Työryhmä: Tavoitteena työllistyminen - Yhteiset toimintatavat ja menetelmät asiakkaiden ja ammattilaisten käytössä Pekka Heino, Kelan tutkimusryhmä, tutkija, FM, Peltolantie 3 20720 Turku, puhelin: 020 63 42875, pekka.heino@kela.fi Riitta Seppänen-Järvelä, Kelan tutkimusryhmä, johtava tutkija, VTT, dosentti, riitta.seppanen@kela.fi Auttoiko lakimuutos nuoria pääsemään helpommin Kelan ammatilliseen kuntoutukseen? 1. Johdanto Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on auttaa työllistymään, pysymään työssä tai palaamaan työhön. Siinä yhdistyvät niin yhteiskunnalliset kuin yksittäistä ihmistä koskevat perustelut. Kuntoutus on yhtäältä yhteiskunnallinen sääntelyjärjestelmä, jolla voidaan vaikuttaa kansalaisten yhteiskuntakelpoisuuteen, työkuntoisen työvoiman riittävyyteen ja sosiaaliturvan kustannuksiin (Järvikoski & Härkäpää 1995). Niin työelämän tarpeet kuin erilaiset poliittis-hallinnolliset näkemykset heijastuvat ammatillisen kuntoutuksen keinoihin ja sisältöön. Kuntoutukseen pääsyn perustelut ja kuntoutustoimenpiteiden toteutus liittyvät ihmisen yksilölliseen tilanteeseen. Yksilöön kohdistuvalla kuntoutuksella ei kuitenkaan välttämättä saavuteta niitä yhteiskunnallisia vaikutuksia, joita kuntoutukselta odotetaan. Suoriutumista työelämän vaatimuksista ei voi määritellä yksinomaan yksilön työkyvyn tai ammatillisen valmiuden kautta, vaan huomioon on otettava erilaiset työn ja työmarkkinoiden ja kuntoutusjärjestelmän toimintaan liittyvät kompleksiset suhteet (Lindh 2013; Kerätär ). Alkujaan laki Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta (L 610/1991) säädettiin kun havahduttiin työikäisen väestön siirtymiseen työkyvyttömyyseläkkeelle. Laissa määriteltiin Kelan vastuulle kuuluva vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus. Sittemmin laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (L 566/2005) määritteli, että ammatillinen kuntoutus kohdistuu henkilölle, jolla oli työkyvyttömyyden uhka tai jonka työkyky ja ansiomahdollisuudet olivat olennaisesti heikentyneet sairauden tai vamman vuoksi. Vuonna 2014 voimaan tullut lakimuutos kohdistui erityisesti ammatilliseen kuntoutukseen, johon pääsyä helpotettiin. Tavoite oli, että aiempaa useampi työikäinen, erityisesti nuori, pääsisi riittävän ajoissa kuntoutukseen. Lakimuutoksella tavoiteltiin myös parempaa osatyökykyisten työllistymistä, nuorten syrjäytymisen ehkäisemistä sekä työnjaon selkiyttämistä kuntoutuksen eri toimijoiden välillä. Esimerkiksi viittaus lakiin julkisista työvoima- ja yrityspalveluista poistui, millä selkiytettiin työnjakoa Kelan ja TEMn palveluiden välillä. (HE 128/2013.) Lakimuutoksen (KKRL 6 ja 7 ) myötä Kelan ammatillisen kuntoutuksen myöntöedellytyksistä poistui työkyvyttömyyden uhka-kriteeri, joka ei toteutunut työelämään kiinnittymättömien ihmisten eli tyypillisesti nuorten kohdalla. Kuntoutukseen pääsyssä alettiin korostaa sairauden lisäksi henkilön kokonaistilanteen arviointia, jolloin kuntoutusta myönnettäessä otetaan aiempaa laajemmin huomioon ihmisen elämäntilanne kokonaisuudessaan. Tarve kokonaiselämäntilanteen huomioimiselle on kuntoutuksen
