Tuula Kieseppä ja Jorma Oksanen KATSAUS Psykoedukaatio psykoosien hoidossa ja kuntoutuksessa Psykoedukaatio on yksi vaikuttavimmiksi osoitetuista psykoosien psykososiaalisista hoitomuodoista, erityisesti kun se yhdistetään perhetyöhön. Se näyttää ehkäisevän psykoosi- ja sairaalajaksojen uusiutumista sekä lisäävän hoitomyönteisyyttä. Psykoedukaation tulisi kuulua psykoosien hoitoon ja kuntoutukseen osana muuta kokonaiskuntoutusta, ja erityisen tärkeää se on ensipsykoosiin sairastuneen ja hänen läheistensä kohdalla. Jokaisessa psykooseja hoitavassa yksikössa tulisi olla selkeä suunnitelma psykoedukaation toteuttamisesta. Potilaan ja omaisten kanssa on hyvä käsitellä ainakin haavoittuvuus-stressimalli, perustieto psykoosista ja sen hoidosta sekä varoitusmerkkien ja pitkäaikaisoireiden tunnistus ja hallinta. Psykoedukaatio ei kuitenkaan ole pelkkää tiedon jakamista, vaan olennaista sille on keskinäisen yhteistyösuhteen luominen, tiedon ja kokemusten jakaminen ammattilaisten, sairastuneen ja hänen läheistensä välillä. Parhaimmillaan se on terapeuttista hoitoa. Psykoedukaatio (psyko-opetus) on opetuksellinen ja psykoterapeuttinen hoitomenetelmä, jossa potilaille ja heidän omaisilleen tarjotaan tietoa sairaudesta ja sen hoidosta ja jossa edistetään sairauden kanssa selviytymistä (coping) (Wiedemann ym. 2003). Psykoedukaatiokäsitteen syntyyn liittyy vahva ajatus menetelmän ohjelmallisuudesta (Hogarty 2003). Psyko edukaatiolla pyritään parantamaan potilaan ymmärrystä sairaudentilastaan sekä parantamaan hoitomyöntyvyyttä, mutta sen tarkoituksena on myös antaa emotionaalista huojennusta potilaille ja heidän perheilleen. Vaikka psykoedukaatio on psykoosien hoidossa laajalti käytössä oleva menetelmä, ei sen sisällölle ole olemassa yhtä yhteistä rakennetta eikä yhdenmukaista koulutusohjelmaa. Psykoedukaation käyttö ei edellytä erityistä pätevyyskoulutusta vaan suosituksena on, että kaikki psykoosityöryhmien työntekijät soveltaisivat sitä työssään. Psykoedukaation sisältöihin ja menetelmiin kuuluu moninaisia työtapoja, joita yhdistää sairauteen liittyvän tiedon jakaminen, ymmärryksen ja hallinnan lisääntyminen sekä muutoksen mahdollistaminen. Vaikka psykoedukaatio on osin psykoosisairauteen liittyvän tiedon ja hallintakeinojen antoa ja opastusta (Xia ym. 2011), on tiedon tarjoajan ja potilaan tai hänen läheistensä keskinäinen yhteistyö kuitenkin olennaista. Erityisesti saksalaisella kielialueella psykoedukaatio sisältää vahvan psykoterapeuttisen painotuksen (Bäuml ym. 2006). Terapeuttinen suhde ja luottamus muodostavat perustan, jolle psykoedukaation muut elementit kuten sairauden ja oireiden selventäminen sekä hallintakeinojen vahvistaminen rakentuvat. Tällöin psykoedukaatio lähestyy sisällöllisesti kognitiivis-behavioraalista psykoosien hoitoa. Suomessa psykoedukaatio on käännetty muun muassa koulutukselliseksi työotteeksi, mutta se sisältää paljon muutakin kuin tiedon antamista ja on ennemmin tiedon ja kokemusten jakamista ja yhteisen ymmärryksen rakentamista (Salo-Chydenius 1997, Lähteenlahti 2008). Termi koulutuksellinen terapia saattaisi joskus paremmin kuvata psykoedukaatiota. Varsinkin psykoedukaation alkuvaiheessa sairauteen liittyneistä vaikeista tunteista ja hädästä kerrotaan ja tunteita otetaan vastaan ja jaetaan. Tavoitteena on vähitellen lisätä sairastuneen ja hänen läheistensä sairauden kulun 2133 Duodecim 2013;129:2133 9
