Yleisesti seksuaalitoimintojen häiriöillä tarkoitetaan

Seksuaalilääketiede Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt Marita Räsänen Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt ovat monimutkaisia ja vähän tutkittuja. Kokonaisuuden ymmärtämisen kannalta on tärkeää perehtyä naisen seksuaalivastesykliin, jossa läheisyydentunne on alkuun paneva voima. Seksuaalinen kiihottuminen ja halu, joka kehittyy seksuaalikokemuksen myötä, ovat yhteydessä toisiinsa. Heikentyneen seksuaalisen halun luokitus auttaa ymmärtämään sitä, onko kyseessä haluttomuusongelma vai normaaliin elämänkulkuun liittyvä tilanne. Naisen kiihottumishäiriön monimuotoisuus selviää parhaiden tarkastelemalla eri alatyyppejä, jotka eroavat toisistaan etiologialtaan ja hoitomahdollisuuksiltaan. Orgasmihäiriö on usein osa kiihottumisvaikeutta. Yhdyntäkipu ja vaginismi vaativat tarkempaa tutkimusta ennen lopullista hoitoa. Yleisesti seksuaalitoimintojen häiriöillä tarkoitetaan sukupuolisen halun, kiihottumisen ja sukupuolielinten toiminnan häiriöitä, jotka voivat johtua elimellisistä tai muista syistä. Näiden häiriöiden syyt naisilla ovat moniulotteisia. Tyypillistä on, että fyysiset, psyykkiset ja ihmissuhdeongelmat kietoutuvat toisiinsa. Tietämyksemme naisen seksuaalivasteen fysiologiasta ja seksuaalitoimintojen häiriöistä on rajallista. Verrattuna miesten seksuaalihäiriöiden viimeaikaiseen laajaan tutkimukseen naisten ongelmia on selvitetty vähän. Miesten seksuaalihäiriöiden patofysiologian tutkimus on kuitenkin osaltaan edistänyt myös naisten tukimusta. Toisaalta yritys yhtenäistää miehen ja naisen seksuaalihäiriöitä on usein keinotekoista ja vaikeaa. Esimerkiksi miehen kiihottumishäiriö erektion puute on selvästi määriteltävissä toisin kuin naisen kiihottumishäiriö, joka on hyvin monimutkainen ongelma. Yhtenä esteenä naisen seksuaalihäiriöiden kliinisen tutkimuksen ja hoitokäytäntöjen kehittymiselle on ollut ongelman kirjava määrittely ja yleisesti hyväksytyn diagnostisen luokittelun puuttuminen. Seksuaalihäiriöiden yleisyys Seksuaalitoimintojen häiriöistä on tehty vain vähän epidemiologisia tutkimuksia. Erityyppisiä seksuaalihäiriöitä esiintyy tutkimusten mukaan 30 50 %:lla naisista. Yhdysvalloissa tehdyssä laajassa väestötutkimuksessa (Laumann ym. 1999), johon osallistui 1 749 naista ja 1 410 miestä, 43 % naisista ja 31 % miehistä ilmoitti kärsivänsä seksuaalihäiriöistä. Tutkittavat olivat iältään alle 60-vuotiaita. Seksuaalista haluttomuutta valitti 22 % naisista, kiihottumisvaikeutta 14 % ja kipua seksuaalisessa kanssakäymisessä 7 %. Talakoubin ym. (2002) tutkimuksessa selvitettiin 250:n seksuaaliklinikkaan hakeutuneen naisen ongelmia. Naisista 70 % valitti haluttomuutta ja kiihottumisvaikeutta, joka yhdistyi orgasmiongelmaan. Pelkästään haluttomuutta valitti vain 16,3 % ja seksuaalista kipua oli ilmennyt 12,6 %:lla. Orgasmia ei ollut koskaan kokenut 3,5 %. Naiset olivat terveitä ja normaalipainoisia. Heillä ei ollut verenkiertosairauksia. Useiden tutkimusten mukaan sydän- ja verisuonitaudit liittyvät miehillä läheisesti sek- Duodecim 2003;119:219 27 219

suaalihäiriöiden patofysiologiaan. Toisaalta tutkittavat naiset olivat keskimäärin viisitoista vuotta nuorempia kuin saman klinikan miesasiakkaat. Useimmat käyttivät hormonikorvaushoitoa tai ehkäisypillereitä ja moni sai lääkehoitoa masennukseen. Sukupuolien välistä eroa seksuaalihäiriöiden patofysiologiassa vahvistaa se, että naisten valitukset olivat monitahoisia (halu, kiihottuminen, orgasmin puuttuminen); miehet valittavat useimmiten vain kiihottumisongelmasta, joka ilmenee erektiohäiriönä. Suomalainen seksi -tutkimuksessa kartoitettiin yli kahdentuhannen 17 75-vuotiaan suomalaisen naisen ja miehen sukupuolielämää (Kontula ja Haavio-Mannila 1993). Avioliitossa olevista haastatelluista joka kolmas nainen ja joka viides mies oli kokenut haluttomuutta. Emättimen kostumisongelmaa esiintyi ajoittain joka toisella naisella. Puolet naisista ja suurin osa miehistä ilmoitti kokevansa orgasmin useimmissa yhdynnöissä. Jokaisessa yhdynnässä orgasmin sai 6 7 % naisista. Seksuaalihäiriöiden luokittelu Naisten seksuaaliset toimintahäiriöt ovat vaikeasti määriteltäviä. Sitä mukaa kuin seksuaalikulttuuri muuttuu, muuttuvat