VAHVA POHJA ELÄMÄÄN 2011-2013 LOPPURAPORTTI Maarit Hildén, Sanna Huuskonen ja Niina Rehunen KASPERI II
VAHVA POHJA ELÄMÄÄN 2011-2013 on osa KASPERI II -hankekokonaisuutta. KASPERI II, Väli-Suomen lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittämishanke 1.11.2011 31.10.2013 LOPPURAPORTTI Maarit Hildén, Sanna Huuskonen ja Niina Rehunen 2
TIIVISTELMÄ Päijät-Hämeen alueella toiminut Vahva pohja elämään -hanke oli osa Väli-Suomen alueen Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen KASPERI II -hankekokonaisuutta, joka kuului valtakunnallisiin KASTE -hankkeisiin. Rahoitusta hankkeelle järjestyi valtionavustuksen ja kuntien omarahoituksen kautta. Vahva pohja elämään hankkeessa hankekuntina olivat Lahti, Heinola, peruspalvelukeskus OIVA -liikelaitoksen alueen kunnat (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki) sekä peruspalvelukeskus AAVA -liikelaitoksen alueen kunnat (Nastola, Hartola, Iitti, Myrskylä, Orimattila, Pukkila, Sysmä). Vahva pohja elämään -hankkeen hallinnoinnista vastasi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä. Päijät-Hämeestä ovat puuttuneet pienten lasten erityistason psykososiaalisen tuen palvelut, mikä on osaltaan johtanut siihen, että ongelmat ovat kasautuneet ja perheet ovat ohjautuneet erityistason tuen piiriin liian myöhään. Puutteelliset pienten lasten palvelut on tiedostettu jo pitkään, mutta kehittämistyö ei ole juurtunut organisaatioihin. Vahva pohja elämään -hankkeen tavoitteina oli kehittää pienten lasten psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli sekä vahvistaa perustason osaamista. Tavoitteiden saavuttamiseksi hanke järjesti alueella seminaareja, koulutuksia ja tapasi toimijoita erilaisissa työryhmissä. Lisäksi perustason tukeminen konsultaatioin oli tärkeä työskentelymuoto. Hankkeessa perustettiin pikkulapsityöryhmä, jossa oli työntekijöitä hanketyöntekijöiden lisäksi Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian poliklinikalta sekä Päijät-Hämeen perheneuvolasta. Pikkulapsityöryhmä teki jalkautuvaa asiakastyötä, jotta saatiin ymmärrys alueen pikkulapsiperheiden tarpeista ja asiakastyön kautta esiin nousevista ilmiöistä. Lisäksi hankkeella oli tuki- ja ohjausryhmä, jotka kokoontuivat hankkeen ajan säännöllisesti. Myös yhteistyö alueen muiden lapsiperhehankkeiden kanssa oli tärkeää. Hanketta arvioitiin itsearvioinnin, vertaisarvioinnin, arviointiakvaarion, ohjausryhmän arviointityöskentelyn sekä asiakaspalautteiden kautta. Arviointi osoitti, että hankkeen myötä alueen pikkulapsipalvelut ovat parantuneet ja hankkeella on pystytty siirtämään ajattelua aikuiskeskeisyydestä kohti pienen lapsen tarpeita. Hankkeen aikana haasteina on ollut alueen monimuotoisuus ja palveluiden erilaisuus. Näin ollen koko alueen kattavaa pienten lasten palveluiden mallia on ollut haastavaa mallintaa ja mallin lisäksi tärkeää oli pyrkiä vaikuttamaan asenteisiin ja ajattelutapaan. Malli erityistason palveluihin ohjautumisesta luotiin hankkeen aikana ja kriteerejä selvennettiin. Hankkeen aikana lastenpsykiatrian poliklinikalle perustettiin pikkulapsitiimi, joka jatkaa toimintaansa normaalisti hankkeen jälkeen. Päijät-Hämeen perheneuvolassa aloittaa uutena työmuotona pikkulapsitiimi, joka tulee tekemään jalkautuvaa työtä. Lisäksi perheneuvolan ja lastenpsykiatrian pikkulapsityöntekijät jatkavat hankkeen aikana alkanutta yhteistyötään säännöllisin tapaamisin. Hankkeen aikana luodut konsultaatiokäytänteet jatkuvat sekä perheneuvolassa että erikoissairaanhoidossa. 3
Sisällys 1 JOHDANTO... 1 2 OSAHANKKEEN KYTKEYTYMINEN KASTE-OHJELMAN JA KASPERI II -HANKKEEN TAVOITTEISIIN... 2 3 HANKKEEN ORGANISOITUMINEN... 4 3.1 Resurssit... 4 3.1.1 Rahoitus ja talous... 4 3.1.2 Henkilöstö... 5 3.1.3 Tuki- ja ohjausryhmä... 6 3.2 Hankkeen toimijaverkosto... 7 3.3 Hankkeen arvioinnin kokonaisuus... 8 4 HANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TULOKSET... 10 4.1 Tavoite 1: Kehittää lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli... 10 4.1.1 Toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi... 11 4.1.2 Keskeiset tulokset ja tuotokset... 13 4.1.3 Tavoitteen toteutumisen arviointi... 18 4.1.4 Tuotosten/toimintamallien juurtuminen hankkeen jälkeen... 19 4.2 Tavoite 2: Vahvistaa perustason työntekijöiden ammatillista osaamista varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen merkityksestä lapsen kehitykselle... 20 4.2.1 Toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi... 22 4.2.2 Keskeiset tuotokset... 26 4.2.3 Tavoitteen toteutumisen arviointi... 27 4.2.4 Tuotosten / toimintamallien juurtuminen hankkeen jälkeen... 28 4.3 Hankkeen kokonaisarvioinnin tulokset... 29 5 OSALLISUUDEN TOTEUTUMINEN... 30 6 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET... 31 LÄHTEET... 33 LIITTEET... 34
1 JOHDANTO Päijät-Hämeen alueelta on puuttunut vauvojen ja pikkulapsiperheiden erityistason julkiset palvelut. Erityisen vaativien varhaisen vuorovaikutuksen ongelmien hoitoa ei kolmatta sektoria lukuun ottamatta ole Päijät-Hämeen alueella ollut lainkaan. Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrialta on puuttunut pikkulapsipsykiatrinen tiimi. Myös Päijät-Hämeen perheneuvolassa toiminta on kohdistunut leikki-ikäisiin ja sitä vanhempiin lapsiin. Tämä vakava puute on alueella tiedostettu jo vuosia sitten ja palveluiden kehittämiseen tähtääviä hankkeita on Päijät-Hämeen alueella ollut viimeisen kymmenen vuoden aikana useampia. Ennen Vahva pohja elämään - hanketta Päijät-Hämeen alueella on kartoitettu varhaisen vuorovaikutuksen tuen toimintaa ja työntekijöiden näkemystä asioista on selvitetty. Yksilö- ja perhetasolla pienten lasten erityistason palveluiden puuttuminen alueelta on merkinnyt ongelmien kasautumista ja liian myöhäistä pääsyä hoidon ja tuen piiriin. Seurauksena ovat olleet myös ylisukupolvisten ongelmaketjujen jatkuminen ja erittäin kalliit ja raskaat hoitomuodot. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymässä toteutettiin vuonna 2009 Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen - hanke. Siinä selvitettiin mm. ennaltaehkäisevien palveluiden kustannusvaikuttavuutta case-esimerkin avulla: kustannuslaskelma osoitti, että esimerkkiperheen kohdalla ennaltaehkäisevän ja riittävän varhain aloitetun tuen kustannukset olivat noin 40 000 euroa ja korjaavat/kuntouttavat palvelut hieman yli 100 000 euroa. Ennaltaehkäisevät palvelut tulivat siis noin kaksi ja puoli kertaa edullisemmaksi kuin korjaavat/kuntouttavat tukimuodot. Äidin mahdollinen sairaalahoito ja lasten sijoitusten kustannukset nousisivat 135 300 euroon, joka on jo yli kolminkertainen summa ennaltaehkäiseviin palveluihin verrattuna. (Järvinen R., 2009) Vahva pohja elämään hanke pohjautuu osin edellä mainittuun Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen - hankkeeseen sekä vuosina 2010 2011 toimineeseen Seitti-hankkeeseen. Seitti-hanke oli Kaste-hanke ja osa ensimmäistä Kasperi -hankekokonaisuutta. Seitti -hankkeen yhtenä tavoitteena oli varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen mallin kehittäminen ja käytäntöön siirtäminen. Alueen tarpeisiin ja Kaste- ja Kasperi -hankekokonaisuuksien tavoitteisiin pohjautuen Vahva pohja elämään - hankkeen tavoitteiksi muodostuivat: Kehittää lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli Vahvistaa perustason työntekijöiden ammatillista osaamista varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen merkityksestä lapsen kehitykselle Tässä raportissa kuvataan aluksi Vahva pohja elämään -hankkeen organisoitumista ja sen jälkeen tavoitekohtaisesti toteutusta ja tuloksia. Lisäksi lopussa pohditaan hankkeen toteutusta asiakkaiden ja työntekijöiden osallisuuden näkökulmasta. Johtopäätöksiä ja kehittämisehdotuksia on raportin loppuosassa.. 1
2 OSAHANKKEEN KYTKEYTYMINEN KASTE-OHJELMAN JA KASPERI II -HANKKEEN TAVOITTEISIIN Valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste). Ohjelma perustuu Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annettuun lakiin (733/1992, 5 ). Ohjelmassa määritellään alan uudistustyön tavoitteet ja toimenpiteet niiden saavuttamiseksi. Lisäksi siinä määritellään tavoitteiden saavuttamista tukevat keskeiset lainsäädäntöhankkeet, ohjelmat, suositukset ja valvonnan painopisteet. Kaste-ohjelma pureutuu sosiaali- ja terveydenhuollon keskeisten asiantuntijoiden ja kansalaisten esille nostamiin uudistustarpeisiin. Ohjelmassa nivotaan yhteen hallitusohjelma ja sosiaali- ja terveysministeriön (STM) strategian mukainen säädös-, resurssi- ja vuorovaikutusohjaus. Ohjelman valmistelusta ja toimeenpanosta vastaa sosiaalija terveydenhuollon neuvottelukunta ja sen alainen johtoryhmä sekä viisi alueellista johtoryhmää. Kaste-ohjelman tavoitteena on, että: 1. Hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat ja 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut on järjestetty asiakaslähtöisesti. Painopistettä siirretään ongelmien hoidosta fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin aktiiviseen edistämiseen ja ongelmien ehkäisemiseen koko väestössä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012:1) Väli-Suomen KASPERI II hankekokonaisuuden lähtökohtana olivat luonnollisesti valtakunnallisen KASTE - ohjelman linjaukset, KASPERI -hankkeen kokemukset ja tulokset sekä maakuntakohtaisesti arvioitu kehittämistoiminnan tarve. KASPERI II -hankkeeseen kuuluvia kaikkia kuutta hanketta yhdistivät KASPERI - hankkeesta tutut kehittämistavoitteet: 1. Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen uudistetaan laajempana kokonaisuutena perinteiset sektorirajat ylittäen. Vahvistetaan lasten, nuorten ja lapsiperheiden osallisuutta palvelujärjestelmässä 2. Erityispalveluja kehitetään tukemaan peruspalveluja. Luodaan uusia työkäytäntöjä ja toimintakonsepteja ehkäisevän lastensuojelun alueelle, jolloin paine erityispalveluihin vähenee 3. Tuodaan palvelut suoraan lasten ja nuorten kehitysympäristöihin perhekeskustoiminnan ideologian mukaisesti 4. Henkilöstön osaamista parannetaan ja kehitetään työtapoja uudistettavien palvelurakenteiden ja kehitettävien uusien palvelujen edellyttämällä tavalla. Kehitetään myös ylisektoraalisten palvelukokonaisuuksien johtamista Näihin ylätavoitteisiin pohjautuen KASPERI II -hankekokonaisuuden kehittämisalueita vuosina 2011 2013 olivat ennaltaehkäisevät palvelut, erityinen tuki peruspalveluissa ja intensiivimallit. Jokaisen kehittämisalueen yhteydessä kiinnitettiin huomiota siihen millaisia palveluja on tarpeen tarjota kehitysympäristöihin, erityisesti kotiin ja miten palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus tapahtuvat sekä miten asiakaslähtöiset palveluprosessit muodostuvat. 2
Yhteisten tavoitteiden lisäksi osahankkeille asetettiin omat tavoitteet, joissa yhdistyivät alueellisten toimijoiden, kuntien ja kuntayhtymien sekä KASTE -ohjelman kehittämisintressit. (www.kasperihanke.fi) Vahva pohja elämään - hanke osallistui Väli-Suomen Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen KASPERI II - hankkeeseen. Muita osahankkeita olivat Pohjanmaan Perhekaste II, Osmo-hanke ja Eetu-hanke Pirkanmaalla, Kanta-Hämeen Kuulas-hanke sekä ELLA Etelä-Pohjanmaan lapsiperhepalvelut -kehittämishanke. Vahva pohja elämään -hanke rakentui Kasperi II -hankkeen yhteisten sisällöllisten teemojen ympärille. Yhteisiä sisällöllisiä teemoja olivat: kotiin ja kehitysympäristöihin (päiväkodit, perhetyö, neuvola,) vietävät palvelut ja niiden kehittäminen osana lasten ja perheiden palveluja sekä asiakaslähtöiset palveluprosessit (palvelutarpeen arvioinnin uudet tavat, erityispalvelujen tuki peruspalveluihin). Vahva pohja elämään -hankkeen pyrkimyksenä oli KASPERI II tavoitteiden mukaisesti kehittää alueelle uutta asiakaslähtöistä toimintamallia pienten lasten psykososiaaliseen tukemiseen ja hoitoon viemällä perheneuvolan ja lastenpsykiatrian palveluita perustason (neuvolan, päivähoidon, perhetyön) työntekijöiden tueksi sekä viemällä palveluita perheille lasten elinympäristöön kotiin. Koulutuksilla, työryhmätapaamisilla ja jalkautuvalla työllä viedään erityistason osaamista perustasolle. Vahva pohja elämään -hankkeessa on kehitetty lasta odottavien ja pikkulapsiperheiden psykososiaalisen tukemisen ennaltaehkäiseviä ja varhaisen puuttumisen palveluita. Tämän lisäksi kehittämistyö on ulottunut myös korjaaviin palveluihin (lastenpsykiatrian ja perheneuvolan pikkulapsitiimit on perustettu). Hankkeen tavoitteena on ollut kehittää palveluita yhtenäisiksi koko Päijät-Hämeen alueella. Alueen palveluita yhtenäistämällä yritetään saavuttaa KASTE -ohjelmankin tavoitteena olevaa hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumista eri alueiden välillä. KASPERI II -tavoitteiden mukaisesti palveluja on kehitetty perinteisiä sektorirajoja ylittäen; pikkulapsityöryhmä koostuu perheneuvolan ja lastenpsykiatrian työntekijöistä. Työparityöskentelyä on tehty perustason työntekijöiden kanssa asiakastyön yhteydessä. Alueen pikkulapsipalveluiden kehittäminen on toteutettu yhdessä erityistason ja perustason työntekijöiden kanssa; hankkeen työntekijät ovat jalkautuneet kuntiin perustason työntekijöiden kanssa yhdessä pohtimaan kehittämistyön suuntaa ja alueella olemassa olevien palveluiden muotoa ja tulevaisuutta. Lisäksi toteutettiin kuntiin konsultaatioita. 3
3 HANKKEEN ORGANISOITUMINEN Päijät-Hämeen alueella hankekuntina olivat Lahti, Heinola, peruspalvelukeskus OIVA -liikelaitoksen alueen kunnat (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä ja Padasjoki) sekä peruspalvelukeskus AAVA -liikelaitoksen alueen kunnat (Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila, Sysmä). Asukasluku Päijät-Hämeen maakunnassa 31.12.2012 oli 202 548, mistä Lahden osuus oli 103 106 (Väestörekisterikeskus). Hanketta hallinnoi Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä. 3.1 Resurssit Hankkeen alussa, syksyllä 2011, perustettiin pikkulapsityöryhmä, joka koostui Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian pikkulapsitiimin ja Päijät-Hämeen perheneuvolan työntekijöistä. Työryhmässä työskenteli hanketyöntekijöiden lisäksi perheneuvolasta sosiaalityöntekijä ja puheterapeutti, Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrialta lääkäri, psykologi ja sairaanhoitaja. Hankkeen aikana tapahtui henkilövaihdoksia siten, että sosiaalityöntekijä jäi pois ja puheterapeutin työpanos lisääntyi. Syksyllä 2012 keskussairaalan pikkulapsitiimi täydentyi kahdella sairaanhoitajan toimella. Vahva pohja elämään -hankkeen kehittämistyö tapahtui hankkeen pikkulapsityöryhmässä. Pikkulapsityöryhmässä tehtiin asiakastyötä alueen asiakasmateriaalin kartoittamiseksi. Myös hanketyöntekijät tekivät alkuun osittain asiakastyötä saadakseen tietoa ja ymmärrystä asiakaskunnasta, jolle palveluita oltiin kehittämässä. Hanketyöntekijöiden toimesta tiedotettiin ryhmän toiminnasta, hankkeen etenemisestä sekä tarjottiin konsultaatiota eri muodoissa perustasolle. Yhteistyö alueen toimijoihin toteutui sekä asiakas-, että hanketyön kautta. Pikkulapsityöryhmän panos kehittämistyölle keskittyi asiakastyön tekemiseen ja siitä nousevien ilmiöiden raportoimiseen. Pikkulapsityöryhmä kokoontui kertaviikkoisesti asiakastyöhön liittyvissä tiimeissä sekä kehittämistyöhön keskittyvissä tapaamisissa. Kehittämistapaamiset toteutuivat aluksi viikoittain. Niissä pohdittiin sekä pikkulapsityöryhmän työskentelystä esiin nousseita asioita, että kuntatason kehittämiseen tähtääviä toimenpiteitä. Näiden tapaamisten myötä pikkulapsityöryhmälle muodostui yhteinen näkemys asiakaskunnan keskeisistä ilmiöistä ja tarpeista alueella. Keskustelua käytiin yhteistyön sujuvoittamiseksi eri toimijoiden kesken. 3.1.1 Rahoitus ja talous Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi KASPERI II -hankekokonaisuudelle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 5 ja 5 b :n mukaista kehittämishankkeiden valtionavustusta 1 700 000 euroa. Kuntien omarahoitusosuus hankkeen kustannuksista oli 25 % eli 556 667 euroa. Hankkeen kokonaiskustannuksiksi hyväksyttiin 2 266 667 euroa. KASPERI II -hankekokonaisuuteen kuului kuusi osahanketta, joiden kesken rahoitus jakaantui. Vahva pohja elämään -hankkeen valtionavustukseen oikeuttamana kokonaisrahoitus hankekaudelle oli 395 272 euroa, josta KASPERI II hallinnointikulujen osuus oli 55 272 euroa (Liite 1). Myönnetty valtionavustus kokonaiskustannuksista oli 75 % (296 454 ). Kuntien omarahoitusosuus hankkeen kustannuksista oli 25 % ( 98 818 ). Lisäksi kunnat olivat varanneet hankkeelle 100 % omarahoitusta 60 000. Näin ollen hankkeen kokonaisbudjetti oli 455 272 euroa. Kuntien varaama 100 % omarahoitusosuus laskutettiin kunnilta sovitusti kuntalaskutuksen yhteydessä. Vuosina 2011 ja 2012 kaikki osahankkeen kustannukset olivat kuitenkin kirjautuneet Päijät-Hämeen viralliseen valtionavustusrahoitukseen. Tämän seurauksena hankehallinnojan (Tampereen kaupunki) näkökulmasta katsottuna osahankkeen budjetti ylittyi vuonna 2012 hieman ja samaan aikaan osahankkeen hallinnoija PHSOTEY:n näkökulmasta rahaa oli jäänyt käyttämättä. 4
