Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot

Lapsi- ja nuorisogynekologia MERVI HALTTUNEN JA SATU SUHONEN Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot Kuukautisten puuttuminen ja vuotojen poikkeavuudet hämmentävät tytön mieltä ja johtavat usein lääkärillä käyntiin. Murrosiässä hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakseli kypsyy vähitellen, ja keskimäärin kolmessa vuodessa menarkesta kierrot muuttuvat ovulatorisiksi. Tällöin kuukautiset yleensä säännöllistyvät. Runsaiden vuotojen takaa voi löytyä vuototaipumus. Kuukautisten puuttuminen eli amenorrea edellyttää aina tutkimuksia. Primaarin amenorrean tutkimukset erikoissairaanhoidossa tulee aloittaa jo 13 vuoden iässä, jos murrosiän ulkoiset merkit puuttuvat, ja 16-vuotiaana, mikäli tytön kehitys on muuten normaali. Syyksi voi osoittautua anatominen tai geneettinen poikkeama, jolloin tyttö tarvitsee monialaista neuvontaa ja hoitoa. Sekundaari amenorrea on nykyään yhä useammin syömishäiriön tai runsaan liikunnan tai molempien aiheuttama. Raskauden mahdollisuus on aina suljettava pois. Kuukautisten alkaminen sijoittuu tytön puberteettikehityksessä kasvupyrähdyksen jälkeiseen aikaan ja on yksi suuri askel kohti naiseutta (Laine, tässä numerossa). Suomalaisten tyttöjen keskimääräinen menarkeikä on 13,3 vuotta (Parent ym. 2003). Normaalin kuukautiskierron pituus on 28 ± 7 vuorokautta, ja vuodon kesto 4 ± 2 3 vuorokautta. Vuodon normaalina määränä pidetään enintään 80 ml:aa. Aivan menarken jälkeen kuukautiskierto voi olla epäsäännöllinen ja vuotovälit pitkiä ilman mitään elimellistä syytä. Raskauden mahdollisuus on toki muistettava. Nuoren tytön tutkimista ei pidä kiirehtiä, elleivät jo alkaneet kuukautiset jää pois yli puoleksi vuodeksi tai elleivät vuodot ole poikkeuksellisen runsaita tai peräti anemisoivia. Jos puberteettikehitys on 13 vuoden iässä selvästi viivästynyt tai kuukautiset eivät ole alkaneet 16 ikävuoteen mennessä, tutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat tarpeen. Duodecim 2005;121:1881 8 Kuukautisten puuttuminen eli amenorrea Kuukautiset alkavat keskimäärin kahden vuoden kuluttua rintojen kehittymisestä (Laine, tässä numerossa). Ellei kuukautisvuotoa ole koskaan esiintynyt 16 vuoden ikään mennessä tai puberteettikehitys on 13-vuotiaana selvästi viivästynyt, kyseessä on primaari amenorrea. Jos menarken jälkeen kolme kuukautisvuotoa jää pois tai kuukautisia ei ole tullut kuuden kuukauden aikana, on kyseessä sekundaari amenorrea. Kumpikin amenorreamuoto voi olla hypotalamus-, aivolisäke- tai munasarjaperäinen tai rakennepoikkeavuudesta johtuva (taulukko 1). Esitiedot, yleistilan arviointi ja perustutkimukset ohjaavat yleensä oikeisiin jatkotutkimuksiin ja hoitoihin (taulukko 2). Hypotalaamisen amenorrean yleisin syy nuorella tytöllä on toiminnallinen: psyykkinen (ympäristön tai elämäntapojen muutos) tai fyysinen 1881

stressi (kilpaurheilu). Syömishäiriöt (etenkin anoreksia), joihin liittyy gonadotropiinin vapauttajahormonin (GnRH) erityksen muutoksia, ovat varsin tavallisia etenkin teini-ikäisillä (Suomen Lastenpsykiatriyhdistys ry:n asettama hoitosuositustyöryhmä 2002). Myös nopea laihdutus vaikuttaa hormonierityksen herkkään säätelymekanismiin. GnRH:n sysäyksittäinen eritys laantuu, jolloin gonadotropiinieritys vähenee, ja tästä seuraa munasarjojen toimimattomuus ja estrogeenierityksen puute. Amenorrean ohella anoreksiaa potevilla tytöillä todetaan usein alhainen verenpaine, harva syke, hypotermia, kuiva iho ja hento lanugokarvoitus. Runsaaseen liikuntaan liittyvä amenorrea riippuu urheilulajista, harjoittelun tehokkuudesta, kestosta ja aloittamisiästä. Ennen menarkea aloitettu kilpaurheilu voi viivästyttää kuukautisten alkua 