KATSAUS 2134 Suomessa on noin 90 000 henkilöä, jotka ovat jossain sairautensa vaiheessa saaneet psykoedukaatiota ja oireiden hallintakeinoja. Tähän liittyy olennaisesti toivon ylläpitäminen ja tulevaisuuden uskon vahvistaminen. Psykoedukatiivisen työtavan lähtökohdat ovat etiologian osalta haavoittuvuus-stressimallissa ja hoidon osalta käyttäytymis- ja oppimisteorioissa. Sairaus nimetään ja sen olemassaolo tunnustetaan. Tavoitteena ei välttämättä ole pysyvä paraneminen vaan uuden psykoosijakson estäminen ja pitkäaikaisoireiden lieventäminen. Tarvetta sairaalahoitoihin pyritään vähentämään ja potilaiden ja läheisten elämänlaatua pyritään sairaudesta huolimatta parantamaan. Yksi tavoitteista on vähentää kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemaa psykoosisairauksiin liittyvää stigmaa. Psykoedukaation aikana tapahtuva psykoottisten kokemusten ymmärrettäväksi tekeminen ja niiden syntymekanismien ymmärtäminen sekä oireiden hallinnan paraneminen vähentävät stigmaa ja auttavat potilasta ja läheisiä näkemään psykoosin muihin sairauksiin rinnastettavana häiriönä, jonka vaikutuksiin ja etenemiseen voi vaikuttaa. Psykoedukaation vaikuttavuudesta Harvojen psykiatristen hoitomenetelmien vaikuttavuudesta on yhtä hyvää näyttöä kuin psykoedukaatiosta skitsofrenian hoidossa, erityisesti perhetyöhön yhdistettynä (Pekkala ja Merinder 2002). Suomalaisessa skitsofrenian Käypä hoito -suosituksessa (2008) todetaan, että psykoedukaation vaikuttavuudesta skitsofrenian hoidossa on vahva A-luokan tutkimusnäyttö, ja että sen tulisi aina kuulua skitsofreniapotilaan hoitoon ja kuntoutukseen. Sekä yhdysvaltalaisissa (APA 2004), brittiläisissä (NICE 2012) että saksalaisissa (DGPPN 2006) kansallisissa suosituksissa psykoedukaation esitetään kuuluvan psykoosien psykososiaalisiin hoitoihin osana kokonaiskuntoutusta erityisesti perheinterventioihin ja ensipsykoosien hoito-ohjelmaan liitettynä. Viimeisimmässä NICE:n katsauksessa (NICE 2012) psykoedukaatio ei yhdenkään tutkitun vastemuuttujan suhteen näyttänyt skitsofreniaryhmän psykooseja sairastavilla potilailla olevan tehokkaampaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon (kahdeksan tutkimusta) tai johonkin muuhun vaihtoehtoiseen hoitoon (kahdeksan tutkimusta). Vastemuuttujina olivat kuolleisuus, psykoosin uusiutuminen, sairaalahoitoon joutuminen, oireilu, psykososiaalinen toimintakyky, elämänlaatu, tutkimuksen keskeyttäminen tai haittavaikutukset. Kirjoittajat kuitenkin toteavat, että nykyisin psykoedukaation asema tavanomaisessa hoidossa on jo niin vakiintunut, ettei kunnollista vertailuasetelmaa todennäköisesti synny. Xian ym. Cochrane-katsaus (2011) esittää tulokset 44 kontrolloidusta psyko edu kaation vaikuttavuutta mittaavasta tutkimuksesta skitsofreniaryhmän psykoosipotilailla. Psykoedukaatiota verrattiin alueella annettuun tavanomaiseen hoitoon. Sellaiset tutkimukset, joissa psykoedukaatioon oli liitetty sosiaalisten taitojen tai ongelmanratkaisukeinojen harjoittelua, suljettiin pois. Katsauksen perusteella psykoedukaatio näyttäisi paremman hoitoon sitoutumisen vuoksi vähentävän relapseja ja sairaalahoitoja. Psykoedukaatiota saaneet potilaat olivat tyytyväisempiä hoitojärjestelmään kuin verrokit. Oireisiin