään yhteensä 11,44 htv. Tästä kohdistui 41,4 prosenttia toiminnolle onnettomuustutkinta ja 22,3 prosenttia tukitoiminnoille. Onnettomuustutkinnassa selvästi eniten työaikaa eli 2,39 htv oli käytetty tutkintaselostusten kirjoittamiseen ja muokkaukseen. Alan kansainvälinen yhteistyö on viime vuosina nopeasti lisääntynyt, kun EU:n ilmailun, raideliikenteen ja meriliikenteen turvallisuusviranomaisten työ on päässyt vauhtiin. Kansainvälisen yhteistyön osuus voi lähivuosina kasvaa nykyisestä 7,5 prosentista. Tutkijoilta kului myös paljon aikaa onnettomuustutkintaa ja turvallisuutta käsittelevien esitelmien pitämiseen, mikä on kirjautunut henkilöstön kehittäminen ja sidosryhmäyhteistyö -toimintoihin, joihin oli kirjattu yhteensä 13,6 prosenttia työajasta. Tutkintamäärärahasta maksettiin vuonna 2006 ulkopuolisille tutkijoille yhteensä 14 282 työtunnista, mikä vastaa noin 8 htv. Siten Onnettomuustutkintakeskuksen vakinainen henkilökunta ja ulkopuoliset tutkijat tekivät vuonna 2006 työtä yhteensä noin 19 htv. 6
ILMAILU Liikenneilmailussa tapahtui yksi vaurioksi luokiteltu tapaus, yleisilmailussa kahdeksan vauriota ja purjelennossa kahdeksan vauriota. Ultrakevytlentokoneille tapahtui 13 lentovauriota, joista yksi pakkolaskun seurauksena. Ilmailuonnettomuuksissa kuoli neljä henkilöä. Vuoden 2006 aikana asetettiin 10 tutkintalautakuntaa. D-tutkintoja aloitettiin 17, joista kaksi muutettiin C-tutkinnaksi. Vuoden 2006 aikana saatiin päätökseen yhteensä 12 B- ja C-tutkintaa. D-tutkinnoista valmistui 13. Paljon resursseja vaati Tallinnan edustalla 10.8.2005 tapahtuneen helikopterionnettomuuden tutkinta, joka oli koko vuoden käynnissä virolaisten johdolla. Pohjoismaisten lento-onnettomuustutkijoiden kokous pidettiin syyskuussa Tanskassa, johon osallistui Suomesta neljä tutkijaa. Tutkijat osallistuivat vuoden aikana useisiin koulutustilaisuuksiin ja kansainvälisiin kokouksiin ja seminaareihin. Niistä yksi oli Helsingissä pidetty ISASI:n onnettomuustutkintaseminaari, jossa oli luennoitsijoita USA:sta, Kanadasta ja Ranskasta. Kohderyhmänä oli onnettomuustutkijoita kaikista pohjoismaista ja lisäksi henkilöitä suomalaisista lentoyhtiöistä, ilmavoimista ja rajavartiolaitoksesta. Tutkija osallistui myös EASA:n ja Euroopan ilmailunonnettomuuksien tutkintaviranomaisten yhteistoimintakokoukseen Kölnissä Saksassa, ISASI:n vuosikokoukseen Meksikossa ja ECAC-ACC Groupin kokoukseen Madridissa Espanjassa. Tutkijat luennoivat vuoden aikana noin 30:ssa viranomaisille ja ilmailijoille tarkoitetussa onnettomuustutkintaa tai lentoturvallisuutta käsitelleessä tilaisuudessa. 7
Vuonna 2006 aloitetut tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus aloitti vuonna 2006 yhteensä 10 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B1/2006L 8.7.2006 Lento-onnettomuus Suomussalmelle (Cessna 172, OH-CEB) B2/2006L 10.7.2006 Lento-onnettomuus Sodankylässä (Ikarus C42, OH-U369) B3/2006L 8.8.2006 Lento-onnettomuus Kiskossa (Ikarus C42, OH-U396) C1/2006L 2.2.2006 Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä (ATR 72 ja MD 11) C2/2006L 9.2.2006 Törmäysvaara Oulun lentoaseman kiitotiellä (lentokone ja traktori) C3/2006L 20.2.2006 Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa (E 170, OH-LEE) C4/2006L 24.3.2006 Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla. (Cessna 172 P diesel, OH-CVB) C5/2006L 29.6.2006 Vaaratilanne Kauhavan sotilaslennonjohtoalueella, jossa olivat mukana Hawk-harjoitushävittäjäosasto ja kaksi Suomen Ilmailuopiston Cessna 152 lentokonetta C6/2006L 15.7.2006 Kahden purjelentokoneen yhteentörmäys Orimattilassa (OH- 945 ja OH-956) C7/2006L 11.12.2006 Liikennelentokoneen ajautuminen kiitotien sivuun Seinäjoen lentoasemalla (ATR42-500, OH-ATB) 8