1 2 vuotta (Heinonen ja Kujala 2001). Liikunta-amenorreassa GnRH:n erityksen sykäykset ja vaste gonadotropiineihin ovat heikentyneet (Hohtari 1986). Mekanismi elpyy yleensä itsestään, kun fyysinen rasitus vähenee. Hypotalamus voi myös vaurioitua tapaturman, leikkauksen, sädehoidon tai tulehduksen vuoksi siten, että seurauksena on amenorrea. Kallmannin oireyhtymä (GnRH:n puute) on tytöillä harvinainen, yleisimmin autosomissa peittyvästi periytyvä tauti, jossa puberteettikehitystä ei tapahdu GnRH-neuronien migraatiohäiriön vuoksi. Aivolisäkeperäinen amenorrea. Prolaktiinipitoisuuden mittaus, joka kuuluu amenorreatutkimusten alkuvaiheeseen, voi paljastaa aivolisäkeperäisen amenorrean (Westerlund ja Tiitinen 2005). Jos biologisesti aktiivisen prolaktiinin pitoisuus on toistettujen mittausten mukaan yli 500 IU/l, on se poikkeavan suuri (Sane ym. 2002). Tämä on nuorilla harvinaista. Prolaktiinin liikaeritys jarruttaa munarakkulan kypsymistä. Liikaerityksen syynä voi olla aivolisäkkeen yksittäisten solujen liikatoiminta, aivolisäkkeen kasvain eli adenooma tai prolaktiinipitoisuutta suurentava lääkitys, useimmiten masennus- tai mielialalääkitys, mutta myös huumeiden käyttö (taulukko 1). Hyperprolaktinemian harvinainen syy on tyhjän sellan oireyhtymä. Tällöin lukinkalvo on hernioitunut sellaan. Tila voi olla TAULUKKO 1. Nuoren potilaan amenorrean syyt. Hypotalaamiset Nopea laihduttaminen Anorexia nervosa ja bulimia Liiallinen liikunta Psyykkinen stressi Kasvain tai sen hoito Keskushermoston anomalia, trauma tai kasvain Kallmannin oireyhtymä Aivolisäkeperäiset Prolaktiinin liikaeritys Prolaktiinipitoisuutta suurentavat lääkkeet 1 Tyhjän sellan syndrooma Gonadotropiinien puutos Kasvain tai sen hoito Ehkäisypillereiden käytön lopetus Munasarjaperäinen Geneettinen poikkeavuus, esim. Turnerin oireyhtymä (46XO) harvinaiset yhden geenin mutaatiot FSH-reseptorin mutaatio Autoimmuunitauti Kasvain tai sen hoito Anatomiset poikkeavuudet Aukoton immenkalvo Emättimen poikittainen väliseinä Kohdun ja emättimen puuttuminen (vagina-uterusaplasia) 1 Prolaktiinipitoisuutta suurentavia lääkkeitä: estrogeeni, metoklopramidi, psykoosilääkkeinä käytetyt fentiatsiinit, butyrofenonit ja risperidoni (harvemmin uudemmat psykoosilääkkeet), MAO:n estäjät, trisykliset depressiolääkkeet, serotoniinin takaisinoton estäjät, opiaatit ja amfetamiini. synnynnäinen, jolloin seurauksena on primaari amenorrea. Se voi myös liittyä aivolisäkkeen kasvaimiin ja aiheuttaa primaarin tai sekundaarin amenorrean. Prolaktiinin liikaeritykseen viittaa amenorrean ohella maidon eritys rinnoista. Kuukautiskierto palautuu yhdellä 200:sta yhdistelmäehkäisypillereiden käyttäjästä vasta 3 6 kuukauden kuluttua käytön lopettamisen jälkeen (Furuhjelm ja Carlström 1973). Jos käyttö on aloitettu epäsäännöllisten kuukautisten hoidoksi, on yleistä, että epäsäännöllisyys palautuu lopettamisen jälkeen. Munasarjaperäinen amenorrea. Munasarjat voivat olla alun pitäen toimimattomat (primaari amenorrea) tai niiden toiminta saattaa hiipua ennenaikaisesti (sekundaari amenorrea). Tällöin aivolisäkkeen erittämien gonadotropiinien pi- 1882 M. Halttunen ja S. Suhonen

toisuudet veressä suurenevat. Taustalla voi olla geneettinen syy (esim. fragiili X -oireyhtymä) (Ryynänen ym. 1998), autoimmuuniprosessi tai pahanlaatuisen taudin hoito (Taskinen ym. tässä numerossa). Amenorrean geneettisistä syistä tavallisin on toisen X-kromosomin puuttuminen eli Turnerin oireyhtymä (46XO), jonka esiintyvyys on yksi tapaus 2 500:aa elävänä syntynyttä tyttöä kohden (Söderström-Anttila 2004). Näillä lyhyillä tytöillä kohtu on normaali mutta primaarifollikkelit puuttuvat munasarjoista ja useimmilla puberteettikehitystä ei tapahdu. Noin 20 %:lla munasarjat toimivat puberteetin alussa: estrogeenierityksen vuoksi rinnat kehittyvät ja kuukautiset voivat osalla käynnistyä, mutta ne loppuvat ennenaikaisesti. Suomalaiseen tautiperintöön kuuluu primaaria amenorreaa ja myös varhaista sekundaaria amenorreaa aiheuttava, autosomissa peittyvästi periytyvä, karyotyypiltään normaali 46XX-gonadidysgenesia, jonka yleisyys on 1 : 8 300 (Aittomäki ym. 1996). Munasarja on näillä potilailla rakenteellisesti normaali, mutta follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) reseptorigeenin mutaatio estää FSH:n vaikutuksen munasarjoissa. Rakennepoikkeavuudesta johtuva amenorrea. Sikiökaudella kohtu ja emättimen yläosa muodostuvat ns. Müllerin tiehyistä, joiden kehityshäiriöitä on erilaisia. Jos immenkalvossa ei ole aukkoa tai emättimessä on poikittainen väliseinä, kuukautisvuoto ei pääse ulos vaan kerääntyy emättimeen ja voi virrata munanjohtimien läpi myös vatsaontelon puolelle. Tytön puberteettikehitys on tällöin normaali, mutta kuukautiset puuttuvat ja oireena on toistuva alavatsakipu (Härkki ja Heiskanen, tässä numerossa). Kaikututkimuksessa kohtu tai emätin tai molemmat todetaan veren täyttämäksi. Mayer Rokitansky Küster Hauserin oireyhtymä eli emättimen täydellinen puuttuminen, johon liittyy myös kohdun puutos, esiintyy yhdellä 5 000 tytöstä (Aittomäki ym. 2001). Munasarjat ovat heillä normaalisti kehittyneet, joten murrosiän kehitys on normaali. Androgeeniresistenssiksi kutsutaan tilaa, jossa tytön karyotyyppi on 46XY. Näillä tytöillä on ollut normaali kasvupyrähdys ja rintojen Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot kehitys, mutta kohtua ei ole ja emätin on lyhyt syvennys. Sukupuolirauhaset, jotka erittävät testosteronia, sijaitsevat vatsaontelossa, joskus nivuskanavassa. Testosteroni ei androgeenireseptorin poikkeavan rakenteen vuoksi pääse vaikuttamaan kohde-elimissään, joten näiltä tytöiltä puuttuu myös häpy- ja kainalokarvoitus. Rintojen kehitys selittyy rasvakudoksen kyvyllä muodostaa testosteronista estrogeenia (ns. perifeerinen aromatisaatio). Jos tytön karyotyyppi on XY, pitää vatsaontelossa sijaitsevat sukupuolirauhaset poistaa syöpäriskin vuoksi puberteettikehityksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen huolehditaan estrogeenikorvauksesta. Muut endokriiniset syyt. Amenorreapotilasta tutkittaessa tulee muistaa muun endokriinisen sairauden mahdollisuus. Subkliininen hypotyreoosi on sangen yleinen sairaus, ja oligomenorrea (harvemmin amenorrea) voi olla sen ainoa oire. Cushingin tautiin tai Addisonin tautiin liittyvät muut oireet johdattavat näiden sairauksien jäljille (Sane 2000). Amenorreapotilaan tutkiminen ja hoito Amenorreapotilaan tutkimisessa ja hoidossa tulee kiinnittää huomiota nuoren yksilöllisiin toiveisiin ja mahdollisiin huolenaiheisiin, jotka voivat liittyä sekundaaristen sukupuoliominaisuuksien kehittymiseen, raskauden ehkäisyyn tai myöhempään raskauden mahdollisuuteen. Taulukossa 2 on esitetty tutkimusportaikko. Esitiedot, kasvu- ja puberteettikehitys sekä yleistila voidaan kartoittaa ja ensivaiheen laboratoriokokeet (taulukko 2) tehdä perusterveydenhuollossa. Jos näissä ei tule esiin poikkeavaa, progestiinikokeella tutkitaan kohtuvaste. Ellei vuotoa tule, kyse on joko hypoestrogeenisesta tilasta tai rakenneviasta ja lähete erikoissairaanhoitoon on tarpeen. Gonadotropiiniarvot eli FSH:n ja luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuudet voidaan määrittää erikoissairaanhoitoa varten jo perusterveydenhuollossa primaaria amenorreaa potevilta ja sekundaarissa amenorreassa negatiivisen progestiinikoetuloksen jälkeen. Suuret gonadotropiinipitoisuudet viittaavat lähes aina munasarjaperäiseen amenorreaan ja pienet hypotalaamiseen tai aivolisäkeperäiseen häiriöön. 1883

