Poppakonsteja vai tieteellistä tutkimusta mihin sisäilmaongelmien ratkaisut voidaan perustaa?

Transkriptio

1 Poppakonsteja vai tieteellistä tutkimusta mihin sisäilmaongelmien ratkaisut voidaan perustaa? Tuula Putus Työterveyshuollon erikoislääkäri professori, TY

2 Peruskivet Lait ja asetukset Tutkimus Suomessa ja muissa maissa Kliininen kokemus, hyvät hoitokäytännöt Lääketieteellinen etiikka ja kansainväliset ohjeet potilaan oikeuksista tieteellisessä tutkimuksessa; lääkärin vala ja Archimedeen vala

3 Tausta, lainsäädäntö Työturvallisuuslaki 8 :Työnantajan on jatkuvasti tarkkailtava työympäristöä, työyhteisön tilaa ja työtapojen turvallisuutta. Työnantajan on myös tarkkailtava toteutettujen toimenpiteiden vaikutusta työn turvallisuuteen ja terveellisyyteen.

4 Työturvallisuuslaki Työnantajan on huolehdittava siitä, että turvallisuutta ja terveellisyyttä koskevat toimenpiteet otetaan huomioon tarpeellisella tavalla työnantajan organisaation kaikkien osien toiminnassa

5 10 Työnantajan on työn ja toiminnan luonne huomioon ottaen riittävän järjestelmällisesti selvitettävä ja tunnistettava työstä, työtilasta, muusta työympäristöstä ja työolosuhteista aiheutuvat haitta- ja vaaratekijät sekä, milloin niitä ei voida poistaa, arvioitava niiden merkitys työntekijöiden turvallisuudelle ja terveydelle. Tällöin on otettava huomioon muun ohella:

6 10 1) tapaturman ja muu terveyden menettämisen vaara kiinnittäen huomiota erityisesti kyseisessä työssä tai työpaikassa esiintyviin 5 luvussa tarkoitettuihin vaaroihin ja haittoihin; 2) esiintyneet tapaturmat, ammattitaudit ja työperäiset sairaudet sekä vaaratilanteet; 3) työntekijän ikä, sukupuoli, ammattitaito ja muut hänen henkilökohtaiset edellytyksensä; 4) työn kuormitustekijät; ja 5) mahdollinen lisääntymisterveydelle aiheutuva vaara.

7 10 Jos työnantajalla ei ole 1 momentissa tarkoitettuun toimintaan tarvittavaa riittävää asiantuntemusta, hänen on käytettävä ulkopuolisia asiantuntijoita. Työnantajan on varmistuttava, että asiantuntijalla on riittävä pätevyys ja muut edellytykset tehtävän asianmukaiseen suorittamiseen. Työterveyshuollon asiantuntijoiden ja ammattihenkilöiden käytöstä sekä työpaikkaselvityksestä säädetään työterveyshuoltolaissa (1383/2001).

8 19 Ilmoitusvelvollisuus: Työntekijän on viipymättä ilmoitettava työnantajalle ja työsuojeluvaltuutetulle työolosuhteissa tai työmenetelmissä, koneissa, muissa työvälineissä, henkilönsuojaimissa tai muissa laitteissa havaitsemistaan vioista ja puutteellisuuksista, jotka voivat aiheuttaa haittaa tai vaaraa työntekijöiden turvallisuudelle tai terveydelle.

9 19 Työnantajan tulee puolestaan kertoa ilmoituksen tehneelle työntekijälle ja työsuojeluvaltuutetulle, mihin toimenpiteisiin esille tulleessa asiassa on ryhdytty tai aiotaan ryhtyä.

10 Työstä pidättäytyminen, 23 Jos työstä aiheutuu vakavaa vaaraa työntekijän omalle tai muiden työntekijöiden hengelle tai terveydelle, työntekijällä on oikeus pidättäytyä tällaisen työn tekemisestä. Työstä pidättäytymisestä on ilmoitettava työnantajalle tai tämän edustajalle niin pian kuin mahdollista. Oikeus pidättäytyä työnteosta jatkuu, kunnes työnantaja on poistanut vaaratekijät tai muutoin huolehtinut siitä, että työ voidaan suorittaa turvallisesti.