Vuonna 2006 valmistuneet tutkinnat Onnettomuustutkintakeskus sai vuonna 2006 päätökseen yhteensä 12 ilmailuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden tutkintaa. Tutkinnan tunnus Tapahtumapäivä Tutkinnan nimi B2/2005L 31.1.2005 Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla (SE-KYH, Cessna 208B) B3/2005L 24.7.2005 Lento-onnettomuus Jämijärvellä (M.S. 893A, OH-SDV) B5/2005L 2.9.2005 Helikopterionnettomuus Paltamossa (Bell 206B, OH-HLP) B6/2005L 17.12.2005 Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla (SAAB 2000 ja ATR 72) C2/2005L 28.6.2005 Pakkolasku Sodankylässä (Cessna 185, OH-CDO) C4/2005L 19.8.2005 Helikopterionnettomuus Hailuodossa (R22, OH-HME) C5/2005L 15.8.2005 Polttoainevuoto lennolla (MD-11, OH-LGF) C7/2005L 14.12.2005 Matkustajalentokoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen (Airbus A321, G-OOAB) C1/2006L 2.2.2006 Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä (ATR 72 ja MD 11) C2/2006L 9.2.2006 Törmäysvaara Oulun lentoaseman kiitotiellä (lentokone ja kauhakuormaaja) C3/2006L 20.2.2006 Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa (E 170, OH-LEE) C4/2006L 24.3.2006 Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla (Cessna 172 P, OH-CVB) 9
B2/2005L Lento-onnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla 31.1.2005 Helsinki Vantaan lentoasemalla tapahtui maanantaina 31.1.2005 noin klo 17.00 UTC lentoonnettomuus, jossa rahtilennolla Ruotsiin matkalla ollut Nord-Flyg AB:n käytössä ollut C208B - tyyppinen lentokone, SE-KYH, syöksyi lentoonlähdön jälkeen maahan kenttäalueelle. Koneen ohjaaja sai törmäyksessä lieviä vammoja. Ilma-alus tuhoutui täysin. Onnettomuustutkintakeskus asetti 2.2.2005 päätöksellään n:o B 2/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta sekä jäseniksi tutkijat Hannu Vartiainen ja Esko Tilli. Tutkintalautakunnan kokoonpanoa täydennettiin erillisellä päätöksellä 17.3.2005, jolloin etsintä- ja pelastustoimen asiantuntijoiksi tutkintalautakuntaan nimettiin tutkijat Martti Lantela ja Jari Hiltunen. Lentokone oli tullut 31.1.2005 Ruotsista Helsinki Vantaan lentoasemalle noin klo 02.47. Yhtiön normaalin käytännön mukaan Nord-Flyg AB operoi kahden hengen ohjaamomiehityksellä, mutta kyseisenä päivänä perämies oli sairastunut ja lento lennettiin ilman perämiestä. Ohjaaja saapui lentoasemalle paluulentoa varten noin klo 14.30. Lentoasemalla satoi lunta klo 09.20:een saakka ja lämpötila vaihteli 0 asteen molemmin puolin. Saapumisen jälkeen ohjaaja aloitti lentokoneen yläpinnoille kertyneen lumen ja jäätyneen veden poistamisen harjalla. Ohjaajan kertoman mukaan lentokone oli hyvin luminen ja jäinen. Harjaaminen ei kuitenkaan poistanut epäpuhtauksia lentokoneen pinnoilta. Ruotsiin vietävä rahti ei saapunut riittävän ajoissa, jotta ohjaaja olisi ehtinyt viedä sen ensisijaiselle määräkentälle, joka oli Skavsta. Ohjaaja muutti lentosuunnitelman puhelimitse siten, että hän vaihtoi määräkentäksi Örebron. Hän teki lentoonlähdön kiitotieltä 22L. Kaikki sujui normaalisti siihen saakka, kunnes hän oli saavuttanut noin 800 1000 jalan (noin 250 300 m) korkeuden, jolloin hän valitsi laskusiivekkeet sisään. Laskusiivekkeiden sisäänoton jälkeen ohjaaja menetti lentokoneen hallinnan, ja se alkoi kaartaa oikealle. Ohjaaja yritti saavuttaa kiitotie 22R:n loppuosan tehdäkseen laskun sille, mutta lentokone syöksyi kiitoteiden väliseen maastoon. Suoritetuissa tutkimuksissa ilmeni, ettei ohjaaja onnistunut poistamaan harjaamalla lunta ja jäätä siipien, rungon ja vakaajien yläpinnoilta. Hylyn tarkastelussa siipien yläpinnoilla ja rungon sivuilla olevan lumen, jäätyneen sohjon ja jään paksuudeksi arvioitiin 0,5 1,5 cm. Ohjaajan valittua laskusiivekkeet lentoonlähtöasennosta ylös siiven yläpinnalla olleen kiinteän lumen ja jään vaikutuksesta nostovoima pieneni niin paljon, että lentokone joutui sakkaustilaan. Se kallistui oikealle ja menetti korkeutta. Ohjaaja ei kyennyt korjaamaan lentotilaa, vaan lentokone iskeytyi loivalla kulmalla maahan ja tuhoutui. Laskusiivekkeet olivat sisällä törmäyshetkellä. Hätälähetin käynnistyi 10