tai so siaa liseen toimintakykyyn psykoedukaatiolla ei näyttänyt olevan tavanomaista hoitoa parempaa tehoa. Psykoedukaation avulla saatetaan parantaa hoitavien henkilöiden ja potilaiden välistä kommunikaatiota ja yhteistyötä, mikä johtaa tavoiteltavaan tulokseen eli sairaalahoitojen vähentymiseen. Psykoottisten oireiden parempi ymmärtäminen saattaa myös vähentää niiden ahdistavuutta. Toimintakyvyn kohenemiseen ja oireiden lievittymiseen tarvitaan ehkä muita menetelmiä. Psykoedukaatio, jossa tapaamisia oli yli kymmenen, vaikutti yhden vuoden seurannassa jossain määrin tehokkaammalta estämään relapseja verrattuna niin sanottuihin lyhytpsykoedukaatioihin (riskisuhde 0,7, luottamusväli 0,6 0,8, n = 666). Psykoedukaatio on kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistettynä keskeinen osa parhaita ensipsykoosipotilaiden hoito-ohjel- T. Kieseppä ja J. Oksanen
mia, kuten Norjan Sör-Tröndelagin ohjelmaa (Grawe ym 2006) tai yhdysvaltalaista GRIPohjelmaa (Graduated Recovery Intervention Program) (Penn ym 2011). Näillä ohjelmilla on pystytty pitämään ainakin osan potilaista oireet paremmassa hallinnassa kuin tavanomaisessa hoidossa. Yksin vai ryhmässä? Cochrane-katsauksessa vertailtiin erilaisia psykoedukaation muotoja toisiinsa (Xia ym. 2011). Se, oliko psykoedukaatiota toteutettu ryhmässä vai yksilöllisesti ei vaikuttanut tuloksiin. Yksilöllistä työskentelyä vaaditaan, jos psykoosin sairastuneella on vaikeita kognitiivisia ongelmia. Tällöin voidaan paremmin huomioida kertaamisen ja toistamisen tarve sekä etsiä niitä usean aistin kautta tapahtuvia oppimisen muotoja, jotka yksilöllisesti tukevat prosessia. Yksilöohjaukseen päädytään usein myös, kun kuntoutujalla on liitännäisongelmia kuten vaikeaa sosiaalista jännittämistä, säännöllisiin käynteihin osallistumista vaikeuttava päihderiippuvuus tai pysyvästi niin vaikea oireisto, ettei ryhmäistuntoihin osallistuminen onnistu. Ryhmässä tapahtuvaan psykoedukaatioon osallistuneet ryhmäläiset ovat pitäneet vertaistuen ja kokemusten jakamista erityisen positiivisena asiana (Aho-Mustonen ym. 2011). Nämä elementit liittyvät stigman vähentämiseen, toivon luomiseen ja hallinnan opetteluun ja vahvistavat siten psykoedukaatiota. Perheinterventiot YDINASIAT 88Psykoedukaatio on vaikuttavaa psykoosien psykososiaalista hoitoa, ja sen tulee kuulua psykoosipotilaiden kuntoutusohjelmaan. 88Olennaista psykoedukaatiossa on tiedon ja kokemusten jakaminen. 88Psykoedukaatio voidaan toteuttaa yksilö-, ryhmä- ja perhetyönä, mutta kaikkein vaikuttavinta se näyttäisi olevan silloin, kun siihen sisältyy myös perhetyö. 8 8 Psykoedukaatio tulee toteuttaa suunnitellusti ja riittävän pitkänä prosessina, jotta aito yhteistyösuhde, ymmärryksen lisääntyminen ja sairauden hallinta ehtivät muodostua. Tärkeä osa psykoosia sairastavan henkilön kanssa tehtävää työtä on vuorovaikutus hänen lähipiirinsä kanssa. Kun psykiatrista sairaalahoitoa on purettu, on omaisten vastuu ja heidän potilaan kanssa viettämänsä ajan määrä lisääntynyt (Salokangas ja Saarinen 1998, Salokangas ym. 2006). Hoidollisten ja kuntouttavien periaatteiden toteuttaminen myös kotona on tärkeää. Usein perheen huolenpito on käytännössä välttämätön edellytys esimerkiksi lääkehoidon toteutumiselle. Robert Paul Liberman kehitti Yhdysvalloissa perheenjäsenet