11 Rakenteiden turvallisuus 31 Työpaikan rakenteiden, materiaalien ja varusteiden sekä laitteiden tulee olla turvallisia ja terveellisiä työntekijöille. Niiden tulee olla käsiteltävissä, kunnostettavissa ja puhdistettavissa turvallisesti.

12 33 Työpaikalla tulee olla riittävästi kelvollista hengitysilmaa. Työpaikan ilmanvaihdon tulee olla riittävän tehokas ja tarkoituksenmukainen. Työhuoneen tilavuuden ja pinta-alan tulee olla riittävä. Siellä tulee olla myös riittävästi tilaa työn tekemistä ja työn vaatimaa liikkumista varten. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä työpaikan tilavuudesta ja ilmanvaihdosta.

13 37 Työpaikalla, jossa esiintyy ilman epäpuhtauksia, kuten pölyä, savua, kaasua tai höyryä työntekijää vahingoittavassa tai häiritsevässä määrin, on niiden leviäminen mahdollisuuksien mukaan estettävä eristämällä epäpuhtauden lähde tai sijoittamalla se suljettuun tilaan tai laitteeseen. Ilman epäpuhtaudet on riittävässä määrin koottava ja poistettava tarkoituksenmukaisen ilmanvaihdon avulla.

14 Biologiset tekijät, 40 Työntekijän altistuminen turvallisuudelle tai terveydelle haittaa tai vaaraa aiheuttaville biologisille tekijöille on rajoitettava niin vähäiseksi, ettei näistä tekijöistä aiheudu haittaa tai vaaraa työntekijän turvallisuudelle tai terveydelle taikka lisääntymisterveydelle. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä biologisista tekijöistä ja niiden tunnistamisesta, altistuksen luonteesta sekä sen kestosta ja arvioinnista, raja-arvoista ja torjuntatoimenpiteistä. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä biologisten altisteiden haitalliseksi tunnetuista ominaisuuksista sekä altisteilta suojautumisen yksityiskohdista ja menettelytavoista.

15 STM:n työsuojeluosaston ohje korjausalueiden eristämisestä Stachybotrys, Fusarium ym. toksiinintuottajahomeiden korjaustyöt tulee tehdä kuten asbestityö Rautiala ym 1997

16 Toimenpiteiden luettelossa ei Ilmanpuhdistimia mainita Otsoni-, peroksidi-, ionisointi-, biguanidi-, kuivajää-, titaanioksidi- tai muita biosidikäsittelyjä Viherseiniä LED-lamppuja Työhyvinvointikouluttajia DRNS-terapiaa, käyttäytymisterapiaa tms.

17 Sen sijaan.. TTL ja THL ovat yhdessä julkaisseet ohjeet, ettei biosidikäsittelyjä saa käyttää mikrobivaurion korjausten yhteydessä TTL on julkaissut siivousohjeen Homeettomaksi siivous, samoilla linjoilla on Hengitysliiton ylläpitämä hometalkoot.fi sivusto

18 Terveydensuojelulaki 1 Tämän lain tarkoituksena on väestön ja yksilön terveyden ylläpitäminen ja edistäminen sekä ennalta ehkäistä, vähentää ja poistaa sellaisia elinympäristössä esiintyviä tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa terveyshaittaa (terveydensuojelu). Tässä laissa tarkoitetaan terveyshaitalla ihmisessä todettavaa sairautta, muuta terveydenhäiriötä tai sellaisen tekijän tai olosuhteen esiintymistä, joka voi vähentää väestön tai yksilön elinympäristön terveellisyyttä.

