Palotutkinnan kokeilu- hanke vuonna 2005 Loppuraportti Sisäinen turvallisuus SISÄASIAINMINISTERIÖN JULKAISUJA 5/2006
SISÄASIAINMINISTERIÖ KUVAILULEHTI Julkaisun päivämäärä 16.3.2006 Tekijät (toimielimestä, toimielimen nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Seppo Männikkö Julkaisun nimi (myös ruotsinkielisenä) Palontutkinnan kokeiluhanke vuonna 2005, loppuraportti Julkaisun osat Julkaisun laji Hankkeen loppuraportti Toimeksiantaja Sisäasiainministeriö Toimielimen asettamispäivä 15.3.2005 Tiivistelmä Sisäasiainministeriön pelastusosasto käynnisti 15.3.2005 lähettämällään kirjeellä vuoden 2005 loppuun kestävän palontutkinnan kokeiluhankkeen. Kokeiluhanke toteutettiin yhdessä pelastustoimen alueiden kanssa ja sen tavoitteena oli kehittää pelastusviranomaisten tekemää palontutkintaa sekä palontutkinnalla saatavien tietojen hyödyntämistä. Palontutkinta on aiemmin keskittynyt palonsyyn, palon kehittymisen, rakenteellisen paloturvallisuuden ja palokunnan toiminnan selvittämiseen. Tässä hankkeessa merkittävimpänä uutena haasteena oli vastata palokuolemien vähentämiselle asetetun tavoitteen tarpeisiin. Jotta toimenpiteet palokuolemien vähentämiseksi voidaan kohdentaa oikein, tarvitaan kuolemaan johtaneista paloista ja niiden uhreista mahdollisimman tarkat tiedot. Erityisesti uhreihin liittyvät tiedot, joilla on ollut vaikutusta palokuolemaan, on aiemmin jäänyt lähes kokonaan huomiotta pelastusviranomaisen suorittamassa palontutkinnassa. Loppuraportin keskeisiä toimenpide-ehdotuksia ovat: palokuolematiedot tulee koota yhteen sekä toteuttaa muuksi kuin palokuolemaksi osoittautuneiden tapausten poistaminen tilastosta mahdollisimman tarkan palokuolematilaston saamiseksi Suomeen, pelastusviranomaisen onnettomuustietojärjestelmään (PRONTO) tulee laatia erillinen kysymyssarja siitä, miksi ihminen kuoli tulipalossa. Kysymyssarjalla kerätään tietoja siitä, miksi uhri ei poistunut itse ajoissa hengenvaaralliseksi muuttuneesta tilasta tai miksi häntä ei ehditty pelastaa ajoissa, pelastustoimen alueiden palotutkinnasta vastaaville tulee järjestää syvällisempää koulutusta onnettomuustutkinnan teorioista ja käytännön toteutuksesta, poliisin tutkintatietojen luovuttamisesta pelastusviranomaiselle tulee luoda yhtenäinen käytäntö laatimalla asiasta valtakunnallinen ohjeistus. Avainsanat (asiasanat) Pelastustoimi, palontutkinta, palonsyyntutkinta, onnettomuustutkinta Muut tiedot Sarjan nimi ja numero Sisäasiainministeriön julkaisuja 5/2006 Kokonaissivumäärä 19 Jakaja Sisäasiainministeriö Kieli suomi ISSN Hinta 10 + alv Kustantaja Sisäasiainministeriö ISBN 951-734-963-x Luottamuksellisuus julkinen
INRIKESMINISTERIET PRESENTATIONSBLAD Utgivningsdatum 16.3.2006 Författare (uppgifter om organet: organets namn, ordförande, sekreterare) Seppo Männikkö Typ av publikationen Slutrapport över projekt Uppdragsgivare Inrikesministeriet Datum för tillsättandet av organet 15.3.2005 Publikation (även den finska titeln) Projekt för försök med brandundersökning år 2005, slutrapport. Palontutkinnan kokeiluhanke vuonna 2005, loppuraportti Publikationens delar Referat Genom sitt brev som sändes 15.3.2005 satte inrikesministeriets räddningsavdelning i gång ett projekt för försök med brandundersökning vilket skulle pågå till slutet av år 2005. Försöksprojektet genomfördes tillsammans med räddningsområdena och dess syfte var att utveckla den brandundersökning som räddningsmyndigheterna utför, samt att dra nytta av uppgifterna som erhålls genom brandundersökning. Brandundersökning har tidigare koncentrerats på att klarlägga brandorsak, brandförlopp, byggnadsteknisk brandsäkerhet och brandkårens verksamhet. Den mest betydande nya utmaningen i detta projekt var att utröna de behov som det uppställda målet med att minska antalet döda i bränder innebär. För att åtgärderna för att minska antalet döda i bränder skall kunna inriktas rätt behövs så noggranna uppgifter som möjligt om de bränder som lett till döda och offren vid dessa. Speciellt uppgifterna som hänför sig till offren, som har haft betydelse då människor omkommit vid bränder, har tidigare nära nog lämnats utan uppmärksamhet i samband med den brandundersökning som räddningsmyndigheterna utför. De viktiga åtgärdsförslagen i slutrapporten är uppgifterna om döda i bränder skall sammanställas samt förverkligas på annat sätt än att ur statistiken avlägsna fall som visat sig vara döda i bränder. Detta för att man skall få en så noggrann statsitik som möjligt över döda i bränder i Finland, i räddningsmyndigheternas olycksdatasystem (PRONTO) bör göras en särskild frågeserie över varför en människa dog i eldsvåda. Genom frågeserien insamlas uppgifter om varför offret inte själv i tid avlägsnade sig från det ställe som blev livsfarligt eller varför man inte hann rädda offret i tid, för dem som är ansvariga för räddningsområdenas brandundersökning bör ordnas en mera ingående utbildning om olycksundersökningens teorier och om det praktiska förverkligandet, om överlåtande av undersökningsuppgifter som polisen har bör skapas en enhetlig praxis genom att man uppgör riksomfattande anvisningar i ärendet. Nyckelord Räddningsväsendet, brandundersökning, brandorsaksundersökning, olycksundersökning Övriga uppgifter Seriens namn och nummer Inrikesministeriets Publikationer 5/2006 Sidoantal 19 Distribution Inrikesministeriet Språk finsk ISSN Pris 10 + ALV Förlag Inrikesministeriet ISBN 951-734-936-x Sekretessgrad publik
SISÄLLYS Sivu 1 Yleistä... 1 2 Hankkeen toteutuminen....1 3 Palontutkinnan kehittämistarpeista ja -mahdollisuuksista.... 2 3.1 Miksi tulipalo syttyi (palonsyyntutkinta).. 5 3.2 Miksi kaikista varautumiskeinoista huolimatta tulipalon kehittymistä hengenvaaralliseksi/vahingoiltaan merkittäväksi ei pystytty estämään...7 3.3 Miksi uhri ei poistunut itse hengenvaaralliseksi muuttuneesta tilasta...7 3.4 Miksi muut henkilöt tai palokunta eivät pystyneet pelastamaan uhria..9 4 Palontutkinnan tietojen kerääminen ja analysointi......10 5 Johtopäätökset..10 6 Toimenpide-ehdotukset. 12