törmäyksessä. Lento-onnettomuushälytys annettiin välittömästi. Rajavartiolaitoksen helikopteri paikallisti onnettomuuskoneen hylyn noin puoli tuntia onnettomuuden jälkeen. Onnettomuuden ensisijaisena syynä oli, että ohjaaja teki lentoonlähdön lentokoneella, jonka aerodynaamiset ominaisuudet olivat ratkaisevasti heikentyneet siivellä olleen jään ja lumen takia. Alkunousun aikana, välittömästi laskusiivekkeiden sisäänoton jälkeen, virtaus irtosi siiven pinnalta eikä ohjaaja saanut lentokonetta hallintaansa. Ohjaaja ei tunnistanut sakkaustilannetta eikä osannut reagoida siihen oikealla tavalla tai ohjaajaa ei oltu koulutettu riittävästi kyseisiä tilanteita varten. B3/2005L Lento-onnettomuus Jämijärvellä 24.7.2005 Sunnuntaina 24. päivänä heinäkuuta 2005 kello 13.40 Suomen aikaa tapahtui Jämin lentopaikalla hinauslentotoiminnan aikana lento-onnettomuus, jossa Socata Aerospatialen valmistama, Rallye Commodore tyyppinen ja OH-SDV tunnuksin varustettu lentokone vaurioitui korjauskelvottomaksi. Hinauslentäjä loukkaantui vakavasti. Onnettomuustutkintakeskus asetti 26.7.2005 päätöksellään B 3/2005 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Ismo Aaltonen. Tutkintalautakunta kutsui asiantuntijaksi meteorologi Tapio Tourulan. Hinauskone lähti hinaamaan purjekonetta Jämin kiitotieltä 27. Noin 90 asteen vasemman kaarron jälkeen kaksipaikkainen purjekone ajautui asemaan, joka veti hinauskoneen pyrstön ylös. Hinauslentäjä irrotti hinausköyden, mutta matalasta lentokorkeudesta johtuen ei ehtinyt oikaisemaan konetta, joka syöksyi mäntymetsään. Köyden irtoamisen jälkeen purjelentokone kaartoi vasemmalle kohti lentopaikkaa ja laskeutui kiitotien 33 puoleenväliin hinausköysi kiinnitettynä nokkakytkimeen. Tutkimuksissa selvisi, että ohjaajien lennonvalmistelu sään suhteen oli puutteellinen. Lisäksi he eivät havainneet lähestyvää sadekuuroa lähtöpaikan sijainnin takia. Sateisen sään johdosta hinausyhdistelmän nousukyky oli heikentynyt ja kostea ilma aiheutti purjelentokoneen kuomun sisäpinnalle kosteuden tiivistymisen. Tästä johtuen purjelentokoneen ohjaaja menetti näkyvyyden eteenpäin. 11
Onnettomuuden syynä oli ohjaajien päätös lähteä hinauslennolle nopeasti muuttuvassa sateisessa säässä. Purjelentokone ajautui hinauskoneeseen nähden sellaiseen asemaan, joka aiheutti hinauskoneen pyrstön nousemisen ylös. Matalasta lentokorkeudesta johtuen hinauskone ei ehtinyt oieta vaan se syöksyi metsään. Tutkintalautakunta suosittaa, että Ilmailuhallinto lisäisi ilmailumääräykseen OPS M8-8 sääminimivaatimukseksi 8 km:n näkyvyyden ja 450 m:n pilvikorkeuden lennätettäessä ulkopuolisia henkilöitä purjelentokoneella. B5/2005L Helikopterionnettomuus Paltamossa 2.9.2005 Paltamon Metelinniemen golfkentällä tapahtui 2.9.2005 noin klo 13.30 Suomen aikaa lentoonnettomuus, jossa kuvauslennolla ollut First Invest Oy:n omistama ja käyttämä Bell 206B - tyyppinen helikopteri OH-HLP putosi golfkentän vesiesteeseen. Helikopterissa oli ohjaajan lisäksi kaksi henkilöä, joista toinen loukkaantui lievästi. Helikopteri vaurioitui pahoin. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseniksi tutkijat Antti Kaarnamo ja Jari Huhtala. Onnettomuuden tapahtuessa kuvattiin helikopterin vasemmalta taka-istuimelta golfkentän peliväyliä esittelyvideota varten. Helikopteri lensi peliväylän oikeaa reunaa seuraten puiden latvojen yläpuolella arviolta 150 200 jalan korkeudella maanpinnasta 20 30 solmun nopeudella. Väylän alkuosa kaartuu vasemmalle ja loppuosa oikealle. Lähestyttäessä väylän loppua ohjaaja tunsi helikopterin nokan kääntyvän tahattomasti oikealle. Hän yritti palauttaa helikopterin hallinnan ohjaamalla, mutta oikealle kääntyminen jatkui ja pyöriminen nopeutui. Helikopteri pyöri pystyakselinsa ympäri arviolta 1,5 3,5 kierrosta oikealle ennen kuin laskutelineet osuivat veteen. Helikopteri kallistui vasemmalle ja pääroottori iskeytyi veteen ja sen jälkeen helikopterin vasempaan kylkeen. Tämän jälkeen helikopteri kääntyi ylösalaisin siten, että laskutelineet, rungon alaosa ja pyrstö jäivät osittain veden pinnan yläpuolella. Kaikki kolme pelastautuivat omin toimenpitein vedellä täyttyneestä kopterista. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan hallitsemattomaan lentotilaan, tahattomaan pystyakselin ympäri tapahtuvaan pyörimisliikkeeseen oikealle, jouduttiin helikopterin pyrstöroottorin tehonme- 12