19 Syy-yhteyden näyttötaakka Kumpikaan laki, työturvallisuuslaki tai terveydensuojelulaki ei edellytä syyyhteyden todistelua yksilötasolla Syy-yhteydestä on maininta Ammattitautilaissa, jossa edellytetään että altisteen ja sairauden välinen yhteys voidaan todistaa todennäköisesti ja pääasiallisesti (ei siis erittäin todennäköisesti tai 100 % varmuudella)

20 TUTKIMUSNÄYTTÖ Yli kolme vuosikymmentä Yli 30 väitöskirjaa Lisäksi edeltävää tutkimusta eläinlääketieteessä, maanviljelijöillä, sahoilla, jätteenkäsittelytyössä Kosteusvauriorakennuksissa samat mikrobit, varastopunkit ja kemialliset altisteet kuin maataloudessa, vain pitoisuudet pienemmät, toisaalta altistumisaika asunnoissa ym. pidempi

21 Terveyshaitat astma, alveoliitti, reuma AI-taudit allerginen nuha, kr.bronkiitti, COPD? ärsytysoireet, yleisoireet, infektiot, poissaolot

22 SIENIÄ JA BAKTEEREITA, JOILLA VAKAVIA TERVEYSHAITTOJA (TOKSISIA VAIKUTUKSIA) Stachybotrys chartarum (atra) Trichoderma Aspergillus versicolor Fusarium Chaetomium aktinobakteerit

23 Mykotoksiinien terveysvaikutukset: mekanismeja Proteiinisynteesin esto DNA-vauriot puolustussolujen tuotanto pernassa estyy solutoksisuus solujakautumisen estyminen (mitoosi) elintoksisuus (maksa, munuainen, luuydin, hermosolut) verihiutaleiden ja hyytymisjärjestelmän inaktivaatio

24 MYKOTOKSIINIEN TERVEYSVAIKUTUKSIA muutokset sydämen toiminnassa, rytmihäiriöt, nopealyöntisyys, muutokset EKG:ssa ja verenpaineessa keuhkokudoksen verenvuoto (Nikulin et al 1996, Etzel et al 1998) päänsärky, pahoinvointi, uupumus lihasten hermotuksen häiriöt, lihasnykinä, vapina (faskikulaatiot) ripuli, vatsakivut, ihottuma, silmien punoitus

25 Ohjearvot vain asunnoille, kouluille ja toimistotyöpaikoille terveysperusteisia ohjearvoja ei ole altistumisen turvallista alarajaa ei tunneta riskinarviointi perustuu rakennustekniseen tutkimukseen, mikrobinäytteisiin rakenteista sekä oirekartoitukseen (toistetaan ennen ja jälkeen korjausten) TTL:n lausunto raskaana olevien altistumisesta kosteusvauriomikrobeille

26 Kosteusvaurioiden yleisyys prof. Reijulan työryhmän selvitysten mukaan 15 % Suomen sairaaloiden rakennuskannasta on välittömän ja 20 % muun korjauksen tarpeessa korjattavaa myös aivan uusissa sairaaloissa henkilökunnalla todettu terveyshaittoja ja ammattitauteja Asunnoista 70 %, päiväkodeista ja kouluista 80 % on kosteusvaurioituneita väestöstä 5-6%, astmaatikoista % herkistyneitä kosteusvauriomikrobeille

27 Nykyisiä viranomaisohjearvoja Ei ole asetettu terveyden kannalta turvalliselle tasolle Esim. koulujen sisäilman homepitoisuudet vauriokohteissa ovat olleet tasolla 5-20 cfu, vertailukohteissa 0-10 cfu, lajiston tarkastelu olisi hyödyllisempää Ohjearvoja on nostettu ilman, että tutkimusnäyttö olisi ollut perusteena

28 Korjausohjeet (STM 2009) Rakenteiden kostumisen syyn ja vaurioiden laajuuden selvittäminen Rakenteiden avaaminen ja mahdolliset mikrobinäytteet Vaurion syyn poistaminen, materiaalien uudistaminen Materiaalien puhdistaminen ja kuivaaminen Tilojen siivoaminen, pintojen puhdistaminen, IVkanavien puhdistaminen Korjausten ajaksi kohde eristetään ympäröivistä tiloista ja alipaineistetaan

29 Korjausohjeet, jatkoa Seurantatutkimukset ovat aiheellisia - jos korjausten epäillään olleen riittämättömiä - jos rakennuksessa yhä aistitaan poikkeavaa hajua tai -rakennuksessa oleskelevien henkilöiden oireilu edelleen jatkuu