Vuoden 2013 alusta kuntien 100 % omarahoitus (vuodelle 2013 25 000 ) eriytettiin omalle projektinumerolle ja kohdennettiin käytettäväksi hanketyöntekijän palkkaan. Omarahoitus käytettiin täysimääräisesti. Hankkeen omarahoitusosuudet olivat jaettuina kuntien peruspalvelujen ja erikoissairaanhoidon kesken. Hankkeen valtionavustuksen perusteeksi hyväksytyistä 340 000 eurosta käytettiin 339 120 euroa. 3.1.2 Henkilöstö Hankkeen johtajana toimi Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian ylilääkäri Helena Terävä ja hankkeessa työskenteli kolme työntekijää; Päijät-Hämeen perheneuvolan psykologi Sanna Huuskonen ja PHSOTEY:n sairaanhoitaja / kätilö Niina Rehunen hanketyöntekijöinä sekä Sosiaalialan osaamiskeskus Verso - liikelaitoksesta suunnittelijat; sosionomi YAMK Miia Kemppi 1.11.2011 30.9.2012 saakka ja sosionomi AMK Maarit Hildén 1.10.2012 31.10.2013. Hanketyöntekijä Niina Rehunen oli palkattuna suoraan hankkeeseen. Hanketyöntekijä, Päijät-Hämeen perheneuvolan psykologi, Sanna Huuskosen työpanoksen Vahva pohja elämään -hanke hankki kumppanuusyhteistyön perusteella Lahden kaupungilta. Samoin kumppanuusyhteistyön perusteella hankittiin suunnittelija Miia Kempin ja suunnittelija Maarit Hildénin työpanos Sosiaalialan osaamiskeskus Verso - liikelaitokselta. Näin ollen toisen hanketyöntekijän ja suunnittelijoiden palkat kirjautuivat hankkeen menoihin asiantuntijapalkkioina. Oheiseen taulukkoon on koottu hankkeeseen ostetut muut asiantuntijapalvelut. Asiantuntijapalvelu Ajankohta Toteuttaja Pikkulapsityöryhmän kehittämiskonsultaatio Päijät-Hämeen perheneuvolan ja Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian yhteinen kehittämispäivä Selvitys Päijät-Hämeen pikkulapsipalveluista syksy 2012 kevät 2013 sh, psykoterapeutti Sirpa Behm- Kostiainen 28.11.2012 Lastenpsykiatri, THL:n kehittämispäällikkö Jukka Mäkelä talvi 2013 HTL Kati Honkanen, Kehittämisvahvistus Oy Arviointiakvaario 19.2.2013 Hoitotyön päällikkö, TtM Anu Vähäniemi, Tampereen kaupunki Arviointiraportti - 19.2.2013 järjestetyn arviointiakvaarion kirjaus - hanketyöntekijöiden kehittämiskonsultaatio - Itsearviointi Kehittämistapaamiset Päijät-Hämeen alueen lasten kuntoutustyöryhmille talvi 2013 kevät 2013 kevät 2013-syksy 2013 HTL Kati Honkanen, Kehittämisvahvistus Oy HTL Kati Honkanen, Kehittämisvahvistus Oy Päivähoidon kehittämispäivä 19.4.2013 Lastenpsykiatri, THL:n kehittämispäällikkö Jukka Mäkelä Taulukko 1. Koonti hankkeen ulkopuolisista asiantuntijapalveluista. 5
3.1.3 Tuki- ja ohjausryhmä Hankkeelle perustettiin alussa tuki- ja ohjausryhmät. Tukiryhmä oli alueen toimijoista koottu moniammatillinen ryhmä, joka pyrittiin kokoamaan kattamaan mahdollisimman laajasti alueella vauvojen sekä pienten lasten parissa työskentelevistä työntekijöistä (sosiaali- ja terveydenhuolto, sivistystoimi ja kolmas sektori). Tukiryhmän puheenjohtajana toimi hankkeen johtaja, lastenpsykiatrian ylilääkäri Helena Terävä. Tukiryhmään kuului jäseniä lastensuojelusta, varhaiskasvatuksesta, neuvola- ja perhetyöstä, järjestöistä, perheneuvolasta sekä keskussairaalan HAL-poliklinikalta. Tukiryhmän jäsenistössä pyrittiin alueelliseen tasa-arvoisuuteen. Tukiryhmä kokoontui hankkeen aikana yhdeksän kertaa. Tukiryhmän tehtävänä oli tukea hankkeen työntekijöitä hankkeen etenemisessä tavoitteiden suuntaisesti. Tukiryhmässä myös valmisteltiin asioita ja esityksiä käsiteltäväksi sekä päätettäväksi hankkeen ohjausryhmälle. Tukiryhmässä pohdittiin asiakastyöhön sekä yhteistyöhön liittyviä kysymyksiä: asiakascase -esimerkkien avulla työpajatyöskentelyä pienryhmissä perustason kanssa tehtävän yhteistyön näkökulmasta, hankkeen juurruttamisen varmistamiseksi ja vakinaistamiseksi tehtäviä toimenpiteitä kirjattiin ja keskusteltiin pienryhmissä ja koko ryhmän voimin. Tukiryhmä toi myös terveisiä kuntien tarpeista ja kokemuksia hankkeesta. Hankkeen ohjausryhmä koostui hankkeen johtajan ja hanketyöntekijöiden lisäksi esimiestasosta ja hallinnoijan edustajasta. pj. Sirkka-Liisa Pylväs, peruspalvelukeskus Aavan johtaja vpj. Ulla Sepponen, hyvinvointijohtaja, Lahden kaupunki hyvinvointipäällikkö Sirpa Ernvall, peruspalvelukeskus Oiva sosiaalipalvelujohtaja Päivi Nykänen, Heinolan kaupunki Kasperi II hankkeen projektijohtaja Juha Luomala 11/12 alkaen projektijohtaja Seija Junno perusturvan tilaajajohtaja Päivi Pitkänen Ohjausryhmän jäsenet ja varajäsenet varajäsen Heli Laapio-Knuutila, hyvinvointijohtaja, ppk Aava -liikelaitos varajäsen Markku Turpeinen, Päijät-Hämeen perheneuvolan johtaja varajäsen Heli Kuitunen, vastaava ohjaaja, ppk Oiva - liikelaitos varajäsen Heli Haapala, hyvinvointipalvelujohtaja, Heinolan kaupunki varajäsen Ulriika Kannas-Honkaniemi, projektisuunnittelija. 4/13 alkaen varajäsen Anni Kuhalainen, projektisuunnittelija varajäsen Eija Koivuniemi, sosiaali- ja terveysjohtaja Sosiaalialan osaamiskeskus Verson johtaja Päivi Hiltunen. 11/12 alkaen johtaja Juha Luomala Diakonialaitos Lahden vastaava ohjaaja Päivi Backman Lahden ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan yliopettaja Hanna Vuorimaa. 5/12 alkaen Minna Mustonen Hollolan kunnan varhaiskasvatuksen palvelupäällikkö Päivi Laattala Anu Lindfors, kehittämissuunnittelija, PHSOTEY varajäsen Susanna Leimio-Reijonen, 1/13 alkaen varajäsen Kirsi Kuusinen-James, kehittämispäällikkö varajäsen Lahden ensi- ja turvakodin johtava perhe- ja krsiisityöntekijä Pipsa Savolainen varajäsen Helena Hatakka, yliopettaja varajäsen Merja Hytönen, Orimattilan kunnan varhaiskasvatusjohtaja Taulukko 2. Ohjausryhmän jäsenet ja varajäsenet. Ohjausryhmä kokoontui kahdeksan kertaa hankkeen aikana. Ohjausryhmä seurasi hankkeen etenemistä, valvoi ja ohjasi hankkeen edistymistä asetettujen tavoitteiden suuntaisesti sekä vastasi hankkeen talousseurannasta sekä hankkeen tasapuolisesta alueellisesta toteutumisesta. 6
3.2 Hankkeen toimijaverkosto Hankkeessa tehtiin yhteistyötä sosiaali- ja terveysalan toimijoiden, eri järjestöjen sekä muiden kehittämishankkeiden kanssa. Keskeisinä yhteistyökumppaneina olivat Päijät-Hämeen alueen kuntien/alueiden eri sektoreiden toimijat sekä erikoissairaanhoidon pikkulapsitoimijat että Päijät-Hämeen perheneuvola. Sosiaalialan osaamiskeskus Verso toimi kehittämistyön taustatukena ja keskeisenä yhteistyökumppanina. Asiakastyöhön liittyvää yhteistyötä, rajapintojen etsimistä ja alueella nousseiden ilmiöiden yhdessä jakamista tehtiin koko hankkeen ajan. Yhteistyö toteutui verkostotyön, ohjausryhmätyöskentelyn, yhteisten seminaarien ja tapahtumien järjestämisen kautta. Alueellisia hankeyhteistyökumppaneita olivat: Eroperheen kahden kodin lapset -hanke (Lahden ensi- ja turvakoti) Kun äiti ei pysy kärryillä -hanke (Kehitysvammaisten tukiliitto ry) Päijät-Hämeen kumppanuuskeskus -hanke (Päijät-Hämeen sosiaaliturvayhdistys ry) Säröperheelle tueksi -projekti (Diakonialaitos, Lahti ja Lahden ensi- ja turvakoti ry.) Vauvan taika -projekti (Diakonialaitos, Lahti) Välittäjä 2013 -hanke (Lahden kaupunki) Yhteistyötä tehtiin myös muiden KASPERI II -osahankkeiden kanssa. Osahankkeilla oli säännöllisiä yhteisiä työkokouksia niin projektikoordinaattoreiden kuin kaikkien hanketyöntekijöidenkin kesken. Lisäksi KASPERI II projektijohtajalta ja projektisuunnittelijalta hankkeet saivat tukea ja ohjausta kehittämistyöhön. Vahva pohja elämään -hankkeessa tehtiin yhteistyötä myös Lahden ammattikorkeakoulun kanssa. Oppilaitoksen edustaja oli hankkeen ohjausryhmän jäsenenä ja hanketta käytiin esittelemässä erikoistumisopintoja suorittaville alueen lastentarhanopettajille. Lisäksi yhteistyön tuloksena syntyi opinnäytetyö, jonka aiheena oli asiakaspalautelomakkeen laatiminen. Opinnäyteyhteistyötä tehtiin myös Jyväskylän yliopiston kanssa, jonka tuloksena syntyi opinnäytetyö varhaisen vuorovaikutuksen ongelmien kohtaamisesta ja varhaisesta puuttumisesta päivähoidon henkilökunnan näkökulmasta. Hankkeen aikana tehdyt opinnäytetyöt: Heidi Forsström ja Minnamari Kallio: Asiakaspalautelomake arvioinnin välineenä: lomakkeen laatiminen Vahva pohja elämään -hankkeen Pikkulapsityöryhmän käyttöön, Sosiaalipedagoginen aikuistyö. Lahden ammattikorkeakoulu 2012. https://publications.theseus.fi/browse?value=forsstr%c3%b6m%2c+heidi&type=author Anna Vainio: Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmien kohtaaminen ja varhainen puuttuminen - päivähoidon henkilökunnan kokemuksista, Erityispedagogiikan kandidaatintutkielma, Jyväskylän yliopisto 2012 http://kasperihanke.fi/materiaalit/viewdownload/104-kasperi-ii-hankkeessa-tehtyjaopinnaytetoita/504-anne-vainion-proseminaarityo 7
3.3 Hankkeen arvioinnin kokonaisuus Vahva pohja elämään -hankkeen arviointi perustui KASPERI II -hankkeen arviointikysymyksiin, joita olivat: 1. Miten intensiivistä työotetta voi viedä varhaisemman tuen vaiheeseen? 2. Miten erityispalvelujen tarvetta on kyetty vähentämään 3. Miten perhekeskustoiminta on kehitetty ja onko toiminta rakenteistunut osaksi kunnan ehkäiseviä palveluita? 4. Miten asiakkaan osallisuutta palvelujen suunnittelussa, toteuttamisessa ja arvioinnissa on pysytty vahvistamaan? 5. Mitä uusia ennaltaehkäiseviä työmuotoja on syntynyt / miten ennaltaehkäiseviä toimintoja on kyetty uudella tavalla jäsentämään? 6. Miten ylisektorisen johtamisen ja asiakaslähtöisen työskentelykulttuurin kehittämistä on tuettu? Vahva pohja elämään hankkeen arviointi koostui viidestä osiosta: itsearviointi, vertaisarviointi, arviointiakvaariot, ohjausryhmän arviointityöskentely ja asiakaspalautteet. Itsearviointi Hankkeen itsearviointia toteutettiin ulkopuolisen ohjauksen tuella hankkeen työntekijöiden kehittämistapaamisissa. Arvioinnin ohjaajana toimi HTL Kati Honkanen (Kehittämisvahvistus Oy). Tapaamisissa arvioitiin hankkeen toteutumista suhteessa sille asetettuihin tavoitteisiin. Arvioinnin työvälineenä hyödynnettiin vaikutusketjukorttia (Liite 3). Vaikutusketjukortin avulla arvioitiin hankkeen taustalla olevaa tarvetta, tehtyjä toimenpiteitä, uhrattuja panoksia, aikaansaatuja tuloksia, tehtyjä havaintoja sekä lopulta vaikutuksia, joita olemassa olevan kokemustiedon perusteella on syntymässä. Vertaisarviointi Vahva pohja elämään -hankkeen vertaisarviointi toteutettiin Pohjanmaan Perhekaste -hankkeen kanssa. Vertaisarviointipäivät toteutettiin Tampereella siten, että 22.1.13 Pohjanmaan Perhekaste -hanke arvioi Vahva pohja elämään -hanketta ja 19.3 toisinpäin. Vertaisarviointipäiviin osallistuivat hankkeiden työntekijät sekä Kasperi II -hankkeen suunnittelija Ulriika Kannas-Honkaniemi. Vertaisarviointia varten kukin hanke teki kirjallisen itsearvioinnin, jonka pohjalta arvioiva hanke orientoitui arviointipäivään. Päivien aikana arvioitava hanke esitteli ensin toimintaansa osallisuuden ja valitsemiensa arviointikohteiden näkökulmasta. Esittelyn jälkeen arvioiva hanke esitti lisäkysymyksiä ja arvioi hankkeen kehittämistyötä osallisuuden näkökulmasta. 8
Arviointiakvaariot Hankkeen ensimmäinen arviointiakvaario järjestettiin KASPERI II -hankkeen toimesta 3.10.2012. Arviointiakvaarion vetäjänä toimi KASPERI II -hankkeen suunnittelija Ulriika Kannas-Honkaniemi. Arviointiin osallistui viisi ohjausryhmän jäsentä. Ohjausryhmän jäsenet keskustelivat asetetuista arviointikysymyksistä ja pikkulapsityöryhmän jäsenet käyttivät kommenttipuheenvuorot. Arviointikysymykset keskittyivät arvioimaan hankkeen senhetkistä edistymistä suhteessa tavoitteisiin: Miten hankkeen toiminta on vastannut sille etukäteen asetettuja tavoitteita ja odotuksia? Odotuksia jatkotyöskentelylle Hankkeen toiminnan arvioimiseksi järjestettiin vielä moniammatillinen ja -toimijainen arviointiakvaario 19.2.2013. Arvioinnin ohjaajana toimi hoitotyön päällikkö, TtM Anu Vähäniemi Tampereelta. Osallistujina akvaariossa oli hankkeen yhteistyötahojen edustajia. Arviointiakvaariossa toimijat keskustelevat ryhmiin jaettuna vuorotellen arviointikysymysten mukaisesti, jotka tässä akvaariossa olivat: Mikä pikkulapsityöryhmän työskentelyssä on ollut toimivaa, jonka tulisi säilyä myös tulevaisuuden mallissa? Mitä pitäisi vielä kehittää? Miten Vahva pohja elämään -hanke/pikkulapsityöryhmä on onnistunut tukemaan perustason osaamista? Ohjausryhmän loppuarviointityöskentely KASPERI II -hankkeen toimesta järjestettiin toinen arviointityöskentely ohjausryhmän jäsenille 26.4.2013. Arvioinnin ohjaajana toimi Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassoksen suunnittelija Minna-Kaisa Järvinen. Ohjausryhmän tehtävänä oli arvioida ja keskustella hankkeen onnistumisista ja haasteista, oman toimijatahon osuudesta sekä sen mahdollistajista ja esteistä hankkeessa, ja lopuksi vielä pohtia sitä, mitä kukin itse tekee jatkossa. Asiakaspalautteet Hankkeessa asiakastyön arviointia on toteutettu asiakaspalautelomakkeella. Lisäksi on kartoitettu asiakkaan kokemaa osallisuutta koskeva kysely. Asiakaspalautelomake lähetettiin kaikille pikkulapsityöryhmässä asiakkuutensa päättäneille perheille kevääseen 2013 asti. Yhteensä lomakkeita lähetettiin 22, joista palautui kaksi. Asiakkaan kokemaa osallisuutta koskeva kysely lähetettiin yhteensä viidelle asiakkaalle, näistä kolme palautui. Palautuneista osallisuuskyselyistä sekä palautuneista asiakaspalautteista koostettiin asiakkaan osallisuutta koskeva video, joka esiteltiin KASPERI II -hankkeen päätösseminaarissa. 9
4 HANKKEEN TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TULOKSET 4.1 Tavoite 1: Kehittää lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli Sekä Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatriassa että perheneuvolassa on tiedostettu jo pitkään pienten lasten erityistason palveluiden puutteet ja toimintaa on käynnistelty jo aiemminkin, mutta toimintaa ei ole saatu vakiintumaan. Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen -hankkeen aikana luotiin alueellinen varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen malli (Liite 2), jonka oli tarkoitus olla työväline perustason työntekijöille. Prosessimallin jalkautuksesta ja toteutumisesta peruspalveluissa nimettiin vastaamaan vavu-koordinaatioryhmä. Koordinaatioryhmän muodostivat alueen hyvinvointipäälliköt. Lisäksi työryhmän tehtäväksi määriteltiin henkilöstön varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen osaamisen kehittäminen ja sen ylläpitäminen. Tehtävänä on myös koota ja jakaa eteenpäin hyviä käytäntöjä varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen asiantuntijatiimien työskentelystä. Lisäksi vavu-koordinaatioryhmän tehtäväksi on annettu kutsua koolle tarvittaessa tai vähintään kaksi kertaa vuodessa tilaisuus, jossa alueella varhaisen vuorovaikutuksen tukemista toteuttavien järjestöjen kanssa tarkastellaan prosessin toteutumista ja päivitetään tietoja. Lisäksi hahmoteltiin moniammatillisia asiantuntijatiimejä, johon kuuluisi esim. psykologi, psykiatrinen sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja. Ajatus oli, että tiimit olisivat alueellisia ja tulisivat perustason työntekijän tueksi, kun esim. terveydenhoitajan, perhetyöntekijän tai päivähoidon työntekijän keinot auttaa perhettä loppuvat. (Järvinen R., 2009) Seitti-hankkeen aikana 2010-2011 jatkettiin edelleen alueellisen varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen mallin kehittämistä. Uutena toimijana mukaan liitettiin varhaiskasvatus, jossa varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen on yksi keskeisistä tehtävistä. Lisäksi Seitti-hankkeen aikana selvitettiin asiantuntijatiimien toimintaa alueella. Selvityksen mukaan tiimi toimi Oivan alueella. Heinolassa sekä Aavan alueen kunnissa vavu -asiantuntijatiimien tehtävät oli annettu lasten kuntoutustyöryhmien tehtäväksi. Lahden alueelta asiantuntijatiimi puuttui. Työtä pienten lasten palveluiden kehittämiseksi oli tehty runsaasti jo ennen Vahva pohja elämään hanketta. Palvelut eivät olleet juurtuneet organisaatioiden toimintaan eikä alueella ollut yhtenäisiä tosiasiallisesti toimivia käytänteitä. Lisäksi alueelta puuttuivat erityistason pienten lasten psykososiaalisen tukemisen palvelut. Näin ollen Vahva pohja elämään -hankkeen ensimmäiseksi tavoitteeksi asetettiin: Kehittää lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli 10