myös diagnostinen luokitus ja käsitys siitä, mikä on ns. normaalia ja mitä pidetään häiriönä. Luokittelun tarkoituksena on auttaa terveydenhoitohenkilökuntaa päättämään, minkätyyppisestä hoidosta tai lääkityksestä voisi olla apua. Seksuaalisten toimintahäiriöiden monitahoisia syitä on käsitelty kattavasti tuoreessa kliinisen seksologian oppikirjassa (Virtanen 2002). Naisen seksuaalihäiriöiden luokitus perustuu vuonna 1998 pidetyn konsensuskokouksen julkilausumaan (Basson ym. 2000). Luokittelun pohjana ovat ICD-10- ja DSM-IV-luokituksissa mainitut neljä ryhmää: halun, kiihottumisen, orgasmin ja seksuaalisen kivun häiriöt. Nykyisessä luokituksessa kiinnitetään huomiota erityisesti häiriöiden sekä orgaaniseen että psykogeeniseen luonteeseen ja korostetaan naisen oman kokemuksen merkitystä. Seksuaalitoiminnan häiriö on voinut esiintyä koko elinajan tai ilmaantua tietyssä elämänvaiheessa. Olennaista on, että se koetaan henkilökohtaiseksi ongelmaksi. Taulukossa on esitetty seksuaalihäiriöiden luokitus. Taulukko. Naisten seksuaalitoimintojen häiriöt. Seksuaalisen halun häiriöt heikentynyt seksuaalinen halu seksuaalinen aversio Kiihottumishäiriö Orgasmihäiriö Seksuaalinen kipu yhdyntäkipu vaginismi muu seksuaalinen kipu Seksuaalinen haluttomuus. Heikentyneellä seksuaalisella halulla tarkoitetaan seksuaalisten fantasioiden, ajatusten tai seksuaalisen kanssakäymishalun pysyvää tai tilapäistä puuttumista. Kaksi tärkeää tekijää nykyisessä määrittelyssä ovat pysyvyys ja haluttomuuden kokeminen henkilökohtaiseksi ongelmaksi. Siten määritelmä ei koske esimerkiksi naisia, joilla haluttomuutta esiintyy vain tietyissä tilanteissa (esim. parisuhdeongelmat) tai tiettynä aikana (esim. ennen kuukautisia tai niiden aikana). Kyseessä ei ole haluttomuushäiriö myöskään silloin, jos naisen seksuaalinen halu on heikompi kuin kumppanin, ellei hän itse koe sitä ongelmaksi. Seksuaalinen aversio tarkoittaa sukupuolista vastenmielisyyttä ja sukupuolitoiminnan välttämistä sen aiheuttaman pelon vuoksi. Seksuaalinen kiihottumisvaikeus merkitsee kyvyttömyyttä saavuttaa tai ylläpitää riittävää seksuaalista kiihottumista. Tämä kyvyttömyys voi ilmentyä kiihottumisen tunteen puuttumisena tai sukupuolielinten vasteen (kostuminen ja turvotus) tai muun somaattisen vasteen puuttumisena. Orgasmihäiriössä on kyse ongelmaksi koetusta orgasmin saavuttamisen vaikeudesta tai hitaudesta tai orgasmin puuttumisesta riittävän seksuaalisen ärsykkeen ja kiihottumisen jälkeen. Jos mies on tyytymätön naisen orgasmikyvyttömyyteen, tämä voi tuottaa naiselle murhetta. Kyseessä ei kuitenkaan ole naisen seksuaalitoiminnan häiriö, ellei nainen itse ei koe sitä ongelmaksi. 220 M. Räsänen

Seksuaalinen kipu. Yhdyntäkivulla tarkoitetaan toistuvaa tai tilapäistä yhdyntään liittyvää kipua. Vaginismissa tahdosta riippumattomat kouristukset emättimen lihaksissa estävät yhdynnän. Synnytinelimissä voi esiintyä kipua myös muun seksuaalisen kiihotuksen kuin yhdynnän yhteydessä. Seksuaalisen kivun laajentaminen koskemaan muutakin sukupuolitoimintaa kuin penis-vaginayhdyntää tuo tämän käsitteen piiriin myös muiden kuin heteroseksuaalisten naisten ongelmat. Mikä on halu? Mikä on»normaali halu» ja mitä on»haluttomuus»? Haluun kuuluvat seksuaaliset ajatukset ja mielikuvat ja myötäsyntyinen tarve kokea seksuaalista jännitystä ja sen laukeamista joko yksin tai kumppanin kanssa. Halun (libido) pohjana lienee jonkinasteinen keskushermoston viritystila, joka mahdollistaa reagoinnin ympäristöstä tuleviin viesteihin. Hormonit vaikuttavat seksuaalisuuteen säätelemällä halukkuutta keskushermoston kautta. Monilla lääkkeillä ja alkoholilla on libidoon kohdistuvia vaikutuksia. Kyseessä voi olla alun alkaen heikko sukupuolivietti (primaarinen haluttomuus) tai entiseen tilanteeseen verrattuna heikentynyt halu (sekundaarinen haluttomuus). Huomattava osa haluttomuusongelmasta johtuu psykologisista ristiriidoista. Todellinen haluttomuus on erotettava huonosta parisuhteesta ja vaatimusten stressistä. Seksuaalisen halun puute on naisilla usein yhteydessä kumppaniin. Kaplanin (1995) laajassa tutkimuksessa seksuaalisesta haluttomuudesta todettiin, että kahdella kolmasosalla ongelma liittyi tiettyyn kumppaniin. Yleinen väsymys ja elämänmuutokset