Vesikauhu. seurauksena. Kettu ja supikoira ovat olleet rabieksen tärkeimpiä levittäjiä Euroopassa, mutta suurin osa ihmistartunnoista saadaan

MATKAILULÄÄKETIEDE Leena Mattila, Elina Kolho, Olli Vapalahti, Anita Huovilainen, Mari Kanerva, Asko Järvinen, Heli Siikamäki, Hannimari Kallio-Kokko ja Anneli Lauhio Vesikauhu Rabies eli lyssa eli raivotauti on rabdovirusten ryhmään kuuluvan viruksen aiheuttama nisäkkäiden zoonoosi. Ihmisten tautia nimitetään vesikauhuksi. Jopa puolet maailman väestöstä elää rabiesendeemisellä alueella. Kettu ja supikoira ovat olleet rabieksen tärkeimpiä levittäjiä Euroopassa, mutta suurin osa ihmistartunnoista saadaan kulkukoirista, jotka kantavat ja levittävät rabiesta monissa kehitysmaissa. Suomessa rabieksen riski liittyy tuontieläimiin ja matkailuun. Kuvaamme sotien jälkeen toisen Suomessa todetun vesikauhutapauksen. Taudin alkuvaiheessa esiintyi voimakasta kauhua vettä kohtaan. Potilaalla todettiin enkefalomyeliitti, joka on tyypillinen neurologinen oirekuva. Diagnoosi varmennettiin syljestä geenimonistusmenetelmällä. Potilas menehtyi 11 vuorokauden kuluttua oireiden alkamisesta. Rabiesinfektio johtaa aina kuolemaan. Infektio on kuitenkin altistuksen jälkeen estettävissä rokote- ja immunoglobuliinihoidolla. 418 Raivotauti eli rabies on maailmanlaajuisesti esiintyvä zoonoosi, jota aiheuttavat voimakkaasti hermohakuiset, rabdovirusten heimoon kuuluvat lyssavirukset. Lyssaviruksiin kuuluu klassisen rabiesviruksen ohella myös muita, lepakoilla esiintyviä virustyyppejä, jotka voivat tarttua puremasta ihmiseen. Lepakot ja petoeläimet, kuten kettu, supikoira ja susi, ovat viruksen reservoaareja. Näiden eläinten puremasta virus tarttuu kotieläimiin, kuten kissaan, koiraan, hevoseen tai lehmään, ja niiden puremista edelleen ihmiseen. Sekä eläimet että ihminen sairastuvat ja lopulta kuolevat tartunnan seurauksena. Kettu ja supikoira ovat olleet rabieksen tärkeimpiä levittäjiä Euroopassa, mutta suurin osa ihmistartunnoista saadaan kulkukoirista, jotka kantavat ja levittävät rabiesta monissa kehitysmaissa. Virus pääsee raivotautisen eläimen syljestä pureman tai silmän sidekalvon tai limakalvon nuolaisun kautta ihmisen kudoksiin. Virus etenee hermoratoja pitkin keskushermostoon, josta se leviää muualle elimistöön, myös sylkirauhasiin, joissa se lisääntyy voimakkaasti. Itämisaika on yleensä 1 3 kuukautta, joskus jopa vuosia. Pään tai kaulan alueelle kohdistuneen pureman seurauksena oireet voivat alkaa jopa viikon kuluessa. On kuvattu myös joitakin harvoja tapauksia, joissa rabiestartunta on saatu elinsiirron välityksellä (kiinteä elin / sarveiskalvo) (Dietzschold ja Koprowski 2004, Srinivasan ym. 2005). Jopa puolet maailman väestöstä elää rabiesendeemisellä alueella (kuva). Vuosittain yli 55 000 ihmisen arvioidaan kuolevan rabiekseen Afrikassa ja Aasiassa. Rabiesta esiintyy eniten Intiassa ja Kiinassa. Riski sairastua eläimen puremasta on suuri jo Baltian maissa, mutta tilanne on parantunut villieläinten rokotusten myötä. (Niin 2008, www.who- rabiesbulletin.org). Virossa raportoitiin vuosina 2005 2007 yhteensä 384 rabiestapausta villija kotieläimissä, Latviassa 1 096 ja Liettuassa 3 316 (www.who-rabies-bulletin.org/queries/ Distribution.aspx). Raivotautia esiintyy siis paljon lähialueilla ja myös tuontieläimillä, joten sen mahdollisuutta ei pidä unohtaa Suomessakaan. Kuvaamme seuraavassa syksyllä 2007 HUS:n infektiosairauksien klinikassa hoidetun rabiespotilaan. Duodecim 2010;126:418 25

