Aikuispotilaan säärimurtuman hoito

Käypä hoito -suositus Aikuispotilaan säärimurtuman hoito Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä Suosituksen keskeinen sanoma Riimattu salpaydinnaulaus on dislokoituneiden säärimurtumien perushoitomenetelmä, jolla voidaan palauttaa nopeimmin potilaan toiminta- ja työkyky ja säästää kokonaiskustannuksia. Konservatiivisesti hoidetaan ainoastaan dislokoitumattomat tai enintään lievästi dislokoituneet säärimurtumat. Luutumishäiriöihin ja virheasentojen kehittymiseen täytyy puuttua varhain. Oleellista on erottaa suurienergiaiset vammat pienienergiaisista. Suurienergiaiset vammat tulee keskittää sairaaloihin, joissa on ortopedista ja plastiikkakirurgista kokemusta näiden vammojen hoidosta. Keskeiset ongelmat syntyvät pehmytkudosvaurioista, ja vaikeiden avomurtumien hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja amputaation riskiä. Ulkoista fiksaatiota tarvitaan pahoin kontaminoituneissa avomurtumissa sekä proksimaalisissa ja distaalisissa suurienergiaisissa vammoissa. Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa säärimurtumissa. Myös tavalliseen säärimurtumaan liittyy aina vakavien komplikaatioiden kuten lihasaitiopaineoireyhtymän, syvän laskimotukoksen ja rasvaembolian riski. Tämän vuoksi kaikki säärimurtumapotilaat tarvitsevat erikoislääkärijohtoista seurantaa. Komplikaatioiden välitön havaitseminen vaatii myös hoitohenkilökunnan jatkuvaa koulutusta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu tapaturmapotilaita hoitaville lääkäreille, erityisesti ortopedeille ja plastiikkakirurgeille. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on * luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön ja kliiniseen kokemukseen perustuva katsaus aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumien hoidosta sekä * yhtenäistää hoitokäytäntöjä. Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät Stakesin hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomessa sairaaloissa hoidettiin vuonna 1999 sääriluun varren murtuman vuoksi 1 422 potilasta, joista 869 (61 %) oli miehiä ja 553 (39 %) naisia. Miehillä eniten murtumia esiintyi ikäryhmässä 15 19 vuotta (97 murtumaa) ja naisilla 500 Duodecim 2004;120:500 519 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

50 54 -vuotiaiden ryhmässä (63 murtumaa). Alle 15-vuotiailla murtumien määrä oli 256 (18 % kaikista). Tiedot toimenpiteistä ovat puutteelliset. Tiedot vuodelta 1999 ovat seuraavat: * suljettu reduktio ja kipsaus 208 kertaa * ydinnaulaus 232 * levykiinnitys 44 ja * ulkoinen fiksaatio 50. Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu Suosituksessa käsitellään * aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumia ja niihin liittyviä pohjeluun murtumia ja pehmytkudosvammoja * mutta ei varsinaisia sääriluun nivelten sisäisiä murtumia. Murtuman hyväksyttävä asento on kuvattu taulukossa 1. Sääriluun umpimurtumaan liittyvän pehmytkudosvamman laajuus määritetään Tschernen neliportaisella luokituksella (taulukko 2). * C0-tapaturmissa murtuma on syntynyt epäsuoralla vammamekanismilla ja pehmytkudosvamma on vähäinen. * C1-tapaturmat ovat pienen tai kohtalaisen vammaenergian aiheuttamia, ja niihin liittyy pinnallisia haavaumia tai ruhjeita. * C2-murtumissa esiintyy huomattavia lihasvaurioita ja mahdollisesti syviä ja kontaminoituneita ihoruhjeita. * C3-tapaturmiin liittyy huomattavia pehmytkudosvaurioita, lihas- ja ihoruhjeita [1]. Avomurtumien luokituksessa käytetään yleensä Gustilon ja Andersonin kolmiportaista luokitusta (taulukko 3). * Tässä luokituksessa III aste on jaettu edelleen kolmeen alaryhmään. * Tyypin I murtumissa terävä luusärmä on aiheuttanut alle 1 cm:n pistohaavan ihoon. * Tyypin II murtumissa ihohaava on suurempi kuin 1 cm, mutta vammaan ei liity laajoja luukalvon eli periostin vaurioita tai ruhjeita. * Tyyppiin III A kuuluvat ne murtumat, joissa kiristyksetön ihon sulku on mahdollinen Taulukko 1. Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana. Kriteerit Murtuneen sääriluun akselivirhe varus- tai valgussuuntaan ja antecurvatum- tai recurvatumsuuntaan alle viisi astetta Ei havaittavaa kiertovirhettä Murtuneen sääriluun lyhentymä alle yksi senttimetri Ei diastaasia murtuneen luun päiden välillä Sivuttaissiirtymä harkinnan mukaan molemmissa projektioissa alle 10 % sääriluun leveydestä Taulukko 2. Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) [7]. Luokka Taulukko 3. Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan [7]. Luokka I II III III A III B III C Vamma 0 Minimaalinen pehmytosavamma, epäsuora vamma, yksinkertainen murtuma, esimerkiksi kierremurtuma. Esimerkkinä kaatuminen tasamaalla. 1 Ihon pinnallinen ruhje tai hiertymä, epäsuora tai pienienergiainen suora vamma. Esimerkkinä kaatuminen portaissa. 2 Syvä kontaminoitunut ruhje tai hiertymä, lihaksen ruhjoutuminen, vaikea, usein pirstaleinen murtuma. Lihasaitio-oireyhtymän riski. Esimerkkinä auton puskurin jalankulkijalle aiheuttama vamma. 3 Laaja ihon ruhjoutuminen tai murskavamma, lihasvamma yleensä vaikea, ihonalaiskudos irronnut. Lihasaitio-oireyhtymän riski on suuri, vammaan voi liittyä verisuonivaurio, ja murtuma on pirstaleinen. Esimerkkinä liikenneonnettomuus. Vamma Alle 1 cm:n ihovaurio luupiikin tai luun reunan aiheuttamana. Vähäinen lihasvaurio, yleensä yksinkertainen murtuma (24 % avomurtumista). Ulkoisen tekijän aiheuttama yli 1 cm:n ihovaurio, lihasvauriot vähäiset tai enintään kohtalaiset. Yksinkertainen tai vain vähän pirstaleinen murtuma (22 %). Laajat iho- ja lihasvauriot, neurovaskulaaristen rakenteiden vauriot mahdollisia, yleensä suurienergiainen suora vammamekanismi (54 %). Laaja pehmytosien vaurioituminen, mutta luu ei ole paljastunut laajalti. Joko kaksoismurtuma tai pirstalemurtuma (23 %). Laajat pehmytosavauriot, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut. Usein vaikeasti likaantunut vamma (28 %). Murtumaan liittyy korjausta vaativa verisuonivamma (3 %). Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 501

riittävän débridementin jälkeen. * Tyypin III B murtumissa syntyy mittavia pehmytkudosvammoja ja luukalvo on irronnut laajalti. * Tyyppi III C käsittää ne murtumat, joihin liittyy verisuoni- tai hermovaurio [2, 3]. Gustilo ja Anderson (1976) havaitsivat, että tyyppien I ja II murtumilla on huomattavasti parempi ennuste kuin tyypin III murtumilla. * Hidastuneella luutumisella tarkoitetaan tilannetta, jossa murtuma ei ole luutunut 20 viikon kuluessa [4, 5]. * Luutumattomalla murtumalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vammasta on kulunut vähintään yhdeksän kuukautta, murtuma on edelleen luutumaton eikä luutumisessa ole ollut nähtävissä edistystä kolmen viimeisen kuukauden aikana [6]. Hoitopaikan valinta Hoitopaikan valinnan ratkaisevat * käytettävissä olevan henkilökunnan asiantuntemus ja kokemus säärimurtumista, * sairaalan varustus ja * seurantamahdollisuudet. Hyväasentoinen umpimurtuma voidaan hoitaa kipsauksella sairaalassa, * jossa työskentelee yleiskirurgi tai ortopedi ja * jossa hoitohenkilökunnalla on kokemusta tapaturmapotilaiden hoidosta ja vammoihin liittyvien akuuttien komplikaatioiden havaitsemisesta. Sääriluun avomurtuman hoitopaikka on sairaala, * jossa on perehdytty tällaisten avomurtumien hoitoon ja * jossa on toimenpiteisiin todellinen, ympärivuorokautinen ortopedis-traumatologinen valmius. Tyypin III avomurtumien hoito kuuluu sairaaloihin, joissa on plastiikkakirurginen valmius. Ensihoito Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan. * Raaja tuetaan lastalla ja asetetaan kohoasentoon. Jos kyseessä on avomurtuma * haavasta poistetaan helposti poissaatavat vierasesineet * raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla ja * aloitetaan antibioottihoito ja varmistetaan tetanusprofylaksia. Röntgenkuvat otetaan, jos se ei viivytä jatkohoitoon