voivat myös vähentää tilapäisesti seksuaalista halua. Viime aikoina on esitetty ajatus, että totunnainen Mastersin ja Johnsonin (1966) sekä Kaplanin (1979) esittämä seksuaalireaktioiden malli ei olisi riittävä kuvaamaan naisen seksuaalisykliä (Basson 2002a). Masters ja Johnson tutkivat vapaaehtoisia pareja, ja heidän päätelmänsä perustuivat 10 000 yhdynnän havainnointiin ja mittauksiin. He lähtivät oletuksesta, että riittävää sukupuolista kiinnostusta ja halua seuraa seksuaalinen reaktiosarja, jonka muodostavat kiihottuminen, tasannevaihe, orgasmi ja laukeaminen. Kaplan on erotellut vain kolme vaihetta: halun, kiihottumisen ja orgasmin. Lähtökohtana on siis tietoinen seksuaalinen ajattelu ja spontaani tarve, joka aloittaa reaktiosarjan. Monet naiset kertovat kokevansa vain harvoin»spontaania» seksuaalista halua. Spontaanin halun kokeminen ei ole välttämätöntä, eikä sen puuttuminen näin ollen ole seksuaalitoiminnan häiriö (Leiblum 2000). Halun määritelmä onkin laajentunut käsittämään vastaanottavuuden seksuaalisille ärsykkeille ja»lämpenemisen» seksuaalisille mielikuville ja toiminnalle (Basson ym. 2000a). Kysyttäessä naisilta perusteita seksuaaliseen kanssakäymiseen kumppaninsa kanssa esille on noussut suuri joukko syitä: läheisyyden tunne, rakkauden ja kiintymyksen osoittaminen, ilo fyysisen kokemuksen jakamisesta, halu olla haluttu ja sitoutumisen vahvistaminen. Nämä läheisyyden kokemukseen perustuvat syyt ovat erityisen tärkeitä pitkäaikaisessa parisuhteessa. Vain harvoin mainitaan fyysisen»seksuaalisen tarpeen» tyydyttäminen (Regan ym. 1996). Niin ikään naisten masturbaation lähtökohtana on harvoin ensisijaisesti seksuaalisen jännitteen laukaiseminen, vaan syynä voi olla lohduttautuminen, rentoutuminen ja unen saaminen (Basson 2002). Naisen vaihtoehtoinen seksuaalivasteen malli Läheisyyteen perustuvassa seksuaalisyklissä (kuva) viitataan monien naisten vaikeuteen erottaa halu kiihottumisesta, ja usein ongelmana onkin molempien puute (Basson 2002a). Naisen seksikokemus alkaa usein sukupuolisen neutraaliuden tilasta, olemassa olevasta seksuaalisuudesta. Suhteessa koettu läheisyys saa naisen lämpenemään seksuaaliselle virikkeelle ja kiihottumiselle. Monet psykologiset ja biologiset tekijät voivat estää kiihottumista, mutta jos nainen kokee aistielämyksen limbisessä ja paralimbisessä keskuksessa riittävän voimakkaaksi, hän pystyy keskittymään virikkeeseen. Kiihot- Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt 221

+ Läheisyyden tunne + Olemassa oleva seksuaalisuus Fyysinen ja emotionaalinen tyytyväsyys Spontaani halu Seksuaalisille virikkeille lämpeneminen Kiihottuminen lisääntyy ja halu kasvaa Biologiset ja psykologiset tekijät vaikuttavat limbiseen järjestelmään Seksuaalinen kiihottuminen Kuva. Naisen seksuaalivasteen malli, jossa läheisyyteen perustuvaan seksuaalisykliin yhdistyy»spontaanin» seksuaalisen halun käsite (Basson 2002a). tuminen lisääntyy, ja läheisyydestä riippuvan motivaation lisäksi nainen saavuttaa varsinaisen halun jatkaa kokemusta seksuaalisen jännityksen ja nautinnon vuoksi. Verrattuna totunnaiseen seksuaalisykliin seksuaaliset virikkeet ovat tässä syklissä olennaisia. Kiihottuminen koetaan ennen halua, eikä orgasmi ole välttämätön normaalissa tai terveessä seksuaalivasteessa. Seksuaalisen syklin alulle paneva voima on parin läheisyys, ja seksikokemus itsessään voi lisätä tai vähentää tätä voimaa. Toki naiset voivat kokea spontaanisti, syklisesti tai pääasiallisestikin totunnaisen syklin mukaista»seksuaalista nälkää» ja halua. Tällöin totunnainen ja vaihtoehtoinen seksuaalisykli sekoittuvat ja»spontaani» halu johtaa suoraan kiihottumiseen kuten totunnaisessa mallissa (kuva). Erityisesti näin tapahtuu uuden suhteen alkuvaiheessa, jolloin uutuuden viehätys ja arvaamattomuus ovat voimakkaita seksuaalisia ärsykkeitä. Kuukautiskierron puolivälissä esiintyvä spontaani halu voi liittyä suvunjatkamiselle otolliseen ajankohtaan ja keskikierron testosteronihuippuun. Seksuaalisykliä häiritsevät tekijät Läheisyyden puute estää naista motivoitumasta seksuaaliseen kanssakäymiseen. Monesti seksuaaliset ärsykkeet puuttuvat kokonaan. Päivä täyttyy ei-seksuaalisilla toiminnoilla. Naiselle kumppanin yleinen käyttäytyminen on usein merkittävämpi seksuaalinen virike kun itse fyysinen kanssakäymisen hetki. Lääkärin on vaikea puuttua parin läheisyysongelmaan sinänsä, mutta hän voi auttaa naista ymmärtämään, että tällaisessa tilanteessa kysymys ei ole seksuaalitoiminnan häiriöstä vaan normaalista reagoinnista tilanteeseen. Monet psykologiset tekijät estävät seksuaalisia vasteita limbisissä keskuksissa. Niihin kuuluvat yleinen jännittyneisyys, seksuaalinen alemmuudentunto ja naisen seksuaalisuuden aiempi arvostelu, syyllisyys ja väärät käsitykset. Myös 222 M. Räsänen

