Hepatologia Alkoholihepatiitin hoito Risto Julkunen Alkoholihepatiitin taudinkuva vaihtelee lähes oireettomuudesta vaikeaan maksatulehdukseen, johon liittyy vakavia komplikaatioita ja suuri kuolleisuus. Tilanne on ongelmallisin alkoholihepatiitin esiintyessä maksakirroosin yhteydessä. Kaikissa tapauksissa hoidon kulmakiviä ovat alkoholinkäytön lopettaminen ja riittävä ravitsemus. Vaikeassa tautimuodossa energian ja proteiinien saanti on turvattava tarvittaessa joko enteraalisesti tai parenteraalisesti. Tämän lisäksi vaikeassa alkoholihepatiitissa on todennäköisesti hyötyä erillisestä lääkehoidosta. Kortikosteroidit vähentävät tulehdusprosessissa keskeisten sytokiinien tuottoa ja tutkimusten mukaan mahdollisesti myös kuolleisuutta. Meillä verenkiertohäiriöiden hoitoon rekisteröity pentoksifylliini hillitsee myös sytokiinien aktiivisuutta ja voi vähentää kuolleisuutta ja hepatorenaalisen oireyhtymän riskiä vaikeassa taudissa. Teoreettisesti myös tiettyjen sytokiinien monoklonaalisista vasta-aineista voisi olla apua vaikean alkoholihepatiitin hoidossa. Lääkehoidosta hyötyvien potilaiden etsintään voidaan käyttää Maddreyn erottelulukua tai sen muunnosta. Maksansiirtoa ei suositella alkoholihepatiitin hoitomuotona. Alkoholin suurkuluttajista 10 35 %:lle kehittyy alkoholihepatiitti ja 8 20 %:lle vuosikymmenien kuluessa maksakirroosi. Lähes kaikilta (90 100 %) löytyy tutkittaessa merkkejä alkoholin aiheuttamasta rasvamaksasta (McCullough ja O Connor 1998). Noin 50 %:lla alkoholia runsaasti ja säännöllisesti käyttävistä, jotka joutuvat jostain syystä päivystyspotilaina sairaalaan, havaitaan viitteitä alkoholihepatiitista (Maher 2002). Chedidin ym. (1991) aineistossa kuoli neljän vuoden seuranta-aikana 42 % alkoholihepatiittiin sairastuneista, 51 % alkoholikirrootikoista ja 65 % niistä kirroosipotilaista, joilla esiintyi samanaikaisesti alkoholin aiheuttamia hepatiittimuutoksia. Kuolleisuus on suurinta ensimmäisen vuoden aikana. Taudinkuva Alkoholihepatiitin taudinkuva vaihtelee lievästä, kliinisesti käytännössä oireettomasta rajuun maksasolutulehdukseen, johon liittyvät ikterus, kuumeilu, askites, maksan vaikea vajaatoiminta, hepatorenaalinen oireyhtymä, enkefalopatia, bakteeri-infektio, ruoansulatuskanavan yleensä sen yläosan verenvuoto ja suuri kuolleisuus. Maksan tulehdusprosessiin reagoivat seerumin aminotransferaasipitoisuudet (ALAT ja ASAT) ovat yleensä vain lievästi suurentuneet, eikä niitä voida käyttää luotettavasti alkoholihepatiitin vaikeusasteen arviointiin, kuten ei alkalisen fosfataasin (AFOS) tai gammaglutamyylitransferaasinkaan (gamma-gt) pitoisuuksia. Lievissä tapauksissa ALAT-arvot ovat harvoin suurempia kuin 2 3 kertaa viitealueen yläraja. Vaikeimmissa tilanteissa ALAT yleensä ylittää arvon 300 U/l. Alkoholinkäytön takia ASAT on tyypillisesti selvästi usein yli kaksi kertaa suurempi kuin ALAT. AFOS-arvon suureneminen 2 3-kertaiseksi viitealueen ylärajaan verrattuna viittaa kolestaattiseen komponenttiin tu- Duodecim 2003;119:503 8 503