Rabieksen esiintyvyys vuonna 2008 Vähäinen tartuntavaara Kohtalainen tartuntavaara Suuri tartuntavaara Ei tartuntavaaraa Ei tietoa Kuva. Rabieksen esiintyvyys vuonna 2008 (www.who.int/vaccines-documents/docspdf06/814.pdf). Oma potilas Potilas oli aiemmin terve 45-vuotias filippiiniläinen mies. Hän oli ollut seitsemän viikkoa ennen sairastumistaan Filippiineillä, minkä jälkeen hän oli työskennellyt risteilyaluksella. Ennen Suomeen tuloaan alus oli käynyt Venäjällä. Potilaan oireet alkoivat viisi vuorokautta ennen hoitoon hakeutumista. Ensioireena oli voimistuva pelko veden juomista ja vettä kohtaan (hydrofobia). Syljen eritys oli normaalia. Potilas itse epäili vesikauhua, koska hän kotimaassaan oli tavannut useita samankaltaisia tapauksia. Kolme kuukautta aikaisemmin koira oli purrut häntä Filippiineillä vasempaan kantapäähän. Laivan lääkäri oli aloittanut suonensisäisen nesteytyksen ja antanut diatsepaamia. Kun alus saapui Suomeen, potilas vietiin tutkittavaksi päivystyspoliklinikkaan hydrofobian ja ahdistuneisuuden vuoksi. Potilaan yleistila ensiapuun tullessa oli hyvä ja hän oli kuumeeton. Suun limakalvot ja nielu olivat normaalit eivätkä nielurisat olleet suurentuneet. Sylkeä ei valunut suupielistä. Kaulassa ei todettu suurentuneita imusolmukkeita. Lihasarkuutta ei esiintynyt, ja lihasvoimat olivat symmetriset. Hengitystaajuus oli normaali. Happikyllästeisyys oli 96 % huoneilmalla. Syke oli tasainen noin 70/min ja verenpaine oli 160/89 mmhg. Vasemman akillesjänteen tienoilla todettiin poimuileva arpi, joka sopi vanhaan puremahaavaan. Verenkuva, suolatasapaino, kreatiniinipitoisuus ja verenglukoosiarvo olivat normaalit ja CRP-pitoisuus alle 3 mg/l. Potilas keskusteli asiallisesti englanniksi mutta muuttui välillä sekavaksi. Neurologisessa tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa, liikuntakyky oli normaali, eikä niskajäykkyyttä todettu. Kliininen oirekuva ja selkäydinnesteen lievä pleosytoosi (leukosyyttejä 6 x 10 6 /l) ja hieman suurentunut proteiinipitoisuus (468 g/l) sopivat enkefaliittiin. Pään magneetti- ja EEG-tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu enkefaliittiin sopivia muutoksia. Enkefaliittiepäilyn takia aloitettiin suonensisäinen asikloviiri-, doksisykliini- ja keftriaksonilääkitys. Endeemiseltä alueelta kotoisin olevan potilaan itsensä ehdottamaa rabiesdiagnoosia ei myöskään voitu sulkea pois, joten potilaan syljestä otettiin rabiesnäytteet ja hänet siirrettiin infektioosastolle. Seuraavana päivänä yleistila todettiin heikentyneeksi. Askeleet olivat haparoivia, eikä potilas kyennyt kävelemään itsenäisesti. Alaraajoissa esiintyi myös kipua. Syömisvai keus lisääntyi, samoin sekavuus, eikä potilas ollut enää aikaan ja paikkaan orientoitunut. Omaisten mukaan potilasta kolme kuukautta aiemmin purrut koira oli edelleen hengissä ja hyvävointinen. Potilaan syljestä osoitettiin rabiesviruksen nukleiinihappoa RT-PCR-menetelmällä. Selkäydinnestenäytteestä rabiesviruksen nukleiinihappoa ei löytynyt. Potilaan vointi heikkeni nopeasti. Hän oli levoton, kivulias ja sekava, minkä vuoksi hänelle jouduttiin antamaan kipulääkitystä ja yhä enemmän rauhoittavaa lääkitystä. Hän menehtyi kuuden vuorokauden kuluttua päivystyspoliklinikkaan saapumisesta ja 11 vuorokauden kuluttua ensioireiden ilmaantumisesta. 419

MATKAILULÄÄKETIEDE 420 Ruumiinavausta ei tehty, vaan vainaja kuljetettiin sinetöidyssä sinkkiarkussa kotimaahansa. Henkilökunnan altistumista potilaan syljelle selvitettiin. Kahdella henkilöllä ei sylki-limakalvoaltistusta voitu sulkea pois, minkä vuoksi he saivat rokotussarjan. Lisäksi yhdellä henkilöllä epäiltiin sylki-limakalvoaltistusta ja nesteytyskanyylin asettamisen yhteydessä verialtistusta. Tämän vuoksi hän sai rokotussarjan ja immunoglobuliinia. Potilaamme tartuntalähdettä ei saatu selville varmasti, mutta koira oli purrut häntä kotikylässä