1 Yleistä Sisäasiainministeriön pelastusosasto käynnisti 15.3.2005 lähettämällään kirjeellä vuoden 2005 loppuun kestävän palontutkinnan kokeiluhankkeen. Kokeiluhanke toteutettiin yhdessä pelastustoimen alueiden kanssa ja sen tavoitteena oli kehittää pelastusviranomaisten tekemää palontutkintaa sekä palontutkinnalla saatavien tietojen hyödyntämistä. Hankkeen tavoitteet ja toteutustapa on kuvattu tarkemmin erillisessä muistiossa. Kokeiluhankkeen aikana palontutkintaselosteista ei ole koottu rekisteriä tai tietokantaa. Tämän raportin liitteenä on kuitenkin joitakin havaintoja tutkituista paloista. Aineiston pienuuden vuoksi havainnoista ei voi tehdä kovin luotettavia johtopäätöksiä. Kokeiluhankkeen käytännön toteutus ja seuranta hoidettiin hankkeeseen mukaan lähteneiden pelastustoimen alueiden, lääninhallitusten ja Pelastusopiston yhteyshenkilöiden muodostaman ryhmän puitteissa. Ryhmää vetivät sisäministeriön yhteyshenkilöt, joiksi kirjeessä on nimetty Seppo Männikkö sekä 18.4.2005 alkaen Vesa-Pekka Tervo. Lisätietoja asiasta antoi myös Kirsi Rajaniemi. Tämä asiakirja on loppuraportti Palontutkinnan kokeiluhankkeesta vuonna 2005. 2 Hankkeen toteutuminen Ennen hankkeen käynnistymistä järjestettiin 17.2.2005 Tampereella hankkeen esittelytilaisuus, johon kutsuttiin kaikki ne tahot, joiden edustus haluttiin toteutus- ja seurantaryhmään. Tilaisuuteen osallistui yhteensä 16 pelastustoimen alueen edustajia sekä kolmen lääninhallituksen ja Pelastusopiston edustajat. Sisäministeriön pelastusosastolla valmisteltu ja loppuvuodesta 2004 lausunnolla ollut ohjeluonnos (OHJE PELASTUSLAITOSTEN PALONTUTKINNASTA VUONNA 2005) viimeisteltiin saatujen lausuntojen ja sisäasiainministeriön pelastusosaston kanssa käytyjen keskustelujen perusteella. Ohjeluonnos julkaistiin muistiona. Hanke käynnistyi virallisesti 15.3.2005 lähetetyllä pelastusylijohtajan kirjeellä. Kirjeen liitteenä oli edellä mainittu muistio. Kokeiluhankkeeseen osallistuvia pelastustoimen alueita pyydettiin nimeämään alueensa yhteyshenkilö. Hankkeen käytännön toteutukseen liittyvä muistio Palontutkinnan kokeiluhanke 2005 ja tutkittavien palojen raportointiin tarkoitettu Palontutkintaselostemalli lähetettiin suoraan yhteyshenkilöille. Hankkeeseen ilmoittautui mukaan 21 pelastustoimen aluetta. Toinen toteutus- ja seurantaryhmän koulutus- ja keskustelutilaisuus järjestettiin Kuopiossa 2. 3.6.2005 Pelastusopistolla pidetyn palontutkinnan kehittämisseminaarin yhteydessä. Tähän tilaisuuteen osallistui 18 pelastustoimen alueen edustajat. Kolmas toteutus- ja seurantaryhmän koulutus- ja keskustelutilaisuus järjestettiin Tampereella 27.10.2005. Tähän tilaisuuteen osallistui 14 pelastustoimen alueen edustajat sekä kahden lääninhallituksen ja Pelastusopiston edustajat. Hankkeeseen osallistuvilla pelastustoimen alueilla oli tarkoitus suorittaa tavanomaista kattavampi palontutkinta ainakin määriteltyjen tutkintakynnysten ylittävistä paloista. Tutkintakynnykset määriteltiin muistiossa seuraavasti: 1
tulipaloista, joista aiheutuu kuolonuhri tai vakava loukkaantuminen (myös ne joista ei tule hälytystehtävää pelastustoimelle pitäisi pyrkiä tutkimaan) tulipaloista, joista aiheutuu huomattavia ympäristövahinkoja tai huomattavia aineellisia vahinkoja (yli 500 000 ) tulipaloista, joista saatavien tutkintatietojen voidaan arvioida olevan erityisen merkittäviä palokuolemien vähentämisen ja tulipalojen ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Tällaisia ovat esimerkiksi tulipalot, joissa useita ihmisiä on ollut vaarassa esimerkiksi hoito- tai huoltolaitoksessa, majoitusrakennuksessa tai kokoontumistilassa, sekä palot joissa ihminen on pelastettu muiden auttajien tai palokunnan toimesta hengenvaarallisiksi kehittyneistä olosuhteista varmalta kuolemalta. Myös huomattavia kulttuurihistoriallisia arvoja omaavien kohteiden palot on perusteltua tutkia. Tutkintakynnyksen ylittäviä paloja arvioitiin sattuvan koko maassa noin 200 vuodessa. Tutkittavista paloista täytettiin tätä hanketta varten laaditun mallin mukainen erillinen palontutkintaseloste normaalien pelastustoimen onnettomuustietojärjestelmään (PRONTO) liittyvien selosteiden lisäksi. Tutkinnan valmistuttua vuoden 2005 kokeiluhankkeen aikana palontutkintaseloste lähetettiin Seppo Männikölle. Palontutkintaselosteita laadittiin pelastustoimen alueilla yhteensä 78 kappaletta. Tutkintakynnyksen ylittäneitä paloja näistä oli palokuolemien perusteella 31 (yhteensä 37 palokuolemaa) ja omaisuusvahingon määrän (500 000 ) perusteella 12 kappaletta. Muilla perusteilla raportoituja paloja oli 35 kappaletta. Muutamalla pelastustoimen alueella asetettiin omaisuusvahingoille 200 000 :n tutkintaraja poiketen hankkeessa asetetusta 500 000 :n rajasta. Muutamia raportteja on laadittu myös harjoitusmielessä vahingoiltaan vähäisemmistä paloista. Joitakin raportteja toimitettiin myös vuoden 2004 paloista. PRONTOn ja SPEKin alustavista tiedoista yhdistetyn vuositilaston mukaan vuonna 2005 sattui yhteensä 115 paloa, jotka ylittivät palokuoleman tai omaisuusvahingon määrän perusteella tutkintakynnyksen. Palokuolemia sattui 77 palossa yhteensä 85. Omaisuusvahinkojen määrä ylitti 500 000 :n rajan 38 palossa. Palosuojelurahasto on avustanut pelastuslaitosten palontutkinnan käynnistämistä. Avustuksen tarkoitus on tukea pelastustoimen alueiden tutkintavalmiuksien luomista. Vuoden 2005 aikana avustuksella kustannettiin kokeiluhankkeeseen osallistujien koulutus- ja keskustelutilaisuuksien osallistumis- ja majoitusmaksuja. Lisäksi VTT:llä teetettiin yhteen tutkittuun paloon liittyen tutkimus, jossa selvitettiin ravintolapalossa syttyneen pöydän syttyvyys-, lämmöntuotto- ja savuntuotto-ominaisuudet. 3 Palontutkinnan kehittämistarpeista ja -mahdollisuuksista Palontutkinnan kokeiluhankkeen tavoitteena oli kokeiluvuoden aikana saatujen kokemusten perusteella tehdä esitykset miten tutkintatoiminta ja tietojen dokumentointi on tarkoituksenmukaista järjestää jatkossa. Palontutkinta on aiemmin keskittynyt palonsyyn, palon kehittymisen, rakenteellisen paloturvallisuuden ja palokunnan toiminnan selvittämiseen. Tässä hankkeessa merkittävimpänä uutena haasteena oli vastata palokuolemien vähentämiselle asetetun tavoitteen tarpeisiin. 2