aiemmat negatiiviset ja kivuliaat kokemukset, viha kumppania kohtaan, hedelmättömyyden, raskauden tai sukupuolitautien pelko ja psyykkinen tai fyysinen turvattomuus voivat estää seksuaalisuudelle lämpenemistä (Basson 2002a). Biologisten tekijöiden osuus seksuaalitoiminnoissa on vasta selvittelyn kohteena. Tietyt hermovälittäjäaineet aktivoivat sukupuolitoimintoja. Niitä ovat dopamiini, oksitosiini, noradrenaliini ja serotoniini 5HT1A-reseptorin kautta. Seksuaalitoimintoja estävät serotoniini 5HT1Aja 5HT3-reseptoreiden kautta prolaktiini ja gamma-aminovoihappo. Masennus sekä masennus- ja psykoosilääkkeet häiritsevät välittäjäaineiden toimintaa. Hypotyreoosi ja hyperprolaktinemia ovat harvinaisia limbistä järjestelmää ja kiihottumista estäviä syitä. Tunteet vaikuttavat joka hetki henkiseen ja fyysiseen kiihottumiskokemukseen. Positiivinen palaute (nautittavuus, hyvä mieli, myönteisyys) vahvistaa ja negatiivinen (nolostuminen, häpeä, syyllisyys) häiritsee seksuaalisyklin reaktioita. Seksuaalireaktioiden todellinen syklisyys koostuu siis elimellisten, kognitiivisten ja tunnetekijöiden palautteesta. Jos lopputuloksena on pettymys kiihottumisesta ja sitä seuraavasta halusta huolimatta, sykli häiriytyy eikä läheisyys kumppanin kanssa kasva. Tällaisia syitä voivat olla toistuva kivulias yhdyntä, partnerin seksuaalitoiminnan häiriö ja lääkityksen vaikutus (esimerkiksi SSRIlääkkeiden käyttöön liittyvä orgasmihäiriö). Kiihottumisvaikeus kun ei tunnu miltään Mies tunnistaa yleensä seksuaalisen reaktionsa ja nauttii siitä. Naiset puolestaan valittavat usein»etteivät tunne mitään». Monet naiset aliarvioivat fyysisen genitaalivasteensa eivätkä havaitse kiihottumisreaktiotaan. Usein naiset tarvitsevat vulvan suoraa stimulaatiota kiihottumistunteen saavuttamiseksi, eikä tämä aina toteudu yhdyntäkeskeisessä seksissä. Seksuaalinen kiihottuminen edellyttää, että mieli on seksuaalisesti altis ja että seksuaalinen heräte huomataan, kiihottumisen tunne sallitaan ja tästä tunteesta nautitaan. Kiihottumishäiriöisillä naisilla tehdyt psykofysiologiset tutkimukset osoittavat, että eroottinen ärsyke ei saa heillä aikaan samanaikaista seksuaalista tunnetilaa. Siitä huolimatta tämän limbisen tapahtuman seurauksena hermovälitys muuttuu selkäytimessä ja aiheuttaa verentungoksen lantion elimissä. Emättimen pletysmografiset mittaukset ovat toistuvasti osoittaneet kiihottumisen tunteen huonon korrelaation sukuelintuntemuksiin, esimerkiksi emättimen kostumiseen ja turpoamiseen. Useat tutkimukset vahvistavat, että seksuaalihäiriötä valittavilla naisilla verenvirtaus lisääntyy selvästi eroottisen näkökokemuksen jälkeen (Laan ym. 1995). Ongelma ei siis ole verentungoksen puuttuminen vaan se, että naiset eivät havaitse kiihottumistaan. Kiihottumisvaikeus voidaan jakaa ainakin viiteen eri alatyyppiin, jotka on syytä tunnistaa harkittaessa esimerkiksi verenkiertoa parantavien lääkkeiden käyttöä naisen kiihottumishäiriön hoidossa (Basson 2002a). Yleistynyt kiihottumisvaikeus tarkoittaa, että nainen ei koe henkistä kiihottumista ja sukupuolielinten turpoamista. Sykkivää tunneta ei kehity eikä sukupuolielinten koskettelu tuota mielihyvää. Objektiivisesti ei todeta verenkierron lisääntymistä sukupuolielimissä. Ei ole tiedossa, kuinka suurta ryhmää naisista tämä koskee. Sukupuolielinten kiihottumisongelma. Psyykkinen kiihottuminen koetaan, mutta objektiivisesti ei ole havaittavissa sukupuolielinten verentungosta. Tällainen tilanne voi liittyä menopaussiin, ulkosynnyttimien sairauksiin tai sukupuolielinten verenkierron ja hermotuksen häiriöihin. Tämän ryhmän ongelmasta kärsivät saattaisivat teoriassa hyötyä verenkiertoon vaikuttavista lääkkeistä. Kiihottumiskokemuksen puuttuessa nainen ei havaitse kiihottumisreaktioita sukupuolielimissään, vaikka ne tapahtuvat. Tämä on yleinen ongelma. Verenkiertoa lisäävillä lääkkeillä ei voida ajatella saatavan hyötyä tällaisessa tilanteessa, jossa naisen pitäisi pysyä tulkitsemaan fyysistä vastettaan eri tavalla. Dysforinen kiihottuminen tarkoittaa, että sukupuolielinten reaktiot koetaan epämiellyttäviksi. Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt 223

