Astmaohjelma 1994 2004

Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1998:21 Astmaohjelma 1994 2004 Seurantaraportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 1998

ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-0531-5 Taitto ja toteutus: AT-Julkaisutoimisto Oy Paino: Oy Edita Ab, Helsinki 1999 2

KUVAILULEHTI Julkaisija Julkaisun päivämäärä Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijät (toimielimestä: toimielimen Julkaisun laji nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Työryhmämuistio Astmaohjelman seurantaryhmä puheenjohtaja Tuulikki Nurmi Toimeksiantaja sihteeri Kaj Koskela Sosiaali- ja terveysministeriö Toimielimen asettamispvm 7.5.1996 Julkaisun nimi Astmaohjelma 1994-2004, seurantaraportti Julkaisun osat Tiivistelmä Työryhmä on laatinut Astmaohjelma 1994-2004:n käynnistymistä ja toteutumista kuvaavan seurantaraportin, jossa (a) kuvataan astman yleistymistä viime vuosien aikana, (b) arvioidaan astmaohjelmassa esitettyjen toimenpidesuositusten toteutumista ohjelman ensimmäisen kolmanneksen aikana sekä (c) esitetään suosituksia ja lisätoimenpiteitä astmaohjelmassa esitettyjen tavoitteiden saavuttamiseksi. Avainsana: (asiasanat) Astma, astmaohjelma, seuranta Muut tiedot Sarjan nimi ja numero ISSN ISBN Työryhmämuistio 199 1237-0606 952-00-0531-5 Kokonaissivumäärä Kieli Hinta Luottamuksellisuus suomi Julkinen Jakaja Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriö 3

4

Sosiaali- ja terveysministeriölle Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 7.5.1996 työryhmän, jonka tehtävänä on seurata ja tukea valtakunnallisen astmaohjelma 1994 2004:n toimenpiteiden ja tavoitteiden toteutumista ja tässä tarkoituksessa tukea ohjelmaa toteuttavien tahojen yhteistyötä, kehittää valtakunnallisesti soveltuvat seurantamenetelmät tavoitteiden toteutumisen arviointia varten sekä arvioida ohjelman eri toimenpiteiden tuloksellisuutta. Työryhmän tulee myös seurata alan kehitystä ja tehdä tarvittavat muutos- ja tarkistusehdotukset astmaohjelmaan. Työryhmän määräaika päättyy 31.12.1998. Työryhmän puheenjohtajana on toiminut ylitarkastaja Tuulikki Nurmi sosiaali- ja terveysministeriöstä, jäseninä ylitarkastaja Eeva-Liisa Vakkilainen sosiaali- ja terveysministeriöstä 15.6.1998 saakka, ylitarkastaja Maire Kolimaa sosiaali- ja terveysministeriöstä 16.6.1998 alkaen, yli-insinööri Esko Kukkonen ympäristöministeriöstä, dosentti Timo Klaukka Kansaneläkelaitoksesta, osastonhoitaja Sinikka Koskivuori Riihimäen seudun terveyskeskuksesta, terveyskeskuslääkäri Päivi Hulkkonen Varkauden terveyskeskuksesta, dosentti Tari Haahtela Allergia- ja astmaliitosta, järjestöjohtaja Riitta Muotka Keuhkovammaliitosta, professori Lauri Laitinen Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksestä, dosentti Kaisu Juntunen-Backman Suomen Lastenlääkäriyhdistyksestä ja sihteerinä pääsihteeri Kaj Koskela Hengitys ja Terveys ry:stä. Pysyväksi asiantuntijaksi työryhmä kutsui dosentti Aarne Lahdensuon Tampereen yliopistollisesta sairaalasta. Työryhmä otti nimekseen astmaohjelman seurantaryhmä. Seurantaryhmä on kokoontunut 10 kertaa. Astmaohjelman seurantaryhmä on toimeksiantonsa mukaisesti järjestänyt tarvittavassa yhteistyössä valtakunnallisia neuvottelutilaisuuksia, tukenut alueellista koulutusta, rakentanut valtakunnallisen astmayhdyshenkilörekisterin, toteuttanut astmaan liittyvää tiedotusta, käynnistänyt astman vaikeusasteluokitukseen liittyvää tutkimus- ja selvitystoimintaa, käynnistänyt yhteistyönä apteekkien astmaohjelman sekä järjestänyt yhteistyönä nuorten astmatutkijoiden seminaarin. Lisäksi seurantaryhmä on osaltaan tukenut astman omahoitoon liittyvän koulutus- ja valistusmateriaalin valmistamista. 5

Seurantaryhmä on määräaikansa päätteeksi laatinut astmaohjelma 1994 2004:ä koskevan seurantaraportin. Raportin aineiston kokoamiseksi sosiaali- ja terveysministeriö myönsi Hengitys ja Terveys ry:lle määrärahan ja raportin valmistelutyöhön yhdistyksestä on osallistunut projektilääkäri Anne Pietinalho. Saatuaan työnsä päätökseen astmaohjelman seurantaryhmä kiittää yhteistyöstä eri viranomais- ja vapaaehtoistahoja ja toivoo, että seurantaraportti osaltaan edistää astmaohjelman tärkeiden tavoitteiden saavuttamista. Työryhmä jättää kunnioittavasti muistionsa sosiaali- ja terveysministeriölle. Helsingissä 31. päivänä joulukuuta 1998 Tuulikki Nurmi Maire Kolimaa Tari Haahtela Esko Kukkonen Riitta Muotka Timo Klaukka Lauri Laitinen Sinikka Koskivuori Kaisu Juntunen-Backman Päivi Hulkkonen Kaj Koskela 6

Sisällys ESIPUHE 9 I ASTMAN YLEISYYS 10 Astman esiintyvyys 10 Kansainvälistä vertailua 14 Alueittaiset erot 15 Erityistarkastelua 17 II ASTMAN VAIKEUS 19 Astmakuolemat 19 Työkyvyttömyys 20 Astman vaikeusaste 20 III EHKÄISEVÄT TOIMENPITEET 23 Ehkäisyn mahdollisuudet 23 Tupakointi ja passiivinen tupakointi 24 Sisä- ja ulkoilma 25 IV ASTMAN HOITOKÄYTÄNNÖN JA PALVELUJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN 28 Ohjattu omahoito 29 Sairaala- ja avohoitopalvelujen käyttö 31 Astmalääkkeiden käyttö 33 Apteekkien astmaohjelma 39 Hoidon porrastus ja yhdyshenkilöverkosto 39 Kuntoutus ja sosiaaliturva 41 V TIEDOTUS, KOULUTUS JA TUTKIMUS 45 Tiedotus ja koulutus 45 Tutkimus ja seuranta 47 VI YHTEENVETO JA PÄÄTELMÄT 49 VII SUOSITUKSET 52 LIITTEET 54 7

8

I ESIPUHE Sosiaali- ja terveysministeriön asettama astmatyöryhmä julkisti v. 1994 valtakunnallisen kokonaisohjelman astman aiheuttamien haittojen ehkäisemiseksi ja lieventämiseksi sekä yhteiskunnan taloudellisten kustannusten vähentämiseksi. Valtakunnallisen astmaohjelma 1994 2004:n tavoitteena on: alkavaa astmaa sairastavista mahdollisimman moni tervehtyy, astmaa sairastava voi hyvin ja hänen toimintakykynsä on ikää vastaava, vaikeaa ja kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavien osuus puolittuu 40 %:sta 20 %:iin, astman sairaalahoitopäivien määrä puolittuu vuoteen 2000 mennessä, vuosittaiset kustannukset potilasta kohti puolittuvat ehkäisyn ja hoidon tehostumisen seurauksena. Tärkeimmät keinot tavoitteiden saavuttamiseksi ovat astmaa ja sen kaltaisia oireita aiheuttavien altisteiden, erityisesti tupakoinnin vähentäminen, kuntoutuksen painottaminen avohoitoon, avainryhmien astmatietoisuuden parantaminen, astman tieteellisen tutkimuksen laajentaminen. astman varhaisen diagnostiikan ja aktiivisen hoidon tehostaminen, ohjatun omahoidon kehittäminen pääasialliseksi hoitomuodoksi, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon joustava yhteistyö, Tämän seurantaraportin tavoitteena on kuvata astman yleistymistä viime vuosien aikana, kuvata ja arvioida astmaohjelmassa esitettyjen toimenpidesuositusten toteutumista ohjelman ensimmäisen kolmanneksen aikana, esittää suosituksia ja lisätoimenpiteitä astmaohjelmassa esitettyjen tavoitteiden saavuttamiseksi. Astmaohjelman vaikutusten laaja-alainen arviointi tulee seurantaryhmän mielestä suorittaa ohjelman kymmenvuotiskauden loppupuoliskolla. 9