30 STM:n ohjeissa EI suositella Tiivistyskorjauksia Kapselointia Vauriotilojen alipaineistusta muutoin kuin korjausten ajaksi Desinfiointia korjausten sijaan Psykoterapiaa, DRNS-terapiaa tms. Siedätystä tai altistumisen jatkamista lääkityksen turvin

31 Sen sijaan rakennustekninen tutkimus on jo osoittanut, että Tiivistykset vuotavat jo puolen vuoden kuluttua Valtaosa tiivistyskorjauksista epäonnistuu (esim. Jimmy Sobbot Metropolia amk opinnäytetyö) Monet tiivistystyössä käytettävistä aineista ovat allergisoivia, mainitaan usein ko. tuotteen käyttöturvallisuustiedotteessa

32 THL on osoittanut omissa tutkimuksissaan Perusteellinen rakennuksen korjaus on terveysmittareilla arvioituna parempi kuin osittainen korjaus (Meklin T, vk) Pintakorjaukset eivät auta Väistötiloihin siirtyminen vähentää merkittävästi oppilaiden oireilua ja vähentää myös opettajien oireilua (vk Patovirta R-L, Meklin T ja Lignell U) Päiväkotilasten ab-hoitoa vaativat infektiot loppuivat kokonaan (Koskinen O, vk)

33 THL:n tutkimuksissa On osoitettu selvät immunologiset vasteet opettajilla altistumisen aikana kesälomaan verrattuna IgG-vasta-aineiden erot altistuneilla sairaanhoitajilla altistumattomiin verrattuna Uusia astmatapauksia ei seuranta-aikana enää tullut kun oppilaat siirrettiin väistötiloihin

34 TTL:n tutkimuksissa On osoitettu, että mikrobipitoisuudet purkutyökohteissa ovat samaa tasoa kuin maataloustyöympäristössä (mittauksia mm. sairaaloissa ja asuntokohteissa) (Rautiala S. vk) Rakennustyöntekijöillä keuhkojen toimintakokeissa oli laskua jo parin viikon työskentelyn jälkeen, samoin IGG-tasot nousivat (THL:n ja TTL:n yhteishanke)

35 Kliininen kokemus Iho- ja allergiasairaala on yhteistyössä TTL:n kanssa mitannut ja julkaissut havainnot alveolitason muutoksista kosteusvauriorakennusten asukkailla (Mussalo-Rauhamaa et al) Samanlaisia muutoksia todettu koeeläimillä, esim. sieni-itiöiden installaatio rotanpoikasten hengitysteihin -> sisäiset verenvuodot, solumuutoksia jne

36 Kliininen kokemus KYSin sisäilmapkl: noin kolmanneksella potilaista IgE-positiivisuus homeille TTL:n seurantatutkimus noin 24 %:lla oli IgE-vaste todettavissa. Jos oireilevan potilaan altistumista jatketaan, astman puhkeamisen riski on 4-5-kertainen (TTL:n ylil. Kirsi Karvalan vk 2012) Väestössä IgE-positiivisten osuus on 2-6 %

37 Kliiniset diagnostiset menetelmät Anamneesi ja status (inspektio, tunnustelu, keuhkojen auskultaatio) Hengitysteiden toimintatutkimukset, rhinometria, rhinomanomtria, spirometria, uloshengitysilman NO, metakoliinikoe, diffuusiokapasiteetti, HRTT, keuhkojen rtgkuvaus, sinus-rtg, nenälavaatio, BAL Allergiakokeet (prick, epikutaani), CRP, TVK, vasta-ainetestit, IgG, IgM ja IgE

38 Tutkimuskäytössä lisäksi Interleukiinimääritykset Sytokiinimääritykset Mitokondriotestit Lektiinitien markkerit IgG-alaluokat Reumaimmunologia Maksa- ja lihasentsyymit

39 Erotusdiagnostiikka Astma, COPD, krooninen bronkiitti Alveoliitti, ODTS, idiopaattinen fibroosi, ABPA, aspergilloosi, asbestoosi, tuberkuloosi, sarkoidoosi Reuma, muu autoimmuunitauti, loistaudit, kilpirauhassairaudet, IBD = tulehdukselliset suolistosairaudet, maligniteetit, lisämunuaissairaudet, borrelioosi, MS, ALS, Alzheimer, vit.puutokset, masennus, CFS

