Näin tutkin Riitta Luosujärvi tuntuu pehmeän jähmeältä. Nivelreumassa tulehtuneen nivelen ihon väri on normaali, septisessä artriitissa ja kihdissä iho punoittaa. Nivelturvotukseen liittyy usein nivelen liikerajoitus. Nivelreumassa nivelet ovat arat ja aamuisin jäykät. Reumatekijä löytyy verestä noin 70 %:lla nivelreumapotilaista. Nivelten kuvantamistutkimukset kannattaa ohjata reumatologille. Nivelreuma on monen nivelen krooninen symmetrinen tulehdus. Spondyloartropatiassa, kihdissä ja reaktiivisissa niveltulehduksessa tulehtuu yksi tai muutama nivel. Näitä potilaita voidaan hoitaa avohoidossa oireenmukaisesti. Jos tauti vaikeutuu tai pitkittyy, konsultoidaan reumatologia. Septisen artriitin hoito aloitetaan aina sairaalassa päivystysluonteisesti. Nivelreuman hoidon aloittaa reumatologi viivyttelemättä. Niveltulehdusta epäiltäessä nivelten tutkimisen lisäksi potilaille tehdään aina alkuvaiheessa huolellinen yleistutkimus. Duodecim 2006;122:325 31 Tavallisimmat syyt nivelkipuun lienevät nivelrikko ja erilaiset virusinfektiot. Virusinfektioiden jälkeen ilmaantuvat reaktiiviset nivelkivut ja tulehdukset paranevat yleensä itsestään ilman lääkehoitoa. Nivelrikkoon on olemassa erilaisia oireita lievittäviä hoitoja mutta ei parantavaa hoitoa. Tulehduksellisen niveltaudin lääkehoito on antireumaattinen lääkitys. Nivelreuman varhainen diagnosoiminen ja tehokkaan hoidon aloittaminen viivytyksettä on nivelreumapotilaan ennusteen kannalta kaikkein tärkeintä (Möttönen ym. 2002, Puolakka ym. 2004), ja siksi niveltulehduspotilaiden joukosta on pyrittävä löytämään erityisesti tuoretta nivelreumaa sairastavat. Tärkeintä on tehdä huolellinen esitietojen selvitys ja kliininen tutkimus. Riippumatta siitä, onko potilaalla yhdestä tai useammasta nivelestä johtuvia vaivoja, tutkitaan ensimmäisellä kerralla kaikki nivelet yksitellen. Jos potilaalla on yli kuusi viikkoa kestänyt yli kolmen nivelalueen niveltulehdus, johon liittyy yli tunnin kestävä nivelten aamukankeus eikä ole havaittavissa merkkejä reaktiivisesta niveltulehduksesta, spondyloartropatiasta tai kihdistä, kyseessä on todennäköisesti nivelreuma. Varhaisvaiheen niveltulehduksen tunnistaminen ja oikeaan diagnoosiin pääseminen ei ole helppoa kokeneellekaan reumatologille. Joskus vasta seuranta paljastaa, mistä on kysymys. Esittelen seuraavassa niitä keinoja, joita itse käytän diagnoosia määrittäessäni. Ne sopivat kenen tahansa lääkärin käyttöön. Kliininen tutkimus Kliininen tutkimus aloitetaan siinä vaiheessa, kun potilas pyydetään tutkimushuoneeseen: jo kävellessään lääkäriä kohti potilas viestittää tietämättään asioita, joiden perusteella hänen ongelmiaan voidaan hahmottaa. Jos potilas ontuu kävellessään, hänen alaraajanivelissään saattaa olla tulehdusta, samoin jos hänen liikkumisensa on kankeaa. Jos potilas tarvitsee saattajaa, hänen toimintakykynsä saattaa olla heikentynyt, samoin, jos hän ei pysty kantamaan kas 325
