Suuinfektioiden yhteys kuolleisuuteen

Suuinfektioiden yhteys kuolleisuuteen Emilia Ervola DI Lääketieteellinen tiedekunta Hammaslääketieteen laitos Helsinki 25.5.2015 Tutkielma Ohjaaja: J.H. Meurman HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta emilia.ervola@helsinki.fi

i HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Laitos Institution Department Lääketieteellinen tiedekunta Hammaslääketieteen laitos Tekijä Författare Author Emilia Ervola Työn nimi Arbetets titel Title Suuinfektioiden yhteys kuolleisuuteen Oppiaine Läroämne Subject Kovakudos- ja infektiosairaudet Työn laji Arbetets art Level Aika Datum Month and year Sivumäärä -Sidoantal - Number of pages Tutkielma 05/2015 41 Tiivistelmä Referat Abstract Tässä tutkimuksessa tarkastellaan suuterveyden yhteyttä kuolleisuuteen erityisesti ikääntyminen huomioiden. Väestön ikääntyessä on tärkeää kiinnittää huomiota siihen liittyviin näkökohtiin. Tutkimuksessa käsitellään aihetta merkittävien kuolinsyiden sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen ja pneumonian kautta. Tutkimus perustuu laajaan kirjallisuuskatsaukseen ja sepelvaltimotautia sairastaneita potilaita ja heidän verrokkejaan tutkivaan KOHAM-aineistoon sekä tätä aineistoa koskevaan saatavilla olleeseen viimeisimpään tässä tutkimuksessa analysoituun kuolinsyytilastoon, joka tuo lisätietoa aiheesta. Tutkimuksessa havaittiin kuolleisuuden lisääntyvän iän ja miessukupuolen myötä. Sepelvaltimotauti näyttäisi lisäävän kuolleisuutta, sillä kuolleiden prosentuaalinen osuus sepelvaltimotautia sairastaneessa tutkimusryhmässä oli suurempi (39 %) kuin verrokkiryhmässä (20 %) seurantajakson loputtua. Tutkimusryhmään liittyy myös hampaiden pieni lukumäärä tai hampaattomuus, kohonneet CRP-tasot, mahdollinen akuutti hammashoidon tarve, korkea verenpaine ja kokonaisuudessaan heikko suuterveyden taso sekä yleisestä tasosta poikkeavan korkea diabeteksen sairastavuus. Ienterveyden osalta tutkimusryhmän miesten ientaskut olivat merkittävästi syvemmät kuin naisten ja heidän joukossaan esiintyi myös enemmän hammasinfektioita. Avainsanat Nyckelord Keywords hammasinfektio, suuinfektio, kuolleisuus, ikääntyminen Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto HELDA

ii Sisällysluettelo 1 Johdanto... 1 1.1 Suuterveyden yhteys yleisterveyteen... 1 1.2 Sydän- ja verisuonisairaudet... 5 1.3 Pneumonia... 9 1.4 Diabetes... 18 2 Oma aineisto... 23 3 Menetelmät... 26 4 Tulokset... 28 5 Pohdinta... 33 5.1 Yhteenveto suu- ja yleisterveyden yhteyksistä... 33 5.2 Yhteenveto sydän- ja verisuonisairauksista... 34 5.3 Yhteenveto pneumoniasta... 35 5.4 Yhteenveto diabeteksesta... 36 5.5 Tulokset, tutkimusvertailu ja johtopäätökset... 36 5.6 Reliabiliteetti, validiteetti, merkitys ja jatkotutkimus... 40 Lähteet... 42

1 1 Johdanto Hampaiston ja suun terveys vaikuttavat ihmisten elämänlaatuun ja myös elämän pituuteen. Väestön ikääntyessä on tärkeää kiinnittää tähän huomiota. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan suuterveyden yhteyttä kuolleisuuteen ja samalla korostetaan ikääntymiseen liittyviä erityispiirteitä. Kuolleisuuteen vaikuttavat syyt ovat monitekijäisiä luonteeltaan. Tutkimus perustuu laajaan pääosin PubMed-kirjallisuushakuun ja KOHAMtutkimushankkeen kuolinsyytilastoihin sekä kyseessä olevasta tutkimuksesta aiemmin julkaistuun tieteelliseen materiaaliin (1). Tutkimuksessa käydään läpi suuterveyden yhteyttä yleisterveyteen kokonaisuutena sekä eritellen tarkemmin sydän- ja verisuonisairauksia, pneumoniaa ja diabetesta tutkimuksen aihepiiriin peilaten. Edellä mainitut sairaudet kuuluvat kymmenen suurimman kuolinsyyn joukkoon yli 65-vuotiailla aikuisilla (2). Vanhusten yleisterveyttä kuvaa iän myötä heikkenevä immuunipuolustus (3), jonka taustatekijänä voidaan pitää tulehdusta (4). Tulehdukselliset parodontaaliset sairaudet ovat puolestaan hyvin yleisiä infektioita ja ne voidaan yhdistää systeemiseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen erityisesti potilailla, joiden immuunipuolustus on heikentynyt (5). Pneumonian merkitys näyttää myös kasvavan iän myötä (2), sillä normaaleilla terveillä aikuisilla keuhkojen puolustusmekanismit ylläpitävät alemmat hengitystiet steriileinä (6). KOHAM-aineiston tutkimusryhmä koostui sepelvaltimotautia sairastaneista potilaista sekä heidän verrokeistaan (1). Sepelvaltimotauti onkin merkittävin yksittäinen kuolinsyy länsimaissa (1). Hampaiden kunnolla on myös havaittu olevan merkitystä sydän- ja verisuonitauteihin liittyvään kuolleisuuteen (7). Diabeteksen ja parodontaalisairauksien on myös pitkään arveltu olevan yhteyksissä toisiinsa (8). 1.1 Suuterveyden yhteys yleisterveyteen Suusairaudet leviävät usein systeemisesti erityisesti vanhuksilla (9). Vanhusten suuterveydessä korostuvat hampaiden menetys, hammaskaries, parodontaalisairaudet, kuivasuisuus sekä suusyöpä (10). Vanhuksilla suuterveyttä heikentävä kuivasuisuus on hyvin yleistä esiintyvyyden ollessa 30 % 65-vuotiaasta väestöstä esimerkiksi

2 syljeneritystä heikentävän lääkityksen johdosta (11). Kertyvän iän myötä myös hampaista huolehtiminen vaikeutuu heikentyvän sorminäppäryyden myötä. Yhdessä heikentyneet syljeneritys ja hampaiden huolto vaikuttavat plakin kertymiseen hampaiden sekä proteesien pinnalle ja tätä kautta parodontiittiin sekä karieksen kehittymiseen. (3) Proteeseja käyttäville ominaista on stomatiitti, joka voi kasvattaa riskiä sairastua muun muassa keuhkoahtaumatautiin (12). Merkittävimmät kuolinsyyt yli 85-vuotiailla ovat sydänsairaudet aiheuttaen 50 % yli 85- vuotiaiden kuolemista taustallaan erityisesti iskeminen sydänsairaus, sydäninfarkti ja kohonnut verenpaine. Muita tärkeitä kuolinsyitä yli 65-vuotiailla ovat pahanlaatuiset kasvaimet (joista suurin osa koskee keuhkoja, maha-suolikanavaa sekä virtsa- ja sukupuolielimiä ja vain 5 % kaikista kasvaimista suuta ja nielua), aivoverenkierron sairaudet, pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus, pneumonia, influenssa, diabetes, traumat, Alzheimerin tauti, munuaistaudit, sepsis ja maksasairaudet. (2) Huono suuterveys ja huono yleisterveys jakavat samoja riskitekijöitä (10). Hampaiston kunnon vaikutus elämänpituuteen onkin monen tekijän summa, johon vaikuttavat myös elämäntyyli kuten tupakointi ja syömistottumukset sekä sosioekonomiset taustatekijät. Erityisesti miehillä hampaiden lukumäärän on havaittu vaikuttavan kuolemaan 80 90 ikävuosien välillä. Mitä enemmän hampaita tai paikattuja hampaita potilaalla on, sitä pienempi on hänen riskinsä kuolla. (13) Hampaattomien ilman proteeseja elävien potilaiden joukossa kuolleisuuden onkin havaittu olevan merkittävästi suurempi kuin niillä, joilla hampaita on 20 tai enemmän. Heikko hampaiston kunto vaikeuttaa syömistä ja voi johtaa aliravitsemukseen. (14) Riittävä hampaiden menetys vaikuttaa syömistottumuksiin ja ruokavalintoihin (3). On kuitenkin huomattava, ettei kaikkien hampaiden poistaminen välttämättä vähennä riskiä sairastua sepelvaltimotautiin verrattuna niihin, jotka sairastavat parodontiittia (15). Epäpuhtaiden proteesien käyttö saattaa myös toimia riskitekijänä systeemisille sairauksille ja selittää sen, miksi hampaansa menettäneet proteeseja käyttäneiden henkilöiden yleisterveys on heikompaa ja heidän sairastavuutensa sekä kuolleisuutensa on kasvanut niihin verrattuna, joiden hampaat ja ikenet ovat terveet (12).