Filippiineillä kantapäähän kolme kuukautta ennen taudin puhkeamista. Muita eläinaltistuksia ei voitu sulkea pois varmasti, joten tartunnanlähde jäi epäselväksi. Eläinten rabies Suomessa ja lähialueilla Ensimmäisen maailmansodan vuosina rabies alkoi selvästi lisääntyä Suomessa ja pahin vuosi oli 1917. Vuosina 1952 59 todettiin useita rabiestapauksia koirissa kaakkoisrajan läheisyydessä (www.saunalahti.fi/arnoldus/rabies. html). Viimeisin rabiesepidemia villieläinten keskuudessa Suomessa esiintyi vuosina 1988 89 (Nyberg 1992). Vuodesta 1991 Suomi on julistettu jälleen vapaaksi raivotaudista. Tämän jälkeen on todettu vain kaksi rabiestapausta tuontieläimissä. Vuonna 2003 todettiin rabiestartunta Virosta tuodulla hevosella ja vuonna 2007 Intiasta tuodulla koiranpennulla. Nämä tapaukset olivat selkeästi yksittäisiä tuontitapauksia. Eläimiä hoitaneet ihmiset suojattiin eivätkä he saaneet tartuntaa. Suomessa todettiin elokuussa 2009 ensimmäisen kerran lepakkoraivotautia Turun seudulta Eviraan tutkittavaksi toimitetusta lepakosta (vesisiippa). Raivotautiepäily syntyi siitä, että lepakko käyttäytyi normaalista poikkeavasti. Lepakosta eristettiin eurooppalainen lepakoiden lyssavirus 2 (EBLV-2). Suomen lepakoissa raivotautia ei ole todettu aikaisemmin. Lepakkoraivotautia aiheuttavat useat eri lepakkolajeista leviävät genotyypit, Euroopassa EBLV-1 ja EBLV-2. Jälkimmäisen tartuntoja ei tiettävästi ole raportoitu yhdelläkään muulla eläinlajilla. Euroopassa EBLV-2:n tartuntoja ihmiseen on varmistettu kaksi, molemmissa kohteena oli lepakoiden tutkija. Lepakkorabieksen riskiä ihmiselle pidetään kuitenkin pienenä. Raivotautia esiintyy Suomen lähialueilla Baltian maissa ja Venäjällä etupäässä supikoirissa, ketuissa ja susissa mutta myös koirissa ja kissoissa. Maamme kaakkoisrajalle on levitetty vuosittain (1990 alkaen) pienpetojen immunisointiin syöttirokotteita. Vuodesta 2003 lähtien levityksiä on tehty kahdesti vuodessa ja myös Venäjä aloitti pienpetojen syöttirokotukset omalla lounaisrajallaan. Elintarviketurvallisuusvirasto (Evira) tutkii raivotaudin esiintymistä, ja syöttirokotteiden tehoa seurataan tutkimalla metsästettyjä tai muuten kuolleita pienpetoja etenkin rokotusalueella. Esimerkiksi vuonna 2007 tutkittiin raivotaudin varalta 27 kotieläintä ja 525 luonnonvaraista eläintä. Rabieksen oireet ihmisellä Alkuvaiheen esioireet lyssaviruksen kulkeutuessa keskushermostoon ovat epäspesifisiä. Potilaalla voi esiintyä levottomuutta, kurkkukipua, päänsärkyä, kuumetta, ripulia, pahoinvointia, unettomuutta ja tunnusomaisena noin 50 %:lla potilaista tuntomuutoksia tai kipua puremakohdassa. Tämä vaihe kestää 2 10 vuorokautta. Taudin edetessä seuraa akuutti neurologisten oireiden ja löydösten vaihe eli enkefaliittiparalyysioireet. Tämä vaihe kestää 2 7 vuorokautta. Potilas on kiihtynyt, ärtynyt, hyperaktiivinen ja levoton. Tajunnan taso vaihtelee ja esiintyy harhaisuutta ja kouristeluja. Nielun lihashermoston lamaantuminen johtaa nielun alueen lihaskouristuksiin nesteen nauttimisen yhteydessä ja syljenerityksen lisääntymiseen. Nämä johtavat nielemisvaikeuksiin ja synnyttävät voimakkaan oksennusrefleksin, josta seuraa rabiekselle ominainen hydrofobia-aerofobia eli vesikauhu. Autonomisen hermoston epävakaisuuden oireina todetaan kuumetta, takykardiaa, verenpaineen nousua, hyperventilaatiota, mydriaasia, syljenerityksen lisääntymistä, kuolaamista, hikoilua ja asentohypotensiota. Sitten ilmaantuu perifeerisiä tuntohäiriötä, heikkoutta, halvauksia ja tajunnan häiriötä. Tämän jälkeen potilas vaipuu koomaan 2 12 vuorokauden kuluessa ja menehtyy sydämen ja hengityksen pysähtymiseen. Hyperventilaation vuoksi todetaan L. Mattila ym.