lehdusprosessissa. Parempi käsitys alkoholihepatiitin vakavuudesta laboratoriotutkimusten osalta saadaankin hyytymistekijäarvoista (esim. INR) ja seerumin bilirubiinipitoisuudesta (taulukko 1). Hoidon periaatteet Alkoholihepatiitin paras perushoito on aina alkoholinkäytön lopettaminen ja ravitsemuksen turvaaminen. Lievissä tapauksissa seuranta ja monipuolisesta ravinnosta huolehtiminen riittävät usein. Vaikeammissa tilanteissa (taulukko 1) joudutaan kiinnittämään erityistä huomiota ravitsemukseen sekä neste- ja elektrolyyttitasapainoon. Komplikaatiot, kuten askites, infektiot, munuaisten toiminnan heikkeneminen (hepatorenaalinen oireyhtymä), enkefalopatia ja ruoansulatuskanavan verenvuodot, tulee hoitaa asianmukaisesti. Tässä ei ole mahdollista käsitellä niiden hoitoa yksityiskohtaisesti. Toisaalta olisi pyrittävä mahdollisuuksien mukaan vaikuttamaan myös itse alkoholin aiheuttamaan maksasolutulehdukseen, jonka seurauksia monet mainituista komplikaatioista ovat. Tähän ei ole ollut tarjolla vakiintunutta lääkehoitoa. Kokemukset alkoholihepatiitin lääkehoidosta Viime vuosikymmenien kuluessa on tutkittu muun muassa propyylitiourasiilin ja kolkisiinin Taulukko 1. Vaikean alkoholihepatiitin taudikuvaan liittyviä muutoksia. Oireet ja löydökset Ikterus, kuume, askites ja turvotukset Hepatomegalia, enkefalopatia Munuaisten vajaatoiminta Laboratorioarvot S-bilirubiini > 250 µmol/l S-albumiini < 30 g/l Leukosytoosi (polymorfonukleaariset > 70 %) INR > 1,6 S-kreatiniini suurentunut Maksabiopsianäytteen histologia Polymorfonukleaarisolujen infiltraatio Kolestaasi,»limiting plate» -eroosiot Fibroosijuosteet mahdollista tehoa alkoholihepatiitissa. Ensin mainitun toivottiin auttavan hillitsemällä alkoholin aiheuttamaa hypermetabolista tilaa samalla tavoin kuin lääke hillitsee kilpirauhasen liikatoimintaan liittyvää aineenvaihdunnan kiihtymistä (Orrego ym. 1979, Hallé ym. 1982). Jälkimmäistä tutkittiin sen tulehdusta ja sidekudoksen muodostusta vähentävien ominaisuuksien vuoksi (Trinchet ym. 1989, Akriviadis ym. 1990). Kumpikin lääkeaine osoittautui tehottomaksi alkoholihepatiitin hoidossa. Kalsiumkanavan salpaajilla on eläinkokeissa todettu olevan ominaisuuksia, jotka suojaavat maksasoluja toksisilta vaikutuksilta. Amlodipiinista ei kuitenkaan kontrolloidun, satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen perusteella ole hyötyä akuutissa alkoholihepatiitissa (Bird ym. 1998). Anabolisia androgeenisteroideja on tutkittu alkoholimaksasairauksissa esiintyvän estrogeenipainotteiseksi muuttuneen testosteroni-estrogeenisuhteen perusteella. Alkoholihepatiitissa tai muissakaan alkoholimaksasairauden muodoissa ei niistä ole todettu olevan hyötyä (Rambaldi ym. 2002). Vaikea alkoholihepatiitti Koska alkoholihepatiittiin liittyy suuri kuolleisuus ja käytetyt lääkehoidot ovat osoittautuneet tehottomiksi tai niiden merkityksestä on vastakkaisia käsityksiä, olisi tärkeää pystyä määrittämään ne tapaukset, joissa jostakin lääkkeestä voisi kuitenkin olla hyötyä. Maksabiopsianäytteen histologiset erityispiirteet (taulukko 1) ovat melko luotettavia vaikean alkoholihepatiitin diagnostiikassa (Chedid ym. 1991). Rajussa