kentällä tunnistettu jo vuosia, mutta kuntoutuksen myöntöedellytyksiin se tuli Kelan ammatillisen kuntoutuksen lakimuutoksen yhteydessä (STM 2015). Ammatillisena kuntoutuksena Kela järjestää ja korvaa kuntoutustarvetta ja mahdollisuuksia selvittäviä tutkimuksia, työ- ja koulutuskokeiluja, ammatillista koulutusta ja sen vuoksi välttämätöntä yleissivistävää koulutusta, työhön valmennusta, yritystoimintaa sekä apuvälineitä työhön ja opiskeluun. Kuntoutustarveselvitys ja kuntoutustutkimus yhdistettiin 1.1.2015 ammatilliseksi kuntoutusselvitykseksi. Kelan ammatillinen kuntoutus ei pääsääntöisesti kohdistu niille henkilöille, joille kuntoutus järjestetään työeläkelakien tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella. (L 566/2005.) Lainmuutoksen myötä muutosta ei tapahtunut Kelan ja työeläkelaitosten välisessä vastuunjaossa. Työeläkelaitoksilla on yhä päävastuu niiden henkilöiden ammatillisesta kuntoutuksesta, jotka ovat edelleen työelämässä eikä heidän yhteytensä työelämään ole lopullisesti katkennut (HE 128/2013). Kelan ammatillisen kuntoutuksen saajat ovat heterogeeninen joukko niin elämäntilanteen kuin tarpeiden näkökulmasta. Kun nuoren kouluttautumista ja työelämään siirtymistä heikentää sairaus tai vamma, hänen osallisuuttaan ja työllisyysmahdollisuuksiaan pyritään vahvistamaan kuntoutuksen avulla. Nuorilla työelämään kiinnittymisen näkökulmasta opiskelukyvyn tukeminen niin opintoihin hakeutumisessa, opiskelussa kuin opintojen päätökseen saamisessa on olennaista. Lakiin kirjattiin opiskelukyvyn heikentyminen, jolloin kuntoutukseen pääsyssä huomioidaan paremmin aiempaa työuraa tai tutkintoa vailla olevat henkilöt. Kuntoutuksen myöntämisessä arvioidaan nuoren kokonaistilanteen aiheuttamia rajoitteita opiskelussa suoriutumiseksi. (HE128/2013.) Kelan ammatilliseen kuntoutukseen pääsyä selvitettiin heti lakimuutoksen jälkeisen vuoden osalta. Vuoden 2014 tilastotarkastelussa havaittiin, että ammatillisen kuntoutuksen ratkaisujen määrät lisääntyivät kaikissa ikäryhmissä, erityisesti nuorten kohdalla. Myös hylkäysmäärät laskivat kaikissa ikäryhmissä. Tästä näkökulmasta lain keskeisimmät tavoitteet ja ennakkoarviot näyttivät toteutuneen. (Hinkka & Koskenvuo.) Tässä esityksessä käsiteltyä asiaa on julkaistu aiemmin Kelan tutkimusblogissa 1,2. Esityksessä tarkastellaan Kelan ammatilliseen kuntoutukseen pääsyä aiempaa pidemmän aikajakson ajalta sekä keskitytään erityisesti nuoriin ikäryhmiin. Tavoitteena on selvittää, onko vuoden 2014 lakimuutos vaikuttanut nuorten ammatilliseen kuntoutukseen pääsemiseen ja myönnettyihin kuntoutustoimenpiteisiin. Esityksessä selvitetään, onko lainmuutoksen myötä alle 25-vuotiailla: - myönteisten ratkaisujen määrä noussut? - hylkäysten määrät ja osuudet muuttuneet? - myönteisen ammatillisen kuntoutuksen päätöksen saaneiden diagnooseissa tapahtunut muutosta? - ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet pysyneet samana? 2. Aineistot ja menetelmät 1 Heino P, Seppänen-Järvelä R. Auttoiko lakimuutos nuoria pääsemään Kelan ammatilliseen kuntoutukseen? Kelan tutkimusblogi. Saatavissa: http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/4081. Luettu 17.10.2017. 2 Heino P, Seppänen-Järvelä R. Nuorilla kuntoutus painottuu ammattikoulutukseen. Saatavissa: http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/4122. Luettu 17.10.2017.
