Pia Nynäs, Jukka Uitti, Jussi Karjalainen, Jura Numminen ja Elina Halme TAPAUSSELOSTUS Hengitysteiden reaktiiviset toimintahäiriöt RADS ja RUDS äkillisen työperäisen kemikaalialtistuksen seurauksena RADS on äkillisen voimakkaan ärsyttävälle aineelle altistumisen seurauksena syntyvä hengitysteiden toimintahäiriö. Sitä pidetään ammattiastman alatyyppinä. Se saattaa rauhoittua kuukausien kuluessa mutta voi myös jäädä pysyväksi haitaksi. RUDS on vastaavasti ärsyttävälle aineelle altistumisesta seuraava ylähengitysteiden toimintahäiriö. Siinä ylähengitysteiden tulehdusoireisiin näyttäisi liittyvän myös hajuaistin ongelmia. Kuvaamme potilaan, joka altistui työssään äkillisesti kemikaalihuuruille. Hänellä todettiin RUDS ja RADS:n kaltaisia oireita. Vuonna 1985 Brooks ym. kuvasivat hengitysteiden reaktiivisen toimintahäiriön (reactive airways dysfunction syndrome, RADS). Se saa alkunsa voimakkaasta altistumisesta ärsyttävälle aineelle, joka aiheuttaa tulehduksellisen keuhkoputkien supistustilan. Piirilä ym. ovat laatineet suomalaiset kriteerit taudille (TAU- LUKKO 1). Niissä hyväksytään RADS:n aiheuttajaksi myös toistuvasti tapahtunut kemikaalien sisältämien aineiden selvästi ärsyttäville pitoisuuksille altistuminen (Chan-Yeung ja Malo 1995, Alberts ja do Pico 1996). RADS on määritelty äkillisen altistumisen aiheuttamaksi reaktioksi, joka muistuttaa astmaa ja on luonteeltaan pitkäkestoinen, ainakin kuukausia kestävä, mutta saattaa jäädä pysyväksikin (Nordman ja Keskinen 2005, Malo ym. 2009, Nordman ja Uitti 2011). Oireiden ja altistuksen välillä ei ole itämisaikaa eikä taustalla ole herkistymistä kyseiselle altisteelle. RADS:n hoitona käytetään hengittämällä ja suun kautta otettavaa kortikosteroidia. TAULUKOSSA 2 esitetään todettuja RADS:n aiheuttajia. Tunnetuin useisiin RADS-tapauksiin johtanut katastrofi oli World Trade Centerin (WTC) romahdus terroristi-iskun seurauksena vuonna 2001 (Aro ym. 2009). Romahduksen jälkeen maahan laskeutuneesta pölystä otettujen näytteiden ph todettiin suureksi (9,2 11,5) todennäköisesti siksi, että sementin määrä pölyssä oli suuri. Partikkeleissa oli lisäksi muun muassa selluloosaa, lasikuituja, asbestia, lyijyä, polysyklisiä aromaattisia hiilivetyjä (PAH-yhdisteitä) ja polyklooritettuja bifenyylejä (PCB-yhdisteitä). Vahvasti altistuneista palomiehistä 23 %:lla ja keskivahvasti altistuneista 8 %:lla todettiin bronkiaalinen hyperreaktiivisuus (Prezant ym. 2002). Iskun jälkeen kaikille, joilla todettiin hyperreaktiiviisuus ja joilla ei ollut tiedossa aiempia hengitystieongelmia, oli ilmaantunut yskä vuorokauden kuluessa altistumisesta. Pelastustöihin TAULUKKO 1. RADS:n kriteerit Piirilän ym. mukaan. Yksittäinen tai useampi altistuminen jonkin aineen selvästi ärsyttäville pitoisuuksille Hengenahdistus, yskä tai astmaoireisto, joka alkaa yleensä vuorokauden kuluessa altistumisesta Oireisto alkaa yleensä ilman edeltävää altistumista (ei itämisaikaa) Spirometria tai PEF-seuranta osoittaa obstruktion taikka vaihtoehtoisesti histamiini- tai metakoliinikokeessa todetaan epäspesifinen bronkiaalinen hyperreaktiivisuus Mahdollinen aikaisempi ahtauttava keuhkosairaus on selkeästi erotettavissa äkillisestä tapahtumasta Oireet ja toiminnan muutokset kestävät vähintään useita kuukausia tai jäävät pysyviksi 615 Duodecim 2013;129:615 9