Jotta toimenpiteet palokuolemien vähentämiseksi voidaan kohdentaa oikein, tarvitaan kuolemaan johtaneista paloista ja niiden uhreista mahdollisimman tarkat tiedot. Erityisesti uhreihin liittyvät tiedot, joilla on ollut vaikutusta palokuolemaan, on aiemmin jäänyt lähes kokonaan huomiotta pelastusviranomaisen suorittamassa palontutkinnassa. Ihminen ei poistu tilasta tai häntä ei pelasteta ajoissa PALOKUOLEMA Tilassa hengenvaaralliset olosuhteet Muut eivät pysty pelastamaan uhri on yksin muut paikalla/lähistöllä olijat eivät pysty/ehdi pelastamaan palokunta ei ehdi/onnistu pelastamaan ajoissa Omatoiminen poistuminen ei onnistu Toimintakyvyn Tekninen este Havainto/reagointi puute tai rajoite poistumisreittejä myöhästyy liikuntakyky puuttuu palovaroitin puuttuu havaintokyky reitti liian ahdas väärä tilannearvio ymmärryskyky lukitus Palon kehittymistä ei onnistuta rajoittamaan alkusammutus ei onnistu rakenteelliset ratkaisut eivät onnistu automaattinen sammutuslaitteisto puuttuu palokunta ei ehdi/onnistu sammuttamaan paloa Syttymä tulipalon syttymistä ei onnistuta estämään Kaavio 1. Palokuoleman aiheutumismekanismi Yllä olevassa kaaviossa on esitetty palokuolemaan johtavan palon tapahtumien kulku. Palokuolema edellyttää seuraavien kahden ehdon täyttymistä: tulipalon seurauksena tilaan muodostuu hengenvaaralliset olosuhteet tilassa oleva henkilö ei itse poistu tai häntä ei ehditä pelastaa ajoissa (ennen hengenvaarallisten olosuhteiden muodostumista) Palokuolema voidaan välttää estämällä jommankumman ehdon toteutuminen. Palokuoleman määritelmä on ollut kansainvälisestikin epätarkka tai puutteellinen. Palokuolemista on saatavilla valtakunnallista tilastotietoa kolmelta eri taholta. Suomen Pelastusalan Keskusjärjestön (SPEK) kokoamat palokuolematiedot perustuvat sanomalehtien ja muiden tiedotusvälineiden uutisointiin. SPEKin tilastoihin päätyvät siten vain uutisoidut tapaukset ja tapaustiedot perustuvat usein ensiarvioihin. Tilastokeskuksen julkaisemat kuolemansyytilastot laaditaan kuolintodistuslomakkeiden tietojen perusteella. Palokuolemalukuina käytetään yleensä tapauksia, joissa kuolinsyynä on altistuminen savulle tai tulelle. Tapaturmaiset kuolemat erotellaan itsemurhista ja henkirikoksista. 3
Sisäasiainministeriön ylläpitämän pelastustoimen onnettomuustietojärjestelmän (PRONTO) tiedot perustuvat jokaisesta pelastustoimen tehtävästä laadittaviin selosteisiin. Palokuolemia koskevien tietojen kirjaaminen selosteisiin on kuitenkin puutteellista muun muassa siksi, että yhtenäisiä ohjeita ei ole. Ne palokuolemat, joihin ei liity pelastustoimelle tullutta hälytystä, eivät näy PRONTO-tilastoista. Eri tilastojen palokuolemaluvut poikkeavat toisistaan, koska tilastointiperusteet ovat erilaiset. Mikään edellä mainitusta kolmesta tilastosta ei anna tarkkaa tai luotettavaa tietoa palokuolemien määrästä ja syistä. Palotutkinnan kokeiluhankkeessa palokuolema määriteltiin seuraavasti: Palokuolemalla tarkoitetaan kuolemaa, joka on aiheutunut tulipaloksi katsottavasta tapahtumasta suoranaisesti johtuneista vammoista tai myrkytyksestä ja joista kuolema on seurannut 30 päivän kuluessa. Määritelmän mukaisesti palokuolemiksi ei lueta tapauksia, jossa muusta syystä kuolleen ruumiiseen on kohdistunut palon vaikutuksia. Palokuolemaksi ei myöskään lueta häkäkaasun aiheuttamaa myrkytystä, joka ei ole aiheutunut tulipalosta vaan esimerkiksi tulisijan tai nestekaasulaitteen viasta tai virheellisestä käytöstä. Sen sijaan palokuolemiksi luetaan tapaukset, joissa kuolema on aiheutunut tulipalosta epäsuorasti, kuten esimerkiksi tulipalosta johtuvan rakennuksen sortumisen seurauksena tai putoamisesta tulipaloa paetessa. Palokuolemien tilastointiin on kokeiluhankkeenkin aikana liittynyt erilaisia vaikeuksia. 30 päivän seurantaan ei ole luotu yhtenäistä järjestelmää. Loukkaantuneiden tilan seuranta ja tietojen saanti tilan muutoksista on ollut jokaisen palontutkijan oman aktiivisuuden varassa. Tätä seurantaa on tehty vain osassa tapauksista. Vuonna 2005 tilastoitiin PRONTOon vakavasti loukkaantuneita 63 palossa yhteensä 69 henkilöä ja lievästi loukkaantuneita 248 palossa yhteensä 344 henkilöä. On oletettavaa, että osa näistä on kuollut myöhemmin palon seurauksena. Lopullisen kuolemansyyn selvittämiseen liittyy myös usein epävarmuutta. Erityisesti iäkkäillä menehtyneillä on usein muita vakaviakin sairauksia, jotka näkyvät oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa. Peruskuolemansyyn määrittäminen ei näissä tapauksissa ole aina selvää. Kokeiluhankkeessa on tullut esille tapauksia, joissa oikeuslääkäri on määritellyt varsin selvältä vaikuttaneen palokuoleman peruskuolemansyyn tautiperäiseksi. Joissakin tapauksissa on poliisi epäillyt henkirikosta ja ainakin yhdessä tapauksessa on paloa todettu edeltäneen henkirikoksen ja tapausta ei siten ole kokeiluhankkeen tutkinnassa kirjattu palokuolemaksi. Myöskään näiden tapausten osalta ei ole yhtenäistä seurantajärjestelmää. Pelastustoimen tavoitteena on palokuolemien vähentämisen ohella myös paloista aiheutuvien muiden henkilövahinkojen, ympäristö- ja omaisuusvahinkojen sekä tulipalojen määrän vähentäminen. Palontutkinnan kehittämisen tulee tukea myös näiden tavoitteiden saavuttamista. Mikäli tulipaloon ei liity henkilövahinkoja, palontutkinnassa on tarpeen selvittää vain syttymissyy ja palon kehittymisen ja laajenemisen estämisen epäonnistumiseen liittyvät seikat sekä aiheutuneet omaisuus- ja mahdolliset ympäristövahingot. Palontutkinnan kannalta tapahtumasarja voidaan jakaa neljään keskeiseen osaan: miksi tulipalo syttyi (palonsyyntutkinta) miksi kaikista varautumiskeinoista huolimatta tulipalon kehittymistä hengenvaaralliseksi/vahingoiltaan merkittäväksi ei pystytty estämään miksi uhri ei poistunut itse hengenvaaralliseksi muuttuneesta tilasta miksi muut henkilöt tai palokunta eivät pystyneet pelastamaan uhria. 4