Jos perustutkimuksissa todetaan biologisesti aktiivisen prolaktiinin suurentunut pitoisuus eikä tämä selity lääkityksillä (taulukko 1), pohditaan erikoissairaanhoidossa aivolisäkkeen kuvantamisen tarvetta. Hyperprolaktinemiatapauksissa riittää seuranta, jos syy on idiopaattinen tai lääkityksestä johtuva eikä potilas kärsi maidonerityksestä. Jos kuukautiskierron epäsäännöllisyys häiritsee, hoidoksi voidaan suositella syklistä progestiinia. Jos raskaudenehkäisyyn on tarvetta, aloitetaan yhdistelmäehkäisypillerien käyttö. Mikäli kyseessä on aivolisäkkeen kasvain (yleensä mikroadenooma), sen hoito on konservatiivinen. Lääkehoidossa bromokriptiini ja kabergoliini ovat yhtä tehokkaita (Westerlund ja Tiitinen 2005). Makroadenooman hoito on yleensä leikkaus. Primaarin amenorrean tarkemmat tutkimukset ja hoito, kuten kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien tutkimukset sekä puberteetin induktio, on keskitetty keskus- ja yliopistosairaaloihin, joissa on käytettävissä monialaista asiantuntemusta. Geneettisen tai rakennepoikkeavuuden löytyminen amenorrean syyksi on järkyttävä yllätys sekä tytölle että hänen vanhemmilleen. Tällöin on tärkeää, että tyttö saa»oman lääkärin» jolle tutkimukset ja hoidot ovat tuttuja ja jolle hän voi helpommin tehdä herkkiä kysymyksiä omasta kehityksestään, hedelmällisyydestään ja seurustelusta (Piippo ym. tässä numerossa). Sekundaari amenorrea, jossa progestiinikokeella saadaan vuotovaste, voidaan hoitaa syklisellä progestiinilla tai ehkäisypillereillä, jos raskaudenehkäisyyn on tarvetta. Pitkäkestoisessa (yli vuoden kestävässä) hypoestrogeenisessa sekundaarissa amenorreassa on tutkittava myös luuston tila ja selvitettävä tytön ravintotottumukset. Liikunnasta huolimatta hypoestrogeeninen tila altistaa nuorenkin osteoporoosille. Kalsiumin ja D-vitamiinin riittävästä saannista tulee huolehtia, jotta luuston vahvuus suojattaisiin. Ellei vasta-aiheita ole, näille nuorille potilaille voidaan suositella amenorrean hoidoksi yhdistelmäehkäisypillereitä. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää vaihdevuosien hormonihoitovalmisteita. Anoreksia tulisi havaita jo perusterveydenhuollossa, jotta tyttö osataan ohjata asian tuntevaan TAULUKKO 2. Nuoren potilaan amenorrean ja oligomenorrea tutkiminen. Perusterveydenhuollossa Esitiedot yleinen terveydentila lääkitys kasvun poikkeavuudet puberteettikehityksen aikataulu sukutausta painon muutokset ruokavalio liikuntaharrastukset raskaudenehkäisymenetelmien käyttö leikkaukset gynekologinen tausta seksuaalianamneesi muut oireet (mm. karvoitusmuutokset ja maidon eritys) Yleistila pituus, paino, painoindeksi tai suhteellinen paino alle 16-vuotiailla sekundaariset sukupuoliominaisuudet Laboratoriokokeet tyreotropiini, prolaktiini, raskauskoe herkästi (harkinnan mukaisesti gonadotropiinit ja androgeenit erikoissairaanhoitoa varten) Progestiinikoe jos murrosiän kehitys normaali, 10 vrk progestiinia; ellei vuotoa tule, lähetetään erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidossa Gynekologinen tutkimus harkiten, tarvittaessa anestesiatutkimus Kaikututkimus neitsyelle abdominaalisesti tai rektaalisesti Gonadotropiinipitoisuudet follikkelia stimuloiva hormoni ja luteinisoiva hormoni Estrogeenipitoisuus harkinnan mukaan Androgeenipitoisuudet jos hyperandrogenismin oireita Kromosomimääritys jos potilaalla ei ole kohtua jos gonadotropiinipitoisuudet ovat suuria syömishäiriöiden hoitoyksikköön. Paras amenorrean hoito näille tytöille on painon nostaminen ja rasvakudoksen lisäys, jolloin kuukautiskiertokin hiljalleen palautuu. Lihaville tytöille painon hallinnan tukeminen on ensiarvoisen tärkeää (Morin-Papunen ja Tapanainen, tässä numerossa). 1884 M. Halttunen ja S. Suhonen