Anhedonisessa kiihottumisessa virike ja sukupuolielinten turvotus tulkitaan tietoisesti seksuaalisiksi, mutta ne eivät aiheuta mielihyvää. Totunnainen käsitys siitä, että emättimen kostuminen on kiihottumisen merkki, on kiihottumishäiriöstä puhuttaessa rajoittunut ja harhaanjohtava. Kiihottuminen on naiselle kokonaisvaltainen kokemus, jossa on tärkeää se, kuinka henkisesti kiihottavaksi seksuaalinen heräte koetaan. Ilman henkistä seksuaalista viritystä sukupuolielinten reaktiot koetaan vain fyysisiksi tuntemuksiksi. Orgasmin puuttuminen Naisen orgasmihäiriön diagnoosi voidaan tehdä vain, jos kiihottumishäiriötä ei todeta. Orgasmiongelma kehittyy usein kiihottumisvaikeuden myötä. Kliinisesti orgasmin hitaus tai kyvyttömyys saavuttaa orgasmi liittyvät kaikkiin kiihottumisen alatyyppeihin. Elinikäinen orgasmin puute liittyy myös usein elinikäiseen kiihottumisvaikeuteen (kiihotuskokemuksen puuttuminen, dysforinen tai anhedoninen kiihottumishäiriö) (Basson 2002a). Monien orgasmihäiriöistä kärsivien naisten on vaikea hyväksyä kiihottumisen ja orgasmin edellyttämää regressiivistä tilaa. Ikääntymisen tiliin orgasmiongelmaa ei voi lukea, sillä naisen kyky saavuttaa orgasmi parantuu iän myötä. Klitoriksen, häpyhuulien ja emättimen aukon (introitus) hermotuksella ja verenkierrolla on tärkeä merkitys naisen orgasmin muodostumisessa. Lantion lihasten, etenkin musculus pubococcygeuksen, oletetaan osallistuvan vaginaalisen yhdynnän tuottamaan mielihyvän kokemukseen ja orgasmin laukeamiseen. Orgasmihäiriö voi kehittyä näissä mekanismeissa esiintyvien rakenteellisten tai toiminnallisten poikkeavuuksien ja vikojen vuoksi (Leiblum ja Rosen 2000). Moniin lääketieteellisiin tiloihin (esim. neurologiset sairaudet, syövän hoidot, kirurginen menopaussi) saattaa liittyä orgasmin vaimeneminen. Jotkut naiset valittavat, että voimakas kiihottumisen tunne katoaa usein ennenaikaisesti. Tätä kuvataan esimerkiksi ilmauksilla»meni turraksi» tai»muuttui tunnottomaksi». Tilanteeseen voi liittyä myös tietoisia kielteisiä ajatuksia, esimerkiksi ajatus siitä, että partneri väsyy. Tämäntyyppinen orgasmikyvyttömyys liittyy usein SSRI-lääkkeiden käyttöön. Onko kipu seksuaalista vai seksi kivuliasta? Seksuaalinen kiihottuminen edellyttää, että mieli on seksuaalisesti altis ja että seksuaalinen heräte huomataan, kiihottumisen tunne sallitaan ja tästä tunteesta nautitaan. Vaginisessa emätinkouristuksessa yhdyntä ei onnistu emättimen lihasten jännityksen vuoksi. Usein ei onnistu myöskään muunlainen emättimeen työntyminen, kuten tamponin asettaminen tai gynekologinen tutkimus. Varsinaista emättimen lihaksen kouristusta ei ole pystytty osoittamaan (Van der Velde ym. 1999). Sen sijaan lantion lihastonus on todettu voimistuneeksi vaginismista kärsivillä naisilla verrattuna emättimen eteisen (vestibulum vaginae) tulehdusta sairastaviin (Binik ym. 2002). Sekä vaginismista että vestibuliittista kärsivät naiset ilmoittivat tuntevansa kipua pumpulipuikkotestissä, eikä ryhmien välillä ollut eroa kivun kokemuksessa. Tämä viittaa siihen, että alun perin yhdyntäkipu tai kivun pelko saa aikaan lantion lihasten kouristuksen ja jatkuvan lihasjännityksen. Vaginismin aiheuttavat fyysiset tekijät, kuten kireä immenkalvo pitää kuitenkin muistaa erotusdiagnostiikassa. Vaginismin taustalla on kuvattu olevan vaikeita lapsuuden ja nuoruuden aikaisia traumaattisia kokemuksia, kuten seksuaalista hyväksikäyttöä, seksikielteistä kasvuympäristöä, raiskauksia, parisuhdeongelmia ja vaikeaksi koettuja gynekologisia tutkimuksia. Tällaisessa ongelmassa psykoterapia on totuttautumishoidon ohella hyödyksi. 224 M. Räsänen