Pelastusviranomaisen suorittaman palontutkinnan ensisijaisena tavoitteena on tutkia paloja turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi. Tutkinnassa ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Myös Onnettomuustutkintakeskuksen ja TUKESin suorittama onnettomuustutkinta tähtää ensi sijaisesti turvallisuuden parantamiseen ja uusien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseen. Poliisi tutkii tulipalojen osalta ensisijaisesti sitä, onko syytä epäillä, että palon syttymiseen liittyy rikos. Jos rikosta on syytä epäillä, poliisi aloittaa esitutkinnan. Poliisi tutkii myös kuolemansyyn, jos palossa joku kuolee. Lisäksi palontutkinta liittyy muun muassa vakuutusyhtiöiden toimintaan palon jälkeen. Vakuutusyhtiöiden kannalta palontutkinnan ensisijaisena tarpeena on saada selville, liittyykö paloon petos, jonka perusteella vakuutuskorvausta on tarpeen alentaa tai evätä se kokonaan. Onnettomuuksien ennaltaehkäisyn tavoitetta palvelee mahdollisimman laajan tutkintamateriaalin saaminen käyttöön. Yksittäisen palon tietojen osittainen tai kokonaan puuttuminen ei kuitenkaan onnettomuuksien ennaltaehkäisyn kannalta ole ratkaisevaa merkitystä tavoitteen saavuttamisessa. Rikos- tai petosepäilyjen toteennäyttämisen kannalta palontutkinnan tulee olla aukotonta jokaisessa yksittäisessä tutkittavassa tapauksessa. 3.1 Miksi tulipalo syttyi (palonsyyntutkinta) Pelastustoimen palontutkinnan tarpeita varten tulipalon syttymissyy on pyrittävä selvittämään kaikissa tulipaloissa. On syytä kuitenkin tiedostaa edellä selostettu ero pelastustoimen palontutkinnan ja esimerkiksi poliisin palon- ja/tai kuolemansyyntutkinnan tarpeissa. Pelastustoimen palontutkinnassa yksittäisen palon syttymissyyn jääminen selvittämättä ei ole niin ratkaisevaa kuin esimerkiksi poliisin tutkinnassa. Palonsyyntutkinnan tehostamista on selvitetty aiemmin, edellisen kerran vuosina 1999 2000 toimineen Palonsyyntutkinnan kehittämistarpeita ja mahdollisuuksia selvittäneen työryhmän toimesta. Palonsyyntutkinnassa on kehitetty pelastusviranomaisten ja poliisin yhteistyötä. Kokeiluhankkeen kuluessa vuoden 2005 aikana on useilla pelastustoimen alueilla jatkettu ja edelleen tehostettu yhteistyötä poliisin kanssa. On perustettu yhteistyöryhmiä ja aiemmin aloitettua yhteistyötä on monilla alueilla tehostettu. Käytännöt vaihtelevat eri alueilla jonkin verran. Kokeiluhankkeen aikana ei ole pyritty yhdenmukaistamaan viranomaisten yhteistyön muotoja alueilla. Yhteistyön syvyys ja toteutustavat on jätetty alueiden oman harkinnan varaan. Joillakin alueilla on käytössä pelastusviranomaisten ja poliisin muodostama palontutkinnan hälytysryhmä, joka hälytetään paikallisesti sovitun tutkintakynnyksen ylittyessä palopaikalle. Useimmilla alueilla yhteistyö toteutetaan ilman uutta organisaatiota normaalin työn yhteydessä siten, että tarvittaessa suoritetaan yhteistä paikkatutkintaa. Joillakin alueilla yhteistyö on palontutkinnan kokeiluhankkeen yhteyshenkilöiden palautteen mukaan kuitenkin vielä puutteellista pelastustoimen näkökulmasta. Poliisin näkökulmaa ei ole yleisesti selvitetty. Pelastusviranomainen tekee kaikkien palojen osalta arvion syttymis-syystä, pääasiallisesta aiheuttajasta ja tahallisuudesta sekä palon kehittymisestä, vahinkojen suuruudesta ja niihin vaikuttaneista tekijöistä. Tiedot kirjataan pelastustoimen onnettomuustietojärjestelmään (PRONTO). Arvioiden tekemisessä ja tietojen kirjaamisessa on yleisen käsityksen mukaan edelleen parannettavaa. Pelastusviranomainen arvio tulipalon syttymissyyn PRONTO-selosteeseen 36-kohtaisen jaottelun mukaisesti. Tässä arviossa on viime vuosina jäänyt selvittämättä ( ei tietoa tai tieto puuttuu ) syttymissyy alle 20 %:ssa rakennuspaloista. Vuonna 2005 arvio syttymissyystä on jäänyt selvittämättä 5
17,9 %:ssa rakennuspaloista. Kokeiluhankkeessa tutkituista kuolemaan johtaneista paloista syttymissyy on jäänyt selvittämättä 36,7 %:ssa. Kaikista PRONTOon vuonna 2005 kirjatuista kuolemaan johtaneista paloista syttymissyy on jäänyt selvittämättä 49,2 %:ssa. Pelastusviranomainen arvio tulipalon pääasiallisen aiheuttajan PRONTO-selosteeseen 8-kohtaisen jaottelun mukaisesti. Tässä arviossa on viime vuosina jäänyt selvittämättä ( aiheuttaja tuntematon ) tulipalon pääasiallinen aiheuttaja 16 17 %:ssa rakennuspaloista. Vuonna 2005 pääasiallinen aiheuttaja jäi selvittämättä 15,9 %:ssa rakennuspaloista. Kokeiluhankkeessa tutkituista kuolemaan johtaneista paloista tulipalon pääasiallinen aiheuttaja on jäänyt selvittämättä 30,0 %:ssa. Kaikista PRONTOon vuonna 2005 kirjatuista kuolemaan johtaneista paloista pääasiallinen aiheuttaja on jäänyt selvittämättä 40,0 %:ssa. Pelastusviranomainen arvio tulipalon tahallisuuden PRONTO-selosteeseen 4-kohtaisen jaottelun mukaisesti. Tässä arviossa on viime vuosina jäänyt selvittämättä ( ei tietoa tahallisuudesta ) tulipalon tahallisuus 23-27 %. Vuonna 2005 tahallisuus jäi selvittämättä 25,2 %:ssa rakennuspaloista. Kokeiluhankkeessa tutkituista kuolemaan johtaneista paloista tahallisuus on jäänyt selvittämättä 40,0 %:ssa. Kaikista PRONTOon vuonna 2005 kirjatuista kuolemaan johtaneista paloista tahallisuus on jäänyt selvittämättä 34,2 %:ssa. Tahallisuus arvioidaan vain niissä paloissa, joissa arvio tulipalon pääasiallisesta aiheuttajasta on joko ihminen tai koneen tai laitteen vika. Muissa paloissa tahallisuutta ei arvioida. Yli 80 %:ssa kirjattu arvio syttymissyystä, tulipalon pääasiallisesta aiheuttajasta ja lähes 80 %;n kirjaus arvio tahallisuudesta antaa pelastustoimen palontutkinnan tarpeita ajatellen melko kattavan kuvan tapahtumista. Kokeiluhankkeessa palokuolemaan johtaneissa paloissa syttymissyy, tulipalon pääasiallinen aiheuttaja ja tahallisuus on jäänyt selvittämättä selvästi keskimääräistä useammin. Kaikissa vuoden 2005 palokuolemaan johtaneissa paloissa syttymissyy, tulipalon pääasiallinen aiheuttaja ja tahallisuus on jäänyt selvittämättä vielä useammin. Vakavissa onnettomuuksissa arvion tekeminen tai kirjaaminen jää keskimääräistä useammin suorittamatta. Poliisi suorittaa tulipalojen osalta tarvittaessa poliisitutkintaa ja esitutkintaa. Poliisin tehtäväksi on säädetty tutkia palot, joissa epäillään rikosta sekä palokuolemat, vakavat työtapaturmat ja vakavat räjähdeonnettomuudet. Muita paloja poliisi ei ole velvollinen tutkimaan. Kun poliisi suorittaa rikosepäilyn johdosta esitutkintaa, palontutkinta voidaan lopettaa kun rikosepäily on poissuljettu. Rikosepäilyn poissulkeminen ei aina edellytä lopullisen syttymissyyn selvittämistä. Jos on aihetta epäillä, että tulipalo tai muu onnettomuus on aiheutettu tahallisesti tai tuottamuksellisesti, on pelastusviranomaisen ilmoitettava asiasta poliisille. Syytä epäillä - kynnys on tulipaloissa tapahtuman luonteen takia yleensä varsin alhainen. Pelastusviranomainen kirjaa PRONTO-selosteeseen tiedon siitä, tutkiiko poliisi tulipaloa. Poliisin tutkimiksi paloiksi on viime vuosina kirjattu runsaat 40 % kaikista rakennuspaloista. Toisaalta tahallisiksi tai tuottamuksellisiksi tulipalon tahallisuutta arvioitaessa on kirjattu viime vuosina vain noin 20 % rakennuspaloista. Tässä on selvä ristiriita, joka voi johtua siitä, että poliisin palopaikalla olo tulkitaan väärin palontutkinnan aloittamiseksi. Kaikista rakennuspaloista viime vuosina on PRONTOon kirjattu poliisin tutkimiksi hieman yli 40 %. Tahallisiksi tai tuottamuksellisiksi on PRONTOon kirjattu noin 20 % rakennuspaloista. Niistä paloista, jotka on kirjattu poliisin tutkimiksi, on saatu palaute vain alle 10 %:ssa. Pelastusviranomaisten ja poliisin yhteistyö palonsyyntutkinnassa on yleensä varsin hyvää ainakin siellä, missä yhteistyötä on aktiivisesti kehitetty. Kokonaisvastuu palontutkinnan kehittämisestä ja tutkinnalla satavien tietojen hyödyntämisestä on pelastusviranomaisella ja tästä syystä vastuu yhteistyön kehittämisestä on pelastusviranomaisilla. Näyttä vahvasti kuitenkin siltä, että tietojen kirjaamiseen 6