4.1.1 Toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi Pikkulapsityöryhmän työskentely Vahva pohja elämään -hankkeen alkaessa perustettiin pikkulapsityöryhmä, joka koostui hanketyöntekijöistä sekä Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian pikkulapsitiimin ja Päijät-Hämeen perheneuvolan työntekijöistä. Pikkulapsityöryhmässä kehittämistyö keskittyi asiakastyöhön ja siitä nousevien ilmiöiden raportoimiseen. Pikkulapsityöryhmän työskentelyn keskeisenä lähtökohtana oli joustava ja nopea palvelu, missä asiakasperheet saavat palveluita heidän omissa elinympäristöissään. Tämä tarkoitti työryhmän työntekijöiden liikkumista kotiin, päivähoitoon ja neuvolaan. Keskeisenä asiakastyön muotona olivat kotikäynnit. Kotikäynnein toteutetusta työskentelystä on tehty sekä kansainvälisiä että suomalaisia tutkimuksia ja yhdessä suomalaisessa 15 vuoden seurantatutkimuksessa on osoitettu (Aronen E, ym. 1995), että hoitajien työnohjatut kotikäynnit lapsen ensimmäisten vuosien aikana vähentävät merkittävästi psyykkisiä häiriöitä sekä nuoruusiän käytöshäiriöitä. Tutkimuksessa oli mukana sekä korkean että alhaisen sosiaalisen riskin perheitä. Yhdysvalloissa on havaittu (Eckenrode, ym. 2010), että hoitajien tekemät kotikäynnit lapsen syntymän jälkeisinä ensimmäisinä vuosina vähensivät rikollisuutta ja terveyspalvelujen käyttöä myöhäisemmällä iällä. Pikkulapsityöryhmän kotikäynnit toteutettiin työpareittain. Kotikäyntien sopivuutta kunkin perheen tarpeisiin arvioitiin sekä ennen työskentelyn aloittamista että työskentelyn aikana ja perheen toiveita kuultiin. Tilanteissa, joissa on tärkeää päästä puhumaan perheen hyvinkin arkaluontoisia asioita ilman lapsen läsnäoloa, tulee tarjolla olla mahdollisuus tavata työtiloissa. Hankkeen aikana perheillä oli aina mahdollisuus tavata työntekijöitä myös kodin ulkopuolella, jos kotikäynnit eivät tuntuneet perheen kannalta hyvältä ratkaisulta. Hankkeen aikana on ollut mahdollista työskennellä työpareittain myös yli organisaatiorajojen. Työskentelyä on toteutettu yhteisinä kotikäynteinä tai tapaamisina yhdessä esim. terveydenhoitajan, sosiaaliohjaajan, neuvolapsykologin tai aikuispsykiatrian sairaanhoitajan kanssa. Yhteisillä tapaamisilla on mahdollistettu se, ettei perheen tarvitse kertoa samoja asioita useaan kertaan eri viranomaiselle ja toisaalta yhdessä on voitu selkiinnyttää eri tahojen työskentelyn painopistettä. Myös verkostotyöllä on pyritty kohti näitä samoja tavoitteita. Samalla eri toimijoille myös Vahva pohja elämään -hanke on tullut entistä tutummaksi ja konkreettisemmaksi. Työskentelyssä käytettiin myös erilaisia tilannetta kartoittavia lomakkeita ja haastatteluita, joilla on mahdollista saada ymmärrystä lapsen ja vanhemman välisestä suhteesta sekä lapsen oireilusta. Päivähoitoikäisen lapsen kohdalla lapsen havainnointi päivähoidossa oli yhtenä työskentelyn muotona. Lisäksi erilaiset arviointi- ja tutkimusmenetelmät kuten vuorovaikutushavainnoinnit, psykologiset tutkimukset sekä puheen ja kielen kehityksen tutkimukset kuuluivat pikkulapsityöryhmän työskentelyyn. Lääkäri tapasi osan työryhmän työskentelyssä olleista lapsista. Vanhemman kanssa työskentelyssä toteutui vanhempien tukikäyntejä ja välillä tiivistäkin puhelinkontaktia vanhemman kanssa. Lisäksi hoidollisena työmuotona käytettiin Theraplay - menetelmää. Kehittämistä tukevat verkostotapaamiset Pikkulapsityön erityispalveluiden kehittämistyötä tehtiin pikkulapsityöryhmässä, jolla oli hankkeen alussa viikoittaisia säännöllisiä tapaamisia. Tapaamisilla oli tarkoitus jakaa ymmärrystä asiakastyöstä nousseista ilmiöistä, työskentelyn tavoista sekä sisällön kautta miettiä miten palvelut tulisi alueella järjestää. Hanketyöntekijät kiersivät hankkeen alussa alueella kuntavierailuilla sekä lasten kuntoutustyöryhmissä, näin saatiin tuntumaa alueellisista eroista ja toiveista. Näiden tietojen yhdistäminen asiakastyönäkökulmaan oli tärkeää. Hankkeen aikana perheneuvolaan perustettiin oma työryhmä, jossa lähdettiin suunnittelemaan perheneuvolan pikkulapsityötä. Työryhmässä työskenteli kaksi perheneuvolan psykologia, joista toinen toimi hanketyöntekijänä sekä kaksi sosiaalityöntekijää ja puheterapeutti. Työryhmän työskentelyssä luotiin mallia minkälaiset asiakkuudet voisivat jatkossa ohjautua perheneuvolan työskentelyyn sekä mitä työmuotoja työskentelyyn sisältyisi. Keskustelua käytiin erikoissairaanhoidon lastenpsykiatrian pikkulapsitiimin työntekijöiden kanssa, jotta rakentui yhteinen näkemys ohjautuvuudesta ja kriteereistä erityispalveluihin. Lastenpsykiatrian ja perheneuvolan välisen yhteistyön ja yhteisen palvelumallin rakentamiseksi Vahva pohja elämään -hanke järjesti em. toimijoille yhteisen kehittämispäivän 28.11.2012. Päivän rakenteesta vastasi lastenpsykiatri, THL:n kehittämispäällikkö Jukka Mäkelä. Päivään osallistui pikkulapsityöryhmä, perheneuvolan johtaja Markku Turpeinen ja lastenpsykiatrian ylilääkäri, hankkeen johtaja Helena Terävä sekä molempien 11
organisaatioiden keskeisiä kehittämistyöhön liittyviä henkilöitä. Päivän aikana tuli esille selkeä halu ja sitoumus perheneuvolan ja lastenpsykiatrian yhteisen työryhmän työskentelyn jatkumiselle myös hankkeen jälkeen. Hankkeen aikana aloitettiin Päijät-Hämeen keskussairaalan lastentautien osastojen, lastenpsykiatrian sekä synnytysosaston väliset yhteistyötapaamiset pienten lasten asioissa. Yhteistyötapaamisissa tiedotettiin asiakasja kehittämistyön kulusta sekä jaettiin tietoa. Asiakastyön kautta saatuja kokemuksia jaettiin ja sovittiin työskentelytavoista ja yhteistyön raameista. Yhteistyötapaamisia pidettiin noin kaksi kertaa vuodessa. Tapaamiset jatkuvat myös hankkeen jälkeen. Lasten kuntoutustyöryhmien kehittämistapaamiset Kevään 2013 aikana Vahva pohja elämään -hanke järjesti yhdessä Kehittämisvahvistus Oy:n Kati Honkasen kanssa vierailut alueen kuntien lasten kuntoutustyöryhmiin, joita oli yhteensä yhdeksän. Lasten kuntoutustyöryhmien jäsenille oli etukäteen välitetty kysymyksiä, kuinka monta lasta kuntoutustyöryhmässä oli käsitelty edellisvuoden aikana, minkä ikäisiä lapset olivat olleet, syyt kuntoutustyöryhmään ohjautumiselle, lähettävät tahot sekä jatkotoimenpiteet. Tapaamisten tarkoituksena oli yhdessä pohtia toimiiko lasten kuntoutustyöryhmä alueen perustason moniammatillisena työryhmänä ja vavu -asiantuntijatiiminä pienten lasten asioissa, kuten Seitti-hankkeen aikana oli joidenkin kuntien kohdalla sovittu. Päijät-Hämeen lasten kuntoutustyöryhmiin oli ohjautunut vuoden 2012 aikana 85 lasta. Kehittämistapaamisissa tuli esiin, että yhdessäkään kuntoutustyöryhmässä ei oltu käsitelty alle 2-vuotiaan lapsen asioita (poikkeuksena Hartola, jossa käsitellään kaikki päivähoitoikäiset lapset). Työryhmiin oli ohjautunut kolme 2-3 -vuotiasta lasta. Pääosin kuntoutustyöryhmiin ohjautuvat lapset olivat 4-6 -vuotiaita. Syyt kuntoutustyöryhmään ohjautumiselle olivat erilaisia, mutta monessa ryhmässä syyt painottuivat neurologisiin tai kehityksellisiin huoliin, jolloin työryhmässä oli pohdittu erilaisten tutkimusten järjestämistä tai lähetettä erikoissairaanhoitoon. Muita ohjautumisen syitä olivat olleet esim. lapsen käyttäytymisongelmat, sosiaaliset vaikeudet ja huoli perheen tilanteesta. Kuntoutustyöryhmien vahvuudet ja haasteet olivat hieman erilaisia kunnasta riippuen. Monella alueella huolena olivat resurssien riittämättömyys, erityistyöntekijöiden (lääkärit, psykologit, puhe- ja toimintaterapeutit) puuttuminen, aikapaineet ja perheiden motivointi työskentelyyn. Kuntoutustyöryhmien tapaamisissa käytiin paljon keskustelua pienten lasten ohjautumisesta tuen piiriin, huolen tunnistamisesta ja puheeksi ottamisesta. Keskustelua herätti työntekijöiden konsultaatiomahdollisuus eri alan asiantuntijoihin, kynnystä ottaa yhteyttä tulisi edelleen madaltaa. Pienet lapset ovat monessa kunnassa usein perhepäivähoidossa ja muutamassa kuntoutustyöryhmässä käytiin keskustelua siitä, kuinka perhepäivähoitajia voidaan tukea ja vahvistaa psykososiaalisten huolien tunnistamisessa. Tällä hetkellä näyttää siltä, että lasten kuntoutustyöryhmät eivät toimi alueella vavu -asiantuntijatiimeinä. Pikkulapsityöryhmään ohjautuneista lapsista yksikään ei ohjautunut lasten kuntoutustyöryhmän ohjaamana. Ja kuten kehittämistapaamisissa tuli esiin, pienten lasten tai raskaana olevien perheiden huolet eivät ohjaudu lasten kuntoutustyöryhmien käsiteltäväksi. Tukiryhmän työskentely Alueellisen ja moniammatillisen tukiryhmän työskentelyn tavoitteena oli tukea hanketta kohti asetettuja tavoitteita sekä tuoda hankkeelle tietoa kunnista ja viedä omalle alueelleen ja verkostoihin tietoa hankkeen etenemisestä. Tukiryhmässä kuultiin eri toimijoiden näkemyksiä mm. uuden mallin kehittämistyöstä sekä asiakaslähtöisistä palveluista, joka on tukenut mallin luomista. Hanketyöntekijät avasivat tukiryhmälle asiakastapausten kautta pikkulapsityöryhmän työskentelyä. Tukiryhmässä keskusteltiin siitä, miksi alueelle aiemmissa hankkeissa kehitellyt toimintamallit eivät ole juurtuneet. Alueella esiintyy hankeähkyä ja kokemusta siitä, että hankkeita tulee ja menee, eivätkä ne juurru. Toisaalta kehitetään malleja ja toimintatapoja, joita kunnat eivät pysty vastaanottamaan. Kehittämistyöhön kunnissa ei ole varattu aikaa, vaan työ on tehtävä oman perustyön lisäksi. Koettiin, että ehkä aiemmin ei ole sitouduttu tavoitteisiin tai syntyneeseen malliin. Kunnissa toimivien lasten kuntoutustyöryhmien ja lastensuojelun mukaan tuomista kehittämistyöhön pidettiin tärkeänä. 12
4.1.2 Keskeiset tulokset ja tuotokset Työskentelystä esiinnousseet ilmiöt Hankkeen pikkulapsityöryhmän työskentelyn kautta oli tarkoitus tuottaa näkemystä siitä, millaisia asiakkuuksia työskentelyyn Päijät-Hämeen alueella ohjautuu ja nouseeko pikkulapsityöstä esiin joitain erityisiä ilmiöitä, jotka tulisi erityisesti huomioida palveluita kehitettäessä. Tiedot asiakkuuksista kerättiin pikkulapsityöryhmän työntekijöiltä lomakkeella, jonka he täyttivät omista asiakkuuksistaan. Tiedot saatiin yhteensä 69 lapsesta, joiden ikäjakauma oli seuraava kohtuvauva 0-6 kk 7-12 kk 1 alle 2v. 2 alle 3v. 3 alle 4v. 4 alle 5v. > 5 v. 10 13 5 7 11 12 8 3 Pikkulapsityöryhmän työ kohdentui alle 5-vuotiaisiin lapsiin, mutta joissain perheissä heräsi huoli myös nuoremmasta tai vanhemmasta sisaruksesta, joten työskentelyyn ohjautui muutama myös yli 5-vuotias lapsi. Hankkeen järjestämillä kuntakierroksilla sekä koulutustilaisuuksissa korostettiin sitä, että perheet ja lapset tulisi saada riittävän varhain avun piiriin. Pikkulapsityössä riittävän varhaisella tarkoitetaan mielellään raskauden aikaista työskentelyä, mikäli huolta tai riskiä vanhemman ja lapsen välisen suhteen ongelmille on. Nyt hankkeen aikana työskentelyyn ohjautui 10 raskaana olevaa äitiä ja alle puolen vuoden ikäisiä vauvoja oli 13, mikä on varsin positiivinen suuntaus kohti varhaista vaikuttamista. Asiakkuuksien alueellinen jakautuminen oli kohtalaisen tasaista. Lahdesta lapsia oli työskentelyssä 37, peruspalvelukeskusten Aavan ja Oivan kunnista molemmista 13 ja Heinolasta kuusi. Asiakkuuksien kuntakohtainen jakautuminen Lahti 37 Hollola 7 Heinola 6 Orimattila 6 Kärkölä 4 Nastola 3 Sysmä 2 Iitti 1 Asikkala 1 Hämeenkoski 1 Myrskylä 1 Hartola 0 Padasjoki 0 Pukkila 0 Taulukko 3. Asiakkuuksien kuntakohtainen jakautuminen. 13
Hankkeessa heti alkuun toteutuneilla kuntakierroksilla ohjeistettiin, että odottavista äideistä ja alle 1v- lapsista ei tarvita lähetettä, vaan yhteistyötahon soitto pikkulapsityöryhmään riittää. Tällä ohjeistuksella yritettiin madaltaa lähettämisen kynnystä alle 1-vuotiaiden lasten ja odottavien äitien osalta. Mahdollista oli saada myös huoltajan luvalla esim. terveydenhoitajan tai perustason psykologin käyntitekstiä, näin työryhmässä saatiin jo olemassa olevaa ymmärrystä perheen tilanteesta ja huolen aiheista. Yli 1-vuotiaista lapsista tarvittiin lääkärin lähete lastenpsykiatrian poliklinikalle, mistä perheet ohjautuivat lähetteen käsittelyn jälkeen pikkulapsityöryhmän työskentelyyn. Jonkin verran neuvolan työntekijät olivat huolissaan alueen terveyskeskusten lääkäritilanteesta, joka joillain alueilla on puutteellinen ja näin lääkärin lähetteen saaminen haasteellista. Kati Honkasen hankkeelle tekemässä selvityksessä (Selvitys Päijät-Hämeen pikkulapsipalveluista) on koottuna tiedot alueen neuvolatoiminnasta sisältäen työntekijäresurssin sekä varhaisen vuorovaikutuksen koulutettujen määrän. Suurin lähettävä tai ohjaava taho oli terveyskeskus sisältäen, neuvolan ja neuvola- tai terveyskeskuspsykologit, mistä ohjauksia tuli 38 lapsesta. Tähän lukuun sisältyy myös muiden tahojen ohjauksia (esim. kolmas sektori ja päivähoito), joka on ohjeistanut tai auttanut perhettä hakemaan lähetettä pikkulapsityöryhmän työskentelyyn. Toinen merkittävä taho oli PHKS eli sairaalan sisältä tulleet konsultaatiopyynnöt, jotka tulivat lastentaudeilta, nuorisopsykiatrialta, aikuispsykiatrialta, yleissairaalapsykiatriasta, synnyttäneiden vuodeosastolta, keskolasta sekä lastenpsykiatrian toiselta tiimiltä. Näitä konsultaatiopyyntöjä oli 17 lapsesta. Lähettävä/ohjaava taho Terveyskeskus 38 PHKS 17 HUS 5 Lastensuojelu 3 ensi- ja turvakoti 2 perheneuvola 2 TAYS 1 hammashoitola 1 Taulukko 4. Asiakkuuksien ohjautuminen pikkulapsityöryhmään. Lähettämisen tai työskentelyyn ohjaamisen syyt liittyivät joko vanhemman ja lapsen väliseen suhteeseen, perhetilanteeseen tai lapsen oireiluun. Syinä olivat huoli lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, epäily kiintymyssuhdehäiriöstä, vanhempien jaksamattomuus, vanhemman ahdistuneisuus, masennus, vaikeus asettua raskauteen, perheväkivalta ja lapsen kokema kaltoinkohtelu. Lapsen oireiluun liittyviä ohjaamisen syitä olivat aggressiivisuus, pelot, syömisvaikeudet, univaikeudet, pään hakkaaminen, lapsuuden tunne-elämän ongelmat, poissaolokohtaukset, uhmakkuus, ihon nyppiminen, raivokohtaukset, pakko-oireet, lukkiutuminen, käytöksen haastavuus, itkuisuus, omissa maailmoissa oleminen, kaverisuhteiden ja puheen kehityksen pulmat. Useimmiten lapsen oireilu ja vanhemman vointiin tai vanhemman ja lapsen väliseen suhteeseen liittyvät huolet ovat kietoutuneet yhteen ja lähettämisen syitä oli useampia. Yksittäisenä syynä esim. lapsen poissaolokohtaukset kuuluvat lastenneurologian arvioitaviksi ja pikkulapsityöhön ohjautuessaan neurologinen puoli on poissuljettava. Samoin esim. pienten lasten syömisvaikeuksien kohdalla tulee elimellinen puoli tutkia. Lapseen liittyviä muita kuin psyykkisiä huolia oli työskentelyssä usealla lapsella. Kymmenellä lapsella oli jo ennen työskentelyn aloitusta tiedettyjä erilaisia somaattisia sairauksia ja yhdeksällä lapsella oli taustallaan keskosuutta. Lisäksi muutamilla lapsilla oli kielen kehityksen tai motoriikan vaikeutta. Yhteistyö lastentautien ja lastenneurologian kanssa onkin tärkeää. 14
Pikkulapsityöryhmään ohjautuneista perheistä suuressa osassa oli noussut huolta perheen kokonaistilanteesta ja vanhempien voinnista. 44 / 69 lapsen vanhemmalla oli jo aiemmin todettu mielenterveysongelmaa tai vanhempi ohjautui aikuispsykiatrian arvioon pikkulapsityöryhmän työskentelyn edetessä. Vanhemmalla mielenterveysongelmista eniten esiintyi masentuneisuutta tai ahdistuneisuutta, joita oli 26 lapsen vanhemmalla. Lisäksi vanhemmilla esiintyi kaksisuuntaista mielialahäiriötä, skitsofreniaa, psykoottistasoista oireilua, pakkooireisuutta, persoonallisuushäiriöitä, voimakkaita pelkotiloja sekä paniikkihäiriötä. Yhdeksän lapsen vanhemmalla oli ollut osastohoitoa vaatinut mielenterveyden häiriö. Vanhempien mielenterveysongelmien lisäksi myös päihteet ja väkivalta näyttäytyivät vahvasti eli noin kolmanneksessa perheistä. Väkivaltaa, joko vanhempaan tai lapseen kohdistunutta, oli kohdannut 21 lasta. Päihteiden käyttöä oli 25 lapsen perheessä. Päihteiden käytöllä tarkoitettiin sen tasoista käyttöä, josta oli jollain tavalla huolta perheelle tai lapselle. Päihteiden käyttöä oli voinut olla aiemmin menneisyydessä tai nykyhetkessä. Todennäköisesti sekä vanhempien mielenterveysongelmien että väkivallan ja päihteiden osuus on todellisuudessa näitä lukuja korkeampi, koska osa ongelmista jää työskentelyssä aina tavoittamatta. Yli puolessa lasten perheistä lastensuojelu oli jollain tavalla kytketty tai kytkettiin mukaan. 25 lapsen kohdalla lastensuojelu oli ollut mukana perheen asioissa jollain tavalla jo ennen pikkulapsityöryhmän työskentelyä ja 12 lapsen kohdalla lastensuojelu liitettiin mukaan työskentelyn aikana. Työskentelyssä olleista lapsista 13 oli sijoitettuna joko niin, että he olivat olleet sijoitettuna jo työryhmän työskentelyyn tullessa tai sijoitus tapahtui työskentelyn aikana. 32 lapsen perhettä sai työskentelyn aikana perheeseen perhetyötä joko ennalta ehkäisevänä tai lastensuojelun kautta toteutettuna. Seuraavassa taulukossa esitellään asiakasperheiden kokonaistilanteesta esiinnousseita ilmiöitä. Prosenttiluku kuvaa kyseisten ilmiöiden yleisyyttä. Perheen tilanteesta esiin nousseet ilmiöt Vanhemman mielenterveysongelma, joista 64 % masennus/ahdistus 59 % kaksisuuntainen mielialahäiriö 9 % psykoottistasoista oireilua 7 % pakko-oireisuutta 7 % persoonallisuushäiriö 4 % voimakkaat pelkotilat 4 % paniikkihäiriö 2 % ei tiedossa 8 % osastohoitoa vaatineet mielenterveyden ongelmat 20 % lastensuojeluasiakkuus (joko aiemmin ollut tai työskentelyn aikana alkanut) perhetyötä (joko ennaltaehkäisevää tai lastensuojelun) päihteidenkäyttöä väkivaltaa 53 % 46 % 36 % 30 % Taulukko 5. Perheen tilanteesta esiinnousseet ilmiöt. 15