alkoholihepatiitissa esiintyy usein hankalia hemostaasiongelmia (suurentunut INR, trombosytopenia, trombosyyttien toiminnan huononeminen). Tällöin maksabiopsiaan liittyy suuri verenvuotokomplikaation riski, jota lisää myös maksan turvotus. Maksabiopsiaa ei tästä syystä ole aina mahdollista tehdä. Alkoholihepatiitin lääkehoitotutkimuksissa onkin taudin vaikeusasteen arviointiin käytetty usein Maddreyn erottelulukua (Ramond ym. 1992, Mathurin ym. 1996, Cabré ym. 2000, 504 R. Julkunen
Taïeb ym. 2000, Maher 2002), joka lasketaan hyytymistekijämuutoksen ja seerumin bilirubiinipitoisuuden perusteella taulukossa 2 esitetyn kaavan mukaan. Arvon 32 ylittävä tulos merkitsee vaikeaa alkoholihepatiittia. Erotteluluku osoittaa verrattain hyvin suuren riskin potilaat eli ne, joilla kuukauden kuolleisuus on 50 % (Maher 2002). Lukuarvon 32 alittavilla potilailla 28 vuorokauden eloonjäämisosuus on noin 90 % ilman itse alkoholihepatiittiin kohdistettua erityistä lääkehoitoa (Mathurin ym. 2002). Suomessa nykyisin käytettävät vastaavat laboratorioparametrit poikkeavat edellä mainituista, minkä vuoksi kaavaa ei sellaisenaan voi käyttää. Jos huomioidaan nämä erot ja kertoimella painotettu hyytymistekijäarvon muutos, meillä voisi vastaavasti toimivan luvun saada taulukon 2 sovelletun kaavan avulla. Kaavan perusteella laskettu lukuarvo yli 300 viittaisi vaikeaan alkoholihepatiittiin. Sovellettaessa tätä kaavaa sellaisten tutkimusten potilasaineistoihin, joissa vaikean alkoholihepatiitin rajana on pidetty Maddreyn erottelulukua 32, ylittyy luku 300 kaikissa tapauksissa (taulukko 2). Kaavan antaman raja-arvon erottelukyvyn osuvuutta ei ole testattu suomalaisilla alkoholihepatiittipotilailla. Todennäköisesti kyseinen arvo kuitenkin auttaa yleisempää arviota paremmin löytämään ne potilaat, joilla mahdollisuus selviytyä on tavallista huonompi. Heidän tapauksissaan voitaisiin myös harkita sellaisia lääkehoitoja, joista on ainakin jossain määrin tutkimusnäyttöä, vaikka vakiintuneen hoidon perusteita ei vielä olisi osoitettukaan laajemmissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa. Sytokiinit Viime vuosina on opittu tuntemaan yhä paremmin vaikean alkoholihepatiitin tulehdusprosessin todennäköisiä yksityiskohtia, erityisesti sytokiinikaskadin osuutta (McClain ym. 1999). Yhtenä mahdollisena maksasolukon tulehdukseen johtavana tapahtumana pidetään pitempiaikaisesta alkoholin suurkulutuksesta johtuvaa suoliston limakalvon permeabiliteettimuutosta, jonka vuoksi suoliston mikrobien endotoksiineja arvellaan pääsevän verenkiertoon ja maksaan. Endotoksemia aiheuttaa polymorfonukleaaristen leukosyyttien lisääntymistä verenkierrossa ja maksan parenkyymissä. Monosyytti-magrofagilinjan solut (Kupfferin solut) aktivoituvat. Tätä aktivoitumista lisäävät alkoholin oman metabolian tuottamat reaktiiviset happiyhdisteet. Alkoholin hajoamisen ensimmäinen välimetaboliitti asetaldehydi muuntaa proteiinien rakenteita ja tuottaa neoantigeeneja. Nämä puolestaan aktivoivat edelleen immuunivastetta ja lisäävät polymorfonukleaaristen leukosyyttien tunkeutumista maksaan ja