netyksen seurauksena. Tehonmenetykseen vaikuttivat pieni lentonopeus, vasen sivuluisu, jolloin oikea jalkaohjain on painettuna, oikea kaarto, suhteellisen suuri lentomassa ja myötätuuli. Hidaslennossa tarvittavan pääroottorin tehon helikopteriin aiheuttama vääntömomentti kumotaan pyrstöroottorin työntövoimalla. Mainittujen tekijöiden yhteisvaikutuksesta syntynyt vääntömomentti ylitti pyrstöroottorista saatavan tehon johtaen tahattomaan pyörimisliikkeeseen ja helikopterin hallinnan menettämiseen. Tutkinnassa kävi myös ilmi, että ohjaajalla oli puutteelliset tiedot helikopterin lento-ominaisuuksista ja aerodynamiikasta todennäköisesti koulutuksen vajavaisuuden takia. Onnettomuuden perussyynä tutkintalautakunta pitää ohjaajan puutteellisia tietoja helikopterin lento-ominaisuuksista ja aerodynamiikasta. Ohjaaja menetti helikopterin hallinnan lentäessään pienellä nopeudella oikeata kaartoa vasemmassa sivuluisussa ja myötätuulessa, jolloin tekijöiden yhteisvaikutuksesta pyrstöroottori menetti tehonsa. Ohjaaja ei tunnistanut lentotilaa eikä kyennyt oikaisemaan pystyakselin ympäri tapahtuvaa pyörimisliikettä, jolloin helikopteri putosi veteen. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan vähäinen ilmakuvauslentokokemus ja lentosuunnan suhteen myötäinen tuuli. Turvallisuussuosituksina tutkintalautakunta esittää, että Ilmailuhallinto ryhtyisi toimenpiteisiin helikopterin pyrstöroottorin tehonmenettämiseen liittyvän tietouden lisäämiseksi helikopterikoulutusohjelmiin, ja että se tarkastaisi yrityksen huoltotoiminnan vaatimuksia ja valvoisi vaatimusten noudattamista. B6/2005L Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla 17.12.2005 Kuopion lentoasemalla tapahtui lauantaina 17.12.2005 noin klo 11.17 Suomen aikaa vaaratilanne, jossa Blue 1 Oy lentoyhtiön käyttämä Saab 2000 -tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään BLF246, rullasi kiitotielle ja samaan aikaan Aero Airlines AS lentoyhtiön käyttämä ATR 72 - tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään EAY503, oli laskuselvityksen saatuaan lähestymässä samaa kiitotietä laskua varten. Molemmat ilma-alukset olivat aikataulunmukaisilla reittilennoillaan ja niissä oli yhteensä 63 matkustajaa ja 8 miehistön jäsentä. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o B 6/2005 L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi tutkija Martti Lantela. BLF246 aloitti lennonjohdon antaman rullausselvityksen mukaisen rullauksen asematasolta rullaustietä pitkän kiitotien 33 odotuspaikalle F. Samanaikaisesti tutkalennonjohtaja johti Helsingistä Kuopioon saapuvaa EAY503 ILS -lähestymiseen kiitotielle 33. Lähilennonjohtaja menetti lumisa- 13
teen takia näköyhteyden rullaavaan koneeseen jo huomattavasti ennen odotuspaikkaa. Saatuaan kitkanmittausautolta kiitotielle mitatut uudet kitkakertoimien arvot, lähilennonjohtaja luki ne rullaavalle BLF246:lle. Kiitotien pinnassa olevasta jäästä ja sen päälle sataneesta lumesta johtuen kiitotien eteläpään ensimmäinen kolmannes oli erittäin liukas, kitkakertoimen arvo oli 0,16. Kiitotien muilla osilla jarrutustehot olivat hyvät. Liukkaudesta johtuen BLF246:n miehistö teki lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkastelun keskeyttäen rullauksen hiukan ennen rullaustien E risteystä. Lentoonlähdön mahdollistavien perusteiden selvittyä BLF246:n päällikkö päätti tehdä lentoonlähdön kiitotien 33 alkupäästä lähtien ja jatkoi rullaamista kohti odotuspaikkaa F. Rullauksen aikana miehistö kertasi liukkaalta kiitotieltä suoritettavan lentoonlähdön suoritustekniikan. BLF246:n päällikkö rullasi itsensä ja perämiehen huomaamatta ohi odotuspaikan F kiitotien 33 lähtöpaikalle, missä perämies antoi radiolla lentoonlähtövalmiusilmoituksen. Koska EAY503 oli saanut laskuselvityksen jo hiukan aiemmin, käski lähilennonjohtaja sille ylösvedon varmistettuaan sitä ennen radiolla BLF246:n paikaksi odotuspaikan 33 asemasta lähtöpaikan 33. Tutkinnassa kiinnitettiin huomiota nopeasti ja paikallisesti vaihteleviin sää- ja kiitotieolosuhteisiin. Syntyneen käsityksen mukaan luonnollisen lumisateen seassa oli Kasurilan laskettelurinteen lumetuksessa syntyvää ja tuulen mukana kenttäalueelle ajautuvaa sumupilveä. Tästä sataneet jääja lumikiteet huononsivat paikallisesti näkyvyyttä. Suhteellisen suuret kitkakerroinarvojen muutokset juuri kiitotien eteläosalla selittyvät jään päälle sataneen lumen määrästä ja mahdollisesti myös sen laadusta. Tutkinnassa kävi ilmi, että ohjaamotyöskentelyssä apuna käytettävä tarkastuslista ei tue miehistöä rullauksen selvitysrajan muistamisessa eikä operatiivista lentosuunnitelmaa käytetty muistin tukena. Vaaratilanne syntyi BLF246:n ohjaamomiehistön rullauksen aikaisen lisätyökuorman seurauksena. Lisätyökuorma aiheutui lentoonlähdön uudelleen suunnittelusta, johon keskittyminen johti rullauksen etenemisen ja radioliikenteen seurannan laiminlyönteihin. Seurauksena oli rullaaminen kiitotielle vastoin lennonjohdon antamaa rullausselvitystä. Samaa kiitotietä lähestyi laskuselvityksen saanut EAY503. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat nopeasti vaihdelleet sää- ja kiitotieolosuhteet. Voimakkaassa lumisateessa kiitotielle jään päälle kertynyt lumi synnytti liukkauden, joka pakotti BLF246:n miehistön lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkasteluun vielä rullauksen aikana. Turvallisuussuosituksena tutkintalautakunta esittää, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin lennonjohtomenettelyn muuttamiseksi siten, että lähtevän liikenteen ensimmäinen rullausselvitys annetaan aina enintään kiitotieodotuspaikalle. Täten kiitotielle rullaaminen tai kiitotien ylitys edellyttäisi aina uutta rullausselvitystä. Toisena turvallisuussuosituksena esitetään, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin ilma-alusten tarkastuslistojen vaatimusten muuttamiseksi siten, että yhtenä tarkastuskohteena on rullausselvitys kiitotielle. 14
C2/2005L Pakkolasku Sodankylässä 28.6.2005 Sodankylän kunnan Tankavaarassa, noin 15 km Vuotson kylästä pohjoiseen tapahtui tiistaina 28.6.2005 klo 18.26 Suomen aikaa yksityisomistuksessa olleelle ja ansiolentoyrityksen käyttämälle Cessna A185E -tyyppiselle kellukekoneelle OH-CDO lento-onnettomuus sen moottorin sammuttua lennolla. Onnettomuustutkintakeskus asetti 30.6.2005 päätöksellään n:o C 2/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkijat Kari Siitonen ja Juhani Mäkelä. Lautakunta kutsui asiantuntijakseen liikennelentäjä, psykologi Matti Sorsan. Kellukekone OH-CDO:n oli tarkoitus lentää Äänekosken eteläpuoliselta Iso-Hirvasen järveltä kotisatamaan Inarijärvelle. Lentoonlähtö tapahtui klo 15.07. Lentoreitti kulki Kestilän ja Utajärven kautta Pudasjärven länsipuolelle, ja edelleen hieman Ranuan itäpuolelta Kemijärvelle. Lento jatkui Pyhätunturin itäpuolelta ja Vuotson kylän itäpuolelta kohti Tankavaaraa. Lentokorkeus oli 400 metriä maan pinnasta. Tankavaaran pohjoispuolella lentokoneen moottori sammui äkillisesti. Ohjaaja kaartoi heti vasemmalle takaisin päin tulosuuntaansa pyrkien, kohti Vuotson kanavassa sijaitsevaa laskupaikkaa. Samalla ohjaaja yritti käynnistää moottoria siinä kuitenkaan onnistumatta. Ohjaaja joutui tekemään pakkolaskun suolle, jolloin maakosketuksen jälkeen kelluketuet ja siivet osuivat muutamaan suolla kasvaneeseen mäntyyn. Oikean kellukkeen nokka osui turvemättääseen, jonka seurauksena kone pyörähti nokan kautta selälleen. Ohjaaja ja matkustaja loukkaantuivat lievästi. Onnettomuuspaikan läheisyydessä olleet henkilöt käynnistivät pelastustoimet. Tutkinnassa todettiin, että Cessna A185E -tyyppiselle lentokoneelle, joka on varustettu kellukkeilla ja ulkopuolisella rahtikotelolla on ominaista epävakaus pystyakselin suhteen. Se voi johtaa siihen, että kone pyrkii lentämään sivuluisussa, jolloin jäljellä oleva vähentynyt polttoainemäärä ajelehtii pitkissä siipisäiliöissä ja polttoaineen kulutus kasvaa. Lentoa edeltävänä päivänä lentokoneen siipisäiliöihin tankattiin noin 180 litraa polttoainetta. Ennen tankkausta ohjaaja oli arvioinut säiliöissä olleen noin 60 litraa bensiiniä. Tankkauksen jälkeen polttoainemäärän siipisäiliöissä oli noin 240 litraa. Lisäksi rungon alla olevaan ulkopuoliseen rahtikoteloon sijoitettiin kolmessa polttoaineastiassa 57 litraa polttoainetta mahdollista tankkausvälilaskua varten. Ennen lentoa ohjaaja ei kuitenkaan varmistanut siipisäiliöiden todellista polttoaineen määrää. Lennon aikana ohjaaja seurasi polttoaineen kulutusta. Hän harkitsi tankkausvälilaskun tekemistä, mutta kokemukseensa perustuen hän luotti polttoaineen määrämittareiden näyttöihin, joiden mukaan polttoainetta olisi ollut riittävästi lennon jatkamiseksi. Ohjaajalla oli vahva käsitys siitä, että koneen käyttämättä jäävän polttoaineen määrä olisi huomattavasti pienempi kuin se todellisuudessa oli. Hänellä oli myös 15