Perustaso Lasten kuntoutustyöryhmien tapaamisissa kävi ilmi, etteivät raskaana olevien tai pienten lasten perheiden asiat ohjaudu lasten kuntoutustyöryhmän käsiteltäväksi. Toisaalta työntekijät suhtautuivat myönteisesti myös pikkulasten asioiden käsittelyyn työryhmissä tulevaisuudessa. Ainoastaan Lahdessa tilanne nähtiin siten, että kuntoutustyöryhmä ei ole oikea paikka pienten lasten psykososiaalisten huolien käsittelyyn. Lahdessa lasten kuntoutustyöryhmän rooli on kaupungin koko huomioiden varsin erilainen kuin alueen muissa kunnissa. On aiheellista myös pohtia, onko lasten kuntoutustyöryhmä oikea foorumi pienten lasten psykososiaalisten huolien käsittelyyn. Kuntoutustyöryhmän rooli voidaan nähdä myös hoitopolkujen mallintamisessa, vaikuttamisessa hyvien käytäntöjen levittämiseen ja tiedonvälittäjänä kentälle. Kuntien resursointi pienten lasten tukeen Päijät-Hämeen alueella on vaihtelevaa. Jotkin kunnat ovat selvästi lähteneet panostamaan varhaiseen tukeen perustasolla. Selvästi näkyi myös kuntien/alueiden erilainen suhtautuminen kehittämistyöhön. Joissakin kunnissa / alueilla kehittämistyö nähtiin tärkeänä osana omaa työtä - siinä kehittymistä ja jaksamista. Esimerkiksi Oivan alueella on kehitetty lapsiperheiden varhaisen tuen palveluita. Alueella on ollut halukkuutta kehittää kuntatason ennaltaehkäiseviä pikkulapsipalveluita ja työntekijät ovat aktiivisesti hyödyntäneet hanketyötä omassa kehittämisessään. Päijät-Hämeen alueen yhtenäisyyttä on hyvä tavoitella, mutta ainakaan tällä hetkellä palveluiden yhtenäisyys ei toteudu. Näin ollen tässä vaiheessa arvioitiin, ettei ole mahdollista rakentaa perustason toimintoihin mallia, joka sellaisenaan toimisi koko alueella. On erittäin tärkeää, että pienten lasten perheiden kanssa työtä tekevät työntekijät ottavat asioita puheeksi ja näkevät asioiden merkityksellisyyden erityisesti lapsen kannalta. Uusien toimintamallien omaksuminen ja käyttöönotto on hidasta. Tämän hankkeen aikana saatiin kehitetyksi malli erityistason pikkulapsipalveluihin ohjautumiselle sekä aloitettiin pienten lasten psykiatrinen työskentely alueella. Perheneuvolaan suunniteltiin nk. matalan kynnyksen pikkulapsitiimi. Perustason pikkulapsipalveluiden kehittäminen yhtenäisemmäksi tarvitsee vielä aikaa ja lisää kehittämistyötä, sekä kokemuksia erityispalveluiden (perheneuvolan ja erikoissairaanhoidon) toimivuudesta ja yhteistyöstä. Kolmas sektori Päijät-Hämeessä kolmas sektori on ollut erityistä tukea tarvitsevien vauva- ja pikkulapsiperheiden tukena. Ensi- ja turvakoti ry on tarjonnut pikkulapsiperheille eritasoista tukea. Baby blues -toiminnalla on tuettu avopalveluna synnytyksen jälkeisestä masennuksesta ja uupumuksesta kärsiviä äitejä ja heidän perheitään. Peukaloinen antaa tukea varhaiseen vuorovaikutukseen päiväryhmätoiminnan ja perhekuntoutuksen avulla. Lisäksi ensi- ja turvakodin palveluissa on vahvempaa tukea tarvitseville ensikoti sekä puolenmatkantalo. Lahden Diakonialaitoksella eli Dilassa pikkulapsitoimintaa tehdään tällä hetkellä Vauvan Taika -projektissa (2012 2014), joka tarjoaa ennaltaehkäisevää, vuorovaikutukseen keskittyvää tukea mielialan laskua tai lievää masennusta kokeville raskaana oleville äideille. Projektissa mallinnetaan uutta ennaltaehkäisevää työmuotoa, jossa tuetaan perheitä mahdollisimman varhain. Dilan Timantit on tarjonnut palveluita päihdetaustaisille raskaana oleville ja pikkulapsiperheille. Timantit -toiminta on tauolla vuoden 2013 alusta. Hankkeiden välinen yhteistyö on tärkeää. Avoimella yhteistyöllä on mahdollista nähdä asiakas ja palvelurakenteet kokonaisuuksina eikä vain omien tavoitteiden ja sektorien kautta. Yhteistyöllä hankkeiden kehittämistyö havainnollistuu yhtenäisempänä myös ammattilaisille. Hankeyhteistyö auttaa hahmottamaan alueen kulttuuria, palvelurakenteita ja niiden kriittisiä pisteitä entistä paremmin. Vain oman hankkeen toimijaverkoston kanssa toimiessa jää puuttumaan laajempi ja monialaisempi näkökulma. Hankeyhteistyön kautta on hahmottunut selkeästi, että Päijät-Hämeen alueen erityispiirteet näyttäytyvät eri hankkeissa ja toiminnoissa hyvin samanlaisina, vaikka painopistealueet kehittämistyössä tai muussa alueellisessa toiminnassa olisivat melko erilaisiakin. Jatkossa olisi mielekästä vielä selvittää ja selkiyttää asiakkaiden ohjautumista ja työnjakoa julkisen sektorin ja kolmannen sektorin rajapinnassa sekä kulloinkin alueella toimivien hankkeiden kesken 16
Malli erityistasolle ohjautumiseen Asiakastyön sekä työryhmätapaamisten myötä pikkulapsiperheiden erityispalveluiden malli alkoi rakentua. Asiakastyön kautta nousseiden ilmiöiden seurauksena todentui se, ettei pikkulapsiperheiden palvelumallista voi rakentaa yksioikoista kaikille sopivaa, koska perheiden tarpeet ovat niin moninaisia. Myös kuntien tarjoamat peruspalvelut ovat hyvin erilaisia Päijät-Hämeessä, joten kehittämistyön ja toiminnan lähtökohta vaihtelee alueittain. Perheneuvolan, lastenpsykiatrian ja hankkeen yhteistyön ja keskustelun tuloksena syntyi erityistasolle ohjautumiseen liittyvää ohjeistusta (kuvattu alla). Lastenpsykiatrian pikkulapsitiimi: vauvaa odottaville ja pikkulapsiperheille, joissa on alle 5v. lapsia lapset, joilla on pitkittynyttä tunne-elämän, käyttäytymisen oireilua ja/tai vanhempi-lapsisuhteen vuorovaikutusongelmia lapset, joilla on pitkittynyt syömis- tai uniongelma, johon ei ole todettu elimellistä syytä psyykkisesti, sosiaalisesti ja/tai käytösoirein oireilevat traumatisoituneet lapset (mm. vaikeasti deprivoituneet, kaltoinkohdellut, väkivaltaperheissä eläneet ja sijoitetut lapset) somaattisesti sairaat lapset, joilla on psyykkistä- ja käytösoireilua ja/tai psykososiaalisen kehityksen häiriintymisen riski lapset, joiden vanhemmalla on/on ollut vaikeita mielenterveysongelmia, väkivaltakokemuksia, päihteidenkäyttöä (pienten lasten vanhemmat ja raskaana olevat) psyykkisesti, fyysisesti, sosiaalisesti tai käytöksellään oireilevat lapset, joilla tiedetään olleen raskausajan riskitekijöitä (esim. raskauden aikainen päihteidenkäyttö) PHKS:n sisäiset konsultaatiot ja sisäiset lähetteet ohjataan lastenpsykiatrian yksikköön (mm. keskola, lastentaudit, äitiyspkl, aikuispsykiatria, lastenneurologia) Perheneuvolan pikkulapsitiimi: vauvaa odottaville ja pikkulapsiperheille, joissa on alle 3v. lapsia kun on raskauteen liittyvää psyykkistä huolta huolta vanhemmuuteen asettumisessa huolta kiintymyssuhteen muodostumisessa vanhemman psyykkiseen vointiin / mielialaan liittyvät ongelmat lapseen liittyvät huolet (esim. itkuisuus, nukkuminen, syöminen) lapsen oireilun voidaan ajatella johtuvan perhetilanteeseen liittyvistä tekijöistä (esim. erokriisit, vanhemman uupumus, väkivaltatilanteet) peruspalvelujen tuki on riittämätön yhteydenotto joko viranomaisen kautta tai vanhempi voi itse ottaa yhteyttä Perheneuvolan pikkulapsitiimin työskentelyyn ohjaudutaan joko vanhemman tai viranomaisen yhteydenoton kautta soittamalla perheneuvolan ajanvarausnumeroon. Lähetettä työskentelyyn ei tarvita. Lastenpsykiatrian pikkulapsitiimiin raskaana olevat äidit ja alle 1-vuotiaat lapset voivat ohjautua tässä vaiheessa ilman lääkärin lähetettä, terveydenhoitajan lähete tarvitaan. Yli 1-vuotiaat tarvitsevat lääkärin lähetteen. Lähetteet toimitetaan tavanomaiseen tapaan lastenpsykiatrian poliklinikalle. 17
Erityistasolla (perheneuvola ja erikoissairaanhoito) perheiden ja lasten kanssa työskentelyssä käytetään erilaisia menetelmiä kuten kotikäynnit, haastattelut, vuorovaikutushavainnoinnit ja lapsen tutkimukset. Erityisen tärkeää on myös verkostoyhteistyö. Hoidollisessa työssä organisaatiosta riippuen työmuotoina ovat mm. pikkulapsiperheterapia, pariterapia, varhaislapsuuden vuorovaikutuspsykoterapia ja Theraplay sekä lapsen yksilöhoito leikki-ikäisten kohdalla. 4.1.3 Tavoitteen toteutumisen arviointi Vahva pohja elämään -hankkeen tavoitteiden toteutumista on arvioitu kahdella arviointiakvaariolla, Kasperi II - hankkeen toteuttamalla arvioinnilla ohjausryhmälle, itsearvioinnilla sekä vertaisarvioinnilla. Näillä arviointimenetelmillä on arvioitu hankkeen molempien tavoitteiden toteutumista. Lisäksi hankkeen ensimmäisen tavoitteen arviointia varten on kerätty asiakkailta palautetta työskentelystä sekä lasten kuntoutustyöryhmien kehittämistapaamisiin osallistuneilta pyydettiin palaute. Hankkeen ensimmäinen arviointiakvaario järjestettiin ohjausryhmän jäsenille 3.10.2012 ja osallistujia oli viisi. Arviointiakvaarion vetäjänä toimi Kasperi II -hankkeen projektisuunnittelija Ulriika Kannas-Honkaniemi. Lisäksi tilaisuudessa läsnä olivat hankkeen johtaja Helena Terävä, Kasperi II -hankkeen projektijohtaja Juha Luomala, hanketyöntekijät sekä pikkulapsityöryhmän työntekijöitä. Arvioinnissa oli kaksi arviointikysymystä: Miten hankkeen toiminta on vastannut sille etukäteen asetettuja tavoitteita ja odotuksia? sekä odotuksia jatkotyöskentelyyn. Ensimmäisen kysymyksen kohdalla tuli esiin, että eri toimijoiden yhteisten linjojen löytyminen on ollut aluksi haastavaa, mutta kuntatoimijoiden toiveita ja odotuksia kuultiin kuntakierroksilla ja sen hetkiset visiot vastasivat kentän odotuksia. Arvioinnissa todettiin, että hankkeella on laaja toiminta-alue, mikä voi vaikuttaa siihen, että perustyön arjessa hankkeen kehittämistyö näkyy melko vähän. Jatkotyöskentelyn odotuksista esiin nousi toive, että varhaisen vuorovaikutuksen tuen muoto, perheneuvolan ja erikoissairaanhoidon yhteistyö ja yhdessä tekeminen jäisivät elämään hankkeen jälkeenkin. Toinen arviointiakvaario järjestettiin 19.2.2013 ja vetäjänä toimi hoitotyön päällikkö, TtM Anu Vähäniemi Tampereelta. Arviointiakvaarioon oli kutsuttu alueelta 28 ammattilaista, Kutsutut edustivat laajalti eri ammattiryhmiä ja alueellista tasa-arvoisuutta pyrittiin kutsuttaessa noudattamaan mahdollisimman hyvin. Kutsutuista tilaisuuteen osallistui yhdeksän henkilöä. Osallistujia oli Aavan alueelta yksi, Oivan alueelta neljä ja loput osallistujat olivat kolmannelta sektorilta. Arvioinnissa käsiteltiin kahta arviointikysymystä: Mikä pikkulapsityöryhmän työskentelyssä on ollut toimivaa, jonka tulisi säilyä myös tulevaisuuden mallissa ja mitä pitäisi vielä kehittää? sekä Miten olemme onnistuneet tukemaan perustason osaamista?. Arviointiakvaariossa tuli esiin, että hanke on onnistunut jalkautumaan kuntiin monin tavoin, hanke on tukenut kehittämismyönteistä ilmapiiriä työyhteisöissä ja alueella pienten lasten tilanne on parantunut. Osallistujia mietitytti, että miten tulevaisuudessa, hankkeen jälkeen, sujuva asiakasprosessi ja asiakaslähtöisten palveluketjujen kehittäminen ja kehittyminen turvataan. Itsearviointi toteutettiin HTL Kati Honkasen järjestämissä hankkeen työntekijöiden kehittämistapaamisissa. Hanketyöntekijät arvioivat hankkeen toteutusta suhteessa sille asetettuihin tavoitteisiin. Itsearvioinnin työvälineenä käytettiin vaikutusketjukorttia (liite 2). Suhteessa hankkeen ensimmäiseen tavoitteeseen hanketyöntekijät arvioivat, että hankkeen avulla on rakentunut kokonaiskuva Päijät-Hämeen asiakaskunnasta ja tarpeista, sekä on luotu aitoa yhteistyötä perheneuvolan ja lastenpsykiatrian välille. Toisaalta toimijoiden sitouttaminen kehittämistyöhön ei ole ollut aina helppoa ja hankkeeseen on kohdistunut monenlaisia odotuksia. Hankkeen haasteina koettiin esim. se, että mallia on kehitetty jo aiemmissa hankkeissa, mutta se ei ole juurtunut kentälle. Hanketyöntekijöiden näkökulmasta todettiin, ettei ollut mielekästä luoda mallia, joka ei todellisuudessa asettuisi elämään alueelle. Näin ollen hanketyössä on mietityttänyt se, että mikä todellisuudessa on yhteiseksi malliksi riittävä ja erityisesti se, millä tavalla voitaisiin vaikuttaa asenteisiin ja työkulttuuriin. Yhdessä tukiryhmän kokouksessa toteutettiin arviointityöskentely hanketyöntekijöiden toimesta. Hankkeen kohokohtina tukiryhmän jäsenet näkivät seuraavia asioita: pikkulastenpsykiatrisen työn käynnistyminen alueella, yhteistyön vahvistuminen, seutukunnallinen keskustelu, verkostoituminen, perheiden näkyväksi tuleminen riittävän ajoissa, konsultaatiomahdollisuus, jalkautuvat työmuodot, konkreettinen työparityöskentely, asiakkuuksien joustava siirtyminen, asiakkaiden helppo ohjattavuus ja Yhteiset perheemme -seminaarisarja. Hankkeen pullonkaulana nähtiin seuraavat asiat: pelko tulevaisuudesta ja toiminnan jatkuvuudesta, osa kunnista/tahoista ei sitoudu kehittämistyöhön, tahtotilan puuttuminen, laaja toiminta-alue, rakenteelliset kankeudet ja henkilöstön vaihtuminen. Hankkeen tärkeimpänä antina perustason työntekijälle nähtiin: tiedon lisääntyminen 18
pikkulapsipalveluista, raskausajan työn ja varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen työn tärkeys tuotu hyvin ja perustellusti esiin ja sitä on pidetty yllä kaikessa toiminnassa, asiakkaiden ohjaamisen ja konsultoinnin helppous, yhteistyön lisääntyminen ja oman työn avaaminen yhteistyökumppaneille sekä näkyvyyden lisääntyminen. Hankkeen ensimmäisenä tavoitteena oli siis kehittää alueelle lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli. Hankkeen aikana saatiin luoduksi malli siitä, miten erityistason pienten lasten palvelut jatkossa järjestyvät. Hankkeen aikana todettiin useassa yhteydessä, että alueen kunnat ja niiden peruspalvelut ovat kovin erilaisia. Niinpä käytännössä kuitenkin kunkin kunnan omalle vastuulle jää, minkä verran varhaiseen tukeen ja puuttumiseen panostetaan ja kuinka tärkeänä todellisuudessa pikkulapsinäkökulma nähdään esim. tiukassa taloudellisessa tilanteessa. Ulkopuolelta tuodun mallin juurruttaminen käytäntöön on haastavaa. Kehittämis- ja muutostyöhön tarvitaan perustason työntekijöiden sitoutumista ja aikaa. Kehittämistyön pohjana tulisi olla kunkin kunnan lähtökohdat ja tarpeet. Alkusysäyksenä tämänkaltaiselle kehittämistyölle hankkeessa olivat lasten kuntoutustyöryhmien kehittämistapaamiset, joissa tarkoituksena oli oman kunnan lähtökohdista käsin pohtia pikkulasten ja heidän perheidensä tarpeita, saatavilla olevia palveluita ja niiden kehittämistä. Kehittämistapaamisiin oli aikaa yhdestä kahteen tuntia kuntoutustyöryhmästä riippuen. Kehittämistapaamisista saadun palautteen perusteella tärkeimpänä antina tapaamisista oli yhteisen pohdinnan ja keskustelun lisääntyminen alueella. Yleisimmin huomiota kiinnitettiin siihen, että myös vauvojen ja pienten lasten asioita tulisi käsitellä nykyistä enemmän lasten kuntoutustyöryhmissä. Jatkossa alueen pikkulapsipalveluita toivottiin kehitettävän erityisesti siten, että yhteistyötä eri ammattiryhmien ja organisaatioiden välillä saataisiin tiivistetyksi. Erityisenä huolena useammalta alueelta nousi neuvoloiden lääkäriresurssien puute. 4.1.4 Tuotosten/toimintamallien juurtuminen hankkeen jälkeen Hankkeen aikana on erikoissairaanhoitoon lastenpsykiatrian poliklinikalle perustettu pikkulapsitiimi, johon kuuluvat lääkäri, psykologi ja kolme sairaanhoitajaa. Tämä tiimi on ollut osa hankkeen pikkulapsityöryhmää ja jatkaa toimintaansa hankkeen jälkeen vakiintuneena osana lastenpsykiatriaa. Hankkeen alussa perheneuvola suunnitteli oman resursoinnin lisäämistä ja pikkulapsityön aloittamista perheneuvolassa vuonna 2013 2014. Hankkeen tuottaman kokemuksen sekä käytyjen neuvottelujen seurauksena Päijät-Hämeen perheneuvola teki päätöksen pikkulapsityön aloittamisesta hankkeen loputtua syksyllä 2013. Pikkulapsityötä tulee tekemään täysipäiväisesti kaksi psykologia. Lisäksi perheneuvolan pikkulapsityöhön osallistuu osa-aikaisesti sosiaalityöntekijä ja puheterapeutti. Perheneuvolan pikkulapsitiimin merkittävänä työmuotona tulee olemaan kotikäynnit, mikä on työmuotona Päijät-Hämeen perheneuvolalle uusi. Alueelta aiemmin puuttuneet erityistason pikkulapsipalvelut on saatu hankkeen aikana luoduksi ja malli palveluihin ohjautumiseksi on rakennettu. Erityispalveluiden juurtuminen alueelle näyttää siis hankkeen lopussa vahvalta. Toisaalta resurssien pienuus ja riittämättömyys on edelleen huolena. Päijät-Hämeen alueella syntyy vuosittain n. 2000 lasta ja jos pikkulapsityön ikähaitari on odottavista äideistä lapsen kolmeen ikävuoteen saakka (lastenpsykiatriassa alle 5v.), käsittää se alueellisesti n. 8000 (alle 5 v. 10 000) lasta perheineen. Hankkeen loputtua perheneuvolan resursointi on kahden psykologin kokoaikatyö sekä lisäksi osa-aikaisesti sosiaalityöntekijän ja puheterapeutin työpanos. Ottaen huomioon pikkulapsityön luonteen (työn intensiivisyys, kotiin vietävä työ) näyttää resursointi vähäiseltä. Myös perheneuvolan organisaatiossa uuden työmuodon aloittaminen vaatii aikaa eikä toiminnan vakiintuminen tapahdu hetkessä. Perheneuvolatyö on matalamman kynnyksen palvelua kuin erikoissairaanhoito, näin perheneuvolaan ohjautuvien asiakkaiden osuus ikäryhmästä tulisi olla suurempi. Erikoissairaanhoidon pikkulapsipsykiatrinen työn resurssitarve Päijät-Hämeessä on arvioitu Järvisen raportissa valtakunnan keskiarvoa noudattaen 3,5 työntekijäksi. Tällä hetkellä tämä resursointi on toteutunut lastenpsykiatriassa. Perustason pienten lasten palveluiden kehittämisessä päästiin hankkeen aikana vasta alkuun. Lasten kuntoutustyöryhmätapaamisten kautta tulleen käsityksen mukaan Päijät-Hämeen alueella perustasolla ei käsitellä pienten lasten psykososiaalisen tuen asioita moniammatillisessa ryhmässä. Lahdessa neuvolan terveydenhoitajille on Välittäjä -hankkeen myötä tuotettu masentuneen hoitopolku, jossa hoitoa on porrastettu EPDS pisteiden mukaisesti. Vastaavanlaisia masennuksen hoitopolkuja on luotu myös muualla Suomessa. Malleissa keskitytään usein aikuisen hoitopolkuun ja tähän yhteyteen tulisi liittää ohjeistusta miten vauva tai pieni lapsi huomioidaan ja mitä kautta vanhempi saa tukea vuorovaikutukseen lapsen kanssa. Tätä työtä vauvan äänen nostamiseksi sekä vauvan ja vanhemman palveluiden kehittämiseksi tulisi edelleen hankkeen jälkeen jatkaa. 19