sytotoksisten yhdisteitten muodostumista. Kupfferin solut vapauttavat sytokiineja, mm. tuumorinekroositekijä alfaa (TNF-α) ja interleukiini-1:tä (IL-1). TNF-α herkistää maksasolut tuottamaan IL-8:aa, joka edelleen houkuttelee lisää tulehdussoluja paikalle. Myös IL-6:n määrä lisääntyy, ja seurauksena on maksan akuutin vaiheen proteiinien synteesin kiihtyminen. Sytotoksisuus, jonka aiheuttaa ylimäärä TNF-α:aa, johtuu osittain estävästä vaikutuksesta maksasolujen mitokondrioiden aineenvaihduntaan. Taulukko 2. Vaikean alkoholihepatiitin tunnistaminen Maddreyn erotteluvun 1 ja sen sovelletun vastineen 2 perusteella. Vastineluku on laskettu kunkin tutkimuksen laboratorioarvojen perusteella, ja sen raja-arvon (300) ylitystä on verrattu Maddreyn erotteluluvun raja-arvon (32) ylitykseen. Tutkimus Maddreyn Raja-arvon Vastine- Raja-arvon erotteluluku 32 ylitys (%) luku 300 ylitys (%) Ramond ym. 1992 42 31,3 403 34,3 Mathurin ym. 1996 42 31,3 419 39,7 Cabré ym. 2000 50,3 57,2 457 52,3 Taïeb ym. 2000 54 68,8 442 47,3 1 Laskentakaava: 4,6 (protrombiiniaika (s) normaaliarvo) + seerumin bilirubiini (mg/dl) 2 Laskentakaava: 300 ( INR-arvo normaali INR-arvo (= 1) ) + seerumin bilirubiini (µmol/l) Alkoholihepatiitin hoito 505
Toksisessa maksavauriossa näyttäisi solutuhoa edeltävän myös kiihtynyt apoptoosi, jonka välittäjänä suurentunut TNF-α-aktiivisuus mahdollisesti toimii. Edellä kuvatun yksinkertaistetun sytokiinikaskadin aktivoitumisen tunnettuja biologisia ja aineenvaihdunnallisia seurauksia ovat kokeellisten tutkimusten perusteella mm. hypermetabolia, katabolia, kuumeilu, ruokahaluttomuus, polymorfonukleaarinen leukosytoosi, vähentynyt sapenvirtaus, lisääntynyt endoteelipermeabiliteetti, seerumin pienentynyt albumiinipitoisuus ja C-reaktiivisen proteiinin suurentunut määrä (McClain ym. 1999). Samat oireet ja löydökset ovat tuttuja myös alkoholihepatiittipotilailla. Sytokiinikaskadin aktivoitumisen merkittävyyteen ainakin osittain mahdollisena patofysiologisena mekanismina alkoholihepatiitissa sopii myös se, että TNF-α:n, IL-1:n, IL-6:n ja IL-8:n pitoisuudet plasmassa (Felver ym. 1990, Sheron ym. 1993, Taïeb ym. 2000) ja maksakudoksessa (Taïeb ym. 2000) ovat suurentuneet vaikeassa tautimuodossa. Samalla IL-10-pitoisuudet ovat erittäin pienet sekä maksakudoksessa että plasmassa. IL-10 on sytokiinikaskadin haitallisia reaktioita tasapainottava tekijä, joka pyrkii vastavaikuttajana rajoittamaan tulehdusprosessia. Lääkkeet, joilla olisi riittävä teho sytokiinijärjestelmän aktivoitumisen ja toiminnan estämisessä, saattavat osoittautua tehokkaiksi vaikeassa alkoholihepatiitissa. Lääkehoidon mahdollisuudet vaikeassa alkoholihepatiitissa Sytokiinijärjestelmän mekanismeja koskevan tiedon lisäännyttyä myös alkoholihepatiitissa on kiinnitetty huomiota lääkeaineisiin, jotka pystyvät estämään TNF-α:n muodostumista tai vaikutuksia tulehdustapahtumassa (taulukko 3). Tehottomuudestaan huolimatta kolkisiinilla on Taulukko 3. Lääkeaineita, jotka estävät tuumorinekroositekijä alfan muodostumista ja vaikutuksia sytokiinijärjestelmässä. Kolkisiini