Liisa Airaksinen ja Elina Toskala NÄIN TUTKIN Kroonisen tai toistuvan nuhan taustalla voi olla työperäinen syy. Työympäristön pölyt, käryt, savut, huurut ja hajut voivat aiheuttaa nenän ärsytystä tai nuhaa. tarkoittaa sellaista nuhaa, jossa työllä on syyosuutta, ja ammattinuha pääosin työn aiheuttamaa nuhaa, joka on hyväksytty ammattitaudiksi. Tavallisimmin ammattinuha on allergista, harvemmin eiallergista nuhaa. Keskeistä työperäisen nuhan tutkimisessa on työn kuvaus, työhön liittyvien altisteiden ja niiden herkistävyyden selvittely, allergiatestaus ja nuhan muiden yleisten syiden pois sulkeminen. Ammattinuhan hoidossa tärkeää on altistuksen lopettaminen tai merkittävä vähentäminen. Työperäisen nuhan diagnostiikassa tavoitteena on selvittää, onko potilaalla työperäinen nuha tai ammattinuha vai johtuuko nuha jostakin työhön liittymättömästä syystä. Jos työperäinen nuha todetaan, on arvioitava myös sitä, mitä tekijöitä työntekijän on syytä välttää. Lisäksi potilasta ohjataan nuhan oireiden hyvään hoitoon. Niin ikään on tärkeää antaa lisätietoa työnantajalle työhygienian parantamiseksi. Näin pyritään välttämään tapaukset tulevaisuudessa. Potilas ohjataan tarvittaessa ammatilliseen kuntoutukseen, jos nuhaoireet johtuvat pääasiassa työstä ja jos työhygieenisin ratkaisuin tai työnkuvan muutoksin altistumista ei saada riittävästi vähennettyä. Ammattinuhaa tai työperäistä nuhaa on syytä epäillä, jos työssä ilmenee allergisen nuhan oireita, kuten nenän kutinaa, valuvaa nuhaa, aivastelua ja nenän tukkoisuutta. Nuhaoireiden lisäksi työperäinen altiste sekä oireiden looginen ajallinen yhteys altistumiseen viittaavat työn aiheuttamaan nuhaan. On hyvä kysyä, pahenevatko oireet työssä tai tietyssä työtehtävässä ja paranevatko ne vapaa-ajalla. On myös tärkeää selvittää altisteet, jotka ajallisesti ovat yhteydessä työssä oireiluun, sekä kysyä potilaan tupakoinnista, koska se voi pahentaa oireita tai olla niiden taustalla. Allerginen ammattinuha Allergiseen (IgE-välitteiseen) ammattinuhaan viittaavia oireita ovat työhön liittyvä nenän tukkoisuus, kutina ja valuminen sekä aivastelu. Vapaa-aikana oireet helpottavat. Allerginen työperäinen nuha on ammattitauti lähes poikkeuksetta, jos todetaan herkistyminen työperäisille allergeeneille ja potilas altistuu Termit Ammattinuha: työssä esiintyvä tekijä pääasiallisesti (yli 50 %:n syyosuus) aiheuttaa nuhan. Korvataan ammattitautilainsäädännön mukaisesti. työperäinen nuha: työllä on syyosuutta taudin syntyyn. työn pahentama nuha: työllä ei ole syyosuutta taudin syntyyn. haitalliseksi tunnettu pitoisuus (HTP): aineen pienin ilmassa oleva pitoisuus, jonka arvioidaan voivan aiheuttaa työpaikoilla haittaa tai vaaraa hengitysteiltään terveen työntekijän terveydelle. Pitoisuudet on määritelty asetuksessa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009) asiantuntija-arvioiden ja neuvottelujen pohjalta ja ne tarkistetaan muutaman vuoden välein. 1929 Duodecim 2011;127:1929 33
