SKRIFTLIGT SPÖRSMÅL 639/2005 rd Utveckling av den sensomotoriska metoden Till riksdagens talman Specialundervisningen är oerhört viktig för barn och ungdomar med inlärningssvårigheter. Lovisa sensomotoriska centrum fungerar som en del av specialundervisningen i Lovisa stad och hör till skolverket. Till centret kommer barn och ungdomar med inlärningssvårigheter från hela Finland, svensk- och finskspråkiga, med betalningsförbindelse eller som självbetalare. Målsättningen med centrets verksamhet är att förbättra barnens inlärningsförutsättningar. I en sensomotorisk utredning ingår en bedömning av den motoriska mognaden, testning av balans och reflexer samt en bedömning av den auditiva samt den visuella funktionsförmågan. Funktionsförmågan på dessa områden ger indikatorer på den neurologiska mognaden hos barnet. Utgående på bedömningen av funktionsförmågan på dessa områden kan en eventuell neurologisk utvecklingsförsening konstateras. Med neurologisk utvecklingsförsening avses i detta sammanhang att primitiva reflexer är aktiva ännu efter det första levnadsåret eller att de posturala reflexerna är delvis eller helt outvecklade efter en ålder av 3,5 år. Att primitiva reflexer är aktiva och/eller posturala reflexer är outvecklade i primära utvecklingsskeden ger en tillförlitlig bild av det centrala nervsystemets mognad. Utgående från barnets testprofil uppgörs ett individuellt åtgärdsprogram. Genom åtgärdsprogrammen försöker man komma åt de underliggande orsakerna till en neurologisk utvecklingsförsening och därigenom minska på de symptom som återspeglas bl.a. i motorik, koncentrationsförmåga, auditiv och visuell perception. Lovisa sensomotoriska centrum har importerat och specialiserat sig på Arrow-metoden som är en specialpedagogisk metod. Metoden grundar sig på användningen av barnets egen röst och tas i bruk då barnets inlärningsförutsättningar höjts. Med metoden görs snabba och bestående förbättringar i läsning, skrivning och stavning. Likaså förbättras lyssningsförmågan, uttalet och det auditiva minnet. De fyra grundräknesätten kan även övas med Arrow-metoden. Bland dagens elever behöver allt fler specialundervisning. Kunskap finns om inlärningssvårigheter och möjligheter till diagnostisering finns. Metoder för att effektivt kunna lösa inlärningsproblemen är dock mycket bristfälliga. Att arbeta med sensomotoriken är en utmaning. När orsaken till inlärningssvårigheterna finns i sinnenas samspel, är träningens målsättning att förbättra funktionerna i de sinnen som inverkar på barnets inlärnings- och koncentrationsförmåga. Version 2.0
Med hänvisning till det som anförs ovan får jag i den ordning 27 riksdagens arbetsordning föreskriver ställa följande spörsmål till den minister som saken gäller: Vad avser regeringen göra för att utveckla den sensomotoriska metoden och implementera den i annan specialundervisning i övriga Finland samt vad avser regeringen göra för att sensomotorisk rehabilitering skulle ersättas av Folkpensionsanstalten? Helsingfors den 21 juni 2005 Mikaela Nylander /sv 2
Suomennos KK 639/2005 vp Mikaela Nylander /r KIRJALLINEN KYSYMYS 639/2005 vp Sensomotorisen menetelmän kehittäminen Eduskunnan puhemiehelle Erityisopetus on äärimmäisen tärkeää oppimisvaikeuksista kärsiville lapsille ja nuorille. Loviisan sensomotorinen keskus toimii osana erityisopetusta Loviisan kaupungissa ja kuuluu kouluvirastoon. Keskukseen tulee koko Suomesta oppimisvaikeuksista kärsiviä ruotsin- ja suomenkielisiä lapsia ja nuoria, joilla on maksusitoumus tai jotka maksavat itse. Keskuksen toiminnan tavoitteena on lasten oppimisedellytysten parantaminen. Sensomotoriseen selvitykseen sisältyy motorisen kypsyyden arviointi, tasapainon ja refleksien testaus sekä auditiivisen ja visuaalisen toimintakyvyn arviointi. Toimintakyky näillä alueilla antaa