3 Suuterveyden yhteyttä yleisterveyteen on tutkittu paljon keskittyen parodontaaliinfektioiden vaikutuksiin kroonisiin lääketieteellisiin häiriötiloihin kuten sydän- ja verisuonisairauksiin sekä aivoverenkierron häiriöihin (16). Parodontaalisista sairauksista yleisimpiä ovat gingiviitti ja parodontiitti (8). Ne ovat myös hammasmädän ohella kaikkein yleisimpiä kroonisia infektioita (3). Parodontiitti voidaan määritellä lyhyesti hampaan vieruskudosten tulehduksena (17) tai pitemmin hampaanvieruskudosten kuten parodontaaligamentin, hammassementin ja alveoliluun hitaasti kehittyvänä kroonisena tulehdusreaktiona gram-negatiivisiin anaerobisiin bakteereihin (18). Parodontiitti on sairaus, jonka edellytyksenä ovat hampaat, sillä parodontiittia ei tavata hampaattomilla henkilöillä riippumatta hammasproteesien käytöstä (12). Gingiviitti määritellään ientulehduksena (17). Parodontaalisairauksia määrittelee paikallinen bakteeri-infektio ja tulehdusreaktio, jossa havaitaan synnynnäiseen immuunivasteeseen liittyviä tekijöitä kuten interleukiinit (esim. IL-1, IL-6), tuumorinekroosifaktori-alfa (TNF-α) ja prostaglandiinit kuten PGE2 (12). Tulehdukselliset parodontaalisairaudet voidaan yhdistää systeemisten sairauksien sairastavuuteen ja kuolleisuuteen erityisesti yksilöillä, joiden immuunipuolustusjärjestelmä on heikentynyt (5). Parodontaaliset mikro-organismit elävät ikenenalaisessa biofilmissä, ja niille on myös kehittynyt taipumus vastustaa immuunipuolustuksen mekanismeja kuten neutrofiileja ja vasta-aineita (16). Parodontopatogeenit kykenevät liikkumaan elimistössä muuallekin ja ne aiheuttavat infektioita myös suun ulkopuolella kuten sydämessä, keuhkoissa, aivoissa sekä pään ja niskan alueella (5). Tulehdusvaste johtaa kudosten eheyden häiriintymiseen. Epiteliaalisen eheyden häiriintyminen mahdollistaakin suun biofilmin patogeenien pääsyn systeemiseen verenkiertoon ja tätä kautta systeemisen tulehdusvasteen. Myös proteeseihin muodostuu biofilmi vastaavalla tavalla kuin hampaisiin, mutta siihen liittyy paljon suurempi määrä hiivoja kuin hampaallisten biofilmiin. Näiden erilaisten biofilmien mikrobiologia poikkeaa toisistaan, hampaisiin liittyvän biofilmin ollessa etupäässä bakteerien kansoittama, mutta molemmat voivat johtaa kestävään tulehdukselliseen kudosvasteeseen. Stomatiitti onkin yleinen proteeseja käyttävien joukossa ja parodontiitti hampaallisilla henkilöillä. (12)

4 Immuunipuolustus heikkenee iän myötä (3). Parodontiitti alkaa kliinisesti näkyä varhaisessa keski-iässä aiheuttaen hampaiden menetystä ja pahimmassa muodossaan hampaattomuutta (19). Hampaiden kiinnityskudoksen menetys saattaa ennakoida jopa suurentunutta kuolemanriskiä hyvin iäkkäiden vanhusten keskuudessa erityisesti keskivaikeiden ja vaikeiden tapausten osalta, joissa ilmenee luunalapuoleisen kiinnityskudoksen menetystä (20). Parodontaalistatusta liittyen alveoliluun menetyksen suuruuteen sekä taskun syvyyteen on ehdotettu voitavan käyttää myös itsenäisesti kuolemanriskin ennustamiseen (21). Hoitamattomat hammas- ja parodontaalisairaudet johtavat siis vakavaan sairastavuuteen, kuolleisuuteen sekä merkittäviin ja ennaltaehkäistäviin terveydenhuollon kustannuksiin (9). Sylkeä tarvitaan suu- ja nieluterveyden ylläpitoon, mutta kuivasuisuus on yleistä ikääntyneiden keskuudessa. Kuivasuisuus voi johtua systeemisairauksista, lääkityksestä tai pään, kaulan ja niskan sädehoidosta. Hyvin usein kuivasuisuuden taustalla on lääkitys. Syljenerityksen ongelmat aiheuttavat joko ohimeneviä tai pysyviä ongelmia suussa tai laajemmin systeemisesti. Kuivasuisuus edistää diabeteksen kehittymistä, ja potilaalle voi kehittyä esimerkiksi uusi ja toistuva hammaskaries tai ientulehdus. (11) Parodontaaliterveyttä kuvaamaan voidaan puolestaan käyttää esimerkiksi seuraavaa vakavuuden mukaisesti luokiteltua asteikkoa: ei parodontaalista sairautta, gingiviitti eli ientulehdus, parodontiitti ja lopulta hampaattomuus (22). Suuinfektiot liittyvät varhaiseen kuolemaan hyvin iäkkäiden vanhusten keskuudessa (23). Kohonnutta C-reaktiivista proteiinia (CRP) pidetään puolestaan merkkinä infektiosta (17). Veren seerumin CRP-tasot nousevat nopeasti infektion tai kudosvaurion yhteydessä (24). Huomionarvoinen havainto on lisäksi se, että hyvin iäkkäiden vanhusten osalta hampaattomuuteenkin liittyy kohonneita CRP-tasoja ja hampaattomien kokoproteeseja käyttävien keskuudessa tämän havainnon taustalla on merkittävästi limakalvovaurioita sekä suuri mitattu sylkimikrobien määrä. Edellä mainitut tekijät voivat olla yhtä merkitseviä CRP-tasoon vaikuttavia tekijöitä kuin parodontiitti. (25) Ikääntyneiden suun limakalvoinfektiot ovat usein Candida-hiivasienten aiheuttamia olematta kuitenkaan suora merkki infektiosta vaan pikemminkin suuri suun Candida-hiivasienten määrä voidaan nähdä potentiaalisena riskitekijänä infektiolle (26). Parodontiittiin liittyvä CRP-