aktiivisiksi kumppaneiksi hoidossa ottavan behavioraalisen perheterapian 1960-luvulla. Carol Anderson ja Gerard Hogarty laativat 1977 ensimmäisen varsinaisen lähiomaisten asenteisiin vaikuttamaan pyrkineen psykoedukaatio-ohjelman (Hogarty 2003). Hoitomuodon tärkeimpiä kehittäjiä ovat tämän jälkeen olleet brittiläiset Ian Falloon ja Julian Leff sekä Yhdysvalloissa Michael Goldstein ja David Miklowitz. Psykoedukatiivinen perhetyö on yksi keskeisistä menetelmistä psykoosien kuntoutuksessa (Anderson ym. 1980). Käyttäytymisterapeuttisen kehyksen lisäksi perhetyössä merkittävässä asemassa on ollut expressed emotion (EE) -käsitteistö. Perheet voidaan jakaa tunneilmapiirin perusteella epäsuotuisan ja suotuisan tunneilmapiirin ( korkea ja matala EE ) perheisiin. Epäsuotuisan EE:n perheissä skitsofreniaa sairastavan potilaan perheenjäsenet voivat olla potilasta kohtaan vihamielisiä, kriittisiä tai ylihuolehtivia, mikä lisää sairauden uusiutumisen todennäköisyyttä. Perhetyön tavoitteena on ollut muuttaa epäsuotuisan EE:n perheiden tunneilmapiiriä suotuisammaksi antamalla tietoa potilaan sairaudesta ja tehostamalla perheen stressinhal- 2135 Psykoedukaatio psykoosien hoidossa ja kuntoutuksessa
KATSAUS 2136 lintakeinoja esimerkiksi perheenjäsenten välistä kommunikaatiota parantamalla (Isohanni ym. 2011). Psykoedukatiivisen perhetyön vaikuttavuutta tutkineissa katsauksissa ja meta-analyyseissä on toistuvasti todettu perheille suunnatun psykoedukaation tukevan kuntoutujaa ja hänen lähiympäristöään, mikä on vähentänyt psykoosirelapseja ja kohentanut perheiden tyytyväisyyttä ja elämänlaatua (Pharoah ym. 2006, Rummel-Kluge ja Kissling 2008). Perhetyönä tehty psykoedukaatio näyttäisi yhden meta-analyysin perusteella olevan jopa tehokkaampaa kuin vain potilaille suunnattu psykoedukaatio (Lincoln ym. 2007). Lisätutkimuksia kuitenkin toivotaan muun muassa siitä, mikä olisi pienin mutta silti vaikuttava psykoedukatiivisen perhetyön määrä. Pitkäkestoinen yli kolmen kuukauden pituinen psykoedukatiivinen perhetyö näyttää hyödyllisemmältä kuin vain muutamia tapaamisia sisältävä lyhyt jakso (Rummel-Kluge ja Kissling 2008). TAULUKOSSA 1 on esitelty psykoedukatiivisen perhetyön malli, joka pohjautuu kirjaan Opastava yhteistyö perheiden kanssa ( Johansson ja Berg 2011). Usealle perheelle tai pelkästään perheenjäsenille ryhmämuotoisesti kohdistutetut psykoedukaatiiviset menetelmät näyttävät olevan yhtä tehokkaita kuin potilaille tai yhdelle perheelle kohdistetut menetelmät (Kopelowicz ym. 2012). Psykoedukaatio vain kuntoutujien perheenjäsenille ei kuitenkaan riitä. Potilaalla on oikeus saada itse tietoa sairaudestaan, minkä kautta ymmärryksen lisääntyminen ja osallisuus hoidon suunnitteluun mahdollistuu. Psykoedukaation tulisikin kuntoutuksen eri vaiheissa toteutua yksilöohjauksessa, perhetyössä ja ryhmämuotoisena. Psykoedukaation toteutus Suomessa psykoedukaation käytännön sovelluksia lienee yhtä paljon kuin psykoosien hoitoon erikoistuneita yksiköitäkin. Monet niistä noudattelevat kuitenkin tiettyjä perusrakenteita, jotka pohjautuvat Libermanin kehittämään oireidenhallintaohjelmaan (Liberman ym. 1989). Alkuperäisen suomennoksen TAULUKKO 1. Psykoedukatiivisen perhetyön vaiheet. Sitoutuminen, suunnitelma, sopimukset Yksilöhaastattelut Tiedon antaminen ja vastaanottaminen: syyllisyyksien purkaminen Varoitusmerkit, stressinhallintakeinot Ongelmanratkaisutaitojen kehittäminen Hätätilasuunnitelma Vuorovaikutustaitojen kehittäminen Yhteinen arvio perhetyöstä (Röyks ja Saarela 1993) pohjalta ohjelmaa on kehitelty edelleen eri puolilla Suomea. Libermanin ohjelma soveltuu sekä ryhmille että yksilötyöskentelyyn. Läheiset ovat olleet mukana tukihenkilöinä, joille on määritelty omat tehtävänsä. Ohjelma pääpiirteittäin on kuvattu TAULUKOSSA 2. Päihteisiin, stressinhallintaan, kommunikaatioon ja ongelmanratkaisutaitoihin liittyvät osiot on lisätty varsinaisen oireenhallintaosuuden loppuun. Perheryhmille suunnattu ohjelma sisältää samat peruselementit (TAULUKOSSA 3). Monella taholla on laadittu internetpohjaisia psykoedukaatio-ohjelmia, joista esimerkkinä on yhdysvaltalainen SOAR (schizo phrenia online access to resources). Siinä on voitu hyödyntää verkon mahdollisuuksia muun muassa keskustelu- ja terapiafoorumien ylläpidossa (Rotondi ym. 2010). Haavoittuvuus-stressimalli. Yhteistä psykoedukatiivisille menetelmille on psykoosin käsitteellistäminen haavoittuvuus-stressimallin pohjalta. Psykoosi nähdään sellaisena mielen toiminnan häiriönä, johon alttius eri ihmisillä vaihtelee. Useimmat ihmiset eivät sairastu koskaan elämänsä aikana. Psykoosiin sairastuneen ihmisen alttius eli haavoittuvuus on biologisten tai elämän tapahtumiin liitty vien tekijöiden vuoksi suurempi kuin väestössä keskimäärin (Isohanni ym. 2011). Elämänaikaiset stressiä lisäävät tapahtumat altistavat haavoittuvan henkilön psykoosin puhkeamiselle. Usein nämä tapahtumat itsessään ovat normaaliin kehitykseen kuuluvia asioita, kuten kotoa muutto, opiskelujen aloittaminen, matkustelu tai yritys luoda parisuhdetta. T. Kieseppä ja J. Oksanen
TAULUKKO 2. Oireidenhallintakurssin ohjelman runko. Haavoittuvuus-stressimalli Tietoa psykoosista ja sen hoidosta Uudelleen sairastumisen ehkäisy varoitusmerkit kriisisuunnitelma tukihenkilö Pitkäaikaisoireet Päihteiden välttäminen Viestintätaidot Ongelmanratkaisutaidot Rentoutuminen TAULUKKO 3. Psykoedukaatio omaisryhmässä. Tietoa skitsofreniasta: määrittely, oireet, diagnoosin asettaminen ja mitä diagnoosi merkitsee Skitsofrenian syyt ja ennuste Skitsofrenian lääkehoito Skitsofrenian psykososiaaliset hoitomuodot Haavoittuvuus-stressimalli Sairauden varoitusmerkit ja hallintakeinot Henkilökohtaisen hätäsuunnitelman teko Miten omaiset voivat auttaa skitsofreniaan sairastunutta? Skitsofrenian hoitoa koskevat lait ja säädökset Haavoittuvuus-stressimallin tarkoituksena on auttaa potilasta ja hänen omaisiaan ymmärtämään psykoosin puhkeamista ja vähentää sairauteen liittyvää mystifiointia ja uhkaavuutta. Malli on käytävä riittävän hitaasti läpi keskustelemalla ja yksilöllisiä tulkintoja kuuntelemalla. Potilaalla ja hänen omaisillaan on oltava mahdollisuus etsiä ja pohtia omaa juuri tähän tilanteeseen soveltuvaa selitysmallia. Hoitavan henkilön tehtävänä on tarjota ajankohtaista oikeaa tietoa mutta myös luoda turvallinen ja ymmärtävä ilmapiiri pohdinnoille. Vaikka tätä osiota käsitelläänkin oireenhallintakursseilla, on keskustelua syytä jatkaa myös yksilötyöskentelyn ja perhetapaamisten muodossa. Oireiden tunnistus ja hallinta. Psykoedukaation keskeisintä aluetta ovat sekä psykoosin esioireiden että pitkäaikaisoireiden