Kortikosteroidit Pentoksifylliini Infliksimabi jonkin verran TNF-α:n muodostumista vähentäviä ominaisuuksia (McClain ym. 1999). Kortikosteroidihoito vaikean alkoholihepatiitin akuutissa vaiheessa on ollut ainoa lääkkeellinen hoitomuoto, josta on osassa tutkimuksista katsottu olevan hyötyä (Maddrey ym. 1978, Carithers ym. 1989, Ramond ym. 1992, Mathurin ym. 1996). Hoidon hyödyllisyys on myös kiistetty (Christensen ja Gluud 1995). Taïebin ym. (2000) aineistossa metyyliprednisoloni vähensi polymorfonukleaaristen leukosyyttien, TNF-α:n ja IL-8:n tuotantoa vaikeaa alkoholihepatiittia potevilla. Samalla plasman IL-8-pitoisuudet pienenivät. Merkkinä häiriytyneen sytokiinitasapainon muuttumisesta 28 vuorokauden metyyliprednisolonihoidon vaikutuksesta normaaliin suuntaan plasman pienet IL-10-pitoisuudet suurenivat. Kortikosteroidien hyödyllisyydestä on kiistelty analysoitaessa jälkikäteen eri tavoin tehtyjä hoitotutkimuksia (Christensen ja Gluud 1999, Imperiale ym. 1999), joista osassa ei ole huomioitu alkoholihepatiitin vaikeusastetta. Vakuuttavimman kannanoton ovat esittäneet Mathurin ym. (2002). He analysoivat kolmen satunnaistetun, lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen tulokset potilaskohtaisesti uudelleen. Vaikean alkoholihepatiitin kriteerinä käytettiin Maddreyn erotteluluvun arvoa yli 32. Kortikosteroidihoitoa saaneista oli 28 vuorokauden hoidon jälkeen elossa 84,6 % ja lumeryhmässä 65,1 %. Ero on merkitsevä (p = 0,001). Yhden kuoleman estämiseksi riitti viiden potilaan hoitaminen. Jos kysymyksessä ei ollut Maddreyn indeksin mukaan vaikea tauti, kortikosteroidi- ja lumeryhmien välillä ei ollut eroa eloon jäämisessä muun muassa potilailla, joille kehittyi enkefalopatia (89,5 % vs 91,7 %). Enkefalopatia voi kehittyä jonkin laukaisevan tekijän, kuten infektion, ruoansulatuskanavan verenvuodon tai rauhoittavan lääkityksen vaikutuksesta, vaikka maksasairaus ei olisikaan vielä vaikea (ks. myös Isoniemi, tässä numerossa). Tulos korostaa Maddreyn luvun kykyä erotella varsinaiset vaikeat alkoholihepatiitit parempiennusteisista tiloista. Mathurinin ym. (2002) raportti sisältää myös tietoja pitemmästä seurannasta samoilla, noin kuukauden kortikosteroideja tai lumetta saaneil- 506 R. Julkunen
la potilailla. Kuuden kuukauden kuluttua elossa oli edellisistä 67 % ja jälkimmäisistä 43 % ja vuoden kuluttua 54 % ja 37 %. Erot tasoittuivat kahden vuoden kuluttua (32 % vs 32 %). Potilaiden alkoholinkäytön mahdollisesta jatkumisesta eri hoitoryhmissä ei annettu tietoja. Tutkimusten mukaan merkittävä osa vaikeaa alkoholihepatiittia sairastavista hyötyy kortikosteroidihoidosta (esim. prednisoloni 40 mg/vrk tai metyyliprednisoloni 32 mg/vrk kuukauden ajan, jonka jälkeen lääkitys lopetetaan annosta vähitellen pienentäen lähiviikkojen kuluessa). Vakavaa infektiota ja ruoansulatuskanavan jatkuvaa verenvuotoa pidetään vasta-aiheena kortikosteroidihoidolle tässä yhteydessä. Vaikean alkoholihepatiitin tunnistamisessa voi esitetyn Maddreyn erotteluluvun sovellus (ks. edellä ja taulukko 2) olla avuksi. Pentoksifylliini on epäselektiivinen