5 tason nousun suuruus riippuu sairauden vaikeustasosta ottaen huomioon ikään, tupakointiin, painoindeksiin, triglyserideihin sekä kolesteroliin liittyvät tekijät (27). Parodontiitin on havaittu liittyvän myös matalaan HDL-tasoon, molempien matalan HDL-tason ja kohonneen CRP:n ollessa tunnettuja riskitekijöitä ateroskeloosin synnyssä (19). Parodontiittiin liittyvän kohonneen CRP-tason on kuitenkin ehdotettu erityisesti koskevan rajattua joukkoa potilaita perustuen hoidon tehokkuuteen CRP-tason pienentämisessä näiden potilaiden keskuudessa (28). Tulehdusta voidaan pitää avaintekijänä iän mukana ilmenevän heikkenevän immuunipuolustuksen taustalla. Ikääntyminen liittyy myös lisääntyneeseen krooniseen tulehdustasoon. Tekijät, jotka vaikuttavat elimistön taistellessa tulehdusreaktion avulla patogeeneja vastaan, vaikuttavat myös eräiden tautien kuten ateroskleroosin ja diabeteksen taustalla. Näyttää siltä, että elimistön yleinen tulehduksesta johtuva stressitaso kasvaa ikääntyneiden joukossa osaltaan tulehdussairauksien myötä, mutta kuitenkin voidaan havaita päinvastaisesti myös kroonisen tulehdustilan lisäävän sairastumisen riskiä ikääntyvien keskuudessa. Tulehduksen avulla voidaan ennustaa ikääntyneiden kuolemanriskiä. (4) 1.2 Sydän- ja verisuonisairaudet Ateroskleroosi voidaan määritellä valtimonrasvoittumistaudiksi, jossa suurten ja keskisuurten valtimoiden sisäkerrokseen kertyy rasvakerrostumia, jotka myöhemmin sidekudostuvat ja mahdollisesti kalkkeutuvat johtaen suonten ahtautumiseen ja niiden seinämien kovettumiseen (17). Rasvakerrostumat (plakit) voivat tukkia verenkierron aivoissa johtaen aivohalvaukseen tai vastaava tukos voi esiintyä sepelvaltimoissa johtaen sydäninfarktiin (29). Ateroskeloosi on tulehduksellinen (5) vaiheittain kehittyvä krooninen tila (16) ja se edeltää usein sepelvaltimotautia ja iskemistä aivohalvausta (5), sekä äkillisesti tapahtuvaa sydäninfarktia (16). Ateroskleroosi on merkittävin edistävä tekijä suurimmassa osassa sydän- ja verisuonisairauksia ja aivohalvauksia (29). Akuutin sydäninfarktin taustalta löytyy usein huono hammasterveys (30) ja parodontiitin voidaan katsoa olevan riskitekijä ateroskeloosin ja siten sepelvaltimotaudin synnyssä (31).

6 Yleisimminkin hampaiden kunnolla on merkitystä sydän- ja verisuonitauteihin liittyvään kuolleisuuteen erityisesti yhdistettynä johonkin toiseen riskitekijään kuten tupakointiin (7). 1.2.1 Sydän- ja verisuonisairaudet, suuterveys ja tulehdustekijät Sepelvaltimotauti on merkittävin yksittäinen kuolinsyy länsimaissa (1). Sepelvaltimotaudin taustalta löytyviin merkittävimpiin riskitekijöihin kuuluvat korkea verenpaine, tupakointi ja fyysinen toimettomuus (5). Sydän- ja verisuonisairaudet ovat siis monitekijäisiä luonteeltaan (32). Tulehdustekijät (kuten CRP) näyttäisivät olevan merkittävästi korkeampia sepelvaltimotautipotilailla kuin verrokeilla. Samoin heidän suuterveytensä sekä hampaiden hoitotottumuksensa ovat heikompia kuin verrokeilla ja nämä potilaat käyttävät enemmän kokoproteeseja. (1) Parodontaalisairaus nostaa sairastumisriskiä sydän- ja verisuonisairauksiin 19 %. (32, 33) Parodontiitti ja sydän- ja verisuonisairaudet Verrattuna vakiintuneisiin sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riskitekijöihin parodontiitti on ylimääräinen riskitekijä samassa yhteydessä, ja tästä syystä tärkeä (34). Yhteys parodontiitin ja sepelvaltimotaudin välillä saattaa kuitenkin olla vahvempi alle 50-vuotiaiden miesten keskuudessa kuin kaiken ikäisillä potilailla yhteensä (35). Se nostaa sepelvaltimotaudin riskiä 25 %, mutta vielä enemmän (45 %) riski nousee koskien kokonaiskuolleisuutta (35). Pieni hampaiden lukumäärä näyttäisi kohottavan riskikerrointa (1,67) sairastua sepelvaltimotautiin kun verrataan parodontiittia sairastaneita miehiä, joilla on alle kymmenen tai kymmenen hammasta ja miehiä, joilla hampaita on kaksikymmentäviisi tai enemmän vähenemisen ollessa yhteyksissä kasvavaan ikään. Tämän riskikertoimen taustalla on otettu huomioon standardit sepelvaltimotaudin riskitekijät: ikä, painoindeksi, liikunta, tupakointitottumukset, alkoholin käyttö, perhetausta myokardiaaliseen infarktiin sairastumisesta ennen kuin henkilö täyttää 60-vuotta ja E-vitamiini. Ruokavaliolla näyttäisi olevan tässä vain pieni välittävä rooli. Saattaa olla niin, että poistetuissa hampaissa ollut parodontiitti toimii hampaiden menetyksen ja sepelvaltimotaudin välisessä yhteydessä tekijänä. (36) Sekä hampaattomuus että parodontiitti näyttäisivät toimivan samojen sairauksien

7 modulaattoreina kuitenkin niin, että hampaiden puuttuminen on suurempi riskitekijä joillekin sairauksille kuten sydämen vajaatoiminnalle ja sepelvaltimotaudille kuin parodontiitti hampaallisten osalta. (12) Parodontiitti, mutta myös vähäisen hampaiden lukumäärän, on ehdotettu olevan yhteydessä suurentuneeseen riskiin saada iskeminen aivohalvaus (37). Tärkeätä on huomata, että ajallisesti parodontiitti sijoittuu aikaisempaan ajankohtaan kuin aivoverenkierron häiriöt, jotka ilmenevät parodontaali-infektion seurauksena. Näyttää siltä, että se voidaan liittää erityisesti iskemiseen aivohalvaukseen toisin kuin aivoverenvuodosta johtuvaan aivohalvaukseen. (22) Sydäninfarktin osalta on havaittu, että hammaskaries ja parodontiitti ovat yleisempiä sydäninfarktin saaneiden potilaiden kuin ikään ja sukupuoleen sovitettujen verrokkien joukossa (30). C-reaktiivinen proteiini ja sydän- ja verisuonisairaudet Tulevia sydän- ja verisuonisairauksia on havaittu voitavan ennustaa kohonneista CRP - tasoista (39). Tulehdukselliset prosessit ovatkin keskeisessä roolissa ateroskleroosin seurausten syntymisessä (39), ja myös suuinfektiot voivat näin ollen toimia tässä riskitekijöinä (26). Parodontiitti on liitetty endoteelivajaatoiminnan ja rasvaaineenvaihdunnan häiriöiden ennusmerkkeihin CRP:n, t-pa:n ja LDL-C:n (38). Hampaiden menetys ei puolestaan välttämättä ole liitoksissa CRP:n (38). 1.2.2 Poikkeavia tutkimustuloksia Sekä parodontaalisairaudet että sydänsairaudet ovat yleisiä, joten niiden yhteyden kausaalinen määrittäminen on katsottu tärkeäksi kansanterveydellisistä syistä. Kaikki tutkimukset eivät kuitenkaan ole löytäneet yhteyttä parodontiitin ja sepelvaltimotaudin välille. Tätä yhteyttä tai sen kausaalisuutta ei kuitenkaan voi sulkea pois. (40) On tehty myös yhteenvetoja, joissa suuterveyden yhteys ateroskleroosiin/sepelvaltimotautiin jää keskivertotasolle. Parodontiitti voidaan liittää myös yleiseen kokonaiskuolleisuuteen sekä alhaiseen lasten syntymäpainoon ja nämä monet yhteydet vähentävät kausaalisuuteen liittyvää painoarvoa kohdennettaessa tarkkailua parodontiitin yhteyteen ateroskleroosiin/sepelvaltimotautiin. (31) Hammasterveyteen liittyvien indikaattorien