tunnistus ja niiden hallinnan opettelu. Yleensä ohjaaja esittelee tyypillisiä psykoosin esioireita eli varoitusmerkkejä, minkä jälkeen kukin yksilöllisesti pohtii psykoosia edeltänyttä aikaa ja siihen liittyneitä merkkejä muutoksesta. Tässä osiossa vertaistuki on koettu erityisen merkitykselliseksi: myös muut ovat kokeneet samoja outoja asioita. Palaaminen psykoosiin ja sitä edeltäneeseen vaiheeseen on haastavaa ja saattaa tuntua pelottavalta. Tämä vaihe ei sovikaan akuutin psykoosin hoitoon vaan potilaan tilan on oltava jossain määrin tasaantunut ja hänen psyykkisen jaksamisensa kohentunut. Kun yksilölliset varoitusmerkit kuten esimerkiksi pelokkuus, univaikeudet tai vetäytyminen on tunnistettu ja kirjattu, ryhdytään miettimään hallintakeinoja, jotta tilanne ei uusiutuisi. Jos tilanne kuitenkin uusiutuu, niin selvitetään, mikä olisi tehokkain menettelytapa estää psykoosin paheneminen. Lääkehoito on keskeinen psykoosisairauden hallintakeino. Oireenhallintakursseilla lääkityksen vaikutusmekanismeihin, eri lääkkeiden ominai suuksiin ja mahdollisten haittavaikutusten hallintaan onkin syytä käyttää riittävästi aikaa. Lääkityksen lisäksi etsitään muita yksilöllisiä hallintakeinoja, kuten lepo, läheisten tuki ja rentoutuminen. Pitkäaikaisoireet kuten mahdolliset ääniharhat ja niiden hallintakeinot kartoitetaan samalla tavoin. Potilaat seuraavat oireitaan päiväkirjatyyppisesti ja hallintamenetelmiä kokeillaan ja vahvistetaan käytännössä. Ongelmanratkaisu ja kommunikaatio. Koska erilaiset elämään liittyvät ongelmat saattavat lisätä oireilua ja psykoosin uusiutumisen riskiä, on ongelmanratkaisutaitojen opettelu osa kuntoutusta. Mahdolliset ongelmatilanteet hahmotetaan ja pilkotaan osiksi. Sen jälkeen suunnitellaan toimintastrategia ja tarvittaeessa harjoitellaan sitä. Erityisesti skitsofreniaan liittyy usein vaikeuksia sosiaalisessa kanssakäymisessä, jolloin muun muassa ymmärretyksi tuleminen saattaa vaikeutua. Katsekontaktia, tervehtimistä ja asiointia harjoittelemalla voidaan vaikuttaa arkielämässä pärjäämiseen. Ongelmanratkaisu- ja kommunikaatiotaitoja lisäämällä kohennetaan elämänlaatua ja toimintakykyä. Sekä perhetapaamisissa että ryhmissä voidaan harjoitella muun muassa kiitoksen antamista, ystävällistä pyyntöä tai tapaa sanoa kritiikki rakentavasti. Kertaaminen ja toistaminen. Tiedon perillemenoa ei voi pitää itsestäänselvyytenä, 2137 Psykoedukaatio psykoosien hoidossa ja kuntoutuksessa
KATSAUS etenkään kun ensimmäiset keskustelut käydään ja informaatio annetaan usein psykoosiin sairastumisen kriisivaiheessa. Tiedon vastaanottamisen edellytys on, että tietoa annetaan selkeässä muodossa ja sopivina kokonaisuuksina, ei rajattomasti (Lähteenlahti 2008). Psykoosisairauteen itsessään saattaa liittyä myös sellaisia keskittymisen, muistin ja oppimisen ongelmia, että tiedon sisäistyminen vaatii sekä toistoa että useiden aistien kautta tapahtuvaa oppimista. Keskustelujen lisäksi käytössä ovat oppikirjat, videot, omat kirjalliset tai kuvalliset työt ja rooliharjoitukset. Menetelmien soveltaminen arkielämään on olennaista. Lopuksi Psykoedukatiiviset menetelmät ovat vakiintuneet osaksi psykoosien hoitoa ja kuntoutusta. Koska psykoedukaatio ei ole tiukasti määritelty ja koulutusyhteisön valvoma terapiamenetelmä, liittyy sen laaja-alaiseen käyttöön myös