lähettämistä. Umpimurtuma tulisi hoitaa 12 tunnin kuluessa ja avomurtuma mahdollisimman nopeasti, viimeistään kuuden tunnin kuluttua vammasta infektioriskin suurenemisen vuoksi [8]. Jos todetaan verisuonivamma tai traumaattinen amputaatio, asiasta ilmoitetaan etukäteen lopulliseen hoitopaikkaan, jotta hoitoon voidaan valmistautua. Diagnostiikka hoitopaikassa Potilaan perussairaudet, yleistila ja muut vammat vaikuttavat säärimurtuman hoitotapaan ja hoidon ajoitukseen. Vamman syntymekanismi ja vammaenergia selvitetään. Hermotoiminnot ja verenkierron tila tutkitaan (sykkeiden palpaatio, raajan väri ja lämpötila, kapillaaritäyttö). Avomurtumien yhteydessä haava tutkitaan steriliteettiä noudattaen. Raajasta otetaan natiiviröntgenkuvat kahdessa suunnassa niin, että polvi- ja nilkkanivel tulevat kuvaan mukaan. Verisuonivammaa epäiltäessä verenkierron tila tulee selvittää dopplertutkimuksella ja tarvittaessa angiografialla. * Merkittävä verisuonivamma voidaan lähes aina todeta huolellisella kliinisellä ja dopplertutkimuksella (perifeeristen sykkeiden kuuntelu, nilkka-olkavarsipaine). Jos raajassa on ampumavamma tai neurologisia puutoksia, on valtimovamman riski suuri. * Runsas vuoto, laajentuva hematooma ja vaikea iskemia ovat varmoja valtimovamman merkkejä. 502 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

* Tavallisesti valtimovamman paikka on vamman seutu tai polvitaive. Angiografia voidaan tehdä tarvittaessa myös leikkauspöydällä. Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja hoitoperiaatteita Konservatiivisesti voidaan hoitaa murtumat, joissa hyväksyttävä asento on saavutettavissa ilman anestesiaa (taulukko 1). Dislokoituneissa murtumissa perushoitomenetelmä on riimattu salpaydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing), (taulukko 4). * Menetelmän etuina konservatiiviseen hoitoon verrattuna ovat lyhyempi luutumisaika virheasentojen pienempi määrä polven ja nilkan liikkeiden nopeampi palautuminen potilaan toimintakyvyn nopeampi palautuminen ja Taulukko 4. Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa. Murtuman sijainti ja laatu Hoito Huomioitavaa Potilaan ominaisuudet Pieni vammaenergia Suuri vammaenergia Dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut, eipirstaleinen murtuma Konservatiivinen hoito Akselivirhevaara, jos pohjeluu ehyt Proksimaalikolmannes, tuberositas tibiaen kohdalle tai sen proksimaalipuolelle ulottuva murtuma Levykiinnitys (hybridi) ulkoinen fiksaatio Proksimaalikolmannes, tuberositas tibiaen distaalipuolella oleva murtuma Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu salpaydinnaulaus Tarvittaessa»poller»-ruuvit tai levy Keskikolmanneksen murtuma Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus Distaalikolmanneksen murtuma, yli 5 cm nivelpinnasta Riimattu salpaydinnaulaus tai levykiinnitys Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus Distaalikolmanneksen murtuma, alle 5 cm nivelpinnasta (ei pilon tibiale) Pirstaleinen tai segmentaalinen murtuma sääriluun varren alueella 1 Levykiinnitys tai riimattu salpaydinnaulaus Riimattu salpaydinnaulaus Ulkoinen fiksaatio, yleensä ulkoinen hybridi fiksaatio tai riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus Levykiinnityksessä vähintään kolme ruuvia distaalifragmenttiin, ydinnaulauksessa kaksi salparuuvia distaalifragmenttiin Pahoin kontaminoitunut murtuma tai erittäin vaikea pehmytkudosvamma Ulkoinen fiksaatio Ulkoinen fiksaatio Murtuma ylipainoisella tai huonosti kooperoivalla potilaalla Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu salpaydinnaulaus 1 Jos riimaus johtaa luufragmenttien tai pehmytkudoksen lisävaurioon, on valittava riimaamaton naulaus. Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 503

lyhyempi työkyvyttömyys ilman merkittävää komplikaatioriskiä [9 13] B. * Haittana on, että noin puolelle potilaista aiheutuu polven etuosan kipua [10, 13 16] C. Riimattua ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtumassa samoin kuin tyypin I (-II) avomurtumassa [9 13] B. * Menetelmää voidaan käyttää myös vaikeammissa avomurtumissa (D). * Riimaamaton ydinnaulaus (naulaus ilman ydinkanavan riimausta) johtaa merkittävän usein salparuuvien katkeamiseen ja hitaampaan luutumiseen verrattuna riimattuun salpaydinnaulaukseen [9, 18 21] B, [17]. * Riimaamatonta ydinnaulausta voidaan kuitenkin käyttää joissakin tapauksissa, esimerkiksi segmentaalisissa murtumissa. * Riimausta ja ohuita ydinnauloja voidaan käyttää murtumissa, joissa ydinkanava on poikkeavan ahdas. * Käytännössä ydinnaulaus ilman riimausta onnistuu ydinkanavan ahtauden takia vain osalla potilaista [22]. Infektioriskissä ei ole todettu eroa riimaamattoman ja riimatun ydinnaulauksen välillä umpi- [9, 18 21] B ja avomurtumien hoidossa [17] B. Levykiinnitystä käytetään pienienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa metafyysialueen murtumissa, joissa ydinnaula ei anna riittävää tukevuutta [23]. * Levykiinnityksen on todettu olevan konservatiivista hoitoa parempi menetelmä pienienergiaisissa sääriluun varren umpimurtumissa [9, 24, 25] B. Satunnaistettua vertailevaa tutkimusta levykiinnityksen ja salpaydinnaulauksen välillä ei ole tehty. * Sääriluun varren ja metafyysialueen yhdistelmämurtumassa voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä. Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota [17, 26, 27] B. * Ulkoinen fiksaatio (hybridi) on aiheellinen suurienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa, joihin ydinnaulaus ei sovellu. * Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen fiksaatio on todennäköisesti turvallisempi vaihtoehto kuin ydinnaulaus (D). Kaikille säärimurtumapotilaille suositellaan syvän laskimotukoksen ehkäisyä ainakin sairaalahoidon ajaksi [28, 29] B. * Suuren laskimotukosriskin omaaville potilaille on harkittava konservatiivisen hoidon yhteydessä koko kipsi-immobilisaatioajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä. * Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa. Leikkaushoitojen yhteydessä suositellaan antibioottiprofylaksiaa. Hoidon perimmäinen tavoite on mahdollisimman hyvä toiminnallinen tulos. Riippumatta säärimurtuman stabilointimenetelmästä sekä nilkka- että polvinivel pyritään mobilisoimaan mahdollisimman varhain. * Murtuman parantuessa lisätään asteittain varausta. * Potilas ohjataan mahdollisimman aktiiviseen lihasharjoitteluun, nivelten mobilisaatioon ja liikuntaan. Hoidon aikana annetaan fysioterapeuttista neuvontaa. Osa potilaista tarvitsee lisäksi ohjattua fysioterapiaa. Salpaydinnaulaus Salpaydinnaulauksen aiheet Salpaydinnaulauksella hoidetaan sääriluun umpinainen ja tyypin I avomurtuma, jonka hyväksyttävän asennon saavuttaminen vaatii spinaali- tai yleisanestesian [14]. * Myös tyyppien II ja III A avomurtumissa salpaydinnaulaus on ensisijainen hoitomenetelmä. * Tyyppien III B ja C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa. Riimattua ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtuman hoidossa [9, 18 21] B (kuva 1). 504 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Kuva 1. Säärimurtuman salpaydinnaulaus. Murtumassa hyvä asento ja fragmentit kontaktissa, ydinnaulan kärki riittävän pitkällä ja keskellä distaalifragmenttia, naulan yläosa upotettu luupinnan alapuolelle, salparuuvit oikean mittaiset. Tyyppien III A ja B murtumissa on käytetty sekä riimattua että riimaamatonta ydinnaulausta. Säären avomurtumien riimaamattomaan ydinnaulaukseen liittyy enemmän salparuuvien katkeamisia kuin riimattuun, muutoin tuloksissa ei ole merkittävää eroa [17] B. * Jos tyyppien II ja III avomurtumissa käytetään riimausta, se on syytä tehdä kevyesti. Säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota. * Uusintaleikkauksen riski on ydinnaulauksen yhteydessä pienempi, samoin virheasentoon luutumisen vaara, ja pinnallisia infektioita esiintyy myös vähemmän [17, 26, 27] B. Salpaydinnaulauksen tekniikka Yleisanestesia on suositeltava toimenpiteen yhteydessä, spinaalianestesia voi peittää postoperatiivisen lihasaitio-oireyhtymän, joka tällöin saattaa jäädä huomaamatta [30]. Toimenpiteen suunnittelussa on otettava huomioon * murtuman sijainti * morfologia * dislokaatio * anatomiset poikkeavuudet, erityisesti ydinkanavan ahtaus, ja * pehmytkudosvauriot. Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan. Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilkkanivelen yläpuolelle. * Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan. Leikkaus tehdään potilaan ollessa selällään polvi taivutettuna noin 90 astetta ja terve jalka käännettynä sivuun läpivalaisun mahdollistamiseksi. * Verityhjiötä ei käytetä, koska se estää verenvirtauksen viilentävän vaikutuksen riimauksen aikana. * Toimenpide voidaan tehdä vetopöydällä tai manuaalisella vedolla, jonka on todettu lyhentävän leikkausaikaa [31]. * Liiallista vetoa on vältettävä, koska lihasaitiopaine sääressä voi nousta ja koska reiden distaaliosan alla oleva tuki saattaa aiheuttaa kompression ja pareesin peroneushermoon. * Ennen pesua ja peittelyä harjoitellaan repositio-otteet. * Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista. * Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä. * Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun. Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 505

Ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä. * Luu puhkaistaan purasimella keskeltä frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot. * Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena. * Riimaamattoman ydinnaulan pituus [32, 33] tai pituus ja paksuus [34] määritetään läpivalaisua käyttäen instrumentteihin kuuluvalla mitalla tai naulan pituus johtopiikin ja läpivalaisun avulla [35]. * Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta. Jos naula ei mene eteenpäin, pitää syy siihen selvittää [30]. Jos suunniteltu naula osoittautuu liian paksuksi potilaan sääriluun ydinonteloon, valitaan ohuempi naula tai riimataan kevyesti. * Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa. * Samanaikaisesti murtuma pidetään reponoituneena. * Naulan yläpää on saatava luun reunan tasolle. Näin vältetään patellaligamentin mekaaninen ärsytys. * Hyvin distaaliset, dislokoituneet pohjeluun murtumat voidaan tarvittaessa kiinnittää levyllä [36]. Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon. * Nupillinen johtopiikki taivutetaan kärjestään, jolloin sen ohjattavuus paranee murtumaa ylitettäessä. * Johtopiikin kärki viedään keskelle nilkkanivelen yläpuoleiseen subkondraaliseen luuhun. * Johtopiikin avulla mitataan naulan pituus. Tämä on tehtävä sitä tarkemmin, mitä distaalisemmasta murtumasta on kysymys. * Huonoilla välineillä ja väkivaltaisella tekniikalla tehty ydinriimaus aiheuttaa kudoksen huomattavaa kuumenemista ja voi johtaa koko sääriluun varren alueen nekroosiin [37]. Kuumenemista voidaan välttää käyttämällä teräviä riimereitä ja poistamalla toistuvasti terän uriin pakkautuva luudebris. * Riimerin terän urien on oltava syvät, jolloin paine pääsee vapaammin purkautumaan porauksen edeltä. Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti lähde pyörimään riimerin mukana. Riimaus aloitetaan 7 8 mm:n terällä edeten 0,5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus. Riimerit kuluvat ja tylsyvät, ja ne on uusittava säännöllisin väliajoin. Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1 2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora. Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti kiertäen paikoilleen. Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla. Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää. Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa. Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä. Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa. Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten. Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa. Jos naulan sisäänviennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla. 506 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus Sääriluun murtuman ulottuminen nilkkaniveleen tekee murtuman ydinnaulauksen tavallista hankalammaksi. * Kuitenkin sääriluun distaaliset murtumat, joihin liittyy nilkkaniveleen ulottuva ei-pirstaleinen, dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut murtuma, voidaan hoitaa ydinnaulauksella [38 40]. Murtuman tarkan reposition jälkeen murtuman asento säilytetään pihdein tai käsin [38], nilkkaniveleen ulottuva murtuma voidaan kiinnittää ruuvein tarvittaessa ennen ydinnaulausta [40]. Distaalisten murtumien ydinnaulauksissa olisi hyvä käyttää sellaista naulatyyppiä, jossa distaaliset salparuuvit sijaitsevat mahdollisimman kaukana distaalisuunnassa [38, 41]. Proksimaalisempi ydinnaulan distaalisista ruuveista voi kulkea viiston murtuman läpi. * Tällöin ruuvi toimii vetoruuvin tavoin ja komprimoi murtuman kiinni [38, 40]. * On tärkeää saada salparuuveihin hyvä pito. Ydinnaulauksen jatkohoito Toimenpiteen jälkeen raaja pidetään kevyen kompressiositeen kera kohoasennossa useita vuorokausia mobilisoiden nilkkaa ja polvea. Turvotusta, kipua ja verenkiertoa on seurattava tarkasti, ja lihasaitio-oireyhtymä on aina pidettävä mielessä. Kävelyharjoitukset aloitetaan ensimmäisenä leikkauksenjälkeisenä päivänä, aluksi lyhytkestoisina, kyynärsauvoja tai muita apuvälineitä käyttäen. Potilas voidaan yleensä kotiuttaa 3. 6. postoperatiivisena päivänä. Varauslupa annetaan potilaskohtaisesti. * Varaus raajan painolla voidaan aloittaa yleensä heti leikkauksen jälkeen. * Jos murtuma ei ole pirstaleinen ja fragmenttien päät ovat hyvin vastakkain, voidaan varaus aloittaa osastolla kivun sallimissa rajoissa täyteen varaukseen asti [14]. Muutoin varauksen lisäämisestä päätetään tapauskohtaisesti. * Jos varhainen täyspainovaraus ei ole ollut mahdollista, pyritään yleensä kuuden viikon kuluessa puolipainovaraukseen ja sen jälkeen varaukseen täydellä painolla. Nilkan ja polven aktiivinen liike sekä lihasharjoitukset nopeuttavat murtuman ja pehmytkudosvaurioiden paranemista. Myöhäistoimenpiteet Niissä tapauksissa, joissa murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan 6 8 viikon kohdalla harkita ydinnaulan dynamisointia (salparuuvien poistoa). Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan 3 5 kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi riimattu ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä. Levykiinnitys Aiheet Ellei murtuma sovellu konservatiiviseen hoitoon eikä salpaydinnaulaukseen, voidaan harkita levykiinnitystä pienienergiaisissa umpivammoissa (kuva 2). * Sääriluun umpimurtuman levykiinnitys lyhentää luutumisaikaa ja aiheuttaa vähemmän virheasentoja verrattuna konservatiiviseen hoitoon [9, 24, 25] B. * Sääriluun murtuman levykiinnitys on teknisesti vaativa toimenpide. * Anguloituvat, lähellä tuberositas tibiaeta olevat proksimaaliset murtumat, jotka ulottuvat alle 5 cm:n päähän niveltasosta ja joita on vaikea hallita ydinnaulalla, tulee hoitaa ensisijaisesti levykiinnityksellä [42]. Sääriluun distaalisissa murtumissa, jotka ulottuvat alle 5 cm:n etäisyydelle nivelpinnasta, voidaan röntgenkuvista mitata, saadaanko salpaydinnaulan distaaliset ruuvit distaalifragmenttiin. * Jollei salpaydinnaulauksella todennäköisesti saavuteta murtuman riittävää kiinnitystä Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 507