Tilastotarkasteluissa on käytetty Kelan kuntoutusrekistereitä vuosilta 2013. Kuntoutusrekistereistä on tarkasteltu ammatillisen kuntoutuksen hakemusten päätöksiä eri ikä- ja sairausryhmissä ja toimenpiteittäin. Lakkautuspäätöksiä ei ole huomioitu hylkäysprosenteissa. Tässä katsauksessa käytetään tarkasteltavien vuosien kuntoutushakemuksissa annettuja tietoja. Tarkasteluissa on hakemustiedoista käytetty ikää hakemusvuoden lopussa, Kelan luokituksen mukaista ammatillisen kuntoutuksen toimenpidettä ja ICD-10-tautiluokituksen mukaista pääsairauden diagnoosia. Katsauksen analyyseissä on käytetty kuvailevia menetelmiä. 3. Tulokset Kelan ammatillisen kuntoutuksen myönteisistä ratkaisuista 36 % oli tehty alle 25-vuotiaille vuosina 2013 ja. Alle 25-vuotiaiden myönteisten ratkaisujen määrä nousi vuosien 2013 ja välillä lähes viidenneksellä (19 %). Myönteisten ratkaisujen määrä nousi 3 881 päätöksestä 4 599 päätökseen vuosien 2013 ja aikana. Yli 25-vuotiaille myönnettyjä kuntoutuksia oli vähemmän kuin alle 25-vuotiailla kaikkina vuosina. (Kuva 1.) Kuva 1. Kelan ammatillisen kuntoutuksen myöntömäärät eri ikäryhmissä vuosina 2013-4000 3500 3000 Myöntöjen määrä 2500 2000 1500 1000 500 2013 2014 2015 0 alle 25v 25-34v 35-44v 45-54v yli 55v
Ammatillisen kuntoutuksen hakemuksista hylättiin alle 25-vuotiailla 26 % vuonna ja 23 % vuonna 2013. Hylkäävien päätösten osuus nousi 3 prosenttiyksikköä vuosien 2013 ja välisenä aikana. Yli 25-vuotiailla hakemuksia hylättiin enemmän kuin alle 25-vuotiailla kaikkina tarkasteluvuosina. (Kuva 2.) Kuva 2. Kelan ammatillisen kuntoutuksen hylkäysprosentit eri ikäryhmissä vuosina 2013-35 30 Hylkäysprosentti 25 20 15 10 2013 2014 2015 5 0 alle 25v 25-34v 35-44v 45-54v yli 55v Suurin osa Kelan ammatilliseen kuntoutukseen päässeistä alle 25-vuotiaista nuorista on myönnetty ammattikoulutukseen. Alle 25-vuotiaiden myönteisistä kuntoutuspäätöksistä 58 % oli ammattikoulutukseen vuonna 2013 ja 59 % vuonna. Lainmuutos ei vaikuttanut merkittävästi ammatilliseen kuntoutukseen päässeiden osuuteen. Ammattikoulutuksen hylkäysprosentti oli 16 % vuonna 2013 ja 19 % vuonna. Vuosien 2013 ja välisenä aikana myönteisten kuntoutuspäätösten määrä oli kuitenkin noussut 2 313 päätöksestä 2 692 päätökseen. (Kuva 3.)
Kuva 3. Kelan ammatillisen kuntoutuksen myöntömäärät alle 25-vuotiailla toimenpiteittäin vuosina 2013-3000 Myöntöjen määrä 2500 2000 1500 1000 500 0 2013 2014 2015 Ammatillinen kuntoutusselvitys sisältää kuntoutustarveselvityksen. Vuonna 2013 alle 25-vuotiaiden ammatillisen kuntoutuksen myönteisistä ratkaisuista 71 % oli tehty mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö -diagnoosilla (jatkossa MTH). Vuonna MTH-diagnoosien osuus oli kasvanut 78 %:iin kaikista ammatillisen kuntoutuksen myönteisistä ratkaisuista. Myöntöperusteena mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ovat nuorilla yleisempiä verrattuna yli 25-vuotiaisiin, joilla MTH-diagnoosien osuus vuonna oli 43 %. Yleisimmät MTH-diagnoosit nuorilla olivat vuonna psyykkisen kehityksen häiriöt (31 %), mielialahäiriöt (23 %) ja tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat käytösja tunnehäiriöt (16 %) (Kuva 4). Kuntoutuksen myöntöperusteena olevat MTH-diagnoosit eroavat yli 25-vuotiailla huomattavasti nuorista. Yli 25-vuotiaiden yleisimmät diagnoosit ovat mielialahäiriöt (56 %), neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt (18 %) ja skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriöt (12 %).