viitteitä lapsen neurologisesta kypsyydestä. Näiden alueiden toimintakyvyn arvioinnin perusteella voidaan todeta mahdollinen neurologinen kehitysviivästymä. Neurologisella kehitysviivästymällä tarkoitetaan tässä yhteydessä primitiivisten refleksien pitkittynyttä läsnäoloa ensimmäisen ikävuoden jälkeen tai posturaalisten refleksien kehittymättömyyttä tai puuttumista 3,5 ikävuoden jälkeen. Primitiivisten ja posturaalisten refleksien läsnäolo tai puuttuminen primääreissä kehitysvaiheissa antaa luotettavan kuvan keskushermoston kypsyydestä. Lapsen testiprofiilin perusteella laaditaan henkilökohtainen toimenpideohjelma. Toimenpideohjelmilla pyritään pääsemään käsiksi neurologisen kehitysviivästymän taustalla oleviin syihin ja siten vähentämään mm. motoriikkaan, keskittymiskykyyn sekä auditiiviseen ja visuaaliseen havainnointiin heijastuvia oireita. Loviisan sensomotorinen keskus on tuonut maahan erityispedagogisen Arrow-menetelmän, johon se on erikoistunut. Menetelmä, joka perustuu lapsen omaan äänenkäyttöön, otetaan käyttöön lapsen oppimisedellytysten kohennuttua. Menetelmällä saadaa nopeaa ja pysyvää parannusta lukemiseen, kirjoittamiseen ja tavaamiseen. Samoin kuuntelukyky, ääntäminen ja auditiivinen muisti paranevat. Neljää peruslaskutapaa voidaan myös harjoittaa Arrow-menetelmällä. Nykyisistä oppilaista yhä useammat tarvitsevat erityisopetusta. Oppimisvaikeuksista on tietoa ja myös mahdollisuudet niiden diagnosoimiseen. Menetelmät oppimisvaikeuksien tehokkaaksi voittamiseksi ovat kuitenkin hyvin puutteellisia. Sensomotorinen työskentely on haaste. Kun oppimisvaikeuksien syy on aistien yhteistoiminnassa, harjoittelun tavoitteena on parantaa niiden aistien toimintakykyä, jotka vaikuttavat lapsen oppimis- ja keskittymiskykyyn. 3
Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän valtioneuvoston asianomaisen jäsenen vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mitä hallitus aikoo tehdä sensomotorisen menetelmän kehittämiseksi ja sen niveltämiseksi muuhun erityisopetukseen muualla Suomessa sekä mitä hallitus aikoo tehdä, että Kansaneläkelaitos korvaa sensomotorisen kuntoutuksen? Helsingissä 21 päivänä kesäkuuta 2005 Mikaela Nylander /r 4
Ministerns svar KK 639/2005 vp Mikaela Nylander /r Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 639/2005 rd undertecknat av riksdagsledamot Mikaela Nylander /sv: Vad avser regeringen göra för att utveckla den sensomotoriska metoden och implementera den i annan specialundervisning i övriga Finland samt vad avser regeringen göra för att sensomotorisk rehabilitering skulle ersättas av Folkpensionsanstalten? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Vid bedömningen av olika rehabiliteringsmetoder vid inlärningssvårigheter är det skäl att fästa uppmärksamhet vid två saker: tillförlitligheten hos rehabiliteringsmetodens teoretiska grund och de forskningsmässiga bevisen för rehabiliteringens effekt. Detta gäller också den sensomotoriska rehabiliteringen, som är en rätt ny rehabiliteringsform i Finland. Om en enskild metod för rehabilitering av inlärningssvårigheter utvecklas med offentliga medel måste det finnas starka vetenskapliga bevis både när det gäller metodens teoribakgrund och effekter. Vid sensomotorisk rehabilitering behandlas sinnesfunktionerna (hörsel-, balans- och synsinnet), jämvikten mellan dessa och eventuella rester av primitiva reflexer från barndomstiden, vilka hindrar sinnenas utveckling och motoriken. Då denna grundläggande utgångspunkt granskas förefaller det att de antaganden om orsakerna till inlärningssvårigheter som ligger bakom rehabiliteringen klart står i konflikt med känd forskning om bakgrunden till inlärningssvårigheter. På basis av de uppgifter som står till buds förefaller det också som om dessa bakomliggande antaganden tills vidare i stor