Poikkeavat vuodot Dysfunktionaaliset vuodot. Kuukautiskierron pituus sekä vuodon kesto ja määrä vaihtelevat huomattavasti yksilöittäin. Koska nuorella ei useinkaan ole vertailukohtaa, poikkeavuudet vuodoissa (vuotojen runsaus, pitkittyminen, myöhästyminen tai puuttuminen taikka ylimääräiset vuodot) hämmentävät tytön mieltä. Taustalla ovat hypotalamus-aivolisäkeakselin toiminnan kehittymättömyys ja siitä johtuvat anovulatoriset kierrot. Menarken jälkeisinä kahtena vuotena yli puolet kierroista on anovulatorisia (Apter 1980). Keskimäärin kolmessa vuodessa menarken jälkeen kierrot muuttuvat ovulatorisiksi. Anovulaatioon liittyvät pitkittynyt estrogeenivaikutus ja progesteronivaikutuksen puuttuminen, jotka saattavat johtaa pitkäkestoiseen runsaaseen vuotoon. Ellei vuoto hankaloita jokapäiväistä elämää eikä aiheuta anemiaa, tilannetta voidaan jäädä seuraamaan. Tärkeätä on kertoa tytölle ja hänen vanhemmilleen, että kyseessä on yleensä murrosikään liittyvä, iän myötä korjaantuva ongelma. Esitiedot tytön kuukautisista, yleistilasta, painon kehityksestä ja harrastuksista on tarkistettava. Jos kierrot alkavat pitkittyä tai vuodot tulevat toistuvasti yli kolmen kuukauden välein, on syytä tehdä oligomenorrean perustutkimukset. Epäsäännöllisiä kiertoja voidaan rytmittää säännöllisemmiksi syklisellä keltarauhashormonilääkityksellä (esim dydrogesteronia 10 mg/vrk kierron 15. 24. päivinä). Ehkäisypillerit tasoittavat kierron, niukentavat usein vuotoa, helpottavat kuukautiskipuja ja ovat mielekkäin vaihtoehto silloin, kun raskaudenehkäisy alkaa tulla ajankohtaiseksi. Anovulaatiosta johtuva runsas, pitkittynyt vuo to lopetetaan hormonaalisesti. Kohtuun kohdistuvia toimenpiteitä tulee ehdottomasti välttää. Pelkkä kymmenen päivän progestiinijakso riittää harvoin ehkäisemään runsaan, pitkittyneen vuodon uusiutumista. Käytännöksi on muotoutunut määrätä yhdistelmäehkäisypillereitä, ellei estrogeenille ole selkeitä vasta-aiheita. Hoitoon kannattaa käyttää vähintään 30 mikrogrammaa etinyyliestradiolia sisältäviä yhdistelmäpillereitä. Yhdysvaltalaisten suositusten mukaan hoito Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot aloitetaan antamalla neljä tablettia vuorokaudessa (yksi tabletti kuuden tunnin välein), kunnes vuoto alkaa rauhoittua (yleensä 48 72 tuntia hoidon aloituksesta) (Quint ja Smith 2003, Perlman ym. 2004). Tämän jälkeen annosta vähennetään kolmeen tablettiin vuorokaudessa (yksi tabletti kahdeksan tunnin välein) ja taas muutaman päivän kuluttua kahteen tablettiin vuorokaudessa pariksi päiväksi. Sitten jatketaan yhdellä tabletilla vuorokaudessa, kunnes toinen pilleriliuska loppuu. Tämän jälkeen voidaan siirtyä ehkäisypillerien normaaliin käyttöön. Suomalainen, vanhempi suositus neuvoo käyttämään kolme tablettia vuorokaudessa viikon ajan, jonka jälkeen alkaa jälleen vuoto (Rutanen ja Laatikainen 1995). Viidentenä vuotopäivänä voidaan siirtyä ehkäisypillerien tavanomaiseen käyttöön. Toinen vaihtoehto on käyttää viikon ajan estradiolivaleraattia 6 mg/vrk ja sen rinnalla medroksiprogesteroniasetaattia 10 mg/vrk. Tyhjennysvuodon yhteydessä voidaan joko aloittaa ehkäisypillerien käyttö tai siirtyä progestiinin sykliseen käyttöön kierron 15. 