Eka Roivainen NÄIN TUTKIN Aikuisen lievä älyllinen kehitysvammaisuus ja älykkyystestit Lievän älyllisen kehitysvammaisuuden yhtenä kriteerinä on älykkyystestillä mitattu kokonaistaso, joka on alle 70 ÄO-pistettä. Älykkyystestien tulokset ovat suuntaa-antavia. Testiversioiden normeissa on eroja, ja mittausvirhe on otettava huomioon yksilötestauksessa. Suomessa käytetyillä aikuistesteillä mitattu kokonaistaso 80 ei sulje pois lievän älyllisen kehitysvamman mahdollisuutta, eikä kokonaistaso 60 ole tae siitä. Testisuoritusta on verrattava muihin mittareihin, kuten koulu- ja työhistoriaan, käytännön toi mintakykyyn ja aiempiin testituloksiin. Suomessa on toimiva neuvolajärjestelmä ja kouluterveydenhoito, joten älyllinen kehitysvammaisuus todetaan yleensä jo lapsuus iässä. Henkilöillä, joiden älykkyystaso asettuu heikkolahjaisuuden ja lievän älyllisen kehitysvammaisuuden rajamaille, diagnoosia voidaan joutua tarkentamaan vielä aikuisiässä. Lievän älyllisen kehitysvammaisuuden kriteereinä ICD- 10-luokituksessa on testeillä mitattu älyllinen kokonaistaso, joka on alle 70 ÄO-pistettä, ja todetut ongelmat koulussa, töissä ja muussa toimintakyvyssä (1). Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen APA:n vuonna 2013 julkaistussa DSM-5-luokituksessa ÄO-pisterajaksi esitetään 65 75, mikä ottaa huomioon mittausvirheen (2). Lisäksi DSM-5:n kriteereissä diagnoosi edellyttää adaptiivisten taitojen puutteita, jotka vaikeuttavat henkilökohtaista itsenäisyyttä ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä. Adaptiivisista taidoista arvioidaan erikseen käsitteellistä selviytymistä, kuten muistia, lukemista, kirjoittamista, matemaattista päättelyä ja ongelmanratkaisukykyä, sosiaalista selviytymistä, kuten kykyä käyttäytyä sosiaalisissa tilanteissa tilanteen edellyttämällä tavalla ja kykyä muodostaa ihmissuhteita, ja käytännöllistä selviytymistä, kuten kykyä huolehtia henkilökohtaisesta hygieniasta, tehdä töitä, huolehtia raha-asioista ja säädellä omaa käyttäytymistä. Kehitysvammaisuuden vaikeus aste määritellään DSM-5:ssä ensi sijaisesti adaptiivisten taitojen puutteiden, ei älykkyysosamäärän perusteella. Kolmantena DSM-5:n kriteerinä on, että älyllisen toiminnan ja adaptiivisten taitojen heikkoudet ovat alkaneet ennen aikuisikää, toisin sanoen niiden kehityksellinen luonne. Valmisteilla oleva WHO:n ICD-11 tulee myös korostamaan adaptiivisia taitoja eli käytännön toimintakykyä diagnostisena kriteerinä (3). Älykkyyden käsitteestä ja mittaamisesta Älykkyydellä ei ole yleisesti hyväksyttyä tieteellistä määritelmää. Legg ja Hutter esittävät artikkelissaan yli 70 erilaista määritelmää älykkyyden käsitteelle (4). Monissa määritelmissä lähdetään kuitenkin käytännön toimintakyvystä, älykäs pärjää tärkeäksi katsotuilla elämän alueilla, kuten töissä ja opinnoissa. Älykkyystestit koostuvat kognition eri osa-alueita mittaavista tehtävistä, jotka korreloivat keskenään. Faktorianalyysillä voidaan tutkia korrelaatioiden taustalla olevia älykkyyden päätekijöitä. Vallitsevassa Cattell Horn Carrolin teoriassa erotetaan 9 11 älykkyyden pääfaktoria, joihin lukeutuvat esimerkiksi näönvarainen päättely, kielellinen ymmärtäminen, työmuisti ja prosessointinopeus (5). Keskenään korreloivien pääfaktorien taustalla voidaan erottaa yleisen älykkyyden faktori (g), jonka voi katsoa suurin piirtein vastaavan sitä, mitä arkikielessä tarkoitetaan käsitteellä älykkyys. 475 Duodecim 2015;131:475 9