TAPAUSSELOSTUS TAULUKKO 2. RADS:n todettuja aiheuttajia (Brooks ym. 1985, Shakeri ym. 2008). Aine 616 osallistuneiden työntekijöiden uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) todettiin pienentyneen merkitsevästi ensimmäisen vuoden aikana iskun jälkeen. Kuuden vuoden seurannassa FEV 1 -arvot korjaantuivat korkeintaan vähän (Aldrich ym. 2010). RUDS Työtehtävä tai altistumispaikka Tapausten määrä Uraaniheksa fluoridi Kemian tehtaan työntekijä 1 Lattian tiivisteaine Myyjä, kaupan varasto 1 Maalihuurut Maalaustyö 7 Hydratsiini Voimalatyöntekijä 1 Hitsaushuurut Hitsaaja 1 Hyönteismyrkky Kotirouva 1 Pinnoitteen poistoaine Metalli-muovitehdas 1 Palokaasut Kirjakaupan asiakas 1 Kloorikaasu Mm. lihanjalostamo, vedenpuhdistamo* 9 Tolueenidiisosyanaatti (TDI) Mm. polyuretaanivaahdon valmistus* Typen oksidit Säiliövaunun päästö* 5 Rikkidioksidi Rikkikiisukaivos* 4 Etikkahappo Sairaalan työntekijä* 4 Rikkihappo 2 *Tarkistettu Shakerin ym. 2008 alkuperäisistä viitteistä 1990-luvun puolivälistä lähtien on tunnettu myös ylähengitysteiden reaktiivinen toimintahäiriö (reactive upper airways dysfunction syndrome, RUDS), joka RADS:n tavoin alkaa ärsyttäville kemikaaleille altistumisen jälkeen (Meggs 1994). Tautimekanismi on samantyyppinen kuin RADS:ssa. RUDS:n oireet alkavat jo 1 14 vuorokauden kuluessa altistumistapahtumasta, eikä häiriölle ole spesifistä kliinistä määritelmää tai diagnostisia testejä. Oirekuvaan voivat kuulua muun muassa äkillinen nuha tai kurkunpää- ja keuhkoputkitulehdus, jonka oireita ovat vetinen tai limainen nuha, ärtynyt nielu, jatkuva nielun selvittämisen tarve sekä puuskittainen yskä. Lisäksi 6 tutkittavilla esiintyy usein äkillistä poskiontelotulehdusta, jolla on taipumus kroonistua. RUDS-oireiden hoidoksi suositellaan kroonisen poskiontelotulehduksen hoitoa keittosuolahuuhteluilla, paikallisella nenäkortikosteroidihoidolla ja antihistamiinivalmisteilla 2 3 kuukauden ajan. WTC:n romahduksessa altistuneilla palomiehillä RUDS:n oireita olivat nenän tukkoisuus ja vuotaminen sekä kurkkukipu (Prezant ym. 2002) ja heistä 48 %:lla rinosinuiitti vielä neljä vuotta altistumisen jälkeen (Webber ym. 2009). Sinuiitin kumulatiivinen riski yhdeksän vuoden seurannassa oli nelinkertainen (Wisnivesky ym. 2011). Myös pysyvää hajuaistin heikkenemistä havaittiin (Altman ym. 2010). Kuvaamme potilaan, joka altistui voimakkaasti ärsyttävän pesuaineen huuruille ja sai reaktiivisen hengitysteiden toimintahäiriön. Oma potilas Viisikymmenvuotias välinehuoltajana työskennellyt nainen tuli työlääketieteen poliklinikkaan, jotta arvioitaisiin, olivatko hänen ylähengitystieoireensa työperäisiä. Hän oli lopettanut tupakoinnin kolme vuotta aiemmin poltettuaan sitä ennen 30 vuotta. Taustalla ei ollut hengitystieoireita tai allergioita, ainoastaan poskiontelotulehdus 15 vuotta sitten. Naisen pituus oli 157 cm ja paino 49 kg. Hän sai tsoledronihappoinfuusiota osteoporoosiin. Potilas oli työssään hälytetty endoskooppien pesuhuoneeseen, josta levisi ympäristöön voimakas pistävä haju. Hän asetti pesuhuoneeseen mennessään kasvoilleen roiskesuojan, mutta joutui poistumaan tilasta voimakkaan suun, nenän ja silmien kirvelyn ja polton vuoksi. Hän huuhteli kasvonsa, silmänsä ja suunsa. Hän ei pystynyt puhumaan eikä nähnyt kunnolla. Paikalle kutsutut palomiehet totesivat pesukoneen takaosasta murtuneen letkun, josta ympäristöön pääsi leviämään ja huurustumaan pesuainetta, josta 10 20 % oli vetyperoksidia, alle 25 % etikkahappoa ja 15 % peretikkahappoa. Samana iltana potilaalla oli hengenahdistusta, kurkussa kuristavaa tunnetta, suun limakalvojen turvotuksen tunnetta sekä päänsärkyä. Seuraavana päivänä työterveyshuollossa hän sai hoidoksi flutikasonisalmeteroli-inhalaatiojauheen ja metyyliprednisolonitabletit otettavaksi alkuun 30 mg päivässä ja sitten pienenevin annoksin. Kahtena päivänä tapaturman jälkeen potilaalla oli voimakasta limaista yskää. Hengenahdistuksen jatkuttua muutaman päivän potilas lähetettiin yliopistosairaalan ensiapuun, jossa kon- P. Nynäs ym.