24. päivinä 1 3 kuukauden ajaksi. Ehkäisypillereiden käyttö pitkinä sykleinä, 3 6 sarjaa peräkkäin, on yleistymässä varsinkin naisilla, joilla kuukautisiin liittyy ongelmia, esimerkiksi kipuja tai päänsärkyä (Heikinheimo 2005). Anemisoivien vuotojen yhteydessä rautavarastojen korjaus rautatabletein voi olla aiheellista. Oligomenorrea. Jos kuukautisvuoto tulee toistuvasti yli viiden viikon välein, tilaa kutsutaan oligomenorreaksi. Harvoin ilmaantuvien vuotojen taustalla on munarakkulan kypsymisen häiriö. Se voi edeltää amenorreaa anorektisella tai lihavalla potilaalla, mutta saattaa myös olla hypotyreoosin tai hyperprolaktinemian oire. Munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä (PCOS) vuodot tulevat harvoin ja epäsäännöllisinä (Martikainen 2001). Potilaalla voi olla lisäksi akne tai runsas karvoitus. Painon hallinta on erittäin tärkeää, sillä metabolisen oireyhtymän riski on olemassa nuorellakin (Morin-Papunen ja Tapanainen, tässä numerossa). Oligomenorrean tutkimukset ovat samat kuin sekundaariamenorreassa (taulukko 2). Hoitona voidaan käyttää syklistä progestiinilääkitystä, ellei raskaudenehkäisyyn ole tarvetta. Periaatteessa 1885

neljä vuosittaista tyhjenemisvuotoa riittäisi kohdun kannalta, jolloin progestiinia otetaan 12 14 vuorokauden ajan kolmen kuukauden välein. Seksuaalisesti aktiivisen nuoren tulee huolehtia raskaudenehkäisystä, sillä satunnaisia ovulaatioita voi tapahtua. Yhdistelmäehkäisypillerit ovat tällöin erinomainen vaihtoehto. Polymenorrea. Kun kuukautiskierron pituus on alle 23 vrk, tilaa kutsutaan polymenorreaksi. Tavallisinta tällainen kierto on muutaman vuoden aikana menarken jälkeen. Syy on tällöinkin useimmiten säätelyjärjestelmän kypsymättömyydessä. Tila voi olla nuorelle kiusallinen, etenkin jos vuodot ovat runsaat ja pitkäkestoiset. Ehkäisypillereillä sykli saadaan neljän viikon mittaiseksi, ja tämä lääkitys myös vähentää vuodon määrää. Runsaat vuodot eli menorragia. Kolmannes naisista kokee kuukautisvuotonsa runsaaksi. Nuorella tytöllä ei ole aiempaa kokemusta kuukautisista. Vuodon tarkka mittaus on käytännössä hankalaa ja subjektiivinen arviointi epävarmaa. Siteitten tai tamponien määrä ja laatu voivat antaa käsityksen vuodon määrästä. Anemian ja trombosytopenian pois sulkeminen kuuluu menorragian perustutkimuksiin. Perinnöllinen tai hankinnainen vuototaipumus selittää runsaat vuodot 20 50 %:lla naisista, kun muut vuodon syyt (kasvaimet, raskaus, kierukka, lääkitys, hormonihäiriöt) on suljettu pois (Kadir ym. 1998, Philipp ym. 2005). Potilaan ja hänen sukunsa yleinen verenvuototaipumus (haavat, nenäverenvuoto) on syytä tarkistaa. Trombosyyttien toiminta häiriöt ja von Willebrandin tauti ovat menorragian taustalta löytyvistä vuotohäiriöistä tavallisimmat (Kadir ym. 1998, Hurskainen ym. 2003, Philipp ym. 2005). Englantilaisessa tutkimuksessa löytyi von Willebrandin tauti 10 18 %:lta naisista, jotka kärsivät runsaista kuukautisista (Shankar ym. 2004). Kahdella kolmasosalla verenvuototaipumuksen omaavista tauti tulee ilmi nimenomaan runsaina kuukautisvuotoina (Kadir ym. 1998). Taipumuksen selvittäminen tulee pitää mielessä, ja tutkimukset on uusittava kuukautisvuodon aikana, jos ongelma jatkuu. Hoitona nuoren potilaan runsaisiin vuotoihin voidaan käyttää yhdistelmäehkäisypillereitä tai traneksaamihappoa. Hormonikierukka on harkitsemisen arvoinen ja tehokas hoitovaihtoehto myös nuorille synnyttämättömille naisille riippumatta siitä, onko taustalla verenvuototaipumus vai ei (Milsom ym. 1991, Kingman ym. 2004). Suhosen ym. (2004) aineistossa nuorista synnyttämättömistä naisista yli 80 % oli hormonikierukan vuoden pituisen käytön jälkeen halukkaita jatkamaan tätä hoitoa. Hypomenorrea eli niukat kuukautisvuodot. Alle kaksi vuorokautta kestävä kuukautisvuoto voi viitata liian vähäiseen estrogeenieritykseen. Hypomenorrea saattaa edeltää amenorreaa ja on tyypillistä mm. anoreksian kroonisessa vaiheessa ja munasarjojen toiminnan hiipuessa. Tyreotropiini-, prolaktiini- ja FSH-arvot kannattaa määrittää. Yhdistelmäehkäisypillerit niukentavat ja lyhentävät kuukautisvuotoa. Käytettäessä pieni- Y D I N A S I A T Primaaria amenorreaa poteva tulee aina lähettää erikoissairaanhoitoon. Nuoren tytön kuukautisvuotojen poikkeavuuksiin on suhtauduttava vakavasti. Vuotojen epäsäännöllisyys tasoittuu yleensä 3 5 vuodessa menarkesta. Syömishäiriöt, runsas liikunta, tulehdukset ja raskaus voivat selittää vuotomuutokset. Verenvuototaipumuksen tutkimukset kuuluvat säännöllisten mutta runsaiden kuukautisvuotojen tutkimuksiin. Yhdistelmäehkäisypillerit hoitavat monet nuoren tytön kuukautisvuoto-ongelmista. 1886 M. Halttunen ja S. Suhonen