NÄIN TUTKIN 476 YDINASIAT Älykkyystestien tulokset ovat suuntaa-antavia. Testiversioiden normeissa on eroja. Testisuoritusta on verrattava muihin mittareihin. Käytännön toimintakyky on keskeinen kehitysvammaisuuden mittari. Tutkijat ovat kuitenkin erimielisiä siitä, ovatko edellä mainitut älykkyyden faktorit aitoja vai tilastomenetelmiin perustuvia artefakteja (6). Vaihtoehtoinen näkemys älykkyydestä on modulaarinen, ja sen mukaan kognition eri osa-alueet ovat itsenäisiä, vaikka korreloivat keskenään (7). Psykiatrisena diagnoosina heikkolahjaisuus on lähtöisin 1800-luvulta. Ranskalainen psykiatri Esquirol erotti toisistaan mielisairauden (démence), josta potilas saattoi parantua ja heikkolahjaisuuden (idiotié), joka oli pysyvämpi oire (8). Hän myös esitti, että heikkolahjaiset voitiin jakaa kolmeen ryhmään kielellisten taitojen perusteella: 1) potilaat, jotka osasivat useampisanaisia lauseita, 2) potilaat, jotka osasivat yksittäisiä sanoja, 3) potilaat, jotka kykenivät ääntelemään, mutta eivät puhumaan. Nykyi set kehitysvammaisuuden määrittelyt korostavat kyvykkyyden olevan luonteeltaan suhteellista ja yhteydessä ympäristön vaatimuksiin (1, 2, 9, 10). Myös sosiaali- ja vakuutuspoliittiset tekijät vaikuttavat käsitteen määrittelyyn. Älykkyystestin pistemäärä 70 vastaa tulosta, joka on kaksi keskihajonnan yksikköä keskitason alapuolella, jolloin 2,28 % testattavista saa tätä heikomman tuloksen. On kuitenkin luultavaa, että nyky-yhteiskunnassa suurempi osa väestöstä on kognitiivisten syiden vuoksi vajaatyökykyisiä kuin vaikkapa sata vuotta sitten maatalousvaltaisessa yhteiskunnassa. Ainoa Suomessa käytössä oleva aikuisten älykkyystesti, joka mittaa älykkyyden eri osaalueita riittävän kattavasti älykkyyden kokonaistason, älykkyysosamäärän määrittämiseksi, on WAIS IV, Wechsler Adult Intelligence Scale (11). Testin aiemmat versiot WAIS III (12) ja WAIS-R (13) ovat myös edelleen käytössä. Testi koostuu kymmenestä osatestistä, joiden pohjalta voidaan laskea kokonaistaso (FSIQ), ja kielellisen ymmärtämisen (VCI), näönvaraisen päättelyn (PRI), työmuistin (WMI) ja prosessointinopeuden (PSI) indeksit. ÄO-jakaumassa keskiarvo on 100 ja keskihajonta 15 pistettä. Älykkyystestauksessa tutkittavan suoritusta verrataan normeihin, jotka perustuvat kattavaan otokseen väestöstä. WAIS IV on alun perin yhdysvaltalainen testi, ja sen suomalainen standardointi perustuu 657 henkilön otokseen, joka vastaa asuinpaikan, sukupuolen ja koulutuksen osalta suurin piirtein maamme väestöä. Ikäryhmiä on 11, joissa jokaisessa on 57 63 henkilöä. Alkuperäisessä yhdysvaltalaisessa testiversiossa standardointiotoksen koko oli yli 2 000, jolloin jokaista ikäluokkaa edusti 200 henkilöä. Pienessä maassa testien menekki on vähäistä suhteessa kalliisiin kehittämiskustannuksiin. Testien standardointi onkin Suomessa perustunut pitkälti psykologien talkootyöhön. Suomalainen testivalikoima on hyvä verrattuna moniin pieniin maihin. Esimerkiksi Ruotsissa WAIS III -testille ei laadittu erillisiä normeja näönvaraisille osioille (14), vaan käytössä ovat yhdysvaltalaiset