8 yhteys sepelvaltimotautiin voi selittyä erityisesti yleiseen terveyskäyttäytymiseen liittyvillä tekijöillä (41). Onkin havaittu, että parodontiitti liittyy demografisiin tekijöihin, elämäntapaan ja yleisterveyteen (40). 1.2.3 Ikääntyneisiin liittyvät erityishuomiot Ikääntyneitä tutkittaessa pitää ottaa huomioon, että ikääntynyt väestö saattaa reagoida erilailla kuin nuoremmat ikäpolvet suuinfektioiden vaikutuksille kokonaisterveyteen (26). Suuinfektioiden on kuitenkin useasti havaittu liittyvän monen systeemisairauden patogeneesiin (26) ja parodontiitti voidaan liittää jopa kaksinkertaiseen kuolleisuuteen sydän- ja verisuonitautien osalta yli 75-vuotiaiden potilaiden joukossa (25). Parodontiitti lisää kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin vahvimmin niiden yli 75-vuotiaiden joukossa, joiden CRP-tasot ovat koholla (42). Kaiken kaikkiaan suuterveydellä, jossa mitataan puuttuvia hampaita, apikaalisia leesioita, kariesleesioita sekä marginaalista luun menetystä, on merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonitauteihin liittyvään kuolleisuuteen ja tuloksen merkitys kasvaa iän myötä (7). Hampaattomien ilman proteeseja elävien vanhusten riski kuolla on havaittu itsenäisenä tekijänä olevan merkittävästi suurempi kuin niiden, joilla hampaita on suussaan 20 tai enemmän. Myös mielenterveys, miessukupuoli, vanhempi ikä, aivoverenkierron häiriöt, sydän- ja verisuonisairaudet sekä muskuloskeletaaliset sairaudet sekä vanhusta hoitava hoitolaitos vaikuttavat tähän kohonneeseen riskiin. (14) Hampaattomuus on yleistä yli 80-vuotiaiden joukossa (13). Parodontiitti on suurempi riskitekijä hampaiden menetykseen 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla kuin karies, ja parodontiitin voidaankin katsoa olevan tärkein syy hampaattomuuteen (12). Kuitenkin yhä useammalla ikääntyneellä on myös enemmän hampaita suussaan, ja tätä kautta karies ja parodontiitti vaikuttavat koko elämänkaaren ajan (9). On ehdotettu myös, että erityisesti vanhemmiten karieksen merkitys kuolleisuuteen on suurempi kuin parodontiitin, joka vaikuttaisi sydän- ja verisuonitauteihin liittyvään kuolleisuuteen enemmän nuoremmilla (7). Lisäksi parodontiittiin liittyvä sepelvaltimotaudin riski on yhteyksissä henkilön ikään siten, että yli 50-vuoden ikä heikentää tätä yhteyttä. Saattaakin olla, että hammasinfektioiden merkitys sepelvaltimoiden riskitekijänä vaihtelee tutkittavana olevan kohderyhmän mukaan. (43)

9 Kohonneesta CRP-tasosta, huonosti kontrolloidusta systolisesta verenpaineesta ja yleisestä sepelvaltimotaudista voidaan ennustaa myös sydämen vajaatoimintaa ikääntyneiden ihmisten joukossa erityisesti miesten osalta (44). Parodontiitti vaikuttaa sydän- ja verisuonitautien patogeneesiin ja niiden lopputulokseen erityisesti niiden henkilöiden osalta, joilla on myös systeemisen tulehduksen merkkejä. Korkeiden tulehdusta edistävien sytokiinitasojen taustalta saattaa löytyä tietynlainen genotyyppi, joka vaikuttaa ikääntymiseen liittyvään krooniseen tulehdustilaan (4). Myös suuinfektiot voivat vaikuttaa kohonneisiin veren sytokiinitasoihin, jotka puolestaan voidaan liittää varhaiseen kuolemaan vanhuksilla. On havaittu, että potilaan akuutti hammashoidon tarve voidaan liittää 3,9 kertaa suurempaan kuolemanriskiin verrattuna niihin, joilla ei ole havaittavissa vastaavaa tarvetta. (23) Huomattava on myös, että ei-itsenäisten henkilöiden joukossa ne, joilla on eniten terveydellisiä ongelmia, on myös enemmän hammassairauksia. Näyttäisi siltä, että hampaattomien tai vähähampaisten (1-14 hammasta) joukossa on todennäköistä havaita myös sepelvaltimotautia, aivoinfarktia tai verenkiertohäiriöitä. (3) 1.3 Pneumonia Kun arvioidaan hammas- ja yleissairauksien yhteyttä, immuunipuolustus on merkittävä tekijä siten, että sama hammassairaus voi johtaa nuorten ihmisten kohdalla erilaiseen lopputulokseen kuin vanhuksilla (3). Pneumonia ja influenssa yhdessä ovat viidenneksi suurin kuolinsyy vanhusten joukossa, jonka merkitys kasvaa voimakkaasti iän myötä (2). Alemmat hengitystiet ovat normaalisti steriilejä (45, 46), vaikka ylempiä hengitysteitä kuormittaa suuri määrä bakteereita (10 6 aerobista bakteeria ja 10 7 anaerobista bakteeria millilitrassa) (47). Sekä hampaat että niiden kiinnityskudos voivat toimia hengitystieinfektion lähteenä. Terveillä aikuisilla keuhkojen puolustusmekanismit ylläpitävät alempia hengitysteitä steriileinä. (6) Suunielun bakteerien aspiraatio alempiin hengitysteihin aiheuttaa hengitystieinfektioita kuten pneumoniaa ja keuhkoahtaumatautia (48). Aspiraatio tapahtuu todennäköisesti nielemällä suunielun nesteitä (49). Aspiraatio

10 ei pelkästään riitä aiheuttamaan pneumoniaa vaan niellyn materian täytyy olla keuhkoille patogeenista ja puolustusmekanismin inokulaattia kohtaan heikentynyt. Yskintä ja värekarvapuhdistuma työntävät mekaanisesti materiaa ulos keuhkoista. (50) Henkitorven ja keuhkoputkien eritteet hoitavat osansa alempien hengitysteiden pitämisessä puhtaana. (46) Solutasolla imusuonisto ja alveolaariset makrofagit vastaavat puolustusmekanismista (50). Ihminen sairastuu kun bakteerien tuhoamiseksi tarkoitetut puolustusmekanismit eivät toimi, ja bakteerit voivat lisääntyä keuhkoissa ja aiheuttaa infektion (45). Pneumonian aiheuttavatkin usein juuri bakteerit, mutta taustalla voivat olla myös sienet, virukset tai parasiitit. Bakteeripneumonia voidaan luokitella joko sairaalan ulkopuolella tai sairaalassa hankituksi. (51) Suubakteerien rooli hengitystieinfektion synnyssä voidaan selittää monella tapaa. Suun bakteerit voivat vaikuttaa hengitystieinfektioiden syntyyn suupatogeenien aspiraation kautta. Parodontiitissa syljen entsyymit saattavat toisaalta muokata limakalvojen pintaa siten, että hengitystiepatogeenit kykenevät paremmin kolonisoitumaan ja tämän jälkeen ne aspiroidaan keuhkoihin. Samat entsyymit saattavat myös muokata patogeenisia bakteereita siten, että niitä on vaikeampi puhdistaa limakalvoilta. Tämän lisäksi parodontaalikudoksista peräisin olevat sytokiinit saattavat muuttaa hengitystien epiteeliä patogeenien aiheuttamalle infektiolle suotuisammaksi. (6) Taudinaiheuttajabakteerien on havaittu toisaalta vallanneen hammasplakin ikääntyneiden ei-itsenäisten vanhusten joukossa (52). Hammasplakin vallanneita patogeeneja saattaa olla vaikeaa tuhota lopullisesti (6). Respiratoriset patogeenit valtaavat hammasplakin niiden vanhusten joukossa, joiden hammashygienia on heikkoa ja joilla on vaikea parodontiitti (49). Keuhkosairaurautta aiheuttavien bakteerien on kuvattu kykenemään olemaan ikään kuin varastossa suussa varsinkin pitkäaikaishoidossa olevilla vanhuksilla (51). Täytyy kuitenkin huomata, ettei kaikille taudinaiheuttajaorganismien kolonalisoimille potilaille kehity pneumoniaa (53). Pneumonia aiheuttaa merkittävää sairastavuutta ja se on elämää uhkaava infektio erityisesti ikääntyneille (45). Pitkäaikaishoidossa olevat vanhukset sairastavat paljon systeemisiä infektioita, ja ensisijainen reitti patogeeneille kulkee suun kautta. Näiden vanhusten joukossa sairaalassa hankitun pneumonian on havaittu vastaavan 10-15 %:sta

