MS-TAUTI - diagnostiikka ja hoito Pentti Tienari, LT, neuroimmunologian prof OPPIMISTAVOITTEET osata epäillä MS-tautia kliinisen oireiston perusteella tietää MS-taudin pahenemisvaiheen hoitoperiaatteet tietää MS-potilaan yleishoidon periaatteet tietää MS-taudin diagnoosin periaatteet tietää MS-taudin immunomoduloivat hoitomuodot = hallittava, osattava käyttää tai soveltaa = tiedettävä, tunnistettava, ymmärrettävä = hyödyllistä, erityisosaamista
MS-TAUTI NUORTEN AIKUISTEN YLEISIN NEUROLOGISESTI INVALIDISOIVA SAIRAUS SUOMESSA N. 7000 POTILASTA INSIDENSSI 6-12/ 100,000 PREVALENSSI 100-200/100,000 INTERFERONI/GA HOIDOSSA N. 3000 POTILASTA (kustannus 12,000 /Vuosi/POTILAS) 10 15 % PRIMÄÄRISTI PROGRESSIIVISTA MUOTOA, JOHON EI TEHOKASTA HOITOA
MS-tauti Syy vielä tuntematon Infektiot voivat laukaista Perinnöllinen herkkyys Laskimoiden ympärille kertyy valkosoluja. Syntyy tulehdusreaktio, joka vaurioittaa myeliiniä.
MS-taudin etenemistapa vaihtelee Relappsing-remittin Progressive relapsing Secondary progressive Primarily progressive Alkaa yleensä 20-40 vuotiaana Naisilla 2-kertaa yleisempi kuin miehillä
MS:n riskitekijöitä - Naiset : miehet = 2:1 - Myöhäinen EBV infektio (mononukleoosi) - Vähäinen lapsuuden UV-altistus (D-vitamiinin vähyys) -Etninen ryhmä: Skandinaaveilla ja Kelttiläisillä suurin riski - Suvussa MS.ää: Riski 25-kertainen (absoluuttinen riski 5%) - HLA-DR15DQ6 haplotype: Riski 3-4 -kertainen - Tupakointi - Syntymäkuukausi (riskivaikutus: Huhtikuu +10%, Marraskuu -10%)
MS-taudin patogeneesin vaiheita 1. Varhainen immunologinen kehitys (lapsuusikä). - CNS-antigeenien kohtaaminen, BBB-vaurio? - Puutteellinen toleranssin kehittyminen CNS-antigeeneille (HLA-yhteys ja muut geenit, D-vitamiini puute, varhaiset mikrobikontaktit) 2. Priming (nuoruusikä) - Mononukleoosi (EBV) ja muut infektiotaudit - BBB-vaurio? 3. Puhkeamisvaihe (varhainen aikuisikä) -Usein infektiotauti laukasijana -BBB vaurio -Immunologinen reaktio myeliinin rakenneosia kohtaan: a. CD4 T-lymfosyytit/macrofaagit/microglia b. CD8 sytotoksiset T-lymfosyytit c. Vasta-aine (B-solut)/komplementti välitteinen reaktio 4. Krooninen progressio (keski-ikä) - Neurodegeneraatio prominoi jos laaja aksonivaurio, inflammaatio laimenee.
MS-taudin immunopatogeneesi Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37:424-435; von Andrian UH, et al. N Engl J Med. 2003;348:68-72.
Demyelinaation mekanismit Autovasta-aineita VASTAAINEVÄLITTEINEN VAURIO Neuroni Luokka I CD8+ T-solu Luokka I MHC CD4 auttaja T-solu + makrofaafi/mikroglia Makrofaagi Komplementti Oligodendrosyytti Aksoni Myeliini Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
DIAGNOSTISET TUTKIMUKSET MS-tautiin sopivat oireet ja neurologiset löydökset. Aivojen (ja selkäytimen) magneettikuvaus Likvor eli selkäydinnestenäyte: IgG-indeksi koholla MS:ssä, oligoklonaaliset bandit. Toisinaan herätevasteet - VEP = Visual Evoked Potential (näköaivokuoren vasteet) - SEP = Somatosensory Evoked Potential (tuntoaivokuoren vasteet) - BAEP = Brainstem Auditory Evoked Potential (kuuloaivokuoren vasteet) Tarvittaessa lisätutkimuksia muiden syiden poissulkemiseksi
MS-TAUDIN KLIININEN KUVA näköhermon tulehdus, kaksoiskuvat raajojen tuntohäiriöt jalan voimattomuus virtsan pidätyshäiriöt oireet menevät ohitse 2 4 viikossa oireet uusivat, aaltomainen taudinkulku alkuun 10-15 vuotta aaltoileva taudinkulku, sen jälkeen taipumus muuttua tasaisesti eteneväksi (kortikospinaaliradan degeneraatio)
Isoaivopuoliskot: Halvaukset Tuntohäiriöt Näköhäiriöt
Aivorunko: Halvaukset raajoissa tai pään alueella Kuulohäiriöt Tasapainohäiriöt