annoksisia (15 20 µg) yhdistelmäpillereitä vuotoa ei tule lainkaan pienellä osalla tytöistä. Tämä ei ole vaarallista, mutta haluttaessa voidaan kokeilla enemmän estrogeenia sisältävää pilleriä. Ylimääräiset vuodot. Kohdunsuun solumuutosten ainoana oireena voivat olla ylimääräiset tiputteluvuodot. Papa-näyte kartoittaa luotettavasti tätä tilannetta. Gynekologiset kasvaimet, niin hyvän- kuin pahanlaatuiset, ovat harvinaisia nuorilla tytöillä (Härkki ja Heiskanen, tässä numerossa). Vuotohäiriöiden jatkuessa kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia kliinisen tutkimuksen lisäksi. Verinen vuoto saattaa viitata myös gynekologisiin tulehduksiin. Klamydiatulehdus on Suomessa lisääntynyt nimenomaan alle 20-vuotiaitten ikäryhmässä (Hiltunen-Back ym. 2003). Ylimääräisen verisen vuodon taustalta onkin pyrittävä sulkemaan pois klamydiatulehdus, koska se voi aiheuttaa munanjohdinvauriota ja sitä kautta hedelmällisyysongelmia (Paavonen 2004, Hiltunen-Back ja Reunala 2005). Ehkäisypillereitten käytön alkuvaiheessa epäsäännöllistä vuotoa esiintyy jopa kolmanneksella. Tämä oire häviää useimmiten käytön jatkuessa. Pillereitten unohtaminen tai imeytymishäiriö voi aiheuttaa tiputteluvuotoa. Raskaus. Kuukautisten käynnistyttyä on kuukautiskierron muutoksia ja ylimääräisiä vuotoja tutkittaessa aina muistettava raskauden mahdollisuus. Ehkäisyn käyttämättömyys on lisääntymässä erityisesti nuorten ryhmässä vaihtoehtojen määrän lisääntymisestä huolimatta (Stakes, ennakkotieto vuodelta 2004). Vuonna 2004 Suomessa tehtiin 19-vuotiaille tai nuoremmille 2 301 raskaudenkeskeytystä, lähes neljännes kaikista keskeytyksistä (Stakesin raskaudenkeskeytystilastot, ennakkotiedot). Teinisynnyttäjiä oli v. 2003 1 628, ja määrä oli 2,9 % kaikista synnyttäjistä (www.stakes.info/2/1/2,1,1.asp). Poikkeavan vuodon syy voi olla myös kohdun ulkopuolinen raskaus tai keskenmeno nuorella tytöllä harvemmin istukkasairaus. Raskauskoe kuuluukin nuoren tytön poikkeavan vuodon perustutkimuksiin, sillä menstruoivilla naisilla neljänneksen vuotohäiriöistä selittää poikkeava raskaus (Seppälä ym. 1981). Lopuksi Kuukautisten puuttuminen tai kuukautishäiriö on usein syynä tytön ensimmäiseen gynekologiseen tutkimukseen. Selvittely voidaan hyvin aloittaa jo perusterveydenhuollossa. Raskauden ja sukupuolitaudin pois sulkeminen ovat ensi vaiheen tutkimuksia. Useimmiten taustalla on syy, joka korjaantuu itsestään tai joka voidaan hoitaa, mutta nuori saattaa myös joutua kohtaamaan yllättävän henkisesti raskaan ongelmatilanteen. Tällaisissa tilanteissa lääkärin vuorovaikutustaidot ja perehtyneisyys nuorisogynekologiaan ovat ensiarvoisen tärkeitä luottamuksellisen ja tytölle turvallisen potilas-lääkärisuhteen luomisessa. Kirjallisuutta Aittomäki K, Tapanainen J, Huhtaniemi I, de la Chapelle A. Perinnöllinen primaari amenorrea suomalaisen tautiperinnön ensimmäinen gynekologinen sairaus? Duodecim 1996;112:9 11. Aittomäki K, Eroila H, Kajanoja P. A population based study of the incidence of Müllerian aplasia in Finland. Fertil Steril 2001;76:624 5. Apter D. Serum steroids and pituitary hormones in female puberty. A partly longitudinal study. Clin Endocrinol 1980;12:107 20. Furuhjelm M, Carström K. Amenorrhea following use of combined oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:373 9. Heikinheimo O. Tarvitaanko kuukausittaista vuotoa? Duodecim 2005; 121:245 6. Heinonen OJ, Kujala UM. Kasvuikäisen urheilijan ongelmat. Duodecim 2001;117:647 52. Hiltunen-Back E, Reunala T. Klamydia lisääntyy. Duodecim 2005;121:16 8. Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, Ruutu P, Paavonen J, Reunala T. Nationwide increase in Chlamydia trachomatis infection in Finland. Sex Transm Dis 2003;30:737 41. Hohtari H. Effects of endurance training and season on pituitary-ovarian, -thyroid, and -adrenocortical functions of female runners and joggers. Väitöskirja. Oulun yliopisto, 1986. Hurskainen R, Halmesmäki E, Rasi V, Mäkipernaa A. Nainen ja von Willebrandin tauti. Duodecim 2003;119:33 40. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485 9. Kingman CEC, Kadir RA, Economides DL. The use of levonorgestrelreleasing intrauterine system for treatment of menorrhagia in women with inherited bleeding disorders. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:1425 8. Martikainen H. Milloin ja miten munasarjojen monirakkulatautia pitää hoitaa? Duodecim 2001;117:1323 7. Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G. A comparison of fluriprofen, tranexamic acid and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idioptahic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1991;164:879 83. Paavonen J. Klamydian pitkäaikaishaitat gynekologin näkökulma. Suom Lääkäril 2004;59:3621 4. Parent A-S, Teilman G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon J-P. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev 2003;24:668 93. Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot 1887

Perlman SE, Nakajima ST, Hertwick SP. Dysfunctional uterne bleeding. Kirjassa: Clinical protocols in pediatric and adolescent gynecology. New York: Parthenon Publishing, 2004, s. 57 64. Philipp CS, Faiz A, Dowling N, ym. Age and the prevalence of bleeding disorders in women with menorrhagia. Obstet Gynecol 2005; 105:61 6. Quint EH, Smith YR. Abnormal uterine bleeding in adolescents. J Midwifery Womens Health 2003;48:186 91. Rutanen E-M, Laatikainen T. Gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1995;4:327 31. Ryynänen M, Heinonen S, Makkonen M, ym. Fragiili X -oireyhtymän mutaatioiden seulonta alkuraskauden aikana tulokset ja äitien mielipiteet geenitestistä. Duodecim 1998;114:2323 8. Sane T. Lisämunuaiset. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 258 330. Sane T, Hekim C, Alfthan H, Stenman U-H, Välimäki M. Makroprolaktinemia luultua tavallisempi hyperprolaktinemian syy. Duodecim 2002;118:1671 5. Seppälä M, Ranta T, Rutanen E-M, Stenman U-H, Tontti K, Chard T. Improved diagnosis of pregnancy-related gynecological emergencies by rapid human chorionic gonadotrophin beta-subunit assay. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:138 40. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:734 40. Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T, Rauramo I. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407 12. Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama hoitosuositustyöryhmä. Lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2002;118:856 66. Internetissä: www.kaypahoito.fi Söderström-Anttila V. Turner-potilaan terveydestä on huolehdittava myös aikuisiässä. Duodecim 2004;120:2493 6. Westerlund A, Tiitinen A. Hyperprolaktinemian hoidon seuranta ja lopetus. Suom Lääkäril 2005;2:161 4. MERVI HALTTUNEN, dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja mervi.halttunen@hus.fi HUS Naistensairaala ja Helsingin yliopisto PL 140, 00029 HUS SATU SUHONEN, LT, osastonlääkäri HUS Naistensairaala PL 610, 00029 HUS 1888