40 Eettinen pohdinta Lääkärin vala: Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen, sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen Tämän voi katsoa sisältävän sosiaalisen vastuun terveyteemme liittyvistä yleisistä seikoista, kuten elintavoista ja ympäristöstä (Saarni ed. Lääkärin etiikka 2013)

41 Arkhimedeen vala Insinööri on mukana luomassa tekniikkaa, joka koituu luonnon ja ihmisen hyväksi. Insinööri on kaikessa toiminnoissaan suojelemassa kasvien, eläinten ja ihmisen elämää. Insinööri välttää epärehellisyyttä ja epäsopua ja pyrkii kehittymään taitavammaksi ongelmien ratkaisijaksi. Insinööri miettii kehityksen suuntalinjoja ja välttää vahingollisten tavoitteiden toteutumista. (Lausannen yliopisto 1990)

42 Lääkärin etiikka; luku Vastuuna väestön terveys: Oikein menetellään, kun eri vaihtoehtojen edut ja haitat punnitaan huolellisesti, toimintaa kokeillaan ja valitaan ratkaisu, joka lopullisten tavoitteiden kannalta arvioiden näyttää antavan parhaan tuloksen. Päävastuu julkisen terveydenhuollon päätöksistä on kuntien poliittisilla päättäjillä. Lääkärillä on oma asiantuntijavastuunsa.

43 Ristiriitatilanteessa Lääkärin kanta oman vastuuväestönsä tarvitsemista terveydenhuollon voimavaroista saattaa olla ristiriidassa kunnan päätöksentekijöiden linjausten kanssa. Tämä ei kuitenkaan poista lääkärin ammatillista vastuuta hoitovalinnoista.

44 Ammattieettisesti vaikea tilanne syntyy jos lääkäri kokee, ettei voi puutteellisten resurssien vuoksi hoitaa potilaitaan riittävän hyvin. Tällöin lääkärin on omantuntonsa mukaisesti jopa päätettävä, voiko hän jatkaa toimessaan. Lääkärin eettisissä ohjeissa todetaan, että lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta sairaanhoidosta, jossa hänellä ei ole vapautta toimia velvollisuuksiensa ja eettisissä ohjeissa mainittujen periaatteiden mukaisesti.

45 Yhteenveto Sisäilmaongelmien korjauskäytännöt kentällä eivät tällä hetkellä ole linjassa - viranomaisohjeiden / lainsäädännön - tieteellisen tutkimusnäytön - käytännön kliinisen kokemuksen eikä - lääkäreiden tai insinöörien eettisten ohjeiden kanssa

46 Pintaremontti Näennäiskorjaukset Ilmanvaihdon tehostaminen (ainoana toimena) /ali- tai ylipaineistaminen Tiivistyskorjaukset Viherseinät Ilmanpuhdistimet tai Valohoito eivät edistä käyttäjien terveyttä. Jos näitä valitaan, pitää ainakin ymmärtää, mitä on ostamassa ja vastata seurauksista.

47 Lääkärilehti Suuressa kuvassa väestö jakaantuu kahteen osaan. Niihin, jotka saavat hoitoa nopeasti, kaikilla mahdollisilla resursseilla ja moneen kertaan sekä niihin, joita ei koskaan hoitoon lähetetäkään tai lähetetään liian myöhään tai hoitoihin, joista ei ole hyötyä. Tässä vaiheessa liiton tunnuslause "potilaan parhaaksi" karkaa kauemmaksi kuin Kaurismäen elokuvan pilvet. Irvokkainta tässä on se, että sopan keittäjät palkitaan prenikoilla ja itsenäisyyspäivän kutsuilla, kaatuvien päivystysten lääkärit puolestaan Valviran huomautuksilla ja aluehallintovirastojen ojennuksilla. Niin ja potilaat risteillä. (ylil. Heikki Laine, Mikkelin KS)

48 Lisää tutkimustuloksia luvassa SataKunta-hankkeesta