A B KUVA. Potilaan nenän sivuonteloiden tietokonetomografiakuvat muutaman kuukauden kuluttua altistuksesta. Koronaalileikkeessä (A) ja sagittaalileikkeessä (B) nähdään selkeät krooniset limakalvomuutokset pääasiassa poskionteloissa ja seulalokeroissa, mikä viittaa pitkittyneeseen sivuontelotulehdukseen. sultoitiin keuhkolääkäriä. Potilaan yleistila oli hyvä. Keuhkojen kuuntelulöydös, hengitystiheys ja PEFarvot todettiin normaaleiksi. Veren happisaturaatio oli 98 %. Keuhkojen röntgenkuvat olivat siistit. Inhaloitavaksi lääkkeeksi vaihdettiin budesonidi käytettäväksi pienenevin annoksin pakkauksen loppumiseen asti sekä salbutamoli-inhalaatiojauhe. Muutamaa kuukautta myöhemmin potilas hakeutui työterveyshuoltoon uupumusoireiden vuoksi. Hän kertoi hajuaistinsa kadonneen tapaturman jälkeen, ja nenässä tuntui välillä palaneen käryä tai viemärin hajua ilman syytä. Potilas lähetettiin tutkimuksiin yliopistosairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikkaan ja sinusten tietokonetomografiassa todettiin seulalokeroissa sekä kita- ja poskionteloissa laajaalaiset limakalvomuutokset, jotka sopivat krooniseen sivuontelotulehdukseen (KUVA). Hajutestissä hajukynnys oli 4-5-5-4, erotustestin tulos 9/16 ja tunnistustestin 11/16. Tämä osoitti kaikilla osa-alueilla lievää heikkenemistä, mikä viittasi lievään hyposmiaan. Potilas sai hoidoksi klaritromysiinikuurin ja flutikasoninenäsumutteen. Poskiontelopunktiossa vasemmasta poskiontelosta tuli runsaasti märkää, mutta bakteeriviljely oli negatiivinen eikä tarkistuspunktiossa saatu saalista. Nenän sivuontelon röntgenkuva oli punktion jälkeen normaali. Rasitukseen liittyvän hengenahdistuksen vuoksi tehtiin kolme kuukautta myöhemmin spirometria, jossa todettiin lievä obstruktio: FEV1 oli 2,23 litraa eli 83 % viitearvosta, nopea vitaalikapasiteetti (FVC) 3,16 l eli 96 % viitearvosta ja prosenttinen sekuntitilavuus (FEV%) 71 eli 87 % viitearvosta. Metakoliinialtistuskokeessa havaittiin lievä bronkiaalinen hyperreaktiivisuus (PD20-FEV1 1415 µg). Bronkodilataatiossa ei saatu merkitsevää vastetta lähtötasoon verrattuna (FEV1 pieneni 4 %). Metakoliinialtistuksen jälkeiseen tasoon verrattuna saatiin merkitsevä vaste (FEV1 suureni 34 %). Hoidoksi aloitettiin budesonidi-inhalaatiojauhe kahdella 200 μg:n annoksella kahdesti päivässä. Potilas oli käynyt myös neurologin tutkimuksessa väsymyksen, huimauksen ja näköhäiriöiden vuoksi, mutta aivojen magneettikuvauksessa ei löytynyt oireita selittävää. Vuoden kuluttua tapaturmasta sinusten tietokonetomografiassa limakalvoturvotusta oli enää kitaluun ontelossa, spirometria-arvot olivat samalla tasolla kuin aiemmin: FEV 1 2,40 l (89 %), FVC 3,36 l (102 %) ja FEV% 71 (87 %). Bronkodilataation jälkeen arvot eivät parantuneet merkitsevästi. Potilaalla on edelleen huono hajuaisti, nenän tukkoisuutta, kurkun karheutta, kuorsausta ja ajoittaista hengenahdistusta. Hän on korva-, nenä-, kurkkulääkärin sekä keuhkolääkärin seurannassa. Pohdinta Sairaalan työntekijöiden RADS-tapauksia on kuvattu etikkahapolle altistumisen jälkeen (Kern 1991). Potilaamme altistui etikkahapon lisäksi peretikkahapolle ja vetyperoksidille, jotka myös ovat hengitysteitä voimakkaasti ärsyttäviä aineita. Epävarmuutta tapauksemme RADS-diagnoosiin aiheuttavat tutkimusten viivästyminen ja potilaan tupakointihistoria. Ärsytyksen aiheuttamasta astmasta ollaan luomassa yläkäsitettä astmoille, joihin RADS kuuluu (Tarlo ym. 2009). RADS-nimike on syytä vastedeskin varata äkillisesti tai lyhyen ajan kuluessa toistuvasti tapahtuneen, tapaturmaisen altistumisen aiheuttamalle astmaattiselle reaktiolle, koska sen hoitoon liittyy erityispiirteitä. Keuhkoputkien hyperreaktii- 617 Hengitysteiden reaktiiviset toimintahäiriöt RADS ja RUDS äkillisen työperäisen kemikaalialtistuksen seurauksena