suhteellisen vähäinen kokemus pitkistä matkalennoista eikä hän käyttänyt lennonvalmistelussa lennonsuunnittelulomaketta. Sen avulla ohjaaja olisi voinut todeta, että nyt tankattu polttoainemäärä olisi ehdottomasti edellyttänyt tankkausvälilaskun tekemistä. Tutkimusten perusteella lentokoneessa ei todettu teknillistä vikaa, mikä olisi aiheuttanut onnettomuuden. Onnettomuuden ensisijainen syy oli ilman tankkausvälilaskua toteutettu lento, joka keskeytyi moottorin sammumiseen, kun vähäinen polttoaineen määrä siipisäiliöissä aiheutti polttoaineen saannin häiriintymisen moottorille. Yrityksistään huolimatta ohjaaja ei onnistunut pitämään moottoria käynnissä ja hän joutui tekemään pakkolaskun suolle. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. C4/2005L Helikopterionnettomuus Hailuodossa 19.8.2005 Hailuodon kunnan Piekkolankarin tien koillispään läheisyydessä tapahtui perjantaina 19.8.2005 noin klo 20.35 Suomen aikaa lento-onnettomuus. Onnettomuus tapahtui yksityisomistuksessa olleelle Robinson R22 BETA -tyyppiselle helikopterille, jonka rekisteritunnus on OH-HME. Onnettomuustutkintakeskus asetti 23.8.2005 päätöksellään n:o C 4/2005 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkijat Kari Siitonen ja Juhani Mäkelä. Lautakunta kutsui asiantuntijakseen Helitour Oy:n lentotoiminnanjohtajan Pentti Törrösen. Illalla noin klo 20.20 helikopterin ohjaaja ja mukaan tuleva matkustaja valmistautuivat paikallislennolle Hailuodon ympäristöön. Kello 20.35 ohjaaja nousi helikopterilla noin metrin korkeuteen leijuntaan, jolloin hänelle oli tullut sellainen tunne, että helikopteri ei tottele ohjaimia ja helikopteri tuntui karkaavan käsistä. Yllättäen helikopteri pyörähti voimakkaasti oikealle pystyakselinsa ympäri kallistuen samalla vasemmalle ja kaatui rantahietikolle. Tällöin helikopterin pääroottorin lavat iskeytyivät hiekkasärkkään ja toinen lavoista katkesi lentäen noin 40 metrin etäisyydelle kaatuneesta helikopterista. Törmäyksessä helikopteri kärsi huomattavia vaurioita. Ohjaaja ja lennolla mukana ollut matkustaja loukkaantuivat lievästi. Silminnäkijöitä ei onnettomuudelle ollut. Läheisillä huviloilla olleet ihmiset kuulivat helikopterin moottorin käynnistymisen ja hieman myöhemmin 16
käyntiäänen muuttuvan räklättäväksi. Osa ihmisistä oli nähnyt lentävän roottorinlavan, jolloin he juoksivat rannalle ja totesivat helikopterin makaavan vasemmalla kyljellään hietikolla koneen nokka merelle päin. Yhdessä ohjaajan kanssa he auttoivat ohjaamoon kiinni juuttuneen matkustajan ulos helikopterista ja tekivät hälytyksen hätäkeskukseen. Ohjaaja ja matkustaja saivat ensiavun haavoihinsa paikalle tulleilta ihmisiltä. Helikopteri oli maksimilentoonlähtömassassa, jolloin ohjattavuuden säilyttäminen lentoonlähdössä edellytti tavanomaista suurempia ohjainpoikkeutuksia. Ohjainten mahdolliset ylisuuret poikkeutukset vasemmalle jo ennen lentoonlähtöä ovat saattaneet johtaa tilanteeseen, jossa helikopteri heti maasta irtoamisen jälkeen on lähtenyt ohjainpoikkeutusten edellyttämään suuntaan. Ohjaajan mahdollisesti tekemät suuret korjausliikkeet oikealle yhdistettynä suuren lentoonlähtömassan aiheuttamaan normaalia suurempaan vääntömomenttiin ovat mahdollisesti johtaneet helikopterin voimakkaaseen pyörähtämiseen oikealle. Helikopterin pyörivä liike ja matala lentokorkeus, yhdistettynä korkeuden menetykseen on johtanut siihen, että helikopterin vasen laskuteline on sivu edellä törmännyt maahan. Törmäyksestä on aiheutunut ns. dynaaminen kaatuminen vasemmalle. Tutkimusten perusteella helikopterissa ei todettu teknillistä vikaa, mikä olisi aiheuttanut onnettomuuden. Onnettomuuteen johtanut avaintapahtuma oli helikopterin hallinnan menettäminen ja sitä seurannut helikopterin kaatuminen vasemmalle kyljelleen. Välittömänä syynä olivat ohjaajan tekemät ylisuuret ohjausliikkeet. Myötävaikuttavana tekijänä on saattanut olla ohjaajan veressä ollut alkoholi. Tutkintalautakunta ei esitä turvallisuussuosituksia. C5/2005L Polttoainevuoto lennolla 15.8.2005 Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella lennolla Helsinki Peking tapahtui 14. 15.8.2005 klo 20.38 03.55 UTC välisenä aikana vaaratilanne, jossa koneen vasemman moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen (pankan) välisestä liitoksesta alkoi vuotaa polttoainetta. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellä C 5/2005 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tut- 17
kintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Markus Bergman. MD-11-tyyppiseen kolmimoottoriseen 292-paikkaiseen matkustajalentokoneeseen, rekisteritunnukseltaan OH-LGF, oli vaihdettu moottori 22. 23.6.2005. Vaihdetusta moottorista alkoi tapahtumalennolla vuotaa polttoainetta. Lentoa jatkettiin vuotavaa moottoria sammuttamatta määränpäähän saakka. Pekingissä vuodon syy selvitettiin, vika korjattiin ja kone palasi normaalisti Helsinkiin. Tutkinnassa havaittiin puutteita moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeissa, syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenteessa sekä ohjaajien toiminnassa polttoainevuototilanteessa. Vaaratilanne aiheutui ensisijaisesti moottorin vaihdon yhteydessä tapahtuneesta polttoaineen syöttöputken asennusvirheestä ja toissijaisesti lennolla polttoainetta vuotaneen moottorin käynnissä pitämisestä. Myötävaikuttavina tekijöinä vaaratilanteen syntyyn ovat olleet moottorin asennuksen yhteydessä käytettävien ohjeiden puutteellisuus, polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakenne sekä ohjaajien polttoainevuototilanteita varten saaman koulutuksen vähäisyys. Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. Lentokonevalmistajaa ja lentoyhtiötä suositetaan tarkentamaan MD-11-lentokoneen moottorin polttoaineen syöttöputken asennusohjeistusta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan moottorin polttoaineen syöttöputken ja moottorin ripustimen välisen liitoksen rakennetta. Lentoyhtiötä suositetaan tarkastamaan lentäjien koulutusohjelmia sen varmistamiseksi, että ohjaamomiehistöt saavat koulutuksessa riittävät valmiudet toimia polttoainevuototilanteissa. C7/2005L Matkustajalentokoneen tahaton siirtyminen pysäköintipaikalla ja matkustajaportaiden kaatuminen 14.12.2005 Keskiviikkona 14.12.2005 Bristolista, Englannista, lähtenyt englantilaisen First Choice Airways lentoyhtiön tilauslennolla ollut, kutsumerkillä FCA536C lentänyt Airbus A321 liikennelentokone G- OOAH laskeutui Rovaniemelle, Suomessa klo 10.17 UTC. Lentokone rullasi Rovaniemen lento- 18
aseman henkilöstön opastamana seisontapaikalle numero yhdeksän. Pysäköity lentokone lähti liikkumaan taaksepäin klo 10.32.40, noin kahdeksan minuuttia pysähtymisensä jälkeen. Lentokoneen avoin ovi kaatoi matkustajaportaat ja neljä henkilöä loukkaantui lievästi. Onnettomuustutkintakeskus asetti 15.12.2005 päätöksellään C 7/2005L tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtumaa. Lautakunnan puheenjohtajaksi nimitettiin tutkija Jussi Haila ja jäseneksi tutkija Kari Siitonen. Tutkinnasta ilmoitettiin Iso-Britannian onnettomuustutkintaviranomaiselle. Lentokoneen pysähtymisen jälkeen maahuolintahenkilöstö oli asettanut pyöräpukit koneen nokkatelineen vasemmanpuoleisen renkaan ja vasemman päälaskutelineen vasemmanpuoleisen renkaan etu- ja takapuolelle sekä työntänyt matkustajaportaat etummaiselle matkustajaovelle L1. Matkustajat alkoivat poistua koneesta portaita pitkin. Koneen perämies tuli ulos koneesta ja näytti, varmistettuaan pyöräpukkien olevan paikoillaan, sovitun merkin päällikölle ohjaamoon. Päällikkö oli noussut ylös istuimeltaan ja vapautti koneen pysäköintijarrun. Koneen oikealle puolelle oli ajettu tankkiauto, jonka kuljettaja oli kiinnittänyt tankkausletkun koneen oikeassa siivessä olevaan liittimeen. Perämies asetti koneen tankkauspaneeliin tarvittavat tankkauslukemat ja antoi tankkiauton kuljettajalle luvan tankkauksen aloittamiseen. Koneen etummaisen rahtiluukun eteen oli ajettu trukki ja takimmaiselle luukulle oli ajettu matkatavarahihna. Maahenkilöstö oli aloittanut matkatavaroiden purkamisen. Vesihuoltoauto oli ajettu koneen perärungon alle vasemmalle puolelle. Sen kuljettaja oli kiinnittänyt vedentäyttöletkun koneen liittimeen. Maahenkilöstö huomasi lentokoneen liikkuvan taaksepäin klo 10.32.40. Tankkiauton kuljettaja huomasi tankkausletkun kiristyvän ja päästi irti kädessään olleesta varmuuskatkaisijasta, jolloin polttoaineen tankkaus keskeytyi, mutta polttoaineletku repeytyi irti koneen siivestä murtaen siinä olleen liittimen. Kuormausesimies ja perämies yrittivät näyttää päällikölle ohjaamoon, että