prodromaalivaiheessa tai varhain neurologisten oireiden ilmaantumisen vaiheessa respiratorinen alkaloosi ja myöhemmin hengityslaman takia kehittyy respiratorinen asidoosi. Tauti johtaa kuolemaan muutaman päivän kuluessa oireiden alkamisesta, yleisin kuolinsyy on hengityshalvaus. Tavallisimmin vesikauhu mielletään nimenomaan raivoisuudeksi, mutta hermoston lamaantuminen voi johtaa myös apaattiseen, passiiviseen tilaan. Alkuvaiheen oireet saattavat puuttua, jolloin potilaan tila etenee mahdollisin halvausoirein tajuttomuuteen ja kuolemaan. Meidän potilaallamme tyypillisiä rabieksen ensioireita ei todennäköisesti esiintynyt lainkaan. Tyypillisintä tälle potilaalle oli erittäin voimakas kauhu vettä kohtaan. Alkuvaiheessa se esiintyi vain lyhyinä kohtauksina mutta voimistui taudin edetessä. Rabieksen epäily Epäiltässä rabiestartuntaa ihmisellä esitietojen huolellinen selvittäminen on tärkeää. Mahdollisimman tarkka tieto eläinlajista ja tapahtumapaikasta ja siitä, esiintyykö alueella rabiesta, on usein ratkaiseva diagnostiikan kannalta. Tieto siitä, onko eläimen käytös ollut poikkeavaa vai ei, on myös tärkeä. Jos raivotautia epäillään Suomessa, asiasta on ilmoitettava kunnaneläinlääkärille (Maa- ja metsätalousministeriön päätös 9/EEO/1999), joka on velvollinen tutkimaan eläimen heti. Jos raivotautia ei voida sulkea pois, kotieläin on määrättävä eristettäväksi vähintään kahden viikon ajaksi. Jos kunnaneläinlääkäri kahden viikon kuluttua toteaa eläimen oireettomaksi, voidaan se vapauttaa. Ellei eläintä voida eristää, se on lopetettava siten, että pää säilyy ehjänä, ja eläin tai sen pää on lähetettävä Eviraan tutkittavaksi (wwwb.mmm.fi/el/laki/d/d49.html). Pureman paikka ja syvyys eli altistumisen aste ovat myös tärkeitä tietoja. Jos epäily rabiestartunnasta on vahva, asianmukainen altistuksen jälkeinen hoito on syytä aloittaa mahdollisimman pian, sillä tauti on tappava (www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/muut_rokotteet/vesikauhurokote/). Raivotautisen eläimen puremalle tai syljelle altistuneet muut henkilöt tulee myös pikaisesti selvittää ja aloittaa suojaus. Suomessa rabiesaltistumisen epäily tulee kyseeseen endeemiseltä alueelta maahantuodun lemmikin tai kotieläimen pureman tai villieläimen pureman yhteydessä erityisesti Suomen kaakkoisrajalla sekä lepakkokontaktin yhteydessä. Rabieksen diagnoosi Rabieksen diagnoosi ei ole helppo etenkään maissa, joissa tautia ei esiinny endeemisesti. Oman potilaamme oireita pidettiin alkuun psyykkisinä ja seurannan alussa vesikauhun todennäköisyyttä pidettiin pienenä. Vesikauhu on varsin monimuotoinen tauti. Myös äskettäiset tapaukset Yhdysvalloissa ja Saksassa, missä rabies on levinnyt elinsiirron kautta infektoituneesta luovuttajasta useisiin ihmisiin (Bronnert ym. 2007) osoittavat, että rabiestapauksia jää diagnosoimatta. Selkäydinnesteessä voi esiintyä monosyyttivoittoista pleosytoosia, veressä leukosytoosia ja virtsassa albumiinia ja pyuriaa. EEG-löydös saattaa olla poikkeava. Taulukossa 1 on esitetty erotusdiagnostiikassa huomioitavat tautitilat. Ihmisen rabiesdiagnoosi (ante mortem) on mahdollista tehdä herkimmin osoittamalla viruksen nukleiinihappoa RT-PCR:llä ensisijaisesti syljestä tai myös likvorista, aivobiopsiasta, ihobiop siasta niskan hiusrajasta, suun Taulukko 1. Rabieksen erotusdiagnostiikassa huomioitavat tautitilat. Jäykkäkouristus Guillain Barrén syndrooma Muut virusenkefaliitit Poliomyeliitti Äkillinen selkäytimen poikittaistulehdus (transversaalimyeliitti) Aivoverenkierron häiriö Psykoosi Kallonsisäinen tuumori Epilepsia Atropiinin yliannos tai atropiinimyrkytys Creutzfeldt Jakobin tauti 421 Vesikauhu