väljähtymisen vaara. Kun lähes jokainen psykiatrinen työntekijä tietää, että psykoedukaatiota tulee antaa potilaille, niin tämä välttämättömyys saatetaan korvata pelkällä tietoiskulla. Sairastuneen lisääntynyt oivalluskyky ilman ymmärtävää ja tukea antavaa keskustelua voi johtaa toivottomuuteen. Pakonomaiset yritykset muuttaa potilaan ajatuksia voivat jopa lisätä psykoosin riskiä (Birchwood 1995). Jokaisella psykoosiin sairastuneella on oikeus psykoedukaatioon siten, että hoitohenkilökunnan ja potilaan välinen luottamuksellinen, ymmärtävä ja toivoa luova kontakti on se pohja, jolla keskustelu kysymyksineen ja vastauksineen voidaan turvallisesti ja rakentavasti käydä. Psykoedukaatio ei kuitenkaan ole yksinään riittävä menetelmä psykoosien hoidossa vaan se tulee yhdistää muihin hoito- ja kuntoutus interventioihin. Suosituksena on, että jokaisessa psykoosipotilaita hoitavassa yksikössä olisi selkeä psykoedukatiivisen työskentelyn ohjelma, joka määrittelisin yksilö-, perhe- ja ryhmätapaamisten määrän ja keskeiset sisällöt. Psykoosiin liittyvien kommunikaation ja toimintakyvyn vaikeuksien vuoksi potilaan läheisten mukaan ottaminen on ensiarvoisen tärkeää. Kaikista tukipalveluista huolimatta heillä on useimmiten merkittävä rooli avo hoitopainotteisen kuntoutuksen onnistumisessa. Yhteistyöllä pystytään psykoosista huolimatta suuntaamaan kohti parempaa tulevaisuutta. TUULA KIESEPPÄ, LT, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS Peijas, psykoosiklinikka JORMA OKSANEN, LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS Jorvi, psykoosiklinikka SIDONNAISUUDET Tuula Kieseppä: Asiantuntijapalkkio (Psykiatria-kirja Duodecim), luentopalkkio (Suomen psykiatriyhdistys) Jorma Oksanen: Asiantuntijapalkkio (Janssen-Cilag, luento BMS lääke-esittelijöille, joka liittyi heidän lääkäreille jakamaansa materiaaliin), luentopalkkio (Kuntoutussäätiö, BMS, Janssen), muu palkkio (kliininen lääketutkimus palkkiota vastaan (Astra- Zeneca, Roche, BMS, Lilly) Summary Psychoeducation in the treatment and rehabilitation of psychoses Psychoeducation is one of the most effective psychosocial forms of treatment for psychoses. It appears to prevent recurrence of psychosis and hospitalization periods and to increase treatment compliance. Psychoeducation should be included in the treatment and rehabilitation of psychoses as part of the overall rehabilitation, and is particularly important for persons with first-episode psychosis and their family. At least the vulnerability-stress model, basics of pyschosis as well as the recognition and management of warning signals and long-term symptoms should be discussed with the patient and her/his family. 2138 T. Kieseppä ja J. Oksanen
KIRJALLISUUTTA Aho-Mustonen K, Tiihonen J, Repo- Tiihonen E, Ryynänen OP, Miettinen R, Räty H. Group psychoeducation for long-term offender patients with schizophrenia: an exploratory randomised controlled trial. Crim Behav Ment Health 2011;21:163 76. American Psychiatric Association (APA). Guidelines for treatment of schizo phrenia. Washington, DC: American Psychiatric Association 2004. Anderson CM, Gerard E, Hogarty GE, Reiss DJ. Family treatment of adult schizophrenic patients: a psychoeducational approach. Schizophr Bull 1980;6:490 505. Birchwood M. Is there cognitive therapy for