pysäköintijarru pitää kytkeä päälle, mutta päällikkö ei ollut omalla paikallaan. Hän seisoi ohjaamon takaosassa kasvot matkustamoon päin. Kuultuaan hälyä matkustajaovelta hän kääntyi ohjaamoon päin sekä kytki seisontajarrun päälle. Samanaikaisesti lennonjohto ilmoitti radiolla koneen liikkumisesta. Tankkiauton kuljettaja ja yksi kuormaaja olivat menneet liikkuvan koneen alitse sen vasemmalle puolelle ja yrittivät työntää pyöräpukkeja vasemman päälaskutelineen renkaiden taakse, mutta pukit luistivat jäisellä alustalle eivätkä pysäyttäneet koneen liikettä. Se pysähtyi vasta, kun päällikkö kytki seisontajarrun päälle. Kun lentokone liikkui taaksepäin, sen oviaukko liikkui matkustajaportaiden takapuolelle ja portaiden kaide tarttui auki olleeseen matkustajaoveen, jolloin portaat kaatuivat lentokoneen liikkeen vaikutuksesta. Matkustajaportaiden toinen kaide iski lentokoneen oven kiinni vaurioittaen sitä. Portailla oli 7 10 henkilöä niiden alkaessa kaatua. Muut ehtivät pois portailta, mutta niiden yläosassa ollut perhe, vanhemmat ja kaksi alle 10-vuotiasta lasta, kaatui portaiden mukana loukkaantuen lievästi. Lentokone lähti liikkeelle seisontapaikan kaltevuuden johdosta. Kaltevuus ylittää seisontapaikkojen rakentamisesta annetussa normissa määrätyn suurimman kaltevuuden. Pyöräpukit eivät pitäneet lentokonetta paikallaan, vaan ne luistivat pyörivien renkaiden edellä. Luistaminen johtui seisontapaikan liukkaudesta sekä pyöräpukkien rakenteesta ja materiaalista. Lentokoneen päällikkö käytti seisontajarrua mahdollisessa jarrujen huurtumistilanteessa käytettävän ohjaamomenetelmän mukaisesti. Lentokoneen valmistaja on kuitenkin julkaissut myös normaalisti käytettäväksi tarkoitetun menetelmän, jonka mukaan seisontajarrun voi pitää päälle kytkettynä liukkaalla seisontapaikalla. Lentoyhtiö on tämän tapahtuman jälkeen jo tutkinnan aikana muuttanut lentäjille antamiaan ohjeita. 19
Maahuolinnan valvonnassa todettiin olevan kehitettävää. Rovaniemen lentoasema ei ollut tehnyt ilmailumääräyksen edellyttämiä sopimuksia lentoasemalla toimivien maahuolintaa harjoittavien yhtiöiden kanssa eikä valvonut yhtiöiden toimintaa. Myöskään Ilmailuviranomainen ei ollut suorittanut maahuolintaan kohdistuvia valvontatoimenpiteitä. Lentoyhtiö oli äskettäin aloittanut operoinnin Rovaniemelle. Se ei ollut tarkastanut käyttämänsä maahuolintayhtiön toimintaa Rovaniemellä eikä ollut toimittanut huolintayhtiölle kaikkia yhtiöiden välisessä sopimuksessa mainittuja käsikirjojaan. Vaaratilanne syntyi, kun pysäköitynä ollut lentokone lähti liikkumaan taaksepäin. Matkustajat olivat poistumassa koneesta etummaiselle matkustajaovelle asetettuja portaita pitkin. Koneen polttoaineen tankkaus ja matkatavaroiden purkaminen oli aloitettu. Liikkeelle lähdön syynä oli seisontapaikan kaltevuus ja pyöräpukkien luistaminen liukkaalla alustalla, kun lentokoneen päällikkö vapautti seisontajarrun. Koneen liike kaatoi matkustajaportaat, jolloin neljä portailla ollutta matkustajaa kaatui niiden mukana. Polttoaineen tankkausletku repeytyi irti koneen siivestä murtaen siivessä olleen polttoaineliittimen. Tutkintalautakunta teki kahdeksan turvallisuussuositusta. C1/2006L Törmäysvaara rullaustien ja kiitotien risteyksessä 2.2.2006 Torstaina 2.2.2006 klo 16.10 UTC (Suomen aika -2h) syntyi Helsinki-Vantaan lentoasemalla vaaratilanne Helsingistä reittilennolle Bangkokiin lähtevän FIN095:n (Finnair Oyj:n käyttämä MD11) ja reittilennolla Turusta laskeutuneen EAY230:n (Aero Airlines As:n käyttämä AT72) välille. Laskeutunut EAY230 joutui edellään rullanneen BLF282:n (Blue 1 Oy:n käyttämä SB20) pysähtymisen vuoksi jäämään liian lähelle kiitotietä FIN095:n suorittaessa lentoonlähtöä. Onnettomuustutkintakeskus päätti 7.2.2006 tutkia tapahtuman ja nimitti tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi lennonjohtaja Erkki Kantolan sekä jäseniksi liikennelentäjä Markus Bergmanin ja lennonjohtaja Pekka Oravan. Helsinki-Vantaan lentoasemalla oli käytössä kiitotie 04L laskuja ja 04R lähtöjä varten. BLF 282 otti yhteyden lähilennonjohtoon (TWR west) ja sai laskuluvan. Laskun jälkeen se sai ohjeen rullata odottamaan kiitotie 04R:n ylitystä odotuspaikalle PD. Seuraavana lähestyvä EAY230 sai lasku- 20