PRONTO-järjestelmään ei yhteistyö poliisin kanssa ole tuonut merkittävää parannusta. Pelastusviranomaiset eivät ole saaneet tai kirjanneet palautetta poliisilta omaan järjestelmäänsä ja se on pelastustoimen palontutkinnan kannalta merkittävä puute. 3.2 Miksi kaikista varautumiskeinoista huolimatta tulipalon kehittymistä hengenvaaralliseksi/ vahingoiltaan merkittäväksi ei pystytty estämään Tiedot siitä, miksi tulipalo kehittyy hengenvaaralliseksi tai vahingoiltaan suureksi ennalta suoritetuista varotoimista huolimatta, on tarpeen selvittää kaikissa tulipaloissa, joissa näin on tapahtunut. Pelastusviranomainen tehtävänä on selvittää ja kirjata nämä tiedot pelastustoimen onnettomuustilastojärjestelmään (PRONTO). PRONTOssa on varsin kattavasti huomioitu näiden tietojen kirjaustarve. Tulipalon kehittymistä kuvaavien tietojen kirjaamisessa PRONTOon ei kokeiluvuoden aikana ole tapahtunut havaittavia muutoksia. Tähän osa-alueeseen ei kokeiluhankkeessa tosin asetettukaan erityisiä kehittymisodotuksia. Palon havaitsemisen viivästymiseen, kehittymiseen ja leviämiseen liittyy joskus rakennuksen/huoneiston omistajan tai haltijan taikka toiminnanharjoittajan laiminlyöntejä, joita voidaan pitää lainsäädännön rikkomisena. Näistä voi aiheutua vahinkojen määrän kasvua ja pahimmillaan jopa henkilövahinkoja. Poliisi tutkii näitä palonkehittymistä edesauttavia laiminlyöntejä rikosepäilynä vain harvoin. Joissakin tapauksissa sammutuksen epäonnistumiseen voi liittyä myös viranomaistoiminnan osalta lainsäädännön rikkomista. 3.3 Miksi uhri ei poistunut itse hengenvaaralliseksi muuttuneesta tilasta Tämä asia on tarpeen selvittää kuolemaan johtaneissa paloissa ja paloissa, joissa on vakavasti loukkaantuneita. Hyödyllistä olisi tutkia myös läheltä-piti tapaukset. Taustatietoja tämän asian selvittämiseen on kirjattu laajasti esimerkiksi SPEK opastaa 18 julkaisussa Turvallisuusselvityksen laadintaopas, eikä niitä siksi ole tarkoituksenmukaista kirjata tähän uudelleen. Tulipalon uhrin toimintakyvyn rajoitteet tai puutteet ovat keskeinen ongelma omatoimisen pelastautumisen epäonnistumisessa. Uhrin toimintakyvyn rajoitteisiin tai puutteisiin liittyviä tietoja ei nykyisin selvitetä pelastustoimen palontutkinnan (onnettomuustilastojärjestelmän) yhteydessä. Poistumisteiden teknisiin puutteisiin ja palovaroittimeen liittyvät asiat voidaan kirjata PRONTOon. Usein uhrin toimintakyvyn rajoitteisiin tai puutteisiin liittyviä viitteitä tai tietoja on mahdollista saada jo tapahtumapaikalta omiin havaintoihin perustuen tai omaisia, naapureita tai muita puhuttamalla. Uhrin toimintakyvyn rajoitusten tai puutteiden selvittämisessä voitaisiin usein saada apua sosiaali- ja terveysviranomaisilta. Heidän rekistereissään on palokuoleman selvittämisen kannalta hyödyllisiä tietoja silloin, kun uhrilla on ollut asiakassuhde sosiaali- ja terveystoimeen. Esimerkiksi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon asiakkaille tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma, johon liittyy asiakkaan toimintakyvyn diagnosointi. Paloturvallisuuden kannalta tarpeellisia toimintakykyyn liittyviä tietoja on myös muissa 7
potilasasiakirjoissa. Näiden tietojen luovuttamisesta pelastusviranomaisen käyttöön ei ole yhtenäistä käytäntöä tai ohjeistusta. Kaikki henkilöt, jotka toimintakyvyn puutteiden tai rajoitteiden takia olisivat oikeutettuja yhteiskunnan palveluihin tai tukeen, eivät sitä kuitenkaan käytä. Vaikka uhri ei ole sosiaali- ja terveystoimen asiakasrekisterissä, hänellä voi olla paloturvallisuuden kannalta merkittäviä toimintakyvyn rajoitteita tai puutteita. Poistuminen voi olla estynyt tai hidastunut myös poistumisteihin liittyvien puutteiden takia. Jos poistumistie on lukittu tai ei muuten ole käyttökunnossa, pystyy pelastusviranomainen saamaan tästä tiedon tapahtumapaikalta omiin havaintoihin perustuen. Mikäli poistumisteiden puutteiden voidaan arvioida aiheuttaneen henkilövahinkoja, tulisi asia selvittää myös poliisitutkinnassa. Tulipalosta poistuminen voi viivästyä kohtalokkaasti myös havainto- tai reagointiviiveen takia. Palovaroittimen puuttuminen tulipalossa, jossa uhrit ovat nukkumassa, voi aiheuttaa tämän viiveen. Palovaroittimen olemassaolo ja toiminta tulipalotilanteissa on tarpeen selvittää ja kirjata PRONTOon nykyistä tarkemmin. Vuonna 2005 vain 46,7 %:ssa (1014 kpl) kaikista asuntopaloista (2183 kpl) oli kirjattu tieto siitä, että kohteessa oli palovaroitin. Näistä palovaroittimista toimi 44,3 % (449 kpl), se ei toiminut 16,6 % (168 kpl) ja 39,1 %:ssa (397 kpl) sen toiminta ei ollut tiedossa tai sitä ei oltu kirjattu. Palovaroitin on kirjattu puuttuneeksi (sisältää ei tietoa -tapaukset) 53,3 %:ssa (1157 kpl) asuntopaloista. PRONTOn mukaan vuonna 2005 palovaroitin oli 34 (39,1 %) palokuolematapauksessa. Automaattinen paloilmoitin oli 4 (4,6%) kuolemantapauksessa. Palovaroitin on kirjattu puuttuneeksi (sisältää ei tietoa tapaukset) asuntopaloissa 45 kuolemantapauksessa (51,7 %). Lisäksi 4 (4,6 %) palokuolemaa tapahtui olosuhteissa, joissa ei vaadita palovaroitinta. Kokeiluhankkeessa tutkituissa paloissa palovaroitin oli 12 (35,3 %) palokuolemassa, ei ollut (sisältää ei tietoa tapaukset) 24 palokuolemassa, kahdessa palokuolematapauksessa kohteessa oli automaattinen paloilmoitin ja yksi palokuolema sattui autopalossa (ei käytetä palovaroitinta). Niissä 34:ssä vuoden 2005 palossa, joissa oli palovaroitin, se toimi 12 tapauksessa, oli