Kuva 4. Kelan ammatillisen kuntoutuksen myöntömäärät alle 25-vuotiailla eri MTHdiagnooseilla vuosina 2013-1200 1000 Myöntöjen määrä 800 600 400 200 2013 2014 2015 0 F20 F29 = Skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriöt F30 F39 = Mielialahäiriöt [affektiiviset häiriöt] F40 F48 = Neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt F50 F59 = Fysiologisiin häiriöihin ja ruumiillisiin tekijöihin liittyvät käyttäytymisoireyhtymät F60 F69 = Aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt F70 F79 = Älyllinen kehitysvammaisuus F80 F89 = Psyykkisen kehityksen häiriöt F90 F98 = Tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat käytös- ja tunnehäiriöt 4. Pohdinta Kelan ammatillisen kuntoutuksen lakimuutos merkitsi siirtymää sairauskeskeisestä arvioinnista kohti moniulotteisempaa arviointia ihmisen työ-, opiskelu- ja toimintakyvystä sekä elämäntilanteesta. Se on myös esimerkki lainsäädännön muutostrendistä, jossa kuntoutuksen myöntöedellytyksessä siirrytään huomioimaan sairauden tai vamman lisäksi ihmisen kokonaiselämäntilanne (STM 2015). Kokonaiselämäntilanteen huomioiva moniulotteinen arviointi on aiempaa sairausperusteista kuntoutustarpeen arviointia herkempää vaihtelulle ja tulkintaeroille, joka tuli esille Kelan asiantuntijalääkäreille ja etuusvastaavien kyselyssä lakimuutoksen jälkeen (Hinkka & Koskenvuo ). Lainsäädännön väljyys kuntoutustarvetta arvioitaessa edellyttää palvelujärjestelmän tasolla enemmän hallinnollista ja ammatillista harkintaa. Lain toteutumiseen käytännössä vaikuttavat monet tekijät, kuten kuntoutusetuuksia järjestävien ja rahoittavien tahojen omat ohjeet (Purhonen ym. 2006.) Tämän tyyppisiä ohjeita ovat Kelassa nk. etuusohjeet, joita käytetään kuntoutusetuisuuksien ratkaisutyössä. Kun lainmuutoksen myötä kuntoutukseen pääsyn kriteerejä helpotettiin, näkyi se tämän tutkimuksen aineistossa koko ammatillisen kuntoutuksen saajamäärän kasvuna. Toisaalta myös hylkäävien päätösten osuus ratkaisuista kasvoi, toisin kuin vuoden 2014 aineistossa, jossa lainmuutoksen jälkeen hylkäysprosentit vähenivät kaikissa ikäryhmissä (Hinkka ja Koskenvuo ). Ensimmäisenä lainmuutoksen jälkeisenä vuonna 2014 hylkäysprosentit
vähenivät, mutta vuosina 2015 ja hylkäysprosentit kasvoivat. Tämä voi johtua hakijamäärien huomattavasta kasvusta lakimuutoksen jälkeisenä aikana. Lakimuutoksen taustalla oli nuorten vielä työelämään vakiintumattomien ihmisten kuntoutuksen pääsyn aikaistaminen (HE 128/ 2013). Tässä aineistossa tuli esille, että nuorten alle 25-vuotiaiden myönteiset päätökset kuntoutukseen kasvoivat selvästi lakimuutoksen jälkeen. Samoin lisääntyi toisaalta myös hylkäävien päätösten määrä, joskin hylkäyksiä oli vähemmän alle 25-vuotiailla kuin vanhemmilla ikäryhmillä kaikkina tarkasteluvuosina. Aineistossa MTH-diagnoosilla kuntoutusta hakeneilla oli alhaisempi hylkäysprosentti kuin muissa diagnoosiryhmissä. MTH-diagnoosilla ammatillista hakeneista 24 % sai hylkäävän päätöksen, muilla diagnooseilla hakeneista hylättiin 33 % hakemuksista vuonna 2017. Tämä sama piirre havaittiin myös aiemmassa tilastotarkastelussa (Hinkka ja Koskenvuo ). Kun tarkastellaan mitä Kela ammatillisen kuntoutuksen muotoja nuoret alle 24-vuotiaat kuntoutujat ovat saaneet, näkyy vahva keskittyminen ammattikoulutukseen. Kaikki muut Kelan ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet olivat määriltään selvästi vähäisempiä, joskin uusi vuoden 2015 alussa käynnistynyt ammatillinen kuntoutusselvitys, jossa