II ASTMAN YLEISYYS Valtakunnallisessa astmaohjelma 1994 2004:ssä arvioidaan astmaan sairastuneiden määrän lisääntyvän vuoteen 2000 mennessä jopa 60 % vuoden 1993 tasosta, jolloin erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettuja henkilöitä oli runsaat 135 000. Alle 16-vuotiaiden osuuden arvioidaan suurenevan nopeimmin. Seuraavassa tarkastellaan astman yleisyyttä ja siinä tapahtunutta kehitystä pääasiassa väestötutkimusten ja rekisteritietojen avulla. Rekisteritiedot ovat tuoreimmillaan vuodelta 1997. Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ja Stakesin väestötutkimukset on tehty viimeksi vuosina 1987 ja 1995/96. Astman esiintyvyys Kelan ja Stakesin väestötutkimusten mukaan astma on selvästi yleistynyt aikuisten ilmoittamana pitkäaikaissairautena (Kuvio 1). Vuosina 1995/96 suoritetun tutkimuksen mukaan hieman yli 4 % aikuisista sairasti astmaa osuuden oltua yhden prosentin suuruusluokkaa vuosina 1964, 1968 ja 1976. Saman tutkimussarjan mukaan alle 15-vuotiailla on nykyisin astmaa lähes yhtä yleisesti kuin aikuisilla, ja lapsilla osuus on yli kolminkertaistunut vuodesta 1987 (Kuvio 2). Muut allergiat ovat yleistyneet lapsilla vielä enemmän kuin astma. Myös muiden tuoreiden suomalaistutkimusten mukaan aikuisten astman esiintyvyys on 4 5 %. Vuonna 1986 oli astman vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettuja noin 75 200 henkilöä, joista alle 16-vuotiaita 6 996. Vuonna 1997 määrä oli noin 169 200 eli yli kaksinkertainen ja alle 16-vuotiaita oli tästä luvusta 25 667. Näihin lukuihin on vuosilta 1986 1993 laskettu astman lisäksi sitä muistuttavat ahtauttavat keuhkosairaudet, koska vuoden 1993 jälkeen ne ovat kuuluneet sairausvakuutuksen rekisterissä saman tunnusnumeron alle. Yhdistämishetkellä keuhkoahtaumasairaiden määrä oli 4 500, mikä oli 3 % astman ja keuhkoahtauman yhteenlasketusta potilasmäärästä. Naisia oli vuonna 1997 erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetuista 55 %, ja kummallakin sukupuolella potilasmäärät ovat kasvaneet suhteellisesti saman 10

KUVIO 1 Astman pitkäaikaissairautenaan ilmoittaneet aikuiset (%) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1964 1968 1976 1987 1995/96 Miehet Naiset Lähde: Kela ja Stakes: Terveydenhuollon väestötutkimukset KUVIO 2 Astma ja muut allergiat lasten pitkäaikaissairauksina vuosina 1976, 1987 ja 1995/96 (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 1976 1987 1995/96 Astma Muu allergia Lähde: Kela ja Stakes: Terveydenhuollon väestötutkimukset verran. Myös väestötutkimuksissa astma on ollut naisilla yleisempi kuin miehillä. Vuosittain myönnettyjen erityiskorvausoikeuksien määrä on kasvanut selvimmin lapsiväestössä sekä pojilla että tytöillä, mutta työikäisten ja ikääntyneiden keskuudessa vain naisilla (Kuvio 3). 11

KUVIO 3 Astma: alkaneet erityiskorvausoikeudet 1986 1997 6 000 lapset 5 000 4 000 3 000 2 000 Pojat Tytöt 1 000 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 työikäiset Naiset Miehet 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 6 000 ikääntyneet 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Naiset Miehet 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 12

Astma ohitti erityiskorvausrekisterissä ensimmäistä kertaa sepelvaltimotaudin vuonna 1997 ja nousi verenpainetaudin jälkeen potilasmäärältään toiseksi suurimmaksi sairaudeksi. Lapsilla astma on ylivoimaisesti suurin ja lisäksi nopeimmin yleistyvä erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttava sairaus (Kuvio 4). KUVIO 4 Lasten yleisimmät erityiskorvattavat sairaudet vuonna 1997 Astma Epilepsia Diabetes Nivelreuma Sydämen vajaatoiminta Lähde: Kela 0 5 10 15 20 25 30 Lasten määrä x 1 000 Astmapotilaiden määrä on yhdeksänkertaistunut alle 5-vuotiailla vuosien 1986 ja 1997 välillä (Kuvio 5). Myös ikääntyneimpien eli yli 84-vuotiaiden keskuudessa määrä on kasvanut suhteellisen nopeasti eli 4,5-kertaiseksi. Ensinmainitun ryhmän kasvua selittävät suurelta osin parantuneet diagnosointimenetelmät, mutta ikääntyneiden osalta kehitykseen vaikuttavat väestön eliniän piteneminen sekä pieni astmakuolleisuus. Astmalääkkeitä käytti vuonna 1997 noin 302 000 henkilöä, joista vähän yli puolet sai lääkkeistään peruskorvauksen. Tämä merkitsee sitä, että noin 6 %:lla väestöstä oli vuoden aikana astmaa tai astman kaltaisia oireita. Lääkkeitä käyttäneiden määrä kasvoi vuodesta 1996 vuoteen 1997 noin 17 000 henkilöllä. Terveydenhuollon väestötutkimuksessa 1995/96 tutkittiin astmaoireiden elinikäistä esiintyvyyttä kahdella, Tuohilampi-menetelmään perustuvalla kysymyksellä. Seitsemällä prosentilla väestöstä oli esiintynyt astmaan viittaavia oireita muulloinkin kuin hengitystietulehdusten yhteydessä, eli nämä yhdistettynä astman pitkäaikaisena sairautenaan raportoineisiin taudin elinikäiseksi yleisyydeksi saatiin 11 %. 13

KUVIO 5 Astman moninkertaistuminen vuosina 1986 97 ikäryhmittäin erityiskorvausoikeutettujen määrän perusteella Ikä 0 4 10 59 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 Yli 84 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lähde: Kela Ilmoitetut astman ammattitautitapaukset lisääntyivät vuodesta 1993 vuoteen 1996, mutta vähenivät vuonna 1997. Vuonna 1996 ammattiastmoja ilmoitettiin 419 ja vuonna 1997 vastaavasti 350. Kansainvälistä vertailua Astman esiintyvyyttä eri maissa on vertailukelpoisin menetelmin tutkittu niukasti. Laajassa, 56 maassa suoritetussa, 6 7 sekä 13 14-vuotiaisiin kohdistuneessa ISAAC-kyselytutkimuksessa Suomen neljän tutkimusalueen luvut sijoittivat Suomen hieman maiden keskitason yläpuolelle. Astma oli selvästi yleisin anglosaksisissa maissa ja harvinaisin Kaukoidän maissa sekä Kreikassa, Romaniassa ja Albaniassa. Vuonna 1996 suoritetun yhteispohjoismaisen, 2 18-vuotiaiden lasten ja nuorten terveyttä ja hyvinvointia koskevan tutkimuksen mukaan astman esiintyvyys oli pienin Suomessa (Kuvio 6). Muut allergiset oireet olivat meillä yleisempiä kuin astma, ja sekä ekseeman että allergisen nuhan osalta Suomi sijoittui Pohjoismaiden kärkipäähän. Pohjois-Karjalassa ja Venäjän Karjalan Tasavallassa toteutettavan Finallergia-tutkimuksen mukaan aikuisilla on Venäjän Karjalassa vähemmän astmaa kuin Suomessa. 14