11 kaikista sairaalassa hankituista infektioista ja sen kuolleisuusaste on hyvin korkea (25 %). (49) Sairaalahoidossa olevien potilaiden suurentuneen pneumoniariskin on arveltu osittain johtuvan puutteellisesta immunologiasta tai fysiologiasta verrattuna sairaalan ulkopuolella asuviin henkilöihin. (6) Pneumoniaa ilmenee niiden joukossa, joilla on useita sairauksia kun taas ilman näitä ongelmia elävät eivät näyttäisi kehittävän pneumoniaa (50). Vaikutuksensa on myös antibioottiresistenteillä patogeeneilla, joita on tarjolla sairaalaympäristössä (6). Pneumonian eräitä ennusmerkkejä ovat lääkkeiden määrä ja useampi kuin yksi lääketieteellinen diagnoosi. Pneumonia on kuitenkin monitekijäinen sairaus, eikä yhden ennusmerkin toteutuminen voi sitä aiheuttaa. (50) Pitkäaikaishoidossa olevat vanhukset sairastavat useita sairauksia kuten Alzheimerin tautia, aivoverenkierron häiriöitä, diabetesta sekä keuhkoahtaumatautia, ja he käyttävät useita lääkkeitä sairauksiensa hoitoon. Havaittavissa on myös immuunipuolustuksen heikkenemistä ja pitkäaikaishoidossa olevat altistuvat infektioille helpommin. (49) Lääketieteellisen diagnoosin mukaisesti jaoteltuna 27 % aivohalvauspotilaista, 33 % muita neurologisia sairauksia sairastavista ja 32 % keuhkoahtaumatautia tai sydämen vajaatoimintaa tai mahasuolikanavan sairautta sairastavista potilaista kehittää pneumonian (50). Potilaat, joilla on korkea riski sairastua pneumoniaan eli pitkäaikaishoidossa asuvat tai laitoshoidossa olevat potilaat, saattavat myös kiinnittää vähemmän huomiota henkilökohtaiseen hygieniaan kuin terveet potilaat (45). Pneumonian ennusmerkkinä toimivatkin toisaalta myös epäitsenäisyys hampaiden hoidossa ja ruokinnassa tai letkuruokinta ja dysfagia. Näistä dysfagian voidaan katsoa olevan tärkeä, mutta harvoin yksittäinen tekijä, pneumonian synnyn kannalta. Osa ennusmerkeistä havaittiin erityisen potentiaalisiksi kasvattamaan riskiä kuten epäitsenäinen ruokailu, jolloin aspiroidun materian määrä usein kasvaa varsinkin dysfagiasta kärsivien potilaiden kohdalla. (50) Mekaanisesti ventiloidut tehohoitopotilaat on eräs potilasryhmä, jolla on korkea riski pneumoniaan (45). Sairaimmat vanhukset ovat niitä, joiden hammasterveys on heikoin mitattuna puuttuvien hampaiden lukumäärällä ja jotka ovat jatkuvan avun tarpeessa. Itsenäisesti asuvilla

12 vanhuksilla on havaittu vähemmän hampaattomuutta, puuttuvia hampaita sekä hammassairauksia verrattuna laitoshoidossa oleviin vanhuksiin. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että itsenäisesti asuvien vanhusten joukossa esiintyy 6 %:n hampaattomuutta verrattuna hoidossa asuviin, joiden joukossa hampaattomuus nousi 50 %:n tasolle. (54) Pneumonian ennusmerkiksi on katsottu myös karioituneiden hampaiden lukumäärä (50). 1.3.1 Bakteerit ja pneumonia Bakteeripneumonian aiheuttavat usein anaerobiset bakteerit. Kuitenkin suuri osa pneumoniasta jää diagnosoimatta pitkäaikaishoidossa olevilta. (45) Sairaalan ulkopuolella hankitun pneumonian aiheuttavat yleensä Streptococcus pneumoniae tai Haemophilus influenzae ja sairaalassa hankitun pneumonian puolestaan Staphylococcus aureus ja gram-negatiivinen basilli kuten Escherichia coli ja Pseudomonas aeruginosa (49). Eräässä tutkimuksessa hammasplakissa eniten havaittuja potentiaalisia hengitystiepatogeeneja olivat järjestyksessä Staphylococcus aureus (yhteensä MRSA ja MSSA 25,4 %), Klebsiella pneumoniae (18,1 %), Psedomonas aeruginosa (18,1 %), H. parainfluenzae (10,9 %), Enterobacter cloacae (11,6 %), Proteus mirabilis (5,1 %), Escherichia coli (4,3 %), H. influenzae (1,4 %) ja S. pneumoniae (0,7 %) (52). Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että hampaallisten pneumoniaa sairastavien potilaiden joukossa merkittävä parodontaalipatogeeni ja gram-negatiivinen anaerobi Porphyromonus gingivalis oli merkittävän korostuneesti esillä. Syljen joukossa havaittiin S. sobrinus ja S. aureus eniten myös ryhmässä, johon oli hampaallisten pneumoniaa sairastavien potilaiden lisäksi lisätty myös hampaattomat potilaat. (55) Terveiden henkilöiden suunielu on melko harvoin gram-negatiivisten organismien kolonalisoima (53). 1.3.2 Parodontiitti ja pneumonia On esitetty, että parodontiitilla ja hengitystietaudeilla on mahdollinen yhteys (48). Tämä yhteys näyttäisi toteutuvan vain niiden potilaiden joukossa, joiden terveydentila on vakavasti heikentynyt, heikkojen vanhusten kohdalla ja kroonisesta pulmonaarisesta sairaudesta kärsivien potilaiden joukossa (47). Hampaallisten henkilöiden joukosta ne,

13 joilla on parodontiitti sairastuvat todennäköisemmin pneumoniaan kuin ne henkilöt, joilla ei ole parodontiittia (3). Parodontaalipatogeeneja ovat ainakin gram-negatiivinen P. gingivalis (55). Parodontiitti tai huono suuhygienia voivat johtaa suurempaan suubakteerien konsentraatioon syljessä (47). Systeemisesti terveet henkilöt näyttäisivät olevan vähemmän alttiita saamaan parodontaalisista patogeeneista akuutteja suun ulkopuolella vaikuttavia sairauksia (16). Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että pneumonian aiheuttama kuolleisuus on selvästi suurempaa niiden henkilöiden joukossa, joilla ientasku on > 4 mm kymmenen tai tätä suuremman hammasmäärän osalta. Tutkimuksessa ehdotettiin, että parodontaalisilla ientaskuilla on yhteys vanhusten pneumoniakuolemiin. Suuri hampaiden määrä voikin osaltaan lisätä pneumonian riskiä vaikuttamalla parodontaalibakteerien määrään suussa. (56) 1.3.3 Hammaskaries ja pneumonia Kariesta aiheuttavat mikrobit voivat olla vanhusten joukossa eri tyyppiä kuin nuorempien henkilöiden joukossa (57). On havaittu, että hampaallisten potilaiden joukossa aspiraatiopneumoniaa sairastavilla potilailla on enemmän hammaskariesta eli enemmän hampaita, joissa esiintyy hammasmätää, ja heidän joukossaan on merkittävästi potilaita, joilla on näkyvää plakkia hampaissaan (55). Vanhemmilla ihmisillä juurikaries alkaa, kun hammasluu paljastuu ikenen vierestä. Alkanut tulehdus leviää hampaan juuren kautta luuhun ja tätä kautta pehmytkudokseen. (9) Sekä karies että parodontiitti kuormittavat immuunipuolustusta (3). Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että itsenäisesti asuvien vanhusten ryhmässä (sairaalan ulkopuolella tai vanhainkodissa asuvat) oli merkittävästi vähemmän hammasmätää hampaanpinnoilla, merkittävästi enemmän täytettyjä pintoja ja merkittävästi vähemmän puuttuvia pintoja kuin muissa saman tutkimuksen vertailuryhmissä. Arveltiin myös, että nämä henkilöt osaltaan korkeasta koulutuksestaan ja ekonomisesta statuksestaan johtuen saattoivat mennä parhaaseen hammashoitoon ja tätä kautta he pystyivät säilyttämään hampaansa. Vastaavasti tutkimuksen yhteydessä arveltiin, että samat vanhukset saivat