TAPAUSSELOSTUS visuus ja osittain tai täysin korjaantuva obstruktio voivat olla vaihtoehtoisia löydöksiä. Suomessa työperäisten sairauksien rekisteriin on vuosina 1995 2004 kirjattu 23 ja vuosina 2006 2010 viisi RADS-tapausta (diagnoosikoodi J68.3). Osa tapauksista on voinut jäädä ilmoittamatta ammattitaudeiksi. Samanlaisista tautitiloista on käytetty muitakin diagnoosinimikkeitä ja taudinkuva on saattanut täyttää myös esimerkiksi bronkioliitin tai astman kriteerit (Piirilä ym. 2002). Vaikka tuotantoprosessien kehittyessä äkilliset myrkytykset ovat vähentyneet, prosessien häiriötiloissa on edelleen mahdollisuus ärsyttävälle kemikaalille altistumiseen sekä siihen liittyviin akuutteihin ja kroonisiin hengitystieongelmiin. Altistuminen saattaa tapahtua myös ennalta arvaamattomille aineille, kuten Preisser ym. (2011) kuvaavat artikkelissaan työntekijöistä, jotka altistuivat torjunta-aineille laivaliikenteen tavarankuljetuskonttien purkutyössä. RADS ja RUDS esiintyvät usein samanaikaisesti (Demeter ym. 2001). Aineen haittavaikutuksen ja sen kohteen hengitysteissä oletetaan riippuvan aineen vesiliukoisuudesta, pitoisuudesta ja hiukkaskoosta. RUDS on kirjallisuudessa erittäin huonosti tunnettu, ja ensimmäiset ohjeet sen hoitolinjoista on annettu WTC:n iskujen jälkeen. Potilaallamme RUDS-oireet alkoivat pitkähkön ajan kuluessa, mutta hajuaistin ongelmien jatkuminen nenän sivuontelotulehduksen parannuttua tukee ajatusta, että kemikaalialtistuminen on ollut näidenkin oireiden taustalla. Tapaturmassa altistui lievemmin toinen työntekijä, jolla si nuiittioireet alkoivat samaan aikaan, mutta rauhoittuivat muutamassa kuukaudessa. RUDS:n kriteerit eivät ole vielä vakiintuneet, mutta tapauksemme sopi WTC-katastrofin yhteydessä tunnistettuun oireyhtymään. RADS ei siis ole yleinen, mutta tapauksemme opetus on, että mihin tahansa terveydenhuollon toimipisteeseen voi tulla kemikaaleille tai kaasumaisille epäpuhtauksille altistunut työntekijä, joka kärsii hengitystieoireista. Äkillisistä hengenahdistusoireista kärsivän potilaan työolosuhteet ja mahdollinen altistuminen ärsyttävälle aineelle tuleekin selvittää. RADS-potilaat tulee tutkia ja hoitaa aktiivisesti sekä pitää keuhkolääkärin seurannassa, kunnes sairaus on parantunut tai tilanne on vakiintunut. Spirometrian lisäksi seurannassa on tarpeen käyttää metakoliini- tai histamiinialtistuskoetta keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden selvittämiseksi. Potilasta tulisi seurata myös mahdollisten ylähengitystieoireiden varalta. E-lausunto ja ammattitauti-ilmoitus työsuojelupiirille (AVI) tulisi tehdä. * * * Kiitämme Lea Paloa Työperäisten sairauksien rekisterin tiedoista. Pia Nynäs, LL, erikoislääkäri Jukka Uitti, LT, dos., ylilääkäri Työterveyslaitos, Tampere ja TAYS:n työlääketieteen poliklinikka Jussi Karjalainen, LT, dos., ylilääkäri Jura Numminen, LT, apulaisylilääkäri TAYS:n allergiakeskus ja TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Elina Halme, LT, erikoislääkäri TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Sidonnaisuudet Pia Nynäs: Ei sidonnaisuuksia Jukka Uitti: Ei sidonnaisuuksia Jussi Karjalainen: Ei sidonnaisuuksia Jura Numminen: Ei sidonnaisuuksia Elina Salmi: Ei sidonnaisuuksia Summary Airways dysfunction syndromes RADS and RUDS RADS is an airways dysfunction syndrome caused by a sudden, massive exposure to an irritative chemical. RADS is considered a subtype of occupational asthma. RADS patient may cure within months, but RADS may also become a permanent disability. RUDS is a dysfunction syndrome in upper airways caused by exposure to an irritative chemical. It seems that in RUDS there are problems in olfactory function in addition to inflammation of upper airways. We present a patient, who was suddenly exposed to chemical vapours in her workplace. She had RADS-like symptoms and was diagnosed with RUDS. 618 P. Nynäs ym.
