Kohti kuntoutuspalvelujen täysimääräistä hyödyntämistä kommenttipuheenvuoro Kuntoutuspäivät 2015 Eveliina Huurre

Kohti kuntoutuspalvelujen täysimääräistä hyödyntämistä kommenttipuheenvuoro Kuntoutuspäivät 2015 Eveliina Huurre

Miksi uudistukset ovat nyt välttämättömiä Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvu kiihtyy. Väestön ikääntymisestä ja elintasosairauksista johtuen suurten ikäluokkien palvelutarve lisääntyy, hoidon kustannukset kasvavat samalla kun lääketiede kehittyy, samanaikaisesti valtion- ja kuntien talous kiristyy. Kansalaisten välinen epätasa-arvo sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa kasvaa Työterveyshuollon ulkopuolella olevien palvelutaso vaihtelee liian paljon kunta -tai asuinalue kohtaisesti Rahoituksen yksinkertaistuessa palvelut voidaan tuottaa tarkoituksenmukaisemmin Ratkaisut on tehtävä tulevaisuuteen, ei nykyisyyteen tai menneisyyteen Asiakkaan valinnanvapaus on tulevaisuutta. Siirrytään järjestelmäkeskeisyydestä asiakaskeskeisyyteen Teknologia tuo uudet ulottuvuudet omahoitoon Sosiaali- ja terveydenhuolto yksilöllistyy, esim. geenitietous Sitra Eveliina Huurre 10.3.2015 2

Sitra, Kela ja Oulun kaupunki Rahoituskanavat ylittävä palvelunkäyttö Tiivistelmä 27.2.2015

Tiivistelmä Tässä selvityksessä tarkasteltiin Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä Palvelukäyttöä analysoitiin yhdistämällä Oulun kaupungin asukkaiden suoritteet ja kustannukset Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon henkilötason tiedoista vuodelta 2013 Kokonaiskustannuksista kunta on suurin palveluiden rahoittaja (70 %), Kela ja kotitaloudet puolestaan rahoittavat 14 % ja 12 %, ja työterveydenhuollon osuus on vain 4 % Eniten palveluita tarvitseva 10 % asukkaista kerryttää 74 % Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon yhteiskustannuksista Kelan kustannukset ja työterveyshuollon kustannukset kohdistuvat osittain eri väestönosalle kuin kunnan kustannukset Merkittävimmät asiakasryhmät ovat aikaisempien tutkimusten mukaisesti vanhuspalveluiden asiakkaat, lastensuojelun asiakkaat, vammaispalveluiden asiakkaat, päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat, psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat sekä somaattisen erikoissairaanhoidon potilaat. Uutena ryhmänä nousee esiin paljon Kelan korvauksia saavat, joista selkeimpänä ryhmänä paljon lääkekorvauksia saavat. Monikanavainen rahoitus korostuu eniten palveluita tarvitsevalle 10 %:lle väestöä Eniten palveluita tarvitsevista jopa 65 % käyttää sekä kunnan että Kelan rahoituskanavaa, kun taas muusta väestöstä on vain 36% käyttää kunnan ja Kelan rahoituskanavien yhdistelmää Eniten palveluita tarvitsevien asukkaiden Kelan kustannukset ovat lääkekustannusten lisäksi kuntoutusta, matkoja ja vammaistukia; työterveyshuollon osuus puolestaan on pieni Eniten palveluita tarvitsevilla Kelan rahoitusosuus koostuu lääkkeistä (39 %), matkoista (6 %), kuntoutuksesta (18 %) ja vammaistuista (25 %). Työterveyshuollon osuus muista kuin kunnan maksamista palveluista on vain 7 %. Muun väestön Kelan ja työterveyshuollon rahoitusosuus on tyypillisesti työterveyshuoltoa (46 %) lääkekorvauksia (27 %) hammashuollon (7 %) sekä yksityislääkärivastaanottojen ja tutkimuksen ja hoidon korvauksia (7 %) Vain yhtä rahoituskanavaa ja siilomaista palvelujärjestelmää tarkastelemalla on vaarana, että tehdään palvelurakenteen tai hoitoketjun kannalta epäoptimaalisia päätöksiä Esimerkiksi tehostetussa palveluasumisessa asuvan vanhuksen ja vanhainkodissa asuvan vanhuksen vuosikustannuksen ero kutistuu 25 prosentista 13 prosenttiin, kun huomioidaan pelkkien suorien kustannusten sijaan kaikki kunnan ja Kelan kustannukset 4