4.2 Tavoite 2: Vahvistaa perustason työntekijöiden ammatillista osaamista varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen merkityksestä lapsen kehitykselle Havaitsemisen, tunnistamisen ja tietoisuuden lisäämiseksi hankkeen toinen tavoite oli: Vahvistaa perustason työntekijöiden ammatillista osaamista varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen merkityksestä lapsen kehitykselle Erityistason pienten lasten psykososiaalisten palvelujen kehittämisen lisäksi tärkeäksi on nähty myös perustason ammattilaisten osaamisen vahvistaminen ja erityistason tuen tuominen perustasolle. Toimijoiden osaamisen vahvistamisella, työn riittävällä resursoinnilla ja tuella mahdollistetaan oikea-aikainen tuki ja hoito perheelle. Kati Honkasen Vahva pohja elämään -hankkeelle tekemän selvityksen mukaan Päijät-Hämeen alueella varhaisen vuorovaikutuksen (vavu) -koulutuksen saaneiden osuus terveydenhoitajista vaihtelee 30 n. 80%:n välillä. Varhaiskasvatuksen puolella kaikista varhaisen vuorovaikutuksen koulutuksen saaneista ei ollut kunnissa tilastoitua tietoa. Monissa kunnissa varhaiskasvatuksen työntekijöistä yksi tai kaksi oli saanut joko vavu- tai kasku (kasvatuskumppanuus) -koulutuksen. Yksittäisiä lastensuojelun työntekijöitä lukuun ottamatta varhaisen vuorovaikutuksen koulutus puuttuu lastensuojelusta. Koulutus on yksi keino lisätä työntekijöiden osaamista. Se ei kuitenkaan yksistään riitä, eikä takaa sitä, että asiakas tulee aidosti kohdatuksi ja kuulluksi. Lastensuojelun työntekijöiden osalta Päijät-Hämeessä on suuri haaste kelpoisuusehtojen täyttävien pätevien sosiaalityöntekijöiden saamisesta ja pysymisestä lastensuojelussa. Sosiaalialan osaamiskeskus Verso selvitti sosiaalihuollon henkilöstön tilannetta loppuvuodesta 2012, jolloin Päijät-Hämeen lastensuojelussa epäpäteviä sosiaalityöntekijöitä oli 68% ja päteviä 32%. Pienen lapsen psyykkinen hyvinvointi ei ole samalla tavalla aina selvästi oireilun kautta havaittavissa ja arvioitavissa verrattuna isompiin lapsiin. Esimerkiksi vauvan depression pääoireita ovat: masentunut tai ärtynyt mieliala vähentynyt kiinnostus ikätasoisiin toimintoihin vähentynyt mielihyvän kokemus vuorovaikutustaitojen heikentyminen aloitekyvyn heikkeneminen lisääntynyt valittelu heikentynyt kyky ilmaista vastustusta unen ja syömisen häiriöt (Puura 2001) 20
Nämä ovat hienovaraisia pieniä vihjeitä lapsen psyykkisen kehityksen vaarantumisesta ja samalla näitä samoja oireita voi olla nähtävissä ohimenevinä myös normaalisti kehittyvillä lapsilla. Esimerkiksi eriasteisia varhaislapsuuden syömisongelmia arvioidaan havaittavan 20 40 %:lla normaalisti kehittyvistä pikkulapsista ja toisaalta vaikeimmillaan ne häiritsevät lapsen kasvua ja kehitystä laaja-alaisesti (Mäntymaa, Luoma & Puura, 2013). Pienen lapsen kehityksen kannalta selvää on, ettei hänen psyykkiselle kehitykselleen riitä, että hänen tarpeistaan on fyysisesti huolehdittu ja hänestä huolehtii vaihtuvasti kuka tahansa aikuinen. Pienten lasten psyykkisen avun tarpeen havaitseminen ja avun piiriin ohjaaminen ei ole yksinkertainen asia vaan tarvitaan runsaasti koulutusta ja moniammatillista lähestymistapaa ja yhteistyötä yli organisaatiorajojen. Pikkulapsiperheiden kanssa työskentelevillä tulisi olla riittävästi aikaa, mahdollisuuksia ja herkkyyttä kuulla lasta ja perhettä. Ulospäin samalta näyttävä tilanne saattaa vauvan kannalta olla hyvinkin erilainen. Esimerkiksi äidin kertoessa olevansa väsynyt, voi se olla normaalia raskauteen / vauvavaiheisiin liittyvää väsymystä. Yhtä lailla samalla lauseella voidaan tarkoittaa hyvinkin masentunutta mielialaa, joka on voinut jatkua jo pitkään. Neuvoloissa on osaavaa henkilökuntaa ja erilaisten psyykkisten ongelmien tunnistaminen on kehittynyt. Ei voida kuitenkaan tuudittautua siihen, että neuvolassa helposti havaitaan kaikki vauvan kokonaiskehityksen kannalta oleelliset riskitekijät. Esimerkiksi äidin masennuksen havaitseminen on kehittynyt ja tietoisuus siitä on lisääntynyt, mutta silti osa jää edelleen tunnistamatta. Isien masennuksen havaitseminen neuvolassa on vielä isompi haaste. Lastenpsykiatrian apulaisopettaja, erikoislääkäri Anne-Mari Borg toteaa vuonna 2006 Duodecim-lehden pääkirjoituksessa, että pikkulasten psyykkisten häiriöiden seulonta ei toteudu neuvoloissa (Anne-Mari Borg, 2006). Hän viittaa kirjoituksessaan Heikkisen vuonna 2005 tekemään väitöskirjatutkimukseen, jonka mukaan vain vajaa puolet terveyskeskuslääkäreistä katsoi pystyvänsä arvioimaan hyvin lapsen psyykkisen hoidon tarvetta ja osaaminen arvioitiin sitä heikommaksi mitä pienemmästä lapsesta oli kyse. Seulontaan avuksi on kehitetty PikkuLaps -lomake, joka on lapsen psykososiaalisen terveyden arviointimenetelmä 0-3-vuotiaille (liite 3). Lomakkeella arvioidaan lapsen toimintakykyä eri ympäristöissä sekä perheen tilannetta. Ohjeistuksen mukaisesti tietyn pistemäärän ylitys viittaa siihen, että on harkittava lastenpsykiatrista konsultaatiota, lastenpsykiatrisia kuntaan tuotuja palveluita tai lapsen lähettämistä erikoissairaanhoidon lastenpsykiatriseen arvioon. Lomake on vastaavanlainen, mitä on ollut jo aiemmin saatavilla isompien lasten kohdalla (Laps-lomake). Lomaketta on kehitetty Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja se on julkaistu v. 2012. 21
4.2.1 Toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi Seminaarit ja päivähoidon kehittämispäivä Hankkeen aikana järjestettiin kolme hankkeen omaa seminaaria; aloitus-, väli- ja loppuseminaari. Seminaarit järjestettiin PHKS:n luentosalissa, jonne mahtuu n. 150 henkilöä. Kaikkiin seminaareihin osallistui n.130 henkilöä. Seminaarikutsuja levitettiin sähköpostin välityksellä laajasti Päijät-Hämeen alueella neuvoloihin, varhaiskasvatukseen, lastensuojeluun, perhetyöhön ja kolmannelle sektorille. Lisäksi kutsuja jaettiin edelleen ohjaus- ja tukiryhmän kautta sekä Verso-infon, Pb-works - alustan ja Facebookin välityksellä. Aloitusseminaari järjestettiin 21.2.2012 ja päivän pääluennoitsijana oli kehityksen ja kasvatuksen erikoispsykologi Pirjo Tuovila. Tuovila puhui kiintymystraumojen merkityksestä varhaiseen vuorovaikutukseen ja varhaisen vuorovaikutuksen hoitokeinoista. Väliseminaari järjestettiin 27.11.2012 ja pääluennoitsijana toimi THL:n kehittämispäällikkö, lastenpsykiatri Jukka Mäkelä. Päivän teemana oli läheisten ihmissuhteiden merkitys lapsen kehitykselle. Päivän aikana isyydestä puhuivat Miessakit ry:n työntekijät Timo Tikka ja Ilmo Saneri. Hankkeen loppuseminaari pidettiin 3.9.2013 ja päivän aikana TAYS:n lastenpsykiatrian apulaisylilääkäri, dosentti Kaija Puura luennoi vauvan ja pienen lapsen psykososiaalisen tuen tarpeesta. Päivän aikana kuultiin alueen hyviä käytäntöjä; erityislastentarhanopettaja Marja Saramäki sekä lastentarhanopettajat Maija Nurminen ja Niina Virta kertoivat omahoitajuudesta Vuokkoharjun päiväkodin pienten ryhmässä ja vastaavat ohjaajat Heli Kuitunen ja Heli Korkka puhuivat ennaltaehkäisevistä pikkulapsipalveluista Oiva-peruspalvelukeskuksessa. Lisäksi HTL Kati Honkanen esitteli katsausta lasten kuntoutustyöryhmien toimintaan pikkulapsinäkökulmasta sekä hanketyöntekijät kertoivat kokemuksista hankkeesta ja mitä hankkeen jälkeen. Vahva pohja elämään -hanke oli mukana muiden Päijät-Hämeen lapsiperhehankkeiden kanssa järjestämässä yhteiset perheemme -seminaarisarjaa. Sarjassa oli kolme luentopäivää, jotka toteutettiin siten, että iltapäivän osuudet oli suunnattu ammattilaisille ja iltaosuudet vanhemmille. Vanhempien luentotilaisuuksiin oli järjestetty myös lastenhoitomahdollisuus. Ensimmäinen seminaaripäivä järjestettiin 1.10.2012 ja luennoitsijana toimi PsT Saara Salo aiheenaan vanhempien mielialojen vaikutus lapsen kasvuun. Toinen koulutuspäivä pidettiin 24.1.2013 ja aiheena oli vauvan ja leikki-ikäisen lapsen univaikeudet. Puhumassa oli varhaislapsuuden vuorovaikutuspsykoterapeutti, vauvaperhetyöntekijä Kirsi Juutilainen. Viimeisessä seminaaripäivässä aiheena oli ero lapsiperheessä ja päiväosuudessa puhui Neuvokeskuksen suunnittelija Antero Kupiainen ja vanhemmille tarkoitetussa iltatilaisuudessa perheterapeutti Kirsi Heikinheimo. Lastenpsykiatri Jukka Mäkelän johdolla järjestetty kehittämispäivä kohdennettiin päivähoitoon ja se järjestettiin 19.4.2013. Kehittämispäivään kutsuttiin Päijät-Hämeen alueelta erityislastentarhanopettajat, päivähoidon esimiehet sekä päivähoitoikäisten kanssa työskentelevät psykologit. Päivään osallistuivat myös pikkulapsityöryhmä sekä perheneuvolasta pikkulapsityön suunnitteluun osallistuvia työntekijöitä ja perheneuvolan johtaja. Päivän tavoitteena oli miettiä yhdessä moniammatillisesti miten lapsen oireilu ja tukeminen nähdään ja mikä on päivähoidon rooli perheen tukemisessa. Tarkoituksena oli myös pohtia milloin, miten ja mistä päivähoidon työntekijät voivat saada apua työhönsä sitä tarvitessaan. Päivään osallistu 41 ammattilaista. Vahvat vauvat ja vahvat vekarat koulutukset Hanke järjesti alueen kunnissa koulutusiltapäiviä, jotka kohdennettiin alueen perustason toimijoille. Vahvat vauvat -koulutusiltapäivät järjestettiin loppuvuodesta 2012 peruspalvelukeskus Oivan alueella Hollolassa ja Asikkalassa, Aavan alueella Nastolassa sekä Lahdessa ja Heinolassa. Iltapäivien aiheina olivat mm. vanhemman mielenterveysongelmat, pienen lapsen tunne-elämän kehityksen haasteet sekä vuorovaikutussuhteiden merkitys varhaislapsuudessa. Aiheita käsiteltiin sekä teoriatiedon että asiakastapausesimerkkien avulla. Tilaisuuksiin osallistui yhteensä 130 henkeä. Sysmä-Hartolan sekä Orimattilan alueen Vahvat vekarat koulutusiltapäivät toteutettiin alkuvuodesta 2013. Koulutukset olivat painopisteeltään enemmän päivähoitoon soveltuvia ja suuntautuivat myös leikki-ikäisen lapsen psykososiaaliseen tukemiseen. Toive koulutuksen suuntaamisesta enemmän päivähoitoon soveltuvaksi tuli Vahvat vauvat -koulutuksista saadusta palautteesta sekä ohjausryhmän keskustelusta. 22
Koulutus Kohderyhmä koulutuksen sisältö Aloitusseminaari 21.2.2012 Luennoitsijana kehityksen ja kasvatuksen erikoispsykologi Pirjo Tuovila Alueen pikkulapsiperhetoimijat Kiintymystraumojen merkitys varhaiseen vuorovaikutukseen ja varhaisen vuorovaikutuksen hoitokeinot Vahvat vauvat koulutus Kouluttajina toimivat Vahva pohja elämään -hankkeen työntekijät psykologi Sanna Huuskonen ja kätilö Niina Rehunen Heinola 11.9.2012 Oiva Asikkala, Padasjoki 27.9.2012 Aava Nastola, Iitti 4.10.2012 Lahti 17.10 Oiva Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä 10.10 Alueen perustason pikkulapsiperhetoimijat Vahvat vauvat - koulutuksiin osallistui yhteensä 130 henkilöä Iltapäivien aiheena mm. vanhemman mielenterveysongelmien vaikutus lapsen psykososiaaliseen kehitykseen, pienen lapsen tunne-elämän kehitys sekä vuorovaikutussuhteiden merkitys varhaislapsuudessa. Aiheita käsiteltiin sekä teoriatiedon, että asiakastapausesimerkkien avulla. Vahvat vekarat koulutus Aava Sysmä, Hartola 30.1 Aava Orimattila, Myrskylä, Pukkila 6.2 Alueen perustason pikkulapsiperhetoimijat Vahvat vekarat koulutuksiin osallistui yhteensä 30 henkilöä Koulutus enemmän painopisteeltään sopivia päivähoitoon ja suuntautuivat myös leikkiikäisen lapsen psykososiaaliseen tukemiseen. Yhteiset perheemme seminaarisarja 1. luento 1.10.2012 psykologian tohtori, Theraplay-terapeutti Saara Salo 2. luento 24.1.2013 vuorovaikutuspsykoterapeutti, vauvaperhetyöntekijä Kirsi Juutilainen 3. luento 20.3.2013 Neuvokeskuksen suunnittelija Antero Kupiainen sekä vanhemmille tarkoitetussa iltatilaisuudessa perheterapeutti Kirsi Heikinheimo Alueen lapsiperheiden kanssa toimivat ammattilaiset Lisäksi vanhemmille suunnattu iltaosuus Osallistujia yhteensä 317 Vanhempien mielialojen vaikutus lapsen kasvuun ja kehitykseen Vauva ja leikki-ikäisen lapsen univaikeudet Ero lapsiperheessä Väliseminaari 27.11.2012. Seminaarin luennoitsijana oli lastenpsykiatri, THL:n kehittämispäällikkö Jukka Mäkelä sekä isätyöntekijät Timo Tikka sekä Ilmo Saneri Miessakit Ry.stä Alueen pikkulapsiperheiden kanssa toimivat ammattilaiset osallistujia n.130 Lapsen läheisten ihmissuhteiden ja elinympäristön verkostojen merkitys lapsen kehitykselle Loppuseminaari 3.9.2013 Kiertävä erityislastentarhanopettaja Marja Saramäki Tays:n lastenpsykiatrian apulaisylilääkäri, dosentti Kaija Puura Vastaavat ohjaajat Heli Kuitunen ja Heli Korkka Kehittämisvahvistus Oy, HTL Kati Honkanen Vahva pohja elämään hanketiimi Alueen lapsiperheiden kanssa toimivat ammattilaiset osallistujia 130 Omahoitajuus Vuokkoharjun päiväkodissa Vauvan ja pienen lapsen psykososiaalisen tuen tarve Ennaltaehkäisevät pikkulapsipalvelut Oiva-peruspalvelukeskuksessa Katsaus Päijät-Hämeen perustason pikkulapsipalveluihin vahvuuksia ja kehittämisideoita lasten kuntoutustyöryhmien näkökulmasta. Kokemuksia hankkeesta ja mitä hankkeen jälkeen. Pikkulapsimessut, alle kouluikäisten lasten palvelut esillä 26.9.2013 VTM Minna Veistilä: Lapsen näkökulma ja verkostoyhteistyö KELTO Marja Saramäki sekä lto:t Maija Nurminen ja Niina Virta Vuokkoharjun päiväkodin omahoitajuus pienten lasten ryhmässä Vastaavat ohjaajat Heli Kuitunen ja Heli Korkka : Oiva-peruspalvelukeskuksen ennaltaehkäisevät pikkulapsipalvelut vs. Perhekeskuskoordinaattori Riikka Hämäläinen: Heinolan perhekeskus Alueen ammattilaisille avoin alle kouluikäisten lasten palveluiden esittäytyminen ja toimijoiden verkostoituminen Iltapäivässä esittäytyvät alueen pikkulapsitoimijat Lisäksi neljä puolen tunnin teemaluentoa alueella toimivista hyvistä käytännöistä. 23