epäkunnossa 4 tapauksessa, ei toiminut muusta syystä 2 tapauksessa ja toiminnasta ei ole kirjattu tietoa 16 tapauksessa. Reagointiviiveen kohtalokkaista seurauksista on esimerkkejä maailmalta muun muassa diskopaloista. Alkanutta paloa voidaan erehdyksessä luulla asiaan kuuluvaksi tehosteeksi ja poistumisen aloittaminen voi tästä syystä viivästyä kohtalokkaasti. Kokeiluhankkeessa tutkituissa paloissa ei tällaisia tapauksia tullut esille. Tulipalossa menehtymisen kannalta merkittäviä uhrin ominaisuuksia ei juurikaan kirjata PRONTOon. Ainoa tieto, josta nykyisin saa viitteitä tähän, on uhrin ikätieto. Uhrin tietoja pyrittiin keräämään kokeiluhankkeen aikana käytetyllä erityisellä palontutkintaselosteella. Tämä oli yksi palontutkinnan kokeiluhankkeen 2005 tärkeimpiä selvitettäviä asioita. Laadituissa selosteissa on kuitenkin varsin vähän kirjattu näitä tietoja. Tietoja uhrin ominaisuuksista on kirjattu vain muutamilla pelastustoimen alueilla ja ne on saatu pääosin palopaikalta omaisilta tai muilta tuttavilta. Tietojen keruu on usein koettu hankalaksi. Sosiaaliviranomaisten kanssa ei ole juurikaan edes yritetty kehittää yhteistyötä näiden tietojen saamiseksi. Uhrin ikä- ja sukupuolitiedot selvitettiin kaikissa kokeiluhankkeessa tutkituissa rakennuspaloissa. Ne jakaantuivat seuraavasti: Sukup. 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 yht. mies 2 0 0 1 9 5 5 3 2 27 nainen 1 1 0 1 1 3 2 1 0 10 yht. 3 1 0 2 10 8 7 4 2 37 8
Muiden tulipalossa menehtymisen kannalta merkittävien uhrin ominaisuuksien osalta kokeiluhankkeessa ei saatu riittävää aineistoa tarkemman analyysin tekemiseksi. Tiedot on pääosin kerätty pintapuolisesti eikä kaikkia toimintakykyyn mahdollisesti vaikuttavia seikkoja ole selvitetty riittävästi. Palopaikalta omaisilta ja muilta tuttavilta kerätty tieto painottuu voimakkaasti alkoholin käyttöön. 20 uhrin kohdalle oli tehty merkintä päihteiden käytöstä palossa menehtymiseen vaikuttavana tekijänä. 15 uhrin kohdalla (osin samoja kuin edellä) oli tehty jonkinlainen merkintä muista palon aikana toimintakykyyn mahdollisesti vaikuttaneista viitteistä, kuten liikuntaesteisyydestä tai kotipalvelun tarpeesta. 5 uhrin kohdalla ei ollut asiaa selvitetty ollenkaan. Kolmen uhrin osalta poliisi epäilee myös henkirikosta. Niissä muutamassa tapauksessa, joissa tietoja hankittiin sosiaalitoimelta, saatiin hyödyllistä tietoa heidän kauttaan. 3.4 Miksi muut henkilöt tai palokunta eivät pystyneet pelastamaan uhria Tämä asia on tarpeen selvittää vain kuolemaan johtaneissa paloissa ja paloissa, joissa vakavasti loukkaantuneita. Hyödyllistä olisi tutkia myös läheltä-piti tapaukset. Taustatietoja myös tämän asian selvittämiseen on kirjattu laajasti Turvallisuusselvityksen laadintaoppaaseen. Muiden henkilöiden osuuden selvittäminen on erityisen tärkeää silloin, kun uhri on ollut potilaana tai muuten hoidettavana jonkun muun vastuulla. Muiden henkilöiden mahdollisuudet pelastaa uhri on tarpeen selvittää aina myös asuntopaloissa ja muissa paloissa, joissa palossa menehtyneen pelastaminen ei ole ollut varsinaisesti kenenkään muun vastuulla. Kotipalvelun, -sairaanhoidon ja vastaavien käyttö ja laajuus on hyvä selvittää. Nämä selvitykset pelastusviranomainen saa tehtyä puhuttamalla asianomaisia. Tarvittaessa esimerkiksi hoitovastuussa olevien osalta yhteistyö poliisin kanssa on suotavaa. Kokeiluhankkeen aikana selvitetyissä palokuolemissa 25 uhria oli yksin tulipalon aikana, kahdessa palossa kuoli molemmat paikalla olleet ja yhdessä palossa kuoli kaikki kolme paikalla ollutta. Yhteensä 32 uhria tutkituista 37:sta menehtyi siis sellaisessa rakennuspalossa, joista ei pelastunut ketään. Kahdessa palossa pelastui toinen paikalla olleista. Yhdessä palossa, jossa menehtyi kolme henkilöä, osa samasta ryhmästä pelastui. Yksi tutkittu palokuolema oli autopalossa. Viisi palokuolemaa vuonna 2005 on kirjattu sattuneeksi vanhusten palvelu-/eläkeläistaloissa ja kaksi terveyskeskuksessa. Joidenkin uhrien kohdalla on merkintä kotipalveluiden tai kotisairaanhoidon käytöstä. Koska vain osasta tulipaloissa kuolleista on yritetty selvittää nämä tiedot, ei kokeiluhankkeen osalta ole mahdollista tehdä tästä asiasta yhteenvetoa. Palokunnan toimintavalmiuden ja onnistumismahdollisuuksien analysointi voidaan tehdä nykyisen PRONTOon kerättävän tiedon perusteella. Tätä aineistoa on hyödynnetty jo erityisesti VTT:n tutkimustyössä. 9
4 Palontutkinnan tietojen kerääminen ja analysointi Hankkeen tavoitteena on kehittää pelastusviranomaisten tekemää palontutkintaa sekä palontutkinnalla saatavien tietojen hyödyntämistä. Tässä raportissa ei ole tarkoitus analysoida kokeiluhankkeen aikana tutkittuja paloja. Raportin liitteessä on kuitenkin esitetty joitakin yhteenvetoja, joissa on käytetty myös kokeiluhankkeen aikana tutkittujen palojen tutkintatuloksia. Jotta palontutkintatietoja voidaan hyödyntää tehokkaasti, pitää ne kerätä yhteen, hankkia muuta tarvittavaa lisätietoa ja vertailuaineistoa sekä analysoida tiedot. Tätä varten tulee olla pysyvä käytäntö, jonka kautta järjestetään myös analysoitujen tietojen julkaisu. Tietojen kerääminen ja analysointi sopii esimerkiksi Pelastusopistolle, joka nykyään huolehtii myös PRONTOn hallinnoinnista. 5 Johtopäätökset Palontutkinta sinänsä koetaan tärkeäksi ja mielenkiintoiseksi, mutta pelastusviranomaisten suorittama kirjallinen raportointi oli hankkeen aikana osittain puutteellista. Palontutkinnan kokeiluhankkeeseen vuonna 2005 osallistui yhteensä 21 pelastustoimen aluetta. Palontutkinnan kehittämistä myös jatkossa pidettiin yleisesti tärkeänä paloturvallisuuden kehittämisen kannalta. Mukaan ilmoittautuneista ja koulutus- ja keskustelutilaisuuksiin osallistuneista alueista 15 raportoi tulipaloista hankkeessa sovitulla tavalla. Kaikilla alueilla oli tutkintakynnyksen ylittäneitä paloja. Tehokas palontutkinta edellyttää selvästi toiminnan organisointia pelastustoimen alueella sekä viranomaisyhteistyön että oman työn laadun takia. Palokuolemien ja omaisuusvahinkojen osalta vuonna 2005 tutkintakynnyksen ylitti 115 paloa ja niistä raportoitiin hankkeessa 43. Palokuolemia sattui vuonna 2005 yhteensä 77 tulipalossa ja niistä raportoitiin hankkeessa 31. Omaisuusvahinkojen osalta 500 000 :n tutkintakynnyksen ylitti 38 paloa ja niistä raportoitiin 12. Kaikista hankkeeseen kuuluneista paloista raportoi 5 pelastustoimen aluetta. Palontutkinnan kokeiluhankkeen yhdyshenkilöt eivät kaikilla pelastustoimen alueilla kokeneet saavansa riittävää tukea oman laitoksensa johdolta. Useat eri tahot suorittavat palontutkintaa. Muiden tutkintaorganisaatioiden tutkinta ei yleensä vastaa kaikkia pelastustoimen palontutkinnan tarpeita. Pelastustoimi tutkii paloja ensisijaisesti turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi. Tutkinnassa ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Onnettomuustutkintakeskuksen ja TUKESn suorittama tutkinta tähtää myös ensisijaisesti turvallisuuden parantamiseen ja uusien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseen. 10