NÄIN TUTKIN YDINASIAT 88Nuhapotilaan anamneesiin kuuluu aina työperäisyyden arviointi: paheneeko nuha työssä ja paraneeko se lomalla? 88Työperäistä nuhaa tulee selvitellä työolosuhteiden, työtapojen ja mahdollisen ammattitaudin näkökulmista hyvän hoidon takaamiseksi. niille työssään. Näin syy-yhteys työhön on selvä. Kosteusvaurioiden yhteydessä nuhaoire on harvoin ammattitauti, koska yleensä ei ole todettavissa herkistymistä työpaikalla esiintyville kosteusvauriomikrobeille. Vaikka homeallergia joskus todetaankin, se on yleensä peräisin elinympäristön yleisistä homeista ja vain harvoin työperäisistä altisteista. Epäilyn allergisesta ammattinuhasta voivat herättää vaikkapa jauhoihin liittyvät nuhaoireet elintarvikealalla tai myllyssä työskentelevällä (jauhoallergia) (kuva). Eläinten kanssa työskentelevillä, kuten maanviljelijöillä tai eläintenhoitajilla, voi olla eläimiin, rehuun tai viljoihin liittyviä nuhaoireita (eläin-, varastopunkki- tai vilja-allergia). Lisäksi erilaiset kasvit voivat aiheuttaa nuhaa niiden kanssa työskentelevälle, esimerkiksi floristille (kasviallergia). Entsyymejä tai luonnonkumia sisältävät altisteet voivat nekin aiheuttaa nuhaoireita. Siivoustyössä oireiden taustalla saattaa olla kloramiiniallergia. Eräät pienimolekyyliset kemikaalit (mm. happoanhydridit) voivat aiheuttaa seerumin albumiiniin yhdistyneenä IgE-välitteistä allergista nuhaa. (TAULUKKO 1). Työperäinen ei-ige-välitteinen ammattinuha Työperäinen ei-ige-välitteinen nuha voi olla ammattitauti, jos potilas altistuu kemikaaleille esimerkiksi kampaamotyössä, maalaus- tai hitsaustyössä, työssä, jossa käsitellään liimojen sideaineita, tai jos voimakas nuha liittyy puuntyöstöön. Spesifisesti ilmateitä ärsyttävien työperäisten pienimolekyylisten kemikaalien todetaan aiheuttavan useammin ammattiastmaa kuin selvää ammattinuhaa. Nenä suodattaa lähinnä suurimolekyylisiä aineita, ja alle 10 µm:n kokoiset hiukkaset kertyvät pääosin alahengitysteihin. Useisiin kemikaaleihin liit- Taulukko 1. Tavallisimmat ammattinuhan aiheuttajat (Siracusa ym. 2000, Van Kampen ym. 2000, Airaksinen 2010). Orgaaniset aiheuttajat (tavallisimmat aiheuttajat) Jauhot, viljan ja rehujen pöly Eläinpöly (mm. tuotantoeläimet, koe-eläimet, turkiseläimet, hyönteiset, kuoriaiset, punkit) Elintarvikkeiden ja niiden ainesosien pöly Kasvien ja kasvinosien pöly, homepöly, puupölyt Entsyymit (voimakkaasti herkistäviä) Epäorgaaniset aiheuttajat (useat kaikille limakalvoärsytystä aiheuttavia aineita) 1930 Orgaaniset happoanhydridit (voimakkaasti herkistäviä, käytetään teollisuudessa) Kampaajien kemikaalit: persulfaatit, tioglykolaatit, parafenyleenidiamiini, henna Kloramiini-T, formaldehydi, glutaraldehydi (mm. desinfektioaineissa) Reaktiiviväriaineet Lääkkeet ja niiden esiasteet Metakrylaatit, syanoakrylaatit (mm. liima-aineissa) Isosyanaatit (mm. kovetteissa) Hitsaushuurut (ruostumaton teräs, maalien ja pinnoitteiden käry), joskus juotoskäryt Monia harvinaisia aiheuttajia Liisa Airaksinen ja Elina Toskala