yhdistettiin aiemmat kuntoutustutkimus ja kuntoutustarveselvitys, oli vasta vakiintumassa. Kuntoutusselvityksessä - lakimuutoksen hengen mukaisesti - pyrkimys on kuntoutustarpeen varhaiseen tunnistamiseen erityisesti nuorilla, ehkäistä syrjäytymisriskiä ja vahvistaa osatyökykyisten työllistymistä. Tämän aineiston perusteella voidaan sanoa, että Kelan ammatillisen kuntoutuksen lakimuutos on helpottanut erityisesti nuorten pääsyä kuntoutukseen ja avannut opiskelupolkua kohti työelämää. Haasteena kuitenkin on, kuinka hyvin nuorien kuntoutujien siirtyminen ja kiinnittyminen työelämään onnistuu, kun osallisuudelle on rakenteellisia esteitä, kuten ennakkoluuloja ja syrjintää (Romakkaniemi ja Kilpeläinen 2013). Tässä tutkimuksessa havaittiin, että alle 25-vuotiailla Kelan ammatillisen kuntoutuksen saajilla päädiagnoosi liittyi mielenterveyssyyhyn. Mielenterveys- ja käyttäytymisongelmat ovat myös yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeeseen nuorilla. Vuonna työkyvyttömyyseläkkeellä olevista 16-24-vuotiaista nuorista 80 % työkyvyttömyyden päädiagnoosina mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö (Tilasto Suomen eläkkeensaajista). Näillä nuorilla on suuri riski jäädä yhteiskunnan verkostojen ulkopuolelle eikä heillä välttämättä itsellään ole voimavaroja tuen hakemiseen. Myös työelämään siirtyminen on haasteellista ja edellyttäisi onnistuakseen varhaista hoitoa ja kuntoutusta. 5. Kirjallisuus HE 128/2013. Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sairasvakuutuslain sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuisuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 6 ja 7 :n muuttamisesta. Hinkka K, Koskenvuo K. () Kelan vastuulla oleva ammatillinen kuntoutus. Julkaisussa: Juvonen-Posti P, Pensola T, toim. Kohti koordinoitua yhteistoimintaa. Ammatillisen kuntoutuksen työnjako. Helsinki: Työterveyslaitos, 14 24. Järvikoski A, Härkäpää K. (1995) Mitä kuntoutus on? Julkaisussa: Suikkanen A, Härkäpää K, Järvikoski A ym. toim. Kuntoutuksen ulottuvuudet. Helsinki: WSOY, 12 28. Kerätär R. () Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän. Monialainen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä. Oulu: Oulun yliopisto, Acta Universitatis Ouluensis D Medica 1340.
Koskenvuo K, Hytti H, Autti-Rämö I. (2011) Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä. Kuntoutus, 3, 22-30. L 610/1991. Laki Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta. L 566/2005. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Lindh J. (2013) Kuntoutus työn muutoksessa. Yksilön vajavuuden arvioinnista toimintaverkostojen rakenteistumiseen. Rovaniemi: Lapin yliopisto. Acta Universitatis Lapponiensis 259. Purhonen S. Ashorn U, Viitanen E, Rissanen P, Lehto J. (2006) Kansalaisten yhdenvertaisuus etuuksien saajina kuntoutuksen lakiviidakossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 43, 283-294. Puumalainen J, Vilkkumaa I. (2001) Kuntoutuksen historia, nykypäivä ja tulevaisuus. Julkaisussa: Kallaranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I. toim. Kuntoutus. Jyväskylä: Gummerus Oy, 16 29. Romakkaniemi M, Kilpeläinen A. (2013). Masennuksesta kuntoutuva ihminen pirstaleisessa palvelujärjestelmässä. Kuntoutus 2, 29 40. STM 2015. Monialainen kuntoutus. Katsaus nykylainsäädäntöön ja aikaisempiin selvityksiin. Helsinki: STM, Raportteja ja muistioita 18. Tilasto Suomen eläkkeensaajista. Saatavissa: http://www.kela.fi/tilastot-aiheittain_tilastosuomen-elakkeista