Konsultaatiot Hankkeen yhtenä tärkeänä kehittämistoimenpiteenä on ollut matalan kynnyksen konsultaatiomahdollisuuden järjestäminen. Hankkeen alussa hanketyöntekijät kiersivät alueella kuntakierroksilla. Yhteistyötahoille tiedotettiin puhelinnumero, johon kenellä tahansa oli mahdollisuus soittaa ja konsultoida hankkeen työntekijöitä pienten lasten asioissa. Tarkoituksena oli tarjota työntekijälle mahdollisuus peilata ajatuksiaan hanketyöntekijän kanssa ja yhdessä arvioida tuen tarvetta ja alueen palvelutarjontaa. Tällä tavalla on mahdollista joissain tapauksissa ehkäistä asiakkaiden kulkeutuminen useammalle eri taholle ennen kuin oikeanlainen tuki perheelle löytyy. Usein työntekijää auttaa jo se, että heillä on mahdollisuus pohtia ajatuksiaan toisen ammattilaisen kanssa, joka tuo näkökulmaa tilanteeseen oman ammattiosaamisensa kautta. Konsultaatiopuhelimeen tuli hankkeen aikana useita kymmeniä puheluita eri tahoilta, esim. neuvolasta, päivähoidosta, lääkäreiltä ja lastensuojelusta. Huolenaiheita puheluissa olivat esim. lasten oireilut kuten aggressiivisuus, perhetason ongelmat, huoli lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta sekä vanhempien mielenterveysongelmat tai traumat. Konsultaatiopuhelimen lisäksi hanke järjesti hankkeen tiloissa kolme konsultaatiokahvilaa, joista toteutui yksi. Konsultaatiokahviloissa ajatuksena oli yhdessä pohtien löytää uusia näkökulmia ja vinkkejä pikkulapsiperheiden kanssa tehtävään työhön. Konsultaatiokahvilat järjestettiin hankkeen tiloissa ja ne toteutettiin klo 8.30 11. Tilaisuuteen osallistuivat sekä hankkeen pikkulapsityöryhmän työntekijöitä että pikkulapsitiimin lastenpsykiatri. Konsultaatiokahviloita suunnattiin lastensuojeluun, perhetyöhön ja päivähoitoon, joista kuitenkin vain viimeisin toteutui ilmoittautuneiden vähäisen määrän vuoksi. Toteutettu konsultaatiokahvila päädyttiin järjestämään ylisektoraalisena, jolloin paikalla oli niin päivähoidon kuin perhetyönkin edustajia ja ratkaisu toimi oikein hyvin. Ehkä konsultaatiokahvila-ajatus oli alueella vielä uusi ja vaikutti osaltaan osallistumishalukkuuteen. Perustyön paineet ovat niin kovia, että sieltä ei varmasti ole mahdollisuutta irrottautua, jos ei ole ihan varma tilaisuuden tarjoamasta hyödystä omaan työhön. Päivähoitoon suunnatut konsultaatiokäynnit toteutettiin alueellisesti. Heinolassa järjestettiin konsultaatioiltapäivä 20.2.2013. Aavan kuntien (Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila, Sysmä) päivähoidolle konsultaatioiltapäivä järjestettiin Sysmässä 14.3.2013 ja Oivan kuntien (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki) iltapäivä pidettiin Padasjoella 27.3.2013. Lahdessa konsultaatioiltapäivät toteutettiin 11.9.2013 ja 18.9.2013. Aavan iltapäivässä läsnä olivat hanketyöntekijät, Oivan, Heinolan ja Lahden konsultaatioon osallistui hanketyöntekijöiden lisäksi lastenpsykiatrian ylilääkäri Helena Terävä. Konsultaatioiltapäivän aikana käsiteltiin kahdesta kolmeen nimetöntä case-tapausta, jotka osallistujat olivat etukäteen miettineet. Iltapäivien aikana päivähoidon työntekijät pohtivat, mitä mahdollisuuksia heillä on lasta tukea päivähoidossa ja minkälaista apua ja tukea lapsi ja perhe mahdollisesti tarvitsee päivähoidon ulkopuolelta. Yhtenä konsultaatiomuotona voidaan pitää Kärkölässä sijaitsevan Vuokkoharjun päiväkodin tukemista heidän omahoitajuudessa pienten ryhmässä. Vuokkoharjun päiväkodissa toimiva kiertävä erityislastentarhanopettaja Marja Saramäki oli kiinnostunut omahoitajuudesta. Hanke lähti tukemaan omahoitajuuden kokeilua siten, että hanketyöntekijät kävivät suunnitteluvaiheessa yhdessä keskustelemassa omahoitajuudesta päiväkodin pienten ryhmän työntekijöiden kanssa. Jonkin aikaa kokeilun käynnistymisen jälkeen hanketyöntekijät kävivät seuraamassa ryhmän toimintaa sekä edelleen jatkettiin keskustelua omahoitajuuden toimivuudesta päiväkodissa. Keskusteluissa ja ryhmän toimintaa havainnoidessa todettiin, että pienenkin lapsen tarpeet tulevat hyvin kohdatuiksi sensitiivisen aikuisen tuella omahoitajuuden myötä. Vuokkoharjun päiväkodin ryhmässä tämä toimi erinomaisesti. Ryhmässä oli 16 iältään 1-4-vuotiasta lasta, joista osalla oli erityisen tuen tarpeita. Ryhmässä työskenteli kaksi lastentarhanopettajaa, lastenhoitaja ja ryhmäavustaja. Ryhmän toiminnassa näkyi selkeästi se, että aikuiset olivat oman ryhmänsä lapsia varten. Ryhmän työntekijöiden näkökulmasta selkeä havainto oli, että lapset olivat kiintyneet hoitajiin ja kokivat olonsa turvalliseksi, joka on tärkeää pienen lapsen psyykkisen hyvinvoinnin kannalta. 24
Konsultaatio Kohderyhmä Sisältö Konsultaatiokahvila 10.12.2012 Konsultaatiossa perustason työntekijöillä mahdollisuus keskustella pikkulapsityöryhmän työntekijöiden kanssa Päivähoidon konsultaatiot Heinola 20.2.2013 Aava 14.3.2013 Oiva 27.3.2013 Lahti 11.9. ja 18.9.2013 Konsultaatiossa mukana hanketyöntekijät sekä lastenpsykiatrian ylilääkäri Helena Terävä Lasten kuntoutustyöryhmien kehittämiskonsultaatiot Vetäjänä HTL Kati Honkanen Nastola ja Iitti 4.4.2013 Alueen pikkulapsiperheiden kanssa toimivat ammattilaiset Osallistujia 8 Päivähoidon työntekijät Alueella toimivat lasten kuntoutustyöryhmät Konsultaatiokeskustelu asiakkuuksista ja haastavista tilanteista arjen työssä Konsultaatio päivähoidon työntekijöiden tuomista nimettömistä asiakastapauksista Työskentelyn tavoitteena alueellinen pikkulasten psykososiaalisen tukemisen paikallinen kehittäminen Hollola 9.4.2013 Orimattila ja Sysmä 22.4.2013 Lahti 17.5.2013 Heinola 21.5.2013 Hartola 13.8.2013 Konsultaatiopuhelin Ollut toiminnassa koko hankeajan Konsultaatiopuhelimeen ovat voineet soittaa vanhemmat itse tai ammattilaiset, kun huoli perheen/lapsen tilanteesta on herännyt ja kysyä neuvoa/tukea sekä selvittää olisiko perhettä tarpeen ohjata edelleen pikkulapsityöryhmän työskentelyyn. Konsultaatiopuhelimen tavoitteena on ollut perustason tukeminen Taulukko 7. Hankkeen aikana toteutuneet konsultaatiot. 25
4.2.2 Keskeiset tuotokset Matalan kynnyksen erityistason konsultaatio Alueelle toimivan konsultaation rakentaminen nähtiin hankkeessa tärkeänä. Pikkulapsityön konsultaatio mahdollistui hankkeen ajan yhdestä puhelinnumerosta, mutta jatkossa hankkeen jälkeen erityistason konsultaatio jakaantuu kahteen eri organisaatioon, perheneuvolaan ja lastenpsykiatrialle. Perustasolta voi konsultoida kumpaa tahansa tahoa. Perheneuvolan ja lastenpsykiatrian yhteinen pikkulapsityöryhmä jatkaa tapaamisia hankkeen päättymisen jälkeenkin, mikä mahdollistaa vuoropuhelun myös konsultaatioista. Alla on kuvattu perheneuvolan ja erikoissairaanhoidon pikkulapsitiimien puhelinkonsultaatio. Kuvio 1. Pikkulapsitiimien puhelinkonsultaatio 26
4.2.3 Tavoitteen toteutumisen arviointi Kun hankkeen tavoitteena on toimijoiden ammatillisen osaamisen vahvistaminen, on tavoitteen saavuttamista melko vaikea arvioida. Yhtenä arviointimittarina voidaan käyttää seminaareihin ja koulutuksiin osallistuneiden työntekijöiden kokemusta koulutuksen hyödyllisyydestä. Vahvat vauvat koulutusiltapäivien yhteydessä osallistujille jaettiin palautelomake, joka oli vastaava kuin hankkeen seminaareissa oli käytetty. Palautelomakkeen palautti yhteensä 93 henkilöä vastausprosentin ollessa n. 70 %. Koulutuksen kokivat omaa työtään hyödyttäväksi 91 vastaajaa ja kaksi vastasi kyllä ja ei. Koulutus arvioitiin hyödylliseksi, koska sen koettiin tuovan lisää tietoa. Vastaajat kokivat saaneensa lisää tietoa vanhempien mielenterveysongelmista, eri toimijatahoista kunnissa, vauvatyöskentelystä, vanhempien kohtaamisesta, puheeksiottamisesta, verkostoista ja vauvan havainnoinnista. Tietoa pidettiin konkreettisena ja selkeänä. Uusimmat tutkimukset ja kirjaesimerkit koettiin myös hyvänä ja case esimerkkien avulla toteutettu koulutus oli vastaajien mielestä mielekäs ja antoisa. Videopätkät olivat vastaajien mielestä hyviä ja havainnollistavia ja koulutuksen keskusteleva ote koettiin hyvänä. Lisäksi vastaajat ilmaisivat, että asian tärkeyttä tuotiin esiin sopivalla tavalla sekä lapsen ja vauvan asettaminen hoitamisen keskiöön koettiin tärkeänä esiin tulleena asiana. Vastaajat kokivat saaneensa lisää valmiuksia havainnoida vuorovaikutusta päivittäisessä työssään ja kokivat ymmärtäneensä vuorovaikutuksen tärkeyden vauvan kehitykselle. Koulutus herätti vastaajissa ajatuksia ja muistutti asian huomioimisesta omassa työssä. Keskustelu oman kunnan sisällä työskentelevien eri tahojen kanssa koettiin tärkeänä. Koulutukseen osallistuneet olisivat toivoneet/toivoivat jatkossa käsiteltävän keskosvauvojen kehitystä, päivähoitoikäisiä lapsia, lapsen syömishäiriöitä, asioihin puuttumisen keinoja käytännön tasolla, arvioinnin menetelmiä, äitiyden myyttejä ja hoitopolkuja. Tapausesimerkkejä toivottiin käsiteltävän entistäkin syvemmin. Päivähoidon edustajat kokivat, että koulutuksen aihe oli välillä kaukana päiväkotityön arjesta. Äitiys- ja lastenneuvolan työntekijät kokivat koulutuksen juuri heidän työlleen sopivaksi. Koulutukseen liittyvät järjestelyt koettiin hyvänä ja samanlaista koulutusta toivottiin uusittavaksi. Koulutusten yhteisarvosanojen keskiarvo oli 3,9/5. Vahvat Vekarat koulutusten osalta osallistujille jaettiin myös palautelomakkeet, joiden osalta palaute oli samankaltaista kuin Vahvat Vauvat koulutusten. Koulutuksen koettiin olevan lähellä päivähoidon arkea ja tarjonneen selkeitä, arjen toimintaa hyödyttäviä näkökulmia. Konsultaatioista ei missään vaiheessa hanketta tehty erillistä kyselyä tai kartoitusta siitä, kuinka tärkeänä tai hyödyllisenä yhteistyötahot ovat konsultaation kokeneet. Kuitenkin koko hankkeen ajan, hanketyöntekijöille tuli erilaisissa yhteyksissä palautetta, että mahdollisuus konsultaatioon on tärkeää ja se oli koettu hyvänä. Konsultaation toimivuuden yhtenä tärkeänä tekijänä luultavasti on se, että hanketyöntekijät olivat kuntakierroksilta joillekin yhteistyötahoille jo tuttuja, joten yhteyttä oli helpompi ottaa. Toinen konsultaatiota madaltava kynnys oli se, että puhelimeen saattoi soittaa mihin kellonaikaan tahansa ja mikäli tuolloin puhelimeen ei voitu vastata, soitettiin soittajalle takaisin. Tavoitteeseen pääsyä arvioitiin myös arviointiakvaarioiden yhteydessä. Ensimmäisessä arviointiakvaariossa tuli esiin toive työntekijöiden mahdollisuudesta matalan kynnyksen konsultaatioon, ohjaukseen ja tukeen jatkossakin. Toiseen arviointiakvaarioon osallistuneet nimesivät tärkeimmiksi perustason osaamisen vahvistamista tukeneiksi toimenpiteiksi koulutukset, seminaarit, konsultaatiomahdollisuuden sekä erilaiset yhteistyöverkostot. Yhtenä hankkeessa mietityttäneenä asiana oli se, että asiasta jo valmiiksi kiinnostuneet osallistuivat hankkeen järjestämiin tilaisuuksiin, ja se, että osallistujia on vaikea motivoida, ellei kiinnostus lähde työntekijästä itsestään. Myös arviointiakvaariossa tämä tuli esiin, yksi osallistuja kommentoi: Meidänkin työyhteisössä on koulutuksissa ja konsultaatioissa olleet ne, jotka tuntee kiinnostusta ja tuntee asian omakseen. 27
Aktiivisuuden ja osallistumisen vaihtelevuus näkyy myös organisaatio- ja kuntatasoissa. Yksi toiseen arviointiakvaarioon osallistunut totesikin, että he ovat hyötyneet, jotka ovat osallistuneet. Hanke pyrki tietoisesti nostamaan pienen lapsen ääntä esiin ja arviointiakvaariossa tuli ilmi, että tässä myös onnistuttiin ainakin jossain määrin. Tämä näkyi kommenteissa: Ehkä isoimpana asiana nostaisin sen, että tässä hankkeessa on käännetty huomiota pois aikuiskeskeisestä näkökulmasta. Tässä hankkeessa on puhuttu koko ajan vauvasta ja lapsesta, mistä hän hyötyy. Varhainen vuorovaikutus ja pikkulasten asiat on ihan uudella tavalla tullut tän hankkeen kautta tietoisuuteen.. Mikä ei ole ollut mitenkään itsestään selvä asia. 4.2.4 Tuotosten / toimintamallien juurtuminen hankkeen jälkeen Jatkuva perustason osaamisen vahvistaminen on haaste hankkeen loputtua. Konsultaatiomahdollisuus on koettu tärkeänä tukena perustasolle ja konsultaation jatkumisesta hankkeen jälkeenkin on sovittu. Hankkeessa konsultaatio mahdollistettiin hyvin matalalla kynnyksellä, eikä esim. puhelinaikoja ollut. Näin puheluita tuli kohtalaisen paljon hankkeen aikana. Hankkeen jälkeen perheneuvolaan konsultaatioon annetaan kaksi aikaa viikossa, jolloin työntekijät ovat parhaiten tavoitettavissa. Myös näiden konsultaatioaikojen ulkopuolella voi työntekijöitä tietenkin tavoitella. Erikoissairaanhoidossa konsultaatio tapahtuu soittamalla lastenpsykiatrian poliklinikan toimistoon, josta puhelut / soittopyynnöt ohjautuvat pikkulapsitiimin työntekijöille. Syyskuussa 2013 Vahva pohja elämään -hanke järjesti yhdessä Vauvan Taika -projektin ja kumppanuuskeskus - hankkeen kanssa messutyyppisen iltapäivän Eksyksissä pikkulapsipalveluissa, jossa pienten lasten palveluihin oli mahdollista tutustua ja keskustella työntekijöiden kanssa. Ajatuksena oli, että alueen palveluverkosto tulisi ammattilaisille tutummaksi. Iltapäivän aikana kuultiin lisäksi alueen hyviä käytänteitä, joita esiteltiin neljässä puheenvuorossa. Erityispalveluiden ja konsultaatiomallin juurtumista alueelle edisti hanketyöntekijöiden vierailut kuntiin lokakuun 2013 aikana. Tapaamisissa eri yhteistyökumppaneiden kanssa esiteltiin pienten lasten erityistason palveluita ja jaettiin hankkeessa tuotettua esitettä, jossa on kuvattuna erityistasolle ohjautumisen malli ohjeistuksineen sekä konsultaatiomahdollisuus niin perheneuvolan- kuin lastenpsykiatrian pikkulapsitiimiinkin. Säännöllisen koulutuksen turvaaminen alueelle olisi tärkeää ja tämä on juurruttamisen kannalta haaste. Nyt hankkeen aikana alueellisia koulutuksia järjestäneet hanketyöntekijät palaavat hankkeen jälkeen asiakastyöhön lastenpsykiatrian ja perheneuvolan pikkulapsitiimeihin. Koulutuksen suunnitteluun, organisoimiseen ja toteutukseen menee luonnollisesti paljon aikaa. Hankkeen jälkeen perheneuvolan ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä jatkaa molempien organisaatioiden pikkulapsitiimien muodostama pikkulapsityöryhmä. Työryhmään ei tule asiakkuuksia, mutta tarkoituksena on sujuvoittaa palveluita ja yhtenä ajatuksena on miettiä jatkossa alueellisten koulutusten järjestämistä. Hanketyöntekijät tapasivat Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen -hankkeen aikana 2009 perustetun Vavukoordinaatioryhmän jäsenet kesäkuussa 2013, jolloin oli aika pohtia Vahva pohja elämään -hankkeen mahdollista seurantaryhmän perustamista. Tuossa tapaamisessa päädyttiin Vavu-koordinaatioryhmän lakkauttamiseen. Yhteisenä näkemyksenä oli, että hanke tarvitsee seurantaryhmän, mutta Vavu-koordinaatioryhmä ei ollut sellaisenaan tehtävään sopiva. Ohjausryhmän päätöksellä perustetaan hankkeen jälkeen seurantaryhmä, jonka tehtävänä on seurata ja ohjata alueen pikkulapsipalveluiden kehittymistä. Seurantaryhmä muodostuu jokaisen alueen (Lahti, Heinola, Aava, Oiva) kahdesta toimijasta, joista toinen toimii esimiestasolla ja toinen työntekijätasolla. Lisäksi seurantaryhmään tulee kuulumaan Päijät-Hämeen keskussairaalan lastenpsykiatrian ja Päijät-Hämeen perheneuvolan pikkulapsitiimien edustajat sekä Sosiaalialan osaamiskeskus Verson edustaja. Seurantaryhmän kutsuu koolle lastenpsykiatrian ylilääkäri, hankkeen johtaja Helena Terävä. 28
4.3 Hankkeen kokonaisarvioinnin tulokset Hankkeen arvioinneissa keskeisiksi asioiksi ovat nousseet seuraavat näkökulmat: ylisektoraalisen vuoropuhelun lisääntyminen alueella on koettu merkittäväksi myönteiseksi asiaksi, johon hankkeessa tehdyllä työllä on nähty olevan suuri vaikutus. Työparityöskentely- ja konsultaatiomahdollisuuksien avulla psykiatrinen erityisosaaminen on jalkautunut kuntiin. Vauvan ja pienen lapsen äänen esiin nostaminen on koettu tärkeänä. On nostettu esiin jopa asenteisiin vaikuttaminen. Haasteena nähtiin syntyneiden toimintamallien turvaaminen hankkeen jälkeen sekä rakenteisiin ja käytäntöihin vaikuttaminen lyhyellä ajanjaksolla. Hankkeen ohjausryhmän loppuarviointityöskentelyn pohjalta voidaan todeta, että Päijät-Hämeen alueelta aiemmin puuttuneet pikkulasten erityistason psykososiaaliset palvelut saatiin kehitettyä hankkeen aikana. Palvelut jatkuvat hankkeen jälkeen normaalina toimintana niin perheneuvolassa kuin lastenpsykiatriallakin. Kasperi II -hankkeen yhtenä tavoitteena oli vähentää erityispalvelujen tarvetta. Uusien erityispalveluiden muotojen kehittäminen tuntuu tavoitteeseen nähden ristiriitaiselta. Lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna erityistason lastenpsykiatristen palvelujen osuus alueella varmasti lisääntyykin. Pidemmälle katsottaessa panostaminen pikkulasten ja heidän perheidensä mahdollisimman varhaiseen tukeen sitä vastoin vähentää erityispalvelujen tarvetta myöhemmissä ikävaiheissa. Perheiden ja lasten ongelmat eivät pääse muotoutumaan yhtä monimutkaisiksi ja haasteellisiksi, kun apu on mahdollista saada riittävän varhain. Jo hankkeen aikana toimineella ja hankkeen päättymisen jälkeen jatkuvalla erityistason konsultaatiomahdollisuudella on osaltaan vaikutus erityispalvelujen tarvetta vähentävästi. Perustason työntekijöillä on mahdollisuus konsultoida ja saada tukea omaan työhönsä jo huolen ollessa pieni. Tällä tavoin voidaan myös lisätä perustason osaamista ja vähentää tarvetta erityistasolle lähettämiseen. Kasperi II -hankkeen tavoitteena oli myös asiakkaan osallisuuden vahvistaminen. Osallisuuden vahvistaminen on ollut tärkeällä sijalla myös Vahva pohja elämään -hankkeen kehittämistyössä. Tätä teemaa käsitellään tarkemmin luvussa 5 osallisuuden toteutuminen. 29