KUVIO 6 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Astma, heinänuha ja ekseema 2 18-vuotiailla (%) Pohjoismaissa vuonna 1996 Astma Ekseema Heinänuha Ruotsi Islanti Norja Suomi Tanska Lähde: Pohjoismainen Lasten ja nuorten terveys- ja hyvinvointitutkimus Lääkekulutus osoittaa epäsuorasti sairastavuutta. Pohjoismaisten lääketilastojen mukaan astmalääkkeiden kulutus on 1990-luvulla ollut pienintä Suomessa ja Islannissa. Erot saattavat osaksi johtua oireilun ja diagnostiikan vaihtelusta, mutta myös hoitokäytäntö voi maittain vaihdella. Alueittaiset erot Erityiskorvaukseen oikeutettujen astmapotilaiden osuus väestöstä oli vuoden 1997 lopussa keskimäärin 3,3 %. Osuus ylitti 4 %:n rajan Keski-Suomessa, Itä- Savossa, Kainuussa, Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Savossa. Pienimmillään eli 2,5 %:n tasolla se oli Satakunnassa ja Päijät-Hämeessä. Astman alueittainen esiintyvyys vaihtelee kuitenkin ikäryhmittäin suuresti (Kuvio 7). Esimerkiksi Keski-Suomessa on lapsilla astmaa saman verran kuin maassa keskimäärin, mutta työikäisillä kolmanneksi eniten ja 65 vuotta täyttäneillä selvästi eniten. Vastakkaissuuntainen esimerkki on Varsinais-Suomi, jossa esiintyvyys on lapsilla maan suurimpia, mutta kummassakin aikuisten ikäryhmässä pienimpiä. Astmapotilaiden määrä on vuosien 1986 ja 1997 välillä kasvanut suhteellisesti eniten Kainuussa, jossa se on kolminkertaistunut. Muita suhteellisen suuren kasvun alueita ovat olleet Keski-Pohjanmaa ja Pohjois-Karjala. Hitaimmin määrä on kasvanut Pirkanmaalla ja Keski-Suomessa (1,7-kertaiseksi). Astman yleisyyden alueittainen vaihtelu ei ole supistunut: vuonna 1987 sairaanhoitopiirien lukujen variaatiokerroin oli 17,8 ja vuonna 1997 se oli 18,3. 15

KUVIO 7 Astmapotilaiden osuus (%) väestöstä ikäryhmittäin vuonna 1997 Pohjois-Savo Pohjois-Karjala Kainuu Keski-Pohjanmaa Varsinais-Suomi Pohjois-Pohjanmaa Lappi Uusimaa Etelä-Savo Keski-Suomi Itä-Savo Ahvenanmaa Kanta-Häme Vaasa Etelä-Karjala Kymenlaakso Helsinki Länsi-Pohja Etelä-Pohjanmaa Satakunta Pirkanmaa Päijät-Häme Itä-Savo Pohjois-Pohjanmaa Keski-Suomi Kainuu Pohjois-Savo Pohjois-Karjala Ahvenanmaa Keski-Pohjanmaa Lappi Kanta-Häme Etelä-Savo Etelä-Karjala Etelä-Pohjanmaa Vaasa Uusimaa Länsi-Pohja Pirkanmaa Kymenlaakso Helsinki Päijät-Häme Varsinais-Suomi Satakunta alle 15-vuotiaat Koko maa 2,50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 työikäiset Koko maa 2,78 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16

Keski-Suomi Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Itä-Savo Pohjois-Savo Pohjois-Karjala Lappi Keski-Pohjanmaa Kanta-Häme Etelä-Pohjanmaa Etelä-Karjala Ahvenanmaa Länsi-Pohja Uusimaa Vaasa Päijät-Häme Etelä-Savo Helsinki Pirkanmaa Satakunta Kymenlaakso Varsinais-Suomi ikääntyneet Koko maa 6,48 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lähde: Kela Erityistarkastelua Lasten eli alle 16-vuotiaiden keskuudessa astmapotilaiden määrä on kasvanut muuta väestöä nopeammin: vuosien 1986 1997 välillä määrä 3,7-kertaistui. Kasvu oli nopeinta alle 5-vuotiailla, mutta myös 5 9-vuotiailla määrä 3,3-kertaistui ja 10 15-vuotiailla kolminkertaistui. Lasten astma on alueittain tarkastellen lisääntynyt suhteellisesti eniten Pohjois-Savossa ja Pohjois-Karjalassa, joissa se on 0 15-vuotiailla yli kuusinkertaistunut. Pohjois-Savossa alle 5-vuotiaiden erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen astmaa sairastavien lasten määrä on kasvanut kyseisenä aikana moninkertaiseksi. Kehitys liittynee astman diagnostiikan ja hoidon aktiivisuuteen kyseisellä alueella. Ikääntyneillä eli 65 vuotta täyttäneillä astma on keskimäärin kaksinkertaistunut vuosien 1986 1997 välillä. Kasvuluvut vaihtelevat ikääntyneiden eri ikäryhmissä siten, että 80 vuotta täyttäneiden astmapotilaiden määrä on 2,6-kertaistunut ja 64 69-vuotiailla se on 1,8-kertaistunut. Sairaanhoitopiireittäin tarkastellen kasvu on ollut nopein Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois- Karjalassa (2,6-kertainen) sekä hitain Kymenlaaksossa ja Etelä-Karjalassa, joissa se on ollut alle 1,8-kertainen. 17

18 Astman nopea lisääntyminen lasten keskuudessa viittaa siihen, että atooppinen astman muoto yleistyy nopeammin kuin yleensä aikuisiällä puhkeava sisäsyntyinen astma. Etenkin ikääntyneillä yleisyyslukujen tulkintaa vaikeuttaa astman ja keuhkoahtaumataudin liittyminen toisiinsa.

III ASTMAN VAIKEUS Astman vaikeuden muutoksia ja samalla hoitotulosta voidaan epäsuorasti seurata mm. kuolemantapausten määrän ja työkyvyttömyyden perusteella. Astmakuolemat Suomessa astmakuolemien määrä on parikymmentä vuotta pysynyt vakaana. Vuonna 1994 kuolemia oli toistakymmentä vähemmän kuin edellisinä vuosina, ja aleneva trendi jatkui vuonna 1995, jolloin astman vuoksi kuoli 97 henkilöä. Vuonna 1996 kuolemia oli 101. Noin 70 80 % astmaan kuolleista on viime vuosina ollut vähintään 65-vuotiaita, ja lasten keskuudessa kuolemat ovat olleet yksittäistapauksia. Ikääntyneiden kuolinsyyn määrittely on jossakin määrin ongelmallista erityisesti monisairailla potilailla. Suhteutettuna erityiskorvausoikeutettujen astmapotilaiden määrään astmakuolleisuus on viime vuosina jatkuvasti alentunut (Kuvio 8). 350 300 250 200 150 KUVIO 8 Astma 1981 1996: Erityiskorvaukseeen oikeutetut sekä heidän astmakuolemansa ja sairaalapäivänsä (indeksi, 1981=100) Potilaiden osuus väestöstä 100 Astmapotilaiden astmakuolemat 50 Astmapotilaiden sairaalapäivät 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 19951996 Lähde: Haahtela ja Klaukka 1998 19

Työkyvyttömyys Astma on vaikean työkyvyttömyyden syynä suhteellisen harvinainen. Vuonna 1994 oli astman vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä 7 192 henkilöä, mikä oli 2,5 % kaikista työkyvyttömyyseläkeläisistä. Kyseisenä vuonna myönnettiin uusia eläkkeitä astman vuoksi 743:lle henkilölle. Vuonna 1997 Kelan myöntämällä työkyvyttömyyseläkkeellä oli 5 909 henkilöä ja uusia eläkkeitä myönnettiin 328 henkilölle. Työkyvyttömyyseläkkeellä olevien astmapotilaiden määrä on pienentynyt sekä absoluuttisesti että suhteutettuna työikäisten astmapotilaiden määrään (Kuvio 9). Työkyvyttömyys on kuitenkin ilmiönä moniselitteinen ja vahvasti yhteydessä paitsi väestön terveydentilaan ja sairauksien vaikeusasteeseen myös mm. työllisyystilanteeseen, työn koettuun raskauteen ja sosiaaliturvan tasoon. Astman perusteella alkaneet sairausvakuutuksen päivärahakaudet ovat myös vähentyneet 1990-luvulla, kun niiden määrä suhteutetaan työikäisten atmapotilaiden määrään. 14 12 10 8 6 4 2 KUVIO 9 Työkyvyttömyyseläkeläisten osuus työikäisistä astmapotilaista vuosina 1987 97 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Lähde: Kela Astman vaikeusaste Astman vaikeutta voidaan mitata väestötutkimuksissa mm. oireilufrekvenssin avulla. Kesäkuussa 1998 tehtiin maan kaikissa apteekeissa kysely jokaiselle astmalääkkeitä itselleen tai lapselleen noutaneelle asiakkaalle. Näistä otettiin lähempään tarkasteluun ne, jotka ilmoittivat sairastavansa astmaa tai joiden 20