syytä varmistaa 1 2 vuorokauden seurannalla ennen leikkausta, että kudosvauriota (lihasaitio-oireyhtymä) ei kehity. Hoitovaihtoehtona on harkittava hybridifiksaatiota. Kuva 2. Pienienergiaisen distaalisen säärimurtuman levytys. Hyvä anatominen tulos, muotoiltu sääriluun levy sijoitettu lihasten alle luun lateraalipinnalle, pohjeluun murtuma stabiloitu levyllä. ja etenkin jos myös pohjeluussa on distaalinen dislokoitunut murtuma, levykiinnitys on suositeltava hoitomenetelmä. Jos murtuma ulottuu niveleen ja ydinnaulaus todennäköisesti lisää nivelpinnan siirtymää, on harkittava levytystä tai hybridifiksaatiota. Säärimurtuman levykiinnityksen erityisaihe on polven tekonivel [43] tai erityisen kapea sääriluun ydinontelo. Kudosten laadun arviointi ja itse leikkaustekniikka ovat vaativia ja edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista. Leikkauksen ajoitus on riippuvainen pehmytkudostilanteesta. Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on Leikkaustekniikka Proksimaalisissa murtumissa yleisesti hyväksytyin avaus on anterolateraalinen, lateraalikondyylin etureunasta alkaen anteriorisen aition ja sääriluun lateraalireunan välistä. Säären alueella sääriluuhun nähden lateraalisesti sijaitseva anteriorinen aitio antaa hyvän pehmytkudossuojan kiinnitysvälineille. Aivan distaalisissa murtumissa ensisijainen avaus on lateraalinen. * Iho avataan pohjeluun etureunan kohdalta. * Peroneushermo etsitään ja suojataan. * Retinaculum avataan ja edetään membrana interrosseaa pitkin sääriluun pintaan. * Anteriorinen aitio kokonaisuudessaan jää etupuolelle. * Murtuma redusoidaan, pihditetään ja kiinnitetään sääriluun lateraalipinnalle asetetulla levyllä [42]. * Murtuman distaalisempaan osaan pitää saada vähintään kolme ruuvia. Sääriluun varren alueen murtumissa ja niissä distaalisissa murtumissa, joissa avausta joudutaan ulottamaan kauemmas proksimaalisuuntaan, yli keski- ja alakolmanneksen rajan, on anterolateraalinen avaus anteriorisen aition mediaalipuolelta suotavampi. Mediaalista avausta distaalisen sääriluun alueella tulisi välttää huonon pehmytkudospeiton ja haavan paranemisen ongelmien vuoksi [44]. Jos murtumaan liittyy dislokoitunut pohjeluun alaosan murtuma tai malleolin murtuma, aloitetaan korjaus tästä. * Kiinnitykseen käytetään tavanomaisia malleolilevyjä. Kun pohjeluun murtuma on saatu lyhentymän ja siirtymän osalta korjatuksi, sääriluun murtuman reduktio on yleensä helppo. Tarvittaessa voidaan käyttää distraktoria. Sääriluun murtuman kiinnitykseen käytetään mieluiten vähän korroosiota aiheuttavia ja 508 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

riittävän lujia, mieluiten vähän luuhun kontaktissa olevia kompressiolevyjä. Levyn esitaivutus on välttämätön [42]. Lateraalinen levytys on pehmytkudosopillisesti turvallisempi kuin aikaisempi mediaalinen levytys [42, 44]. Luutumisennuste ei ole huono ja asennon hallinta on kohtalaisen hyvä [42]. Jatkohoito Alaraajaan asetetaan postoperatiivisesti pehmustettu, kompromoiva sidos ja raaja pidetään koholla, kunnes turvotus alkaa väistyä. Nilkka- ja polvinivel mobilisoidaan välittömästi. Potilas liikkuu hipaisuvarauksella tukisidettä käyttäen 6 8 viikon ajan, minkä jälkeen aloittaa osavarauksen. Täysi varaus aloitetaan kliinisen ja radiologisen tilanteen mukaan, yleensä noin 8 12 viikon kuluttua leikkauksesta [42]. Konservatiivinen hoito Sääriluun varren murtumat tulee pyrkiä hoitamaan niin sanotun funktionaalisen hoidon periaatteiden mukaisesti [45] D. Funktionaalinen hoito voidaan toteuttaa käyttämällä aluksi pitkää alaraajakipsiä ja siirtymällä mahdollisimman pian (3 6 viikon kuluttua) joko lyhyen alaraajakipsin tai funktionaalisen lastan (ortoosin) käyttöön [46 51]. Aiheet Yksinkertainen dislokoitumaton säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla, kun murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa kipulääkityksen turvin, ja murtuma säilyttää asentonsa niin, että varhainen varaus on mahdollinen, tai kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe. Tekniikka Toimenpide tehdään päivystysluonteisena. * Raaja immobilisoidaan reiden tyvestä varpaiden tyveen ulottuvalla kipsillä. * Toimenpide suoritetaan potilaan istuessa ja riiputtaessa murtunutta raajaansa tai potilaan ollessa puoli-istuvassa asennossa ja avustajan tukiessa murtunutta raajaa. * Ensin kipsataan murtunut säären alue, sen jälkeen nilkka viedään suoraan kulmaan ja polvi noin 10 asteen fleksioon. * Jos leikkaukselle on erityinen vasta-aihe ja murtumaa pitää reponoida, toimenpide tehdään leikkaussalissa käyttäen anestesiaa, vetoa ja läpivalaisua. * Kipsi halkaistaan ja suljetaan noin viikon kuluttua turvotuksen vähennyttyä. Hoito pitkällä ja lyhyellä alaraajakipsillä Kipsauksen jälkeen tarkistetaan asento röntgenkuvauksella. Potilaalle opetetaan sauvakävely- ja lihasharjoitukset. Murtuman tulee olla niin stabiili, että osapainovaraus tai varaus kivun mukaan voidaan sallia kipsin kuivuttua. Noin 4 6 viikon kuluttua kipsauksesta murtuman stabiilius testataan ja arvioidaan, voidaanko pitkä alaraajakipsi vaihtaa joko lyhyeen kipsisaappaaseen tai PTB-kipsiin (patellar tendon bearing). Jos murtuma ei ole lujittunut 12 viikon kuluessa, tehdään yleensä ydinnaulaus [10, 46 57]. Hoito pitkällä alaraajakipsillä ja toiminnallisella lastalla Kipsihoidon vaihtoehtona on varhainen ortoosihoito siihen perehtyneessä yksikössä. * Tähän hoitoon soveltuvat hyväasentoiset, stabiilit murtumat. * Murtuma immobilisoidaan ensin pitkällä alaraajakipsillä. * Potilas voi alkaa varata heti alusta lähtien kivun sallimissa rajoissa täyteen varaukseen asti. * Potilaalle opetetaan sauvakävely- ja lihasharjoitukset. * Ensimmäinen seurantakäynti poliklinikalle sovitaan kolmen viikon päähän tapaturmasta. * Jos murtuman röntgenologinen asento on edelleen hyväksyttävä, kipsi sahataan kou- Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 509

ruksi ja potilasta pyydetään nostamaan raaja ylös kourusta. Jos tämä onnistuu kivutta eikä murtumakohtaan ilmaannu deformiteettia, siirrytään toiminnalliseen hoitoon. Jos alaraajan nosto ei onnistu kivutta ja ilman deformaatiota, asetetaan uudelleen pitkä alaraajakipsi ja tilannetta arvioidaan uudelleen viikon kuluttua. * Potilaalle annetaan ohjeet varaamisesta ja lihasharjoituksista ja ohjelmoidaan polikliiniset seurantakäynnit kolmen viikon välein. * Käyntien yhteydessä otetaan säären röntgenkuvat ja testataan murtuman stabiilius. * Ortoosi voidaan jättää pois, kun murtuma on kliinisesti stabiili ja potilas pystyy varaamaan raajaan kivuttomasti ilman apuvälineitä [13, 58]. Ulkoinen fiksaatio Aiheet Ulkoista fiksaatiota on käytetty totunnaisesti hoidettaessa säären vaikeita avomurtumia, joissa on vaikea pehmytkudosvaurio. * Viime vuosien aikana menetelmän käyttöaiheissa on tapahtunut merkittävä muutos. * Yhä useampi traumakeskus on siirtynyt käyttämään pehmytkudosvamman varhaisen radikaalin leikkaushoidon yhteydessä ydinnaulausta vaikeissa, tyyppien III A ja B avomurtumissa. * Samanaikaisesti ulkoisen fiksaation edistyneet tekniikat ovat kuitenkin tulleet yhä enemmän käyttöön sääriluun vaikeiden proksimaalisten ja distaalisten nivelensisäisten murtumien hoidossa. Näiden murtumien hoidossa käytetään yleisesti niin sanottua hybriditekniikkaa (kuva 3). Ulkoinen fiksaatio on infektion eston kannalta turvallisin fiksaatiomenetelmä, koska se ei vaadi fiksaatiomateriaalin implantointia murtuma-alueelle. Ulkoisella fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa [17, 59] C. * Näistä syistä menetelmä on edelleen ainoa vaihtoehto sääriluun vaikeasti kontaminoituneissa suurienergiaisissa avomurtumissa esimerkiksi poikkeusoloissa. Ulkoinen fiksaatio tarjoaa turvallisimman vaihtoehdon 1) erityisryhmissä, joissa potilailla on merkittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle 2) potilailla, joille on kehittynyt murtumaalueen pehmytkudos- tai luuinfektio ja 3) potilailla, joilla on säärimurtumaan liittyvä palo- tai paleltumavamma. Tekniikka Ulkoista fiksaatiota käytettäessä on pyrittävä tarkkaan reduktioon. * Vaikka nykyaikaiset ulkoisessa fiksaatiossa käytettävät laitteet mahdollistavat murtuman tarkoin ohjatun reduktion, murtumiin jää enemmän virheasentoja kuin ydinnaulauksen jälkeen. Murtuma-alueen distraktio on tavallista, ja se johtaa hidastuneeseen luutumiseen. * Menetelmä ei hidasta murtuman paranemista. Ulkoisen fiksaation ja riimaamattoman ydinnaulauksen välillä ei ole eroa murtuman paranemisnopeudessa [60]. Ulkoisella fiksaatiolla hoidetaan yleensä suurienergiaisten vammojen aiheuttamia murtumia, joiden paraneminen on yleensä hidasta. * Tämän takia suositellaan rutiinimaista induktiivista hohkaluunsiirtoa jo noin kuuden viikon kuluttua. Induktiivinen autogeeninen luunsiirto nopeuttaa luutumista ja varmistaa luutumisen kohtalaisen lyhyessä ajassa lähes kaikilla potilailla [61] D. * Luunsiirtoon liittyvä infektioriski on pieni [61]. Ulkoiseen fiksaatioon ei pidä yhdistää murtuma-alueen erillistä kompressioruuvausta [62] C. Yleisimmin käytössä ovat niin sanotut toispuoleiset ruuvifiksaatiolaitteet, joissa käytetään yhteen tai useampaan tasoon asetettuja perkutaanisia fiksaatioruuveja. Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia fiksaatiolaitteistoja. 510 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Kuva 3. Suurienergiaisen proksimaalisen säärimurtuman ulkoinen fiksaatio. Lateraalikondyylin nivelpinta on kohotettu ja tuettu kahdella kanyloidulla ruuvilla, proksimaalinen sääriluun varren murtuma on stabiloitu hyvään asentoon niin sanotulla hybridifiksaattorilla. * Niiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta ja asennustekniikkaan perehtymistä. * Niin sanottujen sirkulaaristen lankafiksaatiolaitteiden sekä ruuvi- ja lankafiksaatiolaitteiden yhdistelmien (hybridifiksaattorit) käyttö vaatii erityistä perehtyneisyyttä ja kokemusta. Kaikkien laitteiden käytössä on olennaisinta stabiilin fiksaation saavuttaminen. * Epästabiili fiksaatio altistaa murtuman hidastuneelle luutumiselle ja murtuma-alueen infektiolle sekä erityisesti fiksaatioruuvien ja -piikkien infektioille. * Fiksaation stabiiliuteen vaikuttavat erityisesti fiksaatioruuvien paksuus, määrä ja sijoitus kahteen tasoon (niin sanottu deltakuvio) sekä fiksaatiorungon tai yhdistävän fiksaatiotangon etäisyys luusta. Ruuvifiksaatiolaitteen kiinnityksessä on olennaista kiinnittää huolellisesti kukin ruuvi kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa. * Useimmat ruuvimallit edellyttävät ruuvikanavan esiporausta kortikaaliluun lämpövaurion estämiseksi. Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 511

* Osteomyeliittivaaran takia ruuveja ei saa viedä sääriluun kovan kortikaaliluisen etunurkan läpi, vaan ruuvien on kuljettava ydinontelon kautta. * Fiksaatioruuvien kiinnityksessä tulee käyttää hyväksi sääriluun subkutaanista sijaintia, joka sallii ruuvien perkutaanisen anteromediaalisen kiinnityksen ilman lihasaitioiden lävistystä. * Samalla vältetään pehmytkudosten liikkeen aiheuttama piikkien seudun kudosärsytys. * Fiksaatioruuvien seudussa ei saa olla ihon kiristystä. * Fiksaatioruuveissa voidaan käyttää bioaktiivista pinnoitetta erityisesti tapauksissa, joissa on odotettavissa normaalia pidempi fiksaatioaika, ja tapauksissa, joissa luu on osteoporoottista. * Bioaktiivisen pinnoitteen käyttö ei vähennä ruuvien huolellisen kiinnityksen merkitystä. Ulkoisen fiksaation kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän mahdollista plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota. Ulkoinen fiksaatio edellyttää potilaan huolellista seurantaa koko fiksaatioajan ja välitöntä hoitoa, jos fiksaatiopiikkien tai -ruuvien ympärille ilmaantuu infektio tai muita merkkejä komplikaatiosta. Säären vaikeiden avomurtumien (tyyppi III B) ulkoisen fiksaation on todettu vaikeuttavan pehmytkudosvamman rekonstruktiota ja hidastavan toiminnallista toipumista verrattuna riimaamattomaan ydinnaulaukseen [17, 26, 27] B. * Tämä korostaa murtuman fiksaatiosta huolehtivan ortopedin ja pehmytkudosvamman hoidosta vastaavan plastiikkakirurgin hyvän kommunikoinnin merkitystä niissä säären avomurtumatapauksissa, joissa joudutaan vaativiin laajoihin pehmytkudosrekonstruktioihin. Vaikeiden monivammapotilaiden hoidon priorisointi voi edellyttää viiveetöntä väliaikaista kiinnitystä ulkoisella fiksaatiolaitteella (tavallinen tai niin sanottu pinless-laite). * Tällöin ydinnaulaus on mahdollinen lopullisena hoitomuotona. Komplikaatiot Huolimatta menetelmän periaatteellisesta yksinkertaisuudesta, ulkoisen fiksaation käyttöön liittyy enemmän komplikaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulaukseen [60]. Ulkoisen fiksaation tavallisimmat komplikaatiot ovat * fiksaatioruuvien ja -lankojen infektiot * murtuman hidastunut luutuminen tai luutumattomuus sekä * virheasentoon luutuminen ja * lähinivelten liikerajoitus. Harvinaisempia komplikaatioita ovat hermoja verisuonivauriot. Ulkoisen fiksaation aikana syntynyt piikki-infektio on vasta-aihe myöhäiselle riimatulle ydinnaulaukselle [63]. Ulkoisen fiksaation jälkeen voidaan poikkeustapauksissa harkita ydinnaulausta. * Tällöin riimaamaton ydinnaulaus saattaa olla turvallisempi vaihtoehto [64]. Pääperiaatteena on kuitenkin pidettävä, että ulkoinen fiksaatio on valittava hoidon alusta alkaen lopulliseksi hoitomuodoksi. Jo parin päivän fiksaation on todettu johtavan ruuvikanavien kontaminoitumiseen. Vaikean avomurtuman hoito Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat * radikaali haavakirurgia * välitön stabilisaatio * antibioottilääkitys * varhainen pehmytkudospeitto ja * luunsiirto pehmytkudosten parannuttua. Mitä vaikeampi avomurtuma on, sen tärkeämpää on asianmukainen pehmytkudoskirurgia. Yhteistyö ortopedin ja plastiikkakirurgin välillä on keskeistä heti alusta alkaen. Tavallisimmat virheet: * säärimurtuman vaikeusaste aliarvioidaan ja valitaan väärä hoitolinja * haavan riittämätön revisio * myöhästynyt tai riittämätön faskiotomia ja * väärin ajoitettu haavan sulku tai pehmytkudosrekonstruktio. 512 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Antibioottihoito Avomurtumapotilaan varhainen laskimonsisäinen antibioottihoito vähentää infektioiden esiintymistä. Antibioottilääkitys tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikalla [65, 66]. * Tyyppien I ja II avomurtumissa antibioottihoidon tulee kattaa grampositiiviset bakteerit (ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiinit). * Tyypin III murtumissa antibioottihoidon tulee kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit (kefalosporiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä). Likaveden tai maan (Clostridium) kontaminoimissa haavoissa ja harkinnan mukaan tyypin III B avomurtumissa suositellaan hoitoon lisättäväksi suuriannoksinen penisilliinilääkitys. Tyyppien I ja II murtumissa antibiootin käyttö voidaan lopettaa 48 72 tunnin kuluttua primaarisesta haavan puhdistusleikkauksesta tai 24 tuntia haavan sulun jälkeen [2]. Tyypin III murtumissa antibioottia käytetään 3 6 vuorokautta vamman jälkeen tai 24 tuntia haavan sulkemisen jälkeen [2, 67]. Vaarallisinta on murtuman kolonisoituminen resistenteillä sairaalabakteereilla. * Tämä on estettävä aseptisilla työtavoilla ja asianmukaisella antibioottiprofylaksialla. Millään antibioottihoidolla ei voida korvata haavakirurgiaa. Ensimmäinen leikkaus Ensimmäinen leikkaus sisältää * haavakirurgian * murtuman kiinnityksen ja * raajan verenkierron varmistamisen. Aluksi tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja tämän jälkeen murtuman kiinnitys. * Haava tutkitaan kunnolla ja ihoa avataan pituussuunnassa ylös- ja alaspäin kunnollisen näkyvyyden saavuttamiseksi. Kaikki huonosti vuotava, elinkelvoton kudos on poistettava. Haavan reunaa poistetaan säästeliäästi; selvästi vaurioitunut ja eloton osa poistetaan. Lihaskudoksen poiston on oltava radikaalimpaa. * Lihaskudoksen tila arvioidaan värin, kapillaarivuodon, konsistenssin ja supistumiskyvyn mukaan. * Faskiotomia on tehtävä herkästi, koska avomurtumaan liittyvä trauma riittää