siaan vaan vetää sitä. Jos potilaan sormissa on tulehdusta, hän ei pysty avaamaan ja sulkemaan nappeja ja käyttää siksi telttamaisia vaatteita. Koska tulehtuneet nivelet ovat arkoja, on muistettava kätellä potilasta kevyesti. Potilaan kertoma anamneesi on tärkein johdatus oikean taudin jäljille. Joskus potilas on jo itse epäillyt nivelreumaa, vaikka tavallisesti hän kertoo nivelissä olevan kipua, jäykkyyttä ja turvotusta. Toisinaan potilaat kuvaavat, että aamulla tuntuu kuin kävelisi vesipallojen päällä. Varsin monen suvussa esiintyy nivelreumaa. Niveltulehduksen mahdolliset laukaisevat tekijät arvioidaan hoidon alkuvaiheessa. Paraneoplastinen niveltulehdus saattaa näyttää nivelreumalta. Oireiden alkaminen. Akuutisti alkava niveltulehdusoireisto on harvoin nivelreumaa; todennäköisemmin kyseessä on kihti tai reaktiivinen niveltulehdus. Septinen artriitti alkaa yleensä äkillisesti, mutta se on harvinainen. Jos oireet ovat alkaneet hitaasti, viikkojen kuluessa, on nivelreuma mahdollinen. Aktiivisessa nivelreumassa tulehtunut nivel on lämmin ja pehmeän pullottava (kuva 1) ja se aristaa painettaessa. Sen vuoksi potilas varoo kätellessä tai hän on päkiäarkuuden vuoksi ostanut suuremmat kengät. Varsinkin aluksi myös nivelrikossa esiintyy nivelten pehmeää turvotusta ja punoitusta ennen kuin luisia kyhmyjä muodostuu. Myös nivelrikkopotilas aristelee sormiaan, mutta hänen nivelensä eivät ole yleensä lämpimät eivätkä myöskään joustavan pehmeät vaan luisen kovat ja koppuraiset (kuva 2). Nivelreuman kroonistuessa potilas saa kätensä varsin kauan nyrkkiin, mikä taas nivelrikkoa sairastavalla muuttuu varsin varhain vaikeaksi samoin kuin alkuvaiheen nivelreumassakin (kuva 3). Nivelreuman ilmaantumisikä on viime vuosina noussut, ja sen vuoksi on otettava huomioon, että potilaalla voi olla sekä nivelrikko että nivelreuma. Silloin erilaisia nivelten paksuuntumia ja pullotuksia esiintyy samassa kädessä. Kihdissä tulehtunut nivel on tavallisesti huomattavan kuuma ja pullottava kuten myös septisessä artriitissa. Spondyloartropatiataudeissa, kuten nivelpsoriaasissa ja reaktiivisessa artriitissa, on tyypillistä makkaravarpaiden ja sormien ilmaantuminen, nivelreumassa niitä ei yleensä esiinny (kuva 4). Tulehtuneiden nivelten lukumäärä ja sijainti. Tulehtuneiden nivelten lukumäärällä on merkitystä diagnoosin määrittämisessä ja hoidon suunnittelussa. Reaktiiviselle niveltulehdukselle ja septiselle artriitille sekä spondyloartropatioille ja nivelrikolle on tyypillistä yksittäisen nivelen kuten polven tulehtuminen (kuva 5). Vaikka kihdin moninivelmuoto näyttää lisääntyvän, kihti on kuitenkin tavallisimmin yhden nivelen äkillinen tulehdus (kuva 6). Erosiivisessa pikkunivelten nivelrikossa sairastuvat tavallisesti sormien kärkinivelet. Muutaman nivelen (ei yli neljä tulehtunutta niveltä) epäsymmetrinen alaraajapainotteinen tulehdustauti on tavallisesti spondyloartropatia, reaktiivinen niveltulehdus tai kihti. Nivelreumassa tulehtuu yleensä yli neljä niveltä. Nivelreumaa kuvaavat tyypillisimmin symmetrisyys ja tulehtuneiden nivelten monilukuisuus. Tulehdus paikantuu erityisesti varpaiden ja sormien tyvi ja keskiniveliin (kuva 7). Niveltulehdukseen liittyvät muut kliiniset oireet ja löydökset Iho. Nivelreumatulehduksessa nivelen päällinen iho on yleensä normaalin värinen. Kihdissä ja septisessä artriitissa iho voi olla äkäisen punainen (kuva 6). Nivelreumaan ei liity mitään eri Kuva 1. Nivelreumapotilaan pehmeän pullottava synoviitti sormen tyvinivelessä. 326 R. Luosujärvi