astmankaltaisia oireita parhaillaan oltiin tutkimassa. Aineiston koko oli hieman alle 3 000 henkilöä, ja heidän voidaan katsoa edustavan lääkehoidossa olevia astmapotilaita sekä demografisesti että alueellisesti. Tästä tutkimuksesta käytetään nimeä Astmabarometri 1998. Tutkimuksen suunnittelusta ja aineiston keruusta vastasivat Kuopion Yliopiston sosiaalifarmasian laitos, Suomen Apteekkariliitto ja Yliopiston apteekki. Astmapotilaat jaettiin astmaoireiden sekä yöoireilun ilmaantumistiheyden perusteella kolmeen vaikeusasteluokkaan (liite 1). Jakoperuste oli kehitetty Kelan ja Stakesin vuonna 1996 tekemässä työikäisten astmapotilaiden kyselytutkimuksessa yhteistyössä keuhkolääkäreiden kanssa. Tätä luokittelutapaa ei voi suoraan verrata valtakunnallisessa astmaohjelmassa käytettyyn, asiantuntijoiden arvioon perustuneeseen luokitteluun, jonka mukaan vaikeimpaan ryhmään kuului 20 %, keskivaikeaan 20 % ja lievimpään 60 %. Astmabarometrin aineistosta 47 % luokiteltiin lievimpään, 30 % keskivaikeaan ja 23 % vaikeimpaan luokkaan (Kuvio 10). Lieväoireisten osuus oli selvästi suurin lapsilla (66 %) ja ikääntyneillä pienin (39 %). Vastaavasti vaikeimpien tapausten osuus oli suurin vanhuksilla ja pienin lapsilla. KUVIO 10 Astmapotilaiden jakautuminen (%) ikäryhmittäin vaikeusasteluokkiin 0 15 16 64 65+ Kaikki 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lievä Keskivaikea Vaikea Lähde: Astmabarometri 1998 Alueittain potilaiden jakautuminen kolmeen vaikeusasteluokkaan vaihteli suhteellisen vähän, mutta erojakin oli. Lievimpään luokkaan kuuluvien osuus oli suurin Lapin ja pienin Helsingin ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiireissä (Kuvio 11). 21

Lähes kolmannes (30 %) astmabarometritutkimukseen osallistuneista oli kyselyä edeltäneen vuoden aikana hakeutunut terveyskeskuksen päivystykseen astmaoireiden vuoksi, 10 % oli käynyt niiden vuoksi sairaalan poliklinikalla ja sairaalahoidossa oli ollut 11 %. Astman vaikeusastetta voidaan myös arvioida tarpeella käyttää suun kautta otettavia kortikosteroidikuureja. Vuoden kuluessa niitä oli käyttänyt 31 % barometritutkimuksen potilaista. Käyttö on selvästi ikäsidonnaista, eli se yleistyy iän kasvaessa. Etenkin pieniä lapsipotilaita hoidettaessa on myös hoitokäytäntöeroja: vuonna 1996 saivat alle 5-vuotiaat astmaa sairastavat lapset suun kautta otettavaa kortikosteroidilääkitystä yhdessätoista sairaanhoitopiirissä eli joka toisella alueella. Varsinais-Suomessa osuus oli selvästi suurempi kuin muualla maassa. KUVIO 11 Astmapotilaiden jakautuminen (%) vaikeusasteluokkiin sairaanhoitopiireittäin KOKO MAA Helsinki Uusimaa Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Lappi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lievä Keskivaikea Vaikea Lähde: Astmabarometri 1998 22

IV EHKÄISEVÄT TOIMENPITEET Ehkäisyn mahdollisuudet Astman pahenemisen riskiä voidaan pienentää vaikuttamalla yksilön terveyskäyttäytymiseen, puuttumalla ympäristöstä johtuvaan altistumiseen ja parantamalla taudin varhaista havaitsemista ja alkuvaiheen hoitoa. Astmaohjelmassa painotetaan sekä riskiryhmä- että väestöstrategiaa. Riskiryhmästrategian avulla ehkäisevät toimenpiteet kohdistetaan niihin ihmisiin, joilla on suuri riski sairastua astmaan, esimerkiksi atopiaa sairastaviin. Väestöstrategialla vähennetään yleisesti koko väestössä ja ympäristössä allergeenialtistusta ja ärsykkeitä. Tästä esimerkkinä on tupakansavun vähentäminen eri tiloissa. Suurella osalla astmaa sairastavista on perinnöllinen atooppinen taipumus. Astmalle tyypillisen keuhkoputkien supistumisalttiuden taustalla on myös perinnöllisiä tekijöitä, jotka ovat ainakin osin eri tekijöitä kuin ne, jotka määräävät atopian perimää. Herkistymistä säätelevät perintötekijöiden lisäksi ympäristötekijät ja allergisen sairauden puhkeamista edeltää altistuminen allergeeneille. Limakalvontulehdus syntyy elimistön herkistyttyä immunologisesti sinänsä vaarattomille ympäristön hiukkasille, kuten eläin- ja siitepölylle. Tällöin puhutaan ulkosyntyisestä astmasta. Jos atooppista allergiaa ei todeta, puhutaan sisäsyntyisestä astmasta. Sisäsyntyisen astman syitä ei tiedetä. Koska primaariehkäisyn merkitys lapsen atopian kehittymisen kannalta on hyvin kiistanalainen, astmaohjelmassa suositellaan harkittua, yksilöllistä ja perhekohtaista neuvontaa. Tavoitteena on rajoittaa astmaa sairastavan ja hänen perheensä elämää mahdollisimman vähän. Terveyskäyttäytymisestä tupakointi ja ympäristötekijöistä passiivinen tupakointi ovat tärkeitä herkistymiseen ja sairastuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Atopian kannalta suositellaan nykyisin 3 kuukauden yksinomaista imetystä. Rintaruokinnan yleisyydestä ei ole vertailukelpoisia trenditietoja. Nykyisin noin puolet 6 kuukauden ikäisistä lapsista saa rintamaitoa. Sekundaariehkäisyssä, jo allergisoituneen potilaan hoidossa, pätee edelleen haittaa aiheuttavan allergeenialtistuksen harkittu vähentäminen. 23