14 myös parasta lääkehoitoa, kuten ripeää antibioottihoitoa tarvittaessa. (54) Tiheän antibioottihoidon on ehdotettu olevan sattumanvaraisesti yhteydessä hammasmätääkin aiheuttavien mikrobien nujertamiseen (58) Hengitystiepatogeeneja näyttää toisaalta löytyvän eniten niiden potilaiden suusta, jotka ovat antibioottikuurilla (6). 1.3.4 Syljen eritys, kuivasuisuus ja pneumonia Normaalisti sylkeä tuotetaan ja sitä poistuu jatkuvasti. Sylki ylläpitää suun ph:n lähellä neutraalia kemiallisen puskuroinnin ja pääasiassa bikarbonaatin ansiosta. (9) Kuten aiemmin todettu tässä tutkielmassa, vanhuksilla syljen tuotanto voi olla heikentynyt (3). Alentunut vanhusten syljeneritys saattaa johtaa syljen suurempaan bakteerikonsentraatioon (57). Tämän on arveltu voivan myös muuttaa suuflooran koostumusta (3). Henkilöillä, joiden syljeneritys on heikentynyt, gram-negatiiviset bakteerit saattavat vallata helpommin suunielun. Syljellä saattaa olla roolinsa gramnegatiivisten suunielubakteerien kiinnittymisen estossa. Sylki sisältää useita antimikrobiaalisia proteiineja kuten lysotsyymi, laktoferriini ja IgA. Näiden proteiinien on katsottu osallistuvan suuympäristön säätelyyn. (53) Eräässä tutkimuksessa avohoidetuilta 70-vuotiailta ja sitä vanhemmilta miehiltä mitattiin keskimääräiset syljen eritysarvot ja analysoitiin gram-negatiiviset bakteerit. Havaittiin, että syljen eritys ei poikennut tilastollisesti merkittävässä määrin riippuen siitä, oliko nieluviljely gram-negatiivisten bakteerien kolonalisoima vai ei. Gram-negatiivisia bakteereja havaittiin 15 %:lla tähän tutkimukseen osallistuneista henkilöistä. Kuitenkin keskimääräiset syljen eritysarvot koko syljen osalta olivat matalammat niiden henkilöiden joukossa, joiden näyte oli gram-negatiivisten bakteerien kolonalisoima (22 % lasku verrattuna puhtaan näytteen antaneisiin henkilöihin). Havaittavissa oli vastaava trendi myös stimuloidun ja ei-stimuloidun korvasylkirauhaserityksen kohdalla. (53) Suun tai hampaiden sairaudet saattavat vaikuttaa pneumonian syntyyn lisäämällä suubakteerien määrää syljessä. Bakteerien kertymä bukkaaliseen limakalvoon, kielen pinnalle, ienvakoon ja hampaisiin on 10 11 bakteeria päivässä. Plakki, gingiviitti,

15 parodontiitti ja hammasmätä muuttavat suun flooran koostumusta ja voivat muuttaa syljen bakteerikompositioita. (50) Syljessä esiintyvä S. sobrinus on merkittävästi yhteydessä pneumoniaan (55). Eräässä tutkimuksessa tätä bakteeria ei kuitenkaan merkittävästi löytynyt itsenäisesti tai hoidossa asuvien vanhusten joukosta. Kuitenkin samassa tutkimuksessa havaittiin, että suun kuivuutta potevien henkilöiden joukossa sitä esiintyy syljessä merkittävästi enemmän. Alhainen syljen ph yhdistettynä kserostomiaan todettiin olevan mahdollinen mekanismi, jolla nimenomaan happamassa viihtyvät lajit kuten S. sobrinus hyötyivät tästä suussa vallitsevasta tilanteesta. (57) Eräässä tutkimuksessa laitoshoidossa asuvat vanhukset valittivat suun kuivuutta enemmän kuin itsenäisesti asuvat vanhukset. Tämän arveltiin viittaavaan heidän käyttämiinsä lääkkeisiin, jotka aiheuttivat kuivasuisuutta ja joita he käyttivät enemmän kuin itsenäisesti asuvat vanhukset. Kuitenkin myös itsenäisesti asuvien vanhusten joukossa esiintyi alhaista stimuloitua syljeneritystä. (54) Stimuloitu syljeneritys ei välttämättä toimi erottelevana tekijänä siitä, kenelle kehittyy pneumonia ja kenelle ei. Myöskään kuivasuisuuden tunnetta tai kuivasuisuutta aiheuttavien lääkkeiden käyttöä ei välttämättä voida liittää merkittävästi pneumoniaan. (50) Vähentyneellä syljentuotannolla on kuitenkin vaikutuksensa ja tämän myötä hampaat, joita vanhuksilla on yhä enemmän suussaan, voivat menettää osan syljen tuomasta suojasta ja altistaa ne yhä enemmän hammasmädälle (57). 1.3.5 Suuhygienia ja pneumonia Mekaaninen suun hoito ehkäisee pneumoniaan liittyvää kuolleisuutta sairaalassa tai pitkäaikaishoidossa asuvien vanhusten joukossa (59). Huono suuhygienia onkin merkittävä riskitekijä alempien hengitysteiden infektioille erityisesti riskiryhmissä (6). On arveltu, että hoitokodissa asuvien suuhygienian parantaminen vähentäisi arviolta yhden kymmenestä pneumoniaan liittyvästä kuolemantapauksesta (59). Hammashygienian parantamisella voidaankin vaikuttaa pneumonian esiintyvyyteen pitkäaikaishoidossa olevien joukossa (51, 60). Myös kuumepäivien määrä vähenee. On

16 myös ehdotettu, että suuterveyden parantaminen on tehokkaampi keino ehkäistä pneumoniasta johtuvaa kuolleisuutta kuin lääkehoito. (60) Hyvän suuhygienian ylläpito saattaa itsestään vähentää potentiaalisten hengitystiepatogeenien kolonalisaatiota (45). On ehdotettu, että tietyissä oloissa keuhkopatogeenit saattavat kolonisoitua hammasplakkiin (47). Hampaiden huoltamisen pitäisi vähentää merkittävästi gram-negatiivisia anaerobisia parodontopatogeeneja (kuten P. gingivalis), kariogeenisia mikro-organismeja, niiden kariogeenista aktiivisuutta sekä siten kaviteettivaurioita (55). On tunnustettu, että anaerobiset bakteerit voivat aiheuttaa pneumonian ja hammasplakki näyttäisi olevan näiden bakteerien looginen lähde erityisesti parodontiittia sairastavien joukossa (45). Myös vanhemmat hampaattomat potilaat hyötyisivät suuterveyden parantamisesta samoin kuin hampaalliset potilaat. Hampaattomillakin potilailla on havaittu yhtä paljon kuumetta, pneumoniaa ja pneumoniaan liittyviä kuolemia kuin hampaallisilla potilailla. (60) Sekä hampaallisten että hampaattomien potilaiden osalta tehokas suuhygienia voi auttaa vähentämään syljen S. aureus bakteerien määrää (55). Kuitenkin on arveltu, että hengitystiepatogeenit valtaavat todennäköisemmin hampaallisten tai proteeseja käyttävien potilaiden kuin kokonaan hampaattomien potilaiden suut (6). Toisaalta tutkimuksissa on myös havaittu, ettei hampaattomuudella olisi ollenkaan vaikutusta pneumonian kehittymiseen (50). 1.3.6 Pneumoniaan liittyvät muut sairaudet Keuhkoahtaumatauti Toinen vakava hengitystiesairaus, joka koskee merkittävää osaa populaatiosta, on keuhkoahtaumatauti (6). Keuhkoahtaumatauti voidaan liittää pneumoniaan sitä alustavana sairautena (6, 55). Muita toistuvaa pneumoniaa ennakoivia tekijöitä ovat kystinen fibroosi, synnynnäiset puutteet puolustusjärjestelmässä tai hankitut immuunipuutokseen liittyvät oireyhtymät (6). Parodontiitin ja keuhkoahtaumataudin välille on puolestaan ehdotettu yhteyttä (61). Keuhkoahtaumatauti, joka liittyy keuhkoputkentulehdukseen, emfyseemaan ja astmaan, on neljänneksi yleisin kuolinsyy