Johtopäätökset Koska vain 10% väestöä kerryttää valtaosan yhteiskunnan maksamista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista, on tämän 10%:n palveluiden parempi koordinaatio ja ennaltaehkäisy kriittistä Ensisijaisesti palveluiden parempaa koordinaatiota ja ennaltaehkäisyä tulisi toteuttaa jo nykyisellään kunnan rahoitusvastuun alle kuuluvissa palveluissa (erikoissairaanhoito-perusterveydenhuolto-sosiaalipalvelut) Vaikka erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut kuuluvat saman rahoituskanavan alle, toimivat ne siiloina joiden välillä hoitoketjujen hallinta ja kustannusten seuranta on haastavaa Palveluiden koordinointi ja ennaltaehkäisy on kuitenkin haastavaa myös monikanavaisen rahoitusjärjestelmän päätöksenteon hajanaisuuden ja tiedon läpinäkyvyyden puutteen vuoksi Päätöksenteko asiakkaalle tarjottavista palveluista on hajautunut monelle taholle, jotka eivät välttämättä tiedä toisistaan Asiakasta kulloinkin palveleva asiantuntija ei välttämättä tiedä, mitä kaikkia palveluita asiakas on saanut, etenkin, jos hän käyttää montaa eri palvelua. Tällöin on vaikea suunnitella palvelukokonaisuutta. Myöskään ne asiakkaat, joilla on kohonnut riski joutua raskaimpiin palveluihin, saattavat jäädä tunnistamatta, kun kaikki tieto riskitekijöistä ei välttämättä välity. Rahoituskanavien yhdistäminen palvelisi erityisesti eniten palveluita käyttävien asiakasryhmien tarpeita, ja tästä näkökulmasta kriittisiä olisivat Kelan lääkekorvausten, kuntoutuksen, matkojen ja vammaistukien yhdistäminen yhdeksi rahoituskanavaksi Eniten palveluita käyttävistä yli 60 % on saanut palveluita sekä kunnan että Kelan maksamana. Kelan maksama osuus koostuu etupäässä lääkekorvauksista, kuntoutuspalveluista sekä vammaistuista. Työterveyshuolto ja Kelan korvaamat yksityislääkäri-, hammaslääkäri- sekä tutkimus- ja hoitopalvelut kohdistuvat pääasiallisesti siihen 90% asukkaista joka käyttää vain 25 % palveluista ja joiden palvelukäytön koordinointi ei ole yhtä kriittistä Nämä asiakkaat käyttävät keskimäärin vain 1,9 palvelua, joten heille ei muodostu merkittäviä kunnan sektorit tai rahoituskanavat ylittäviä.palvelukokonaisuuksia 5

Tässä selvityksessä tarkasteltiin Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset Oulussa 2013 (yht. 645,3 M, 3198 / asukas) Tutkimuksen toteutus 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 75,7 M (12%) 375 /asukas 28,8 M (4%) 143 /asukas 88,0 M (14%) 436 /asukas 452,8 M (70%) 2244 /asukas) Kotitaloudet Työterveys Kela Kunta Tässä selvityksessä analysoitiin rahoituskanavat ylittävää palvelukäyttöä yhdistämällä Oulun kaupungin asukkaiden suoritteet ja kustannukset Oulun kaupungin, Kelan ja työterveyshuollon henkilötason tiedoista vuodelta 2013 Kaupungin maksamista palveluista mukana perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, sosiaalipalvelut Kelan maksamista palveluista ja etuuksista mukana sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet sekä työtulovakuutuksen alaisista etuuksista sairauspäiväraha ja kuntoutusraha Työterveyshuollon palveluista on mukana lääkäri- ja hoitajakäynnit, diagnostiikan kustannukset sekä erikoislääkärikonsultaatiot Kaikista palveluista on kerätty lisäksi tieto asiakasmaksuista sekä asiakkaan omavastuuosuudesta Mukana ei ole YTHS:n palveluita eikä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen kautta maksettuja palveluita Selvityksen rajaukset Kustannuksiin otettiin mukaan suorat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä palveluita korvaavat etuudet (esim. omaishoidon tuki) Työterveyshuollon kustannuksissa on mukana sekä Kelan että työnantajien maksama osuus Asiakkaan itse maksamat kustannukset eivät ole mukana asiakkaan kokonaiskustannuksen määrittämisessä Kunnan toimeentulotukea Kelan työtulovakuutuksen alaisia 6