Kuva 2. Nivelrikkopotilaan luisen kovia sormien kärkiniveliä. Kuva 3. Nivelreumapotilaan nyrkistysvajaus. Kuva 4. Reaktiiviseen niveltulehdukseen liittyvä makkaravarvas. Kuva 5. Spondyloartropatiapotilaan vasemman polven turvotus ja»hymykuoppa» oikeassa polvessa. Kuva 6. Kihtipotilaan varpaan tyvinivelen akuutti artriitti. Kuva 7. Tulehtuneita käden pikkuniveliä tuoreessa nivelreumassa. 327
tyistä ihottumaa. Nivelpsoriaasissa sen sijaan esiintyy erilaisia psoriaasiin liittyviä ihottumia ja kynsimuutoksia. Jos nivelpsoriaasi alkaa ilman ihottumaa, se on yksi tärkeimmistä nivelreuman erotusdiagnostiikassa huomioon otettavista sairauksista. Hymykuopat. Monilla on hymykuoppia poskissa, ja samantapaisia kuoppia on myös normaalisti nivelten ympärillä, kuten kyynärpäissä, varpaiden tyvinivelten ja nilkan päällä sekä polvilumpion ympärillä. Jos nuo kuopat täyttyvät, se voi olla merkki nivelen lisääntyneestä nestemäärästä (kuvat 5 ja 8). Liikerajoitus. Kun nivelen nestemäärä lisääntyy, se estää normaalin liikuttamisen. Sen seurauksena kyynärniveleen tai polveen tulee ojennus ja koukistusvajaus ja nyrkistys rajoittuu (kuva 3). Tulehduksen voimakkuus. Monien virustulehdusten jälkitautina kehittyy äkillistä nivelkipua ja toisinaan esiintyy myös niveltulehdusta. Reaktiivinen niveltulehdus saattaa olla alussa ärhäkkä, mutta se alkaa pian rauhoittua itsestään, kun taas nivelreumatulehdus jää. Akuuttiin kihtiin ja septiseen artriittiin kuuluu tavallisesti nivelreumaa voimakkaampi tulehdus nivelessä, ja varsinkin septisessä artriitissa potilaalla on kuumetta. Koska nivelreuma on elimistön yleistulehdus, se voi aiheuttaa yleistä huonoa oloa, ruokahaluttomuutta ja lievää kuumeilua. Kämmenen hikoilu. Käden aktiivisessa niveltulehduksessa kämmen on kuumoittava ja kämmenen iho on helakan punoittava ja lisäksi kämmenpohjassa näkyy hikihelmiä (kuva 9). Jo potilasta kätellessä voi huomata, onko hänen niveltulehduksensa aktiivinen. Jäykkyys. Nivelreumapotilas on taudin aktiivivaiheessa jäykkä vähintään tunnin aamuisin. Toisinaan vain nivelet ovat jäykät, ja toisinaan koko keho tuntuu potilasta jäykältä. Sängystä pääsy on vaikeaa eikä napittaminen onnistu. Suurimmalla osalla jäykkyys menee ohitse puoleenpäivään mennessä eikä jäykkyyttä esiinny lainkaan iltapäivällä. Aamukankeutta ilmenee muissakin sairauksissa, kuten nivelrikossa. Siinä aamuinen nivelten jäykkyys on lyhytkestoista, ja tässä sairaudessa esiintyy myös liikkeellelähtökankeutta. Reumakyhmyt ovat ihonalaisia tiiviitä kudosmuutoksia, joiden koko vaihtelee nivelreuman aktiivisuuden mukaan. Tavallisimmin niitä esiintyy kyynärpäissä. Vaikka reumakyhmyt ovat yksi tärkeimmistä nivelreumaan liittyvistä muutoksista, niitä nähdään potilailla varsin harvoin. Miten tutkin Lääkärin tekemää reumatologista tutkimusta varten potilaan tulee riisuutua aina alusvaatteisilleen. Kun potilasta