Yhdyntäkipu on syytä jakaa alatyyppeihin kivun ajoittumisen, fyysisten löydösten ja sen suhteen, onko kipu pinnallista vai syvää ja tapahtuuko kiihottumista vai ei. Emättimen kuivuudesta johtuvaa yhdyntäkipua esiintyy vanhemmilla naisilla. Emätintulehdukset, kuten hiivatai papilloomavirustulehdukset voivat aiheuttaa yhdyntäkipua. Myös hormonaaliset muutokset, jotka liittyvät synnytykseen, imetykseen, ehkäisypillereiden käyttöön tai menopaussiin, vaikuttavat emättimen limakalvoon altistaen yhdyntäkivulle. Syvä kipu yhdynnän aikana voi liittyä endometrioosiin ja lähes kaikkiin muihinkin gynekologisiin tauteihin. Vulvodynia ja vestibuliitti. Vulvodynia eli ulkosynnyttimissä esiintyvä kipu, polte, arkuus ja ärtyneisyys on tavallinen oire. Sitä voi aiheuttaa esimerkiksi emättimen aukon syklinen dermatiitti, hiivainfektio ja lichen sclerosus. Harvinainen syy on vulvan dysestesia, joka johtuu hermopäätteiden paikallisesta vauriosta ja muuttuneesta kosketus- ja kipuaistista. Vestibuliitin aiheuttaja on monitekijäinen. Emättimen eteisen tulehdukselle ovat ominaisia eteisrauhasten aristus ja kosketusherkkyys, niiden ympäristön punoitus ja yhdyntäkivut. Vaivaa esiintyy tyypillisesti nuorilla seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. Oireen syntyyn voivat vaikuttaa bakteeritulehdukset, krooninen hiivatulehdus, ulkosynnyttimien laserhoito, ärsyttävät kemikaalit ja emättimen muuttunut happo-emästasapaino. Papilloomaviruksen osuutta on tutkittu paljon, mutta viimeaikaisten tutkimusten mukaan virus ei näytä aiheuttavan oiretta. Sen sijaan vähäestrogeenisilla ja runsasprogestiinisilla ja -androgeenisilla ehkäisypillereillä näyttää olevan yhteyttä vestibuliitin esiintymiseen (Bouchard ym. 2002). Hormonien merkitys Seksuaalinen halu ja reaktioherkkyys lisääntyvät kuukautiskierron alussa ja ovat riippuvaisia Seksuaalisyklin ymmärtäminen auttaa naista huomaamaan, että vaikeudet voivat johtua hänen yleisistä elämänoloistaan, kumppanistaan tai aiemmista kokemuksistaan. estrogeenista. Luteaalivaiheessa herkkyys seksuaalisille ärsykkeille vähenee, minkä oletetaan liittyvän progesteronivaikutukseen. Vaihdevuosissa heikentynyt seksuaalinen halu ja vähentynyt herkkyys eroottisille ärsykkeille riippuvat androgeenien muutoksesta. Mieliala ja yleisen hyvinvoinnin tunne riippuvat sekä estrogeeneista että androgeeneista (Sarrel 1999). Estrogeenit toimivat keskushermoston virittäjänä ja lisäävät serotonergista, noradrenegista ja opiaattiaktiivisuutta. Estrogeenit ja androgeenit vaikuttavat myös niihin avainentsyymeihin, jotka muuttavat emättimen ja klitoriksen sileän lihaksen supistustoimintaa typpioksidi syklinen guanosiinimonofosfaatti (NO-cGMP) -tien kautta. Estrogeenin puute johtaa typpioksidin vähenemiseen ulkosynnyttimien, klitoriksen ja emättimen sileässä lihaksessa ja paisuvaiskudoksissa. Vasoaktiivinen peptidi (VIP), jonka toimintaa myös estrogeenit säätelevät, on todennäköisesti yksi tärkeimmistä emättimen ja klitoriksen seksuaalivastetta välittävistä aineista. Emättimen, klitoriksen ja virtsaputken verenvirtaus paranee estrogeenihoidon vaikutuksesta, samoin emättimen tuntoherkkyys. Testosteronin vaikutuksesta seksuaalisykliin on vähän tietoa. Munasarjojen poiston yhteydessä veren androgeenipitoisuus pienenee puoleen. Rhodesin ym. (1999) tutkimuksessa todettiin kohdunpoiston vaikuttaneen myönteisesti seksuaalielämään, mutta ne naiset joilta oli poistettu myös munasarjat, kärsivät 2,7-kertaa useammin orgasmihäiriöstä. Nathorst-Boosin ym. (1993) tutkimuksessa haastateltiin sataa naista kohdunpoistoleikkauksen jälkeen. Tutkittavat jaettiin kolmeen ryhmään sen mukaan, oliko munasarjat poistettu vai ei ja saivatko he estrogeenihoitoa vai ei. Ryhmien välillä ei todettu eroja yhdyntätaajuudessa, yhdyntäkivun kokemisessa tai kiihottumisessa. Naiset, joilta oli poistettu munasarjat, kokivat enemmän yleisen hyvinvoinnin huononemista, haluttomuutta ja masennusta. Naisen seksuaalitoimintojen häiriöt 225