WAIS III -normit. Normien luotettavuus Testinormien luotettavuutta voidaan tutkia vertaamalla niitä testin aiempien versioiden normeihin, sekä vertaamalla ei-kielellisten osioiden normeja eri maiden välillä. Tutkimukset osoittavat, että suomalaisten älykkyystestien standardointi on onnistunut pääosin hyvin (15, 16, 17). TAULUKOIDEN 1 ja 2 luvuista on kuitenkin nähtävissä, että älykkyystestien pisterajat ovat luonteeltaan suuntaa-antavia. TAULUKOSSA 1 on tuloksia tutkimuksista, joissa samat henkilöt ovat tehneet testin kaksi eri suomenkielistä versiota. TAULUKOSSA 2 on vertailtu testien suomen- ja ruotsinkielisten versioiden pisterajoja näönvaraisten testiosioiden osalta, joissa tehtävät ovat identtiset. E. Roivainen
TAULUKKO 1. Suomalaisten WAIS-versioiden vertailua.. TAULUKKO 2. Suomalaisten ja ruotsalaisten WAIS-normien vertailua. WAIS IV -standardointitutkimus (2012) 1 WAIS IV WAIS IV WAIS IV WAIS III n Ikä Kokonais-ÄO 46 65 12 18 55 Visuaalinen 57 70 9 18 55 päättely, PRI Kielellinen ymmärtäminen, VCI 57 76 9 18 55 Vanhanen & Laulumaa (2011) 2 WAIS III WAIS-R n Ikä ÄO 3 110 102 21 18 19 ÄO 3 103 96 25 20 24 ÄO 3 96 102 25 45 64 1 Tutkittavana oli 12 vapaaehtoista, joilla oli kehitysvammadiagnoosi 2 Tutkittavat olivat KYS:n potilaita 3 Ero WAIS III/WAIS-R p < 0.01 Ruotsi Suomi n Ikäryhmä PRI 82 70 ~240 16 30 PRI 63 50 16 30 PRI 82 80 ~120 45 65 PRI 63 58 45 65 WAIS III WAIS III Ruotsi 1 Suomi n Ikäryhmä POI 82 85 115 16 24 POI 65 56 16 24 POI 82 82 128 45 64 POI 65 56 45 64 Näönvaraisen päättelyn indeksit (PRI/POI) on laskettu kolmen osatestin ruotsalaisten raakapisteiden pohjalta suomalaisten ja ruotsalaisten WAIS-normien mukaisesti 2 4 ikäryhmän keskiarvona Ylempi luku: osatestien taso = ±1 SD Alempi luku: osatestien taso = ±2 SD 1 Käytössä yhdysvaltalaiset normit TAULUKOISTA 1 ja 2 voi arvioida, että näönvaraisen päättelyn pistemäärä 70 suomalaisessa WAIS III testissä vastaa pistemäärää 57 suomalaisessa WAIS IV testissä, ja suunnilleen pistemäärää 63 ruotsalaisessa WAIS IV testissä (18). Yksilöitä testattaessa on lisäksi otettava huomioon mittauksen keskivirhe. Tulokselle 57 (95 %:n LV) se on yksilötestauksessa 53 71 pistettä ja tulokselle 70 on 66 83 (11). Tutkittava, joka saa pistemäärän 53, ei siis välttämättä ole lievästi kehitysvammainen, eikä tulos 83 riitä sulkemaan pois diagnoosia. Jos standardointiotos on kooltaan 657, heikoimpaan 2 %:iin joukosta lukeutuu teoriassa 13 henkilöä (ÄO alle 70) ja heikoimpaan 0,13 %:iin (ÄO alle 55) yksi henkilö. On selvää, että pelkkään testitulokseen perustuva differentiaalipsykologinen päättely ei voi olla kovin luotettavaa. Koska testipistemäärä on suuntaa-antava, psykologien lausunnoissa on luovuttu kokonaistason ja indeksiarvojen numeerisesta merkitsemisestä (19). Kokonaistaso, indeksiarvot ja osatestien tulokset ilmaistaan sanallisilla kuvauksilla, esimerkiksi: alle 70 ÄO-pistettä = erittäin heikko, 70 79 = selvästi alle keskitason, 80 89 = vähän alle keskitason, 90 109 = keskitasoa. Käytännön mittarit ja testituloksen tulkinta TOIMIA-asiantuntijaryhmän suosituksessa todetaan, että haastattelu on keskeinen tutkimusmenetelmä kognitiivista tasoa arvioitaessa (10). Kognitiivisen toimintakyvyn selvittelyn perustan muodostaa tieto siihenastisen