tutkitaan, on tärkeä verrata oireista niveltä toisen puolen vastaavaan niveleen. Rajussa nivelreumassa myös vastapuolen nivel on yhtä pullea ja arka, mutta varsinkin taudin alkuvaiheessa nivelissä saattaa olla erivaiheista tulehdusta ja toinen puoli voi olla vielä kokonaan terve. Spondyloartropatioissa, kihdissä, reaktiivisessa niveltulehduksessa ja septisessä artriitissa vastapuolen nivel on yleensä terve. Koska potilas tavallisesti esittelee lääkärille vain eniten vaivaavat nivelet ja lievemmin sairastuneet saattavat jäädä kokonaan huomaamatta, käydään kaikki nivelet läpi. Itse käytän»kymmensormimenetelmää»: tartun niveleen varovaisen jämäkästi molemmilla käsillä ja puristan niveltä painamalla turvotusta ja nivelnestettä puolelta toiselle (kuva 10). Tavallisesti tulehtunut nivel antaa periksi joustavasti. Suuria niveliä ei saa kokonaan käsien väliin. Niitä painetaan pidemmällä kaarella ja puolelta toiselle. Isoissa nivelissä pystyy helposti aistimaan, kuinka nivelneste liikkuu pienempää vastusta kohti. Huolellinen yleistutkimus. Potilaalle tehdään aina huolellinen yleistutkimus, johon kuuluvat keuhkojen ja sydämen kuuntelu, verenpaineen mittaaminen sekä vatsan ja imusolmukkeiden tunnustelu. Myös hampaat on muistettava tarkastaa. Hoitamattomaan paikallistulehdukseen saattaa liittyä yleistulehduksen vaara, ja siksi hampaat on tarvittaessa saneerattava ennen kuin reumalääkitys voidaan aloittaa. Laboratoriokokeet ja kuvantaminen. Kliinisen tutkimuksen jälkeen arvioidaan radiologisten ja laboratoriotutkimusten tarve. Perusverenkuva, lasko ja CRP ovat tärkeitä yleistilan arvioinnissa. Maksan ja munuaisten toimintakokeet sekä virtsan seulontakoe on syytä tehdä. 328 R. Luosujärvi
Kuva 8. Kyynärnivelen»hymykuopan» täyttyminen. Kuva 9. Kämmenen hikoilu. Kuva 10. Ranteen tutkiminen»kymmensormimenetelmällä». Kuva 11. Laajoja eroosioita nivelreumapotilaan varpaiden tyvinivelissä. Noin 30 %:lla nivelreumaatikoista reumatekijää ei löydy verestä, ja toisaalta reumatekijän löytyminen ei merkitse suoraan nivelreumaa. Monilla vanhuksilla ja syöpäpotilailla sekä infektioiden tai rokotuksen jälkeen veressä esiintyy reumatekijää. Tupakoitsijoilla reumatekijä ilmaantuu vereen herkemmin kuin tupakoimattomilla. Sitrulliinivasta aineiden merkitystä ei vielä täysin tunneta, ja niiden määritys kannattaa jättää reumatologille. Seerumin uraattipitoisuus tutkitaan, jos tauti on nivelreumaksi epätyypillinen tai kihti on muuten mahdollinen. Jos epäillään reaktiivista niveltulehdusta, otetaan huomioon tavanomaiset laukaisevat syyt, kuten ripulitaudit, virtsatietulehdukset ja sukupuolikontaktissa tarttuvat taudit. Mikäli tulehtuneesta nivelestä saadaan aspiroitua nivelnestettä, tutkitaan siitä leukosyytit ja tehdään niiden erittely. Jos leukosyyttejä on kymmeniätuhansia ja jos suurin osa on polymorfonukleaarisia, kyseessä on tulehduksellinen nivelneste. Akuutissa kihtikohtauksessa leukosyyttien sisällä on natriumuraattikiteitä. Septisessä artriitissa nivelnesteessä on leukosyyttejä usein lähes 100 x 10 9 /l. Radiologisista tutkimuksista käsien ja jalkaterien röntgenkuvaus on edelleen tärkein (kuva 11), vaikka kaikututkimus ja magneettikuvaus osoittavat eroosiot ja pehmytosien reumamuutokset aikaisemmin. Kuvantamistutkimukset kaikilla edellä mainituilla menetelmillä ja löydösten tulkinta vaativat perehtymistä, ja 329