Tupakointi ja passiivinen tupakointi Tupakointi, myös passiivinen tupakointi, lisää vaaraa sairastua astmaan sekä pahentaa astmaoireita ja vaikeuttaa astman hoitoa.tupakointi myös nopeuttaa astman aiheuttamia korjaantumattomia muutoksia hengitysteihin. Tupakoinnin lopettaminen ja passiivisen tupakoinnin välttäminen on siis tärkeää astman primaari- ja sekundaariprevention kannalta. Terveydenhuollossa tulee huomioida astmaa sairastavien tupakointi ja tukea tupakoinnin lopettamista. Kansanterveyslaitoksen vuosittain toistamat, suomalaisten terveyskäyttäytymistä kuvaavat tutkimukset osoittavat, että tupakointitavat eivät ole oleellisesti muuttuneet 1990-luvulla. Vuonna 1998 tupakoi 30 % miehistä ja 20 % naisista. Maailman Terveysjärjestön v. 1996 tilastojen mukaan suomalaiset 15-vuotiaat tytöt ja pojat olivat teollisuusmaiden joukossa ykkössijalla poltettujen savukkeiden määrän suhteen ja toisella sijalla tupakoitsijoiden määrän suhteen. Noin neljäsosa 15-vuotiaista tytöistä ja pojista tupakoi nykyisin. ISAAC-tutkimuksen mukaan 13 14-vuotiaista astmaa sairastavista 18 % tupakoi, tytöt poikia enemmän. Eri selvitysten mukaan astmapotilaista tupakoi n. 12 %. Tuoreen FinEsStutkimuksen mukaan Lapin 20 69-vuotiaista astmaa sairastavista peräti 31 % tupakoi. Eniten tupakoivat 20 29-vuotiaat miehet ja naiset (40 %) ja vähiten 60 69-vuotiaat naiset (10 %). Finriski 1997 -tutkimuksen mukaan 25 64 -vuotiaista astmaa sairastavista miehistä 25 % ja naisista 19 % tupakoi. Tupakkatuotteiden kokonaiskulutus vähenee tupakkatilastojen mukaan jatkuvasti. Veronalaisten tupakkatuotteiden keskimääräinen vuosittainen kulutus 15 vuotta täyttänyttä henkilöä kohti oli 1980-luvun alussa n. 1,5 kiloa kun se v. 1996 oli n. 1 kilo. Tupakointia on v. 1995 voimaan tulleella tupakkalailla rajoitettu työpaikoilla, julkisissa tiloissa ja kulkuneuvoissa. Ravintolat jäivät kuitenkin uuden lain ulkopuolelle. Tupakkalain tarkistaminen näiltä osin on eduskuntakäsittelyssä. Vuoden 1994 terveydensuojelulain mukaan tupakansavu ei saa myöskään levitä huoneistosta toiseen. Altistuminen tupakansavulle työpaikalla on Kansanterveyslaitoksen terveyskäyttäytymisseurannan mukaan vähentynyt (Kuvio 12). Vuonna 1997 muista kuin päivittäin tupakoivista miehistä 9 % ja naisista 4 % työskenteli savuisissa työtiloissa vähintään tunnin. Osuudet pienenivät edellisvuodesta yhden prosenttiyksikön verran. Työssäkäyvistä päivittäin tupakoivista miehistä 39 % ja naisista 19 % ilmoitti oleskelevansa tupakansavuisissa työoloissa vähintään tunnin päivittäin. Vuonna 1996 vastaavat osuudet olivat 42 % ja 18 %. Työterveyslaitoksen tutkimusten mukaan työpaikkojen sisäilman keskimääräiset nikotiinipitoisuudet pienenivät tasolta 1,7 tasolle 0,3 mikrog/m 3. Myös tupakansavualtistus kodeissa on Kansanterveyslaitoksen seurannan mukaan 24

KUVIO 12 Altistuminen tupakansavulle työpaikalla 80 Miehet, päivittäin tupakoivat 60 40 Naiset, päivittäin tupakoivat Miehet, muut 20 0 Naiset, muut -85-86 -87-88 -89-90 -91-92 -93-94 -95-96 -97-98 Lähde: Kansanterveyslaitos vähentynyt: 25 %:ssa vastaajien kodeista tupakoidaan, kun osuus oli 10 vuotta sitten 33 %. Kotien sisätiloissa jatkuvasti tupakansavulle alttiiksi joutuvien lasten osuus on Suomessa Pohjoismaiden pienin (7 %). Muiden maiden lukujen vaihteluväli on 15 47 %. Tiedot perustuvat yhteispohjoismaiseen 5 500 kotia käsittäneeseen tutkimukseen. ISAAC-tutkimuksen mukaan oli 13 14-vuotiaiden astmaa sairastavien altistus tupakansavulle kotona selvästi muita samanikäisiä vähäisempää. Raskauden aikainen tupakointi ei näytä 1990-luvulla oleellisesti muuttuneen. Odottavista äideistä tupakoi n. 15 %. Niiden aikuisten tupakoivien osuus, jotka ilmoittivat saaneensa viimeisen vuoden aikana lääkäriltä, terveydenhoitajalta tai hammaslääkäriltä kehotuksen lopettaa tupakointi, on pysynyt viime vuosina vakaana eli noin 20 %:ssa. Yhteenvetona voidaan todeta, että astmaohjelman ensimmäisten vuosien aikana tupakoivien määrät eivät ole oleellisesti muuttuneet, sen sijaan tupakansavulle altistuminen on vähentynyt. Sisä- ja ulkoilma Ulkoilman pölyjen, aerosolien ja kaasumaisten ilmansaasteiden on epäilty aiheuttavan atooppista allergiaa ja astmaa, ja niiden tiedetään pahentavan jo alkanutta tautia. Ilman mukana liikkuu mm. siitepölyjä, nokihiukkasia ja savua. Sisäilma on peräisin ulkoa. Ilmaan voi sisätiloissa lisäksi sekoittua allergeenisia 25

pölyjä tai myrkyllisiä yhdisteitä, jotka ovat peräisin eläimistä, ruuista, viherkasveista ja homeista. Sisustusmateriaaleista voi haihtua orgaanisia yhdisteitä ja ammoniakkia. Pahin sisäilmasaaste on tupakansavu. Astmaan liittyy keuhkoputkien hyperreaktiivisuus, joten kaikki ilmansaasteet voivat pahentaa astmaa. Pölypunkkia ei ole pidetty Suomessa suurena ongelmana verrattaessa lämpimämmän ja kosteamman ilmaston maihin, mutta ongelman arvellaan yleistyneen tiiviin rakentamisen, huonontuneen ilmanvaihdon ja rakenteiden kosteusvaurioiden takia. Iho- ja allergiasairaalan 1997 suorittamassa tutkimuksessa todettiin pölypunkkeja 58 %:ssa pääkaupunkiseudun kodeista. Esimerkiksi Ruotsissa tutkittaessa v. 1994 astmalasten koteja todettiin niissä 62 %:ssa pölypunkkeja. Suomessa on yli 550 000 koiraa ja vähintään yhtä paljon kissoja. Kotien eläinten määrä ja tämän myötä allergeenialtistus ovat lisääntyneet viime vuosina. Kotien keskeisiä sisäilmaongelmia on kuvattu 300 pääkaupunkilaiskodin selvityksessä taulukossa 1. Kelan ja Stakesin työikäisten astmapotilaiden kyselytutkimus osoitti, että joka viides astmapotilaista oli joutunut saneeraamaan kotiaan eli oli käyttänyt sairautensa vuoksi rahaa kodin kunnostukseen. Kunnostukseen käytetty kuluerä oli sairauden aiheuttamista kustannuksista suurimpia. Saneerausta tehneet olivat käyttäneet kunnostukseen 12 kuukauden kuluessa keskimäärin 6 700 markkaa. TAULUKKO 1 Kodin sisäilmaongelmien yleisyys (%) helsinkiläisissä kodeissa (N=272) Puutteellinen ilmanvaihto 212 78 % käyttö- tai huoltovirhe 140 suunnittelu tai rakennevirhe 103 Kosteus- ja homeongelmat 179 66 % pieniä 116 suuria 63 Sisustusmateriaaliongelma 147 54 % Eläimet 77 28 % Tupakointi 70 26 % sisätiloissa 33 ulkona 37 Lähde: Malmberg 1998 26

Sisäilman laadusta on annettu tuoreita sosiaali- ja terveysministeriön ohjeita (1997). Sosiaali- ja terveysministeriön sisäilmaselvitysmiesten raportissa (1997) esitetään lukuisia toimenpiteitä. Rakennusala on ottanut käyttöön vapaaehtoisen rakennusmateriaalien päästöluokituksen. Luokiteltuja tuotteita on toistaiseksi yli 200 ja määrän arvioidaan lisääntyvän 500:aan lähivuosina. Ympäristövaikutusten arviointimenettelyä ja lainsäädäntöä on 1990:lla kehitetty. TEKES on käynnistänyt laajan Terve talo -projektin. Kosteusvaurioiden ja oireiden selvittelystä on käytettävissä Majvikin suositus (1998). Uudet ulkoilmanlaadun ohjearvot tulivat voimaan syyskuussa 1996. Niihin sisältyy meillä ensimmäistä kertaa ja samalla ensimmäisenä maailmassa hajurikkiyhdisteiden kokonaispitoisuuden ohjearvo. Keskeiset ulkoilman saasteet, kuten rikkidioksidi, ovat vähentyneet viime vuosina ja vähentynevät edelleen. Kaupunki-ilman tärkein saastuttaja on henkilö- ja raskastieliikenne. Yhdyskuntailman typenoksidit sekä hiukkaset tunkeutuvat Etelä-Karjalan Allergia- ja ympäristöinstituutin tuoreen tutkimuksen mukaan ilman suodatusta tehokkaasti sisäilmaan. Ulkoilman suodatusjärjestelmien kehittäminen on lähivuosien haaste. 27