tyvän nuhan samoin kuin monien puupölyjen aiheuttamien ammattinuhien tautimekanismi tunnetaan puutteellisesti. Todennäköisenä aiheuttajana pidetään immunologista tautimekanismia ja osin ärsytysnuhaa (Moscato ym. 2008, 2009). Työperäistä ei-ige-välitteistä nuhaa kannattaa epäillä, jos esimerkiksi kampaajalla (vaalennus-, kiharrus- ja väriaineet), maalausta tai liimausta tekevällä henkilöllä tai sulatettavia tai kuumennettavia käryäviä osia käsittelevällä teollisuustyöntekijällä on selvästi työperäinen nuha. Työperäinen ei-ige-välitteinen nuha voi olla kyseessä myös silloin, kun voimakkaat oireet liittyvät puuntyöstöön. Työperäinen ärsytysnuha Tavanomaista selvästi voimakkaampi altistuminen syövyttäville höyryille tai huuruille voi aiheuttaa limakalvolle kroonisia ja pysyviä muutoksia. Tällaista altistumista tapahtunee nykyisin länsimaissa lähinnä tapaturmaluonteisesti. Useille ärsyttäville työilman epäpuhtauksille on käytössä sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamat HTP-arvot, joita käytetään työperäisen altistumisen arvioissa ja työhygieenisten toimenpiteiden ja työsuojelun raja-arvoina. Pitkäaikaisen voimakkaan altistumisen syövyttäville aineille on kuvattu aiheuttavan nenän limakalvon korroosiovauriota (Castano ym. 2007) ja yksittäistapauksina voimakkaiden hapettimien (otsoni, kloori) yhteydessä nenän limakalvon läpäisevyyden lisääntymistä ja kroonista nuhaa (Moscato ym. 2008). Nuhan työperäinen paheneminen Nuhan työperäinen paheneminen tarkoittaa jo olemassa olevien nuhaoireiden pahenemista työympäristössä, ilman että työympäristö aiheuttaa tautia. Nuha voi lisääntyä muun muassa hajujen, käryjen, runsaan yleispölyisyyden, ilman kuivuuden tai lämpötilanvaihteluiden vuoksi. Näitä ärsykkeitä ei pidetä vaaraa aiheuttavina eikä nuhan tällöin arvioida pahenevan ajan myötä. Nenän limakalvoilla myös kuivuminen ja karstoittuminen voi voimistua. Kosteusvaurioituneissa tiloissa voi esiintyä Kuva. Voimakas reaktio jauhoallergisen potilaan altistuskokeessa. Altistuksen lopettamiseksi potilas kouluttautui uudelleen ja vaihtoi ammattiaan vakuutusjärjestelmän korvauksen avulla. mikrobiperäisiä ärsykkeitä, jotka pahentavat erityisesti atooppisten henkilöiden nenäoireita. Työolosuhteiden parantaminen voi helpottaa myös näiden nuhaoireiden hoitoa. Työperäiset infektiot, esimerkiksi tuberkuloosi, voivat olla altistusta sisältävissä ammateissa ammattitauteja, jos taudin tarttumisen syysuhde on selvä. Erotusdiagnostiikka avohoidossa Nenän yleissairaudet, kuten märkäinen poskiontelotulehdus (suljetaan pois röntgenkuvalla tai kaikukuvauksella tai sivuonteloleikkauksessa olleilla potilailla endoskopialla) tai nenäpolypoosi (diagnoosi nenän rinoskopiassa mielellään limakalvosupistuksen jälkeen), hoidetaan ennen ammattinuhatutkimuksia. Muu kuin työperäinen allerginen nuha, muun muassa siitepölynuha, todetaan allergiatestein ja hoidetaan asianmukaisesti. Ammattitautitutkimukset ovat ammattitautilain ja -asetuksen mukaan vakuutusyhtiön korvaamia. Jos altistuminen ja altiste ovat sel- 1931