5 OSALLISUUDEN TOTEUTUMINEN Vahva pohja elämään -hankkeessa osallisuuden näkökulmaa on pohdittu sekä työntekijöiden että etenkin asiakkaiden näkökulmasta. Perustason työntekijöiden vaikutusmahdollisuus hankkeen suunnitelmien toteutukseen mahdollistui ohjaus- ja tukiryhmien kautta, joissa on alueellisesti tasapuolisesti työntekijöitä. Hankkeen tiimoilta on järjestetty säännöllisesti eri tahojen kanssa yhteistyötapaamisia, joissa on tiedotettu hankkeesta ja kartoitettu yhteistyön alueita ja asiakastyön rajapintoja. Tapaamisten yhteydessä perustason toimijoilla on ollut mahdollisuus keskustella toiveistaan hankkeen etenemisen suhteen. Työntekijöiden osallisuus on mahdollistunut myös työparityöskentelyllä yli organisaatiorajojen. Asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen on ollut hankkeessa tärkeää. Kun työskennellään kohtuvauvojen, vauvojen, pienten lasten ja heidän vanhempiensa kanssa, on mielenkiintoinen kysymys, kenen osallisuutta pyritään vahvistamaan. Pikkulapsityöryhmän työskentelyssä pääasiallisena asiakkaana on ollut kuitenkin aina vauva, jolta ei voida suoraan kysyä hänen kokemuksiaan, toiveitaan ja ajatuksiaan. Vauvaa on havainnoitava, vanhempien voimavaroja ja perheen tilannetta on arvioitava vauvan näkökulmasta. Näin ollen, kun kysytään vanhemmilta heidän kokemuksiaan kuulluksi tulemisesta ja osallisuudesta, ne eivät välttämättä ole aina positiivisia. Näin voi olla esim. silloin kun työskentelyssä on noussut esiin lastensuojelullinen huoli tai muuten kun perheen tilanne on kovin kuormittava ja lapsen kokemusmaailmaa on tuotava esiin tilanteessa, jossa perheen voimavarat ovat hyvin vähissä. Asiakkaiden kokemuksia pikkulapsityöryhmän työskentelystä arvioitiin vanhemmille suunnatun asiakaspalautteiden kautta. Lahden ammattikorkeakoulun sosiaalialan opiskelijat toteuttivat hankkeelle opinnäytetyönään asiakaspalautelomakkeen. Tässä opinnäytetyössä haastateltiin kolmea perhettä saamiensa palvelujen merkityksestä sekä asiakaspalautelomakkeen sisällöstä. Näiden perusteella laadittiin varsinainen asiakaskysely, joka lähetettiin kaikille päättyneille asiakkuuksille kevääseen 2013 mennessä. Palautelomakkeita lähetettiin yhteensä 21 kpl, joista palautui vain kolme. Lisäksi toteutimme asiakkaan kokemaa osallisuutta koskevan kyselyn Kasperi II -hankkeen Osallisuuden helmet -seminaaria varten. Tämä kysely lähetettiin viidelle asiakkaalle, joista palautui kolme. Lahden ammattikorkeakoulun terveydenhoitajaopiskelijat teettivät internetissä täytettävän kyselylomakkeen, jota annettiin viidelle asiakkaalle. Näistä kolme oli vastannut kyselyyn. Kyselyiden vastauksista kävi ilmi, että tapaamisten sisältö oli asiakaslähtöistä ja asiakas koki saaneensa apua perheensä tilanteeseen. Kaikki vastaajat kokivat luottamuksen syntyneen ensimmäisten tapaamisten aikana. Asiakkaat kokivat luottamusta edistäviksi työntekijän asiantuntijuuden, kyvyn empatiaan ja kuunteluun sekä rennon ilmapiirin, jossa negatiivisetkin asiat uskaltaa kertoa. Vastaajat kokivat, että tukea saava lapsi oli huomioitu riittävän hyvin ja työryhmältä saatu tuki oli vaikuttanut lapsen tilanteeseen. He kertoivat jaksavansa vanhempina paremmin ja pystyvänsä olemaan nyt aidommin läsnä lapsilleen. Uskallus olla omanlainen vanhempi ja oma riittävyys vanhempana lisääntyivät työskentelyn myötä. Osallisuuden toteutumista arvioitiin myös Kasperi II -hankekokonaisuuteen kuuluvan vertaisarvioinnin kautta. Vahva pohja elämään -hankkeen vertaisarviointipariksi tuli Pohjanmaan perhekaste -hanke. Vertaisarviointipäiviä oli kaksi, ensimmäinen 22.1.2013 ja toinen 19.3.2013. Vertaisarviointipari nosti erityisesti esille asiakkaiden kunnioittavan kohtaamisen. Toiminta on ollut vapaaehtoista, avointa ja asiakkaan mukaan räätälöityä. Pikkulapsityöryhmän työskentelyssä on annettu tietoa, asiakasta on kuultu, heidän mielipidettään kysytty sekä kartoitettu minkälaista apua he tarvitsevat. Pohjanmaan perhekasteen mukaan työtapa on ollut asiakaslähtöinen ja osallistava. Heitä mietitytti se, kuinka työtapaa ylläpidetään organisaatioissa hankkeen jälkeen. Kehittämiskohteeksi vertaisarviointipari nosti sen, ettei asiakkaita ole ollut mukana hankkeen toiminnan suunnitteluvaiheessa eikä erilaisissa työryhmissä ole ollut asiakasedustusta. Kokemusasiantuntijoiden käyttö kehittämistyössä on tärkeä asia, jota voi jatkossa tarkastella lähemmin. Kokemusasiantuntijoiden tuottama kokemuksellinen tieto voisi olla erityisen hyödyllistä silloin kun he ovat omassa prosessissaan jo pidemmällä. Tässä vaiheessa työtä useimmat asiakkaat ovat omassa elämässään isojen kriisien ja tunnetilojen keskellä. Näin ollen he tarvitsevat ennen kaikkea rauhaa, tukea ja ymmärrystä oman perheen tilanteeseen keskittymiseen. Olisi eettisesti kovin arveluttavaa pyytää heitä kokemusasiantuntijoiksi tässä vaiheessa. 30
6 JOHTOPÄÄTÖKSET JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Pienten lasten psykososiaalisten palveluiden kehittäminen Päijät-Hämeessä on ollut haaste, johon Vahva pohja elämään -hankkeessa on tartuttu. Toiveita ja odotuksia hanketta kohtaan on ollut paljon. Pienten lasten asiat herättävät erilaisia tunteita ja hyvä niin, koska ei ole yhdentekevää miten kunnissa vauvaikäisten tarpeet tulevat kohdatuiksi. Nämä perheet, kohtuvauvat, vauvat ja taaperot tarvitsevat apua, tukea ja kuulluksi tulemista. On kovin inhimillistä ja ymmärrettävää, että kun alueelta ovat puuttuneet pienten lasten erityistason palvelut, ahdistus perustyönään pieniä kohtaavalla työntekijällä on välillä voinut olla suurikin. Kun ei ole ollut paikkaa minne lähettää, on voinut välillä olla se olo, ettei ole edes eettistä ottaa asioita vanhempien kanssa puheeksi. Tätä taustaa vasten on helppo ymmärtää, että hankkeeseen kohdistui asiakastyön painetta. Hanketyöntekijöiden olikin hyödyllistä aluksi tehdä jonkin verran asiakastyötä, jotta muodostuisi todellisempi ymmärrys vauvaperheiden tarpeista. Kun ovet pienille avattiin, työskentelyyn ohjautui luonnollisesti paljon perheitä, joilla ongelmat olivat suuret ja monitahoiset. Tästä kertoo suuri lastensuojelun, väkivallan ja päihteiden osuus perheissä. Myös vanhempien mielenterveysongelmat näyttäytyivät vahvasti. Oli tärkeää, että toisaalta pikkulapsityöryhmään ohjautui myös matalammalla kynnyksellä perheitä, jotta tarpeiden moninaisuus tuli näkyväksi. Vahva pohja elämään -hankkeen etuna on ollut se, että hanketyöntekijät, suunnittelijaa lukuun ottamatta, ovat erityispalveluja tuottavista organisaatioista. Tämä helpottaa toimintamallien juurtumista. Muutokset ovat kuitenkin hitaita ja Päijät-Hämeessä ollaan vasta alussa yhteisen näkemyksen luomisessa pienten lasten psykososiaalisista ongelmista. Mallin luomisen lisäksi on tärkeää pyrkiä vaikuttamaan asenteisiin, ajattelutapaan ja kohtaamiseen. On hienoa, että hankkeessa on osittain tätä saavutettu. Arviointiakvaariossa esiin tulleet kommentit, että hankkeessa on käännetty huomiota pois aikuiskeskeisestä näkökulmasta ja on pystytty vaikuttamaan asenteisiin, ovat hanketyöntekijöille ehkä sitä parasta palautetta. Asiakasperheiden kautta tulleen tiedon ja kokemuksen perusteella voi sanoa, että perheiden haasteet ovat hyvin moninaisia ja mutkikkaita. Yli yksi-vuotiaat lapset ovat ohjautuneet asiakkuuteen lääkärin lähetteellä ja alle yksivuotiaat lapset ja raskaana olevat äidit ilman lääkärin lähetettä. Erittäin monista asiakkaista on ensin soitettu konsultaatiopuhelu. Konsultaatiopuheluiden ja lähetteiden kautta saadun tiedon perusteella on ollut hyvin vaikea ennustaa ja arvioida perheen tarvitseman tuen laajuutta ja ongelmien syvyyttä. Usein vuosien ja jopa vuosikymmenten aikana kasautunut ongelmavyyhti on alkanut purkautua hiljalleen luottamuksen synnyttyä perheeseen. Monien asiakkaiden kommentti vaikeiden asioiden äärellä onkin ollut en ole koskaan aikaisemmin puhunut tästä kenellekään. Nämä kokemukset ovat olleet hyvin pysäyttäviä. On herännyt kysymys, miten näitä ketjuja voisi katkaista aikaisemmin? Tärkeää palautetta on asiakkaiden kautta tulleet positiiviset palautteet kuulluksi ja kohdatuksi tulemisesta. Yksinkertaisuudessaan se voi olla sitä, että pysähdytään pieniltäkin kuulostavien asioiden äärelle, kuullaan vanhempien kokemus. Hankkeessa pyrittiin keräämään asiakkailta palautetta työskentelystä, mutta palautetta tuli kovin vähän. Olisi ollut hyödyllistä miettiä myös muita palautteen antamisen mahdollisuuksia, jotta asiakkaiden kokemuksista olisi tullut moniäänistä. Alueen kuntien erilaisuus on näyttäytynyt hankkeen aikana vahvasti. Tämä on ollut yhtenä erityisenä haasteena hankkeen toiminnalle. Hankkeessa on todettu, että alueen peruspalveluiden kehitys pikkulasten asioissa on eri kunnissa hyvin eri vaiheessa. Näin koko alueen palveluihin valmiiksi sopivaa mallia ei ole mahdollista rakentaa. Selvää kuitenkin on se, että vauvojen ja pienten lasten tarpeiden havainnointi ja lapsen kannalta riskien tunnistaminen ei ole yksinkertaista. Edelleen tarvitaan jatkuvaa kouluttautumista kaikille palvelutasoille. Koulutuskaan ei yksin riitä takaamaan asiakkaan aitoa kohtaamista ja lapsen tarpeiden ymmärtämistä - asiakkaan aito kohtaaminen vaatii työntekijältä pysähtymistä ja aikaa, ehkä useampia tapaamisia, joita ei ole aina helppo järjestää. Esimiestason ymmärrys ja tuki on erittäin tärkeällä sijalla, jotta työntekijälle mahdollistetaan perheiden tarpeista lähtevien työskentelymuotojen käyttö. Lisäksi tarvitaan mahdollisuutta matalan kynnyksen konsultaatioon, joka tukee perustasoa. Jotta vauvan ja pikkulapsen tarpeet tulevat kuulluiksi ja perhe autetuksi, tarvitsee se monien tahojen yhteistyötä. Pikkulasten parissa työskenteleviltä vaaditaan herkkyyttä ottaa asioita puheeksi sekä kuulla vanhempia. Palveluilta vaaditaan joustavuutta ja työntekijöiltä rohkeutta ja osaamista, mitä voidaan jalkauttaa perheisiin. Peruspalvelukeskusten 31
pienet, muutaman tuhannen asukkaan kunnat sijaitsevat kaukaisimmillaan liki sadan kilometrin päässä Lahdesta, jonne erityistason palvelut ovat keskittyneet. Joustavat ja jalkautuvat, kotiin vietävät pikkulapsiperheiden erityistason palvelut ovat erittäin tärkeä lisä Päijät-Hämeen alueen palveluihin. Hanketyöntekijöille kantautui useilta eri tahoilta huolta vaikeudesta motivoida perheitä työskentelyyn. Jalkautuvat palvelut voivat olla yksi kynnystä madaltava puoli, mutta se ei ratkaise kuitenkaan huolta yksin. Syitä perheiden motivoinnin vaikeuteen on varmasti lukuisia. Perheiden voimavarat ja mahdollisuus tunnistaa itse lapseen ja perheeseen liittyvää huolta vaihtelee. Motivoitumisen edellytyksenä on luottamus, kuulluksi tuleminen ja aito kohtaaminen. Lisäksi kysymystä voi pohtia myös kulttuurisesti, kuinka tiukassa edelleen istuu se ajatus, että vauva- ja pikkulapsivaihetta elävän perheen kuuluu jaksaa ja pärjätä itse tai lähiverkoston avun varassa. Erityispalveluissa asiantuntemus keskittyy pienelle porukalle, mikä lisää toiminnan haavoittuvuutta. Kaiken kaikkiaan vie varmasti vuosia ennen kuin voidaan sanoa, että pikkulapsityö on vakiintunut alueen eri palveluihin. Pikkulapsityö kokonaisuudessaan vaatii laaja-alaisia palveluita. Alueella tulisi olla riittävästi sekä ennaltaehkäiseviä palveluita, perustason palveluita että lisäksi erityispalveluja. Alueen erityispalvelut ovat aiemmin rakentuneet pitkälti kolmannen sektorin varaan. On aika pohtia, ovatko hankkeen tavoitteet, mallin luominen ja perustason osaamisen vahvistaminen, saavutettu. Alueella on varmasti erilaisia odotuksia pienten lasten palvelumallista. Pienten lasten psyykkiset vaikeudet eivät ole kuitenkaan yksinkertaisia asioita. Hankkeen aikana on saatu aikaan eritystasolle ohjautumisen ja perustason konsultaatiomahdollisuuksien palvelumalli ja pienten lasten tarpeita on tuotu alueella näkyväksi. Oli kyse sitten vanhemman mielenterveysongelmasta, uupumuksesta, traumataustasta, lapsen itkuisuudesta, syömisvaikeudesta tai univaikeudesta on tärkeää tähdentää, että nämä ovat lapsen kannalta eräitä riskitekijöitä, jotka tulee erityisellä herkkyydellä kohdata. Myös muita riskitekijöitä vuorovaikutuksen ongelmille ja lapsen kehitykselle luonnollisesti on. Se, millaista tukea ja hoitoa lapsi/perhe tulee tarvitsemaan, riippuu monesta asiasta. Toiseen tavoitteeseen olemme varmasti ainakin osittain vastanneet. Siihenkin olisi hienoa todeta, että hankkeella on vaikutettu suuresti alueen osaamiseen. Kaikkia alueella olevia toimijoita ei ole hankkeen aikana tavoitettu. Perustason toimijoita on alueella erittäin runsaasti, kun mukaan lasketaan niin neuvolan terveydenhoitajat, päivähoidon työntekijät kuin lastensuojelunkin ammattilaiset ja järjestöjen edustajat. Koulutuksiin, seminaareihin ja konsultaatioihin osallistuvat kuitenkin varsin usein samat henkilöt samoilta alueilta. Eli iso joukko työntekijöistä jää tavoittamatta, huolimatta tiedotuksesta ja alueellisesti mahdollisimman tasapuolisesta näkyvyydestä. Edelleen Vahva pohja elämään -hankkeen jälkeen jää avoimeksi, miten perustasolle saadaan moniammatillista osaamista pienten lasten psykososiaalisiin ongelmiin. Hankkeen aikana selväksi tuli, etteivät lasten kuntoutustyöryhmät ainakaan tällä hetkellä toimi sellaisina foorumeina. Jatkossa alueelle tarvittaisiin paikallistasolle moniammatillista osaamista, mikä tukisi perheiden pääsemistä tuen piiriin selvästi nykyistä aiemmin. Lisäksi alueelta puuttuu - ainakin vielä - alueellinen toimijaryhmä, joka kehittäisi alueen pikkulapsipalveluita yhtenäisemmiksi ja vastaisi koulutusten toteutumisesta. Hankkeen toimintamallien vakinaistamiseksi ja juurtumiseksi perustetaan ohjausryhmän päätöksen mukaisesti alueellinen pikkulasten asioiden tiimoilta kokoontuva seurantaryhmä. Toivottavasti seurantaryhmällä on pikkulapsityöryhmän tuella mahdollisuus vastata näihin tarpeisiin. Joissakin kunnissa/alueilla kehittämistyö nähdään tärkeänä osana omaa työtä ja siinä kehittymistä ja jaksamista. Näiltä alueilta myös perustason työntekijät ovat aktiivisimpia ja osallistuvat koulutuksiin ja kehittämistoimintaan runsaimmin. Suurimpana huolena ovatkin ne työntekijät/esimiehet, jotka jäivät hanketyössä tavoittamatta. Heidän toiveensa, tarpeensa ja osaamisensa jäivät valitettavasti tavoittamatta. Tällöin myös kunnan oma hankkeeseen satsaus ei tule tehokkaasti hyödynnetyksi. Kahden vuoden hankeaika oli lyhyt ja tavoitteet ja haasteet ovat toisaalta suuria. Olisikin aika epärealistista odottaa, että kaikki tämä olisi hankkeen aikana saavutettu täysin. Tästä on kuitenkin hyvä jatkaa. Toivomme, että kehittämisnäkökulmalle on jalansijaa myös arkisessa työssä, jatkossakin, hankkeen jälkeen. 32
LÄHTEET Aronen, E., Kuosa, M., Tallila, M., & Arajärvi, T. (1995). Kotikäynteihin perustuvan perheneuvonnan vaikutus nuoren psyykkiseen terveyteen 15 vuoden seurantatutkimus. Duodecim, 111(6) Doughty, C. J. Effective strategies for promoting attachment between young children and their parents. NZHTA Technical Brief 2007; 6(2) Eckenrode, J., Campa, M., Luckey, D.W., Henderson, C.R., Cole, R., Kitzman, H., Anson, E., Sidora-Arcoleo, K., Powers, J., Olds, D., (2010). Long-term effects of prenatal and infancy nurse home visitation on the life course of youths, Arch Pediatr Adolesc Med., 2010; 164:9-15 Järvinen R. (2009) Loppuraportti Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen -hanke (Pikkulapsipsykiatrian hanke) Mäntymaa M., Luoma I., Puura K. (2013). Miksi pienokaiseni ei syö Lastenpsykiatrinen näkökulma varhaislapsuuden syömishäiriöihin. Duodecim, 129: 697-703. Puura K. (2001) Vauvan depressio. Duodecim, 117: 1115-21. Sosiaali- ja terveysministeriö, Julkaisuja 2012:1. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2012-2015 Väestörekisterikeskus 2012, Väestörekisterikeskuksen tilastot: Kuntien asukasluvut 33
LIITTEET Liite 1 Hankkeen menot ja rahoitus 34