Taulukko. Varhaisen nivelreuman erotusdiagnostiikka. Löydökset ja toimenpiteet Nivel- Spondyl- Reaktiivinen Nivel- Kihti Septinen reuma artropatia artriitti rikko artriitti Äkillinen ärhäkkä alku + ++ +++ Muutama nivel tulehtunut ++ +++ ++ ++ +++ Monta niveltä tulehtunut +++ + + + + Niveltulehdus kestänyt ainakin kuusi viikkoa +++ + +/ Käsinivelten tulehdus +++ + +/ Symmetrinen niveltulehdus +++ +/ Yhden tai useamman nivelen kipu +++ +++ +++ +++ +++ +++ Reumatekijää veressä +++ Röntgenkuvissa eroosioita +++ +/ Nivelten aamukankeutta vähintään tunnin ajan +++ + + Nivelnesteen leukosytoosi ++ ++ ++ ++ +++ Potilasta voidaan seurata ja hoitaa oireenmukaisesti + +++ +++ +++ Niveleen ruiskutetaan kortisonia ja potilasta seurataan +++ +++ +++ +++ Potilas lähetetään pikaisesti erikoislääkärille +++ +/ +++ sen vuoksi on parasta, että nämä tutkimukset tekee erikoislääkäri. Jos avohoitolääkäri suunnittelee lähettävänsä joka tapauksessa potilaansa reumalääkärille, noita tutkimuksia ei silloin tarvita. Oikean diagnoosin rakentaminen. Kun kaikki edellä mainittu on tehty, ovat valmiina ne rakennusaineet, joiden perusteella diagnoosi voidaan tehdä. Äkillinen ja ärhäkkä muutaman nivelen tulehdus on yleensä kihti tai reaktiivinen tai septinen artriitti. Spondyloartropatioissa tulehtuu yleensä muutama nivel alaraajapainotteisesti. Nivelreuman diagnoosi muodostuu seuraavista elementeistä: Jos kyseessä on yli kuusi viikkoa kestänyt symmetrinen usean nivelen ja ainakin kolmen nivelalueen niveltulehdus ja tulehdusta on käsien pikkunivelissä ja potilaalla esiintyy yli tunnin kestävää nivelten aamujäykkyyttä, tauti on mitä todennäköisimmin nivelreuma. Mikäli verestä löytyy reumatekijää tai röntgenkuvissa näkyy nivelreumalle tyypillisiä eroosioita, tauti on varmasti nivelreuma. Tilanne on kuitenkin vain harvoin näin selvä. Alkuun potilaalla saattaa esiintyä vain hankalaa aamujäykkyyttä ja vain muutamia niveliä tulehtuu silloin tällöin tai hänellä on pelkästään reumatekijää veressä tai muusta syystä otetuissa röntgenkuvissa huomataan sattumalta reumaan sopivia eroosioita. Potilaalla ei ole aktiivista nivelreumaa, ellei hänellä ole nivelissä tulehdusta. Tällaisia potilaita tulee seurata, ja potilasta kannattaa pyytää ottamaan yhteyttä, jos niveltulehdus ilmaantuu. Jos potilas tupakoi, se kannattaa lopettaa. Mikäli avohoitolääkäri epäilee potilaallaan nivelreumaa, potilas on syytä lähettää pikaisesti reumatologille diagnoosin varmistamiseksi ja y d i n a s i a t Tutki potilas huolellisesti ja kokonaisvaltaisesti. Selvitä mahdolliset niveltulehduksen syyt. Arvioi turvonneiden nivelten lukumäärä ja paikka sekä tulehduksen kesto. Nivelreumalle tyypillistä on usean nivelalueen symmetrinen tulehdus. Septistä artriittia sairastava potilas kuuluu päivystyksenä sairaalahoitoon. Mikäli epäilet nivelreumaa, konsultoi viivyttelemättä reumatologia diagnoosin varmistamiseksi ja hoidon aloittamiseksi. 330 R. Luosujärvi