MATKAILULÄÄKETIEDE 422 YDINASIAT 88Suuri osa maailman väestöstä elää rabiesendeemisellä alueella. 88Suomessa rabieksen riski liittyy tuontieläimiin ja matkailuun. 88Rabiesinfektio johtaa aina kuolemaan mutta on altistuksen jälkeen estettävissä rokote- ja immunoglobuliinihoidolla. 88Herkin menetelmä rabieksen diagnosointiin on rabiesviruksen geenimonistus esim. sylkinäytteestä. limakalvoilta tai sarveiskalvolta. Näytteistä voidaan osoittaa myös virusantigeenia. Rabiesvirusta voidaan myös eristää syljestä, selkäydinnesteestä tai aivokudoksesta soluviljelmässä. Vasta-ainemääritys seerumista saattaa myös tukea diagnoosia. Huomioitavaa on, että negatiivinen testitulos taudin alkuvaiheessa ei ole pois sulkeva. Potilaaltamme otettiin hoitoon hakeutumista seuraavana päivänä sylki, likvori- ja nielunäytteet, jotka toimitettiin heti HUSLABin virologian osastolle, mistä näytteet BSL-3-turvalaboratoriossa tehdyn esikäsittelyn jälkeen toimitettiin saman aamupäivän aikana Eviraan RT-PCR-testiin. Seuraavana aamuna saatiin sylkinäytteestä alustava heikosti positiivinen tulos, joka vahvistettiin samana iltapäivänä sekvensoinnin ja sekvenssivertailun jälkeen. Potilaalla todettu kanta oli 98-prosenttisesti homologinen geenipankin filippiiniläiskantaan AB116577 verrattuna, mikä viittasi vahvasti infektion lähteen olleen potilaan kotimaassa Filippiineillä. Filippiiniläistyyppisiä kantoja ei myöskään ollut käsitelty koskaan näytettä käsitelleissä viruslaboratoriossa, mikä sulki pois kontaminaation mahdollisuuden. Potilaan näytteitä lähetettiin Hampuriin rinnakkaista RT-PCR-testiä varten, ja positiivinen löydös vahvistui myös siellä kahden vuorokauden kuluessa alkuperäisestä tuloksesta. Viruseristysyritykset alkuvaiheen näytteistä jäivät tuloksettomiksi ilmeisesti pienen virusmäärän vuoksi. Hoito Kliinisten oireiden kehittymisen jälkeen potilas ei voi toipua (Warrell 2004, Hendekli 2005, Jackson AC 2005). Kuuden potilaan on kuvattu selvinneen rabieksesta hengissä, mutta heistä viisi oli saanut rokotetta oireettomassa vaiheessa (Hemachudha ym. 2006, Hu ym. 2007, Schmiedel ym. 2007). Ainoalle rokottamattomalle potilaalle, joka on selvinnyt rabieksesta, jäi neurologisia oireita (Willoughby 2007). Tämä potilas hoidettiin ribaviriinin ja amantadiinihoidon yhdistelmällä ketamiinianestesiassa, midatsolaamisedaatiossa (Willoughby ym. 2005). Hän ei saanut rokotetta eikä immunoglobuliinia, koska omia vasta-aineita oli jo muodostunut. Toisessa tapauksessa tämänkaltaisesta hoidosta ei ollut hyötyä (Hemachudha ym. 2006). Immunoglobuliinin antaminen oireisen vaiheen aikana saattaa olla vahingollista (WHO position paper, www.who.int/wer/2007/wer8249_50.pdf). Kortikosteroidin annosta on pidättäydyttävä kirjallisuuden perusteella, koska sen on eläintutkimuksissa todettu lisäävän kuolleisuutta ( Jackson ym. 2003). Altistuksen jälkeinen hoito. Vesikauhuinfektion hitaan etenemisen vuoksi se voidaan estää pureman jälkeen aloitetulla rokotussarjalla ja immunoglobuliinilla (taulukko 2). Hoito on aloitettava heti, mieluiten vuorokauden kuluessa. Jos altistuksesta on kulunut pidempi aika, esimerkiksi viikkoja tai kuukausia ja kyseessä on vahva epäily, tulee hoito kuitenkin antaa. Puremahaava tulee huuhdella vedellä ja pestä saippualla ja desinfioida 70-prosenttisella alkoholihuuhteella. Saippualiuos vähentää rabieksen tartuntariskiä 90 %. Puremahaavat revidoidaan tarvittaessa ja jätetään mieluiten avoimeksi sekä aloitetaan herkästi antibioottiprofylaksi. Tässä tilanteessa on tärkeää muistaa myös jäykkäkouristusrokotus. Päätös altistuksen jälkeisestä hoidosta tehdään riskinarvion perusteella (taulukko 2). Arviossa otetaan huomioon alueellinen rabiestilanne ja eläin, jonka pureman kohteeksi potilas on joutunut, sekä altistumisen aste. Pelkkä eläimen syljen joutuminen terveelle iholle tai kontakti eläimen turkkiin, jätöksiin tai vereen L. Mattila ym.