Useat tutkimukset, joissa on käytetty fysiologisen annoksen ylittäviä androgeeniannoksia, ovat osoittaneet seksuaalitoiminnan parantuneen. Fysiologisella testosteronikorvauksella on havaittu olevan selvä vaikutus estrogeenihoitoa käyttävien naisten seksuaalitoimintaan. Shifrenin ym. (2000) tutkimuksessa hoidettiin kohdun ja munasarjojen poiston jälkeen seksuaalihäiriöistä kärsineitä naisia testosteronilla (150 tai 300 µg/vrk) tai lumelääkkeellä. Suurin testosteroniannoksin hoidetuilla seksuaalinen toiminta, mielihyvä ja orgasmikokemukset lisääntyivät. Lisäksi yleinen hyvinvointi ja mieliala kohenivat. Luonnolliseen ikääntymiseen liittyvä androgeenien puute on huomattavasti vaikeampi osoittaa. Naisen androgeeninpuuteoireyhtymään (Bachmann ym. 2002) liittyvät oireet eli seksuaalisen halun ja mielihyvän väheneminen sekä selittämätön väsymys ovat epämääräisiä ja voivat viitata muihinkin häiriöihin, esimerkiksi masennukseen. Ei ole riittävää näyttöä siitä, että seksuaalinen halu ja vastaanottavuus korreloisivat testosteronin tai muiden androgeenien pitoisuuksiin. Seksuaalitoimintojen häiriöiden hoito Naiset kertovat usein lääkärille, että tunne (seksuaalinen halu), joka heillä joskus oli tai joka heillä pitäisi olla, puuttuu. Naisen seksuaalivastesykliin perehtynyt lääkäri pystyy tunnistamaan haluongelmaan liittyvät biologiset ja psykologiset tekijät. Seksuaalisyklin ymmärtäminen auttaa naista huomaamaan, että vaikeudet voivat johtua hänen yleisistä elämänoloistaan, kumppanistaan tai aiemmista kokemuksistaan. Samalla selviävät myös virhekäsitykset siitä, että jokin pilleri tai hormoni olisi ratkaisu ongelmaan. Usein auttavat jo gynekologisen tutkimuksen tekeminen, elimellisen ja hormonaalisen syyn (hyperprolaktinemia, hypotyreoosi, estrogeenin puute) pois sulkeminen ja tieto anatomisesta normaaliudesta. Voiko halua hoitaa? Seksuaalisen haluttomuuden selvittelyssä tarvitaan seksologian perustietoja sekä taitoa keskustella potilaan kanssa ja kuunnella häntä. Pitää selvittää, onko taustalla jokin muu seksuaalisen toiminnan häiriö, ja missä määrin kysymys on kumppaneiden seksuaalisesta yhteensopimattomuudesta tai halun määrällisistä eroista. Monilla naisilla haluttomuus yhdistyy kumppaniin ja yleiseen elämäntilanteeseen (Kaplan 1995). Seksuaali- tai pariterapiaan ohjaaminen voi auttaa tilanteen selvittelyssä. Hormonitutkimuksista on harvoin hyötyä. Androgeenien määritys voi tulla joskus kyseeseen. Naisille sopivaa androgeenivalmistetta ei toistaiseksi ole markkinoilla. Miehille tarkoitettuja testosteronivalmisteita on kokeiltu pieninä annoksina. Tieteellisiä tutkimuksia naisten androgeenikorvaushoidosta on vähän, ja näyttöön perustuvaa tietoa hoidon turvallisuudesta tai tehosta ei ole. Estrogeenihoidolla vaikutetaan ensisijaisesti emättimen ja limakalvojen toimintaan. Tibolonin androgeenisen vaikutuksen on arvioitu vaikuttavan positiivisesti seksuaaliseen haluun menopaussin ohittaneilla naisilla (Albertazzi ym. 2000). Seksuaaliseen haluun vaikuttavien lääkeaineiden (dopamiinireseptoriagonistit, apomorfiini, melanokortiini- ja oksitosiiniagonistit) soveltuvuutta naisten toiminnallisten häiriöiden hoitoon tutkitaan. Kiihottumis- ja orgasmiongelman hoito. Sildenafiilista naisten kiihottumishäiriön hoidossa on julkaistu useita tutkimuksia mutta vain kuusi kontrolloitua kliinistä tutkimusta. Puolessa näistä tutkimuksista on todettu positiivinen vaste (esim. Caruso ym. 2001) ja puolessa ei (esim. Basson ym. 2002). Verenkiertoa parantavat lääkkeet lisäävät klitoriksen ja emättimen verenvirtausta. Jotkut naiset kokevat sen miellyttäväksi. Yleisesti lääkkeillä on ilmeisen rajallinen rooli naisten kiihottumishäiriöiden hoidossa. Vasoaktiivisten lääkkeiden käytöstä niillä naisilla, joilla kiihottumisvaikeus liittyy sukupuolielinten fysiologiseen vasteeseen, kaivataan lisätutkimuksia. Kiihottumis- ja orgasmiongelmaiset naiset hyötyvät usein seksuaaliterapiasta. Yhdyntäkivun hoito. Kirjallisuudesta ei löydy satunnaistettuja tutkimuksia yhdyntäkivun hoidosta. Bergeronin ym. (2001) satunnaistetus- 226 M. Räsänen