fosfodiesteraasin estäjä. Se suurentaa camp:n ja cgmp:n solunsisäisiä pitoisuuksia, mikä estää TNF-α:n muodostusta. Se vähentää myös IL-6:n ja IL-8:n tuotantoa vaikka ei täysin estäkään sytokiinien aktiivisuutta (Morgan ja McClain 2000). Lääke on Suomessa rekisteröity verenkiertohäiriöiden hoitoon. Pentoksifylliini pienentää veren viskositeettia lisäämällä punasolujen muotoutuvuutta ja vähentämällä trombosyyttien aggregaatiota. Se estää myös endoteelin vaurioita. Akriviadisin ym. (2000) aineistossa eloonjäämisosuus vaikeassa alkoholihepatiitissa oli 75,5 % 28 vuorokauden pentoksifylliinihoidon (400 mg x 3 suun kautta) jälkeen; lumeryhmässä osuus oli 53,9 %. Ero ryhmien välillä oli suurempi kuin keskimäärin kortikosteroiditutkimuksissa. Lisäksi pentoksifylliini vähensi merkittävästi hepatorenaalisen oireyhtymän riskiä. Tätä vaikutusta kortikosteroideilla ei ole todettu. Taustalla saattaa olla munuaisten toiminnan turvaaminen lääkkeen verenkiertoa parantavan vaikutuksen kautta. Pentoksifylliini vaikuttaa lupaavalta vaihtoehdolta vaikean alkoholihepatiitin hoidossa. Infliksimabi on TNF-α:n monoklonaalinen vasta-aine, jolla on osoitettu olevan suotuisa vaikutus vaikeassa nivelreumassa ja osassa muuhun lääkehoitoon reagoimattomissa Crohnin taudin tapauksissa. Kokemukset infliksimabihoidosta alkoholihepatiitisssa ovat toistaiseksi vähäiset, eikä niiden perusteella voida vielä arvioida lääkkeen merkitystä (Spahr ym. 2002). Muu hoito Ravitsemus. Vähäproteiinista ravitsemusta ei nykyisin suositella edes enkefalopatian komplisoidessa tilannetta (Moore 2001). Energian saanti pitäisi turvata antamalla 35 kcal/kg/vrk ja proteiinia 1,0 1,5 g/kg/vrk, tarvittaessa myös enteraalisesti tai parenteraalisesti (Seymour ja Whelan 1999, Moore 2001). Jos enkefalopatia syvenee huolimatta riittävästä energia- ja proteiinikorvauksesta, haaraketjuiset aminohapot laskimoon annettuina saattavat olla paremmin siedettyjä (Naylor ym. 1989). Keskipitkäketjuiset triglyseridit (MCT) osana enteraalista ravitsemusta voivat olla hyödyllisiä (Cabré ym. 2000). Maksan vajaatoiminnan tukihoidot. Hepatorenaaliseen oireyhtymään ajautuneen alkoholihepatiittipotilaan ennuste on erittäin huono. Tästä syystä hemodialyysin aloittamiseen on suhtauduttu usein pidättyväisesti. Samoin albumiinidialyysi- eli ns. MARS-hoito (ks. Isoniemi, tässä numerossa) maksan toiminnan tukemiseksi tulee kysymykseen vain hyvin harvoissa tapauksissa. Runsaasti resursseja vaativia hoitoja käytettäessä pitkäaikaisennusteen tulee olla edes kohtalainen, minkä esteenä tässä potilasryhmässä ovat useimmiten sekä krooninen maksasairaus- että alkoholismitausta. Maksansiirtoa ei pidetä alkoholihepatiitin hoitomuotona. Akuutti, raju maksatulehdus on lähes aina seurausta sitä välittömästi edeltäneestä runsaasta ja pitkäaikaisesta juomisesta. Infektiot komplisoivat usein kokonaiskuvaa. Vaikea psykososiaalinen tilanne, epäsäännölliset elämäntavat ja mahdollisesti edelleen jatkuva runsas alkoholinkäyttö eivät luo edellytyksiä maksansiirron jälkeiselle pysyvälle erikoishoidolle. Siirretyn maksan hylkimisreaktiota estävä monimuotoinen lääkehoito vaatii onnistuakseen hoidettavalta sitoutumista luotettavaan yhteistyöhön hoitavan tahon kanssa sekä henkilökohtaista vastuuta ja huolellisuutta ohjeiden noudattamisessa. Muussa tapauksessa on suuri riski altistua lääkehoidon vakaville haittavaikutuk- Alkoholihepatiitin hoito 507