NÄIN TUTKIN Taulukko 2. Erikoissairaanhoidossa tehtävät ammattinuhaepäilyn tutkimukset (Airaksinen 2010). Tarvittavat työhygieeniset lisäselvitykset, selvitykset epäselvistä tai uusista altisteista sekä mahdolliset kemistin tai työhygieenikon selvitykset Nenän tähystykset: eturinoskopia, takarinoskopia ja mahdolliset nasoskopiat NSO-röntgen tai kaikukuvaus, jos märkäistä si nuiittia ei ole suljettu pois Allergiaepäilyissä tarvittavat lisätestit: IgE, ihopistotestit, allergeenin IgE-vasta-aineet, harvinaisista aiheuttajista mahdollisesti immunospot tai elektroforeesit Jos ilmenee astmaan viittaavia alahengitystieoireita, tehdään myös ammattiastmaselvittelyt (PEF-työpaikkaseuranta, spirometria, bronkodilataatiokoe, mahdollisesti histamiinialtistus) Ammattinuhan epäilyissä useimmiten altistus kokeet joko nenän paikallisaltistuksena tai inhalaatioaltistuksena; tulosta verrataan allergisoimattomaan verrokkiaineeseen 1932 viä, hoitava lääkäri tekee E-lausunnon ammattitautiepäilystä työnantajan vakuutusyhtiölle. Sen kopio on hyvä laittaa mukaan lähetteeseen paikallisen keskussairaalan tai yliopistosairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikkaan tai Työterveyslaitokselle (kemikaaliyliherkkyyksien epäilyt ja HUS-piirin lähetteet). Altiste, altistumisen määrä ja työtehtävät on hyvä kuvata lähetteessä mahdollisimman tarkkaan. Myös nuhaan liittyvät sairauskertomusmerkinnät ja nuhan alkamisajankohta ovat tarpeellisia tietoja. Jos altistumistiedoissa on epäselvyyksiä tai tarkennettavaa, työterveyshuolto on ensisijainen työpaikan altisteiden ja työolosuhteiden selvittäjä (mm. käyttöturvatiedotteet työpaikan kemikaaleista, työpaikkaselvitykset ja ilmanlaadun muut ongelmat). Lähetteen voi tällöin myös ohjata oman keskussairaalan työlääketieteen poliklinikalle. Erikoissairaanhoidossa tehtävät selvitykset ja kokeet on lueteltu taulukossa 2. Ammattitaudeista päätöksen tekee vakuutusjärjestelmä. Koska ammattitautikorvaus on kytköksissä vakuutusjärjestelmään, se edellyttää työ- tai virkasuhdetta tai yrittäjän tapaturmavakuutusta. Ammattitaudin toteaminen vaatii kaksiportaista seuraussuhteen osoittamista (yksilötaso ja yleinen taso). Tämän takia yleensä vain selvät tapaukset hyväksytään vakuutusjärjestelmässä ammattitaudiksi. Työhygienian tarkastaminen hyödyttää usein muitakin samassa työpaikassa työskenteleviä työperäisestä nuhasta kärsiviä työntekijöitä. Ammattinuhan hoito Ammattinuhan hoidon tavoitteena on lopettaa nuhaoireet työssä, palauttaa potilaan elämänlaatu ja työkyky ennalleen sekä estää ammattinuhan mahdollinen eteneminen. Ensisijaisesti altistuminen pyritään lopettamaan tai minimoimaan. Astmariski on suurentunut moninkertaiseksi oireilevilla nuhapotilailla, joilla altistuminen jatkuu (Karjalainen ym. 2003), ja altistumisen vähentämisellä pyritään myös suojelemaan astmalta. Lääkitys vastaa muun nuhan hoitolinjoja, mutta ainakaan toistaiseksi ei ammattinuhan altisteille ole juuri tarjolla siedätyshoitoja. Altistumista voidaan vähentää työnkuvan tai työtapojen muutoksin tai käsiteltävien aineiden vaihdoksin. Työntekijä voidaan yrittää esimerkiksi sijoittaa toiseen työpisteeseen. Niin ikään saatetaan parantaa suojautumista tai työpisteen ilmanvaihtoa. Altistumisen määrää voidaan vähentää kotelointien tai rakennekorjauksien avulla. Jos altistuminen on vähäistä tai sitä tapahtuu harvoin ja jos samassa työssä jatkaminen on mielekästä, pyritään oireet pitämään kurissa lääkityksellä. Jos ehkäisevillä toimenpiteillä tai työpisteen muutoksilla ei altistumista saada olennaisesti vähennettyä ja potilaalla on runsaasti oireita, on ammatillinen kuntoutus, kuten uudelleenkoulutus tai työkokeilu, tarpeen. Seurantakäynnit hengitystieoireiden vuoksi ovat aiheellisia, jos altistuminen ja nuhaoireet jatkuvat. Liisa Airaksinen ja Elina Toskala