utsträckning saknar empiriska bevis. Vid den neurologiska kliniken vid Kuopio universitet har en undersökning gjorts om vilka effekter den sensomotoriska rehabiliteringen har på unga vuxna med läs- och skrivsvårigheter. Undersökningen har beställts av PEKU luki-kuntoutuspalvelut och finansierats av Penningautomatföreningen. Slutrapporten om undersökningen har tillställts beställaren den 15 januari 2004 för att vidarebefordras till Penningautomatföreningen. Såvitt känt har undersökningsresultaten inte offentliggjorts. Effekterna av sensomotorisk rehabilitering vid behandling av inlärningssvårigheter har åtminstone hittills inte påvisats i finländsk forskning. På basis av de uppgifter som finns att tillgå är det oklart hurdan den sensomotoriska rehabiliteringen är som behandlingsform, är den hälsovård eller något annat. I sin nuvarande form ges sensomotorisk rehabilitering inte nödvändigtvis av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården eller av personer med pedagogisk behörighet. Det är svårt att på basis av den tillgängliga informationen ta ställning till innehållet i utbildningen i sensomotorisk rehabilitering. Utbildningen ges veterligen inte vid läroanstalter som hör till det offentliga utbildningssystemet i vårt land. Enligt utvecklingsplanen för utbildning och forskning 2003 2008 är det i utvecklandet av specialundervisning viktigast att identifiera inlärnings- och anpassningssvårigheter i ett tidigt skede och utveckla olika undervisningsarrangemang. 5
Ministerns svar Enligt 3 i lagen om rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten (610/1991) skall Folkpensionsanstalten för personer som uppfyller de i lag fastställda villkoren för gravt handikappade och som ges annan vård än offentlig anstaltsvård ordna sådana långvariga eller krävande, icke direkt till sjukvård anslutna rehabiliteringsperioder i form av anstaltsvård eller öppen vård, vilka behövs för att bevara eller förbättra den gravt handikappades arbets- eller funktionsförmåga. Relevanta anses vara rehabiliteringsperioder som på goda grunder kan förväntas leda till att målen för arbets- eller funktionsförmågan uppnås. Den medicinska rehabiliteringen för gravt handikappade består av en eller flera särskilda terapiformer. Enligt Folkpensionsanstalten har de terapier som är vedertagna och används i hela landet uppfyllt relevanskravet i lagen. När nya terapier eller specialformer av terapier godkänns beaktas det faktum att terapin grundar sig på allmänt godtagen, vedertagen och empirisk rehabiliteringspraxis och att terapins effekter har kunnat påvisas. De terapier och specialformer av terapier som Folkpensionsanstalten ersätter som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade har antecknats i promemorian FPA-anordnade terapier enligt 3 FRL i form av rehabilitering för gravt handikappade (Folkpensionsanstalten, avdelningen för hälsovård och utkomstskydd, rehabiliteringslinjen 16.12.2003). Riksdagen antog den 8 juni 2005 lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (RSv 67/2005 rd). Regeringens proposition med lagförslag (RP 3/2005 rd) hade överlämnats till riksdagen den 4 februari 2005. Lagen träder i kraft den 1 oktober 2005. Genom lagen upphävs den nämnda lagen om rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten och lagen om rehabiliteringspenning (611/1991). Enligt 5 i den nya lagen svarar social- och hälsovårdsministeriet för utvecklandet av förmånerna, och för verkställigheten av lagen svarar Folkpensionsanstalten, som också beslutar om beviljande av förmåner och betalar ut förmånerna. I 10 finns en bestämmelse om att medicinsk rehabilitering för gravt handikappade som ordnas av Folkpensionsanstalten skall vara förenlig med god rehabiliteringspraxis och vara baserad på specialsakkunskap samt specialkompetens. Enligt