sille ja siirretyn maksan toimintahäiriöille. Kansainvälisten suositusten mukaan alkoholimaksasairauden vuoksi tehtävää maksansiirtoa tulisi edeltää kuuden kuukauden luotettavasti todettu raittius (McCullough ja O Connor 1998). Sillä on vaikutuksia myös maksansiirron onnistumiseen. Tosin raittiusjakson merkityksestä on keskusteltu viime aikoina paljon alkoholikirroosin yleistyessä maksansiirron aiheena, ja kyseistä suositusta on kritisoitu (ks. Höckerstedt, tässä numerossa). Alkoholihepatiitti on alkoholimaksasairauden muoto, jossa abstinenssia koskeva vaatimus ei yleensä täyty. Myöhemmin alkoholinkäytön jo loputtua maksavaurio saattaa joskus kuitenkin johtaa maksan vaikeaan krooniseen vajaatoimintaan. Silloin maksansiirto voi olla aiheellinen hoitomuoto. Lopuksi Alkoholihepatiitin hoito sisältää aina alkoholinkäytön lopettamisen ja riittävän ravitsemuksen. Erillisestä lääkehoidosta saattaa olla hyötyä vaikeassa tautimuodossa. Viime vuosina on saatu uutta tietoa taudin tulehdusprosessiin liittyvän sytokiinikaskadin yksityiskohdista. Sytokiinien tuoton ja sitä kautta niiden aktiivisuuden alentaminen kortikosteroideilla ja pentoksifylliinillä voivat parantaa ennustetta vaikeassa alkoholihepatiitissa. On toivottavaa, että sytokiinijärjestelmään estävästi vaikuttavista lääkeaineista, lähinnä monoklonaalisista vasta-aineista, löytyy tulevaisuudessa uusia vaihtoehtoja vaikean alkoholihepatiitin hoitoon. Kirjallisuutta Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:1637 48. Akriviadis E, Steindel H, Pinto PC, ym. Failure of colchicine to improve short-term survival in pateints with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1990;99:811 8. Bird GLA, Prach AT, McMahon AD, Forrest JAH, Mills PR. Danesh BJ. Randomised controlled double-blind trial of the calcium channel antagonist amplodipine in the treatment of acute alcoholic hepatitis. J Hepatol 1998;28:194 8. Cabré E, Rodriguez-Iglesias P, Caballería J, ym. Short- and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: a multicenter randomized trial. Hepatology 2000;32:36 42. Carithers Jr. RL, Herlong HF, Diehl AM, ym. Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis. A randomized multicenter trial. Ann Intern Med 1989;110:685 90. Chedid A, Mendenhall CL, Gartside P, French SW, Chen T, Rabin L and the VA Cooperative Study Group. Prognostic factors in alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1991;86:210 6. Christensen E, Gluud C. Glucocorticoids are ineffective in alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995;37:113 8. Christensen E, Gluud C. Glucocorticoids are not effective in alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3065 6. Felver ME, Mezey E, McGuire M, ym. Plasma tumor necrosis factor alpha predicts