elämänkaaren aikana havaitusta parhaasta vakiintuneesta kognitiivisesta toimintakyvystä. Koulutus on luonnollisesti hyvä mittari. Opiskeluvuosien määrä korreloi vahvasti ÄO-pisteisiin. Lukion käyneiden suomalaisten ÄO oli WAIS III standardoinnissa 112 ja vain kansakoulun käyneiden 92 (12). Arvio täsmentyy, kun tiedetään keskiarvo ja ahkeruus läksyjen luvussa. Mukautetussa opetuksessa suoritettu peruskoulu viittaa heikkoon kognitiiviseen tasoon, ammatillisen perustutkinnon suorittaminen tai pärjääminen missä tahansa palkkatyössä todistavat normaalia toimintakykyä. Ajokortti, 477 Aikuisen lievä älyllinen kehitysvammaisuus ja älykkyystestit
NÄIN TUTKIN armeijan käyminen, lehtien tai kirjojen lukeminen ja tekniset harrastukset kertovat normaalista (yli 70 pisteen) kapasiteetista. Nuori aikuinen, joka käyttää vain vähän tietokonetta tai käy netissä vain suomenkielisillä sivuilla, kuuluu selvään vähemmistöön. Ulkomaisten TV-ohjelmien katsominen edellyttää riittävää lukunopeutta käännöstekstejä varten. Rahan käyttö vaatii perusmatematiikkaa. Kuinka suuri on päivärahasi, paljonko on puolet siitä ja paljonko on 50 %? Aikuiset henkilöt, joilla epäillään lievää älyllistä kehitysvammaa, on monesti testattu jo lapsena useampaan otteeseen perheneuvolassa, tai koulupsykologi on tehnyt testin. Aiem pien testien tulokset on tärkeä tietää uutta arviota tehtäessä. Suuret erot eri testausten välillä voivat kertoa tutkittavan kypsymisestä, testausmotivaation tai keskittymiskyvyn muutoksista, sairaudesta, toipumisesta, koti- tai kouluolojen parantumisesta tai pahentumisesta, mutta myös testimenetelmien välisistä eroista. TAULUKOIDEN 1 ja 2 luvut viittaavat siihen, että uusin suomenkielinen WAIS IV on normeiltaan vaativa verrattuna edelliseen testiversioon. Henkilöt, joiden taso on aiemmissa testauksissa versiolla III ollut lähellä tasoa 80, voivat saada uudella versiolla tuloksen 60, ilman että taso on todellisesti huonontunut. Kokonaistason lisäksi testin tulkinnassa on kiinnitettävä huomiota kykyprofiiliin. Kokonaistaso 70 voi pitää sisällään heikon keskitason (80) näönvaraisen kyvykkyyden ja erittäin heikon kielellisen ymmärtämisen tason (60). Kielellisen kehityksen erityishäiriö, hahmotuksen ongelmat, lukihäiriö, laskemisen erityishäiriö ja tarkkaavuushäiriöt voivat selittää epätasaisen kykyprofiilin. Toiminnanohjauksen taidot, keskittymiskyky ja pitkäjänteisyys vaikuttavat siihen, kuinka hyvin tutkittava pystyy hyödyntämään päättelykykyään ja tietojaan. Kuntoutuksen kannalta älykkyystesteillä on yhtä merkittävä rooli tutkittavan vahvuuksien tunnistamisessa kuin rajoitteiden mittaamisessa. Lopuksi Tutkittavat, joiden kokonaistaso on WAIS III ja IV menetelmillä mitattuna välillä 60 80, voivat kuulua kognitiivisilta kyvyiltään normaaliväestöön tai heikoimpaan kahteen prosenttiin väestöstä, jolloin yksi lievän kehitysvammaisuuden diagnostinen kriteeri täyttyy. Älykkyystestien tulokset ovat suuntaa-antavia, ja testisuoritusta on verrattava muihin mittareihin. Kyvykkyys ei ole absoluuttista, vaan se riippuu ympäristön vaatimuksista. Työkokeilut ja laitosmuotoiset työkykyarviot, missä tutkittavan käytännön toimintakykyä voidaan havainnoida, voivat olla hyödyllisiä diagnoosin tarkentamisessa henkilöillä, joiden