Kirjallisuutta Alberts WM, do Pico GA. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 1996;109:1618 26. Aldrich TK, Gustave J, Hall CB, ym. Lung function in rescue workers at the World Trade Center after 7 years. N Engl J Med 2010; 362:1263 72. Altman KW, Desai SC, Moline J, ym. Odor identification ability and selfreported upper respiratory symptoms in workers at the post-9/11 World Trade Center site. Int Arch Occup Environ Health 2011;84:131 7 Aro L, Sauni R, Lusa S, Lindholm H, Uitti J. Pelastus- ja raivaustyöntekijöiden hengitystieoireet World Trade Centerin katastrofin jälkeen. Duodecim 2009;125:1709 16. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS) persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985;88:376 84. Chan-Yeung M, Malo JL. Occupational asthma. N Engl J Med 1995;333:107 12. Demeter SL, Cordasco EM, Guidotti TL. Permanent respiratory impairment and upper airway symptoms despite clinical improvement in patients with reactive airways dysfunction syndrome. Sci Total Environ 2001;270:49 55 Kern DG. Outbreak of the reactive airways dysfunction syndrome after a spill of glacial acetic acid. Am Rev Respir Dis 1991;144:1058 64. Malo JL, L Archeveque J, Castellanos L, Lavoie K, Ghezzo H, Maghni K. Longterm outcomes of acute irritant-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:923 8. Meggs WJ. RADS and RUDS the toxic induction of asthma and rhinitis. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32:487 501. Nordman H, Keskinen H. Äkillisen ärsytyksen aiheuttama astma. Teoksessa: Kinnula V, Brander PE, Tukiainen P., toim. Keuhkosairaudet, s. 726 7. Duodecim, Helsinki 2005. Nordman H, Uitti J. Ärsytyksen aiheuttama astma. Teoksessa: Uitti J, Taskinen H., toim. Työperäiset sairaudet, s. 154 6. Työterveyslaitos, Helsinki 2011. Piirilä P, Espo T, Keskinen H, Grenquist- Norden B, Saalo A, Nordman H. Ärsytyksen aiheuttama astma. Duodecim 2002;118:369 76. Preisser AM, Budnik LT, Hampel E, Baur X. Surprises perilous: toxic health hazards for employees unloading fumigated shipping containers. Sci Total Environ 2011;409:3106 13. Prezant DJ, Weiden M, Banauch GI, ym. Cough and bronchial responsiveness in firefighters at the World Trade Center site. N Engl J Med 2002;347:806 15. Shakeri MS, Dick FD, Ayres JG. Which agents cause reactive airways dysfunction syndrome (RADS)? A systematic review. Occup Med 2008;58:205 11. Tarlo SM, Malo JL. An official ATS proceedings: asthma in the workplace. Proc Am Thorac Soc 2009;6:339 49. Webber MP, Gustave J, Lee R, ym. Trends in respiratory symptoms of firefighters exposed to World Trade Center disaster: 2001 2005. Envir Health Perspect 2009;117: 975 80 Wisnivesky JP, Teitelbaum SL, Todd AC, ym. Persistence of multiple illnesses in World Trade Center rescue and recovery workers: a cohort study. Lancet 2011;378:888 97. 619 Hengitysteiden reaktiiviset toimintahäiriöt RADS ja RUDS äkillisen työperäisen kemikaalialtistuksen seurauksena