hoidon aloittamiseksi (taulukko). Kun potilaalla todetaan nivelreuma, hänen kanssaan keskusteluun tulee käyttää runsaasti aikaa. Potilaiden muistikuvissa reumaatikko liikkuu usein pyörätuolilla tai hänellä on vääntyneet kädet ja hän on vaikeasti invalidisoitunut. Potilaalle korostetaan, että niveltulehdus pyritään rauhoittamaan mahdollisimman pian (Nivelreuman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito suosituksen päivitys 2004), koska ennustetta voidaan parantaa vain siten. Ennuste on nykyisin erilainen kuin 20 vuotta sitten (Kauppi ja Kaipiainen-Seppänen 2005). Vaikka reumalääkityksen aloittaa tavallisesti reumatologi, pääasiallinen seurantavastuu on potilaan omalääkärillä ensimmäisten 1 2 vuoden hoidon jälkeen (Nivelreuman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito suosituksen päivitys 2004). Omalääkäri osallistuu kuitenkin jo ensimmäisinä kuukausina hoitoon arvioimalla potilaan tilannetta väliseurantojen yhteydessä, tarkastamalla lääkehoidon turvakokeet konsultoiden tarvittaessa reumalääkäriä jo ennen potilaan seuraavaa seurantakäyntiä sekä antamalla tarvittaessa niveliin paikallisia kortisonihoitoja. Lopuksi Oikeaan diagnoosiin johdattavat ennen muuta huolellinen anamneesi ja tarkka kliininen tutkimus. Jos avohoitolääkäri epäilee potilaallaan nivelreumaa (taulukko 1), hänen tulee lähettää potilas viivytyksettä reumatologille (Nivelreuman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito suosituksen päivitys 2004). Jos potilaan oireet sopivat septiseen artriittiin, hänet on syytä lähettää päivystyspotilaana sairaalaan. Kun potilaalla esiintyy vain yksittäisen nivelen tulehdusta tai turvotusta, avohoitolääkäri voi huolehtia itse seurannasta. Silloinkin on selvitettävä, onko potilaalla mahdollisesti kihti, reaktiivinen artriitti tai muu niveltulehdus ja kohdentaa mahdolliset hoitotoimenpiteet kyseiseen sairauteen. Yksittäiset nivelet kannattaa hoitaa paikallisesti kortisonilla. Reumatologia on syytä konsultoida silloin, kun tulehtuneiden nivelten määrä lisääntyy tai yksittäisenkin nivelen tulehdus vaikeutuu. * * * Kiitän erikoislääkäri Kaija Puustjärveä käsikirjoituksen korjausluvusta ja Tuomo Luosujärveä kuvien käsittelystä. Kirjallisuutta Kauppi M, Kaipiainen-Seppänen O. Onko nivelreuma ennuste parantunut? Suom Lääkäril 2005;29:1933 6. Möttönen T, Hannonen P, Korpela M et al for the FIN-RACo Trial Group. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:894 8. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito suosituksen päivitys. Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2004;120:833 4. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Impact of initial aggressive drug treatment with a combination of disease-modifying antirheumatic drugs on the development of work disability in early rheumatoid arthritis: a five-year randomized follow up trial. Arthritis Rheum 2004;50:55 62. Riitta Luosujärvi, dosentti, ylilääkäri riitta.luosujarvi@hus.fi HUS:n reumatologinen klinikka Kasarminkatu 11 13 00029 HUS 331