Poliisi tutkii tulipalojen osalta ensisijaisesti sitä, onko syytä epäillä että palon syttymiseen liittyy rikos. Jos rikosta on syytä epäillä, poliisi aloittaa esitutkinnan. Poliisi tutkii myös kuolemansyyn, jos tulipalossa joku kuolee. Vakuutusyhtiöiden kannalta palontutkinnan ensisijaisena tavoitteena on saada epäilyttävissä tapauksissa selville, liittyykö paloon petos, jolla on vaikutusta korvausmenettelyyn. Suomessa mikään taho ei ylläpidä varsinaista palokuolematilastoa. Palokuolemaa ei ole määritelty virallisesti. Kuolemansyyn määrittäminen palokuolemaksi ei kaikissa tapauksissa ole selvä asia. Palokuolemista on saatavilla valtakunnallista tilastotietoa kolmelta eri taholta. Eri tilastojen palokuolemaluvut poikkeavat toisistaan, koska tilastointiperusteet ovat erilaiset. Mikään kolmesta tilastosta ei anna tarkkaa tai luotettavaa tietoa palokuolemien määrästä ja syistä. Sisäasiainministeriön ylläpitämän onnettomuustietokannan (PRONTO) tiedot perustuvat jokaisesta pelastustoimen tehtävästä laadittaviin selosteisiin. Palokuolemia koskevien tietojen kirjaaminen selosteisiin on puutteellista. Ne palokuolemat, joihin ei liity pelastustoimelle tullutta hälytystä, eivät näy PRONTO-tilastoista. Ne palokuolemat, jotka myöhemmin osoittautuvat muiksi kuin palokuolemiksi, jäävät yleensä tilastoon. Suomen Pelastusalan Keskusjärjestön (SPEK) kokoamat palokuolematiedot perustuvat sanomalehtien ja muiden tiedotusvälineiden uutisointiin. SPEKn tilastoihin päätyvät siten vain uutisoidut tapaukset ja tapaustiedot perustuvat usein ensiarvioihin. Tästä johtuen myös tässä tilastossa ne palokuolemat, jotka myöhemmin osoittautuvat muiksi kuin palokuolemiksi, jäävät yleensä tilastoon. Tilastokeskuksen julkaisemat kuolemansyytilastot laaditaan kuolintodistuslomakkeiden tietojen perusteella. Palokuolemalukuina käytetään yleensä tapauksia, joissa kuolinsyynä on altistuminen savulle tai tulelle. Tapaturmaiset kuolemat erotellaan itsemurhista ja henkirikoksista. Varsinainen syy, miksi henkilö on kuollut tulipalossa, jää yleensä selvittämättä. Tulipalossa menehtyneen uhrin toimintakyvyn rajoitteisiin tai puutteisiin liittyvien tietojen hankkiminen koettiin pääsääntöisesti kiusalliseksi ja hankalaksi. Näitä tietoja ei kerätä nykyiseen PRONTOon eikä kokeiluhankkeen palontutkintaselosteen asianomaisiin kohtiin saatu kerättyä riittävästi tietoja. Uhreista kerätty tieto on painottunut palopaikalla saatuun tietoon uhrin alkoholin käytöstä. Muiden palossa menehtymisen kannalta kriittisten ominaisuuksien kerääminen on ollut hajanaista. Yhteyksiä esimerkiksi sosiaaliviranomaisiin ei ohjauksesta huolimatta juurikaan ole edes yritetty luoda. Myös poliisin raporteista voidaan saada tärkeitä uhrin toimintakykyyn liittyviä tietoja. Miksi muut henkilöt tai palokunta eivät ehtineet pelastamaan uhria, on jäänyt tutkintaselosteissa lähes kokonaan käsittelemättä. Palovaroitinta koskevat tiedot kaikissa asuintopaloissa ja myös kuolemaan johtaneissa asuntopaloissa on usein jäänyt selvittämättä. Tulipaloissa loukkaantuneiden tilan seurantaa ja tietojen saantia terveydentilassa tapahtuneista muutoksista (kuolemasta) ei ole järjestetty. 11
Kuolemansyyn selvittämisessä todetun kuolemansyyn tarkistamista ja tarvittaessa korjaamista PRONTOon ei ole järjestetty. Syttymissyyn tutkinta koetaan pelastuslaitoksissakin edelleen palontutkinnan tärkeimmäksi (lähes ainoaksi) tavoitteeksi, ja muiden palontutkinnan alueiden osuus jäi liian vähäiseksi. Tulipalon syttymissyy, pääasiallinen aiheuttaja ja tahallisuustieto arvioidaan PRONTOselosteisiin noin 80 %:sti. Tämä antaa melko kattavan kuvan tapahtumista pelastustoimen tarpeita varten. Yhteistyö poliisin kanssa erityisesti syttymissyyn tutkinnassa on tiivistä ja lisääntynyt edelleen vuonna 2005 aiemmin aloitettujen yhteistyöhankkeiden ja tämän hankkeen myötä. Yhteistyöstä poliisin kanssa ei saada pelastustoimen käyttöön kaikkea sitä hyötyä, mikä olisi helposti saatavilla. Yhteistyö poliisin kanssa palontutkinnassa rajoittuu pääosin syttymissyyn selvittämiseen. Syttymissyyn selvittäminen ja kirjaaminen PRONTOon ei ole parantunut poliisin kanssa lisääntyneen yhteistyön suhteessa. Viralliset tiedot jäävät useimmiten poliisin raporttiin ja tieto jää siirtämättä pelastustoimen PRONTO-selosteisiin. Poliisin tutkinta-aineisto on tutkinnan päätyttyä pääosin julkista. Pelastustoimi on kirjannut PRONTOon poliisin tutkimiksi tulipaloiksi yli 40 % kaikista paloista. Poliisin tutkimiksi kirjatuista paloista on kirjattu palaute saaduksi alle 10 %:ssa tapauksista. Havaitut paloturvallisuuden laiminlyönnit tai puutteet jäävät vain pelastustoimen rekistereihin, koska niitä ei yleensä ilmoiteta poliisille eikä poliisi niitä juurikaan tutki rikosepäilynä. Esimerkiksi palovaroittimen puuttuminen ei yleensä johda mihinkään seuraamuksiin. Pelastustoimen onnettomuustietojärjestelmä PRONTO on kansainvälisestikin katsottuna hyvä tilastointijärjestelmä. Sen avulla saadaan palon kehittymisestä kohtuullisen kattavat tiedot, joita hyödyntäen onnettomuuksien taustoista ja niihin vaikuttavista tekijöistä on viime vuosina saatu uutta ja hyödyllistä tietoa. PRONTOn tietojen luotettavuus on osin epäasiallisesti, osin perustellusti, ollut arvostelun kohteena. Merkittävin puute nykyisessä PRONTOssa on se, että palokuolemista ja erityisesti niiden syistä ei kerätä tietoja riittävästi. Palontutkinnalla saatavia tietoja ei myöskään hyödynnetä nykyisin riittävästi. Tiedoista julkaistaan yleisluontoisia tilastoja ja niitä käytetään myös yksittäisten tutkimusten tekemisessä. Tietoja ei kuitenkaan analysoida säännöllisesti ja riittävästi. Turvallisuustason muutoksesta kertovista indikaattoreista ei saada tietoja turvallisuuden kehittämiseksi. 