17 vanhempien ihmisten keskuudessa ja sen merkitys kuolinsyynä kasvaa henkilön ikääntyessä. (2) Keuhkoahtaumataudille on tyypillistä ilmavirtauksen obstruktio (46). Suurimmassa osassa keuhkoahtaumatautikuolemien taustalta löytyy tupakointi (2). Tupakointi heikentää limakalvoestettä ja fagosyyttista toimintaa (6). Tupakointia voidaan pitää myös pneumonian huonona ennusmerkkinä (50). Parodontaalistatus vaikuttaa kuitenkin myös muista keuhkoahtaumataudin riskeistä, kuten tupakoinnista, riippumatta. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että jokaista 20 %:n nousua keskimääräisessä koko suuta koskevassa alveoliluun menetyksessä vastaa 56 %:n nousu henkilön riskissä sairastua keuhkoahtaumatautiin. (21) Suu saattaa toimia myös merkittävänä tulehduspesäkkeenä hengitystieinfektioille korkean riskin potilailla (6). Diabetes Suurehko osa (10,3 %) pneumoniaan ja influenssaan liittyvistä kuolemista johtuu diabeteksesta. Onkin havaittu, että diabetespotilaiden kuolinsyyksi on todennäköisimmin merkitty pneumonia ja influenssa kuin diabetesta sairastamattomien kuolinsyyksi. Tarkemmin eriteltynä erityisesti 25-64 vuotiaat diabetespotilaat kuolevat pneumoniaan tai influenssaan neljä kertaa todennäköisimmin kuin ei-diabeetikot. Edellä mainittua vanhempien potilaiden joukossa suhteellinen riski pienenee. Täytyy kuitenkin huomata, että absoluuttinen kuolemanriski on paljon suurempi 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille. (62) Influenssa Influenssa on yhdessä pneumonian kanssa viidenneksi suurin kuolinsyy ikääntyneiden keskuudessa ja sen merkittävyys lisääntyy dramaattisesti iän myötä (2). On ehdotettu, että hyvän suuhygienian ylläpito on tehokas keino ehkäistä vanhuksilla esiintyvää influenssaa. Huono suuhygienia lisää suubakteerien määrä ja lisää entsyymien (sekä neuraminidaasin että trypsiinin tapaisen proteaasin) aktiivisuutta suussa. Täten kasvaa riski influenssaviruksen aiheuttamalle infektiolle ja virusten moninkertaistumiselle. Influenssaviruksen pinnalla oleva neuraminidaasi ja bakteriaalinen trypsiinin tapainen proteaasi ovatkin merkittävässä asemassa influenssaviruksen aiheuttamissa infektioissa. Hyvin ikääntyneiden vanhusten joukossa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että

18 bakteerien määrä samoin kuin entsyymien aktiivisuus syljessä vähenivät merkittävästi niiden potilaiden joukossa, joiden suuta hoidettiin ammattihenkilöiden toimesta aktiivisesti viikoittain ja joita opastettiin suuterveyden osalta. Influenssarokotuksissa ei lähtötilanteessa ollut eroa potilaiden ja verrokkien välillä. Ammattihenkilöiden hoitoa saaneiden potilaiden joukossa influenssainfektioita esiintyi merkittävästi vähemmän kuin verrokeilla. (63) 1.4 Diabetes Diabetes on kuudenneksi suurin kuolinsyy yli 65-vuotiaiden joukossa. Yhdeksän prosenttia tästä ikäryhmästä sairastaa diabetesta. (2) Diabetekselle on ominaista hyperglykemia (46). Diabetesta voidaankin kuvailla metabolisena häiriötilana, jolle on ominaista kohonnut veren glukoosipitoisuus sekä mikro- ja kardiovaskulaariset komplikaariot, jotka lisäävät sairastavuutta ja kuolleisuutta (64). Tyypin 1 diabetes johtuu insuliinia tuottavien solujen tuhoutumisesta ja tyypin 2 diabetes johtuu insuliiniresistenssistä (46). Tyypin 1 diabetesta sairastaa n. 10 % diabetespotilaista, ja he ovat riippuvaisia heille annetusta insuliinista. Enemmistö diabetespotilaista (90 %) sairastaa tyypin 2 diabetesta. (64) 1.4.1 Diabeteksen tulehdustausta Kohonneen CRP-tason on havaittu liittyvän diabetekseen tulehduksen ohella (24). Tyypin 2 diabetes, lihavuus ja ateroskleroosi ovatkin sairauksia, joille on ominaista kohonnut sytokiinien ja tulehdusvälittäjäaineiden tuotanto. Näissä sairauksissa samat metaboliset tapahtumat, jotka toimivat tulehdusvasteessa patogeeneille vahingollisesti, toimivat sairausprosessia edistävästi. Insuliiniresistiivisyys on tarkoituksenmukainen tulehduksessa siitä syystä, että se varmistaa riittävän glukoosin saannin immuunikudokselle vähentäen sen käyttöä insuliinista riippuvaisissa insuliiniherkissä lihaksissa. Näyttäisi siltä, että krooninen tulehdustila voisi johtaa insuliiniresistiivisyyteen ja siihen liittyviin sairauksiin. Toisaalta diabetes ja lihavuus voivat myös vaikuttaa tulehdustilaan. (65) Tulehdusprosessit mukaan lukien tulehdusta

19 edistävät sytokiinit, C-reaktiivinen proteiini ja TNF-α liittyvät joka tapauksessa diabeteksen patogeneesiin (66). Insuliiniherkkyys saattaa palautua infektiosairauden kuten parodontiitin hoidon myötä (5). 1.4.2 Glykemiakontrolli diabeteksessa Diabeteksen heikko glykeeminen kontrolli vaikuttaa eniten siihen liittyvien kroonisten komplikaatioiden syntyyn (8). Glykeemisen kontrollin mittari on HbA1c (66). HbA1c on glykolysoitunut hemoglobiini eli glykohemoglobiini tai sokeriverenpuna, johon on fruktoosiamiinisidoksella liittynyt glukoosia ja jonka määrä on suurentunut epätasapainossa olevassa diabeteksessa (17). Näyttäisi siltä, että veren glukoosipitoisuuden kontrollista hyötyvät sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavat (64). Veren glukoosipitoisuus nousee tyypin 2 diabeteksen kestoa seuraten. Tämä trendi näyttäisi jatkuvan myös niiden potilaiden joukossa, joita hoidetaan veren glukoosipitoisuuksien osalta. Lääkityksestä riippuen saattaa kuitenkin olla mahdollista vaikuttaa tähän trendiin ainakin sitä hidastavasti. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että jokaista prosentin laskua HbA1c-tasossa seuraa 25 %:n lasku diabetekseen liittyvissä kuolemissa, 7 %:n lasku kuolemissa kaiken kaikkiaan ja 18 %:n lasku fataalissa ja eifataalissa myokardiaalisessa infarktissa yhteensä. Tämän tutkimuksen yhteydessä todettiin, että tyypin 2 diabeteksen hoitoon on perusteltavaa sisällyttää tavoitteeksi verensokeritasojen alentaminen niin lähelle normaalia kuin mahdollista. (64) 1.4.3 Parodontiitti ja diabetes Diabetes ja parodontaaliset sairaudet ovat tavallisia kroonisia sairauksia, joiden on pitkään arveltu olevan yhteydessä toisiinsa. Diabeteksen on todettu toimivan huonon parodontaalisen terveyden riskitekijänä ja päinvastoin (8) On havaittu, että vaikea parodontiitti näyttäisi olevan erityisesti tyypillistä diabetekselle kun taas ilman parodontiittia elävien henkilöiden prosenttiosuus on käytännössä sama diabetesta sairastavien ja ei-diabeetikoiden joukossa (67).