V ASTMAN HOITOKÄYTÄNNÖN JA PALVELUJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN Astmapotilaan hoidon tavoitteena on taudin alkuvaiheessa oireettomuus ja tervehtyminen. Hyvällä hoidolla voidaan vähentää taudin pahenemisvaiheita ilman kohtuuttomia sivuvaikutuksia. Astmaohjelmassa 1994 2004 suositellaan varhaisen diagnostiikan ja aktiivisen hoidon järjestämistä astmaa ja sen kaltaisia oireita sairastaville sekä ohjatun omahoidon kehittämistä pääasialliseksi hoitomuodoksi. Astman lääkehoidossa painotetaan limakalvon tulehdusta hoitavaa antiinflammatorista lääkitystä ja sen aloittamista sairauden varhaisvaiheessa. Tavoitteena on astman vaikeusasteen lieventyminen ja sairaalahoidon tarpeen väheneminen. Hoidon porrastuksessa korostetaan perusterveydenhuollon lisääntyvää hoitovastuuta sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon joustavaa yhteistyötä. Ohjelmassa suositellaan sairaanhoitopiirikohtaista astman vastuulääkäri- ja paikallista astman yhdyshenkilöverkostoa. Usean erikoisalan yhteisen allergialaboratorion perustamista keskussairaaloihin toivotaan. Kuntoutuksen toteuttamista osana hoitoa ja mahdollisimman paljon avokuntoutuksena pidetään ohjelmassa tärkeänä kehittämisalueena. Seuraavassa tarkastellaan edellä esitettyjen toimenpiteiden ja tavoitteiden toteutumista. Astman hoitokeinoista selvästi yksityiskohtaisimmat tiedot koskevat lääkehoitoa, josta on käytettävissä tietoa sekä Kelan reseptitiedostosta että useista haastattelu- ja kyselytutkimuksista. Viimeksimainituista saa tietoa myös ns. vaihtoehtoisten hoitojen käytöstä. Sairaalahoidosta saadaan tietoa sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteristä. Hengitys ja Terveys ry selvitti v. 1998 astmaohjelman ja ylipäänsä astman hoidon toteutumista useiden kyselyjen avulla. Valtakunnallisessa yhdyshenkilörekisterissä oleville (N=757) toteutetun postikyselyn vastausprosentti oli 57. Tästä selvityksestä käytetään jatkossa nimitystä yhdyshenkilökysely. Sairaanhoitopiireissä astman vastuulääkäreinä ovat pääsääntöisesti keuhkosairauksien ylilääkärit sekä lastentautien ylilääkärit tai erikoislääkärit. Keväällä 1998 tehtyyn kyselyyn vastasi 31:stä keuhkoylilääkäristä 29 ja 27:stä 28

lastentautien ylilääkäristä 18. Selvityksestä käytetään jatkossa nimitystä ylilääkäriselvitys. Lapin, Keski-Suomen ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirien alueen terveyskeskuslääkäreille tehtiin Astmapotilas terveyskeskuksessa -kysely. Vastausprosentti oli 49. Tästä selvityksestä käytetään jatkossa nimeä terveyskeskuslääkärikysely. Alhaisen vastausprosentin vuoksi sen tulokset ovat suuntaaantavia. Ohjattu omahoito Ohjattu omahoito on osoitettu tulokselliseksi ja taloudellisesti kannattavaksi keinoksi vähentää astmapotilaiden sairaalahoitoja ja muita haittatapahtumia. Astmaohjelmassa pidetään onnistuneen omahoidon edellytyksenä (a) omalääkäriä ja omahoitajaa, (b) yksilöllistä ja toistuvaa neuvontaa, (c) selkeää dokumentoitua omahoito-ohjeistoa, (d) potilaan omaa pef-mittaria ainakin vaikeaa ja kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavilla sekä (e) joustavaa hoitoverkostoa. Allergia- ja astmaliitto valmisti seurantaryhmän pyynnöstä ja sosiaali- ja terveysministeriön tuella astmaohjelman pohjalta omahoitoaineiston kalvosarjoineen. Tätä opetuspakettia on jaettu lähinnä astmayhdyshenkilöille runsaat 1 500 kappaletta. Vastaavasti eri lääkeyritykset valmistivat ja jakoivat terveydenhuollon henkilöstölle tarkoitettuja omahoidon opetuspaketteja runsaat 4 000 kappaletta. Niiden sisältämiä, potilaille tarkoitettuja omahoitopaketteja on jaettu runsaat 85 000 kappaletta. Astmabarometrin mukaan kolmella neljästä (77 %) astmapotilaasta oli tietty omalääkäri, joka vastasi heidän hoidostaan. Näistä 44 %:lla tämä oli keuhkosairauksien erikoislääkäri, ja 36 %:lla terveyskeskuslääkäri. Työterveyslääkäreiden osuus oli 10 %. Alueittain omalääkäriys vaihteli kuvion 13 mukaisesti siten, että keuhkolääkäri vastasi yli puolella potilaiden hoidosta Kymenlaaksossa ja Helsingissä, ja osuus jäi 30 %:n tuntumaan Kainuussa, Lapissa ja Keski- Pohjanmaalla. Terveyskeskuslääkäri oli vastaavasti hoitovastuussa yleisimmin Etelä-Karjalassa (48 %), Keski-Pohjanmaalla (46 %) ja Lapissa (44 %), ja pienimmät osuudet olivat Länsi-Pohjassa (23 %), Etelä-Pohjanmaalla (27 %) ja Varsinais-Suomessa (27 %). Barometritutkimukseen osallistuneista astmapotilaista 78 % katsoi olevansa tyytyväisiä astman hoitojärjestelyihin omalta kohdaltaan ja vain 8 % oli niihin tyytymättömiä. Yhdyshenkilökyselyn ja terveyskeskuslääkärikyselyn mukaan ohjattuun omahoitoon liittyvän astmalääkkeiden käytön opastaa pääsääntöisesti astmahoitaja (77 %) tai muu hoitaja (20 %). Lähes kaksi kolmesta terveyskeskuslääkäristä ilmoitti myös itse opastavansa potilaita lääkkeiden käytössä ja 9 % heistä arveli myös apteekin osallistuvan neuvontaan. Keuhkoylilääkäreiden vastausten mukaan lähes kaikki keuhkoklinikat ovat panostaneet hoitajan 29

KUVIO 13 Keuhko- tai terveyskeskuslääkäri astman omalääkärinä sekä potilaiden tyytyväisyys hoitojärjestelyyn, (%) KOKO MAA Helsinki Uusimaa Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Lappi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 78 78 74 77 82 78 77 81 81 81 80 76 74 80 82 81 83 67 75 72 71 79 Tyytyväisyys hoitojärjestelyyn, % Keuhkolääkäri Tk-lääkäri Muu Lähde: Astmabarometri 1998 antamaan potilasopetukseen. Vastaavasti kaikissa kyselyyn vastanneissa lastenklinikoissa oli neuvonnan ja hoidon tehostamiseksi astmapoliklinikka. Hoitotasapainon säännöllinen seuranta on tärkeä osa ohjattua omahoitoa. Astman tasapainon seurantaan käytettiin yleisimmin barometritutkimuksen mukaan pef-mittauksia (48 % potilaista) tai oireiden tarkkailua (45 %). Pefmittaus oli suunnilleen yhtä yleinen lapsipotilailla ja työikäisillä, joista noin puolet käytti tätä seurantatapaa. Ikääntyneillä osuus oli vain 39 %. Barometrikyselyyn vastanneet ovat kuitenkin saattaneet viitata sekä potilaan kotonaan suorittamaan pef-seurantaan että lääkärin vastaanotolla tekemään pef-mittaukseen. Potilaiden säännöllinen kotona tapahtuva pef-seuranta on vasta asteittain lisääntymässä ja siihen tulisi panostaa. Koko aineistosta 10 % ilmoitti, ettei oireilua seurattu erityisesti millään tavalla. Osuus oli ikääntyneistä 15 %, työikäisistä 10 % ja lapsipotilaista 3 %. Kolmen sairaanhoitopiirin terveyskeskuslääkäreiltä saatujen tietojen mu- 30

