Hyvä leikkauskertomus GKS-päivät 23.9.2010 Sari Koivurova OYS
Potilasasiakirjalainsäädäntö Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/1994) - velvollisuus laatia ja säilyttää potilasasiakirjat - salassapitovelvollisuus Potilaslaki (785/1992) - potilaan asema ja oikeudet Henkilötietolaki (523/1999) - huolellisuus, hyvä tietojenkäsittelytapa - vain tarpeelliset tiedot merkittävä
Lainsäädäntöä Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-asetus (99/2001) - määrittää yksityiskohtaisesti mitä potilas- asiakirjoihin tulee merkitä - vain käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset tiedot - merkintöjen oikeellisuus ja virheettömyys - merkinnät tehtävä viivytyksettä
STM:n asetus (99/2001): Leikkauskertomus Toimenpiteen indikaatio ja päätösten perusteet Riittävän yksityiskohtainen kuvaus toimenpiteen suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista. Perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille uusissa tilanteissa.
Potilasasiakirjat Potilaan hoito, tiedonsaantioikeus ja oikeusturva Hoitohenkilökunnan informaatiolähde ja työkalu sekä oikeusturva Tietoja hyödynnetään terveydenhuollon hallinnossa ja lääketieteellisessä tutkimuksessa
Sairauskertomus Sairauskertomus on lääkärin, hammaslääkärin ja muun terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen henkilön pitämä henkilörekisteri, joka sisältää näiden ammattitoiminnassaan saamiaan tietoja rekisteröidyn terveydentilasta, sairaudesta tai vammaisuudesta taikka häneen kohdistetusta hoitotoimenpiteestä taikka muita rekisteröidyn hoidon kannalta välttämättömiä tietoja.
Sairaus-/leikkauskertomus Väline potilaan hoidossa Tallentaa muistiin hoidon kannalta tärkeät asiat Turvaa hoidon jatkuvuuden Hoitavan henkilökunnan tulkinta potilaan kokonaistilanteesta, johon perustetaan mahdolliset jatkotoimenpiteet
Leikkauskertomus Tärkeä osa kirurgisen potilaan sairaskertomusta Sisältää diagnostista ja hoidollista informaatiota Perusta jatkohoidolle ja -suunnitelmille
Leikkauskertomus, rakenne Potilaan henkilötiedot Diagnoosi ja koodi Toimenpide ja koodi: muista myös lisäkoodit esim. Poikkeuksellisen vaikea tmp ZXD30 Anestesiamuoto: anestesialääkäri ja hoitaja Toimenpideryhmä: operatööri, assistentti, instrumenttihoitaja, passari
Leikkauskertomus, esitiedot Leikkauksen indikaatio ja leikkauspäätöksen perustelut lyhyesti Oireinen kookas myomakohtu, muut hoitomuodot eivät auta. Akuutin mahan kuva, raskaustesti positiivinen, kohtu tyhjä ja verta vatsaontelossa. Elektiivinen sektio lasketuissa ajoissa ahtaan lantion vuoksi. Miksi esim. laparotomia lähestymistapana.
Leikkauskertomus, toimenpide Alkuvalmistelut lyhyesti Status - vatsaontelon tilanne leikkauksen alussa - genitaalien anatomia, kiinnikkeet, endometrioosi, peritoneaalipinnat, ylävatsa, appendix - laskeumat - syöpäpotilas: tuumorin koko, levinneisyys, affisioituneet elimet
Leikkauskertomus, toimenpide Käytetty instrumentaatio - bipolaaripoltto ja sakset / UÄ-sakset Leikkaussuoritus kuvataan lyhyesti ja anatomisesti loogisessa järjestyksessä Poikkeavat tapahtumat tarkasti - esim. vuotokohta tarkasti - vieruselinvauriot (kirurgin osuus leikkauksessa) - anestesiakomplikaatiot, jos vaikuttavat leikkaustoimenpiteeseen. - muuten vaan hankala toimenpide Syöpäleikkaus - leikkauksen radikaliteetti, jäännöstuumorin määrä
Leikkauskertomus, loppusanat Kuvaillaan leikkauspreparaatti. Johtopäätökset - ohjeet postoperatiivisesta hoidosta - suunnitellaan mahdolliset jatkohoidot. - ohjeistus seuraavaa leikkausta ajatellen (laparoskopia/-tomia, alatiesynnytys/sektio). - joskus leikkauskertomus voi toimia epikriisinä - allekirjoitus
Strukturoitu leikkauskertomus Ennalta laadittu tietokoneohjelma, johon syötetään määritetyt asiat tietyllä tarkkuudella, lisäksi vapaata tekstiä OYS 1995: artroskopia: strukturoitu vs. vapaasti saneltu leikkauskertomus - sanellut kertomukset täyttivät 60% kriteereistä vs. strukturoidut 100% tietokoneavusteinen kertomus kattavampi ja tarkempi, muistuttaa tarvittavista yksityiskohdista tietojen jatkokäsittelymahdollisuus parempi Käyttömukavuus?
Yhteenveto Tärkeä juridinen asiakirja Tärkeä hoidollinen merkitys Lyhyt ja ytimekäs, mutta kuitenkin tarvittavat asiat kattava Potilaalla oikeus lukea - selkokieli / lääkärislangi?
Lähteet: 1. Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Sosiaalija terveysministeriön oppaita 2001:3 2. Ulla Rimpelä:Sairauskertomus - kenen, millainen? Lääkärilehti 1995;50(7):791 3. Jaakko Niinimäki ym.: Strukturoitu teksti korvaamaan sairauskertomustekstit ja niiden luokittelut? Lääkärilehti 1996;51(5):453 4. Potilasasiakirjat. Lääkärin etiikka, 6. painos, Suomen Lääkäriliitto, 2005