Eniten palveluita tarvitseva 10% asukkaista muodostaa 74% kunnan, Kelan ja työterveyshuollon yhteenlasketuista kustannuksista Kunnan sote-kustannuksista 80% on eniten kunnan palveluita tarvisevien asiakkaiden kustannuksia Asukasryhmien eri rahoituskanavista saaman kustannuksen osuus (%) rahoituskanavan kokonaiskustannuksesta 100 % 2% 90 % 80 % 70 % 60 % 6% 12% 4% 10% 4% 10% 20% 90-100% 80-90% 70-80% 60-70% Kun kunnan kustannuksiin lisätään Kelan ja työterveyden kustannukset, kustannuskertymä loivenee Kela ja työterveyshuolto kohdistavat osan kustannuksistaan eri väestönosalle kuin kunta 50 % 50-60% 40 % 30 % 20 % 74% 80% 81% 78% 40-50% 30-40% 20-30% 10-20% Työterveyden kustannuskertymä poikkeaa muista työterveyden piirissä on rajoitettu osa kuntalaisista, jolloin pienempi määrä asukkaita kerryttää kaikki kustannukset 10 % 0 % Kaikkien rahoituskanavien kokonaisuus Kunnan kustannukset Kelan kustannukset Työterveyden kustannukset Eniten ko. rahoituskanavan palveluja tarvitseva 10% asukkaista Kustannukset eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta 7

Keitä nämä eniten palveluita tarvitsevat 10 % väestöstä ovat?* Eniten palveluita tarvitsevan 10 % kokonaiskustannusten jakautuminen** 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 3% 2% 24% 6% 5% 17% 8% 33% Muut Lääkekorvaukset yksin ylittävät kalliin rajan Kalliit somaattiset potilaat (somaattinen erikoissairaanhoito vähintään 3000 ) Psykiatristen palveluiden asiakkaat (ei sos. palveluita tai päihdepalveluita) Päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat Lastensuojelun asiakkaat Vanhuspalveluiden asiakkaat Terveydenhuollon asiakkaat, jotka eivät sosiaalipalveluissa 36 % kustannuksista Sosiaalipalveluasiakkaat *** 64 % kustannuksista * Huom: kattaa 74 % Oulun, Kelan ja työterveyshuollon kustannuksista. Asiakkaan maksama osuus ei ole mukana kustannuksissa. ** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä kalliit somaattiset potilaat sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai psykiatrian asiakkaita. ***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä 8

Enemmän palveluita tarvitsevien palveluita rahoittavat tyypillisimmin sekä kunta että Kela Vähän palveluita käyttävien palvelut tulevat tyypillisesti yhdestä rahoituskanavasta Eniten palveluja tarvitsevien ja muiden oululaisten käyttämät rahoituskanavat 100 % 90 % 80 % 34% 9% 9% Ei palveluja Eniten palveluja tarvitsevista asukkaista 65 % on käyttänyt vähintään kahta rahoituskanavaa 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 51% 32% 7% 24% 14% 12% Työterveys Kela Kunta Kela ja työterveys Kunta ja työterveys Kunta ja Kela Kaikki kolme Yhtä rahoituskanavaa käyttäneet ovat käyttäneet kunnan palveluita Lopulla 90 % kuntalaisista palvelukäyttö keskittyy yhteen rahoituskanavaan. 54 % heistä on käyttänyt korkeintaan yhtä kanavaa. 0 % Eniten palveluita tarvitseva 10% Muu 90% Jos asiakkaan kokonaiskustannuksista vähintään 95 % on yhdeltä rahoittajalta, on hänet merkitty yksin tämän rahoittajan asiakkaaksi. Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita. 9

Kelan kustannuksista vammaisetuudet ja kuntoutus korostuvat paljon palveluita tarvitsevilla asukkailla Vähän palveluita käyttävillä korostuvat työterveys sekä yksityislääkärit, tutkimus ja hoito Kelan maksamien palveluiden ja etuuksien sekä työterveyshuollon kustannusten osuus asukasryhmissä 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Kustannus keskimäärin Kela: 2978 Työterveys: 224 7% 25% 17% 6% Kustannus keskimäärin Kela: 153 Työterveys: 133 46% 5% 6% 3% 7% 4% Työterveys Kelan palvelua korvaavat etuudet Eläkkeensaajan asumistuki palveluasumiseen Vammaistuet Erityishoitoraha Kelan sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet Kuntoutus Matkat Tutkimus ja hoito Eniten palveluita tarvitsevilla asukkailla kustannuksissa korostuvat lääkkeet (39 %) ja vammaisetuudet (25 %), kuntoutus (17 %) sekä matkat (6 %). Työterveyshuollon osuus on pieni. Muilla kuntalaisilla työterveyshuolto kattaa lähes puolet (46%) Kelan ja työterveyshuollon yhteenlasketuista kustannuksista. 20% 10% 0% 39% Eniten palveluita tarvitseva 10% 27% Muu 90 % Hammaslääkärit Yksityislääkärit Lääkkeet Lääkkeet ovat tässäkin ryhmässä merkittävin Kelan kustannuskokonaisuus. Vammaistukien ja kuntoutuksen osuus sen sijaan on pieni. Kaikki oululaiset asukkaat on jaettu ryhmiin heidän kokonaiskustannustensa suuruuden perusteella. Kokonaiskustannukset muodostuvat kunnan maksamista palveluista, Kelan maksamista palveluista ja työterveyden kustannuksista. Ne eivät sisällä asiakkaan itse maksamaa osuutta. Vähiten kustannuksia omaavien oululaisten (kallein 90-100%) joukossa suurin osa ei ollut käyttänyt ollenkaan palveluita. 10