kaan pef-kotiseurannan käyttöönotto oli yleistynyt astmaohjelman julkistamisen jälkeen. Lähes kaikki terveyskeskuslääkärit (93 %) ilmoittivat lisänneensä potilaidensa pef-seurantaa ja spirometrioita, ja vain aniharva ei käyttänyt niitä lainkaan. Pef-mittausta opasti pääasiassa astmahoitaja (76 %) tai muu hoitaja (22 %), mutta kolmannes terveyskeskuslääkäreistä osallistui tähän myös itse. Astmabarometritutkimuksessa 58 % astmapotilaista ilmoitti sopineensa lääkärin kanssa lääkityksen muuttamisesta omatoimisesti astman tilanteen mukaan. Osuus oli selvästi suurin (70 %) lapsipotilailla, työikäisillä se oli 64 % ja ikääntyneillä 36 %. Luvut viittaavat kahteen asiaan. Ensinnäkin lyhytvaikutteisia sympatomimeettejä kehoitetaan usein käyttämään tarvittaessa ja toiseksi ohjattuun omahoitoon liittyy mahdollisuus muuttaa kortikosteroidilääkitystä mm. flunssan yhteydessä. Kortikosteroidilääkityksen muuttaminen osana ohjattua omahoitoa on käytännön kokemuksen mukaan lisääntymässä. Sairaala- ja avohoitopalvelujen käyttö Astmaohjelmassa tavoitellaan astman sairaalahoitopäivien puolittumista vuoden 1993 tasosta vuoteen 2000. Määrä onkin vähentynyt sekä absoluuttisesti että etenkin jos luvut suhteutetaan astmaan sairastuneiden lisääntyneeseen määrään (ks. kuvio 8). Vuonna 1993 hoitopäiviä oli 110 244, vuonna 1995 niitä oli 92 719 ja vuonna 1997 määrä oli 81 845. Astmaohjelman alkuvuosina 1994 96 hoitojaksojen määrä ei kuitenkaan vähentynyt, mutta jaksot ovat lyhentyneet. Vuonna 1996 otettiin Suomessa käyttöön kansainvälisen tautiluokituksen ICD-10-versio. Muutos on voinut vaikuttaa diagnoosien kirjauskäytäntöihin ja siten myös aikasarjoihin. Vuodeosastohoitoa saaneiden astmapotilaiden määrä nimittäin nousi vuonna 1996 yli 3 000:lla. Samaan aikaan kategoria muut keuhkosairaudet väheni vastaavan määrän (Kuvio 14). Sairaalahoidon käyttö vaihtelee alueittain suuresti (Liite 2). Hoitoa saaneiden potilaiden määrä oli vuonna 1996 pienin eli 11,5/10 000 asukasta Pirkanmaan ja suurin eli 43,1/10 000 asukasta Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Hoitopäiviä oli Keski-Suomessa 326,2/10 000 asukasta, kun niiden määrä Päijät-Hämeessä oli 97,2/10 000 asukasta. Myös hoitojaksoja oli suhteellisesti eniten Keski-Suomessa. Hoitokäytäntöjen eroja osoittaa mm. keskimääräisten hoitoaikojen suuri vaihteluväli (3,6 9,7 vrk). Pienimmät terveyskeskuksen osuudet hoitojaksoista olivat Uudenmaan (4,3 %), Etelä-Karjalan (6 %) ja Helsingin (6,4 %) sairaanhoitopiireissä. Vaasan sairaanhoitopiirissä hoitojaksoista 61 % sijoittui keuhkosairauksien erikoisalalle, kun Pohjois- Pohjanmaalla osuus oli 21,5 %. Erot kuvastavat erilaisia hoitovastuun toteuttamismalleja. 31

KUVIO 14 Astman ja keuhkoahtaumataudin vuoksi sairaalassa hoidetut potilaat vuosina 1990 1997 25 000 20 000 15 000 10 000 Muut * Astma 5 000 Keuhkoahtaumatauti 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 *) ei sisällä tuberkuloosia, uniapneaa, pneumoniaa eikä influenssaa Lähde: Stakes Sairaalakäyttöön vaikuttaa osaltaan myös astman yleisyys. Kuviossa 15 on sairaalassa olleiden potilaiden määrät suhteutettu koko väestön sijasta erityiskorvattavia lääkkeitä saavien määriin, mikä vastaa sairastavuuden vakiointia tietyin varauksin. Tällöin Länsi-Pohja, Keski-Suomi ja Pohjois-Savo ovat selvästi muita suuremman sairaalakäytön tasolla, ja Pirkanmaalla sairaalassa olleiden potilaiden osuus on pienin. Vuonna 1997 hoidettujen astmapotilaiden ja myös hoitojaksojen määrät näyttävät kääntyneen laskuun. Vuonna 1996 hoidettiin vuodeosastolla 11 994 henkilöä määrän ollessa 11 209 vuonna 1997. Vuonna 1996 hoitojaksoja oli 16 122, vuonna 1997 niitä oli 15 136. Keskimääräinen hoitoaika pysyi samana (5,4 vrk). Kustannusten kannalta hoitojaksojen vähentyminen on tärkeää, sillä hoitojakson ensimmäinen päivä on muita päiviä huomattavasti kalliimpi. Hoitopäivien vähenemiseen voi myös vaikuttaa sairaanhoitopaikkojen väheneminen. Astmakohtauksen tai pahentuneen astman vuoksi tehohoitoon joutumista on selvitetty ainoastaan lapsipotilaista. Kaikista viidestä yliopistosairaalasta v. 1997 kootun aineiston mukaan tehohoitoon joutuminen on viime vuosina vähentynyt, ja respiraattorihoitoa tarvinneiden lasten määrä on kaiken kaikkiaan pieni. Tehohoitoon joutumisen taustalla on selvästi yleisimmin ollut infektio, ja allergiset syyt ovat olleet selvästi tätä harvinaisempia. Käytännön työtä tekevien yleinen käsitys on, että astmakohtauksen saaneet aikuispotilaat ovat tulleet päivystyspoliklinikoilla yhä harvinaisemmiksi. 32

KUVIO 15 Sairaalahoidossa astman vuoksi olleiden potilaiden osuus (%) erityiskorvaukseen oikeutetuista astmapotilaista vuonna 1996 Koko maa 7,5 Helsinki Uusimaa Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Lappi 0 2 4 6 8 10 12 Lähde: Kela Vuonna 1996 kootussa Terveydenhuollon väestötutkimuksessa selvitettiin avohoitokäyntien määriä diagnoosiryhmittäin. Vuoden aikana tehtiin astman vuoksi kaikkiaan noin 630 000 lääkärikäyntiä, joista lasten osalle tuli 200 000 käyntiä. Astman osuus kaikista avohoidon lääkärikäynneistä oli aikuisilla 2,6 % ja lapsilla 5,7 % eli väestöllä keskimäärin se oli 3,1 %. Kaikkiaan suomalaiset kävivät noin 20 miljoonaa kertaa avohoidon lääkärissä kyseisenä vuonna. Terveyskeskuslääkärikyselyssä noin puolet vastanneista ilmoitti hoitavansa vähintään 25 % astmaa sairastavista aikuispotilaistaan kokonaan itse, lapsipotilaista osuus oli 7 %. Kuitenkin puolet ylilääkärikyselyyn vastanneista lastentautien ylilääkäreistä arvioi terveyskeskuksessa olevan riittävästi tietoa ja taitoa myös astmaa sairastavien lasten hoitamiseen. Astmalääkkeiden käyttö Vuonna 1997 sai astmalääkkeistä korvausta sairausvakuutuksesta noin 302 000 henkilöä. Siirtyminen systeemisesti vaikuttavista lääkkeistä inhaloitaviin ast- 33

