Volume 18 Issue 3 2014 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Vanhempiin kohdistuvien interventioiden vaikuttavuus lasten ylipainon ja lihavuuden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi perusterveydenhuollossa Suositukset Vanhempia tukevat interventiot voidaan kohdistaa kodin, kesäleirien, vapaaajan keskusten tai seurakunnan sijaan lapsen koulupäivän jälkeiseen ympäristöön. (Luokka B) Huomiota on kiinnitettävä energiansaannin ja makeutettujen juomien vähentämiseen, samoin voidaan rohkaista päivittäisten askelmäärien lisäämiseen ja ruutuajan vähentämiseen (Luokka B). Interventiot voidaan räätälöidä yksilöllisesti kunkin yhteisön tarpeisiin. Pitkällä aikavälillä on tärkeää ylläpitää väestön kiinnostusta erityisesti kiinnittämällä huomio uusimpien teknologioiden käyttöön. (Luokka B) Ohjelmien saavuttavuuden parantamiseksi interventioita voidaan toteuttaa sekä arvioida niiden vaikuttavuutta lasten ylipainon ja lihavuuden ehkäisyssä tai hoidossa tavanomaisissa elinympäristöissä sen sijaan, että niitä tutkittaisiin sairaalaklinikoiden tai yliopistollisten tutkimuskeskusten optimaalisissa olosuhteissa. (Luokka B) Suositusten luokat* Luokka A Soveltamista suositellaan vahvasti Luokka B Soveltamista suositellaan kohtalaisesti ja sitä kannattaa harkita * The Joanna Briggs Institute. The JBI approach: Grades of Recommendation. 2013. Saatavilla: http://joannabriggs.org/jbi- approach.html#tabbed-nav=grades-of- Recommendation Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu vuonna 2014 JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 1 -tietokannassa julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen. Katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutin sivuilta (www.joannabriggs.org). Tausta Kirjallisuuden mukaan australialaisesta aikuisväestöstä 25 % on lihavia, australialaisista miehistä 67 % ja naisista 52 % on ylipainoisia tai lihavia. Tämä on merkittävä kansanterveyteen liittyvä huolenaihe, sillä ylipaino ja lihavuus voivat aiheuttaa monia kroonisia sairauksia, kuten sydänsairauksia, tyypin II diabetesta, tuki- ja liikuntaelimistön sekä hengityselimistön ongelmia. Muita seurauksia voivat olla heikentynyt elämänlaatu ja yhteiskunnalle koituvat suuret terveydenhuollon kustannukset. Lihavuudesta on muodostunut epidemia, joka on yleinen kaikissa ikä- ja väestöryhmissä Australiassa ja useimmissa kehittyneissä maissa. Lapsuusiän lihavuus on aikuisiän lihavuuden suurin itsenäinen riskitekijä. Sillä voi olla aikuisiässä vakavia vaikutuksia ihmisten fyysiseen ja psykologiseen hyvinvointiin. Lapsuusiän lihavuus on myös liitetty erilaisiin sairauksiin ja tiloihin kuten uniapneaan, astmaan, normaalia aikaisempaan kasvuun ja kypsymiseen sekä huonoon keuhkojen toimintaan. Lisääntyneen lapsuusiän perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 1
lihavuuden syiksi on esitetty energiapitoista ruokavaliota, vähentynyttä fyysistä aktiivisuutta ja istumista suosivan elämäntyylin kasvavaa suosiota. Monia ympäristöön ja kulttuuriin liittyviä tekijöitä on tunnistettu, jotka edistävät ylipainoa ja lihavuutta. On arvioitu, että käyttäytymisen muutokseen tähtäävissä (behavioraalisissa) lihavuuden hoitoon liittyvissä interventioissa vanhempien mukaan ottaminen olisi tärkeää erityisesti varhaisnuorten kohdalla. Lisäksi perusterveydenhuollossa toteutetut interventiot voivat auttaa ylittämään osallistumiseen liittyviä esteitä tekemällä ohjelmista helpommin saavutettavia sekä mahdollistamalla niiden kohdentamisen tiettyihin väestöryhmiin. Perhekeskeiset interventiot voivat olla sellaisia, joiden avulla lapset tavoitetaan aluksi esimerkiksi koulussa tai kouluajan jälkeen, mutta itse interventio kohdistuu kotiympäristöön ja muutoksiin perheenjäsenten avulla. Vaihtoehtoisesti vanhemmat voidaan myös rekrytoida mukaan koulujen tai iltapäivähoidon kautta; kuten edellä, huomio pyritään kohdentamaan kotiympäristöön ja perhelähtöisyyteen, kun tavoitteena on nimenomaan muuttaa lapsen terveyskäyttäytymistä. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on esittää paras saatavilla oleva näyttö vanhempiin kohdistuvien interventioiden vaikuttavuudesta perusterveydenhuollossa, kun tavoitteena on muokata lasten painoon, fyysiseen aktiivisuuteen ja ruokailuun liittyviä tapoja. Interventiotyypit Tämän suosituksen taustalla olevaan katsaukseen otettiin tutkimukset, jotka kohdentuivat esikouluikäisiin ja ala- ja yläasteikäisiin lapsiin sekä heidän yli 18-vuotiaisiin vanhempiinsa tai huoltajiinsa. Kiinnostuksen kohteena olevat interventiot toteutettiin ympäristöissä, jotka kattoivat, mutta eivät rajoittuneet pelkästään seuraaviin: esikoulut (opetusohjelman ulkopuolinen toiminta), koulut (opetusohjelman ulkopuolinen toiminta, aamu- ja iltapäivätoiminta), asukastuvat/toimintakeskukset tai leirit. Interventioiden tavoitteena oli parantaa syömiseen ja fyysiseen aktiivisuuteen liittyvää käyttäytymistä ja/tai ylipainoon/lihavuuteen liittyviä tuloksia. Interventioissa ei käytetty vertailua verrokkeihin. Tutkimusten laatu Kahden riippumattoman arvioijan suorittaman arvioinnin jälkeen suosituksen taustalla olevaan katsaukseen otettiin mukaan 32 artikkelia; 22 kokeellista tutkimusta (RCT), kolme kvasikokeellista ja seitsemän syy-seuraus tutkimusta. Tutkimusten menetelmällinen laatu vaihteli heikosta keskinkertaiseen ja korkeaan; kuvailevat tapaustutkimukset olivat laadultaan heikoimpia ja kokeelliset tutkimukset laadukkaimpia. Ennalta määritellyistä kymmenestä laatukriteeristä (maksimipistemäärä 10) 12 tutkimusta sai 8 pistettä tai enemmän, kun taas 12 tutkimusta sai alle neljä pistettä. Mukaan otettujen tutkimusten interventiot olivat heterogeenisiä. Tulokset Tämän suosituksen taustalla olevaan järjestelmälliseen katsaukseen mukaan otetusta 32 tutkimuksesta kahdeksantoista oli tehty USA:ssa, kolme Isossa-Britanniassa, kolme Israelissa ja kaksi Suomessa. Ranskassa, Espanjassa, Venäjällä, Kanadassa, Kiinassa ja Australiassa oli kussakin tehty yksi tutkimus. Viidessä tutkimuksesta yhdeksästä, joissa arvioitiin kotona toteutettuja interventioita, raportoitiin tilastollisesti merkitseviä muutoksia painoon liittyvissä tuloksissa intervention jälkeen. Kahdessa tutkimuksessa havaittiin kuitenkin merkittävää painon ja kehon rasvaprosentin lisääntymistä intervention jälkeen. Koska ilmoitetut lopputulosmittaukset vaihtelivat niissä tutkimuksissa, joissa raportoitiin merkittävää vähenemistä kehon mittasuhteisiin liittyvissä muuttujissa intervention jälkeen, tulosten vertailu ei ollut mahdollista. Kahdessa tutkimuksessa kolmesta BMI Z-pisteet vähenivät kaikissa tutkimuslinjoissa keskimäärin -0.1 yksikköä yhden ja kahden vuoden seurannan aikana. Jäljelle jääneissä tutkimuksissa raportoitiin ryhmien välisiä eroja, kuten lähtötasoon verrattuna suurempi painonlasku interventioryhmässä (-0.3 ±4.3 Sd kg) kuin verrokkiryhmässä (5.5 ± 3.5kg) kahden vuoden seurannan jälkeen. Seitsemässä tutkimuksessa kymmenestä, joissa arvioitiin koululaisten aamu- ja iltapäivätoiminnassa toteutettuja interventioita, raportoitiin intervention jälkeen merkittävää painoon liittyvien lopputulosmuuttujien vähenemistä; vain yhdessä raportoitiin painon lisääntymistä. Kolmessa niistä tutkimuksista, joissa raportoitiin painon alentumista, kuvattiin muutoksia BMI-z -pisteissä tai - prosentti-pisteissä, kahdessa raportoitiin BMI-muutoksia, ja yhdessä muutoksia paino-pituussuhteessa (perustuen