Lopuksi Herkistyminen työympäristön proteiineille on yleistä työpaikoilla, joissa pölyä, erityisesti proteiinipölyä, on runsaasti. Tämän takia pölypitoisuuksia rajoitetaan työpaikoilla lainsäädännön avulla. Ammattinuhia todetaan Suomessa nykyisin noin 100 vuosittain. Herkistävät aineet työympäristössä ovat usein samoja kuin ammattiastmassa, ja ammattinuha ja -astma voivat esiintyä samanaikaisesti (Vandenplas 2010). Siksi yhteisen hengitystieväylän, nuhan ja keuhko-oireiden arviointia ja hoitoa suositellaan tehtäväksi rinnakkain. LIISA AIRAKSINEN, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, vs. ylilääkäri Työterveyslaitos ELINA TOSKALA, LT, dosentti Pennsylvania University, Philadelphia, USA Sidonnaisuudet Liisa Airaksinen: Ei sidonnaisuuksia Elina Toskala: Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Airaksinen L. Occupational Rhinitis, Diagnosis and Healthrelated Quality of Life. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2010. Castano R, Thériault G, Gautrin D. Categorizing nasal septal perforations of occupational origin as cases of corrosive rhinitis. Am J Ind Med. 2007;50:150 3. Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, ym. Risk of asthma among Finnish patients with occupational rhinitis. Chest 2003;123:283 8. Karvala K, Toskala E. Työkö hengitysoireiden taustalla? Duodecim 2009;125:771 9. Moscato G, Vandenplas O, Gerth van Wijk R, ym. Position paper: Occupational rhinitis. Allergy 2008;63:969 80. Moscato G, Vandenplas O, Gerth van Wijk R, ym. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res 2009;10:16. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin Exp Allergy 2000;30:1519 34. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:11, HTP-arvot 2009. Haitallisiksi tunnetut pitoisuudet. Toskala-Hannikainen E, Vanhanen M. SLL 2005;60:1157 9. Vandenplas O. Asthma and Rhinitis in the Workplace. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10:373 80. Van Kampen V, Merget R and Baur X: Occupational Airway Sensitizers: An Overview on The Respective Literature. Am J Ind Med 2000;38:164 218. Summary Clinical assessment of work-related rhinitis In the examinations of recurrent or chronic rhinitis, important aspect is whether the rhinitis symptoms and work are related. Dusts, fumes, smoke, vapours and smells at work can all cause nasal irritation or rhinitis. Occupational rhinitis (OR) means that rhinitis is mainly caused by work. OR is usually IgE-mediated allergic rhinitis, and rarely caused by other mechanisms. The crucial tasks in the examination of work-related rhinitis are description of the job, its allergens and irritants, and performing relevant allergy testing and nasal examinations to exclude other causes of rhinitis. The main focus in management of OR is to avoid further exposure. 1933