sa tutkimuksessa, jonka aineistona oli 78 vestibuliittipotilasta, todettiin puolen vuoden jälkeen paras hoitotulos niillä, joille oli tehty vestibulektomia. Biopalautemenetelmän ja kognitiivisen käyttäytymisterapian teho oli huonompi. Vaginismi ja yhdyntäkipu on tyypillisesti luokiteltu seksuaalitoimintojen häiriöiksi. Tutkimuksissa ja myös käytännön työssä tämä on suunnannut huomion psykoseksuaalisiin syihin sen jälkeen, kun biologiset tekijät on suljettu pois. Nykykäsityksen mukaan vaginismissa keskeinen tekijä on usein kipuongelma tai muuttunut kivun kokemus, joka johtaa lihasjännitykseen (Binik ym. 2002). Yhdyntäkivun ja vaginismin hoidossa on saatu hyviä tuloksia moniammatillisella yhteistyöllä. Lopuksi Seksuaalitoimintojen häiriöistä keskusteltaessa on muistettava, että elämäntilanteisiin liittyvät seksuaaliset ongelmat eivät välttämättä tarkoita toimintahäiriötä. Asioiden turhaa lääketieteellistämistä pitää varoa. Lisää tutkimustietoa tarvittaisiin kuitenkin keskushermostossa tapahtuvien seksuaalireaktioiden heijastumisesta sukupuolielinten tasolle. Seksuaalihäiriöiden tutkimuksessa ja hoidossa olisi hyödyllistä yhdistää psykoseksuaalinen ja biologinen tietämys. Kirjallisuutta Albertazzi P, Natale V, Barbolini C, Teglio L, Di Micco R. The effect of tibolone versus continuous combined noretisterone acetate and oestradiol to memory, libido and mood of postmenopausal women: a pilot study. Maturitas 2000;36:223 9. Bachmann G, Bancroft J, Braunstaein G, ym. Female androgen insufficiency: the Princeton consensus statement on definition, classification, and assessment. Fertil Steril 2002;77:660 5. Basson R. A model of woman s sexual arousal. J Sex Marital Ther 2002(b); 28:1 10. Basson R. Are our definitions of women s desire, arousal and sexual pain disorder too broad and our definition of orgasmic disorder too narrow? J Sex Marital Ther 2002(b);28:289 300. Basson R. Rethinking low sexual desire in women. BJOG 2002(a);109:357 63. Basson R, Berman J, Burnett A, ym. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000;163:888 93. Basson R, McInnes R, Smith M, Hodgson G, Spain T, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Women s Health Gender Based Med 2002;11:339 49. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Padigas K, Glazer HI. Vulvar vestibulitis syndrome. Reliability of diagnosis and evaluation of current diagnostic criteria. Obstet Gynecol 2001;98:45 51. Binik YM, Reissing E, Pukall C, Flory N, Payne KA, Khalife S. The female sexual pain disorde: genital pain or sexual dysfunction. Arch Sex Behav 2002;31(5):425 9. Bouchard C, Brisson J, Fortier M, Morin C, Blachette C. Use of contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-controlled study. Am J Epidemiol 2002;156(3):254 61. Caruso S, Instelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with Sildenafil: a double blind cross-over, placebo-controlled study. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:623 8. Kaplan HS. Hypoactive sexual desire. J Sex Marital Ther 1979;3:3 9. Kaplan H. The sexual desire disorder. Bristol: Brunner Mazel, 1995. Kontula O, Haavio-Mannila E. Suomalainen seksi: tietoa suomalaisten sukupuolielämän muutoksista. Juva: WSOY, 1993. Laan E, Everraerd W, van der Velde J, Geer JH. Psychophysiology 1995;32: 444 51. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;10:281 537. Leiblum S. Redefining female sexual response. Contemporary Ob/Gyn 2000;45:120 6. Leiblum S, Rosen R. Principles and practice of sex therapy. New York: Guilford, 2000. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown, 1966. Nathorst-Boos J, von Schoultz B, Carlstrom K. Elective ovarian removal and estrogen replacement therapy effects on sexual life, psychological well-being and androgen status. J Psychosom Obstet Gynaecol 1993;14:283 93. Regan P, Berccheid E. Beliefe on the states goals and objects of sexual desire. J Sex Marital Ther 1996;110:120. Rhodes JC, Kjeruff HK, Langenberg PW, Guzinski GM. Hysterectomy and sexual functioning. JAMA 1999;282:1934 41. Sarrel P. Psychosexual effect on menopause: role of androgens. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S3 19 24. Shifren J, Braumstein G, Simon J, ym. Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 2000;343:682 8. Talakoub L, Munarriz, Hoag L, Gioia M, Flaherty E, Goldstein I. Epidemilogical characteristics of 250 women with sexual dysfunction who presented for initial evaluation. J Sex Marital Ther 2002;28:217 24. Van der Velde J, Everaerd W. Voluntary control over pelvic floor muscles in women with and without vaginistic reactions. Int Urogynecol J 1999;10:230 6. Virtanen J. Kliininen seksologia, Helsinki: WSOY, 2002. MARITA RÄSÄNEN, LT, apulaisopettaja marita.rasanen@kuh.fi KYS:n naistentautien ja synnytysklinikka PL 1777, 70211 Kuopio 227