malääkkeisiin on jatkunut 1990-luvulla. Suurista lääkeryhmistä käytetään yleisimmin inhaloitavia, lyhytvaikutteisia sympatomimeetteja, mutta niiden käyttö on viime vuosina kasvanut vain vähän. Salbutamoli on selvästi yleisimmin käytetty tämän ryhmän lääkeaine ja sen käyttö on hienoisessa kasvussa (Kuvio 16). Muista inhaloitavista lääkkeistä flutikasonin ja salmeterolin käyttäjämäärät ovat viime vuosina kasvaneet nopeimmin. Samalla lääkehoito on muuttunut kalliimmaksi. KUVIO 16 Yleisimmin käytettyjen inhaloitavien astmalääkkeiden käyttäjämäärät (1 000) vuosina 1994 97. Erityiskorvatut lääkkeet 70 60 50 40 30 20 10 0 salbutamoli salmeteroli beklometasoni budesonidi flutikasoni 1994 1995 1996 1997 Lähde: Kela Kelan reseptitiedostosta muodostetun, kaikki vuoden 1996 astmalääkereseptit sisältävän tiedoston mukaan lääkehoidon sisältö vaihtelee ikäryhmittäin (Taulukko 2). Iän myötä yleistyy erityisesti pitkävaikutteisten sympatomimeettien, antikolinergien, teofylliinijohdosten ja systeemisesti vaikuttavien kortikosteroidien käyttö. Kromonit ovat selvimmin lasten ja nuorten lääkkeitä. Työikäisistä astmapotilaista 16 % käytti v. 1996 Kelan ja Stakesin tekemän kyselytutkimuksen mukaan pelkästään yhtä astmalääkettä, joka yleisimmin oli lyhytvaikutteinen sympatomimeetti (Taulukko 3). Yhdistelmä lyhytvaikutteinen sympatomimeetti + inhaloitava kortikosteroidi oli yleisesti työikäisten astmapotilaiden peruslääkitys, johon kolmanneksi lääkkeeksi liittyi tavallisimmin pitkävaikutteinen sympatomimeetti. Kaksi tai kolme lääkettä oli käytössä 79 %:lla potilaista. Astman oireita ehkäisevien lääkkeiden, siis inhaloitavien kortikosteroidien ja kromonien käyttö suhteessa oireita poistavan lääkityksen eli lyhytvaikut- 34

TAULUKKO 2 Eri astmalääkkeitä käyttäneiden potilaiden* osuus (%) potilaan iän mukaan vuonna 1996. (*Erityiskorvausoikeus myönnetty ennen vuotta 1996.) Ikä 0-5 6-15 16-45 46-65 yli 65 Potilaita 4 088 110 917 26 653 34 361 32 713 Lääkeryhmät: Inhaloitavat lyhytvaikutteiset sympatomimeetit 70,5 71,2 78,5 69,3 66,0 pitkävaikutteiset sympatomimeetit 3,4 11,6 15,1 27,7 23,5 kortikosteroidit 88,4 74,1 74,7 84,8 80,8 antikolinergit 1,5 0,6 2,9 13,8 26,5 kromonit 22,9 32,3 8,9 6,4 3,1 Systeemiset sympatomimeetit 17,3 4,6 1,3 2,3 4,3 kortikosteroidit 1,9 2,8 15,2 27,6 31,8 Lähde: Kela TAULUKKO 3 Työikäisten, erityiskorvausta saaneiden astmapotilaiden lääkitys vuonna 1996 Lääkkeiden määrä / käyttäjä Yksi Kaksi Kolme Neljä Inhaloitavat Kortikosteroidit 34 92 95 97 Lyhytvaikutteinen β-agonisti 54 89 91 91 Antikolinergi 2 4 9 22 Kromoni 4 6 14 30 Pitkävaikutteinen β-agonisti 3 6 48 69 Systeemiset Teofylliini 2 4 13 27 Kortikosteroidit 1 0 9 25 Lähde: Stakes ja Kela, työikäisten astmapotilaiden kyselytutkimus 16 % 58 % 21 % 5 % 35

teisten sympatomimeettien käyttöön on Suomessa optimaalisempaa kuin muissa Pohjoismaissa tai Englannissa ja täten astmaohjelman tavoitteiden mukaista. Siedätyshoidon on osoitettu estävän astman kehittymistä allergista nuhaa sairastavilla potilailla. Siedätyshoitojen määrä on lisääntynyt (Kuvio 17), samoin potilaiden määrä. KUVIO 17 600 500 Siedätyshoidot indeksinä vuosina 1995 98 (1995=100) Aloitushoidot 400 300 200 100 Ylläpitohoidot 0 1995 1996 1997 1998 ennuste Astmabarometrin aineiston potilaista 79 % oli tyytyväinen astmansa lääkitykseen. Vaihtoehtoisia hoitokeinoja, kuten luontaistuotteita, oli käyttänyt astman hoitoon 5 % astmapotilaista. Barometritutkimukseen osallistuneista 20 % piti lääkehoidon turvallisuutta ongelmana, ja lääkkeiden haittavaikutuksista kertoi olevansa huolissaan 29 %. Lääkkeiden oton muistaminen tuotti ongelmia 18 %:lle, ja joka seitsemäs piti ongelmana lääkkeen ottamista kodin ulkopuolella. Ehkä odotettua harvemmin pidettiin ongelmana lääkkeiden käyttöohjeen ymmärtämistä, inhalointitekniikkaa tai annostelulaitteiden käyttöä (Taulukko 4). Astmapotilaista 15 % ei ollut varma oliko hänellä käytössä tulehdusta hoitava lääke ja 9 % ei ollut varma oirelääkkeestä. Terveydenhuollon Lähipalvelusäätiön ja Hengitys ja Terveys ry:n valtakunnallisen hengitysapuvälinetutkimuksen mukaan vuonna 1997 astman hoitoon käytti lääkesumuttimia (kapillaari- tai ultraäänisumuttimet) 780 aikuista ja 990 lasta. Potilaat olivat pääosin tyytyväisiä hoitoon (79 %). Sairaala oli opettanut lääkesumuttimen käytön (91 %), kirjallisia ohjeita oli saatu (81 %) ja seurantakäynteihin oltiin tyytyväisiä (80 %). Kuitenkin 8 % potilaista oli jäänyt säännöllisen seurannan ulkopuolelle ja vajaa 7 % katsoi hoidosta olevan huomattavaa haittaa. 36

TAULUKKO 4 Lääkehoidon ongelmien yleisyys Ikä Piti ongelmallisena (%) 0 15 16 64 yli 65 kaikki lääkkeiden oton muistaminen 32 17 13 18 käyttöohjeiden ymmärtäminen 2 2 4 2 inhalointitekniikka 17 6 8 8 annostelulaitteet 5 3 5 4 käyttö kodin ulkopuolella 21 15 11 15 lääkehoidon turvallisuus 28 21 14 20 Huolissaan haittavaikutuksista 38 28 27 29 Havainnut haittavaikutuksia 14 23 14 19 Lähde: Astmabarometri 1998 Astmalääkkeitä myytiin v. 1997 vähittäishinnoin vähän alle 400 miljoonalla markalla, ja Kela maksoi niistä korvauksia yli 260 miljoonaa markkaa. Vuonna 1997 olivat erityiskorvausta saaneiden astmapotilaiden keskimääräiset lääkekustannukset keskimäärin 2 516 markkaa. Astman lääkehoito maksoi suunnilleen saman verran potilasta kohti kuin diabeteksen ja psykoosien lääkitykset. Astman lääkehoidon kustannus oli v. 1997 pienin (2 180 mk) Varsinais- Suomessa ja suurin (2 857 mk) Lapin sairaanhoitopiirissä (Kuvio 18). Alueittainen vaihtelu on suurempi kuin useimmissa muissa kansantaudeissa. Astmapotilaat jakautuivat v. 1996 lääkekustannusten mukaan siten, että 72 %:lla ne olivat alle 3 000 markkaa (Kuvio 19). Tämän ylittäneet jakautuivat melko tasan kahteen ryhmään: puolet sijoittui enintään 5 000 markan ryhmään ja 13 % kaikista potilaista ylitti 5 000 markan rajan. Kahdella prosentilla summa oli 10 000 markkaa ja maan suurimmat potilaskohtaiset kustannukset nousivat yli 40 000 markkaan. Astmabarometrin mukaan 13 % vastanneista ilmoitti vähentäneensä astmalääkkeiden käyttöä niiden kalleuden vuoksi. Kansainvälisten ja kansallisten suositusten mukaisesti astman hoidossa on luovuttava freoniaerosolien käytöstä. Ympäristöministeriö ja Suomen Lääkäriliitto aloittivat v. 1996 kampanjan freonittomiin astmalääkkeisiin siirtymiseksi. Freoneja ponneaineena käyttävien astmalääkepakkausten myyty määrä väheni vuodesta 1996 vuoteen 1997 noin 7 %. Lääkäriseura Duodecimin toimesta on valmistumassa astman käypä hoitoohjeet, jotka saataneen käyttöön vuoden 1999 keväällä. Evidence based -periaatteella valmistettavat ohjeet täydentävät ja tarkentavat osaltaan astmaohjelman suosituksia. 37