Eniten palveluita tarvitsevat käyttävät useaa palvelusiiloa* Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 8 palvelua 5% 7 palvelua 9% 6 palvelua 15% 5 palvelua 21% 4 palvelua 6% 3 palvelua 19% 2 palvelua 36% Eniten palveluita tarvitsevat 10 % käyttävät keskimäärin 4,9 palvelua tai etuutta Muut kunnan asukkaat käyttävät keskimäärin 1,9 palvelua tai etuutta 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 4 palvelua 24% 3 palvelua 17% 2 palvelua 5% Kallein 10 % 1 palvelu 27% 0 palvelua 9% Muut asukkaat Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin palveluihin perustuva palvelujärjestelmä palvelee heikosti valtaosan kustannuksista aiheuttavia asukkaita (keskiarvo (keskiarvo 4,9) 1,9) * Eri palvelutyypeiksi on laskettu: Vanhusten asumispalvelut, kotona asumisen tukeminen, terveyskeskuksen vuodeosasto, avoterveydenhuolto (sisältäen mm. pth-avopalvelut, päivystyksen ja kaupungin oman erikoissairaanhoidon), mielenterveys- ja päihdepalvelut, sosiaalitoimen asumispalvelut, lastensuojelun palvelut, sosiaalitoimen etuudet (poislukien toimeentulotuki), kelan palvelua korvaavat etuudet, Kelan korvaama kuntoutus, Kelan korvaamat sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet (pl. kuntoutus), työterveys, sairaanhoitopiirin psykiatriset erikoisalat, ja lisäksi sairaanhoitopiirin somaattisen erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan 11

Tehostetun palveluasumisen ja vanhainkodin välinen kustannusero pienenee merkittävästi, kun huomioidaan asukkaiden muu palvelukäyttö sekä Kelan maksamat tuet Vähintään 10 kuukautta ympärivuorokautisen palvelun piirissä olleiden kustannusjakauma ( /asiakas) 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 N=343 3 691 53 497 N=345 4 089 Kela: Palvelua korvaavat etuudet Kela: Sairaanhoitovakuutuksen alaiset etuudet Sosiaalitoimen etuudet (pl.toimeentulotuki) Kotona asumisen tukeminen (KO) Terveyskeskuksen vuodeosasto (VO) Tehostettu palveluasuminen näyttää laitoshoivaa merkittävästi edullisemmalta vain, jos vertaillaan vain ympärivuorokautisen palvelun kustannusta Tehostetun palveluasumisen nettokustannus on 25 % alle vanhainkodin nettokustannusten Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 17 % alle vanhainkodin vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvat kustannukset kaikista kunnan maksamista palveluista 20 000 10 000 0 Vanhainkoti 40 289 Teh.palv.as. Somaattinen erikoissairaanhoito (SE) Avoterveydenhuolto (sis. kunnan esh) Vanhusten asumispalvelut (VA) Tehostetun palveluasumisen vuosikustannus on 13 % alle vanhainkodin vuosikustannusten, jos huomioidaan kunnalle aiheutuvien kustannusten lisäksi myös Kelalle aiheutuvat kustannukset Tarkastelussa mukana yli 75-vuotiaat palveluita käyttäneet. Tehostetun palveluasumisen asiakkaissa ei ole mukana niitä, jotka ovat saaneet palvelusetelin palveluasumiseen. Palvelusetelin kustannus kunnalle on pienempi kuin oman tai ostetun tuotannon palveluasumisen, sillä se ei kata asumisvuorokauden hintaa kokonaan. 12