harvoin avaamaan lihasaitiot, ja vamman jälkeen kudokset turpoavat voimakkaasti. Irralliset luukappaleet on poistettava, kuollutta verenkierrosta irronnutta luukappaletta ei saa jättää haavaan. Lopuksi haava huuhdellaan runsaalla määrällä keittosuola- tai Ringerin liuosta, ja huuhtelussa käytetään mieluiten haavanhuuhtelulaitetta (painepesuri). Haavaa ei suljeta, koska etenevä turvotus johtaa kiristykseen ihossa ja sitä kautta ihonekroosiin, paineen nousuun ja verenkierron tyrehtymiseen lihaksissa. * Kudokset eivät saa kuivua; haava pidetään kosteana geelivalmisteilla, hydrokolloidisidoksilla tai keittosuolakompresseilla. Raaja tuetaan leikkauksen jälkeen kevyesti komprimoivin sidoksin. Siteet tulee vaihtaa leikkaussalissa, jossa on valmius haavan revidointiin [66 70]. Pehmytkudosrekonstruktio Haava tarkastetaan leikkaussalissa 24 48 tunnin kuluttua ja tehdään uusi puhdistusleikkaus. Pehmytkudosrekonstruktio voidaan tehdä vasta, kun haava on puhdas ja potilaan tila sen sallii. Kudospuutoksen koko, paikka ja paljaana olevien kudosten laatu määräävät, mitä rekonstruktiotapaa käytetään. * Vaihtoehtoina ovat vapaa ihosiirre paikallinen faskiokutaaninen kieleke pedikulaarinen lihaskieleke tai mikrovaskulaarinen kieleke. Pehmytkudosrekonstruktion ajankohtaa on siirretty yhä varhaisemmaksi. * On osoitettu, että rekonstruktion aikaistaminen vähentää syviä infektioita ja luutumisongelmia. * Tämä edellyttää varmuutta siitä, että haava saadaan ensimmäisissä leikkauksissa Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 513

puhtaaksi ja että potilaan tila ja sairaalan resurssit sallivat varhaisen rekonstruktion. Välitön rekonstruktio ei sovellu pahasti kontaminoituneisiin tai jo infektoituneisiin murtumiin; niissä on paras edetä asteittain [71 77]. Luurekonstruktio Jos sääriluun ympärysmitasta puuttuu enemmän kuin kolmannes, suositellaan hohkaluunsiirtoa. Luupuutos on hoidettu totunnaisesti pehmytkudosten parannuttua, yleisimmin 4 6 viikon kuluttua. Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla aina 4 6 cm:iin saakka. Tätä suuremmat puutokset on hoidettava mikrokirurgisella luunsiirteellä tai Ilizarovin»bone transport» -menetelmällä. Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on erinomainen ratkaisu, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen. Hidastunut luutuminen tai valenivel vaativat tavallisesti luunsiirron. Primaarinen amputaatio Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko 5). * Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias, turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi. Amputaatiopäätös on vaikea. * Se on tehtävä eri alojen ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon. Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään. * Haavaa ei suljeta. * Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää. * Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa. * Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä. * Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi. * Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6 8 tunnin kuluessa vammasta [78]. Hoidon keskittäminen Säären vaikeat avomurtumat on hoidettava sairaaloissa, joissa on siihen tarvittavat resurssit, valmiudet, tieto ja kokemus. * Näiden murtumien hoito edellyttää ortopedisen osaamisen lisäksi plastiikkakirurgista taitotietoa ja kaikkien rekonstruktiomenetelmien hallintaa. Pehmytkudosrekonstruktio on tehtävä 5 7 vuorokauden kuluessa (tai jopa aikaisemmin, uusimpien tutkimusten mukaan 1 2 vuorokauden kuluessa). * Tämä edellyttää plastiikkakirurgin osallistumista hoitoon. * Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa, jossa päätetään murtuman fiksaatiomenetelmä, tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja faskiotomiat ja Taulukko 5. Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. Potilaan ominaisuudet Ikä Perussairaudet (valtimonkovettumistauti, diabetes) Psyykkinen tila Päihteiden käyttö Vammaan liittyvät tekijät Muut samanaikaiset vammat Iskemia-aika (onko yli 6 8 tuntia) Vaikea hermovamma Laaja luun pirstaleisuus Kookas luupuutos 514 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

suunnitellaan haavan sulkeminen (heti tai muutaman päivän kuluttua). * Myös vaikeiden luupuutosten hoito edellyttää plastiikkakirurgista osaamista. Säärimurtumien hoito riskiryhmissä Sokeritautipotilailla esiintyy useammin nilkkamurtumien komplikaatioita kuin muilla [79]. * Valtimoverenkierron häiriö altistaa sääriluun murtuman luutumattomuudelle [80, 81]. * Diabetes- ja ateroskleroosipotilaiden hoito vaatii erityistä harkintaa ja tavallista tarkempaa seurantaa. Ylipainoisille potilaille joudutaan tavallista useammin tekemään uusintaleikkaus nilkan ja sääriluun alaosan murtumien asennon pettämisen vuoksi [82]. Ylipainoisten potilaiden nilkan ja sääriluun alaosan murtumien hoitoon suositellaan erityisen tukevia osteosynteesimenetelmiä, säärimurtumissa ensisijaisesti riimattua salpaydinnaulausta. Alkoholin suurkuluttajilla sääriluun murtuman paraneminen kestää pidempään kuin muilla [83]. Myös runsaasti tupakoivilla luutuminen kestää kauemmin kuin tupakoimattomilla [84, 85]. Runsaasti tupakoiville tai runsaasti alkoholia käyttäville potilaille suositellaan osteosynteesiä, joka kestää pitkän luutumisajan ja runsaasti alkoholia käyttävillä potilailla mahdollisen puutteellisen yhteistyön murtuman jatkohoidossa. Näillekin potilaille suositellaan ensisijaisesti riimattua salpaydinnaulausta. Osteoporoosia poteville suositellaan riimausta ja suhteellisen paksua salpaydinnaulaa (D). Komplikaatiot Akuutti lihasaitio-oireyhtymä Lihasaitio-oireyhtymä on säärimurtuman yleisin akuutin vaiheen komplikaatio etenkin nuorilla potilailla. * Sen esiintyvyys säärimurtumien yhteydessä on 5 9 %. * Erityisen suuri riski on nuorilla, terveillä miehillä [86, 87]. * Akuutin tilan hoito on kaikkien neljän lihasaition pikainen avaus eli faskiotomia. * Hoitamaton lihasaitio-oireyhtymä johtaa pysyviin hermovaurioihin ja lihastuhoon affisioituneessa aitiossa. * Alkuvaiheen oireita ovat kova iskeeminen kipu lihasaition kohdalla ja lihasten passiivisen venytyksen aiheuttama kipu. * Parestesiat ja sykkeettömyys ovat myöhäisvaiheen oireita. * Jotta vauriot eivät jäisi pysyviksi, faskiotomia tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ennen parestesioiden kehittymistä. On suositeltu, että faskiotomiapäätöksen tulisi perustua aitiopaineen mittaukseen [86]. * Erityisen tärkeää aitiopaineen seuraaminen on nuorilla miespotilailla sekä tajuttomilla ja matalapaineisilla monivammapotilailla. * Jos leikkauspäätös tehdään pelkästään kliinisen tutkimuksen perusteella, saatetaan tehdä turhia faskiotomioita ja toisaalta jotkin oireyhtymät jäävät diagnosoimatta tarpeeksi varhain. * Faskiotomiat altistavat infektioille ja hidastavat murtuman paranemista [86]. * Faskiotomiahaavoja ei pystytä useinkaan suoraan sulkemaan vaan joudutaan vapaaseen ihonsiirtoon, jonka tulos on useimmiten kosmeettisesti häiritsevä [88]. Korkea verenpaine suojaa lihasaitio-oireyhtymältä. * Jos diastolisen verenpaineen ja aitiopaineen ero (deltapaine) laskee alle 20 mmhg:n, alkaa hermo- ja lihastuho. * Faskiotomian raja-arvoksi suositellaan deltapaineen laskua alle arvon 30 mmhg [89] D. Syvä laskimotukos ja sen ehkäisy Säärimurtumiin liittyy suuri syvän laskimotukoksen riski. * Venografialla varmistettuja tukoksia on löydetty 22 77 %:lta säärimurtumapotilaista [90, 91]. Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 515

