Sisäilman altisteiden aiheuttamat yliherkkyyssairaudet Tuula Putus työterveyshuollon erikoislääkäri, professori Turun yliopisto tuula.putus@utu.fi
Ympäristömikrobien terveystutkimuksen kolme vuosikymmentä 1980-l. Husman K, Reiman M ja Terho EO, maatalousmikrobien terveyshaitat 1990-l. Nevalainen A, Hyvärinen A ja Hirvonen ML, kosteusvaurioiden yleisyys ja ilman mikrobipitoisuudet; homeallergian yleisyys, vaikutukset keuhkojen toimintaan 2000-l. kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen vaikutusmekanismit, PCR-analytiikka 2010-luku: toksiinitutkimus, biosiditutkimus N. 25 väitöskirjaa Kosteusvaurioiden korjausmenetelmien tutkimus ollut vähäistä
Kosteusvaurioiden yleisyys KTL, TTL, VTT ja TKK saman aiheen äärellä pientaloista 60-70 % vaurioituneita, 20 % hometaloja, Nevalainen ym. kouluista 80 % huono ilmanvaihto, 60+20 % kosteusvaurioisia, 24 % homeen haju tai näkyvä kasvusto, Kurnitski ym päiväkodeista 70 % kosteusvaurioituneita, Jaakkola, Ruotsalainen vk. sairaalarakennuksista 15 % kiireellisen korjauksen tarpeessa, Reijula ym. ROTI-hanke: rakennetun omaisuuden tila, RILry
Mitä kosteusvauriosta seuraa? tekninen vaurio esteettinen haitta materiaalipäästöt, kemialliset päästöt mikrobihaitat Hyönteiset, punkit Amebat ja muut alkueläimet rakenne 'kompostoituu' Korjaus- ja desinfektiomateriaalien kemikaalit lisähaittana
Kemialliset altisteet Formaldehydi, ammoniakki, kaseiini ym. akrylaattilattiat, isosyanaattipitoiset eristeet muovimattokemikaalit, TXIB, 2-etyyli-1- heksanoli, yhteys astman puhkeamiseen ftalaatit, ketonit, aldehydit, VOC, mvoc Biguanidit ja muut biosidit saastuneen maaperän yhdisteet, arseeni, raskasmetallit, PAH ym.
Mikrobihaitat maaperän mikrobit rakennukseen ulkoilmasta, maaperästä sekä likaisen veden mukana (sadevesi, tulvat, viemärivahingot) homeet, hiivat, itiölliset bakteerit, aktinobakteerit, mykobakteerit kasvualustan vaikutus mikrobien kasvuun ja toksisuuteen (Murtoniemi vk) puu vs. betoni, kipsilevy ym. Useimmat mikrobit ovat herkistäviä
How does the indoor air of a moisturedamaged house differ from normal? Viable concentration usually < 100 cfu/m 3 often > 100 cfu/m 3
Cumulative distributions of concentration of viable fungi in residences 10000 Index (n samples =129) Reference (n samples =82) Concentration (cfu/m 3 ) 1000 100 10 0 20 40 60 80 100 Hyvärinen 2002 Percentiles
Aiheuttaako home astmaa? Homeiden toksisuus tuttua jo 1940-60-luvulla Homepölykeuhko eli alveoliitti tietoisuuteen 1960-luvulla, diagnostiset kriteerit 1970-luvulla ODTS lanseerattiin käsitteenä 1980-90-luvulla, Suomessa kymmeniä ODTS-tapauksia 90-l. I-tyypin homeallergia ja astma tuttuja 1960-70- luvulla, homeallergia todettiin ihotestillä Mihin homeallergia katosi 1980-luvulla? indikaattorimikrobien käsite, Samson ym. 1994 90-luvulla ihotestiuutteita yli 100 homeelle!
Diagnostiikka Hengitystieoireet; välitön yliherkkyys testattiin prick-testillä Viivästynyt yliherkkyys testattiin intrakutaanitestillä (prick-uutteet) Intrakutaanitestin toistettavuus oli kuitenkin huono Osa homeista niin toksisia ettei ihotestiuutteita pystytty tekemään (Stachybotrys, sädesienet ym ym)
Diagnostiikka, jatkoa Bengard- ja muut ihotestiuutteiden valmistajat pois Suomen markkinoilta Jäljelle jäi vain ALK, jolla homeuutteiden valmistus siirtyi pois Tanskasta, Hollantiin ja sittemmin Espanjaan (laatu?) Samaan aikaan valikoima väheni 100 40 11, nyk. 6 kpl, (myös provokaatiouutteet) Jäljelle jäi vain IgE-va-määritys, jossa useita menetelmiä, ELISA, Phadiatop jne.