painopituustaulukkoihin). Muita interventioasetelmia käytettäessä alle puolessa mukaan otetuissa tutkimuksissa raportoitiin merkittäviä muutoksia painoon liittyvissä muuttujissa intervention jälkeen. Tutkimusten määrä eri interventiotyyppien kohdalla oli myös hyvin pieni. Tutkimusten merkittävä heterogeenisyys rajoitti meta-analyysin laatimista. Jotkut erot liittyivät tutkimusasetelmaan, olosuhteisiin, verrokkiryhmään, intervention sisältöön, lopputuloksiin tai aineiston raportointiin. Silti yksittäinen meta-analyysi tehtiin kotona toteuttavien interventioiden vaikuttavuudesta verrattuna verrokkien mini-interventioon. Tähän meta-analyysiin otettiin vain perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 2
asianmukaiset tutkimukset (RCT). Viisi vertailua kolmesta tutkimuksesta yhdistettiin meta-analyysissä, joka toteutettiin RevMan 5.1.227 -ohjelmalla. Kahdessa mukaan otetussa tutkimuksessa verrattiin kahta kotona toteutettua interventiota yhteen miniinterventioon, jossa käytettiin verrokkeja. Mukaan otetut interventiot olivat riittävän homogeenisiä (X2 = 3,76, df = 4 (P = 0.44), 12 = 0 %), minkä vuoksi käytettiin kiinteiden vaikutusten (fixed effect) mallia. Meta-analyysi osoitti, ettei intervention jälkeisissä painoon liittyvissä tuloksissa ollut merkittävää eroa kotona toteutettujen interventioryhmien tai mini-interventioiden verrokkiryhmien välillä (SMD -0.09 (-0.20, 0.03) Z = 1.48 (P = 0.14)). Myös toissijaisia lopputuloksia raportoitiin. Mukaan otetusta 32 tutkimuksesta kaikkiaan seitsemässätoista raportoitiin ruokavalioon liittyviä tuloksia: yleisimmin (12 tutkimuksessa) raportoitiin ja kuvattiin kokonaisenergian saantia sekä päivittäistä hedelmien ja vihannesten saantia (8 tutkimusta), rasvasta saadun energian määrää (9 tutkimusta) sekä makeutettujen juomien määrää (6 tutkimusta). Neljässä tutkimuksessa raportoitiin merkittäviä muutoksia energiansaannissa. Vaihteluväli oli -60 kcal/päivä kahdeksan kuukautta intervention jälkeen, yhdessä tutkimuksessa -320 kcal/päivä kahden vuoden seurannan aikana. Kolmessa tutkimuksessa raportoitiin muutoksia makeutettujen juomien käytössä. Yhdessä tutkimuksessa todettu muutos oli yhdestä annoksesta 12 viikon kohdalla -0.4 annokseen päivässä kuuden kuukauden kohdalla, kun taas toisessa havaittu muutos oli - 600 ml viikossa 12 kuukauden kohdalla. Useimmista mukaan otetuista tutkimuksista puuttui yksityiskohtainen kuvaus ruokavalion arviointimenetelmistä. Yhdeksässätoista tutkimuksessa raportoitiin fyysistä aktiivisuutta tai vähäistä liikkumista. Fyysiseen aktiivisuuteen liittyvät lopputulosmuuttujat vaihtelivat enemmän kuin ruokavalion kohdalla, sisältäen 11 erilaista mittaria eri tutkimuksissa. Tavallisin mittari oli päivittäisen aktiivisuuden kokonaismäärä, yleensä mitattuna kohtalaiseen/kovaan fyysiseen aktiivisuuteen käytetyn ajan määränä (n = 8 tutkimusta), kokonaisaskelmääränä päivässä kahdessa tutkimuksessa ja kokonaisruutuaikana (pienet näytöt, kuten TV, tietokone, kädessä pidettävät tietokonepelit) kuudessa tutkimuksessa. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin päivittäisten askelten määrän lisääntymistä, toisessa 10 viikon ja toisessa kuuden kuukauden kohdalla. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin muutoksia ruutuajassa, alkaen -1.8 tunnista päivässä 17.5 tuntiin viikossa. Useimmissa tutkimuksissa fyysistä aktiivisuutta mitattiin kiihtyvyysanturin avulla (seitsemän tutkimusta). Kaikissa tutkimuksissa laitetta oli käytetty vähintään kolmena päivänä. Johtopäätökset Suosituksen taustalla olevassa katsauksessa havaittiin useita tutkimuksia, joissa arvioitiin interventiota, joiden yhtenä osana oli vanhempien osallistuminen, ja joiden tavoitteena oli ehkäistä tai hoitaa lapsen lihavuutta ja jotka oli toteutettu hyvin erilaisissa ympäristöissä. Suurimassa osassa katsaukseen otetuissa tutkimuksissa oli metodologisia heikkouksia. Tämän hetkisen näytön mukaan vaikuttaminen koulupäivän jälkeisiin olosuhteisiin näyttäisi lupaavimmalta, kun taas kotiin viedyt interventiot eivät metaanalyysin perusteella näyttäneet olevan vaikuttavia. Tulevissa tutkimuksissa tulisi pyrkiä korkeaan metodologiseen laatuun. Suositeltavimpia olisivat korkeatasoiset kokeelliset satunnaistetut tutkimukset, joiden tuloksia voidaan käyttää meta-analyysissä. Vaikutukset käytäntöön Tämän suosituksen taustalla olevan katsauksen mukaan vanhempien osallistumista tukevat interventiot tulisi kohdentaa mieluummin koulupäivän jälkeiseen ympäristöön sen sijaan, että niitä toteutettaisiin kotona, kesäleireillä, vapaa-ajan keskuksissa tai kirkoissa. Tavoitteena tulee olla energiansaannin ja makeutettujen juomien käytön vähentäminen yhdistettynä päivittäisten askelten määrän lisäämiseen ja ruutuajan vähentämiseen. Jotta interventioiden saatavuutta voitiaisiin parantaa, niitä tulisi toteuttaa ja niiden vaikuttavuutta lasten ylipainon ja lihavuuden ehkäisyssä tai hoidossa tulisi arvioida perusterveydenhuollossa sairaalaklinikoiden tai yliopistojen tutkimuskeskusten optimaalisten olosuhteiden sijaan. Nämä interventiot tulee räätälöidä kunkin yhteisön yksilöllisten tarpeiden mukaan. Niiden tulee myös olla jatkuvasti kehitettävissä, jolloin ne tarjoavat kestäviä ratkaisuja ja ovat väestön kannalta kiinnostavia myös pitkällä aikavälillä, etenkin uusien teknologisten ratkaisujen käytön suhteen. perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 3
perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 4
Kirjoittajat Sandeep Moola 1 Clare E Collins, PhD, BSc, DipNutr&Diet, Dip Clin Epi 2,3 Tracy L Burrows PhD, BHSc (Nutr&Diet) 2,3 James Bray BHSc (Nutr&Diet) 2 Roberta Asher BHSc (Nutr&Diet) 2 Myles Young BPsyc 3,4 Philip J Morgan B.Educ, PhD 3,4 1 The Joanna Briggs Institute 2 University of Newcastle Evidence Based Health Care Group: a JBI Evidence Synthesis Group, School of Health Sciences, Faculty of Health, University of Newcastle, NSW, Australia. 3 Priority Researcvh Centre for Physical Activity and Nutrition, University of Newcastle, NSW, Australia. 4 School of Education, Faculty of Education and Arts, University of Newcastle, NSW, Australia. Kiitokset Tämä JBI-suositus on laadittu Joanna Briggs Instituutissa. JBI-suosituksen ovat arvioineet myös kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Lasten ylipainoa ja lihavuutta aiheuttavat syyt ovat samankaltaisia kaikkialla läntisissä maissa; liikunnallisen aktiivisuuden vähyys, virvoitusjuomien runsas käyttö sekä suuri ruutuaika. Lasten elintapojen muutokset eivät ole mahdollisia ilman vanhempien sitouttamista muutokseen. Tämä JBI-suositus on sellaisenaan sovellettavissa suomalaiseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon, jossa on tunnistettu tarve edistää lasten ja perheiden terveellisiä elintapoja osana ylipainon ja lihavuuden ehkäisyä ja hoitoa. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Arja Holopainen, tutkimusjohtaja, Hoitotyön tutkimussäätiö Anne Korhonen, tutkija, Hoitotyön tutkimussäätiö. Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. Collins CE, Burrows TL, Bray J, Asher R, Young M, Morgan PJ. Effectiveness of parent-centered interventions for the prevention and treatment of childhood overweight and obesity in community settings: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2013; 11(9): 180-257. perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 5
perusterveydenhuollossa Best Practice 18(3) 2014 6