decreased long-term survival in severe alcoholic hepatitis. Alcohol Clin Exp Res 1990;14:255 9. Hallé P, Paré P, Kaptein E, Kanel G, Redeker AG, Reynolds TB. Doubleblind, controlled trial of propylthiouracil in patients with severe acute alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1982;82:925 31. Imperiale TF, O Connor JB, McCullough AJ. Corticosteroids are effective in patients with severe alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3066 7. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL, Mezey E, White Jr. RI. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978;75:193 9. Maher JJ. Advances in liver disease: alcoholic hepatitis, non-cirrhotic portal fibrosis and complications of cirrhosis. Treatment of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:448 55. Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, ym. Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996;110:1847 53. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers Jr. RL, ym. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36:480 7. McClain CJ, Barve S, Deaciuc I, Kugelmas M, Hill D. Cytokines in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 1999;19:205 19. McCullough AJ, O Connor JFB. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:2022 36. Morgan TR, McClain CJ. Pentoxyfylline and alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2000;119:1787 91. Moore K. Management of alcoholic hepatitis. Clin Med 2001;1:281 4. Naylor CD, O Rouke K, Detsky AS. Parenteral nutrition with branchedchain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Gastroenterology 1989;97:1033 42. Orrego H, Kalant H, Israel Y, ym. Effect of short-term therapy with propylthiouracil in patients with alcoholic liver disease. Gastroenterology 1979;76:105 15. Rambaldi A, Iaquinto G, Gluud C. Anabolic-androgenic steroids for alcoholic liver disease: a Cochrane review. Am J Gastroenterol 2002; 97:1674 81. Ramond MJ, Poynard T,, Rueff B, ym. A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 1992; 326:507 12. Seymour CA, Whelan K. Dietary management of hepatic encephalopathy. Too many myths persist. BMJ 1999;318:1364 5. Sheron N, Bird G, Koskinas J, ym. Circulating and tissue levels of the neutrophil chemotaxin interleukin-8 are elevated in severe acute alcoholic hepatitis, and tissue levels correlate with neutrophil infiltration. Hepatology 1993;18:41 6. Spahr L, Rubbia-Brandt L, Frossard JL, Hadengue A. Combination of steroids with infliximab or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled pilot study. J Hepatol 2002;37:448 55. Taïeb J, Mathurin P, Elbim C, ym. Blood neutrophil functions and cytokine release in severe alcoholic hepatitis: effect of corticosteroids. J Hepatol 2000;32:579 86. Trinchet JC, Beaugrand M, Callard P. Treatment of alcoholic hepatitis with colchicine. Results of a double blind randomized trial. Gastroenterol Clin Biol 1989;13:551 5. RISTO JULKUNEN, dosentti, osastonylilääkäri risto.julkunen@kuh.fi KYS:n sisätautien klinikka, gastroenterologinen tutkimusosasto PL 1777, 70211 Kuopio 508