motiveringen till regeringens proposition avses med god rehabiliteringspraxis den rehabiliteringspraxis som allmänt iakttas vid rehabilitering vid Folkpensionsanstalten och inom den offentliga hälso- och sjukvården. Rehabilitering anses vara allmänt godtagen då den baserar sig på vedertagen och empiriskt undersökt rehabiliteringspraxis eller har vetenskapligt bevisad effekt. Folkpensionsanstalten kan anlita sina egna expertgrupper för att definiera begreppet god rehabiliteringspraxis och be om utlåtanden t.ex. av rehabiliteringsexperter inom den offentliga hälso- och sjukvården. Med specialexpertis och specialkompetens avses att Folkpensionsanstalten är skyldig att ordna endast sådana rehabiliteringstjänster som tillhandahålls av kompetent rehabiliteringspersonal. Enligt lagen kan Folkpensionsanstalten utöver yrkesinriktad och medicinsk rehabilitering som Folkpensionsanstalten är skyldig att ordna även ordna och ersätta annan rehabilitering (rehabilitering enligt prövning). Folkpensionsanstalten följer upp tillgängliga terapier och undersökningar om deras effekter samt rådgör med sakkunniga om hur de olika terapierna kan användas i den öppna vården för gravt handikappade. Helsingfors den 14 juli 2005 Undervisningsminister Tuula Haatainen 6
Ministerin vastaus KK 639/2005 vp Mikaela Nylander /r Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Mikaela Nylanderin /r näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 639/2005 vp: Mitä hallitus aikoo tehdä sensomotorisen menetelmän kehittämiseksi ja sen niveltämiseksi muuhun erityisopetukseen muualla Suomessa sekä mitä hallitus aikoo tehdä, että Kansaneläkelaitos korvaa sensomotorisen kuntoutuksen? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Arvioitaessa erilaisia oppimisvaikeuksien kuntoutusmenetelmiä on syytä kiinnittää huomiota kahteen seikkaan: kuntoutusmenetelmän teoreettisen perustan luotettavuuteen ja tutkimukselliseen näyttöön kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Tämä koskee myös sensomotorista kuntoutusta, joka on Suomessa melko uusi kuntoutusmuoto. Jos yksittäistä oppimisvaikeuksien kuntoutusmenetelmää kehitetään julkisin varoin, on sekä sen teoriataustasta että vaikuttavuudesta oltava vahvaa tieteellistä näyttöä. Sensomotorisessa kuntoutuksessa hoidetaan kuntoutettavan aistitoimintoja (kuulo-, tasapaino- ja näköaistia), niiden keskinäistä tasapainoa ja mahdollisia aistien kehitystä ja motoriikkaa häiritseviä niin sanottuja lapsuusajan primitiivirefleksijäänteitä. Tätä peruslähtökohtaa tarkasteltaessa näyttäisi siltä, että sensomotorisen kuntoutuksen taustalla olevat oletukset oppimisvaikeuksien syistä ovat selkeästi ristiriidassa oppimisvaikeuksien taustaa koskevien tunnettujen tutkimushavaintojen kanssa. Käytettävissä olevien tietojen perusteella vaikuttaa myös siltä, että nämä taustaoletukset ovat toistaiseksi pitkälti empiirisesti todistamattomia. Kuopion yliopiston neurologian klinikalla on PEKU Luki -kuntoutuspalvelujen tilaamana ja Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamana tehty tutkimus sensomotorisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta nuorten aikuisten lukihäiriöön. Loppuraportti tutkimuksesta on toimitettu tilaajalle 15.1.2004 toimitettavaksi edelleen Raha-automaattiyhdistykselle. Sikäli kuin tiedetään, tutkimuksen tuloksia ei ole julkaistu. Sensomotorisen kuntoutuksen vaikuttavuutta oppimisvaikeuksien hoidossa ei ole ainakaan tähän mennessä suomalaisessa tutkimuksessa osoitettu. Käytettävissä olevien tietojen perusteella jää epäselväksi, mitä sensomotorinen kuntoutus hoitomuotona on luonteeltaan, onko se terveydenhoitoa vai jotakin muuta. Nykymuodossaan sensomotorinen kuntoutus ei ole välttämättä terveydenhuollon ammattihenkilön tai pedagogisen pätevyyden omaavan henkilön antamaa. Käytettävissä olevien tietojen perusteella sensomotoriseen kuntoutukseen suunnatun koulutuksen sisältöön on vaikea ottaa kantaa. Koulutusta ei tiettävästi anneta maamme julkisen koulutusjärjestelmän piiriin kuuluvissa oppilaitoksissa. Koulutuksen ja tutkimuksen kehittämissuunnitelman 2003 2008 mukaan keskeisiä asioita erityisopetuksen kehittämisessä ovat oppimis- ja sopeutumisvaikeuksien varhainen tunnistaminen ja opetusjärjestelyjen kehittäminen. Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain (610/1991) 3 :n mukaan Kansaneläkelaitoksen on järjestettävä muussa kuin julkisessa laitoshoidossa olevalle, laissa määritellyt edellytykset täyttävälle vaikeavammaiselle henkilölle sellaiset pitkäaikaiset tai vaa- 7
Ministerin vastaus tivat muut kuin sairaanhoitoon välittömästi liittyvät kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa, jotka ovat tarpeen vaikeavammaisen työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Tarpeellisina pidetään kuntoutusjaksoja, joiden voidaan perustellusti odottaa johtavan työ- tai toimintakykyä koskevien tavoitteiden saavuttamiseen. Vaikeavammaisen lääkinnällinen kuntoutus muodostuu yhdestä tai useammasta erillisestä terapiamuodosta. Kansaneläkelaitoksen mukaan vakiintuneet ja valtakunnallisesti käytössä olevat terapiat ovat täyttäneet laissa edellytetyn tarpeellisuusvaatimuksen. Uusia terapioita tai terapioiden erityismuotoja hyväksyttäessä huomioidaan, että terapia perustuu yleisesti hyväksyttyyn vakiintuneeseen ja kokemusperäiseen kuntoutuskäytäntöön ja siitä on vaikuttavuusnäyttöä. Ne terapiat ja terapioiden erityismuodot, joita Kansaneläkelaitos korvaa vaikeavammaisten lääkinnällisenä kuntoutuksena, on kirjattu muistioon nimeltä Kansaneläkelaitoksen KKL 3 :n mukaisena vaikeavammaisten kuntoutuksena järjestämät terapiat (Kansaneläkelaitos, terveys- ja toimeentuloturvaosasto, Kuntoutuslinja 16.12.2003). Eduskunta hyväksyi 8.6.2005 lain Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (EV 67/2005 vp). Lakiehdotuksen sisältävä hallituksen esitys (HE 3/2005 vp) oli annettu eduskunnalle 4.2.2005. Laki tulee voimaan 1 päivänä lokakuuta 2005. Lailla kumotaan mainittu laki Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta ja kuntoutusrahalaki (611/1991). Uuden lain 5 :n mukaan etuuksien kehittämisestä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö, joka myös seuraa lain toimeenpanoa, ja lain toimeenpanosta vastaa Kansaneläkelaitos, joka myös päättää etuuksien myöntämisestä ja maksaa etuudet. Lain 10 :ään sisältyy säännös, jonka mukaan Kansaneläkelaitoksen järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja perustua erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan hyvällä kuntoutuskäytännöllä tarkoitetaan sitä kuntoutuskäytäntöä, jota Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksyttynä noudatetaan. Yleisesti hyväksytyksi kuntoutus katsotaan vakiintuneen ja kokemusperäisesti perustellun kuntoutuskäytännön tai tieteellisen vaikuttavuustiedon perusteella. Määritellessään hyvää kuntoutuskäytäntöä Kansaneläkelaitos voi käyttää omia asiantuntijaryhmiään ja pyytää asiantuntijalausuntoja esimerkiksi julkisen terveydenhuollon kuntoutusasiantuntijoilta. Erityisasiantuntemuksella ja -osaamisella tarkoitetaan, että Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluu vain sellaisten kuntoutuspalveluiden järjestäminen, jotka edellyttävät kuntoutukseen perehtyneiden ammattihenkilöiden palveluita. Kansaneläkelaitos voi lain mukaan järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Kansaneläkelaitos seuraa tarjolla olevia terapioita sekä tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ja neuvottelee asiantuntijoiden kanssa eri terapioiden käyttökelpoisuudesta vaikeavammaisten avokuntoutuksessa. Helsingissä 14 päivänä heinäkuuta 2005 Opetusministeri Tuula Haatainen 8