Pikkuaivot: Tasapainohäiriöt Puheen artikulaation häiriöt Silmävärve
Selkäydin: Halvaukset Tasapainohäiriöt Tuntohäiriöt Häiriöt virtsaamisessa, ulostamisessa ja seksuaalitoiminnoissa
MS-POTILAAN STATUS aivohermopoikkeavuudet: kaksoiskuvat ylemmän motoneuronin vaurio: - kiihtyneet heijasteet - spinaalisegmenttiä vastaava tuntohäiriö, voi olla tuntoraja - positiivinen babinski? - spastisuus - ataksia (s-n-koe, DDK)
MS-taudin erotusdiagnostiikkaa aivoverenkiertohäiriö niskalihastensio-oireilu diskusprolapsi borrelioosi tai muu infektio myastenia gravis aivotuumori sarkoidoosi, kollagenoosi neurosyfilis perinnölliset spastiset paraplegiat ja ataksiat
HOIDON VAIHTOEHDOT EI MITÄÄN LÄÄKEHOITOA TAUDINKULKUA MUUNTAVAT LÄÄKKEET PAHENEMISVAIHEITA LYHENTÄVÄ HOITO OIREENMUKAISET HOIDOT FYSIOTERAPIA JA TOIMINTATERAPIA
KÄYPÄ HOITO SUOSITUS Hoito aloitetaan aaltomaisessa taudissa, jos aktiivisuus ilmenee vähintään kahtena oirejaksona 2 vuoden aikana Taudin aktiivisuuden osoittamisessa voidaan käyttää MK:ta Oirejakso= pahenemisvaihe tai uusi MKmuutos
MS-taudin kulkuun vaikuttavat lääkkeet Ensisijaiset lääkkeet: 1. Beta-interferonit (Betaferon, Rebif, Avonex, Extavia) 2. Glatirameeriasetaatti (Copaxone) Toissijaiset lääkkeet: 1. Natalitsumabi (Tysabri) 2. Fingolimodi (Gilenya) Vanhat immunosupressiiviset lääkkeet: 3. Mitoxantroni (Novantrone) 4. Atsatiopriini (Azamun, Imurel, Imuprin)
INTERFERONIEN SIVUVAIKUTUKSET FLUNSSAN KALTAISET OIREET :KUUME, LIHASSÄRKY, VILUNVÄREET MAKSAENTSYYMIEN NOUSU, MAKSAVAURIO MIELIALAMUUTOKSET ISOILLA ANNOKSILLA PISTOSPAIKKOJEN PUNOTUS, TURVOTUS LEUKOPENIA
NÄYTTÖ IFN/GLATIRAMEERI - HOITOJEN TEHOSTA KAIKISSA TUTKIMUKSISSA SAATU NOIN 30 % VÄHENEMINEN VUOSITTAISESSA RELAPSIEN MÄÄRÄSSÄ LUMEHOITOON VERRATTUNA AIVOJEN MAGNEETTIKUVAUKSISSA MS- PLAKIT VÄHENEVÄT TÄTÄKIN ENEMMÄN LUMEHOITOON VERRATTUNA KOVA NÄYTTÖ TAUDIN PROGRESSION ESTOSTA JA INVALIDITEETIN ESTOSTA PUUTTUU
MS-taudin immunosuppressiivinen hoito Immunosuppressio toissijaisena hoitona, mikäli immunomoduloivilla lääkkeillä ei saada vastetta Potilaat pääasiassa fertiili-ikäisiä! Jatkuva matala-annos steroidihoito ei ole enää perusteltu immunosuppressiona
NATALIZUMABI (TYSABRI R ) KÄYTTÖINDIKAATIOT Hyvin aggressiivinen remittoiva-relapsoiva MS-tauti. Toissijaisena hoitona remittoivaanrelapsoivaan MS-tautiin, jos interferoni/ga hoidoista ei ole hyötyä Tehokkain nyt käytössä olevista lääkkeistä Riski: Opportunisti-infektiot, progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML).
Fingolimodin (Gilenya R ) KÄYTTÖINDIKAATIOT Hyvin aggressiivinen remittoiva-relapsoiva MS-tauti. Toissijaisena hoitona remittoivaanrelapsoivaan MS-tautiin, jos interferoni/ga hoidoista ei ole hyötyä Riski: Bradykardia, sydämen rytmihäiriöt, makulaödeema, VZV-infektio ja muut infektio (lymfopenia).
PAHENEMISVAIHEIDEN KORTISONIHOIDON TOTEUTUS PULSSIHOIDOT - METYYLIPREDNISOLONI 1-1,5 g i.v./vrk 3 vrk - METYYLIPREDNISOLONI n. 500 mg 3-5:nä peräkkäisenä aamuna per os ( kotipulssi ) SIVUVAIKUTUKSET: unettomuus, vatsaoireet, hyperglykemia, turvotus, psyyken oireet (mania, psykoosi), femurin caputin aseptinen nekroosi Samanaikaisesti unilääke.
OIREENMUKAINEN LÄÄKEHOITO SPASTISUUTEEN: - Titsanidiini 2 24 mg/vrk (Sirdalud) - Baklofeeni 5 60 mg/vrk (Baclon) VIRTSARAKKO-OIREISIIN: - oksybutyniini 5 20 mg/vrk (Cystrin) - tolterodiini 2 4 mg/vrk (Detrusitol) - trospiumkloridi 20 mg 1-2/vrk (Spasmo-lyt plus) UMMETUKSEEN: - ravinnon kuidut, Agiolox, Laxamucil, Vi-Siblin - toisinaan Mestinon 10-30mg x 2-3 (stimuloi suolen lihaksia, mutta voi pahentaa virtsan karkailua) UUPUMUKSEEN: amantadiini 200 mg/vrk (Atarin) auttaa noin 1/3:lla