6 Toimenpide-ehdotukset Pelastustoimen tulee määritellä palokuolema ja järjestää varsinaisen palokuolematilaston ylläpitäminen. Määrittelemällä tarkasti palokuolema ja kokoamalla yhteen tiedot nykyisistä tilastoista ja poistamalla sieltä myöhemmin muuksi kuin palokuolemaksi osoittautuneet tapaukset voidaan saada mahdollisimman tarkka palokuolematilasto Suomeen. Palokuolemien tarkka analysointi edellyttää yleensä uhrin sellaisten tietojen selvittämistä ja kirjaamista, joista osa on julkisuuslain nojalla salassa pidettäviä. Salassa pidettäviä ovat esimerkiksi henkilön terveydentilaa koskevat tiedot ja henkilön yksityiselämää koskevat arkaluontoiset asiat. Näiden tietojen kirjaamista ei ole tarkoituksenmukaista liittää PRONTO-selosteisiin, vaan ne tulisi selvittää ja analysoida keskitetysti. Tämä tehtävä 12
sopii esimerkiksi Pelastusopistolle muuhun PRONTOn hallinnointiin liittyen. Samalla tulee järjestää myös näiden tietojen julkaisu. Pelastustoimen onnettomuustietojärjestelmää (PRONTO) tulee kehittää sisällöllisesti vastaaman nykyistä paremmin erityisesti kysymykseen, miksi ihminen jäi tulipalossa hengenvaarallisiksi muodostuneisiin olosuhteisiin ja sen seurauksena kuoli (ei poistunut itse eikä muut pelastaneet). Lisätään PRONTOon kysymyssarja siitä, miksi ihminen kuoli tulipalossa. Tässä kerätään yleisluontoisella tasolla (ei salassa pidettäviä) tietoja siitä, miksi uhri ei poistunut itse ajoissa hengenvaaralliseksi muuttuneesta tilasta tai miksi häntä ei ehditty pelastaa ajoissa. Lisätään liitteeksi PRONTOon yhtenäisen mallin mukaan laadittu sanallinen selostus kuolemaan johtaneista paloista. Tietojen kerääminen edellyttää pelastusviranomaisilta uusia toimintatapoja, muun muassa yhteistyötä sosiaali- ja terveysviranomaisten sekä uhrin omaisten, tuttujen ja naapureiden kanssa. Koulutuksella tulee huolehtia riittävistä valmiuksista tähän toimintaan. Pelastusviranomaisille suunnatussa PRONTOn koulutuksessa tulee kiinnittää erityistä huomiota tietojen oikeellisuuden ja luotettavuuden parantamiseen. Pelastustoimen alueilla palontutkinta tulee organisoida ja vastuuttaa selkeästi. Pelastustoimen alueiden palotutkinnasta vastaaville tulee järjestää syvällisempää koulutusta onnettomuustutkinnan teorioista ja käytännön toteutuksesta. Käytännön yhteistyötä poliisin kanssa tulipalon syttymissyyn, pääasiallinen aiheuttajan ja tahallisuuden selvittämiseksi entistä useammin ja tarkemmin tulee edelleen kehittää. Noin joka viidennessä palossa jää tulipalon syttymissyy, pääasiallinen aiheuttaja ja tahallisuus selvittämättä tai ainakin kirjaamatta pelastustoimen onnettomuustilastojärjestelmään (PRONTO). Vaikka 100 % ei ole turvallisuuden kehittämisen kannalta välttämätöntä, tilannetta voidaan parantaa nykyisestä. Tulee luoda yhtenäinen käytäntö poliisin tutkintatietojen luovuttamisesta pelastusviranomaiselle laatimalla yhteistyössä poliisihallinnon ja pelastustoimen kanssa asiasta valtakunnallinen ohjeistus. Tällä on tarkoitus varmistaa, että poliisin keräämä palontutkintatieto saadaan pelastustoimen käyttöön. Tämä koskee syttymissyyn lisäksi myös muita poliisitutkinnassa selville saatuja pelastustoimen kannalta oleellisia tietoja. Näitä ovat esimerkiksi tiedot tulipalossa loukkaantuneiden terveydentilassa tapahtuneista muutoksista (kuolemasta) ja kuolemansyyn selvittämisessä todetun virallisen kuolemansyyn tarkistaminen ja tarvittaessa korjaaminen PRONTOon. Tulee ohjeistaa nykyistä tarkemmin, kuinka pelastusviranomainen ilmoittaa poliisille, kun on aihetta epäillä, että tulipalo tai muu onnettomuus on aiheutettu tahallisesti tai tuottamuksellisesti. Laajennetaan pelastusviranomaisen ilmoitusvelvollisuus koskemaan myös tulipalon kehittymistä edistäneisiin palo- ja henkilöturvallisuusrikkomuksiin syttymissyyhyn liittyvän epäilyn lisäksi. 13
LIITE 1 (6) Joitakin havaintoja palontutkinnan kokeiluhankkeessa 2005 tutkituista paloista kuvissa 1-12. Havainnot esitetty esimerkin omaisesti. Aineiston pienuuden vuoksi havainnoista ei voi tehdä kovin luotettavia johtopäätöksiä. 35,00 % 30,00 % 25,00 % 20,00 % 15,00 % 10,00 % 5,00 % 0,00 % savuketms. tupakka-aine kynttilä Syttymissyy muu sähköinen syy muu syy tai ei tietoa kaikki palot 2005, % Kokeiluhanke, palokuolemat, Kuva 1. Syttymissyy kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa. Tulipalon pääasiallinen aiheuttaja % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 2005 kaikki tulipalot, % kokeiluhanke, palokuolemat % Ihmisen toiminta Eläin Luonnontapahtum a tai -ilmiö Koneen tai laitteen vika Palovaarallinen aine Muu tunnettu syy Aiheuttaja tuntematon Kuva 2. Tulipalon pääasiallinen aiheuttaja kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa.
2 Tulipalon tahallisuus 50,00 % 45,00 % 40,00 % 35,00 % 30,00 % 25,00 % 20,00 % 15,00 % 10,00 % 5,00 % 0,00 % kaikki palot 2005, % Kokeiluhanke, palokuolemat, % Tahallinen Tuottamuksellinen (huolimattomuus/ varomattomuus) Vahinko tai tahaton Ei tietoa tahallisuudesta Kuva 3. Tulipalon tahallisuus kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa. Palon kehittymisvaihe palokunnan saapuessa 90,00 % 80,00 % 70,00 % 60,00 % 50,00 % 40,00 % 30,00 % 20,00 % 10,00 % 0,00 % kaikki palot 2005, % Kokeiluhanke, palokuolemat, % syttymisvaihe palamisvaihe jäähtymisvaihe palo sammunut ta... Kuva 4. Palon kehittymisaste palokunnan saapuessa kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa.
3 Palokunnan toimintavalmiusaika rakennuspaloissa 14:24 12:00 9:36 7:12 4:48 kaikki palot 2005 Kokeiluhanke, palokuolemat 2:24 0:00 Kuva 5. Palokunnan toimintavalmiusaika kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa. Alkusammutuksen vaikutus 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Kohteessa ei ollut alku... Alkusammutus sammutti... Alkusammutuskalustoa ei... Alkusammutus rajoitti paloa Alkusammutin ei toiminut Alkusammutuksella ei ollu... Alkusammutinta ei voitu k... Ei tietoa alkusammutuska... Tieto puuttuu kaikki palot 2005, % Kokeiluhanke, palokuolemat, % Kuva 6. Alkusammutuksen vaikutus kaikissa vuoden 2005 rakennuspaloissa ja kokeiluhankkeessa tutkituissa kuolemaan johtaneissa paloissa.