Laskimotukoksen riskitekijöitä ovat potilaan ikä, pitkä leikkausaika ja murtuman leikkaushoidon viivästyminen pitkään. Tukokset sijaitsevat pääosin säären alueella. * Ne ulottuvat harvoin reiden alueelle, mutta voivat aiheuttaa keuhkoveritulpan. Syvien laskimotukosten yleisimpänä komplikaationa on tukoksenjälkeinen krooninen laskimo-oireyhtymä (posttromboottinen oireyhtymä). Jopa yli puolella säären avomurtuman saaneista on myöhemmin todettavissa alaraajan syvän laskimoverenkierron vajaatoiminta [92]. Syvän laskimotukoksen ehkäisy on aiheellinen kaikilla säärimurtumapotilailla (ks. kohta Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja hoitoperiaatteita). Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt Vaikka valtaosa sääriluun varren murtumista luutuu ongelmitta 16 viikossa, luutumisongelmat ovat varsin tavallisia. * Luutumattomuutta (yhdeksän kuukautta vammasta) kaikista sääriluun varren murtumista esiintyy 2 3 %:ssa ja hidastunutta luutumista 4 5 %:ssa [24, 93]. * Avomurtumissa luutumattomuuden esiintyvyys on 14 45 %. * Pitkittyneisiin hoitoihin liittyy usein virheasentoja, pitkästä immobilisaatiosta johtuvaa lihaskatoa ja osteoporoosia sekä nivelten liikerajoituksia. * Murtuma saattaa luutua ilman merkittävää kalluksen muodostusta, joten luutumista pitää arvioida sekä kliinisesti että radiologisesti. * Kliinisesti murtumaa voidaan pitää luutuneena, kun potilas pystyy varaamaan raajaan täydellä painolla ilman apuvälineitä eikä murtuma-alueella tapahdu kliinisessä tutkimuksessa ylimääräistä liikettä [94]. * Jatkuva kipu murtuma-alueella on vahva viite murtuman luutumattomuudesta. Sääriluun murtuman luutumiseen epäedullisesti vaikuttavia tekijöitä ovat [36, 95 97]: * Paikalliset tekijät Suuri vammaenergia Murtuman pirstaleisuus Suuri dislokaatio Luunpuutos Luukalvon irtoaminen Verisuonivauriot Hermovauriot * Huono reduktio ja epästabiili fiksaatio * Yleiset tekijät Korkea ikä Aliravitsemus Diabetes Tupakointi * Lääkeaineet Kortikosteroidit Solunsalpaajat Tulehduskipulääkkeet. Luuduttamistoimenpiteitä harkitaan yleisimmin silloin, kun murtuman luutuminen ei ole edistynyt kolmen kuukauden kuluttua vammasta. * Ydinnaulatuissa poikkimurtumissa, joissa ei ole lyhentymävaaraa, harkitaan naulan dynamisointia 6 8 viikon kuluttua poistamalla salparuuvit. * Viistoissa ja pirstaleisissa murtumissa dynamisaatio johtaa usein kiertovirheasentoon. * Tämän vuoksi dynamisaation sijasta suositellaan harkittavaksi vaihtonaulausta 12 viikon kuluttua vammasta, ellei radiologisessa tai kliinisessä luutumisessa todeta edistymistä [98]. * Atrofisessa hidastuneessa luutumisessa toimenpiteeseen tulee liittää luunsiirto. * Murtumien luutumisaika on suhteessa alkuperäiseen pehmytkudosvammaan ja avomurtuman tyyppiin siten, että vaikeammat vammat paranevat hitaammin. * Vaikeammissa vammoissa odotetaan luutumista pidempään ennen vaihtonaulausta. * Sähköisen stimulaation tai ultraäänihoidon käyttö luutumisen edistämisessä ei ole vakiintunut, ja kirjallisuudessa kuvatut tulokset ovat ristiriitaisia [99 102]. Jos ryhdytään leikkaushoitoon, tulisi selvittää, onko murtuma mahdollisesti infektoitunut. Aiemmat tulehdukset, eritys, ulkoinen fiksaatio ja avomurtuma saattavat viitata infektoitumiseen. 516 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Alun perin konservatiivisesti hoidetut luutumattomat murtumat suositellaan hoidettavaksi riimatulla ydinnaulauksella ja jo primaaristi ydinnaulatut vaihtonaulauksella [98] D. Murtumat, joissa on yli 2 cm:n luupuutos yli 50 % luun halkaisijasta käsittävällä alueella, vaativat yleensä luunsiirron. Se kannattaa tehdä varhain eli noin kuuden viikon kuluttua vammasta pehmytkudosten parannuttua [98] D. * Säären yläosan murtumissa suositellaan anteriorista ja keskikolmanneksen ja alaosan murtumissa lateraalista hohkaluunsiirtoa [93, 103]. Infektoituneiden luutumattomien murtumien hoito on kaiken tulehtuneen ja kontaminoituneen pehmytkudoksen ja luun kirurginen poisto ja murtuma-alueen stabilointi yleisimmin ulkoisella fiksaatiolla. * Syntyneet luupuutokset voidaan hoitaa viivästetyllä luunsiirrolla tai esimerkiksi Ilizarovin ulkoisen kehikon avulla tehtävällä luun pidennyksellä [36, 104 107]. * Pehmytkudosten rekonstruktiossa saatetaan tarvita plastiikkakirurgisia leikkauksia. Osteoinduktiiviset kasvutekijät ovat aktiivisen tutkimuksen kohteena ja saattavat lähitulevaisuudessa vaikuttaa hoitokäytäntöihin merkittävästi [108, 109]. Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot Murtuman jälkeinen sääriluun deformiteetti voi olla oireinen tai oireeton. Oireina saattaa esiintyä * nilkka- tai polvinivelen kipua * liikerajoituksia ja * muuttunutta kävelyrytmiä. Ei ole olemassa prospektiivisia sarjoja, jotka osoittaisivat selkeästi säären deformiteetin yhteyden nilkan tai polven nivelrikkoon. * Eräiden eläinkokeiden ja kliinisten tutkimusten tulokset tukevat tätä yhteyttä [110, 111]. Leikkausaiheet (taulukko 6) tulee harkita huolellisesti ja potilaskohtaisesti. Deformiteettien korjaamisessa tavoitteena on mekaanisen akselin palauttaminen normaaliksi. Taulukko 6. Säären virheasennot, joissa tulee harkita korjausleikkausta oireisille potilaille [113,118-120]. Virheasennon suunta tai laatu * Jos päädytään deformiteetin korjaamiseen, leikkaus on suunniteltava huolellisesti deformiteetin hoitoon perehtyneessä yksikössä. * Rotaatiovirheet määritetään yleensä kliinisesti ja muut deformiteetit pitkästä mittakuvasta, jossa näkyy koko alaraaja lonkasta nilkkaniveleen [112]. Virheasennon korjauksen yhteydessä kiinnitys voidaan tehdä käyttäen * levyä [113, 114] * riimattua salpaydinnaulausta [115 117] tai * ulkoista fiksaatiota [112]. Kustannukset Virheasennon määrä vähintään Varus 6 10 Varus (säären yläosa) 5 Varus (säären varsi ja distaaliosa) 10 Valgus 10 13 Valgus (säären varsi ja distaaliosa) 10 Antecurvatum (säären distaaliosa) 15 Recurvatum (säären distaaliosa) 10 Uloskierto 15 20 Sisäänkierto 10 16 Lyhentymä 2 cm Sääriluun varren murtuman aiheuttamat kustannukset muodostuvat * niin sanotuista suorista (hoito-, vuodeosasto- ja poliklinikkakustannukset) ja * epäsuorista kustannuksista (työkyvyttömyydestä aiheutuneet). Salpaydinnaulauksella hoidetun sääriluun varren murtuman suorat kustannukset näyttävät olevan suuremmat kuin konservatiivisesti hoidetun [121 123] C. Toisaalta epäsuorat kustannukset ovat konservatiivisesti hoidettaessa suuremmat [121 123] C. Kokonaiskustannuksiltaan säärimurtuman hoito salpaydinaulauksella tulee yhteiskunnalle vähintään yhtä edulliseksi kuin konservatiivinen hoito [121 123] C. Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 517

* Salpaydinnaulausta puoltaa sääriluun varren murtuman hoidossa potilaan toimintakyvyn nopeampi palautuminen verrattuna kipsihoitoon [121 123] C. Yli 12 tuntia leikkausta odottaneen potilaan suorat kustannukset näyttävät olevan suuremmat kuin lyhyemmän aikaa leikkausta odottaneen [8] C. Komplikaatioriski lisääntynee, jos potilas joutuu odottamaan leikkausta yli puoli vuorokautta [8] C. * Asiaa koskeva tutkimus ei puolla niin sanottua viivästettyä operatiivista hoitoa. Koska säärimurtuman ydinnaulaus on teknisesti vaativa toimenpide, ei leikkaukseen pääsyä tule kuitenkaan nopeuttaa kokemuksen kustannuksella. Arviointikriteerit Keskeisiä seurantakriteereitä ovat * tiedot käytetyistä hoitomenetelmistä * komplikaatioista * uusintaleikkauksista sekä * keskimääräisistä työkyvyttömyysajoista ja * säärimurtuman perusteella tehdyistä eläkepäätöksistä. Luotettava murtumarekisteri olisi hyödyllinen säärimurtumien hoitokäytäntöjen kehittämisessä. Kirjallisuutta 1. Tscherne H ym. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984 2. Gustilo RB ym. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8 3. Gustilo RB ym. J Trauma 1984;24:742-6 4. Nicoll EA. J Bone Joint Surg Br 1964;46:373-87 5. Slätis P ym. Acta Chir Scand 1968;134:41-7 6. LaVelle DG. Food and drug administration panel. Delayed union and nonunion of fractures. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell's Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998:2580 7. Manninen M ym. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70 8. Bhandari M ym. Clin Orthop 1999;368:230-9 9. Coles CP ym. Can J Surg 2000;43:256-62 10. Hooper GJ ym. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 11. Karladani AH ym. Acta Orthop Scand 2000;71:160-7 12. Bone LB ym. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1336-41 13. Alho A ym. Clin Orthop 1992;277:243-50 14. Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 15. Court-Brown CM ym. J Orthop Trauma 1997;11:103-5 16. Orfaly R ym. J Bone Joint Surg Br 1995;77:976-7 17. Bhandari M ym. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 18. Blachut PA ym. J Bone Joint Surg Am 1997;79:640-6 19. Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78:580-3 20. Finkemeier CG ym. J Orthop Trauma 2000;14:187-93 21. Bhandari M ym. J Orthop Trauma 2000;14:2-9 22. Uhlin B ym. Acta Orthop Scand 1998:69:301-5 23. Benirschke SK ym. Orthop Trans 1995;18:1055-6 24. Littenberg B ym. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83 25. Abdel-Salam A ym. Br J Sports Med 1991;25:213-7 26. Schandelmaier P ym. Clin Orthop 1997;342:164-72 27. Tornetta P 3rd ym. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-9 28. Handoll HHG ym. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Review. CD000305.The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software 29. Lassila R ym. Duodecim 2001;117:2597-9 30. Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998:433-58 31. McKee MD ym. J Orthop Trauma 1999;13:463-9 32. Oppenheim WC. The Orthofix tibial nailing system. Operative technique. Orthofix Srl Bussolengo, Italy 1998 33. Russell TA ym. The Smith & Nephew tibial interlocking nails. Surgical technique. Smith & Nephew, Inc, Memphis, USA 1997 34. The unreamed tibial nail (UTN). Gruner & Partner AG, Basel 1991 35. Grosse Kempf. Locking nail system. Operating guide. Surgical technique for femoral and tibial fracture fixation. Howmedica Inc, 1995 36. Whorton AM ym. Orthopedics 1998;21:1101-5 37. Ochsner PE ym. Injury 1998;29(Suppl 2):1-10 38. Robinson CM ym. J Bone Joint Surg Br 1995;77:781-7 39. Konrath G ym. J Orthop Trauma 1997;11:200-5 40. Mosheiff R ym. Injury 1999;30:83-90 41. Dogra AS ym. Injury 2000;31:799-804 42. Manninen M ym. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5 43. Perry CR ym. Fracture of the tibia below a knee prosthesis. Kirjassa: MasterCases Orthopaedic Trauma. New York, Stuttgart, Thieme 1999:329-34 44. Shantharam SS ym. Orthopedics 2000;23:429-31 45. Sarmiento A ym. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 46. Sarmiento A ym. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981 47. Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996 48. Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E & S Livingstone 1963 49. Sarmiento A ym. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 50. Hay SM ym. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 51. Lindsey RW ym. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 52. Trafton PG. Clin Orthop 1988;230:58-67 53. Suman RK. J Trauma 1977;17:97-107 54. Collins DN ym. J Orthop Trauma 1990;4:315-22 55. Haines JF ym. J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8 56. Jensen JS ym. Acta Orthop Scand 1977;48:204-12 57. Puno RM ym. Clin Orthop 1986;212:113-21 58. Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989 59. Bach AW ym. Clin Orthop 1989;241:89-94 60. Henley MB ym. J Orthop Trauma 1998;12:1-7 61. Blick SS ym. Clin Orthop 1989;240:21-41 62. Krettek C ym. Chirurg 1990;61:820-3 63. Maurer DJ ym. J Bone Joint Surg Am 1989;71:835-8 64. Reimer BL ym. J Orthop Trauma 1993:7:279-85 65. Patzakis MJ ym. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41 66. Olson SA. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37 67. Court-Brown CM ym. Br J Plast Surg 1997;50:570-83 68. Yaremchuk MJ ym. Plast Reconstr Surg 1987;80;1-14 69. Francel TJ ym. Plast Reconstr Surg 1992;89:478-87 70. Sanders R ym. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89 71. Cierny G 3rd ym. Clin Orthop 1983;178:54-63 72. Byrd HS ym. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82 73. Godina M. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92 74. Sinclair JS ym. Injury 1997;28:581-7 75. Tropet Y ym. Br J Plast Surg 1999;52:462-70 76. Hertel R ym. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12 77. Ninkovic M ym. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14 78. Lee KS ym. Microsurgery 1999;19:141-7 79. McCormack RG ym. J Bone Joint Surg Br 1998;80:689-92 80. Deitz DM ym. J Vascul Surg 1989;10:535-40 81. Dickson K ym. Clin Orthop 1994;302:189-93 82. Böstman OM. J Bone Joint Surg Br 1995;77:101-3 83. Nyquist F ym. Alcohol Alcohol 1997;32:91-5 84. Kyrö A ym. Ann Chir Gynaecol 1993;82:254-62 85. Schmitz MA ym. Clin Orthop 1999;365:184-200 86. Tornetta P 3rd ym. Instr Course Lect 1997;46:303-8 87. McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3 88. Fitzgerald AM ym. Br J Plast Surg 2000;53:690-3 89. McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78:99-104 90. Abelseth G ym. J Orthop Trauma 1996;10:230-5 91. Geerts WH ym. N Engl J Med 1994;331:1601-6 92. Buchholz J ym. Chirurg 2000;71:1115-20 93. Goulet JA ym. Instr Course Lect 1997;46:281-91 94. Oni OO ym. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 95. Hayda RA ym. Clin Orthop 1998;355 (Suppl):S31-40 96. Alho A ym. J Trauma 1993;34:62-7 97. O'Dwyer KJ ym. Injury 1993;24:591-4 98. Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1994;77:407-11 99. Brighton CT ym. Clin Orthop 1995;321:223-34 100. Fourie JA ym. Physiother Res Int 1997;2:255-68 101. Heckman JD ym. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26-34 102. Emami A ym. J Orthop Trauma 1999;13:252-7 103. Watson JT ym. Clin Orthop 1995;315:138-52 104. Emami A ym. Acta Orthop Scand 1995;66:447-51 105. Dendrinos GK ym. J Bone Joint Surg Am 1995;77:835-46 106. Toh CL ym. Clin Orthop 1995;315:176-91 107. Ring D ym. Clin Orthop 1999;369:302-11 108. Einhorn TA. Instr Course Lect 1996;45:401-16 109. Geesink RG ym. J 518 Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8 110. Tetsworth K ym. Orthop Clin North Am 1994;25:367-77 111. Kristensen KD ym. Acta Orthop Scand 1989;60:208-9 112. Paley D ym. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 113. Sanders R ym. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 114. Johnson EE. Clin Orthop 1987;215:223-32 115. Wu CC ym. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6 116. Mayo KA ym. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24 117. Kempf I ym. Clin Orthop 1986;212:165-73 118. Paley D ym. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65 119. Rosemeyer B ym. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64 120. van der Werken C ym. Injury 1983;15:38-40 121. Downing ND ym. Injury 1997;28:373-5 122. Toivanen JA ym. Ann Chir Gynaecol 2000;89:138-42 123. Shaw DL ym. J R Coll Surg Edinb 1995;40:344-6 SUOMEN ORTOPEDIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ANTTI KYRÖ, LT, osastonylilääkäri, konsultoiva ortopedian erikoislääkäri Reumasäätiön sairaala, Päijät-Hämeen keskussairaala Jäsenet: HANNU ARO, professori, apulaisylilääkäri TYKS:n kirurgian klinikka EERO HIRVENSALO, dosentti, ylilääkäri HUS, HYKS:n I kirurgian klinikka, Töölön sairaala SEPPO HONKONEN, LT, apulaisylilääkäri TAYS:n kirurgian klinikka ANTTI MALMIVAARA, dosentti, ylilääkäri FinOHTA/STAKES (Käypä hoito -toimittaja) HANNU MIETTINEN, dosentti, osastonylilääkäri KYS:n kirurgian klinikka JUKKA RISTINIEMI, LL, apulaisylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka JARMO TOIVANEN, LT, erikoislääkäri TAYS:n kirurgian klinikka ERKKI TUKIAINEN, dosentti, plastiikkakirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS, plastiikkakirurgian klinikka PERTTI VÄNTTINEN, LL, konsultoiva ortopedian erikoislääkäri Lounais-Hämeen aluesairaala Aikuispotilaan säärimurtuman hoito 519