Liite 2 Alueellinen varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen malli, kehitetty Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen -hankkeessa (Järvinen 2009) Varhaisen vuorovaikutuksen tuki kaikille tarjottavissa palveluissa perhevalmennus synnytysairaalan tuki terveydenhoitaja vavu-haastattelut ennen ja jälkeen lapsen syntymän masentuneen äidin hoitopolku ennaltaehkäisevä perhetyö/lapsiperheiden kotipalvelu varhaiskasvatuksen kasvatuskumppanuus ja yhteistyö vanhempien kanssa kolmannen sektorin tarjoamat palvelut, vertaisryhmät ym. Huoli herää varhaisesta vuorovaikutuksesta Suuren huolen tilanteissa lähete/ohjaus erityisen tuen ja hoidon palveluihin Yhteydenotto paikalliseen varhaisen vuorovaikutuksen asiantuntijatiimiin Varhaisen vuorovaikutuksen asiantuntijatiimi arvioi tuen tarpeen, sen määrän ja tarvittavan asiantuntemuksen laatii tukisuunnitelman järjestää tuen tai ohjaa erityiseen tukeen ja hoitoon arvioi tuen vaikuttavuutta Varhaisen vuorovaikutuksen koordinaatioryhmä Erityistä tukea ja hoitoa antavat JULKINEN SEKTORI lastensuojelu Päijät-Hämeen perheneuvola lastenpsykiatrian yksikkö/ pikkulapsityöryhmä KOLMAS SEKTORI Lahden ensi- ja turvakoti ry Timantit avokuntoutuskeskus 35
Liite 3 Vaikutusketjukortti: Tavoite 1 Kehittää lasten elinympäristöön vietävä psykososiaalisen kehityksen tuen palvelumalli VAIKUTUSKETJUKORTTI VAIKUTUKSET Minkälaisia vaikutuksia ao. tulokset ovat saaneet aikaiseksi tai on käytettävissä olevan tiedon perusteella syntymässä? synnyttää työntekijälle kokemusta, että asia on tärkeä ja voin siihen vaikuttaa työntekijä oppii paremmin tunnistamaan ongelmia ja uskaltaa tunnistaa, kun tietää ettei ole yksin (jää pois ei kannata puuttua -ajattelu) mahdollistaa asennemuutoksen ja varmistaa toimintakäytäntöjen toteutumisen asiakasvaikutukset: lapsen kehitys turvataan, huolenaiheet tulee kuulluksi, vanhempi tulee kuulluksi ja tuetuksi, kokee että hän voi ja hänen kannattaa hakea apua ja tukea ylisukupolvisten ketjujen katkaiseminen TULOKSET JA HAVAINNOT Minkälaisia tuloksia projektissa on syntynyt tuotosten ansiosta? rakentunut kokonaiskuva Päijät-Hämeen asiakaskunnasta ja tarpeista luotu todistusaineistoa olemassa olevasta tarpeesta alueella ohjaus- ja tukiryhmälle sekä raporttiin luotu uraauurtavaa aitoa yhteistyötä perheneuvolan ja lastenpsykiatrian välille pikkulapsityöryhmän kautta Mihin haasteisiin mahdollisesti ei pystytä projektin avulla vastaamaan? Millaisia jatkokehittämistarpeita projektin avulla voidaan osoittaa? riittäkö malliksi se, että on konsultaatiopuhelin, pikkulapsityöryhmä ja paikka, mihin perustason työntekijä voi alle 3-vuotiaan lähettää? miten voidaan vaikuttaa asenteisiin ja työkulttuuriin; taata laadukas ja aidosti läsnä oleva kohtaaminen? miten epäkohtiin voi puuttua? johtamisella mahdollistetaan mallin toteutuminen arkipäivässä, ei yksin hankkeella TUOTOKSET JA HAASTEET PANOKSET TOIMENPITEET TARVE Mitä toimenpiteiden ja panosten avulla on saatu aikaiseksi? herättänyt perustason työntekijää pohtimaan vavu-asioita konsultaatiopuhelin auttanut ja vahvistanut perustason työntekijää alle 3-vuotiaille lapsille paikka, mihin perustason työntekijä voi ohjata (lähete lastenpsykiatriselle / perheneuvolaan) monitoimijainen pikkulapsityöryhmä Projektin käytettävissä olevat kokonaispanokset eli resurssit Millaisia ongelmia ja haasteita projektissa on kohdattu? toimijoiden sitouttaminen kehittämistyöhön ei ole aina ollut helppoa monitoimijaisessa kentässä työntekijöiden roolitukset välillä epäselviä, kokonaisuus hajanainen ja hanketyöntekijöihin kohdistuu erilaisia odotuksia eri suunnista hankkeen johto edustaa lastenpsykiatriaa: saattaa aiheuttaa ristiriitaisia ajatuksia toimijoille mallia on kehitetty jo aiemmissa hankkeissa, mutta se ei ole juurtunut kentälle (esim. vavu-koordinaattorit ja vavu-asiantuntijaryhmät eivät toiminnassa) kentän työntekijöillä hankeväsymystä, pettymystä hankkeiden tuloksellisuuteen toisaalta hankkeen saatetaan odottaa hoitavan ongelmakentän, eikä siihen tarvitse muiden osallistua huolena se, miten varmistetaan toimintojen juurtuminen hankkeen jälkeen hanketyöntekijät erikoissairaanhoidon + perheneuvolan + hanketyöntekijöiden muodostama pikkulapsityöryhmä ylisektorirajaiset työparit Mitä toimenpiteitä projektissa tehdään? (Selvitykset, julkaisut, koulutukset, seminaarit, verkostot, tapaamiset, toimintamalli, käytäntö ) pikkulapsityöryhmä perustettu tehty asiakastyötä (kartoitettu ilmiöitä, asiakkuuden taustoja, olemassa olevan palvelurakenteen puutteita ts. on tehty asiakastyön kautta tilannekartoitusta ja nykytila-analyysia) tehty kuntakierrokset, jotka ovat sisältäneet myös koulutuksellista otetta järjestetty Vahvat vauvat ja Vahvat vekarat -koulutuksia kunnissa konsultaatiopuhelin työntekijöille järjestetty aloitus- ja väliseminaarit, tulossa myös loppuseminaari tavattu työryhmiä, esim. lasten kuntoutusryhmät ja vavu-koordinaattorit tavattu lastenosaston henkilökuntaa, aikuispsykiatrisen ja perhepsykiatrisen tiimit (PHKS) toimittu yhteistyössä mm. muiden hankkeiden ja Ensi- ja turvakodin, Diakonissalaitoksen, Kehitysvammaisten tukiliiton, Miessakin, Vauvaverkon kanssa annettu kehittämistukea päiväkodeille (mm. Vuokkoharju -päiväkodille omahoitajuudesta) Projektin lähtökohta: tarve ja perustelut malli ja palvelut puuttuvat (mm. Järvisen raportti, jossa todetaan, että Päijät-Häme on ainoa Suomen alue, jossa erikoistason pikkulapsipalvelut puuttuvat) kuntien perustason työntekijät ovat yksin, ei ole ollut mahdollisuutta konsultoida tai lähettää eteenpäin yksilö- ja perhetasolla merkinnyt ongelmien kasautumista ja sitä, että apua tarvitsevat ohjautuvat liian myöhään erikoispalveluiden piiriin, ketjuttuneita ja ylisukupolvisia ongelmia 36
Liite 3 Vaikutusketjukortti: Tavoite 2 Vahvistaa perustason työntekijöiden ammatillista osaamista varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen merkityksestä lapsen kehitykselle VAIKUTUKSET VAIKUTUSKETJUKORTTI Minkälaisia vaikutuksia ao. tulokset ovat saaneet aikaiseksi tai on käytettävissä olevan tiedon perusteella syntymässä? synnyttää työntekijälle kokemusta, että asia on tärkeä ja voin siihen vaikuttaa työntekijä oppii paremmin tunnistamaan ongelmia ja uskaltaa tunnistaa, kun tietää ettei ole yksin (jää pois ei kannata puuttua -ajattelu) mahdollistaa asennemuutoksen ja varmistaa toimintakäytäntöjen toteutumisen TULOKSET JA HAVAINNOT TUOTOKSET JA HAASTEET Minkälaisia tuloksia projektissa on syntynyt tuotosten ansiosta? luotu paikka, minne perustason työntekijät voivat tarvittaessa lähettää alle 3-vuotiaan (lastenpsykiatria ja perheneuvola) Mitä toimenpiteiden ja panosten avulla on saatu aikaiseksi? herättänyt perustason työntekijää pohtimaan vavu-asioita lisännyt työntekijän uskallusta tunnistaa tarpeita, koska on mahdollisuus saada konsultaatiota ja on mahdollisuus lähettää eteenpäin yhteistyön lisääntyminen (työparityöskentely) Mihin haasteisiin mahdollisesti ei pystytä projektin avulla vastaamaan? Millaisia jatkokehittämistarpeita projektin avulla voidaan osoittaa? ei voida antaa valmiita vastauksia ja patenttiratkaisuja eri tilanteisiin, ei voida ratkaista tilanteita työntekijän puolesta ei voida vahvistaa työntekijän osaamista ellei työntekijä näe sille tarvetta tai jos hänellä ei ole mahdollisuutta osallistua ei voida vaikuttaa olemassa oleviin resursseihin tai työnohjaukseen miten voidaan vaikuttaa asenteisiin ja työkulttuuriin; taata laadukas ja aidosti läsnä oleva kohtaaminen? miten mahdollisiin epäkohtiin voi puuttua? Millaisia ongelmia ja haasteita projektissa on kohdattu? resurssipula: ei ole aikaa, ei pääse koulutuksiin asenteelliset haasteet: asian tärkeyttä ei nähdä tai sen ei koeta koskettavan itseä; miten saadaan koulutuksiin ne, jotka eivät ole niin kiinnostuneita sekä kunta- että yksilötasolla? miten saadaan taattua johdon osallisuus? PANOKSET TOIMENPITEET TARVE Projektin käytettävissä olevat kokonaispanokset eli resurssit hanketyöntekijät erikoissairaanhoidon + perheneuvolan + hanketyöntekijöiden muodostama pikkulapsityöryhmä (8 hlöä) ylisektorirajaiset työparit Mitä toimenpiteitä projektissa tehdään? (Selvitykset, julkaisut, koulutukset, seminaarit, verkostot, tapaamiset, toimintamalli, käytäntö ) konsultointiapua (konsultaatiopuhelin) koulutusta (Vahvat vauvat ja Vahvat vekarat) verkoston luominen työparityöskentely (kunnan työntekijä + hanketyöntekijä/sos.ohjaaj/lsperhetyöntekijä/neuvolapsykologi/psykiatrinen sairaanhoitaja) Projektin lähtökohta: tarve ja perustelut perustason työntekijöillä ei konsultaatioapua eikä mahdollisuutta lähettää eteenpäin lisää työkaluja perustason työntekijöille varhaisen vuorovaikutuksen tukemiseen (tavoitteena vähentää eteenpäin lähettämisen tarvetta) työntekijöiden pystyvyyden tukeminen ja uskalluksen vahvistaminen: perustason työntekijän valmiudet toimia, työntekijän tukeminen vanhemmuuden tukeminen 37
Liite 4 PikkuLaps -lomake: Lapsen psykososiaalisen terveyden arviointimenetelmä 0 3 -vuotiaille. 38
Liite 4 jatkuu OHJEET Kaikki kysymykset, jotka ilmentävät huolta lapsen tai perheen tilanteesta on huomioitava. Yksittäinenkin huoli otetaan puheeksi vanhempien kanssa, arvioidaan huolen vaikutusta lapsen psykososiaaliseen terveyteen ja kehitykseen sekä arvioidaan mahdollista tuen tarvetta. Kokonaispistemäärä 5 7 viittaa lapsen tai perheen tuen, lisäselvittelyjen tai hoidon tarpeeseen perusterveydenhuollossa ja peruspalveluissa (päivähoito, esikoulu, perhetyö). Yhteistyöverkoston kokoaminen lapsen tuen ja hoidon suunnitteluun ja sen toteutukseen on tärkeää. Kokonaispistemäärä 8 tai enemmän viittaa siihen, että on harkittava lastenpsykiatrista konsultaatiota, lastenpsykiatrisia kuntaan tuotuja palveluita tai lapsen lähettämistä erikoissairaanhoidon lastenpsykiatriseen arvioon. Mikäli kokonaispistemäärä kertyy pääosin perheen toimintakykyä ja kuormitustekijöitä kuvaavista kysymyksistä (kysymykset 12 15), on ensisijaisesti harkittava perheen ohjaamista muiden erityispalveluiden piiriin (aikuisten mielenterveys- tai päihdepalvelut, lastensuojelu tai muu sosiaalitoimi). * * * Monissa arviointilomakkeen kysymyksissä arvioidaan kuvatun oireen tai ongelman vaikeusastetta. Vähäiset oireet/ongelmat ovat yleensä tunnistettavia, mutta eivät vaikeuta lapsen tai perheen toimintakykyä. Kohtalaiset ja vakavat oireet/ongelmat heikentävät lapsen tai perheen toimintakykyä, tuottavat kärsimystä ja vaativat tarkempaa arviota ja tuen tai hoidon järjestämistä. Lapsen toimintakykyä verrataan odotettavissa olevaan tavanomaiseen ikätasoiseen selviytymiseen ja taitoihin eri tilanteissa. 1. Kehitys ikätasoon nähden Yleisarvio lapsen kehityksellisestä tilasta. Tässä huomioidaan perinnölliset ja synnynnäiset sekä muista syistä aiheutuneet kehitysviivästymät tai kehityksen poikkeamat, lapsen neurologinen ja kielellinen kehitys, kognitiivinen taso ja psykososiaalinen kehitys. 2. Somaattiset sairaudet Samanaikainen, toistuva tai pitkäaikainen somaattinen sairaus tai aikaisempi merkittävä somaattinen sairaus, esim. sairaalahoitoa vaatinut sairaus. Myös keskosuus voidaan huomioida tässä. Tässä huomioidaan myös lapsen toimintakykyä haittaavat ruumiilliset oireet, joille ei ole löydetty lääketieteellistä selitystä. 3. Toimintakyky kotona Tässä arvioidaan päivittäisten toimien sujuvuutta kotona: syöminen, nukkuminen, pissaaminen, kakkaaminen, pukeutuminen, leikkiminen. Lapsen kyky säädellä käytöstään ja tunne-elämäänsä ilmenee kotiympäristössä erityisesti turhautumis- ja pettymystilanteissa sekä siinä, miten hän ottaa vastaan vanhemman ohjausta. 4. Toimintakyky päivähoidossa Tässä arvioidaan lapsen päivittäisten toimien sujuvuutta päivähoidossa tai muissa kodin ulkopuolisissa hoitopaikoissa. Huomioidaan myös lapsen kyky selviytyä pettymyksistä ja hakea lohdutusta. Arvioidaan lapsen kyky toimia yleisten ohjeiden ja odotusten mukaan sekä siirtymätilanteiden sujuvuus. 5. Toimintakyky sosiaalisissa suhteissa Tässä kohdassa arvioidaan suhteet perheenjäseniin, muihin aikuisiin sekä ikätovereihin huomioiden lapsen ikä. Vauvalla ei tarvitse arvioida toimintakykyä ikätoverisuhteissa vaan läheiset vuorovaikutussuhteet ja niiden pulmat korostuvat, kun taas leikki-ikäisellä myös vaikeudet toimia ikätovereiden kanssa voivat kertoa kohtalaisista tai vakavista ongelmista. 6. Vanhempien kyky säädellä lapsen tunne-elämää ja käytöstä (päivittäisten toimien sujuminen, oireilun vaikutus) Vanhemmalta kysytään, miten arjen haastavat tilanteet sujuvat lapsen kanssa. Keskustellaan tunnetilojen jakamisesta lapsen kanssa; ilojen jakamisesta, lohduttamisesta, rauhoittamisesta ja lapsen negatiivisten tunnetilojen sietämisestä. Keskustellaan, millaisilla kasvatuskeinoilla vanhemmat ohjaavat ja rajaavat lapsensa käytöstä esimerkiksi 39
pettymystilanteissa tai lapsen vastustaessa vanhemman ohjeita. On otettava huomioon myös lapsen mahdollisen erityisen tuen tarpeen vaikutus. 7. Ilottomuus, leikin tai kiinnostuksen vähäisyys, vetäytyminen, ahdistuneisuus, pelot 8. Ikä- ja kehitystasoon nähden liiallinen aggressiivinen, uhmakas tai levoton käyttäytyminen 9. Aiheuttaa vaaraa itselle tai muille tai itseä / muita vahingoittava käytös Vaaraksi itselle / itseään vahingoittavaksi käytökseksi luetaan lapsen puheet itsensä vahingoittamisesta, suunnitelmat tai suorat pyrkimykset vahingoittaa itseään sekä itseä vahingoittavat teot. Itseään vahingoittavaksi käytökseksi luetaan esimerkiksi pään hakkaaminen, hiusten repiminen, raapiminen, pureminen. Tapaturma- alttius, toistuvat tapaturmat ja kyvyttömyys suojella itseään ikätasoisesti ovat itseä vahingoittavaa käytöstä. Muiden vahingoittamisen / vaaran riski on kohonnut, mikäli lapsi uhkaa muiden vahingoittamisella tai käyttäytyy muita vaarantaen. 10. Merkittävää poikkeavuutta kontaktikyvyssä, käyttäytymisessä, tunne-elämässä tai ajattelussa Tässä kohdassa arvioidaan esimerkiksi: kontaktikyvyn outous tai puutteellisuus, poikkeava puhe tai puheen kehityksen merkittävät vaikeudet, toistava käytös, oudot ajatukset tai kiinnostuksen kohteet, erityiset tai voimakkaat pelot, poissaolokohtaukset. Arvioidaan myös, onko toden ja mielikuvituksen erottaminen lapselle poikkeuksellisen vaikeaa. 11. Vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksen arvio Työntekijän arvio ja yleisvaikutelma joko yhden tai mikäli mahdollista molempien vanhempien vuorovaikutuksen laadusta suhteessa lapseensa. Vuorovaikutuksen arvioinnissa huomioidaan, onko vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksessa havaittavissa katsekontakteja, toisilleen hymyilyä ja ilmeikkyyttä sekä vanhemman vuorovaikutuksellista puhetta lapselle ja vastavuoroisesti lapsen ääntelyä tai puhetta. Havainnoidaan, onko vanhemman ja lapsen fyysinen kontakti läheistä, kunnioittavaa, hellää ja ikätasoista. Lisäksi huomioidaan, onko vanhemman kokemus vuorovaikutussuhteesta lapseensa yleensä ottaen myönteinen ja kykeneekö vanhempi sietämään lapsensa negatiivisia tunnetiloja. Arvioidaan vanhemman taitoa ymmärtää lapsensa viestejä ja tarpeita sekä vastata niihin ikätasoisen asianmukaisesti. 12. Perheen toimintakyky tai lapseen vaikuttavat perhetekijät Tässä arvioidaan monenlaisia perheen toimintakykyyn tai lapseen vaikuttavia kuormitustekijöitä: työttömyys, työhön liittyvät muut ongelmat, taloudelliset vaikeudet, somaattinen sairastavuus perheessä, vanhempien kasvatuserimielisyydet, parisuhdeongelmat, vanhempien ero, huoltajuuskiistat, uupumus, perhekriisit. Otetaan huomioon myös aiempien tai ajankohtaisten traumaattisten kriisien vaikutus. Perheen mielenterveys- ja päihdeongelmat arvioidaan kysymyksissä 13 ja 14. 13. Onko lapsen perheessä tai lähisuvussa esiintynyt mielenterveyden häiriöitä Otetaan huomioon tämänhetkiset ja aiemmat mielenterveyden häiriöt. 14. Päihteiden käyttö Päihteellä tarkoitetaan alkoholia, erilaisia huumausaineita ja päihtymystarkoituksessa käytettäviä lääkkeitä. Huomioidaan tämänhetkinen riskikäyttö tai päihdeongelmat. Molempien vanhempien päihteiden käyttöä arvioidaan: mitä päihteitä käytetään, kuinka paljon ja kuinka usein. AUDIT -kyselyn käyttö on suositeltavaa. Vanhemman kanssa arvioidaan, miten vanhempien päihteiden käyttö vaikuttaa lapseen. Tarvittaessa tuetaan ja ohjataan vanhempaa päihdepalvelujen pariin. 15. Perheväkivalta Perheväkivaltaan lasketaan kuuluvaksi parisuhdeväkivalta, lapsiin kohdistuva ja sisarusten välinen väkivalta. Fyysistä väkivaltaa on kaikenlainen kivun tuottaminen toiselle, myös fyysinen kurittaminen kuten tukistus, luunapit ja läimäyttely. Perheväkivallaksi luetaan fyysisen väkivallan lisäksi lapsen laiminlyönti ja henkinen väkivalta kuten halventaminen, kiusaaminen, alistaminen tai uhkailu. 16. Onko vanhemmalla huolta lapsensa tunne-elämästä, käyttäytymisestä, keskittymiskyvystä tai toisten kanssa toimeen tulemisesta? Vanhemmalta kysytään, onko hänellä huolta mistä tahansa lapsensa hyvinvointiin liittyvästä asiasta tai onko vanhempi huolissaan lapsella mahdollisesti jo todetusta vaikeudesta. PSHP 06/2012; Kaukonen P, Borg A-M, Mäntymaa M, Salmelin R, Miettinen S 40
41
42