Taulukko 2. Rabiesaltistuksen jälkeinen hoito. Altistuksen lähde Altistustapa Rokotussarja* Immunoglobuliini 20 IU/kg** Rabiesoireinen nisäkäs Purema tai näykkäisy Naarmu tai hankauma *** Ihon läpäisevä purema + + + Limakalvon tai rikkinäisen ihon nuolaisu + + Endeemisellä alueella tai sellaiselta maahantuotu oireeton nisäkäs (riippumatta eläimen aikaisemmasta rokotushistoriasta) Suomessa lähinnä endeemiseltä alueelta tuotu kotieläin tai kaakkoisrajalla villieläin. Purema tai näykkäisy Naarmu tai hankauma *** Ihon läpäisevä purema + + + Limakalvon tai rikkinäisen ihon nuolaisu + + Lepakkokontakti + + *Päivinä 0, 3, 7, 14, 28 (ja 90, jos immuunivastetta heikentävä perussairaus) altistuksen jälkeen. Jos potilas on saanut aiemmin täyden rokotussarjan, rokotus annetaan vain päivinä 0 ja 3 altistuksen jälkeen. ** Annetaan ensimmäisen rokotuskerran yhteydessä tai seitsemän päivän kuluessa ensimmäisestä rokotuskerrasta haavaan, haavan ympäristöön ja loput puremaraajan olkavarsi- tai reisilihakseen. Jos puremahaavoja on useita, immunoglobuliini voidaan laimentaa keittosuolaliuoksella, jotta sitä riittää kaikkiin haavoihin. Ei anneta, jos potilas on aiemmin saanut täyden rokotussarjan. Rabiesimmunoglobuliini (Imogam Rabies) sisältää rabiesvirusta neutraloivia vasta-aineita, annosteltaessa vahvuus on 150 IU/ml, pakkaus 10 ml. www. who-rabies-bulletin.org/about_rabies/who_guide_rabies_pre_post_exp_treat_humans.pdf *** Paljaan ihon näykkäisystä johtuva naarmu tai hankauma, joka ei vuoda verta. ei ole aihe rokotussarjan antamiselle. Epäiltäessä eläimen raivotautia tulee ottaa heti yhteys paikalliseen eläinlääkäriin eläimen tutkimiseksi. Aloitettu rokotussarja voidaan Suomessa tapahtuneen altistuksen jälkeen keskeyttää, jos epäilty eläin on koira tai kissa ja se on edelleen oireeton kymmenen vuorokauden karanteenin jälkeen tai jos laboratoriotutkimuksissa varmistuu, ettei eläin ollut raivotautinen. Rokotuksen haittavaikutuksina on kuvattu lievää paikallista aristusta, turvotusta, lihassärkyä, punoitusta tai kutinaa. Myös päänsärkyä, lievää kuumeilua, pahoinvointia ja allergisia reaktioita voi esiintyä. Erityistehtävissä työskentelevien ehkäisevä rokottaminen, sekä altistuksen jälkeinen rokotus ja immunoglobuliinihoito ovat tartuntatautilain perusteella potilaalle maksuttomia. Altistuksen jälkeinen suojaus aloitetaan erikoissairaanhoidossa ja sitä jatketaan perusterveydenhuollossa. Kaikista varmistetuista tai rokotushoitoon johtavista rabiestartuntaepäilyistä tehdään tartuntatauti-ilmoitus. Tarkemmat hoito-ohjeet löytyvät Rokottajan käsikirjasta (www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/muut_ rokotteet/vesikauhurokote/). Ehkäisy Rabies on ensimmäinen virustauti, jota vastaan Louis Pasteur kehitti tehokkaan rokotteen 1880-luvun alussa. Nykyiset rabiesrokotteet suojaavat patogeenisilta lyssavirusgenotyypeiltä 1 ja 4 7. Suomessa ovat käytössä ihmisen diploidisoluissa (Rabies-Imovax) ja VEROsoluissa (Vaccin Rabique Pasteur) valmistetut inaktivoidut rokotteet. Rabiesrokotteen ihonsisäinen anto on WHO:n mukaan mahdollista ja hyväksyttävää. Ihonsisäistä antoreittiä käyttämällä huomattavasti pienempi annos verrattuna lihaksensisäiseen rokoteannokseen riittää antamaan saman suojatehon (WHO 2007). Suomessa ihon sisään annettavaa rokotetta ei ole saatavilla. Ihonsisäisen rokotteen antotekniikka on vaativa. Samanaikainen klorokiini 423 Vesikauhu