Nykytilanne Perus-pricksarjassa on vain ulkohomeet Cladosporium ja Alternaria, jolla ei ole arvoa hometalopotilaan diagnostiikassa IgE-vasta-ainepanelit muuttuivat Detektioraja 0.11 0.35 ku/ml Nykyisten TTL-panelien käyttö vähentynyt (yli 40 mikrobille testi olemassa) Potilaan mahdollisuudet kunnolliseen diagnostiikkan ovat vähäiset
Mikrobien mukana tulevat.. punkit amebat ja muut alkueläimet hyönteiset, kovakuoriaiset herkistäviä, yhteys allergiasairauksien puhkeamiseen toimivat mikrobien reservuaarina ja vektorina
Punkkiallergia Pölypunkkiallergia ei ole kadonnut Varastopunkkiallergiaa ei muisteta testata Varastopunkkiallergia hometaloissa yleisempää kuin homeallergia Muutamalle ihotesti (prick) Varastopunkkipanelissa 8 eri uutetta (TTL)
Kosteusvauriomikrobien pintarakenteet ja metaboliitit homeita ja sädesieniä myös vesijohtovedessä yli 20 paikkakunnalla, noin miljoona kansalaista altistuu (Korhonen ym 2006) Homeen pinnan kitiini ja entsyymirakenteet myös allergisoivia Ravinnon homeet ja hiivat
Sisäilmaongelmien aiheuttamat oireet ja yliherkkyyssairaudet ilmiön yleisyys x-aks. aikafaktori y-aks. astma ODTS alveoliitti allerginen nuha krooninen bronkiitti inflammaation aiheuttamat oireet ärsytys- ja yleisoireet, infektiosairaudet, Irritaatio, syövyttävä (toksinen?) vaikutus
Astman ja muiden yliherkkyyssairauksien mekanismit Ammattitaudit ja muut vakavat kr. sairaudet: - astma (riski 2-4 kertainen) - Alveoliitti, ODTS:n kr.muoto (ei lapsilla?) - hoidon tarve, suuret kustannukset, työkyvyttömyys Pysyvä herkistyminen? All. Astma, Viiväst.astma Infektio/rasitusastma ODTS, ak ja kr muoto Alveoliitin kr muoto krooninen bronkiitti, tupakoimattoman COPD, fibroosi Allerginen nuha, muu krooninen nuha, allerginen konjunktiviitti, all.laryngiitti, allerginen kr.sinuiitti, kr.urtikaria, kr. ihottumat
Näytön aste vakavien haittojen osalta Epidemiologinen näyttö vaihtelevan hyvä Yksilötasolla altisteen ja sairauden välinen yhteys osoitettavissa lähinnä ammattiastman, alveoliitin ja suoran infektion osalta Viivästyneiden mekanismien osalta diagnostiset testimahdollisuudet nykyisin puutteellisia Vakavia pysyviä haittoja, kustannukset suuret, kokeellinen tutkimus ihmisillä ei mahdollista. Parempi diagnostiikka auttaisi potilaiden sairauspoissaolojen vähentämisessä, työkyvyn säilyttämisessä ja kuntoutuksessa
Homeallergian yleisyys 2-6 % IgE-välitteistä herkistymistä IgE-positiivisuuden ja posit. ihotestin yhteys kliinisiin oireisiin ja sairauksiin, nuha ja astma, atooppisen ihottuman paheneminen (Koivikko, Taskinen, Immonen) punkeille herkistyminen homeallergiaa yleisempää (Koistinen ym) homeen aiheuttamia ammattitautitapauksia satoja/ v. ammattinuhien määrä ollut laskussa.. TTL tutkimukset allergisesta nuhasta ja astmasta homealtistuksessa (Karvala ja Airaksinen)
Diagnostiset 'työkalut' samaan aikaan kun muu tieto lisääntynyt, diagnostisten työkalujen käyttö vähentynyt! ihotestiuutteiden määrä vähent. 100 alle 10, provokaatiouutteita enää yksi! IgE-testien lkm noin 40, käyttö vähäistä nenälavaatio, BAL (Hirvonen, Huttunen, Jussila) rhinometria, rhinomanometria (Ruoppi) värekarvaliikkeen mittaus, biopsia Keuhkofunktiotutkimukset, spiro, DL thorax, HRTT tuoreveren puolustussolut, seerumin interleukiinit (Luosujärvi, Pelkonen, Husman)
Syy-yhteyden näyttötaakka ammattitaudeissa oltava yksilötason näyttö >50 % todennäköisesti pääasiallisesti sairauden aiheuttaja työssä esiintyvä fysik, kem tai biol. altiste asumisterveystapauksissa tarvetta syy-yhteyden todisteluun EI ole (paitsi oikeustapauksissa, jos haetaan korvausta terveyshaitasta) eri väestöryhmillä eri lainsäädäntö, lapset lainsuojattomia terveyshaitan toteaminen pitäisi riittää toimenpiteisiin ryhtymiseen vastuuta asunnoissa, kouluissa ja päiväkodeissa ei kanna käytännössä kukaan..