kokonaistaso testauksessa on välillä 60 80 ja joilla epäillään lievää älyllistä kehitysvammaa. EKA ROIVAINEN, PsL, psykologi Verve ja psykiatrian klinikka, kliinisen lääketieteen laitos, Oulun yliopisto SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia Summary Adults with mild mental retardation and intelligence tests One of the criteria for mild mental retardation is a total level of less than 70 IQ points measured by an intelligence test. The results of intelligence tests are approximate. There are differences in the norms of test versions, and measurement error must be taken into account in individual testing. A total level of 80 measured by adult tests utilized in Finland does not exclude the possibility of mild mental retardation, and a total level of 60 does not confirm it. The test performance should be compared with other measures, such as school and work history, practical functional capacity and previous test results. 478 E. Roivainen
KIRJALLISUUTTA 1. Tautiluokitus ICD-10. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011. 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Association 2013, s 33 8. 3. International Classification of Diseases (ICD) revision. WHO 2015. www.who.int/ classifications/icd/revision/icd11faq/en/. 4. Legg S, Hutter M. A collection of definitions of intelligence. FAIA 2007;157:17 24. 5. Carroll JB. Human cognitive abilities: a survey of factor-analytic studies. Cambridge: Cambridge University Press 1993. 6. van der Maas HL, Kan KJ, Borsboom D. Intelligence is what the intelligence test measures. Seriously. J Intell 2014;2:12 5. 7. Sternberg RJ, toim. Handbook of intelligence. Cambridge: Cambridge University Press 2000. 8. Esquirol E. Des maladies mentales considérées sous le rapports médical, hygiénique et médico-légal. Pariisi: Bailliére 1838. 9. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) 2014, verkkosivu. http://aaidd.org/ 10. Kuikka P, Paajanen T, Kivekäs T, Vuokko A, Sainio M. Työikäisten kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö. TO- IMIA suositukset 2014. www.thl.fi/toimia/ tietokanta/suositus/vaihe1/. 11. Wechsler D. WAIS IV käsikirja (esitys- ja pisteytyskäsikirja). Helsinki: Psykologien Kustannus Oy 2012. 12. Wechsler D. WAIS-III käsikirja. Helsinki: Psykologien Kustannus Oy 2005. 13. Wechsler, D. WAIS-R käsikirja. Wechslerin aikuisten älykkyysasteikko. Helsinki: Psykologien Kustannus Oy 1992. 14. Wechsler D. WAIS III manual. Svensk version. Sandviken: Sandviken Tryckeri 2003. 15. Vanhanen M, Laulumaa R. WAIS-R ja WAIS-III testistöjen vertailututkimus: normiongelma ja ratkaisuehdotus. Psykologia 2011;46:346 53. 16. Roivainen E. European and American WAIS III norms: cross-national differences in performance subtest scores. Intelligence 2010;38:187 92. 17. Roivainen E. Are cross-national differences in IQ profiles stable? A comparison of Finnish and US WAIS norms. Int J Testing 2013;13:140 51. 18. Wechsler D. WAIS IV manual. Svensk version. Tukholma: Pearson 2010. 19. Suomen Psykologiliitto ry:n ja Suomen Psykologinen Seura ry:n asettama testilautakunta. Kognitiivisten testien pistemäärien sanalliset kuvaukset. Suomen Psykologiliitto 2014. http://psyli. fi/tietoa_liitosta/testilautakunta/ohjeistukset.