20 Parodontiitti huonontaa diabeteksen glykeemistä kontrollia ja edistää diabeteksen komplikaatioiden syntyä (8). On todettu, että tyypin 2 diabetekseen liittyvä parodontiitti liittyy vahvasti heikentyneeseen glykemiakontrolliin (67). Tutkiessa parodontiitin yhteyttä glykemiseen kontrolliin on huomioitava, että tyypin 1 diabetesta sairastavat ovat usein liian nuoria kehittääkseen vaikeaa parodontiittia. Tutkimuksen olisikin hedelmällistä keskittyä tästä syystä tyypin 2 diabetesta sairastaviin. Tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden sairautta seurataan hyvin tarkasti ja sen hoitoa säädetään useasti estämään hypoglykeminen kriisi. (66) Tyypin 2 diabetespotilaiden on havaittukin merkittävästi useammin kärsivän edenneestä parodontiitista (40 %) kuin verrokkien (12,5 %) (67). Tutkimuksessa pitäisi ottaa myös huomioon se, että sekä diabetes että parodontiitti ovat monitekijäisiä sairauksia (66), ja niihin liittyvät biologiset mekanismit monitekijäisiä (68). Eräässä tutkimuksessa tutkittiin vaikeaa parodontiittia ja sen heikentävää vaikutusta glykemiakontrolliin. Vaikea parodontiitti määriteltiin kahta erillistä analyysiä varten toisaalta yhden tai useamman hampaan osalta 6 mm kiinnityksen menetyksenä, ja toisaalta yhden tai useamman hampaan osalta 50 %:a tai suurempana radiologisena luun menetyksenä. Tulokset tukivat havaintoa, että vaikea parodontiitti on heikon glykemiakontrollin riskitekijä. Suuremmalla osalla niistä, joilla oli tutkimuksen alussa vaikea parodontiitti, oli seurannassa heikompi glykemiakontrolli kuin niillä, joilla ei tutkimuksen alussa ollut havaittavissa vaikeaa parodontiittia. (69) HbA1c-tason on huomattu heikkenevän niillä potilailla, joilla on edennyt parodontiitti, mutta ei muilla tyypin 2 diabetespotilailla vastaavan pituisen seurantajakson aikana (2-3 vuotta). Tätä potilasjoukkoa koskevassa tutkimuksessa havaittiin edenneestä parodontiitista kärsivien potilaiden HbA1c-tason nousevan seurantajakson aikana 8,7 %:sta 9,2 %:iin kun taas lievemmästä parodontiitista kärsivien tai ilman parodontiittia HbA1c-taso laski saman seurantajakson aikana 8,8 %:sta 7,9 %:iin. Edennyt parodontiitti näyttää olevan yhteydessä diabetespotilaiden metaboliakontrollin häiriöihin. (67) On myös havaittu, että vaikean parodontiitin glykemiakontrollia heikentävä vaikutus saattaa menettää merkitystään iän lisääntyessä (69).

21 Eräässä meta-analyysissa testattiin puolestaan hypoteesia parodontaalisen hoidon tehosta glykeemiseen kontrolliin diabetespotilailla. Hypoteesina oli parodontaalinen hoito ei vaikuta glykemiakontrolliin diabetespotilailla. Tulokseksi saatiin, että parodontaalinen hoito, jossa käytetään antibiootteja, alentaa HbA1c-tasoja 0,71 % tyypin 2 diabetespotilailla. Tämä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävä tulos, vaikka joidenkin potilaiden arveltiinkin siitä hyötyvän. Näyttäisi siltä, ettei myöskään molempien tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilaiden huomioiminen parodontaalisen hoidon vaikutuksia tarkkailevissa tutkimuksissa johtaisi merkittävään alenemaan HbA1c-tasojen osalta (0,38 %). Sama päätelmä on tehtävissä, mikäli kaikista tutkimuksista huomioidaan ainoastaan ne, joissa tyypin 2 diabetespotilaita on hoidettu (0,66 %). Näyttää siltä, että tyypin 2 diabetespotilaiden parodontaalinen hoito johtaa parempaan HbA1c:n laskuun kuin pelkästään tyypin 1 diabetespotilaat huomioiva seuranta. (66) Toisessakin katsauksessa päädyttiin siihen, ettei parodontaalisen hoidon voida nykytietämyksen pohjalta katsoa olevan vaikuttava tekijä glykemiakontrollin parantamisessa kummankaan tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta sairastavien osalta (70). Pitää kuitenkin huomata, että parodontiitin hoito, jossa käytetään paikallisia tai systeemisiä antibiootteja, näyttää kuitenkin vaikuttavan glykemiakontrolliin (46). Hoidon antimikrobiaalisella tehokkuudella on kuitenkin myös vaikutuksensa siihen, kuinka paljon glykemiakontrolli paranee (5). 1.4.4 Bakteerit ja diabetes Näyttäisi siltä, että diabetespotilaiden tulehdusvasteet ylikorostuvat ei-diabetespotilaisiin verrattuna. On ehdotettu, että tyypin 1 diabetes on merkittävä riskitekijä sairastua vaikeaan parodontiittiin. Tämä johtuu siitä, että diabetesta sairastavat reagoivat epänormaalin voimakkaasti vastaavan bakteeritaakan aiheuttamaan tulehdukseen. (71) On myös ehdotettu, että parodontiitti luo pohjan krooniselle bakteeritaakalle, joka komplisoi diabeteksen (72). Eräässä tutkimuksessa tyypin 2 diabetespotilailla ei havaittu enempää parodontaalisia bakteereita kuin heidän verrokeillaan. P. gingivalis havaittiin jopa harvemmin (16,6 %)

22 heidän joukossaan kuin verrokeilla (48,3 %). Myöskään lievästä tai vaikeasta parodontiitista kärsivien diabetespotilaiden välillä ei havaittu eroa näiden bakteerien yleisyydessä. Pitkälle edenneestä parodontiitista kärsivien diabetespotilaiden joukossa ei havaittu myöskään yhtä usein plakkia tai hammaskiveä kuin verrokeilla. (67)

23 2 Oma aineisto Laajan kirjallisuuskatsauksen lisäksi tämän tutkielman osana tarkastellaan KOHAMtutkimushankkeeseen liittyvää aineistoa. KOHAM-aineiston seuraavaksi esitettävä kuvaus pohjautuu aiemmin julkaistuun materiaaliin (1), sekä tutkimushankkeen tutkijoilta erikseen saatuihin lisätietoihin. KOHAM-tutkimushankkeessa tutkittiin Kuopion yliopistolliseen sairaalaan (KYS) avosydänleikkaukseen lähetettyjen koronaaripotilaiden hammas- ja suustatus kliinisellä, röntgenologisella-, ja biomarkkeri-tutkimuksella (sylki- ja PCR-näytteet). Vertailuryhmän potilaille tehtiin kliininen hammaslääketieteellinen tutkimus ja otettiin ientasku- ja sylkinäytteet. Lisäksi vertailuryhmältä otettiin myös verinäytteet ja panoraamatomografia. Vertailuryhmä tutkittiin kerran kun taas sydänpotilaiden tutkimus suoritettiin kolme kertaa: ennen avosydänleikkausta ja sen jälkeen tehdyissä seurantatutkimuksissa. Statustietoja kerättiin myös potilashaastatteluin, sekä strukturoidun hampaiden hoitotottumuksia kartoittavan kyselylomakkeen avulla. Kliiniset hampaiston tutkimukset teki kokenut suukirurgi Markku Surakka (entinen Qvanström). Hän suoritti myös röntgenkuvien analysoinnin. Muussa potilaiden tutkimuksessa apuna oli sairaalan muu henkilökunta (kardiologit, sydänkirurgit sekä muut lääketieteen spesialistit) sekä sairaalan laboratorio. Tutkimusryhmän sydänpotilaat olivat menossa sepelvaltimotaudin takia avosydänleikkaukseen. Verrokkiryhmä rekrytoitiin samasta sairaalasta kuin tutkimusryhmä. Verrokkien ikä- ja sukupuolijakauma oli sama kuin sydänpotilaiden, mutta heillä ei ollut sydäntautitaustaa. Tutkimusryhmän ikäjakauma tutkimuksen alussa oli 22 87 vuotta, kun taas verrokkiryhmän ikäjakauma oli 24 76 vuotta. Sydänpotilaiden keski-ikä standardideviaatiolla oli 60 ± 9 vuotta ja verrokkiryhmän vastaavasti 61 ± 10 vuotta. Miehiä oli kummassakin ryhmässä 64 % ja naisia 36 %. Sydänpotilaiden keskuudessa esiintyi 51 %:lla korkeaa verenpainetta kun taas verrokkiryhmässä vain 1 %:lla. Diabetes oli diagnosoitu 16,5 %:lla tutkimusryhmän potilaista ja 1 %:lla verrokkiryhmän potilaista. KOHAM-tutkimushankkeen aineisto koostui Pohjois-Savossa, Itä-Suomen läänissä asuvista potilaista.