Kemiallisten altisteiden osuus Korjaus ja desinfektiotoimet usein pahentavat tilannetta Korjauksia tehdään pintakorjauksina Kasvustoja jätetään rakenteisiin Kosteusvaurion syitä ei poisteta Tehdään tiivistyskorjauksia menetelmillä ja aineilla, jotka aiheuttavat lisää oireita ja pahimmassa tapauksessa allergisoivat Lopulta potilas saa sekä MCS että hajusteyliherkkyyden
Herkistäviä kemikaaleja Peroksidit Isotiatsolinonit Toksisia ja ärsyttäviä lisäksi: Otsoni, biguanidit (jopa keuhkofibroosia), klooriyhdisteet Astman riskiä lisäävät: TXIB ja 2-etyyli-1- heksanoli ( ei allergiamekanismilla?)
Sairastumisen mekanismit Inflammaatio (NO, interleukiinit, leukotrieenit) Herkistyminen, allergiasairaudet (I, III ja IV), IgE vai soluvälitteinen vasta-aineiden sakkautuminen ja kudosvaurio Infektioherkkyys, muutokset immuunipuolustuksessa (vaikutukset värekarvaliikkeeseen ja puolustussolujen toimintaan, IgG- ja IgM-vaste, IgG-alaluokat, komplementit, lymfosyyttien ja makrofagien funktio, solujen aktivaatio Suora toksisuus soluissa ja eri elimissä
Tutkimusnäyttö terveyshaitoista monipuolista Kosteusvauriomikrobit ja astma, esim. Pekkanen et al. Astmalasten case-control-tutkimus, 4xriski Allerginen nuha johtaa astman puhkeamiseen, jos altistuminen jatkuu (Karvala ym) 4-5 x riski Varastopunkkialtistuminen johtaa herkistymiseen (Pennanen, Harju, Koistinen ym) materiaalipäästöt, VOC-yhdisteet lisäävät astman puhkeamisen riskiä 1,2 kert. Sen sijaan ei ole selvää näyttöä eristevillakuitujen haitallisuudesta
Uusia tutkimustuloksia Ylilääkäri Kirsi Karvalan väitöstutkimus 2012 Helsingissä (24 % tutkituista IgE-välitt. herkistyneitä) LT U-M Hellgrenin väitöstutkimus 2012 FT Anne Karvosen väitös 2012, EU-projekti lapsilla FT Päivi Kankkusen väitöstutkimus TTL:n selvitys Kosteus- ja homevaurioiden yleisyydestä ja kustannuksista (Eduskunnan tarkastusvaliokunnalle) Sisäilmayhdistyksen arvio samasta asiasta
Kansanterveydellinen merkitys astman riski homealtistuksessa 2-4 x kohonnut noin 30 % kaikesta astmasta homealtistuksesta johtuvaa (useita tutkimuksia, Britannia, USA ja Suomi samansuuntaiset arviot, mm. Jaakkola) Riski kohdistuu erityisesti lapsiin ja nuoriin, työpaikoilla naisvaltaisille aloille, päiväkodit, koulut, hoitoalan laitokset; myös varuskunnat ja keskiasteen oppilaitokset Homeallergiaa väestössä 2-6 %:lla, oireilevista 24-33 % IgE-välitteisesti herkistyneitä
Riskinarvioinnin vaikeus (?) ohjearvot eivät ole terveysperusteisia 100 cfu/m³ (Asumisterveysopas 2008 + -asetus 2015) Toimistorakennuksille ja kouluille eri ohjearvot 50 cfu/m³, sädesienet 7 cfu/m³ (Salonen Heidi, vk 2009), kouluissa 20 cfu/m³ (Meklin ym 2008) materiaalinäytteissä 10 000 cfu/g, sädesienille 500 cfu/g (Asumisterveysopas 2008) WHO suosittaa kansallisten ohjearvojen luomista kansallisen lainsäädännön mukaan Lainsäädännön lähtökohta on sairauksien ennaltaehkäisy
Tulevaisuuden haasteita VOC ja mvoc-merkitys? PCR-analytiikan mahdollisuudet, ohjearvoja ei ole!, toksiinianalytiikan merkitys? kunpa joku alkaisi tutkia korjausrakentamisen menetelmiä.. (myös terveysmittarein arvioituna) Hometalkoiden jatko? (YM, STM) Tarvitaan sisäilmapoliklinikoita kun työurien pidentäminen on uusi tavoite, kuka alkaisi huolehtia lasten 'työsuojelusta'?
Toimintaympäristö Ammattilainen Potilas Tiimi Organisaatio Yhteiskunta Hoitosuositus
Työ jatkuu.. Vielä pitkään. tuula.putus@utu.fi