MATKAILULÄÄKETIEDE Taulukko 3. Ehkäisevä rabiesrokotus. Henkilöryhmät, joille ehkäisevä rokotus on aiheellinen Rabiesvirustutkimuksen tai -diagnostiikan parissa laboratoriossa työskentelevät Endeemisellä alueella eläinten parissa työskentelevät (eläinlääkärit, nisäkästutkijat, rajavartijat) Henkilöt, jotka ovat säännöllisesti tekemisissä lepakoiden kanssa joko työssään tai harrastuksissaan Henkilöryhmät, joille ehkäisevää rokotusta voidaan harkita Endeemisellä alueella asuvat, erityisesti leikkiikäiset lapset Turistit, jotka matkustavat omin päin alkeellisiin oloihin ilman tarkkaa matkasuunnitelmaa tai immunosuppressiivinen hoito saattaa myös heikentää rokotusvastetta. Ehkäisevä rokottaminen on tarpeen eläinten parissa työskenteleville ja työkseen lepakoiden tai rabiesviruksen kanssa tekemisissä oleville henkilöille (taulukko 3). WHO:n ja rokotteen valmistajan suositus on kolme rokotetta päivinä 0, 7 ja 21 28 sekä tehosteannokset vuoden kuluttua ja joka viides vuosi. Tarvittaessa vasta-ainetasoja seurataan (mikäli altistus jatkuu). THL:n suositus (3 rokotetta kuukausina 0, 1 ja 12) tosin poikkeaa tästä ohjeesta. Jos toimii tehtävissä, joissa todennäköisesti altistuu toistuvasti tartunnalle (esim. käsittelee rabiesvirusta laboratoriossa), on syytä mitata vasta-ainepitoisuudet vuoden välein (Brookes ja Fooks 2006) ja antaa tehosterokotus tarvittaessa neutraloivia vasta-ainetasoja seuraten (WHO:n mukaan suojaavaksi katsotaan pitoisuus yli 0,5 IU/ml). Ehkäisevästi annettu rokote ei anna täydellistä suojaa rabiesta vastaan. Rabiesaltistuksen jälkeen tulee antaa kaksi tehosteannosta (taulukko 2). Lopuksi Vaikka kotoperäinen rabies on Suomessa harvinainen, sen mahdollisuus tulee muistaa, kun henkilö on altistunut rabiesoireisen tai oireettoman nisäkkään puremalle matkaillessaan endeemisellä alueella tai kotimaassa lähellä kaakkoisrajaa tai kun kyseinen eläin on tuotu endeemiseltä alueelta. Lepakkokontakti on myös aina merkityksellinen. Altistuksen jälkeen nopeasti aloitetulla hoidolla voidaan välttyä kuolemaan johtavalta infektiolta. LEENA MATTILA, LT, infektiolääkäri HUS/HYKS, Medisiininen tulosyksikkö, Infektiosairauksien klinikka PL 348, 00029 HUS ja Orion Pharma, lääkekehitys ELINA KOLHO, LT, infektiolääkäri MARI KANERVA, LT, erikoislääkäri ASKO JÄRVINEN, dosentti, osastonylilääkäri HELI SIIKAMÄKI, LL, osastonlääkäri ANNELI LAUHIO, dosentti, infektiolääkäri HUS/HYKS medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka OLLI VAPALAHTI, professori Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti ANITA HUOVILAINEN, dosentti, erikoistutkija EVIRA, tutkimus- ja analytiikkaosasto, eläintautivirologian tutkimusyksikkö HANNIMARI KALLIO-KOKKO, dosentti, sairaalamikrobiologi HUSLAB, virologian osasto PL 400, 00029 HUS Summary Rabies Rabies is a mammalian zoonosis caused by a virus belonging to the family of rhabdoviruses. In Finland, the risk of rabies is associated with imported animals and traveling. We describe the second case of human rabies diagnosed in Finland. Strong hydrophobia was present in the initial phase of the disease. The patient had encephalomyelitis, and he died 11 days after the onset of symptoms. Diagnosis was confirmed by RT-PCR using Saliva. Rabies infection leads invariably to death, but can be prevented after the exposure with vaccine and immunoglobulin therapy. 424 L. Mattila ym.