schizophrenia? World congress of behavioural & cognitive Therapies. Copenhagen 1995. DGPPN. S-3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt, Germany: Steinkopff 2006. Grawe R, Falloon I, Widen J, Skogvoll E. Two-years of continued early treatment fot recent-onset schizophrenia: a randomized controlled study. Acta Psychiatr Scand 2006;114:328 36. Hogarty GE. Does family psychoeducation have a future? World Psychiatry 2003;2:29 30. Isohanni M, Suvisaari J, Koponen H, Kieseppä T, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Etiologia. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2011, s. 89 102. Isohanni M, Suvisaari J, Koponen H, Kieseppä T, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Hoito ja kuntoutus. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2011, s. 102 30. Johansson M, Berg L. Opastava yhteistyö perheiden kanssa. Helsinki: Profami Oy 2011. Kopelowicz A, Zarate R, Wallace CJ, Liberman RP, Lopez SR, Mintz J. The ability of multifamily groups to improve treatment adherence in Mexican Americans with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:265 73. Liberman RP, DeRisi WJ, Mueser KT. Social skills training for psychiatric patients. Elmsford, NY: Allyn & Bacon 1989. Lincoln TM, Wilhelm K, Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophr Res 2007;96:232 45. Lähteenlahti Y. Psykoedukaatio psykiatrisessa kuntoutuksessa [1.6.2008]. Työterveys ja kuntoutus (Työterveyshuollon tietokannat). www.terveysportti.fi, artikkeli kun00176 (013.060). National Institute for Clinical Excellence (NICE). Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. London: NICE 2012. Pekkala ET, Merinder LB. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Datab Syst Rev 2002, DOI: 10.1002/14651858. CD002831. Penn D, Uzenoff S, Perkins D, ym. A pilot investigation of the Graduated Recovery Intervention Program (GRIP) for first episode psychosis. Schizophr Res 2011;125:247 56. Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Datab Syst Rev 2006; 4:CD000088. Rotondi A, Anderson C, Haas G, ym. Web-based psychoeducational intervention for persons with schizophrenia and their supporters: one-year outcomes. Psychiatr Serv 2010;61:1099 105. Rummel-Kluge C, Kissling W. Psychoeducation for patients with schizophrenia and their families. Expert Rev Neurother 2008;8:1067 77. Röyks R, Saarela T (suom.). Sosiaalisen ja itsenäisen elämisen taidot. Oireidenhallintaohjelma. Jorvin sairaala, psykiatrian yksikkö 1993. Salo-Chydenius S. Oireidenhallintaohjelma uutta toivoa pitkäaikaisille psykiatrisille potilaille. Kuntoutus 1997; 3:36 43. Salokangas R, Honkonen T, Stengård E, Koivisto AM. Subjective life satisfaction and living situations of persons in Finland with long-term schizophrenia. Psychiatr Serv 2006;57:373 81. Salokangas RK, Saarinen S. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland: I. Discharged patients and their care. Schizophr Bull 1998;24:457 76. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 [päivitetty 1.1.2008]. Wiedemann G, Klingberg S, Pitschel- Walz G. Psychoedukative Interventionen in der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Störungen. Nervenarzt 2003;74:789 808. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Datab Syst Rev 2011, DOI: 10.1002/14651858.CD002831.pub2.