Kirjallisuutta Bronnert J, Wilde H, Tepsumethanon V ym. Organ transplantations and rabies transmission. J Travel Med 2007;14:177-80. Brookes SM, Fooks AR. Occupational lyssavirus risks and post-vaccination monitoring. Dev Biol (Basel) 2006;125:165 73. Craig E, Greene, David W. Dreesen: Rabies. Kirjassa: Craig E, Greene, toim. Infectious diseases of the dog and cat. Philadelphia: W.B. Saunders 1990, s. 114 26. Dietzschold B, Koprowski H. Rabies transmission from organ transplants in the USA. Lancet 2004;21:364:648 9. Evira. Suomeen maahantuodussa koiranpennussa raivotauti www.evira.fi/ portal/fi/elaimet_ja_terveys/ajankohtaista/ arkisto/?a=viewmessage&id=773 Forsius A. Rabies raivotauti eli vesikauhu. www.saunalahti.fi/arnoldus/ rabies.html Hemachudha T, Sunsaneewitayakul B, Desudchit T, ym. Failure of therapeutic coma and ketamine for therapy of human rabies. J Neurovirol 2006;12:407 9. Hendekli CM. Current therapies in rabies. Arch Virol 2005;150:1047 57. Hu WT, Willoughby RE, Dhonau H,Mack KJ. Long-term follow-up after treatment of rabies by induction of coma. N Engl J Med 2007;357:945 6. Jackson AC. Recovery from Rabies. N Engl J Med 2005;352:2549 50. Jackson AC, Warrell MJ, Rupprecht CE, ym. Management of rabies in humans. Clin Infect Dis 2003;36:60 3. Maa- ja metsätalousministeriö. Eläinlääkintä- ja elintarvikeosasto. Päätös nro 9 /EEO/1999. Raivotaudin vastustaminen. wwwb.mmm.fi/el/laki/d/d49.html. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, ym. Advisory Committee on Immunization Practices Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human rabies prevention--united States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-3):1 28. Metlin A, Holopainen R, Tuura S, ym. Imported case of equine rabies in Finland: clinical course of the disease and the antigenic and genetic characterization of the virus. Equine Vet J 2006; 26:584 7. Niin E, Laine M, Guiot AL, ym. Rabies in Estonia: Situation before and after the first campaigns of oral vaccination of wildlife with SAG2 vaccine bait. Vaccine 2008;26:3556 65. Nyberg M, Kulonen K, Neuvonen E, ym. An epidemic of Sylvatic rabies in Finland. Acta Vet Scand 1992;33:43 57. Schmiedel S, Panning M, Lohse A, ym. Case report on fatal human rabies infection in Hamburg, Germany, March 2007. Euro Surveill 2007;12:E070531.5. Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ, ym. Transmission of rabies virus from an organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2005;352:1103 11. Wacharapluesadee S, Hemachudha T. Nucleic-acid sequence based amplification in the rapid diagnosis of rabies. Lancet 2001;358:892 3. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, ym. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005;352:2508 14. WHO. Rabnet Database. Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. Animal and Food related Public Health Risks. Geneve 2001. WHO. Rabnet Database. Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. Animal and Food related Public Health Risks. Geneva, Switzerland; Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. www.who-rabies-bulletin.org WHO position paper on Rabies (2007). www.who.int/topics/rabies/en/index.html Sidonnaisuudet Leena Mattila: toimii Orionilla asiantuntijalääkärinä. ELINA KOLHO, OLLI VAPALAHTI ja ANITA HUOVILAINEN: ei sidonnaisuuksia Mari Kanerva: on osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana. Asko Järvinen: luennoitsijana tai asiantuntijana useiden lääketehtaiden järjestämissä tilaisuuksissa, Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana Heli Siikamäki: osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana Hannimari Kallio-Kokko: ei sidonnaisuuksia. Anneli Lauhio: osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana. 425 Vesikauhu